CURSO ESPECÍFICO DE ENFERMAGEM P/ PREFEITURA DE JABOATÃO DOS GUARARAPES ANALISTA ENFERMEIRO EXCLUSIVO ESF 11 AULAS - TEORIA E QUESTÕES COMENTADAS

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1 CURSO ESPECÍFICO DE ENFERMAGEM P/ PREFEITURA DE JABOATÃO DOS GUARARAPES ANALISTA ENFERMEIRO EXCLUSIVO ESF 11 AULAS - TEORIA E QUESTÕES COMENTADAS Equipe Professor Rômulo Passos 2015 Página 1 de 129

2 Aula nº 5 - Assistência de enfermagem na atenção ambulatorial: hanseníase, tuberculose, hipertensão, diabetes, DST/AIDS. Amigo (a) concurseiro (a)! Os temas de hoje são muito vastos e precisamos estudá-los de forma aprofundada, sem perder o foco. Então, fizemos uma abordagem teórica, baseada no que já foi explorado em provas e, no final de cada tópico, comentamos as questões. As questões utilizadas nessa aula foram colocadas ao final do arquivo, de modo que possam, se preferir, tentar resolvê-las antes de ler os comentários a elas referentes. O nosso compromisso é com a sua APROVAÇÃO, por isso nos empenhamos em elaborar aulas dinâmicas, de fácil entendimento e com conteúdos atualizados. Não deixe sua APROVAÇÃO escapar por detalhes, resolva as questões do site veja os comentários de nossos professores e deixe os seus comentários também. Vamos interagir! Desejamos uma ótima leitura e muita disciplina. Profº. Rômulo Passos Profª. Raiane Bezerra Profº. Dimas Silva Página 2 de 129

3 Hanseníase A hanseníase é uma doença infecciosa, crônica, de grande importância para a saúde pública devido à sua magnitude e seu alto poder incapacitante, atingindo principalmente a faixa etária economicamente ativa. Acomete principalmente a pele e os nervos periféricos, mas também manifestase como uma doença sistêmica comprometendo articulações, olhos, testículos, gânglios e outros órgãos. O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado à capacidade de penetração do Mycobacterium leprae na célula nervosa e seu poder imunogênico. O M. leprae é um bacilo álcool-ácido resistente e gram-positivo, em forma de bastonete. É um parasita intracelular, sendo a única espécie de micobactéria que infecta nervos periféricos, especificamente as células de Schwann. Este bacilo não cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, não é cultivável in vitro. O homem é considerado a única fonte de infecção da hanseníase. A transmissão se dá por meio de uma pessoa doente (forma infectante da doença - MB), sem tratamento, que elimina o bacilo para o meio exterior infectando outras pessoas suscetíveis. A principal via de eliminação do bacilo pelo doente e a mais provável via de entrada deste no organismo são as vias aéreas superiores (mucosa nasal e orofaringe), através de contato íntimo e prolongado, muito frequente na convivência domiciliar. Por isso, o domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doença. A hanseníase não é de transmissão hereditária (congênita) e também não há evidências de transmissão nas relações sexuais. Vamos estudar no quadro abaixo, as 4 formas de manifestação clínica da hanseníase, conforme o Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde: Página 3 de 129

4 Classificação das Formas Clínicas da Hanseníase Formas clínicas Características Baciloscópicas Classificação operacional vigente para a rede pública Indeterminada (HI) Áreas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipocrômicas e/ou eritemohipocrômicas, com ou sem diminuição da sudorese e rarefação de pêlos. Negativa Paucibacilar (PB) Tuberculóide (HT) Placas eritematosas, eritemato-hipocrômicas, até 5 lesões de pele bem delimitadas, hipo ou anestésicas, podendo ocorrer comprometimento de nervos. Negativa Dimorfa (HD) Lesões pré-foveolares (eritematosas planas com o centro claro). Lesões foveolares (eritematopigmentares de tonalidade ferruginosa ou pardacenta), apresentando alterações de sensibilidade. Positiva (bacilos e globias ou com raros bacilos) ou negativa. Multibacilar (MB) mais de 5 lesões Virchowiana (HV) Eritema e infiltração difusos, placas eritematosas de pele, infiltradas e de bordas mal definidas, tubérculos e nódulos, madarose, lesões das mucosas, com alteração de sensibilidade. Positiva (bacilos abundantes e globias). Os principais troncos nervosos periféricos acometidos na hanseníase são: Face Trigêmeo e Facial: podem causar alterações na face, nos olhos e no nariz. Braços Radial, Ulnar e Mediano: podem causar alterações nos braços e nas mãos. Pernas Fibular e Tibial: podem causar alterações nas pernas e nos pés. A avaliação neurológica deverá ser realizada: No inicio do tratamento; Mensalmente, quando possível, ou no mínimo de seis em seis meses; Com maior frequência durante neurites e reações, ou quando houver suspeita destas, durante ou após o tratamento; Na apresentação de queixas; Página 4 de 129

5 No ato da alta; A avaliação neurológica inclui: História; Ocupação e atividades diárias; Queixas do paciente; Inspeção; Palpação dos nervos; Teste de força muscular; Teste de sensibilidade. Vamos ver quais são os graus de incapacidade da hanseníase: GRAU CARACTERÍSTICAS 0 Nenhum problema com os olhos, mãos e pés devido à hanseníase. 1 Diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos. Diminuição ou perda da sensibilidade nas mãos e/ou pés. (não sente 2g ou toque da caneta) 2 Olhos: lagoftalmo e/ou ectrópio; triquíase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou não conta dedos a 6m. Mãos: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas; garras; reabsorção; mão caída. Pés: lesões tróficas e/ou traumáticas; garras; reabsorção; pé caído; contratura do tornozelo. O tratamento da hanseníase é a Poliquimioterapia (PQT/OMS), sendo constituída por rifampicina, dapsona e clofazimina acondicionados em quatro (quatro) tipos de cartelas, com a composição de acordo com a classificação operacional de cada caso: Paucibacilar Adulto, Paucibacilar Infantil, Multibacilar Adulto e Multibacilar Infantil. Visando o tratamento com o esquema PQT/OMS (poliquimioterapia), a classificação operacional do caso de hanseníase é baseada no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes critérios: Paucibacilar (PB) casos com até cinco lesões de pele; Multibacilar (MB) casos com mais de cinco lesões de pele. A baciloscopia de pele (esfregaço dérmico), quando disponível, deve ser utilizada como exame complementar para a classificação dos casos em PB ou MB. Página 5 de 129

6 A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do número de lesões. No entanto, o resultado negativo da baciloscopia não exclui o diagnóstico de hanseníase. A Poliquimioterapia (PQT/OMS) é constituída por rifampicina, dapsona e clofazimina acondicionados em quatro tipos de cartelas, com a composição de acordo com a classificação operacional de cada caso: Paucibacilar Adulto, Paucibacilar Infantil, Multibacilar Adulto e Multibacilar Infantil. A equipe da Unidade Básica de Saúde deve realizar o tratamento para hanseníase como parte de sua rotina, seguindo esquema terapêutico padronizado de acordo com a classificação operacional. O tratamento da hanseníase é ambulatorial, utilizando-se os esquemas terapêuticos padronizados de acordo com a classificação operacional. Adulto Criança Esquema terapêutico para casos PAUCIBACILARES: 6 cartelas Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada na unidade de saúde; Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada na unidade de saúde e dose diária de 100 mg autoadministrada. Rifampicina (RFM): dose mensal de 450 mg (1 cápsula de 150 mg e 1 cápsula de 300 mg) com administração supervisionada; Dapsona (DDS): dose mensal de 50 mg supervisionada e dose diária de 50 mg autoadministrada. Duração: 6 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal na unidade de saúde para dose supervisionada. Critério de alta: o tratamento estará concluído com 6 doses supervisionadas em até 9 meses. Na 6ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura. Passemos agora para o esquema terapêutico para casos MULTIBACILARES (12 cartelas). Esquema terapêutico para casos MULTIBACILARES: 12 cartelas Adulto Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada na unidade de saúde; Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada na unidade de saúde e dose diária de 100 mg autoadministrada; Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg (3 cápsulas de 100mg) com administração supervisionada na unidade de saúde e uma dose diária de 50 mg autoadministrada. Página 6 de 129

7 Criança Rifampicina (RFM): dose mensal de 450 mg (1 cápsula de 150 mg e 1 cápsula de 300 mg) com administração supervisionada na unidade de saúde; Dapsona (DDS): dose mensal de 50 mg supervisionada na unidade de saúde e dose diária de 50 mg autoadministrada. Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150 mg (3 cápsulas de 50 mg) com administração supervisionada na unidade de saúde e uma dose de 50 mg autoadministrada em dias alternados. Duração: 12 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critério de alta: o tratamento estará concluído com 12 doses supervisionadas em até 18 meses. Na 12ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura. Os pacientes MB que excepcionalmente não apresentarem melhora clínica, com presença de lesões ativas da doença, no final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) deverão ser encaminhados para avaliação em serviço de referência (municipal, regional, estadual ou nacional) para verificar a conduta mais adequada para o caso. Para fins operacionais, considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hanseníase nos últimos cinco anos. A investigação consiste no exame dermatoneurológico de todos os contatos intradomiciliares dos casos detectados. Deverá ser feita a orientação quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas precoces da hanseníase. Deve-se ter especial atenção na investigação dos contatos de menores de 15 anos, já que esta situação de adoecimento mostra que há transmissão recente e ativa que deve ser controlada. Após a avaliação, se o contato for considerado indene (não doente), avaliar cicatriz vacinal de BCG e seguir a recomendação às novas condutas preconizadas, que não mais deve fazer aprazamento do contato para a segunda dose. Avaliação da cicatriz vacinal de BCG em Orientação contato intradomiciliar Sem cicatriz de BCG Prescrever uma dose de BCG ID Com uma cicatriz de BCG Prescrever uma dose de BCG ID Com duas cicatrizes de BCG Não prescrever nenhuma dose de BCG Em relação ao seguimento dos portadores de hanseníase, os pacientes devem ser agendados de rotina a cada 28 dias para receberem, além das orientações e avaliações, a administração da dose supervisionada e nova cartela com os medicamentos para doses auto administradas no domicilio. Nessa consulta, deve-se orientar o paciente sobre a Página 7 de 129

8 importância do exame dos contatos; convocá-los, agendá-los e proceder conforme disposições da investigação de contatos intra-domiciliares. Os procedimentos devem ser registrados em prontuários e formulários específicos. No ato do comparecimento à unidade de saúde para receber a medicação específica preconizada, supervisionada, o paciente deve ser submetido à revisão sistemática por médico e ou enfermeiro responsáveis pelo monitoramento clínico e terapêutico, objetivando identificação de estados reacionais, efeitos colaterais ou adversos aos medicamentos em uso e surgimento de dano neural. Os pacientes que não comparecerem à dose supervisionada por mais de 30 dias deverão ser visitados em seus domicílios para pesquisar e intervir nas possíveis causas de falta e orientá-los. Passemos para a resolução de algumas questões: 1. (HU-UFMT/EBSERH/AOCP/2014) Homem, 52 anos, com diagnóstico de hanseníase, com contração muscular sem movimento em membro superior direito, receberá alta da unidade hospitalar. Qual orientação para o autocuidado deve constar no plano de alta desse paciente? a) Exercícios ativos com resistência. b) Exercícios ativos sem resistência. c) Alongamento e exercícios ativos, com pouca resistência. d) Alongamento e exercícios passivos, com ajuda da mão esquerda. e) Alongamento e exercícios passivos, com ajuda da mão direita. COMENTÁRIOS: Segundo o Ministério da Saúde, o autocuidado é a ação que o indivíduo tem para consigo e um dever para com a saúde dele. São procedimentos, técnicas e exercícios que podem ser desenvolvidos em casa, trabalho ou qualquer lugar para prevenir as incapacidades e/ou seus agravos. Em casos de mãos e braços com fraqueza muscular se deve orientar aos pacientes o hábito de fazer os exercícios indicados para evitar incapacidades e deformidades. Se o paciente tem mãos fracas, podem fazer exercícios de alongamento e fortalecimento de forma passiva com ajuda da mão contralateral. Antes de iniciar os exercícios, deve-se preparar a pele de suas mãos para alcançar um melhor resultado. Procedimento: 1º Ensina ao paciente a preparar a mão hidratando-a e lubrificando-a 2º Apoiar a mão na mesa ou colo (desenho abaixo) Página 8 de 129

9 3º Com a outra iniciar o deslizamento desde o cotovelo até o dedo 4º Ao final segurar o dedo o mais aberto possível e contar até 30 devagar. Sendo assim, o gabarito da questão é a letra D. 2. (EBSERH/HU-UFC/INSTITUTO AOCP/2014) No Brasil, apesar da redução drástica no número de casos, a hanseníase ainda se constitui em um problema de saúde pública que exige uma vigilância resolutiva. Com relação a essa doença, assinale a alternativa INCORRETA. a) É uma doença não-contagiosa, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés. b) O comprometimento dos nervos periféricos é a característica principal da doença, dando-lhe um grande potencial para provocar incapacidades físicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. c) É uma doença curável, e quanto mais precocemente diagnostica e tratada mais rapidamente se cura o paciente. d) É causada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que é um parasita intracelular obrigatório. e) O homem é reconhecido como única fonte de infecção (reservatório), embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados. COMENTÁRIOS: É claro que a hanseníase é uma doença contagiosa. Logo, a assertiva A apresenta-se incorreta. Página 9 de 129

10 3. (EBSERH/HU-UFC/INSTITUTO AOCP/2014) Ainda falando sobre a Hanseníase, a mesma pode ser diagnosticada através do exame clínico do paciente, no entanto o diagnóstico laboratorial é: a) a tomografia. b) a baciloscopia. c) a ressonância magnética. d) o raio X de face. e) a avaliação das plaquetas. COMENTÁRIOS: Nenhum exame laboratorial é suficiente para diagnosticar ou classificar a hanseníase. Ultrassonografia e ressonância magnética auxiliam no diagnóstico da forma neural pura e neurite. Eletroneuromiografia é útil no acompanhamento das reações. Intradermorreação de Mitsuda, baciloscopia e histopatologia, geralmente, permitem diagnosticar e classificar a forma clínica. Sorologia, inoculação, reação de imunoistoquímica e reação em cadeia da polimerase (PCR) são técnicas utilizadas principalmente em pesquisas 1. Nesse sentido, por eliminação, o gabarito da questão é a letra B. 4. (HU-UFGD/EBSERH/AOCP/2014) Portador de hanseníase multibacilar, com quimioterapia iniciada há apenas dois dias, foi internado para tratamento de crise hipertensiva. Diante desse caso, é recomendável instituir-se: a) precauções padrão. b) isolamento respiratório para gotículas. c) isolamento respiratório para aerossóis. d) isolamento de contato. e) isolamento protetor. COMENTÁRIOS: A hanseníase é uma doença infecciosa, crônica, de grande importância para a saúde pública devido à sua magnitude e seu alto poder incapacitante, atingindo principalmente a faixa etária economicamente ativa. Acomete principalmente a pele e os nervos periféricos, mas também manifestas se como uma doença sistêmica comprometendo articulações, olhos, testículos, gânglios e outros órgãos. O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado à capacidade de penetração do Mycobacterium leprae na célula 1 Hanseníase: diagnóstico e tratamento, disponível em: Página 10 de 129

11 nervosa e seu poder imunogênico; é considerada uma bactéria de alta infectividade, necessitando de um contato íntimo entre o portador do vírus e o candidato a contrair a doença. Ambientes fechados, com pouca luz solar, ausente de ventilação e o contato direto e prolongado com portadores sem tratamento, são fatores que aumentam as chances de infecção. De acordo com o Ministério da Saúde, visando o tratamento com o esquema PQT/OMS (poliquimioterapia), a classificação operacional do caso de hanseníase é baseada no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes critérios: Paucibacilar (PB) casos com até 5 lesões de pele; Multibacilar (MB) casos com mais de 5 lesões de pele. A Poliquimioterapia (PQT/OMS), é constituída por rifampicina, dapsona e clofazimina acondicionados em quatro (quatro) tipos de cartelas, com a composição de acordo com a classificação operacional de cada caso: Paucibacilar Adulto, Paucibacilar Infantil, Multibacilar Adulto e Multibacilar Infantil. O tratamento da hanseníase é ambulatorial, utilizando-se os esquemas terapêuticos padronizados de acordo com a classificação operacional. Esquema terapêutico para casos PAUCIBACILARES: 6 cartelas Adulto Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada na unidade de saúde; Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada na unidade de saúde e dose diária de 100 mg autoadministrada. Criança Rifampicina (RFM): dose mensal de 450 mg (1 cápsula de 150 mg e 1 cápsula de 300 mg) com administração supervisionada; Dapsona (DDS): dose mensal de 50 mg supervisionada e dose diária de 50 mg autoadministrada. Duração: 6 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal na unidade de saúde para dose supervisionada. Critério de alta: o tratamento estará concluído com 6 doses supervisionadas em até 9 meses. Na 6ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura. Passemos agora para o esquema terapêutico dos casos MULTIBACILARES (12 cartelas). Página 11 de 129

12 Esquema terapêutico para casos MULTIBACILARES: 12 cartelas Adulto Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada na unidade de saúde; Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada na unidade de saúde e dose diária de 100 mg autoadministrada; Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg (3 cápsulas de 100mg) com administração supervisionada na unidade de saúde e uma dose diária de 50 mg autoadministrada. Criança Rifampicina (RFM): dose mensal de 450 mg (1 cápsula de 150 mg e 1 cápsula de 300 mg) com administração supervisionada na unidade de saúde; Dapsona (DDS): dose mensal de 50 mg supervisionada na unidade de saúde e dose diária de 50 mg autoadministrada. Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150 mg (3 cápsulas de 50 mg) com administração supervisionada na unidade de saúde e uma dose de 50 mg autoadministrada em dias alternados. Duração: 12 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critério de alta: o tratamento estará concluído com 12 doses supervisionadas em até 18 meses. Na 12ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura. Os pacientes MB que excepcionalmente não apresentarem melhora clínica, com presença de lesões ativas da doença, no final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) deverão ser encaminhados para avaliação em serviço de referência (municipal, regional, estadual ou nacional) para verificar a conduta mais adequada para o caso. Após as primeiras doses da medicação o indivíduo deixa de ser transmissor da doença, pois os bacilos tornam-se inviáveis, ou seja, incapazes de infectar outras pessoas. Logo, na situação apresentada não necessita de nenhuma precaução específica, apenas a padrão que consiste: na lavagem higienização das mãos, no uso de EPIs, luvas, aventais, óculos, máscara e descarte correto de perfurocortante. Portanto, o gabarito da questão é a letra A. 5. (HU-UFS/EBSERH/AOCP/2014) Visando ao tratamento com o esquema de Poliquimioterapia, a classificação operacional do caso de Hanseníase é baseada no número de lesões cutâneas, sendo a forma Paucibacilar casos que apresentem: a) até cinco lesões de pele. b) mais de seis lesões de pele. c) mais de cinco lesões de pele. d) mais de sete lesões de pele. Página 12 de 129

13 e) até sete lesões de pele COMENTÁRIOS: De acordo com o Ministério da Saúde, visando o tratamento com o esquema PQT/OMS (poliquimioterapia), a classificação operacional do caso de hanseníase é baseada no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes critérios: Paucibacilar (PB) casos com até 5 lesões de pele; Multibacilar (MB) casos com mais de 5 lesões de pele. Antigamente, a classificação proposta pelo Ministério da Saúde era a seguinte: Paucibacilares (PB): casos com até 5 lesões de pele e ou apenas um tronco nervoso acometido; Multibacilares (MB): casos com mais de 5 lesões de pele e ou mais de um tronco nervoso acometido. Nesses termos, o gabarito da questão é a letra A. 6. (HU-UFMA/EBSERH/IBFC/2013) Considera-se um paciente acometido pela hanseníase quando apresenta os seguintes sinais cardinais: a) Alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas, baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico e tosse produtiva. b) Lesão e/ou área da pele com alteração de sensibilidade, acometimento de nervo(s) periférico(s) associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas e baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico. c) Alterações sensitivas e/ou motoras, disfagia, décit motor e baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico. d) Acometimento de nervos periféricos, alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas e alteração de pigmentação da pele e tosse produtiva. e) Lesão ou área da pele com alteração de sensibilidade, alterações hormonais, baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico e disgagia. COMENTÁRIOS: De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), toda pessoa que apresenta um ou mais dos critérios listados a seguir, com ou sem história epidemiológica e que requer tratamento quimioterápico especifico, ou seja, possui diagnóstico fechado quando apresenta: lesões de pele com alteração de sensibilidade; espessamento de nervo(s) periférico(s), acompanhado de alteração de sensibilidade e/ou motora; e baciloscopia positiva para bacilo de hansen. Página 13 de 129

14 Visto isto, concluímos que o gabarito da questão é a letra B. 7. (HUB/EBSERH/IBFC/2013) A Hanseníase é uma doença infectocontagiosa, de evolução lenta, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatológicos e neurológicos. Considerando os sinais e sintomas dermatológicos mais comuns e suas características, correlacione as colunas, enumerando-as de cima para baixo, e a seguir assinale a alternativa correta. (1) Mancha pigmentar ou ( ) aumento da espessura e consistência da pele, discrômica. com menor evidência dos sulcos, limites imprecisos, (2) Placa acompanhando-se, às vezes, de eritema discreto. (3) Infiltração. Pela vitropressão, surge fundo de cor café com leite. (4) Nódulo. ( ) lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de tamanho. E processo patológico que localiza-se na epiderme, derme e/ou hipoderme. Pode ser lesão mais palpável que visível. ( ) é lesão que se estende em superfície por vários centímetros. Pode ser individual ou constituir aglomerado de lesões. ( ) resulta da ausência, diminuição ou aumento de melanina ou depósito de outros pigmentos ou substâncias na pele. a) 3,4,2,1. b) 1,2,3,4. c) 4,3,2,1. d) 1,2,4,3. COMENTÁRIOS: Vamos fazer as devidas associações: 3 - Infiltração - aumento da espessura e consistência da pele, com menor evidência dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se às vezes, de eritema discreto. Pela vitropressão, surge fundo de cor café com leite; 4 - Nódulo - lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de tamanho. É processo patológico que localiza-se na epiderme, derme e/ou hipoderme. Pode ser lesão mais palpável que visível; Página 14 de 129

15 2 - Placa - é lesão que se estende em superfície por vários centímetros. Pode ser individual ou constituir aglomerado de lesões; 1 - Mancha pigmentar ou discrômica - resulta da ausência, diminuição, ou aumento de melanina ou depósito de outros pigmentos ou substâncias na pele. Meus amigos, esse tipo de questão é resolvido mais facilmente por eliminação. Vejam que a letra A é única em que o item 4 (nódulo) está na segunda coluna. Nesses termos, o gabarito da questão é a letra A. 8. (HU-UFPI/EBSERH/IADES/2013) As formas de manifestação clínica da hanseníase são quatro: indeterminada, tuberculóide, virchowiana e dimorfa. Assinale a alternativa que caracteriza corretamente a forma virchowiana da doença. a) Caracteriza-se clinicamente por manchas esbranquiçadas na pele (manchas hipocrônicas), únicas ou múltiplas, de limites imprecisos e com alteração de sensibilidade. b) Caracteriza-se clinicamente pela disseminação de lesões de pele, que podem ser eritematosas, infiltrativas, de limites imprecisos, brilhantes e de distribuição simétrica. c) Caracteriza-se clinicamente por lesões em placa na pele, com bordas bem delimitadas, eritematosas, ou por manchas hipocrômicas nítidas, bem definida. d) Clinicamente oscila entre as manifestações da forma tuberculoide e as da forma indeterminada. Pode apresentar lesões de pele, bem delimitadas, com pouco ou nenhum bacilo, e lesões infiltrativas mal delimitadas, com muitos bacilos. e) Caracteriza-se por lesões bem delimitadas, hipercoradas, geralmente localizadas nas extremidades. COMENTÁRIOS: Vejamos no quadro abaixo as 4 formas de manifestação clínica da hanseníase, conforme o Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde, 7ª edição 2 : 2 Disponível em: Página 15 de 129

16 Formas clínicas Indeterminada (HI) Tuberculóide (HT) Dimorfa (HD) Virchowiana (HV) Classificação das Formas Clínicas da Hanseníase Características Baciloscópicas Classificação operacional vigente para a rede pública Áreas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipocrômicas e/ou eritemohipocrômicas, com ou sem diminuição Negativa da sudorese e rarefação de pêlos. Paucibacilar (PB) Placas eritematosas, eritematohipocrômicas, até 5 lesões de pele bem delimitadas, hipo ou anestésicas, podendo ocorrer comprometimento de nervos. Lesões pré-foveolares (eritematosas planas com o centro claro). Lesões foveolares (eritematopigmentares de tonalidade ferruginosa ou pardacenta), apresentando alterações de sensibilidade. Eritema e infiltração difusos, placas eritematosas de pele, infiltradas e de bordas mal definidas, tubérculos e nódulos, madarose, lesões das mucosas, com alteração de sensibilidade. Negativa Positiva (bacilos e globias ou com raros bacilos) ou negativa. Positiva (bacilos abundantes e globias). Multibacilar (MB) mais de 5 lesões Passemos agora para análise das alternativas: Item A. Forma indeterminada caracteriza-se clinicamente por manchas esbranquiçadas na pele (manchas hipocrônicas), únicas ou múltiplas, de limites imprecisos e com alteração de sensibilidade. Pode ocorrer alteração apenas da sensibilidade térmica com preservação das sensibilidades dolorosa e tátil. Não há comprometimento de troncos nervosos e, por isso, não ocorrem alterações motoras ou sensitivas que possam causar incapacidades. A baciloscopia de raspado intradérmico é quase sempre negativa. Item B. Forma virchoviana caracteriza-se clinicamente pela disseminação de lesões de pele que podem ser eritematosas, infiltrativas, de limites imprecisos, brilhantes e de distribuição simétrica. Nos locais em que a infiltração for mais acentuada podem se formar pápulas, tubérculos, nódulos e placas chamadas genericamente de hansenomas. Pode haver infiltração difusa da face e de pavilhões auriculares com perda de cílios e supercílios. Esta forma constitui uma doença sistêmica com manifestações viscerais importantes, especialmente nos episódios reacionais, onde olhos, testículos e rins, entre outras estruturas, podem ser afetados. Existem alterações de sensibilidade das lesões de pele e acometimento dos troncos nervosos, porém, não tão precoces e marcantes como na forma tuberculóide. A baciloscopia de raspado intradérmico é positiva com grande número de bacilos. Página 16 de 129

17 Item C. Forma tuberculóide caracteriza-se clinicamente por lesões em placa na pele, com bordas bem delimitadas, eritematosas, ou por manchas hipocrômicas nítidas, bem definidas. Apresenta queda de pelos e alteração das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil. As lesões de pele apresentam-se em número reduzido, podendo, também ocorrer cura espontânea. O comprometimento de troncos nervosos ocorre, geralmente, de forma assimétrica, sendo, algumas vezes, a única manifestação clínica da doença. A baciloscopia de raspado intradérmico é negativa. Item D. Forma dimorfa - clinicamente oscila entre as manifestações da forma tuberculóide e as da forma virchoviana. Pode apresentar lesões de pele, bem delimitadas, com pouco ou nenhum bacilo, e lesões infiltrativas mal delimitadas, com muitos bacilos. Uma mesma lesão pode apresentar borda interna nítida e externa difusa. O comprometimento neurológico troncular e os episódios reacionais são frequentes, podendo esses pacientes desenvolver incapacidades e deformidades físicas. A baciloscopia de raspado intradérmico pode ser positiva ou negativa. Item E. Não descreveu uma forma clínica da hanseníase. A partir do exposto, o gabarito é a letra B. Página 17 de 129

18 Tuberculose A tuberculose é uma doença infecciosa e contagiosa, causada por uma bactéria, o Mycobacterium tuberculosis, também denominado de bacilo de koch (bk). O termo tuberculose se origina no fato da doença causar lesões chamadas tubérculos. A tuberculose pulmonar é definida como positiva quando o paciente apresentar: I II III IV Duas baciloscopias diretas positivas, ou ; Uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva, ou ; Uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose, ou ; Duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva. A prova tuberculínica (PT) consiste na inoculação intradérmica de um derivado proteico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antígenos. É utilizada, em adultos e crianças, para o diagnóstico de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criança também é muito importante como método coadjuvante para o diagnóstico da tuberculose (TB). De acordo com o Manual de Tuberculose do Ministério da Saúde 3 (2011), o resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A classificação isolada da PT, em não reator, reator fraco e reator forte, não está mais recomendada, pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento. De acordo com a regra antiga, no que se refere ao resultado da prova tuberculínica (PT), registrado em milímetros, temos a seguinte classificação: 3 Disponível em: Página 18 de 129

19 0 a 4 mm - não reator indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida. 5 a 9 mm - reator fraco 10 mm ou mais Reator forte indivíduo infectado pelo M. tuberculosis ou por outras microbactérias. indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar ou não doente, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos. Em 1979, o Brasil preconizou um sistema de tratamento para a TB composto pelo Esquema I (2RHZ/4RH) para os casos novos; Esquema I reforçado (2RHZE/4RHE) para retratamentos; Esquema II (2RHZ/7RH) para a forma meningoencefálica; e Esquema III (3SZEEt/9EEt) para falência. Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente com o seu comitê técnico assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Com base nos resultados preliminares do II Inquérito Nacional de Resistência aos Medicamentos antitb, que mostrou aumento da resistência primaria a isoniazida (de 4,4% para 6,0%), introduz o etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema básico. Esquema Básico do Tratamento da Tuberculose: tratamento antigo 2 meses: R Rifampicina H Isoniazida Z Pirazinamida 4 meses: R Rifampicina H Isoniazida Inserido em 2009: o etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (2 primeiros meses). tratamento atual 2 meses: R Rifampicina H Isoniazida Z Pirazinamida E Etambutol 4 meses: R Rifampicina H Isoniazida A apresentação farmacológica da fase intensiva (dois primeiros meses) passa a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (R - Rifampicina, H - Isoniazida, Z - Pirazinamida, E - Etambutol), na seguinte dosagem: R 150mg, H 75mg, Z 400mg e E 275mg. Página 19 de 129

20 Atenção! Na fase intensiva de tratamento da doença (dois primeiros meses), o esquema básico é composto por apenas um comprimido com a associação dos 4 medicamentos na seguinte dosagem: R 150mg, H 75mg, Z 400mg e E 275mg. A segunda etapa do esquema básico do tratamento da tuberculose (4 meses) continua sendo composta de comprimidos de doses fixas pela administração da Rifampicina e Isoniazida (RH). Todavia, esses medicamentos passaram a ser administrados em associação na seguinte dosagem: R 300mg e H 200mg ou R 150mg e H 100mg. Esquema Básico para o Tratamento da TB em Adultos e Adolescentes Regime Fármacos Faixa de Unidade/dose Meses peso Fase intensiva 2 RHZE R 150mg, H 75mg, Z 400mg e E 275mg comprimido em dose fixa combinada. Fase de R 300mg, H 200mg manutenção ou R 150mg, H 4 RH 100mg. 20kg a 35kg 2 comprimidos 36kg a 50kg 3 comprimidos 2 > 50kg 4 comprimidos 1 comprimido ou 20 a 35kg cápsula R 300, H 200mg 1 comprimido ou cápsula 36kg a 50kg R 300, H 200mg comprimido ou cápsulas R 150, H 100mg 2 comprimidos ou > 50kg cápsulas R 300, H 200mg Vejamos alguns exemplos para fixarmos o assunto, que é recorrente em provas de concurso: Ex.: 1 - Um portador de TB com 30 Kg, maior de 10 anos, deve receber durante os primeiros dois meses, uma dose diária de 2 comprimidos da associação de RHZE. Página 20 de 129

21 Após essa primeira etapa do tratamento, deverá receber, durante quatro meses, uma dose diária de 1 comprimido ou cápsula da associação de RH (R 300 e H 200mg). Ex.: 2 - Um portador de TB com 40 Kg, maior de 10 anos, deve receber durante os primeiros dois meses, uma dose diária de 3 comprimidos da associação de RHZE. Após essa primeira etapa do tratamento, deverá receber, durante quatro meses, uma dose diária de 2 comprimidos ou cápsulas da associação de RH na seguinte proporção (1 comprimido ou cápsula de R 300 e H 200mg + 1 comprimido ou cápsula de R 150 e H 100mg). Ex.: 3 - Um portador de TB com 85 Kg, maior de 10 anos, deve receber durante os primeiros dois meses, uma dose diária de 4 comprimidos da associação de RHZE. Após essa primeira etapa do tratamento, deverá receber, durante quatro meses, uma dose diária de 2 comprimidos ou cápsulas da associação de RH na seguinte proporção (2 comprimidos ou cápsulas de R 300 e H 200mg). Essa recomendação e a apresentação farmacológica são as preconizadas pela Organização Mundial da Saúde e utilizadas na maioria dos países, para adultos e adolescentes. Mas, o esquema básico de tratamento da tuberculose (2RHZ/4RH) é indicado para quais grupos? Os novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefalica), infectados ou não por HIV; e retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episodio) ou retorno após abandono com doença ativa em adultos e adolescentes (> 10 anos), exceto a forma meningoencefálica. Gravem isso: Em todos os esquemas de tratamento da tuberculose, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada em uma única tomada. Atenção! Para as crianças (abaixo de 10 anos) permanece a recomendação do Esquema antigo: RHZ. Outras mudanças no sistema de tratamento da tuberculose são a extinção do Esquema I reforçado e do Esquema III. Para todos os casos de retratamento será Página 21 de 129

22 solicitada cultura, identificação e teste de sensibilidade, iniciando-se o tratamento com o esquema básico, até o resultado desses exames. Os casos que evoluem para falência do tratamento devem ser criteriosamente avaliados quanto ao histórico terapêutico, adesão aos tratamentos anteriores e comprovação de resistência aos medicamentos. Tais casos receberão o Esquema Padronizado para Multirresistência ou Esquemas Especiais individualizados, segundo a combinação de resistências apresentadas pelo teste de sensibilidade. Esquemas de tratamento da TB ( anteriores a 2009) - Esquema I (2 RHZ/4RH) para os casos novos; - Esquema I reforçado (2 RHZE/4RHE) retratamentos; para - Esquema II (2 RHZ/7RH) para a forma meningoencefálica ; - Esquema III (3 SZEEt/9EEt) para falência. Esquemas de tratamento da TB (atuais) - Esquema I (2RHZE/4RH) para os casos novos; - Esquema I reforçado + Esquema III: foram extintos. - Esquema II (2RHZE/7RH) para a forma meningoencefálica; Atenção! Os casos que evoluem para falência do tratamento receberão o Esquema Padronizado para Multirresistência ou Esquemas Especiais individualizados. Os medicamentos para tratamento dos pacientes com diagnóstico de TB deverão ser administrados preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas horas após o café da manhã), em uma única tomada; ou em caso de intolerância digestiva, com uma refeição. A TB pulmonar e a TB laríngea são classificadas como doenças de transmissão aérea e requerem medidas administrativas, ambientais e de proteção individual que diminuam o risco de transmissão da doença. Todo ambiente onde circulam pacientes que produzam aerossóis contendo Mycobacterium tuberculosis oferece algum risco de transmissão. Destacam-se como foco das medidas de controle o domicilio do paciente, seu local de trabalho e as unidades de saúde nas quais é atendido (em nível ambulatorial, emergencial e hospitalar), além de instituições de longa permanência, como prisões, albergues ou casas de apoio. Para diminuir o risco de transmissão da TB, é preciso ter em conta alguns pressupostos: Página 22 de 129

23 A transmissão da tuberculose se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias aéreas, salvo raríssimas exceções; Quanto maior a intensidade da tosse e a concentração de bacilos no ambiente e quanto menor a ventilação desse ambiente, maior será a probabilidade de infectar os circunstantes; Com o inicio do tratamento adequado e o uso correto de medicamentos anti-tb em pacientes infectados com cepas sensíveis, a transmissibilidade diminui rapidamente em duas a três semanas. Portanto, a prioridade na instituição das ações preventivas deve ser dada aos pacientes com maior risco de transmissibilidade, que são aqueles não diagnosticados (sintomático respiratório - SR) ou nos primeiros dias de tratamento; Ocorrendo infecção pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de adoecer são aquelas com a imunidade comprometida. Mas, quais são as principais medidas de proteção individual? O uso de máscaras (respiradores) no atendimento de SR ou pacientes com TB deve ser feito de forma criteriosa. Muitos profissionais dedicam a esse item dos procedimentos de biossegurança valor prioritário, negligenciando medidas administrativas e de controle ambiental que certamente teriam maior impacto na sua proteção. É recomendado o uso de mascaras tipo PFF2, padrão brasileiro e da União Europeia, ou N95, padrão dos Estados Unidos EUA, para profissionais de saúde ou visitantes (acompanhantes) ao entrarem em áreas de alto risco de transmissão (quartos de isolamento respiratório, ambulatório para atendimento referenciado de SR, bacilíferos e portadores de TB com suspeita de ou resistência comprovada aos fármacos anti-tb). O uso de máscaras cirúrgicas e recomendado para pacientes com TB pulmonar ou SR em situação de potencial risco de transmissão, por exemplo: falta de estrutura de ventilação adequada em salas de espera e emergências enquanto aguarda definição do caso (atendimento, resultado de exames, internação em isolamento) ou deslocamento de Página 23 de 129

24 pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (nesse caso, o paciente deve ter seu atendimento no outro setor priorizado). Em serviços ambulatoriais nos quais é baixa a renovação do ar, recomenda-se o uso de máscaras de proteção respiratória (tipo PFF2, padrão brasileiro e da União Europeia; ou N95, padrão dos EUA) pelos profissionais que atendam doentes referenciados bacilíferos ou potencialmente bacilíferos. O uso de máscaras pelos profissionais de saúde somente durante o atendimento seria de pouca utilidade, ainda mais que, quando o paciente deixa o local de atendimento, os bacilos permanecem no ambiente por ate nove horas, dependendo de sua ventilação e iluminação. Deve ser dada especial atenção aos serviços que atendem grande quantidade de pacientes bacilíferos para início de tratamento, sobretudo no atendimento de doentes com resistência medicamentosa, em que o uso de máscaras tipo PFF2 ou N95 é altamente recomendável para os profissionais de saúde. No entanto, utilizar máscaras PFF2 indiscriminadamente em ambulatórios com casos bacilíferos esporádicos (menos de 50 casos por ano) pode não trazer beneficio. Qualquer pessoa (profissional de saúde ou familiar) que entre nas enfermarias de isolamento respiratório deve utilizar máscaras do tipo PFF2 ou N95. É necessário treinamento especial para uso das mascaras PFF2 ou N95, uma vez que devem ser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionário. Essas máscaras podem ser reutilizadas desde que estejam integras e secas. Verificamos que a transmissão da TB se dá por meio respiratório de aerossóis contendo Mycobacterium tuberculosis. Nesse sentido, vocês acham que é necessário a utilização de capote/avental como EPI? De acordo com a ANVISA 4, a utilização de avental/capote deve ser feita quando houver risco de contato de sangue ou secreções, para proteção da superfície corporal. 4 Anvisa, disponível em: Página 24 de 129

25 A identificação precocemente de pessoas com tosse a mais de três semanas pode ser considerada sintomático respiratório (SR). O objetivo da busca ativa de SR é identificar precocemente os casos bacilíferos, interromper a cadeia de transmissão e reduzir a incidência da doença a longo prazo. Fique ligado! Para interromper a cadeia de transmissão da TB é fundamental a descoberta precoce dos casos bacilíferos. Sendo assim, a busca ativa em pessoas com tosse prolongada deve ser uma estratégia priorizada nos serviços de saúde para a descoberta desses casos. E importante lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose são da forma pulmonar e, destes, 60% são bacilíferos. Não esqueçam: Sintomáticos Respiratórios (SR) são indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a três semanas. Para definir o ponto de corte da duração da tosse e a atividade de busca do SR, é necessário considerar a sensibilidade e a especificidade que se deseja obter e o tipo de população que será investigada. Internacionalmente, vários estudos mostram que o ponto de corte de três semanas apresenta um bom equilíbrio entre a sensibilidade e a especificidade. Ao realizar a busca ativa de SR em populações com alto risco de adoecimento, como a população prisional (presidiários), sugere-se que a busca seja realizada em indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a duas semanas, visando aumentar a sensibilidade da busca, desde que seja garantido o suporte laboratorial. Página 25 de 129

26 A baciloscopia de escarro deve ser realizada no mínimo com 2 amostras, uma no momento da identificação e outra no dia seguinte. Ademais, antes da primeira coleta de escarro o paciente deve higienizar a boca com água. A fase inicial do exame, que compreende coleta, conservação e transporte do escarro, é de responsabilidade da unidade de saúde, que devera seguir as seguintes orientações: Qualidade e quantidade da amostra uma boa amostra de escarro e a que provem da arvore brônquica, obtida após esforço de tosse, e não a que se obtém da faringe ou por aspiração de secreções nasais, nem tampouco a que contem somente saliva. O volume ideal é de 5ml a 10ml. Recipiente O material deve ser coletado em potes plásticos com as seguintes características: descartáveis, com boca larga (50mm de diâmetro), transparente, com tampa de rosca, altura de 40mm, capacidade de 35ml a 50ml. A identificação (nome do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizandose, para tal, esparadrapo, fita crepe ou caneta com tinta indelével. Local da coleta As amostras devem ser coletadas em local aberto, de preferência ao ar livre ou em condições adequadas de biossegurança. Momento da coleta e número de amostras O diagnóstico deve ser feito a partir de, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira geralmente coletada no momento da consulta, para aproveitar a presença do doente. A segunda amostra deve ser coletada no dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Esta geralmente é abundante porque provem das secreções acumuladas na arvore brônquica durante a noite. Orientação ao paciente A unidade de saúde deve ter pessoal capacitado para fornecer informações claras e simples ao paciente quanto a coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma: Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se já está devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote); Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manha, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar após forçar a tosse. Repetir esta operação ate obter três eliminações de escarro, evitando que ele escorra pela parede externa do pote; Página 26 de 129

27 Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plástico com a tampa para cima, cuidando para que permaneça nesta posição; Orientar o paciente a lavar as mãos; Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratório ou unidade de saúde, esta poderá ser conservada em geladeira comum até no máximo sete dias. Conservação e transporte As amostras clínicas devem ser enviadas e processadas no laboratório imediatamente após a coleta. As unidades de saúde deverão receber, a qualquer hora de seu período de funcionamento, as amostras coletadas no domicilio e conservá-las sob refrigeração até o seu processamento. Para o transporte de amostras devem-se considerar três condições importantes: refrigeração; proteção contra a luz solar; e acondicionamento adequado para que não haja risco de derramamento. Para transportar potes de escarro de uma unidade de saúde para outra, recomendase a utilização de caixas de isopor com gelo reciclável ou cubos de gelo dentro de um saco plástico. As requisições dos exames devem ser enviadas com o material, fora do recipiente de transporte. De acordo com o Ministério da Saúde, quanto maior o número de Unidades Básicas de Saúde (UBS) e de profissionais capacitados desenvolvendo ações de controle da tuberculose, mais abrangente será a busca, maior será a detecção de casos, mais rápido o início do tratamento e mais eficiente a supervisão do tratamento, o que favorece a cura e a quebra da cadeia de transmissão. A busca de casos deve ser feita principalmente entre: Sintomáticos respiratórios, isto é, portadores de tosse com expectoração há pelo menos três semanas. Portadores que apresentem sintomatologia compatível com tuberculose: além da tosse com expectoração, febre vespertina, suores noturnos, perda de peso, escarro sanguíneo (hemoptóico) e/ou dor torácica. Pacientes com história de tratamento anterior para tuberculose; Contatos de casos de tuberculose (pessoas parentes ou não que coabitam com um paciente de tuberculose); Populações de risco: pessoas privadas de liberdade, asilos, instituições psiquiátricas, abrigos; Página 27 de 129

28 Portadores de doenças debilitantes (diabetes, neoplasias); Imunodeprimidos por uso de medicamentos; Imunodeprimidos por infecções, como o HIV; Usuários de drogas; Moradores de rua; Trabalhadores da área de saúde. São atribuições do enfermeiro no atendimento do paciente com tuberculose: Realizar assistência integral às pessoas e famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários; Identificar os sintomáticos respiratórios; Orientar quanto à coleta de escarro; Aplicar a vacina BCG; Fazer teste tuberculínico. Caso não tenha capacitação para tal, encaminhar para a unidade de referência; Realizar consulta de enfermagem, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão; Realizar consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, observadas as disposições legais da profissão e conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, os gestores estaduais, os municipais ou os do Distrito Federal; Convocar os comunicantes para investigação; Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicação, esclarecer dúvidas e desmistificar tabus e estigmas; Convocar o doente faltoso à consulta e o que abandonar o tratamento; Acompanhar a ficha de supervisão do tratamento preenchida pelo ACS; Realizar assistência domiciliar, quando necessário; Página 28 de 129

29 Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS; Orientar os Auxiliares/técnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; Contribuir e participar das atividades de educação permanente dos membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica e controle das doenças; Enviar mensalmente ao setor competente as informações epidemiológicas referentes à tuberculose da área de atuação da UBS. Analisar os dados e planejar as intervenções juntamente à equipe de saúde; Notificar os casos confirmados de tuberculose; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação, conforme estratégia local. Após exposição inicial do conteúdo, vamos para a resolução das questões: 9. (HU-UFS/EBSERH/AOCP/2014) Sobre a Tuberculose (TB), informe se é verdadeiro (V) ou falso (F) o que se afirma a seguir e assinale a alternativa com a sequência correta. ( ) Para fins de busca ativa, Sintomáticos Respiratórios (SR) são considerados os indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a uma semana. ( ) O local indicado para identificar os Sintomáticos Respiratórios (SR) é a Estratégia Saúde da Família, por isso, não é necessário a busca ativa de casos em Hospitais Gerais. ( ) Somente para os casos de tuberculose multiresistente ou não pulmonar deve se realizar o tratamento diretamente observado. ( ) O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmissão. a) F V F V. b) V V F F. c) F F V V. d) F F F V. e) V F V F. Página 29 de 129

30 COMENTÁRIOS: A tuberculose é uma doença infecciosa e contagiosa, causada por uma bactéria, o Mycobacterium tuberculosis, também denominado de bacilo de koch (bk). O termo tuberculose se origina no fato da doença causar lesões chamadas tubérculos. Para melhor compreensão do conteúdo, vamos analisar cada item da questão: Item I. Incorreto. Para fins de busca ativa, Sintomáticos Respiratórios (SR) são considerados os indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a três semanas. Item II. Incorreto. O local mais indicado para identificar os Sintomáticos Respiratórios (SR) é a Estratégia Saúde da Família. Mesmo assim, é necessário a busca ativa de casos em Hospitais Gerais. Item III. Incorreto. Para os casos de tuberculose multirresistente ou pulmonar em situação de vulnerabilidade para o abandono deve se realizar o tratamento diretamente observado (DOTS). Item IV. Correto. O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmissão. Dessa forma, o único item verdadeiro é o item IV. Logo, a sequência correta é F, F, F, V. Gabarito, portanto, letra D. 10. (HU-UFMA/EBSERH/IBFC/2013) Você é enfermeiro de uma unidade básica de saúde e recebe uma paciente do sexo feminino, 10 anos, acompanhada da mãe, que refere os seguintes sinais e sintomas: irritação, febre baixa, sudorese noturna e inapetência. Com essas queixas, suspeita-se de: a) Gripe. b) Doença gastrointestinal. c) Bronquite. d) Asma crônica. e) Tuberculose. COMENTÁRIOS: Vamos verificar os sintomas presentes nas afecções citadas para chegarmos à resposta correta: A Gripe é causada pelos vírus da influenza, tem como sintomas: febre (>38ºC), dor de cabeça, dor nos músculos, calafrios, prostração, tosse seca, dor de garganta, espirros e coriza. Pode também apresentar pele quente e úmida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. Página 30 de 129

31 As Doenças gastrointestinais são diversas, entre elas: anomalias do desenvolvimento, doenças motoras e mecânicas, doenças inflamatórias, doença vascular, endócrinas metabólicas, massas tumorais, genética, multifatoriais. Então possuem diversidade de sintomas, mas alguns são prodrômicos como: disfagia, perda de peso, vômito e/ou diarreia. A Bronquite é a inflamação das principais passagens de ar para os pulmões, podendo ser aguda ou crônica e tem como sintomas: desconforto no peito, tosse que produz muco, fadiga, febre - geralmente baixa, falta de ar, piorada com esforço ou atividade leve, ronco ou chiado no peito. A Asma crônica é uma inflamação crônica resulta em uma resposta exagerada das vias aéreas levando à limitação ao fluxo de ar, que pode ser reversível espontaneamente ou com uso de medicamentos específicos. Tem como sintomas: tosse com ou sem produção de escarro (muco), retrações intercostais, deficiência respiratória que piora com exercício ou atividade, respiração ofegante que. A Tuberculose é uma doença infecciosa e contagiosa, causada por uma bactéria, o Mycobacterium tuberculosis, também denominado de bacilo de koch (bk). O termo tuberculose se origina no fato da doença causar lesões chamadas tubérculo. Esta afecção atinge a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos (15-54 anos) e do sexo masculino. Os pacientes com tuberculose apresentam comprometimento do estado geral, irritabilidade, febre baixa vespertina, sudorese noturna, inapetência e emagrecimento. Quando a doença atinge os pulmões, o individuo pode apresentar dor torácica e tosse produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptóicos. Nos menores de 15 anos, este percentual e de 75%, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em função das quais se expressara clinicamente. Tendo visto isto, concluímos que o gabarito da questão é a letra E. 11. (FUMUSA/CAIPIMES/2014) Considerando a Tuberculose, o método prioritário, que permite identificar o doente bacilífero é: a) o exame radiológico b) a prova tuberculínica c) a cultura de escarro d) a baciloscopia direta do escarro COMENTÁRIOS: Página 31 de 129

32 O Exame Bacteriológico Direto do Escarro ou baciloscopia direta do escarro é o método fundamental para o diagnóstico da tuberculose. Esse exame, quando executado corretamente, permite detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade. A baciloscopia direta do escarro deve sempre ser solicitada para: pacientes adultos que procurem o serviço de saúde por apresentarem queixas respiratórias ou, informarem ter tosse e expectoração há três semanas ou mais; pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax; contatos de casos de tuberculose pulmonar bacilíferos que apresentem queixas respiratórias. Dessa forma, o gabarito da questão é a letra D. 12. (Prefeitura de Capela do Alto-SP/MAKIYAMA/2014) A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa que afeta principalmente o parênquima pulmonar. O esquema básico no tratamento para a tuberculose no Brasil, para adultos e adolescente, preconizada pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)/Ministério da Saúde envolve: I. Na fase intensiva regime 2 RHZE - (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol) por dois meses II. na fase de manutenção o regime 4 RH - (Rifampicina, Isoniazida) por 4 meses. III. na fase de manutenção o regime 4 RH- (Rifampicina, Isoniazida) por 9 meses. Está CORRETO apenas o que se afirma em: a) I. b) II. c) III. d) I e II. e) I e III. COMENTÁRIOS: Em 1979, o Brasil preconizou um sistema de tratamento para a TB composto pelo Esquema I (2RHZ/4RH) para os casos novos; Esquema I reforçado (2RHZE/4RHE) para retratamentos; Esquema II (2RHZ/7RH) para a forma meningoencefálica; e Esquema III (3SZEEt/9EEt) para falência. Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente com o seu comitê técnico assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Com base Página 32 de 129

33 nos resultados preliminares do II Inquérito Nacional de Resistência aos Medicamentos antitb, que mostrou aumento da resistência primaria a isoniazida (de 4,4% para 6,0%), introduz o etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema básico. tratamento antigo 2 meses: R Rifampicina H Isoniazida Z Pirazinamida 4 meses: R Rifampicina H Isoniazida Esquema Básico do Tratamento da Tuberculose: A apresentação farmacológica da fase intensiva (dois primeiros meses) passa a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (R - Rifampicina, H - Isoniazida, Z - Pirazinamida, E - Etambutol), na seguinte dosagem: R 150mg, H 75mg, Z 400mg e E 275mg. A segunda etapa do esquema básico do tratamento da tuberculose (4 meses) continua sendo composta de comprimidos de doses fixas pela administração da Rifampicina e Isoniazida (RH). Todavia, esses medicamentos passaram ser administrados em associação na seguinte dosagem: R 300mg e H 200mg ou R 150mg e H 100mg. Esquema Básico para o Tratamento da TB em Adultos e Adolescentes Regime Fármacos Faixa de peso Fase intensiva 2 RHZE Fase de manutenção 4 RH R 150mg, H 75mg, Z 400mg e E 275mg comprimido em dose fixa combinada. R 300mg, H 200mg ou R 150mg, H 100mg. Inserido em 2009: o etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (2 primeiros meses). Atenção! Na fase intensiva de tratamento da doença (dois primeiros meses), o esquema básico é composto por apenas um comprimido com a associação dos 4 medicamentos na seguinte dosagem: R 150mg, H 75mg, Z 400mg e E 275mg. 20kg a 35kg 36kg a 50kg Unidade/dose 2 comprimidos 3 comprimidos > 50kg 4 comprimidos 20 a 35kg 36kg a 50kg > 50kg 1 comprimido ou cápsula R 300, H 200mg 1 comprimido ou cápsula R 300, H 200mg + 1 comprimido ou cápsulas R 150, H 100mg 2 comprimidos ou cápsulas R 300, H 200mg tratamento atual 2 meses: R Rifampicina H Isoniazida Z Pirazinamida E Etambutol 4 meses: R Rifampicina H Isoniazida Meses 2 4 Página 33 de 129

34 Nesses termos, concluímos que o único item incorreto é o III. Portanto, gabarito letra D. 13. (Prefeitura de Ituporanga-SC/IOBV/2014) Em 1993, a OMS declarou a tuberculose uma emergência mundial e passou a recomendar a estratégia DOTS estratégia de tratamento diretamente observado (Direct Observed Treatment Strategy) como resposta global para o controle da doença. Esta estratégia pode ser entendida como um conjunto de boas práticas para o controle de tuberculose e se fundamente em cinco componentes (WHO, 2009). Dentre estes fundamentos está INCORRETO: a) Tratamento padronizado com a supervisão da tomada da medicação e apoio ao paciente. b) Fortalecimento e gestão eficaz de medicamentos. c) Sistema de monitoramento e avaliação ágil que possibilite o monitoramento dos casos, desde a notificação até o encerramento do caso. d) Diagnóstico de casos por meio de exames radiológicos de qualidade. COMENTÁRIOS: O tratamento diretamente observado (TDO) constitui uma mudança na forma de administrar os medicamentos, porém sem mudanças no esquema terapêutico: o profissional treinado passa observar a tomada da medicação do paciente desde o início do tratamento até a sua cura. Taxas de cura inferiores à meta preconizada de 85% e de abandono superiores a 5% demonstram a necessidade de aumentar a qualidade na cobertura do tratamento diretamente observado no País. Para todo caso de tuberculose (novo ou retratamento) deve-se realizar o tratamento diretamente observado, pois não é possível predizer os casos que irão aderir ao tratamento (FRIEDEN; SBARBARO, 2007). O tratamento diretamente observado é mais que ver a deglutição dos medicamentos. É necessário construir um vínculo entre o doente e o profissional de saúde, bem como entre o doente e o serviço de saúde. Tornase também necessário remover as barreiras que impedem a adesão, utilizando estratégias de reabilitação social, melhora da autoestima, qualificação profissional e outras demandas sociais. A escolha da modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida conjuntamente entre a equipe de saúde e o paciente, considerando a realidade e a estrutura de atenção à saúde existente. É desejável que a tomada observada seja diária, de segunda a sexta-feira. No entanto, se para o doente a opção de três vezes por semana Página 34 de 129

35 for a única possível, deve ser exaustivamente a ele explicada a necessidade da tomada diária, incluindo os dias em que o tratamento não será observado. O uso de incentivos (lanche, auxílio-alimentação e outros) e facilitadores de acesso (vale transporte) está recomendado como motivação para o TDO. O doente pode ir ao serviço para receber a medicação ou o profissional do serviço pode ir ao domicílio. É importante observar que o local de administração do medicamento ou a opção por observação não diária deve dizer respeito às dificuldades do doente e nunca do serviço. Para fins operacionais, ao final do tratamento, para definir se o tratamento foi observado, convenciona-se que este doente deverá ter tido no mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manutenção. Tendo visto isto, concluímos que a única alternativa que não está de acordo com o enunciado da questão é a letra D, pois o TDO não se trata de diagnóstico e sim uma mudança na forma de administrar os medicamentos. Portanto, gabarito letra D. Página 35 de 129

36 Hipertensão Pressão arterial sanguínea é a medida da tensão exercida pelo sangue nos vasos durante a sístole e a diástole ventricular. Débito Cardíaco (DC) é a quantidade de sangue bombeado pelo coração por minuto. Os fatores que influenciam no débito cardíaco são a frequência cardíaca (FC) e o volume sistólico (VS). Quanto maior for qualquer uma dessas variáveis, maior será o DC. DC = FC x VS O volume sistólico é a quantidade de sangue que será bombeado pelo coração em uma contração. De acordo com a SBH, quando houver um aumento no volume de sangue a ser ejetado, por exemplo, quando os rins não funcionam normalmente ou quando o coração contrai de modo insuficiente, ou quando a frequência cardíaca aumenta, isto é, o coração bate mais vezes por minuto para ejetar um determinado volume de sangue, ou quando a resistência oferecida pelas artérias para a passagem do sangue estiver aumentada, ocorre aumento da pressão arterial. De acordo com a SBC, a linha demarcatória que define HAS considera valores de PA sistólica 140 mmhg e ou de PA diastólica 90 mmhg em medidas de consultório. O diagnóstico deverá ser sempre validado por medidas repetidas, em condições ideais, em, pelo menos, três ocasiões. A HAS é um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Sua prevalência no Brasil varia entre 22% e 44% para adultos (32% em média), chegando a mais de 50% para indivíduos com 60 a 69 anos e 75% em indivíduos com mais de 70 anos 5. O Ministério da Saúde 6 relatou, em 2006, que no Brasil são cerca de 17 milhões de portadores de hipertensão arterial, 35% da população de 40 anos e mais. E esse número é crescente; seu aparecimento está cada vez mais precoce e estima-se que cerca de 4% das crianças e adolescentes também sejam portadoras. A carga de doenças representada pela morbimortalidade devida à doença é muito alta e por tudo isso a Hipertensão Arterial é um problema grave de saúde pública no Brasil e no mundo 5 SBC; SBH; SBN, 2010, p. 1, disponível em: & Brasil, 2013, p. 19, disponível em: 6 Brasil, 2006, p. 7, disponível em: Página 36 de 129

37 Medida da pressão arterial Em crianças, a largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço, e o comprimento da bolsa deve envolver de 80 a 100% da circunferência do braço. Em gestantes, recomenda-se que a pressão arterial seja feita na posição sentada, e não ortostática (em pé), e a determinação da pressão diastólica deve ser realizada na fase V de Korotkoff. Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os braços e, em caso de diferença, deve-se utilizar como referência sempre o braço com o maior valor para as medidas subsequentes. O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmhg para as pressões sistólica/diastólica respectivamente (SBC; SBH;SBN, 2010, p. 6). Todo adulto com 18 anos ou mais de idade, quando vier à Unidade Básica de Saúde (UBS) para consulta, atividades educativas, procedimentos, entre outros, e não tiver registro no prontuário de ao menos uma verificação da PA nos últimos dois anos, deverá tê-la verificada e registrada. A primeira verificação deve ser realizada em ambos os braços. Caso haja diferença entre os valores, deve ser considerada a medida de maior valor. O braço com o maior valor aferido deve ser utilizado como referência nas próximas medidas. O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmhg para as pressões sistólica/diastólica, respectivamente. Com intervalo de um minuto, no mínimo, uma segunda medida dever ser realizada. As medidas nas posições ortostática (em pé) e supina (deitada) devem ser feitas pelo menos na primeira avaliação em todos os usuários e em todas as avaliações em idosos, diabéticos e alcoolistas. A pressão arterial (PA) na gestante deve ser obtida com os mesmos equipamentos e com a mesma técnica recomendada para adultos (principalmente sentada), entretanto a PA também pode ser medida no braço esquerdo na posição de decúbito lateral esquerdo Página 37 de 129

38 em repouso, e esta não deve diferir da posição sentada. O 5º ruído de Korotkoff deve ser considerado como a pressão diastólica 7. Vamos agora aprender e gravar a classificação atual, conforme disposições da SBH (2010) e Ministério da Saúde (2013) 8. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos) Classificação PAS (mmhg) PAD (mmhg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe (préhipertensão)* Hipertensão estágio Hipertensão estágio Hipertensão estágio 3 >180 >110 Hipertensão sistólica isolada 140 < 90 Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial. Fonte: (Alterado de SBC; SBH; SBN, 2010, p. 8, disponível em: & Brasil, 2013, p. 34, disponível em: * Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na literatura. Vamos visualizar, na tabela abaixo, as recomendações para o seguimento da HAS, conforme níveis pressóricos apresentados pelo paciente, durante a consulta. 7 SBC; SBH; SBN, 2010, p. 5-6, disponível em: & Brasil, 2013, p. 51, disponível em: 8 SBC; SBH; SBN, 2010, p. 8, disponível em: & Brasil, 2013, p. 34, disponível em: Página 38 de 129

39 Recomendações para o seguimento da HAS: prazos máximos para reavaliação* Pressão arterial inicial (mmhg)** Sistólica Diastólica <130 < Seguimento Reavaliar em 1 ano. Estimular mudanças de estilo de vida. Reavaliar em 6 meses.*** Insistir em mudanças do estilo de vida. Confirmar em 2 meses.*** Considerar MAPA/MRPA. Confirmar em 1 mês.*** Considerar MAPA/MRPA. Intervenção medicamentosa imediata ou reavaliar em 1 semana.*** Fonte: (Alterado de SBC; SBH; SBN, 2010, p. 6). * Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente. ** Se as pressões sistólicas ou diastólicas forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível de pressão. *** Considerar intervenção de acordo com a situação clínica do paciente (fatores de risco maiores, doenças associadas e lesão em órgãos-alvo). Vamos descrever os procedimentos, na tabela abaixo, conforme SBC; SBH; SBN, 2010, p. 6-8: 1 - Automedida da pressão arterial (AMPA): A AMPA foi definida como a realizada por pacientes ou familiares, não profissionais de saúde, fora do consultório, geralmente no domicílio, representando uma importante fonte de informação adicional. A principal vantagem da AMPA é a possibilidade de obter uma estimativa mais real dessa variável, tendo em vista que os valores são obtidos no ambiente onde os pacientes passam a maior parte do dia. Página 39 de 129

40 Valores superiores a 130/85 mmhg, pela AMPA, devem ser considerados alterados. 2 - Monitorização residencial da pressão arterial (MRPA): A MRPA é o registro da PA, que pode ser realizado obtendo-se três medidas pela manhã, antes do desjejum e da tomada de medicamento, e três à noite, antes do jantar, durante cinco dias, ou duas medidas em cada sessão, durante sete dias, realizada pelo paciente ou outra pessoa capacitada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho, com equipamentos validados. Sua maior utilização pode superar muitas limitações da tradicional medida da PA no consultório, sendo mais barata e de mais fácil execução que a MAPA, embora com limitações, como, por exemplo, a não avaliação da PA durante o período de sono. 3 - Monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas (MAPA) A MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os períodos de vigília e sono. Uma das suas características mais específicas é a possibilidade de identificar as alterações do ciclo circadiano da PA, sobretudo as alterações durante o sono, que têm implicações prognósticas consideráveis. A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) é o método que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas, ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na vigília e durante o sono. A MAPA deve fazer parte do fluxograma para diagnóstico da hipertensão arterial. De acordo com a SBC 9, devem ser prestadas as seguintes orientações aos pacientes, durante a utilização da MAPA: Explicar detalhadamente como será o exame e recomendar a manutenção das atividades habituais durante o período em que ele estará sendo realizado; Recomendar o seguimento da orientação médica quanto ao uso das medicações; Orientar para que não sejam realizados exercícios físicos durante a execução do exame; Vestir camisa de manga larga para não limitar o movimento dos braços; as mulheres devem evitar o uso de vestido; 9 SBC, 2011, p. 7, disponível em: Página 40 de 129

41 Seguir a orientação do médico-assistente sobre a(s) medicação (ões) de uso crônico; Evitar a execução de exercício físico nas 24 horas que precedem o exame em pacientes que não o pratiquem regularmente; Tomar banho antes do exame, pois não será permitido fazê-lo durante o procedimento; Informar que o monitor será fixado na cintura por meio de um cinto. Portanto, durante a realização da MAPA, o paciente monitorado não deve realizar exercícios físicos, mas pode fazer caminhadas do cotidiano. Já caiu em prova! De acordo com estudos relatados pela SBC; SBH; SBN (2010, p. 18), o chocolate amargo (com alto teor de cacau) pode promover discreta redução da PA, devido às altas concentrações de polifenóis. A cessação do tabagismo constitui medida fundamental e prioritária na prevenção primária e secundária das doenças cardiovasculares e de diversas outras doenças. Não há, entretanto, evidências de que, para o controle de PA, haja benefícios (SBC; SBH; SBN, 2010, p. 20). Nos negros, a prevalência e a gravidade da hipertensão arterial são maiores, o que pode estar relacionado a fatores étnicos e/ou socioeconômicos. Na população negra, a prevalência e a gravidade da hipertensão são maiores, o que pode estar relacionado a fatores étnicos e/ou socioeconômicos. Em nosso País, predomina a população miscigenada, que pode diferir da população negra quanto às características da hipertensão 10. Desta forma, para pacientes negros, desde que não haja contraindicações, o uso de diuréticos e bloqueadores de canais de cálcio é a opção mais racional 11. De acordo com a SBC; SBH; SBN (2010, p. 5), alterações próprias do envelhecimento determinam aspectos diferenciais na PA dessa população como, maior frequência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de Korotkoff, resultando em valores falsamente baixos para a sistólica ou falsamente altos para a diastólica. A grande variação da pressão arterial nos idosos, ao longo das Brasil, 2006, p. 33, disponível em: 11 Brasil, 2010, p. 251, disponível em: Página 41 de 129

42 horas, torna a MAPA útil. A pseudo-hipertensão, que está associada ao processo aterosclerótico, pode ser detectada pela manobra de Osler, ou seja, quando a artéria radial permanece ainda palpável, após a insuflação do manguito pelo menos 30 mmhg acima do desaparecimento do pulso radial. O aparecimento de hipertensão arterial durante o uso de anticoncepcional oral impõe a interrupção imediata da medicação, o que, em geral, normaliza a pressão arterial em alguns meses. Deve-se, no entanto, providenciar a substituição por método contraceptivo eficaz. Todavia, em 2013, o Ministério da Saúde não fez as recomendações acima na atualização do Caderno de Atenção Básica nº 37. Relatou apenas que a substituição de anticoncepcionais hormonais orais por outros métodos contraceptivos promove a redução da pressão arterial em pacientes hipertensas 12. A maioria dos indivíduos com hipertensão possui a elevação persistente da pressão arterial como resultado de uma desregulação do mecanismo de controle homeostático da pressão, o que a define como essencial. Já a HAS secundária possui causa definida, que é potencialmente tratável e/ou curável, acometendo menos de 3% dos hipertensos. A correta avaliação destes pacientes é fundamental, visto que pode determinar a interrupção dos anti-hipertensivos 13. Por conseguinte, a hipertensão arterial secundária é aquela com causa bem definida como a endócrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo primário, síndrome Cushing, hiperplasia adrenal, feocromocitoma, uso de hormônios exógenos). HAS essencial secundária sem causa definida, provocada pela desregulação do mecanismo de controle homeostático da pressão. provocada por causa bem definida. O escore de Framinghan mede o risco de uma pessoa apresentar angina, infarto do miocárdio ou morrer de doença cardíaca em 10 anos. O risco é considerado baixo quando o escore é inferior a 10%, intermediário quando está entre 10 e 20% e alto quando é superior a 20%. 12 Brasil, 2013, p. 57, disponível em: 13 Brasil, 2013, p. 47, disponível em: & SBC; SBH; SBN, 2010, p. 47, disponível em: Página 42 de 129

43 No escore de Framinghan, são avaliados os fatores: idade, colesterol total e HDL, pressão arterial, diabetes e tabagismo. O escore de Framinghan é uma ferramenta útil e de fácil aplicação no cotidiano. Ele classifica os indivíduos por meio da pontuação nos seguintes graus de risco cardiovascular e auxilia na definição de condutas 14 : Baixo Risco quando existir menos de 10% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos. O seguimento dos indivíduos com PA limítrofe poderá ser anual após orientá-los sobre estilo de vida saudável; Risco Intermediário quando existir 10% 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos. O seguimento dos indivíduos com PA limítrofe poderá ser semestral após orientações sobre estilo de vida saudável e, se disponível na UBS ou comunidade e se desejo da pessoa, encaminhamento para ações coletivas de educação em Saúde; Alto Risco quando existir mais de 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos ou houver a presença de lesão de órgão-alvo, tais como IAM, AVC/AIT, hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia e nefropatia. O seguimento dos indivíduos com PA limítrofe de alto risco poderá ser trimestral após orientações sobre estilo de vida saudável e, se disponível na UBS ou comunidade e, se desejo da pessoa, encaminhamento para ações de educação em Saúde coletivas. Classificação do risco global, segundo escore de Framingham Categoria Evento cardiovascular maior (ECV) Baixo <10%/10 anos Moderado 10 a 20%/10 anos Alto > 20%/10 anos Na consulta de enfermagem para a estratificação de risco cardiovascular recomenda-se a utilização do escore de Framingham. A estratificação tem como objetivo estimar o risco de cada indivíduo sofrer uma doença arterial coronariana nos próximos dez anos. Essa estimativa se baseia na presença de múltiplos fatores de risco, como sexo, idade, níveis pressóricos, tabagismo, níveis de HDLc e LDLc. A partir da 14 Brasil, 2013, p , disponível em: Página 43 de 129

44 estratificação de risco, selecionam-se indivíduos com maior probabilidade de complicações, os quais se beneficiarão de intervenções mais intensas 15. Após a identificação dos fatores de risco, se o usuário apresenta apenas um fator de risco baixo/intermediário, não há necessidade de calcular o escore, pois ele é considerado como baixo RCV. Se apresentar ao menos um fator de alto RCV, também não há necessidade de calcular o escore, pois esse paciente já é considerado como alto RCV. O cálculo será realizado quando o usuário apresentar mais de um fator de risco baixo/intermediário. Quadro Fatores de risco para doença cardiovascular Baixo risco/intermediário Tabagismo Hipertensão Obesidade Sedentarismo Sexo masculino História familiar de evento cardiovascular prematuro (homens <55 anos e mulheres <65 anos) Idade >65 anos Alto risco Acidente vascular cerebral (AVC) prévio Infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio Lesão periférica Lesão de órgão-alvo (LOA) Ataque isquêmico transitório (AIT) Hipertrofia de ventrículo esquerdo (HVE) Nefropatia Retinopatia Aneurisma de aorta abdominal Estenose de carótida sintomática Diabetes mellitus Vejamos agora as questões atualizadas sobre o tema: 14. (HU-UFGD/EBSERH/Instituto AOCP/2014) A hipertensão arterial sistêmica é uma condição clínica multifatorial que se caracteriza por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA), cuja terapia inclui diferentes estratégias. Sobre o tratamento não-medicamentoso recomendado nas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão VI, é correto afirmar que a) o chocolate amargo promove aumento da PA, devido ao teor de cacau. b) hipertensos devem incondicionalmente realizar programas de treinamentos resistivos 2 a 3 vezes por semana, por meio de 1 a 3 séries de 8 a 15 repetições. 15 Brasil, 2013, p. 38, disponível em: Página 44 de 129

45 c) a utilização da técnica de respiração lenta, com 10 respirações por minuto por 15 minutos diários, com ou sem o uso de equipamentos, tem mostrado reduções da PA. d) há evidências de que a cessação do tabagismo contribui para o controle da PA. e) a meditação e yoga são as melhores técnicas para controle do estresse, com capacidade de redução drástica da PA entre hipertensos COMENTÁRIOS: Vejamos cada um dos itens errados: Item A. Na verdade, o chocolate amargo (com alto teor de cacau) pode promover discreta redução da PA, devido às altas concentrações de polifenóis. Item B. Esse item gerou muitas dúvidas, pois devido ao erro sútil. Recomenda-se, em relação aos exercícios resistidos, que sejam realizados entre 2 e 3 vezes por semana, por meio de 1 a 3 séries de 8 a 15 repetições, conduzidas até a fadiga moderada (parar quando a velocidade de movimento diminuir). Todavia, não deve ser incondicionalmente. Ora, cada caso requer uma avaliação multiprofissional para saber quais as indicações e contraindicações dos exercícios físicos, levando-se em consideração a história clínica. Item D. Embora a cessação do tabagismo seja medida fundamental e prioritária na prevenção primária e secundária das doenças cardiovasculares e de diversas outras doenças, não há evidências de que, para o controle de PA, haja benefícios. Item E. As diretrizes trazem que os resultados sobre avaliação das técnicas de controle do estresse são conflitantes. Meditação, musicoterapia, biofeedback, yoga, entre outras técnicas de controle do estresse, foram capazes de reduzir discretamente a PA de hipertensos. Portanto, o gabarito dessa questão é o item C. 15. (HU-UFS/EBSERH/Instituto AOCP/2014) Sobre a Hipertensão arterial, assinale a alternativa correta. a) Nos negros, a prevalência e a gravidade da hipertensão são maiores, o que pode estar relacionado a fatores étnicos e/ou socioeconômicos. b) O uso de antiagregantes plaquetários é contraindicado para pacientes que apresentem hipertensão e doença cardiovascular manifesta. c) O tratamento não-farmacológico é uma medida ineficaz para controle da hipertensão arterial, sendo, portanto, pouco recomendado. d) Hipertensão Arterial é definida como pressão arterial diastólica maior ou igual a 130 mmhg e uma pressão arterial sistólica maior ou igual a 90 mmhg. e) Recomenda-se que a medida da pressão arterial em gestante seja feita na posição supina. A Página 45 de 129

46 determinação da pressão diastólica deve ser realizada na fase IV de Korotkoff. COMENTÁRIOS: Vejamos os itens incorretos: Item B. O uso de antiagregantes plaquetários é indicado para pacientes que apresentem hipertensão e doença Cardiovascular manisfesta, pois reduze o risco cardiovascular. Item C. O tratamento não-farmacológico é uma medida eficaz para controle da hipertensão arterial, sendo recomendado quando não há contraindicação em decorrência de agravamento da doença. Item D. Hipertensão Arterial é definida como pressão arterial diastólica maior ou igual a 140 mmhg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmhg. Item E. Não se recomenda que a medida da pressão arterial em gestante seja feita na posição supina, para não ocasionar a compressão da veia cava. Ademais, a determinação da pressão diastólica deve ser realizada na fase V de Korotkoff. Nessa tela, o gabarito da questão é o item A. 16. (HU-UFES/EBSERH/Instituto AOCP/2014) De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), a modificação de estilo de vida no tratamento não medicamentoso que possui maior redução aproximada da pressão arterial sistólica, quando associada ao abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular e sem ser considerado efeito aditivo de medidas conjuntas, denomina-se: a) redução do consumo de sal. b) padrão alimentar. c) exercício físico. d) moderação no consumo de álcool. e) uso de anti-hipertensivos. COMENTÁRIOS: Página 46 de 129

47 Para responder esta questão, vamos estudar a tabela abaixo, extraída da VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão da SBC (2010): Dentre as opções apresentadas, a modificação do padrão alimentar é mudança mais efetiva para redução dos níveis pressóricos da PA. Por conseguinte, o gabarito é a letra B. 17. (HU-UFSM/EBSERH/Instituto AOCP/2014) A intensidade das intervenções preventivas das doenças cardiovasculares deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivíduo. Em termos práticos, costuma-se classificar os indivíduos em três níveis de risco: baixo, moderado e alto. Qual das alternativas a seguir apresenta um indicador de alto risco para doença cardiovascular? a) Angina de peito. b) Diagnóstico prévio de diabetes mellitus. c) História familiar de infarto agudo do miocárdio. d) Idade > 55 anos para mulheres. e) Idade > 45 anos para homens. COMENTÁRIOS Vejamos cada uma das alternativas: Itens A e B. Angina de peito (doença cardíaca que representa lesão de órgão alvo) e diagnóstico prévio de diabetes mellitus são fatores de alto risco cardiovascular, conforme explicamos nesta aula. Itens C e D. História familiar de infarto agudo do miocárdio e idade > 65 anos para ambos os sexos são fatores de baixo risco cardiovascular. A partir do exposto, verificamos que as alternativas A e B estão corretas, por isso a questão foi anulada. Página 47 de 129

48 18. (Prefeitura de Fundão-ES/AOCP/2014) Sobre o diagnóstico da Hipertensão Arterial Sistêmica, assinale a alternativa INCORRETA. a) O diagnóstico da HAS consiste na média aritmética da PA maior ou igual a 140/90mmHg, verificada em pelo menos três dias diferentes com intervalo mínimo de uma semana entre as medidas. b) A constatação de um valor elevado em apenas um dia, mesmo que em mais do que uma medida, não é suficiente para estabelecer o diagnóstico de hipertensão. c) Cabe salientar o cuidado de se fazer o diagnóstico correto da HAS, uma vez que se trata de uma condição crônica que acompanhará o indivíduo por toda a vida. d) Deve-se evitar verificar a PA em situações de estresse físico (dor) e emocional (luto, ansiedade), pois um valor elevado, muitas vezes, é consequência dessas condições. d) O diagnóstico da HAS consiste na PA maior ou igual a 150/100mmHg. COMENTÁRIOS: A letra E é o gabarito da questão, tendo em vista que a linha demarcatória que define HAS considera valores de PA sistólica 140 mmhg e/ou de PA diastólica 90 mmhg em medidas de consultório. O diagnóstico deverá ser sempre validado por medidas repetidas, em condições ideais, em, pelo menos, três ocasiões. 19. ((HULW-UFPB/EBSERH/Instituto AOCP/2014) Dentre as orientações para alta de paciente hipertenso, o enfermeiro deve orientar quanto à restrição de consumo de sal. Dentre os alimentos ou temperos pobres em sódio, está incluso a) o azeite. b) o shoyu. c) o queijo. d) o presunto. e) a pizza. COMENTÁRIOS: O consumo de sódio de todas as fontes deve ser limitado de maneira a contribuir no controle da pressão arterial e reduzir o risco de doenças coronarianas e acidente vascular encefálico. Desta forma, os profissionais devem orientar o uso moderado do sal, evitando-se o uso de saleiro à mesa de refeições, dando preferência ao uso de temperos naturais em vez de temperos condimentados, picantes e industrializados. O azeite é uma ótima opção, pois além de ter baixo teor de sódio, tem o poder de reduzir a formação de placas nos vasos sanguíneos e artérias, Página 48 de 129

49 protegendo, assim, o coração. O gabarito da questão é a letra A, tendo em vista que dos alimentos ou temperos citados, o azeite é o que tem a menor quantidade de sódio. 20. (Prefeitura de Lagarto-SE/AOCP/2011) A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é a mais frequente das doenças cardiovasculares. É também o principal fator de risco para as complicações mais comuns como acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio, além da doença renal crônica terminal. Nesse contexto, assinale a alternativa correta. a) Por ser na maior parte do seu curso sintomática, seu diagnóstico e tratamento é frequentemente feito no início da doença. Este fator determina que o controle da HAS e a adesão ao tratamento medicamentoso sejam considerados eficazes. b) Apesar das modificações de estilo de vida serem de fundamental importância na prevenção da hipertensão arterial, estes não interferem no processo terapêutico que deve ser instituído com tratamento farmacológico adequado. c) Hipertensão Arterial é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 160 mmhg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 100 mmhg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva. d) A hipertensão arterial essencial é aquela com causa bem definida como a endócrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo primário, síndrome Cushing, hiperplasia adrenal, feocromocitoma, uso de hormônios exógenos). e) A posição recomendada para a medida da pressão arterial (PA) é a sentada. Entretanto, a medida da PA na posição ortostática deve ser feita pelo menos na primeira avaliação, especialmente em idosos, diabéticos, alcoólicos e pacientes em uso de medicação antihipertensiva. COMENTÁRIOS: Vejamos cada um dos itens da questão para melhor entendimento do assunto: Item A. Incorreto. Por ser na maior parte do seu curso assintomática, seu diagnóstico e tratamento é frequentemente negligenciado, somando-se a isso a baixa adesão, por parte do paciente, ao tratamento prescrito. Estes são os principais fatores que determinam um controle muito baixo da HAS aos níveis considerados normais em todo o mundo, a despeito dos diversos protocolos e recomendações existentes e maior acesso a medicamentos 16. Item B. Incorreto. No Brasil, os desafios do controle e prevenção da HAS e suas 16 Brasil, 2006, p. 7, disponível em: Página 49 de 129

50 complicações são, sobretudo, das equipes de Atenção Básica (AB). As equipes são multiprofissionais, cujo processo de trabalho pressupõe vínculo com a comunidade e a clientela adscrita, levando em conta a diversidade racial, cultural, religiosa e os fatores sociais envolvidos. Nesse contexto, o Ministério da Saúde preconiza que sejam trabalhadas as modificações de estilo de vida, fundamentais no processo terapêutico e na prevenção da hipertensão. A alimentação adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal e ao controle do peso, a prática de atividade física, o abandono do tabagismo e a redução do uso excessivo de álcool são fatores que precisam ser adequadamente abordados e controlados, sem os quais os níveis desejados da pressão arterial poderão não ser atingidos, mesmo com doses progressivas de medicamentos 17. Portanto, as modificações de estilo de vida são de fundamental importância na prevenção da hipertensão arterial. Elas interferem no processo terapêutico que deve ser instituído com tratamento farmacológico adequado, quando necessário. Item C. Incorreto. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial PA (PA 140 x 90 mmhg). Associa-se, frequentemente, às alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãosalvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e às alterações metabólicas, com aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais 18. Item D. Incorreto. A maioria dos indivíduos com hipertensão possui a elevação persistente da pressão arterial como resultado de uma desregulação do mecanismo de controle homeostático da pressão, o que a define como essencial. Já a HAS secundária possui causa definida, que é potencialmente tratável e/ou curável, acometendo menos de 3% dos hipertensos. A correta avaliação destes pacientes é fundamental, visto que pode determinar a interrupção dos antihipertensivos 19. Por conseguinte, a hipertensão arterial secundária é aquela com causa bem definida como a endócrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo primário, síndrome Cushing, hiperplasia adrenal, feocromocitoma, uso de hormônios exógenos). 17 Brasil, 2013, p. 21, disponível em: & Grupo Hospitalar Conceição, 2009, p Brasil, 2013, p. 19, disponível em: & SBC; SBH; SBN, 2010, p. 1, disponível em: 19 Brasil, 2013, p. 47, disponível em: & SBC; SBH; SBN, 2010, p. 47, disponível em: Página 50 de 129

51 HAS essencial secundária sem causa definida, provocada pela desregulação do mecanismo de controle homeostático da pressão. provocada por causa bem definida. Item E. Correto. A posição recomendada para a medida da pressão arterial (PA) é a sentada. Entretanto, a medida da PA na posição ortostática (em pé) e supina (deitada) deve ser feita pelo menos na primeira avaliação, especialmente em idosos, diabéticos, alcoolistas e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva 20. Nessa tela, o gabarito é a letra E. 21. (Prefeitura de Camaçari-BA/AOCP/2010) Em relação ao controle da Pressão Arterial (PA) de gestantes, assinale a alternativa INCORRETA. a) A medida da Pressão Arterial é uma das intervenções mais importantes a serem realizadas durante o pré-natal. A hipertensão induzida pela gestação refere-se ao aparecimento da hipertensão em consequência da gestação. b) Durante a técnica de aferição da pressão arterial o profissional deve certificar-se de que a gestante não está com a bexiga cheia; não praticou exercícios físicos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30 minutos antes da medida. c) O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho súbito de peso e/ou presença de edema, principalmente a partir de 24ª semana. Mulheres com ganho de peso superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da pressão arterial, devem ter seus retornos antecipados, considerando maior risco de pré-eclâmpsia. d) A pressão arterial também poderá ser medida com a mulher em decúbito lateral esquerdo, no braço direito e também pode ser aferida com a gestante em posição supina. Estas posições são as mais adequadas para mensuração dos níveis pressóricos a partir da 27 semana de gestação. e) A hipertensão arterial na gestação pode ser conceituada como aumento de 30mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de 15mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de gestação. Este é um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda é utilizado por alguns, entretanto, apresenta alto índice de falso positivo. COMENTÁRIOS: 20 SBC; SBH; SBN, 2010, p. 13, disponível em: Página 51 de 129

52 Segundo o Ministério da Saúde, em gestantes recomenda-se que a medida da pressão arterial seja feita na posição sentada ou deitada em decúbito lateral esquerdo, e não supina (provoca compressão da veia cava inferior). A determinação da pressão diastólica deve ser realizada na fase V de Korotkoff. Logo, podemos concluir que a alternativa incorreta é a letra D. Página 52 de 129

53 Diabetes O termo diabetes mellitus (DM) refere-se a um transtorno metabólico de etiologias heterogêneas, caracterizado por hiperglicemia e distúrbios no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, resultantes de defeitos da secreção e/ou da ação da insulina 21. Os principais tipos de DM é o tipo 1 e 2. Vejamos as principais características deles: As pessoas com DM tipo 1 ou DM tipo 2 que utilizam grandes doses de insulina e já não apresentam produção endógena devem ter um maior controle glicêmico, observando alimentação e atividade física. Não é recomendado que a pessoa realize atividade física intensa em casos de cetoacidose. Nestes casos, a atividade física vigorosa pode piorar o quadro. Se a pessoa estiver com a glicemia menor de 100 mg/dl, pode ser orientada a ingerir um alimento com carboidrato antes de iniciar as atividades. O DM tipo 1 indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao estágio de deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina é necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte. 21 Brasil, 2013-B, p. 19, disponível em: Página 53 de 129

54 Por outro lado, de acordo com o Ministério da Saúde 22, o DM tipo 2 costuma ter início insidioso e sintomas mais brandos. Manifesta-se, em geral, em adultos com longa história de excesso de peso e com história familiar de DM tipo 2. No entanto, com a epidemia de obesidade atingindo crianças, observa-se um aumento na incidência de diabetes em jovens, até mesmo em crianças e adolescentes. O termo tipo 2 é usado para designar uma deficiência relativa de insulina, isto é, há um estado de resistência à ação da insulina, associado a um defeito na sua secreção, o qual é menos intenso do que o observado no diabetes tipo 1. Após o diagnóstico, o DM tipo 2 pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle. Seu uso, nesses casos, não visa evitar a cetoacidose, mas alcançar o controle do quadro hiperglicêmico. A cetoacidose nesses casos é rara e, quando presente, em geral é ocasionada por infecção ou estresse muito grave. A hiperglicemia desenvolve-se lentamente, permanecendo assintomática por vários anos. Atenção! A cetoacidose é mais comum no DM tipo 1, enquanto que o coma hiperosmolar está associado a DM tipo A maioria dos casos de Diabetes tipo 2 apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura. Em geral, mostram evidências de resistência à ação da insulina e o defeito na secreção de insulina. O diabetes gestacional é um estado de hiperglicemia, menos severo que o diabetes tipo 1 e 2, detectado pela primeira vez na gravidez. Geralmente se resolve no período pós-parto e pode frequentemente retornar anos depois. Hiperglicemias detectadas na gestação que alcançam o critério de diabetes para adultos, em geral, são classificadas como diabetes na gravidez, independentemente do período gestacional e da sua resolução ou não após o parto. Sua detecção deve ser iniciada na primeira consulta de pré-natal 24. O diagnóstico de diabetes baseia-se na detecção da hiperglicemia. Existem quatro tipos de exames que podem ser utilizados no diagnóstico do DM: glicemia casual, glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas horas 22 Brasil, 2013-B, p. 29, disponível em: 23 A descompensação hiperglicêmica aguda, com glicemia casual superior a 250 mg/dl pode evoluir para complicações mais graves como cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica, 24 Brasil, 2013-B, p. 29, disponível em: Página 54 de 129

55 (TTG) e, em alguns casos, hemoglobina glicada (HbA1c) 25, conforme descrição na tabela abaixo. Valores preconizados para o diagnóstico de DM tipo 2 e seus estágios préclínicos Categoria Glicemia TTG: duas Glicemia Hemoglobina de jejum* horas casual** Glicada após 75 g de (HbA1C) glicose Glicemia normal <110 <140 <200 Glicemia alterada >110 e <126 Tolerância diminuída à 140 e <200 Glicose Diabetes mellitus > (com sintomas clássicos***) >6,5% Fonte: Brasil, 2013-B, p. 31, disponível em: *O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por, no mínimo, oito horas. **Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição. ***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e polifagia. Amigo (a), vamos detalhar esses exames, de acordo com a American Diabetes Association 26. A1C (Hemoglobina Glicada - HbA1C) - o teste mede a glicemia média dos últimos 2 a 3 meses. As vantagens de ser diagnosticado desta maneira é que você não precisa se rápido ou beber qualquer coisa. A diabetes é diagnosticada em A1C 6,5%; Glicemia de jejum (FPG) - este teste verifica os níveis de glicose no sangue em jejum. Jejuar significa depois de não ter nada para comer ou 25 Brasil, 2013-B, p. 31, disponível em: 26 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, disponível em: Página 55 de 129

56 beber (exceto água) por pelo menos 8 horas antes do exame. Este teste é feito geralmente a primeira coisa na manhã, antes do café da manhã. A diabetes é diagnosticada em glicose no sangue em jejum a 126 mg/dl; Teste Oral de Tolerância à Glicose (também chamado de TTG) - a TOTG é um teste de duas horas que verifica os níveis de glicose no sangue antes e duas horas depois de beber uma bebida doce especial. Explica como o corpo do paciente processa à glicose. A diabetes é diagnosticada em duas horas de glicose no sangue 200mg/dl; Aleatório (também chamado Casual) Glicose Teste de Plasma - este teste é um teste de sangue a qualquer hora do dia, quando você tiver sintomas graves de diabetes. A diabetes é diagnosticada em glicose no sangue 200mg/dl. Já caiu em prova! No Diabetes Tipo 1 (a cetoacidose é rara no diabetes tipo 2), a cetoacidose pode ser grave, podendo desencadear intercorrências como infarto e acidente vascular cerebral. Os principais sintomas da cetoacidose diabéticas são: polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas e dor abdominal, além de vômitos, desidratação, hiperventilação e alterações do estado mental. O diagnóstico é realizado por hiperglicemia (glicemia maior de 250 mg/dl), cetonemia e acidose metabólica (ph <7,3 e bicarbonato <15 meq/l). Esse quadro pode se agravar, levando a complicações como choque, distúrbio hidroeletrolítico, insuficiência renal, pneumonia de aspiração, síndrome de angústia respiratória do adulto e edema cerebral em crianças. Apesar de não serem os únicos e os mais específicos, fazem parte dos sintomas do quadro inicial da cetoacidose: desidratação, vômitos e dor abdominal. Entre os fatores indicativos do DM encontramos o sobrepeso e as doenças cardiovasculares, sendo relevantes os antecedentes familiares. A Síndrome Metabólica corresponde a um conjunto de doenças cuja base é a resistência insulínica. Pela dificuldade de ação da insulina, decorrem as manifestações que podem fazer parte da síndrome. Não existe um único critério aceito universalmente Página 56 de 129

57 para definir a Síndrome. Segundo os critérios brasileiros 27, a Síndrome Metabólica ocorre quando estão presentes três dos cinco critérios abaixo: Obesidade central - circunferência da cintura superior a 88 cm na mulher e 102 cm no homem; Hipertensão Arterial - pressão arterial sistólica 130 e/ou pressão arterial diatólica 85 mmhg; Glicemia alterada (glicemia 110 mg/dl) ou diagnóstico de Diabetes; Triglicerídeos 150 mg/dl; HDL colesterol < 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres Vamos descrever as recomendações para o armazenamento, transporte, preparo e aplicação da insulina, conforme disposições do Ministério da Saúde. A prescrição de insulina na Atenção Básica exige que a equipe domine os ajustes de dose em cada tipo de esquema, a técnica de preparação, aplicação e armazenamento. Também é importante que esses conhecimentos sejam revisados periodicamente com a pessoa e a família. A seguir, estão listadas recomendações para o armazenamento, transporte, preparo e aplicação da insulina. Armazenamento: as insulinas lacradas precisam ser mantidas refrigeradas entre 2 C a 8 C; após aberto, o frasco pode ser mantido em temperatura ambiente para minimizar dor no local da injeção, entre 15 C e 30 C, ou também em refrigeração, entre 2 C a 8 C; não congelar a insulina; após um mês do início do uso, a insulina perde sua potência, especialmente se mantida fora da geladeira. Por isso, é importante orientar que a pessoa anote a data de abertura no frasco; orientar sobre o aspecto normal das insulinas e sua observação antes da aplicação, descartando o frasco em caso de anormalidades. Transporte e viagens: 27 SBEM, disponível em: e SBC; SBEM; SBD; ABEO, 2005, p.8, disponível em: Página 57 de 129

58 colocar o frasco em bolsa térmica ou caixa de isopor, sem gelo comum ou gelo seco; na ausência de bolsa térmica ou caixa de isopor, o transporte pode ser realizado em bolsa comum, desde que a insulina não seja exposta à luz solar ou calor excessivo; em viagens de avião, não despachar o frasco com a bagagem, visto que a baixa temperatura no compartimento de cargas pode congelar a insulina. Seringas e agulhas: apesar de serem descartáveis, as seringas com agulhas acopladas podem ser reutilizadas pela própria pessoa, desde que a agulha e a capa protetora não tenham sido contaminadas; o número de reutilizações é variável, de acordo com o fabricante, mas deve ser trocada quando a agulha começar a causar desconforto durante a aplicação (considera-se adequada a reutilização por até oito aplicações, sempre pela mesma pessoa); a seringa e a agulha em uso podem ser mantidas em temperatura ambiente; após o uso, a seringa deve ser recapada pela pessoa; não se recomenda higienização da agulha com álcool; o descarte da seringa com agulha acoplada deve ser realizado em recipiente próprio para material perfurocortante, fornecido pela Unidade Básica de Saúde (UBS), ou em recipiente rígido resistente, como frasco de amaciante. Não é recomendado o descarte do material em garrafa PET devido a sua fragilidade. Quando o recipiente estiver cheio, a pessoa deve entregar o material na UBS para que a mesma faça o descarte adequado. Preparação e aplicação: lavar as mãos com água e sabão antes da preparação da insulina; o frasco de insulina deve ser rolado gentilmente entre as mãos para misturála, antes de aspirar seu conteúdo; em caso de combinação de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina de ação curta (regular) para que o frasco não se contamine com a insulina de ação intermediária (NPH); Página 58 de 129

59 não é necessário limpar o local de aplicação com álcool; o local deve ser pinçado levemente entre dois dedos e a agulha deve ser introduzida completamente, em ângulo de 90 graus; em crianças ou indivíduos muito magros esta técnica pode resultar em aplicação intramuscular, com absorção mais rápida da insulina. Nestes casos podem-se utilizar agulhas mais curtas ou ângulo de 45 graus; não é necessário puxar o êmbolo para verificar a presença de sangue; esperar cinco segundos após a aplicação antes de se retirar a agulha do subcutâneo, para garantir injeção de toda a dose de insulina; é importante mudar sistematicamente o local de aplicação de insulina de modo a manter uma distância mínima de 1,5 cm entre cada injeção. Orientar a pessoa a organizar um esquema de administração que previna reaplicação no mesmo local em menos de 15 a 20 dias, para prevenção da ocorrência de lipodistrofia. Após aberto, o frasco pode ser mantido em temperatura ambiente para minimizar dor no local da injeção, entre 15 C e 30 C, ou também em refrigeração, entre 2 C a 8 C. Página 59 de 129

60 Cetoacidose Os principais fatores precipitantes são infecção, má aderência ao tratamento (omissão da aplicação de insulina, abuso alimentar), uso de medicações hiperglicemiantes e outras intercorrências graves (AVC, IAM ou trauma). Indivíduos em mau controle glicêmico são particularmente vulneráveis a essa complicação. Os principais sintomas são: polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas e dor abdominal, além de vômitos, desidratação, hiperventilação e alterações do estado mental. O diagnóstico é realizado por hiperglicemia (glicemia maior de 250 mg/dl), cetonemia ( presença de níveis detectáveis de corpos cetônicos no plasma.) e acidose metabólica (ph <7,3 e bicarbonato <15 meq/l). Esse quadro pode se agravar, levando a complicações como choque, distúrbio hidroeletrolítico, insuficiência renal, pneumonia de aspiração, síndrome de angústia respiratória do adulto e edema cerebral em crianças. Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica A síndrome hiperosmolar não cetótica é um estado de hiperglicemia grave (superior a 600 mg/dl a 800 mg/dl) acompanhada de desidratação e alteração do estado mental, na ausência de cetose. Ocorre apenas no diabetes tipo 2, em que um mínimo de ação insulínica preservada pode prevenir a cetogênese. A mortalidade é mais elevada que nos casos de cetoacidose diabética devido à idade mais elevada dos pacientes e à gravidade dos fatores precipitantes. Os indivíduos de maior risco são os idosos, cronicamente doentes, debilitados ou institucionalizados, com mecanismos de sede ou acesso à água prejudicados. Os fatores precipitantes são doenças agudas como AVC, IAM ou infecções, particularmente a pneumonia, uso de glicocorticoides ou diuréticos, cirurgia, ou elevadas doses de glicose (por meio de nutrição enteral ou parenteral ou, ainda, de diálise peritoneal). A prevenção da descompensação aguda que leva à síndrome hiperosmolar é semelhante àquela apresentada em relação à cetoacidose diabética. Os pacientes com suspeita ou diagnóstico de síndrome hiperosmolar hiperglicêmica devem ser encaminhados para manejo em emergência. Vamos visualizar, no quadro abaixo, a abordagem educativa de pessoa com DM para prevenção da ocorrência de ulcerações nos pés e/ou sua identificação precoce: Página 60 de 129

61 a) Para todas as pessoas com DM e baixo risco de desenvolver úlceras Abordar: Cuidados pessoais e orientação para o autoexame do pé; Exame diário do pé para identificação de modificações (mudança de cor, edema, dor, parestesias, rachaduras na pele); Sapatos (reforçar importância do sapato adequado, que deve se adaptar ao pé, evitar pressão em áreas de apoio ou extremidades ósseas); Higiene (lavar e secar cuidadosamente, especialmente nos espaços interdigitais) e hidratação diária dos pés com cremes (especialmente se possui pele seca); Cuidados com as unhas e os riscos associados com a remoção de pele e cutículas; Cuidado com traumas externos (animais, pregos, pedras nos sapatos etc.); Orientar a procurar um profissional de Saúde se perceber alteração de cor, edema ou rachaduras na pele, dor ou perda de sensibilidade. b) Para pessoas com DM e alto risco de desenvolver úlceras nos pés Abordar, além dos pontos listados no item (A), os seguintes: Evitar caminhar descalço; Procurar ajuda profissional para manejo de calos, ceratose e ruptura de continuidade da pele; Não utilizar produtos para calos e unhas sem a orientação de um profissional de Saúde; Lembrar o potencial de queimadura dos pés dormentes, portanto sempre verificar a temperatura da água em banhos, evitar aquecedores dos pés (bolsa-d água quente, cobertores elétricos, fogueiras ou lareiras); Não utilizar sapatos novos por períodos prolongados e amaciar os sapatos novos com uso por pequenos períodos de tempo antes de utilizá-lo rotineiramente; Usar protetor solar nos pés; Recomendações para situações especiais (feriados, passeios longos, ocasiões sociais como casamentos e formaturas) e inclusão na programação de períodos de repouso para os pés. c) Para pessoas com DM e presença de úlceras Abordar, além dos itens (A) e (B), também os seguintes: Lembrar que infecções podem ocorrer e progredir rapidamente; A detecção e o tratamento precoce de lesões aumentam as chances de um bom Página 61 de 129

62 desfecho; Repouso apropriado do pé/perna doente é fundamental no processo de cura; Sinais e sintomas que devem ser observados e comunicados aos profissionais de Saúde envolvidos no cuidado da pessoa: alterações no tamanho da ulceração e cor da pele (vermelhidão) ao redor da úlcera; marcas azuladas tipo hematomas e/ou escurecimento da pele, observar tipo de secreção (purulenta ou úmida onde antes era seca), surgimento de novas ulceras ou bolhas nos pés; Se dor (úlcera fica dolorosa ou desconfortável ou pé lateja) retornar à UBS; Procurar a UBS imediatamente se perceber mudança no odor dos pés ou da lesão ou se ocorrer edema e/ou sensação de mal-estar (febre, sintomas tipo resfriado, ou sintomas do diabetes mal controlado). Fonte: Brasil, 2013-B, p. 104, disponível em: Entre as complicações crônicas do diabetes mellitus (DM), as úlceras de pés (também conhecido como pé diabético) e a amputação de extremidades são as mais graves e de maior impacto socioeconômico. As úlceras nos pés apresentam uma incidência anual de 2%, tendo a pessoa com diabetes um risco de 25% em desenvolver úlceras nos pés ao longo da vida. A prevenção, por meio do exame frequente dos pés de pessoas com DM, realizado pelo médico ou pelo enfermeiro da Atenção Básica, é de vital importância para a redução das complicações. As úlceras no pé da pessoa com DM podem ter um componente isquêmico, neuropático ou misto. O pé isquêmico (alteração vascular) caracteriza-se por história de claudicação intermitente, isto é, dor em repouso que piora com exercício ou elevação do membro inferior 28. À inspeção, observa-se rubor postural do pé e palidez à elevação do membro inferior. Ao exame físico, o pé apresenta-se frio, com ausência dos pulsos tibial posterior e pedioso dorsal. A neuropatia diabética é a complicação mais comum do diabetes e compreende um conjunto de síndromes clínicas que afetam o sistema nervoso periférico sensitivo, motor e autonômico, de forma isolada ou difusa, nos segmentos proximal ou distal, de 28 Verifiquem que a claudicação intermitente é acentuada quando o pé é elevado, pois nessa situação diminui e fluxo sanguíneo no pé e consequentemente aumenta a isquemia e a dor. Página 62 de 129

63 instalação aguda ou crônica, de caráter reversível ou irreversível, manifestando-se silenciosamente ou com quadros sintomáticos dramáticos. Afeta 50% das pessoas com DM com mais de 60 anos, pode estar presente antes da detecção da perda da sensibilidade protetora, resultando em maior vulnerabilidade a traumas e maior risco de desenvolver úlcera. O pé neuropático (alteração nervosa) caracteriza-se por alteração da sensibilidade dos membros inferiores. Na história, o paciente pode referir sintomas como formigamentos, sensação de queimação que melhora com exercício ou sintomas de diminuição da sensibilidade, como perder o sapato sem notar ou lesões traumáticas assintomáticas. No entanto, muitas pessoas com perda de sensação clinicamente significativa são assintomáticas. O pé neuropata pode se apresentar com temperatura elevada por aumento do fluxo sanguíneo, podendo ser difícil diferenciá-lo de um pé com infecção de partes moles. Ao exame, o achado mais importante é a diminuição da sensibilidade. A ausência da sensibilidade vibratória e de percepção está associada com maior risco de ulcerações. Além disso, pode-se observar atrofia da musculatura interóssea, aumento do arco plantar, dedos em garra e calos em áreas de aumento de pressão. As deformidades dos pés associadas com a neuropatia periférica (diminuição da sensibilidade) e com diminuição da mobilidade articular levam a um aumento da pressão em áreas de apoio e em proeminências ósseas, ocasionando dano tecidual. Essas lesões repetidas formam calos, bolhas, ferimentos superficiais e, em último caso, úlceras de pele. O tratamento do DM tipo 1, além da terapia não farmacológica, exige sempre a administração de insulina, a qual deve ser prescrita em esquema intensivo, de três a quatro doses de insulina/dia, divididas em insulina basal e insulina prandial, cujas doses são ajustadas de acordo com as glicemias capilares, realizadas ao menos três vezes ao dia. Esse esquema reduz a incidência de complicações microvasculares e macrovasculares em comparação com o tratamento convencional de duas doses de insulina/dia. Pela maior complexidade no manejo desses pacientes, eles são, em geral, acompanhados pela atenção especializada. O DM tipo 2, que acomete a grande maioria dos indivíduos com diabetes, exige tratamento não farmacológico, em geral complementado com antidiabético oral e, eventualmente, uma ou duas doses de insulina basal, conforme a evolução da doença. Página 63 de 129

64 Casos que requerem esquemas mais complexos, como aqueles com dose fracionada e com misturas de insulina (duas a quatro injeções ao dia), são em geral acompanhados pela atenção especializada (DUNCAN et al., 2013). Antidiabéticos orais Os antidiabéticos orais constituem-se a primeira escolha para o tratamento do DM tipo 2 não responsivo a medidas não farmacológicas isoladas, uma vez que promovem, com controle estrito, redução na incidência de complicações, têm boa aceitação pelos pacientes, simplicidade de prescrição e levam a menor aumento de peso em comparação à insulina (GUSSO; LOPES, 2012). A escolha do medicamento geralmente segue a sequência apresentada a seguir. No entanto, casos com hiperglicemia severa no diagnóstico (>300 mg/dl) podem se beneficiar de insulina desde o início. Outros fatores que podem nortear a escolha de um medicamento, além do custo, são as preferências pessoais. Se a pessoa não alcançar a meta glicêmica em até três meses com as medidas não farmacológicas, o tratamento preferencial é acrescentar a metformina (Cloridrato de Metformina de 500mg ou 850mg) no plano terapêutico (1ª linha). A introdução mais precoce pode ser considerada em alguns pacientes que não respondem ao tratamento, com ou sem excesso de peso (SAENZ et al., 2005). As contraindicações para o uso de metformina têm se reduzido com a maior experiência de uso, mas mantém-se a contraindicação em pacientes com insuficiência renal (filtração glomerular <30 ml/min/1,73m2) (DUNCAN et al., 2013). A associação de um segundo fármaco ocorre com a maioria das pessoas com DM tipo 2, em virtude do caráter progressivo da doença (NATHAN, 2009). Cerca de metade das pessoas que atingiram o controle glicêmico com monoterapia requerem a associação de outra medicação dois anos depois. O acréscimo do segundo fármaco também pode ser feito precocemente, de quatro a oito semanas após o primeiro ter sido iniciado (metformina) e não se ter obtido uma resposta satisfatória. Se as metas de controle não forem alcançadas após três a seis meses de uso de metformina, pode-se associar uma sulfonilureia - 2ª linha (Glibenclamida de 5mg ou Gliclazida de 30mg, 60mg e 80mg). Se o controle metabólico não for alcançado após o uso de metformina em associação com uma sulfonilureia por três a seis meses, deve ser considerada uma Página 64 de 129

65 terceira medicação. A insulina também é considerada quando os níveis de glicose plasmática estiverem maiores de 300 mg/dl, na primeira avaliação ou no momento do diagnóstico, principalmente se acompanhado de perda de peso, cetonúria e cetonemia (GUSSO; LOPES, 2012). As classes de medicamentos que podem ser utilizadas nesta etapa (3ª linha) são insulinas de ação intermediária ou longa. A história natural do DM tipo 1 e tipo 2 é marcada pelo aparecimento de complicações crônicas. Algumas, referidas como microvasculares, são específicas do diabetes, como a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia diabética. Outras, ditas macrovasculares, mesmo não sendo específicas do diabetes, são mais graves nos indivíduos acometidos, sendo a principal causa da morbimortalidade associada ao diabetes. O risco de desenvolver complicações crônicas graves é muitas vezes superior ao de pessoas sem diabetes 30 vezes para cegueira, 40 vezes para amputações de membros inferiores, 2 a 5 vezes para IAM e 2 a 3 vezes para AVC (DONELLY, 2000). A patogenia dessas complicações ainda não está totalmente esclarecida. A duração do diabetes é um fator de risco importante, mas outros fatores como hipertensão arterial, fumo e colesterol elevado interagem com a hiperglicemia, determinando o curso clínico da micro e da macroangiopatia (DONELLY, 2000). Doença macrovascular As doenças isquêmicas cardiovasculares são mais frequentes e mais precoces em indivíduos com diabetes, comparativamente aos demais. Em mulheres com diabetes, o efeito protetor do gênero feminino desaparece. A sintomatologia das três grandes manifestações cardiovasculares doença coronariana, doença cerebrovascular e doença vascular periférica é, em geral, semelhante em pacientes com e sem diabetes. Contudo, alguns pontos merecem destaque: a angina de peito e o IAM podem ocorrer de forma atípica na apresentação e na caracterização da dor (devido à presença de neuropatia autonômica cardíaca do diabetes); as manifestações cerebrais de hipoglicemia podem mimetizar ataques isquêmicos transitórios; a evolução pós-infarto é pior nos pacientes com diabetes. Página 65 de 129

66 Doença microvascular e neuropática As principais complicações do DM em relação às doenças microvasculares e neuropáticas são as seguintes: retinopatia, nefropatia e pé diabético. A retinopatia diabética é a primeira causa de cegueira adquirida após a puberdade. Embora a cegueira seja um evento raro (aproximadamente 20/ /ano) em pacientes com diabetes (GENZ et al., 2010), a perda de acuidade visual é comum após dez anos de diagnóstico, acontecendo em 20% a 40% dos pacientes mais idosos (MOSS; KLEIN; KLEIN, 1994). A retinopatia é assintomática nas suas fases iniciais, não sendo possível detectá-la sem a realização de fundoscopia. Após 20 anos do diagnóstico, quase todos os indivíduos com DM tipo 1 e mais do que 60% daqueles com DM tipo 2 apresentam alguma forma de retinopatia. As principais medidas de prevenção e controle da retinopatia diabética estão relacionadas com o controle dos seguintes fatores de risco: níveis glicêmicos (HbA1c <7%) e pressóricos (PA <150/85 mmhg), fumo e colesterol elevado. A nefropatia diabética é uma complicação microvascular do diabetes associada com morte prematura por uremia ou problemas cardiovasculares. É a principal causa de doença renal crônica em pacientes que ingressam em serviços de diálise (BRUNO; GROSS, 2000). O controle adequado da glicose e da pressão arterial pode reduzir o risco de desenvolver a nefropatia diabética e diminuir a sua progressão. O limite ideal para alvo do tratamento da hipertensão não está definido (ARGUEDAS; PEREZ; WRIGHT, 2009), mas deve se tratar pacientes com hipertensão e com microalbuminúria persistente ou estágios mais avançados da nefropatia diabética com alvo de PA ao redor de 130/80 mmhg. Outras intervenções incluem a manipulação de componentes da dieta, controle da dislipidemia e recomendação de suspensão do tabagismo. Intervenções múltiplas parecem ser eficazes na prevenção do desenvolvimento da nefropatia (GAEDE et al., 2003; 1999). Neuropatia diabética A neuropatia diabética apresenta um quadro variado, com múltiplos sinais e sintomas, dependentes de sua localização em fibras nervosas sensoriais, motoras e/ou autonômicas. A neuropatia pode variar de assintomática até fisicamente incapacitante. Página 66 de 129

67 Passemos para a resolução de algumas questões: 22. (HU-UFC/EBSERH/Instituto AOCP/2014) Síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas. Estamos falando da a) pancreatite. b) diabetes mellitus. c) hipertrofia ovariana. d) síndrome de runter. e) lupus. COMENTÁRIOS: Essa questão dispensa comentários. É óbvio que a diabetes mellitus é a síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas. Por conseguinte, o gabarito é a letra B. 23. (HU-UFS/EBSERH/Instituto AOCP/2014) Sobre o Diabetes e suas complicações, informe se é verdadeiro (V) ou falso (F) o que se afirma a seguir e assinale a alternativa com a sequência correta. ( ) A síndrome hiperosmolar é um estado de hipoglicemia grave, é mais comum em jovens com Diabetes tipo I. ( ) A síndrome hiperosmolar é um estado de hiperglicemia grave (> 600 a 800 mg/dl), desidratação e alteração do estado mental na ausência de cetose. ( ) A retinopatia diabética é a principal forma de cegueira irreversível no Brasil. Ela é assintomática nas suas fases iniciais, mas evolui ao longo do tempo, acometendo a maioria dos portadores de diabetes após 20 anos de doença. ( ) Hipoglicemia é a diminuição dos níveis glicêmicos com ou sem sintomas para valores abaixo de 80 a 90 mg/dl. Muitas vezes leva ao quadro de cetoacidose que ocorre principalmente em pacientes com diabetes tipo II. a) V F V F. b) F F V V. c) V F F V. d) F V V F. Página 67 de 129

68 e) V V F F. COMENTÁRIOS: Vejamos os itens errados da questão: 1º Item. A síndrome hiperosmolar é um estado de HIPERglicemia grave, sendo mais comum em pessoas com diabetes tipo II. 4º Item. Hipoglicemia é a diminuição dos níveis glicêmicos com ou sem sintomas para valores abaixo de 70 mg/dl. Não leva ao quadro de cetoacidose que ocorre principalmente em pacientes com diabetes tipo I. Nesses termos, o gabarito é a letra D. 24. (Prefeitura de Fundão-ES/AOCP/2014) Sobre a Classificação da Diabetes Mellitus, assinale a alternativa INCORRETA. a) A apresentação do diabetes tipo 1 é em geral abrupta, acometendo principalmente crianças e adolescentes sem excesso de peso. b) O traço clínico que mais define o tipo 1 é a tendência à hiperglicemia grave e cetoacidose. c) Diabetes gestacional é um estado de hiperglicemia menos severo que o diabetes tipo 1 e 2, detectado pela primeira vez na gravidez. d) O DM tipo 2 costuma ter início insidioso e sintomas mais brandos. Manifesta-se, em geral, em adultos com longa história de excesso de peso e com história familiar de DM tipo 2. e) O termo tipo 2 é usado para designar a destruição da célula beta, isto é, há um estado de resistência à ação da insulina, associado à ausência na sua secreção, o qual é tão intenso quanto observado no diabetes tipo 1. COMENTÁRIOS: O DM tipo 1 indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao estágio de deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina é necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte. Por outro lado, de acordo com o Ministério da Saúde 29, o DM tipo 2 costuma ter início insidioso e sintomas mais brandos. Manifesta-se, em geral, em adultos com longa história de excesso de peso e com história familiar de DM tipo 2. No entanto, com a epidemia de obesidade atingindo crianças, observa-se um aumento na incidência 29 Brasil, 2013-B, p. 29, disponível em: Página 68 de 129

69 de diabetes em jovens, até mesmo em crianças e adolescentes. O termo tipo 2 é usado para designar uma deficiência relativa de insulina, isto é, há um estado de resistência à ação da insulina, associado a um defeito na sua secreção, o qual é menos intenso do que o observado no diabetes tipo 1. Após o diagnóstico, o DM tipo 2 pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle. Seu uso, nesses casos, não visa evitar a cetoacidose, mas alcançar o controle do quadro hiperglicêmico. Na verdade, a diabetes mellitus tipo 1, e não tipo 2 é usado para designar a destruição da célula beta. Por conseguinte, a letra E apresenta-se incorreta. 25. (Instituto Inês/AOCP/2012) Sobre o Diabetes, assinale a alternativa correta. a) Está demonstrado hoje que indivíduos em alto risco (com tolerância à glicose diminuída) não podem prevenir, nem ao menos retardar, o aparecimento do diabetes tipo 2. b) A terapia nutricional é parte fundamental do plano terapêutico do diabetes, podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2% e baseia-se nos mesmos princípios básicos de uma alimentação saudável. c) O termo tipo 2 indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao estágio de deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina é necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte. d) A maioria dos casos de Diabetes tipo 1 apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura. Em geral, mostram evidências de resistência à ação da insulina e o defeito na secreção de insulina. e) A prática de atividade física é contra-indicada para pacientes com Diabetes do tipo 1 por interferir no metabolismo da glicose e de proteínas, podendo levar o paciente a um quadro agudo de hipoglicemia. COMENTÁRIOS: Item A. Incorreto. Está demonstrado hoje que indivíduos em alto risco (com tolerância à glicose diminuída) podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do diabetes tipo 2. Item B. Correto. A terapia nutricional é parte fundamental do plano terapêutico do diabetes, podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2% e baseia-se nos mesmos princípios básicos de uma alimentação saudável. Item C. Incorreto. O DM tipo 1 indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao estágio de deficiência absoluta de insulina, quando a Página 69 de 129

70 administração de insulina é necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte. Por outro lado, de acordo com o Ministério da Saúde 30, o DM tipo 2 costuma ter início insidioso e sintomas mais brandos. Manifesta-se, em geral, em adultos com longa história de excesso de peso e com história familiar de DM tipo 2. No entanto, com a epidemia de obesidade atingindo crianças, observa-se um aumento na incidência de diabetes em jovens, até mesmo em crianças e adolescentes. O termo tipo 2 é usado para designar uma deficiência relativa de insulina, isto é, há um estado de resistência à ação da insulina, associado a um defeito na sua secreção, o qual é menos intenso do que o observado no diabetes tipo 1. Após o diagnóstico, o DM tipo 2 pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle. Seu uso, nesses casos, não visa evitar a cetoacidose, mas alcançar o controle do quadro hiperglicêmico. A cetoacidose nesses casos é rara e, quando presente, em geral é ocasionada por infecção ou estresse muito grave. A hiperglicemia desenvolve-se lentamente, permanecendo assintomática por vários anos. Atenção! A cetoacidose é mais comum no DM tipo 1, enquanto que o coma hiperosmolar está associado a DM tipo Item D. Incorreto. A maioria dos casos de Diabetes tipo 2 apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura. Em geral, mostram evidências de resistência à ação da insulina e o defeito na secreção de insulina. Item E. Incorreto. A prática de atividade física é não é contraindicada para pacientes com DM tipo 1. Mas, deve ser realizada levando-se em conta todos os cuidados necessários. Vejamos abaixo alguns cuidados, preconizados pelo Ministério da Saúde 32 : As pessoas com DM tipo 1 ou DM tipo 2 que utilizam grandes doses de insulina e já não apresentam produção endógena devem ter um maior controle glicêmico, observando alimentação e atividade física. Não é recomendado que a pessoa realize atividade física intensa em casos de cetoacidose. Nestes casos, a atividade física vigorosa pode piorar o quadro. Se a pessoa estiver com a glicemia menor de 100 mg/dl, 30 Brasil, 2013-B, p. 29, disponível em: 31 A descompensação hiperglicêmica aguda, com glicemia casual superior a 250 mg/dl pode evoluir para complicações mais graves como cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica, 32 Brasil, 2013-B, p. 131, disponível em: Página 70 de 129

71 pode ser orientada a ingerir um alimento com carboidrato antes de iniciar as atividades. Independente da modalidade, a atividade física deve ser iniciada de forma gradual. Por exemplo, iniciar com caminhadas rápidas por 5 a 10 minutos em terreno plano, aumentando em 30 a 60 minutos diários, 5 a 7 dias por semana, aumentando também a intensidade. Nesse processo, qualquer aumento de atividade física deve ser valorizado como um ganho de saúde e não como uma frustração de meta não alcançada. Cabe lembrar que essa orientação sempre deve vir acompanhada de orientação nutricional, tendo em vista que a orientação para aumentar atividade física isoladamente não resulta em redução significativa da HbA1c. Dessa forma, a única assertiva correta é a letra B. 26. (Prefeitura de Camaçari-BA/AOCP/2010) Em relação ao Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial, assinale a alternativa correta. a) As doenças cardiovasculares são a terceira causa de mortalidade geral no Brasil, e estão intimamente ligada ao controle da hipertensão arterial e ao Diabetes tipo 1. b) A hipertensão arterial está presente em 10% da população acima de 40 anos de idade, podendo chegar a 12% em pessoas acima de 60 anos, principalmente do sexo feminino. c) Existe um agravante na pessoa com associação de hipertensão e diabetes, pois as complicações crônicas não podem ser evitadas, mesmo que precocemente identificadas. d) As medidas de prevenção primária não são eficazes para o controle da hipertensão e do diabetes mellitus tipo 2, devido a existência de fatores genéticos fortemente relacionados. e) A hipertensão arterial e o diabetes mellitus constituem os principais fatores de risco populacionais para as doenças cardiovasculares. COMENTÁRIOS: As doenças cardiovasculares são, atualmente, as causas mais comuns de morbidade e a principal causa de mortalidade em todo mundo. A Hipertensão Arterial Sistêmica e o Diabetes Mellitus constituem os principais fatores de risco populacional para estas doenças, motivo pelo qual constituem agravos de importância para a saúde pública. Nesses termos, o gabarito é a letra E. Página 71 de 129

72 DST/AIDS O atendimento imediato de uma DST não é apenas uma ação curativa; é também uma ação preventiva da transmissão e do surgimento de outras complicações. Ao agendar a consulta para outro dia, pode ocorrer o desaparecimento dos sintomas desestimulando a busca por tratamento. Como consequência, a infecção pode evoluir para formas crônicas graves e se mantém a transmissão. A espera em longas filas, o agendamento para nova data, a falta de medicamentos e a discriminação e/ou falta de confidencialidade são fatores que induzem à busca de resolução fora do sistema formal de saúde. Segundo o Ministério da Saúde, o atendimento de pacientes com DST tem os seguintes objetivos: interromper a cadeia de transmissão da forma mais efetiva e imediata possível, evitar as complicações advindas das DST assim como a transmissão do HIV, a regressão imediata dos sintomas. Neste sentido, o manual traz orientações de como o profissional de saúde deve proceder diante de determinadas situações. Para propiciar o diagnóstico precoce e tratamento imediato, propõe-se o uso de abordagem sindrômica, que se baseia em fluxogramas de conduta para um conjunto de doenças: úlcera genital (sífilis, cancro mole, donovanose e herpes genital) corrimento uretral (clamídia e gonorreia), corrimento vaginal e cervicite (clamídia, gonorreia, vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase) e dor pélvica. Clamídia e gonorreia (corrimento uretral) são infecções causadas por bactérias que podem atingir os órgãos genitais masculinos e femininos. A clamídia é muito comum entre os adolescentes e adultos jovens, podendo causar graves problemas à saúde. A gonorreia pode infectar o pênis, o colo do útero, o reto (canal anal), a garganta e os olhos. Quando não tratadas, essas doenças podem causar infertilidade (dificuldade para ter filhos), dor durante as relações sexuais, gravidez nas trompas, entre outros danos à saúde. Nas mulheres, pode haver dor ao urinar ou no baixo ventre (pé da barriga), aumento de corrimento, sangramento fora da época da menstruação, dor ou sangramento durante a relação sexual. Entretanto, é muito comum estar doente e não ter sintoma algum. Página 72 de 129

73 Nos homens, normalmente há uma sensação de ardor e esquentamento ao urinar, podendo causar corrimento ou pus, além de dor nos testículos. É possível que não haja sintomas e o homem transmita a doença sem saber. Vejamos abaixo os esquemas de tratamento dessas doenças: CLAMÍDIA GONORRÉIA Azitromicina 1 g, VO, em dose única; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias (contraindicado para gestantes, nutrizes e crianças menores de 10 anos); ou Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias. Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única (contraindicado em menores de 18 anos e em gestantes/nutrizes); ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; ou Cefixima 400 mg, VO, dose única; ou Ofloxacina 400 mg, VO, dose única (contraindicado em menores de 18 anos e em gestantes/nutrizes). Para aprofundamento desse assunto, recomendo a leitura do Caderno de Atenção Básica nº 18 - HIV/Aids, hepatites e outras DST (disponível em: Infelizmente, apesar de a abordagem sindrômica ser uma das principais ações do Enfermeiro na Atenção Básica, esse assunto é pouco cobrado em prova. Passemos para a resolução de questões: 27. (EBSERH HU-UFC/INSTITUTO AOCP/2014) São consideradas doenças sexualmente transmissíveis: a) Cancro mole, herpes, sífilis, lúpus e HIV. b) Lúpus, herpes, sífilis, linfogranuloma venéreo e HIV. c) Lúpus, hepatite C, sífilis, linfogranuloma venéreo e HIV. d) Cancro mole, herpes, sífilis, linfogranuloma venéreo e HIV. e) Cancro mole, lúpus, sífilis, linfogranuloma venéreo e HIV. COMENTÁRIOS: Essa questão é tranquila e vamos resolvê-la por eliminação! Sabemos que o lúpus é uma doença autoimune rara, provocada por um desequilíbrio do sistema imunológico em que a defesa imunológica se vira contra os tecidos do próprio organismo como pele, articulações, fígado, coração, pulmão, rins e cérebro. É mais frequente nas mulheres do que nos homens. Observe que a alternativa D é a única que não cita o lúpus. Portanto, o gabarito da questão é a letra D. Página 73 de 129

74 28. (HU-UFPI/EBSERH/IADES/2013) Sintomas como presença de feridas na região genital (uma ou várias), dolorosas ou não, antecedidas ou não por bolhas pequenas, acompanhadas ou não por ínguas nas virilhas podem ser diagnóstico de a) sífilis, cancro mole, herpes genital, donovanose ou linfogranuloma venéreo. b) sifílis, cancro mole, gonorreia ou clamídia. c) infecção pelo papiloma vírus humano (HPV), herpes genital, donovanose ou linfogranuloma venéreo. d) tricimoníase, gonorreia ou clamídia. e) sífilis, cancro mole, herpes genital ou infecção pelo papilomavírus humano (HPV). COMENTÁRIOS: Vejamos cada uma das doenças isoladamente para melhor compreensão do conteúdo: Sífilis é uma doença infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum. Podem se manifestar em três estágios. Os maiores sintomas ocorrem nas duas primeiras fases, período em que a doença é mais contagiosa. O terceiro estágio pode não apresentar sintoma e, por isso, dá a falsa impressão de cura da doença. Todas as pessoas sexualmente ativas devem realizar o teste para diagnosticar a sífilis, principalmente as gestantes, pois a sífilis congênita pode causar aborto, má formação do feto e/ou morte ao nascer. A Sífilis pode ser transmitida de uma pessoa para outra durante o sexo sem camisinha com alguém infectado, por transfusão de sangue contaminado ou da mãe infectada para o bebê durante a gestação ou o parto. O uso da camisinha em todas as relações sexuais e o correto acompanhamento durante a gravidez são meios simples, confiáveis e baratos de prevenir-se contra a sífilis. Os primeiros sintomas da doença são pequenas feridas nos órgãos sexuais e caroços nas virilhas (ínguas), que surgem entre a 7 e 20 dias após o sexo desprotegido com alguém infectado. As feridas e as ínguas não doem, não coçam, não ardem e não apresentam pus. Mesmo sem tratamento, essas feridas podem desaparecer sem deixar cicatriz. Mas a pessoa continua doente e a doença se desenvolve. Ao alcançar um certo estágio, podem surgir manchas em várias partes do corpo (inclusive mãos e pés) e queda dos cabelos. Cancro mole também é chamado de cancro venéreo, mas seu nome mais popular é cavalo. Doença transmitida sexualmente, provocada pela bactéria Haemophilus ducreyi, é mais frequente nas regiões tropicais, como o Brasil. Página 74 de 129

75 Doença muito contagiosa que tem como período de incubação de 3 a 5 dias podendo chegar a 14 dias, e é a causa mais comum de úlceras genitais em todo o mundo. Herpes genital é uma doença causada por um vírus que, apesar de não ter cura, tem tratamento. Seus sintomas são geralmente pequenas bolhas agrupadas que se rompem e se transformam em feridas ou úlceras. Depois que a pessoa teve contato com o vírus, os sintomas podem reaparecer dependendo de fatores como estresse, cansaço, esforço exagerado, febre, exposição ao sol, traumatismo, uso prolongado de antibióticos e menstruação. Em homens e mulheres, os sintomas geralmente aparecem na região genital (pênis, ânus, vagina, colo do útero). Essa doença é caracterizada pelo surgimento de pequenas bolhas na região genital, que se rompem formando feridas e desaparecem espontaneamente. Antes do surgimento das bolhas, pode haver sintomas como formigamento, ardor e coceira no local, além de febre e mal-estar. As bolhas se localizam principalmente na parte externa da vagina e na ponta do pênis. Após algum tempo, porém, o herpes pode reaparecer no mesmo local, com os mesmos sintomas. Donovanose também chamado de Granuloma Inguinal ou Granuloma Venéreo, doença causada pela bactéria Calymmatobacterium granulomatis (Klebsiella granulomatis, Donovania granulomatis) transmitida, provavelmente por contato direto com lesões, durante a atividade sexual. Surgem lesões nos órgãos genitais que lentamente se transforma em feridas ou úlceras indolores ou caroço vermelho. Afeta a pele e mucosas da genitália, ânus e virilha. Linfogranuloma venéreo é uma infecção crônica causada pela bactéria Chlamydia trachomatis, que atinge os genitais e os gânglios da virilha. É uma doença bacteriana sexualmente transmissível, caracterizada pelo envolvimento do sistema linfático, tendo como processos básicos a trombolinfangite e perilinfangite. A evolução clínica apresenta-se em 3 fases: primeira, no local de penetração do agente etiológico ocorre o aparecimento de papulas, vesícula (úlceras), pústula ou erosão fugaz e indolor, no homem, acomete o sulco balonoprepucial, o prepúcio ou meato uretral; na mulher, acomete fúrcula cervical, clitóris, pequenos e grandes lábios; na segunda fase: caracteriza-se por adenite inguinal, geralmente unilateral, firme e pouco dolorosa (bubão), que pode ser acompanhada de febre e mal-estar; na terceira fase - quando ha drenagem de material purulento por vários orifícios no bubão, com ou sem sangue, que, ao involuir, deixa cicatrizes retraídas ou queloides. Gonorreia também conhecida como blenorragia, infecta principalmente o Página 75 de 129

76 canal uretral, nos homens, normalmente sintomáticos. Tem como agente etiológico a Neisseria Gonorrhoea e apresenta evoluções clínicas diferentes. Quando não tratada a gonorreia pode atingir outros órgãos, no homem, podem chegar aos testículos e o epidídimo acarretando ou não em infertilidade; nas mulheres, pode chegar ao útero, às trompas e aos ovários e provocar um processo. Clamídia doença sexualmente transmissível (DST) de maior prevalência no mundo. Ela é causada pela bactéria Chlamydia trachomatis, que pode infectar homens e mulheres e ser transmitida da mãe para o feto na passagem pelo canal do parto. A infecção atinge especialmente a uretra e órgãos genitais, mas pode acometer a região anal, a faringe e ser responsável por doenças pulmonares. A infecção pode ser assintomática. Quando os sintomas aparecem, são parecidos nos dois sexos: dor ou ardor ao urinar, aumento do número de micções, presença de secreção fluida. As mulheres podem apresentar, ainda, perda de sangue nos intervalos do período menstrual e dor no baixo ventre. HPV (Condiloma acuminado) conhecido também como verruga genital, crista de galo, figueira ou cavalo de crista, é uma DST causada pelo Papilomavírus humano (HPV). A infecção pelo HPV normalmente causa verrugas de tamanhos variáveis. No homem, é mais comum na cabeça do pênis (glande) e na região do ânus. Na mulher, os sintomas mais comuns surgem na vagina, vulva, região do ânus e colo do útero. As lesões também podem aparecer na boca e na garganta. Tanto o homem quanto a mulher podem estar infectados pelo vírus sem apresentar sintomas. Tricomoníase é uma protozoose causada pelo Trichomonas vaginalis, que desencadeia uma ampla variedade de manifestações clínicas, podendo estar associada à transmissão do vírus da imunodeficiência humana, câncer cervical, infertilidade, entre outros. A via primária de transmissão é pelo contato sexual. Apresenta formas diferentes de afecção, sendo normalmente assintomática no homem. Porém quando sintomática apresenta: queimação após a micção ou ejaculação, coceira na uretra, corrimento leve uretral. Na mulher apresenta: desconforto na relação sexual, coceira na parte interna das coxas, corrimento vaginal, prurido vaginal, odor e coceira na vulva ou inchaço dos lábios. Vamos analisar os itens da questão, destacando em vermelho os erros presentes nas alternativas: Item A. Correto. Sífilis, cancro mole, herpes genital, donovanose ou Página 76 de 129

77 linfogranuloma venéreo. Item B. Incorreto. Sífílis, cancro mole, gonorreia ou clamídia. Item C. Incorreto. Infecção pelo papiloma vírus humano (HPV), herpes genital, donovanose ou linfogranuloma venéreo. Item D. Incorreto. tricimoníase, gonorreia ou clamídia. Item E. Incorreto. Sífilis, cancro mole, herpes genital ou infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Visto isto, concluímos que o gabarito da questão é letra A. Sífilis A Sífilis é uma doença infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum. Podem se manifestar em três estágios. Os maiores sintomas ocorrem nas duas primeiras fases, período em que a doença é mais contagiosa. O terceiro estágio pode não apresentar sintoma e, por isso, dá a falsa impressão de cura da doença. Todas as pessoas sexualmente ativas devem realizar o teste para diagnosticar a sífilis, principalmente as gestantes, pois a sífilis congênita pode causar aborto, má formação do feto e/ou morte ao nascer. A sífilis pode ser transmitida de uma pessoa para outra durante o sexo sem camisinha com alguém infectado, por transfusão de sangue contaminado ou da mãe infectada para o bebê durante a gestação ou o parto. O uso da camisinha em todas as relações sexuais e o correto acompanhamento durante a gravidez são meios simples, confiáveis e baratos de prevenir-se contra a sífilis. Os primeiros sintomas da doença são pequenas feridas nos órgãos sexuais e caroços nas virilhas (ínguas), que surgem entre 7 e 20 dias após o sexo desprotegido com alguém infectado. As feridas e as ínguas não doem, não coçam, não ardem e não apresentam pus. Mesmo sem tratamento, essas feridas podem desaparecer sem deixar cicatriz. Mas a pessoa continua doente e a doença se desenvolve. Ao alcançar um certo estágio, podem surgir manchas em várias partes do corpo (inclusive mãos e pés) e queda dos cabelos. Após algum tempo, que varia de pessoa para pessoa, as manchas também desaparecem, dando a ideia de melhora. A doença pode ficar estacionada por meses ou Página 77 de 129

78 anos, até o momento em que surgem complicações graves como cegueira, paralisia, doença cerebral e problemas cardíacos, podendo, inclusive, levar à morte. O VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasm Reagin) são exames qualitativos e quantitativos, sendo utilizados para o diagnóstico e o seguimento pós-terapêutico da sífilis. O VDRL deve ser solicitado para todas as gestantes no mínimo duas vezes no pré-natal (na primeira consulta e no terceiro trimestre) e na internação para o parto, abortamento ou qualquer outra intercorrência durante a gestação. Todos os portadores de DST ou pessoas que se expuseram a risco de adquirir uma DST e para qualquer pessoa sempre que se suspeitar do diagnóstico de sífilis, em qualquer uma de suas fases, deve se solicitar o teste. O VDRL tende a tornar-se reativo a partir da segunda semana do aparecimento do cancro (sífilis primária), ou em torno de 50 dias do contágio, e sofre uma elevação ao longo do tempo; via de regra, a titulação está mais elevada na fase secundária da doença. Vejamos uma questão sobre esse assunto: 29. (EBSERH HU-UFC/INSTITUTO AOCP/2014) Doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência quando não tratada. É causada pelo Treponema pallidum, um espiroqueta de transmissão sexual ou vertical, que pode produzir, respectivamente, as formas adquirida ou congênita da doença. Estamos falando de a) Candidíase. b) Síndrome da imunodeficiência adquirida. c) Gonorreia. d) Papiloma vírus. e) Sífilis. COMENTÁRIOS: Vamos analisar cada item da questão para melhor compreensão do conteúdo: Item A. Incorreto. Candidíase é a infecção endógena da vulva e da vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva. A forma mais comum de candidíase oral é a pseudomembranosa, caracterizada por placas brancas removíveis na mucosa oral (aftas). Outra apresentação clínica é a Página 78 de 129

79 forma atrófica, que se apresenta como placas vermelhas, lisas, sobre o palato duro ou mole. Item B. Incorreto. Sindrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) é uma doença não hereditária causada pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH ou HIV - na língua inglesa) que enfraquece o sistema imunitário do nosso organismo, destruindo a capacidade de defesa em relação a muitas doenças. Item C. Incorreto. Gonorreia é infecção causada por bactérias que podem atingir os órgãos genitais masculinos e femininos. Pode infectar o pênis, o colo do útero, o reto (canal anal), a garganta e os olhos. Quando não tratada, essa doença pode causar infertilidade (dificuldade para ter filhos), dor durante as relações sexuais, gravidez nas trompas, entre outros danos à saúde. Nas mulheres, pode haver dor ao urinar ou no baixo ventre (pé da barriga), aumento de corrimento, sangramento fora da época da menstruação, dor ou sangramento durante a relação sexual. Entretanto, é muito comum estar doente e não ter sintoma algum. Por isso, é recomendável procurar um serviço de saúde periodicamente, em especial se houve sexo sem camisinha. Nos homens, normalmente há uma sensação de ardor e esquentamento ao urinar, podendo causar corrimento ou pus, além de dor nos testículos. É possível que não haja sintomas e o homem transmita a doença sem saber. Item D. Incorreto. Papiloma vírus. O Condiloma acuminado, conhecido também como verruga genital, crista de galo, figueira ou cavalo de crista, é uma DST causada pelo Papilomavírus humano (HPV). A infecção pelo HPV normalmente causa verrugas de tamanhos variáveis. No homem, é mais comum na cabeça do pênis (glande) e na região do ânus. Na mulher, os sintomas mais comuns surgem na vagina, vulva, região do ânus e colo do útero. As lesões também podem aparecer na boca e na garganta. Tanto o homem quanto a mulher podem estar infectados pelo vírus sem apresentar sintomas. Item E. Correto. A Sífilis é uma doença infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum. Podem se manifestar em três estágios: - Sífilis primária ou cancro duro, classicamente, caracteriza-se pela presença de lesão erosada ou ulcerada, geralmente única, pouco dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e pouca secreção serosa. - Sífilis secundária, geralmente caracteriza-se pela presença de lesões cutâneo- Página 79 de 129

80 mucosas, de 6 a 8 semanas após o aparecimento do cancro duro. - Sífilis latente (recente e tardia) é a forma da sífilis adquirida na qual não se observam sinais e sintomas clínicos e, portanto, tem o seu diagnóstico feito apenas por meio de testes sorológicos. - Sífilis terciária os sinais e sintomas geralmente aparecem de 3 a 12 anos ou mais após o início da infecção, principalmente por lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas); neurológicas (tabes dorsalis, demência, goma cerebral); cardiovasculares (aneurisma aórtico) e osteo-articulares (gomas, artropatia de Charcot). Nesses termos, concluímos que o gabarito é a letra E. Herpes Herpes genital é uma doença causada por um vírus que, apesar de não ter cura, tem tratamento. Seus sintomas são geralmente pequenas bolhas agrupadas que se rompem e se transformam em feridas. Depois que a pessoa teve contato com o vírus, os sintomas podem reaparecer dependendo de fatores como estresse, cansaço, esforço exagerado, febre, exposição ao sol, traumatismo, uso prolongado de antibióticos e menstruação. Em homens e mulheres, os sintomas geralmente aparecem na região genital (pênis, ânus, vagina, colo do útero). Essa doença é caracterizada pelo surgimento de pequenas bolhas na região genital, que se rompem formando feridas e desaparecem espontaneamente. Antes do surgimento das bolhas, pode haver sintomas como formigamento, ardor e coceira no local, além de febre e mal-estar. As bolhas se localizam principalmente na parte externa da vagina e na ponta do pênis. Após algum tempo, porém, o herpes pode reaparecer no mesmo local, com os mesmos sintomas. O Herpes Simples é uma virose transmitida, predominantemente, pelo contato sexual (inclusive oro-genital). A transmissão pode se dar, também, pelo contato direto com lesões ou objetos contaminados. Caracteriza-se pelo aparecimento de lesões vesiculosas que, em poucos dias, transformam-se em pequenas ulceras, precedidas de sintomas de ardência, prurido e dor. O vírus do Herpes Simples é comumente associado a lesões de membranas mucosas e pele, ao redor da cavidade oral (herpes orolabial) e da genitália (herpes anogenital). Determina quadros variáveis benignos ou graves. Há dois tipos de vírus: o tipo 1, responsável por infecções na face e tronco, e o tipo 2, relacionado às infecções Página 80 de 129

81 na genitália e de transmissão geralmente sexual. Ambos os vírus podem infectar qualquer área da pele ou das mucosas. Passemos para a resolução de uma questão sobre o tema: 30. (HU-UFS/EBSERH/AOCP/2014) Durante abordagem sindrômica, em paciente com queixa de úlcera genital e história ou evidência de lesões vesiculosas, pode-se iniciar tratamento para a) condiloma. b) herpes genital. c) clamídia. d) tricomoníase. e) gonorreia. COMENTÁRIOS: Vamos analisar cada item da questão: Item A. O condiloma acuminado, conhecido também como verruga genital, crista de galo, figueira ou cavalo de crista, é uma DST causada pelo Papilomavírus humano (HPV). A infecção pelo HPV normalmente causa verrugas de tamanhos variáveis. No homem, é mais comum na cabeça do pênis (glande) e na região do ânus. Na mulher, os sintomas mais comuns surgem na vagina, vulva, região do ânus e colo do útero. As lesões também podem aparecer na boca e na garganta. Tanto o homem quanto a mulher podem estar infectados pelo vírus sem apresentar sintomas. Item B. A Herpes genital é uma doença causada por um vírus que, apesar de não ter cura, tem tratamento. Seus sintomas são geralmente pequenas bolhas agrupadas que se rompem e se transformam em feridas ou úlceras. Depois que a pessoa teve contato com o vírus, os sintomas podem reaparecer dependendo de fatores como estresse, cansaço, esforço exagerado, febre, exposição ao sol, traumatismo, uso prolongado de antibióticos e menstruação. Em homens e mulheres, os sintomas geralmente aparecem na região genital (pênis, ânus, vagina, colo do útero). Item C. A clamídia é uma infecção normalmente assintomática. Quando sintomático apresentam: dor ou ardor ao urinar, aumento do número de micções, presença de secreção fluida. As mulheres podem apresentar, ainda, perda de sangue nos intervalos do período menstrual e/ou dor no baixo ventre. Também é causador de Página 81 de 129

82 infertilidade em homens e mulheres. Item D. A tricomoníase é uma doença sexualmente transmissível causada pelo parasito Trichomonas vaginalis. Nas mulheres a tricomoníase é uma das principais causas de vaginite e corrimento vaginal, mas costuma ser uma infecção assintomática nos homens. Item E. A gonorreia é infecção causada por bactérias que podem atingir os órgãos genitais masculinos e femininos. Pode infectar o pênis, o colo do útero, o reto (canal anal), a garganta e os olhos. Quando não tratada, essa doença pode causar infertilidade (dificuldade para ter filhos), dor durante as relações sexuais, gravidez nas trompas, entre outros danos à saúde. Nas mulheres, pode haver dor ao urinar ou no baixo ventre (pé da barriga), aumento de corrimento, sangramento fora da época da menstruação, dor ou sangramento durante a relação sexual. Entretanto, é muito comum estar doente e não ter sintoma algum. Por isso, é recomendável procurar um serviço de saúde periodicamente, em especial se houve sexo sem camisinha. Nos homens, normalmente há uma sensação de ardor e esquentamento ao urinar, podendo causar corrimento ou pus, além de dor nos testículos. É possível que não haja sintomas e o homem transmita a doença sem saber. Visto isto, concluímos que apenas a resposta da letra B consiste em doença com úlceras genitais. Portanto, gabarito letra B. Condiloma Acuminado O Condiloma acuminado, conhecido também como verruga genital, crista de galo, figueira ou cavalo de crista, é uma DST causada pelo Papilomavírus humano (HPV). Atualmente, existem mais de 100 tipos de HPV - alguns deles podendo causar câncer, principalmente no colo do útero e do ânus. Entretanto, a infecção pelo HPV é muito comum e nem sempre resulta em câncer. O exame de prevenção do câncer ginecológico, o Papanicolau, pode detectar alterações precoces no colo do útero e deve ser feita de rotina por todas as mulheres. Página 82 de 129

83 Não se conhece o tempo em que o HPV pode permanecer sem sintomas e quais são os fatores responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. Por esse motivo, é recomendável procurar serviços de saúde para consultas periodicamente. A infecção pelo HPV normalmente causa verrugas de tamanhos variáveis. No homem, é mais comum na cabeça do pênis (glande) e na região do ânus. Na mulher, os sintomas mais comuns surgem na vagina, vulva, região do ânus e colo do útero. As lesões também podem aparecer na boca e na garganta. Tanto o homem quanto a mulher podem estar infectados pelo vírus sem apresentar sintomas. A principal forma de transmissão desse vírus é pela via sexual. Para ocorrer o contágio, a pessoa infectada não precisa apresentar sintomas. Mas, quando a verruga é visível, o risco de transmissão é muito maior. O Brasil está disponibilizando a vacina contra o HPV, usada na prevenção de câncer de colo do útero. A vacina irá proteger meninas de 9 a 13 anos contra quatro variáveis do vírus. Já em 2014, meninas dos 11 aos 13 anos receberam as duas primeiras doses necessárias à imunização, a dose inicial e a segunda seis meses depois. A terceira dose deverá ser aplicada cinco anos após a primeira. Em 2015, será estendida para as adolescentes de 9 a 11 anos. A vacina será produzida por meio de parceria entre Butantan e Merck. Vamos responder uma questão sobre esse assunto: 31. (Prefeitura da Lagoa da Confusão-TO/IDECAN/2013) Doença viral que, com maior frequência, manifesta-se como infecção subclínica nos genitais de homens e mulheres. Clinicamente, as lesões podem ser múltiplas, localizadas ou difusas, e de tamanho variável, podendo também aparecer como lesão única. A localização ocorre no pênis, sulco bálano-prepucial, região perianal, vulva, períneo, vagina e colo do útero. Morfologicamente, são pápulas circunscritas, hiperquerotósicas, ásperas e indolores, com tamanho variável. (Ministério da Saúde. Doenças Infecciosas e Parasitárias. Guia de Bolso, 2010.) A descrição anterior, do Ministério da Saúde, corresponde à seguinte doença infectocontagiosa: a) Gonorreia. b) Cancro mole. c) Donovanose. Página 83 de 129

84 d) Infecção pelo HPV. e) Linfogranuloma venéreo. COMENTÁRIOS: Para melhor compreensão e fixação do conteúdo, vamos analisar cada assertiva: Item A. A gonorreia é infecção causada pela bactéria Neisseria Gonorhoeae, que podem atingir os órgãos genitais masculinos e femininos. Pode infectar o pênis, o colo do útero, o reto (canal anal), a garganta e os olhos. Quando não tratada, essa doença pode causar infertilidade (dificuldade para ter filhos), dor durante as relações sexuais, gravidez nas trompas, entre outros danos à saúde. Nas mulheres, pode haver dor ao urinar ou no baixo ventre (pé da barriga), aumento de corrimento, sangramento fora da época da menstruação, dor ou sangramento durante a relação sexual. Entretanto, é muito comum estar doente e não ter sintoma algum. Por isso, é recomendável procurar um serviço de saúde periodicamente, em especial se houve sexo sem camisinha. Nos homens, normalmente há uma sensação de ardor e esquentamento ao urinar, podendo causar corrimento ou pus, além de dor nos testículos. É possível que não haja sintomas e o homem transmita a doença sem saber. Item B. O cancro mole também é chamado de cancro venéreo, mas seu nome mais popular é cavalo. Doença transmitida sexualmente, provocada pela bactéria Haemophilus ducreyi, é mais frequente nas regiões tropicais, como o Brasil. Caracteriza-se por apresentar lesões múltiplas (podendo ser única), tipo úlceras, habitualmente dolorosas, de borda irregular, com contornos eritemato-edematosos e fundo irregular, cobertas por exsudato necrótico, amarelado e de odor fétido, que quando removido revela tecido de granulação que apresenta sangramento fácil quando submetidos a traumatismos. No homem, as localizações mais frequentes são no frívolo e no sulco bálano prepucial; na mulher, na furcula e na face interna dos grandes lábios. Item C. A donovanose também é chamada de granuloma inguinal ou granuloma venéreo, doença causada pela bactéria Calymmatobacterium granulomatis (Klebsiella granulomatis, Donovania granulomatis) transmitida, provavelmente por contato direto com lesões, durante a atividade sexual. Possui evolução progressiva e crônica, que acomete, referencialmente, pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais, podendo ocasionar lesões granulomatosas e destrutivas. Inicia-se por lesão nodular, única ou múltipla, de localização subcutânea, que eclode produzindo ulceração bem definida e cresce lentamente é indolor e sangra com facilidade. Página 84 de 129

85 Item D. A infecção pelo HPV é uma DST causada pelo Papilomavírus humano (HPV). Têm como sinônimo as nomenclaturas: verruga venérea, verruga genital, cavalo de crista, crista de galo e condiloma acuminado. Manifesta-se como infecção subclínica nos genitais de homens e mulheres. Clinicamente, as lesões podem ser múltiplas, localizadas ou difusas, e de tamanho variável, podendo também aparecer como lesão única. A localização ocorre no pênis, sulco bálano-prepucial, região perianal, vulva, períneo, vagina e colo do útero. Morfologicamente, são pápulas circunscritas, hiperquerotósicas, ásperas e indolores, com tamanho variável. Item E. O Linfogranuloma venéreo é uma infecção crônica causada pela bactéria Chlamydia trachomatis, que atinge os genitais e os gânglios da virilha. É uma doença bacteriana sexualmente transmissível, caracterizada pelo envolvimento do sistema linfático, tendo como processos básicos a trombolinfangite e perilinfangite. Sua evolução clinica apresenta 3 fases: na primeira, o local de penetração do agente etiológico ha aparecimento de pápulas, vesícula, pústula ou erosão fugaz e indolor. No homem, acomete o sulco balonoprepucial, o prepúcio ou meato uretral; na mulher, acomete fúrcula cervical, clitóris, pequenos e grandes lábios; na segunda fase, apresenta uma adenite inguinal (inflamação de linfonodo), geralmente unilateral, firme e pouco dolorosa (conhecida como bubão), que pode ser acompanhada de febre e malestar; na terceira fase há drenagem de material purulento por vários orifícios no bubão, com ou sem sangue, que, ao involuir, deixa cicatrizes retraídas ou quelóides. Nesses termos, podemos concluir que o gabarito é a Letra D, pois das alternativas apresentadas, a infecção pelo HPV é a única que tem como agente etiológico um vírus. Vulvovaginites Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice). De um modo geral, as vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal, cujas características podem ser bastante variáveis. O corrimento pode se apresentar associado a um ou mais dos seguintes sintomas: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar, e sensação de desconforto pélvico. Salienta-se que esses sinais e Página 85 de 129

86 sintomas são inespecíficos, além do que, muitas infecções genitais podem ser completamente assintomáticas. As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos (transmitidos ou não pelo coito), mas também podem se relacionar a fatores físicos, químicos, hormonais, orgânicos e anatômicos que agem, ora de forma predisponente, ora desencadeante do processo. Assim, deve-se mencionar o diabetes, a ingestão de esteróides, os traumas, o uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos, como fatores que podem provocar o desenvolvimento de uma vulvovaginite. A depilação exagerada e frequente, as roturas perineais, a prática de coito vaginal imediatamente após o coito anal, e o uso de DIU, além dos estados hiper ou hipoestrogênicos, podem favorecer as vulvovaginites, por modificarem a flora vaginal. Vejamos algumas questões sobre esse tema: 32. (EBSERH HU-UFC/INSTITUTO AOCP/2014) Sobre as vulvovaginites, assinale a alternativa correta. a) Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino. b) As vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal e apenas mais um sintoma que é o prurido vaginal. c) Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina com exceção do epitélio escamoso do colo uterino. d) As vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal e apenas mais um sintoma que é a disúria. e) As vulvovaginites somente acomete mulheres com diversos parceiros sexuais e profissionais do sexo. COMENTÁRIOS: Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice). As vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal, associado a um ou mais dos seguintes sintomas inespecíficos: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar e sensação de desconforto pélvico. Página 86 de 129

87 Entretanto, muitas infecções genitais podem ser completamente assintomáticas. As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos endógenos (ex: vaginose bacteriana e candidíase), por agentes sexualmente transmitidos (tricomoníase), ou com fatores físicos (traumas), químicos (uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos), hormonais (hiper e hipoestrogenismo), anatômicos e orgânicos (imunodepressão secundária à doença sistêmica, ou outras imunodepressões). A prática de coito vaginal imediatamente após o coito anal e o uso de DIU, podem favorecer as vulvovaginites modificando a flora vaginal. Passemos agora para a análise dos itens da questão: Itens A e C. Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino. Itens B e D. As vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal, associado a um ou mais dos seguintes sintomas inespecíficos: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar e sensação de desconforto pélvico. Item E. As vulvovaginites somente acomete qualquer tipo de mulher, mesmo aquelas que não praticam atividade sexual. Desse modo, o gabarito é a letra A. 33. (EBSERH HU-UFC/INSTITUTO AOCP/2014) São sinais e sintomas da candidíase vulvovaginal, EXCETO: a) prurido vulvovaginal. b) ardor ou dor à micção. c) corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso. d) fissuras e maceração da pele. e) vagina e colo recobertos por placas esverdeadas, aderidas à mucosa. COMENTÁRIOS 33 : A Candidíase vulvovaginal é uma infecção da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorável para o seu desenvolvimento. A relação sexual não é a principal forma de transmissão visto que esses organismos podem fazer parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas. 33 Manual de Controle das DST, disponível em: Página 87 de 129

88 Os sinais e sintomas dependerão do grau de infecção e da localização do tecido inflamado; podem se apresentar isolados ou associados, e incluem: prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade variável); ardor ou dor à micção; corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso ( leite coalhado ); hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva; dispareunia; fissuras e maceração da pele; e vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas à mucosa. A Tricomoníase é uma infecção causada pelo Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado), tendo como reservatório a cérvice uterina, a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmissão é a sexual. O risco de transmissão por ato é de 60 a 80% (Bowden & Garnett, 2000). Pode permanecer assintomática no homem e, na mulher, principalmente após a menopausa. Na mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a cérvice uterina, causando cervicovaginite. Excepcionalmente causa corrimento uretral masculino. Suas características clínicas são: corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso; prurido e/ou irritação vulvar; dor pélvica (ocasionalmente); sintomas urinários (disúria, polaciúria); hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa); teste de Schiller aspecto tigróide. Após exposição do tema, constatamos que a letra E é o gabarito, pois descreve uma característica da tricomoníase, e não da candidíase. Hepatites Virais As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes vírus hepatotrópicos que apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais distintas. Possuem distribuição universal e observam-se diferenças regionais na ocorrência e magnitude destas em todo mundo, variando, de acordo com o agente etiológico. Tem Página 88 de 129

89 grande importância para a saúde publica em virtude do numero de indivíduos acometidos e das complicações resultantes das formas agudas e crônicas da infecção. Do ponto de vista clinico e epidemiológico os agentes etiológicos mais relevantes são os vírus A, B, C, D e E. As hepatites virais A e E são transmitidas pela via fecal-oral e estão relacionadas às condições de saneamento básico, higiene pessoal, qualidade da água e dos alimentos. De outro modo, as hepatites virais B, C e D são transmitidas pelo sangue (via parenteral e vertical), esperma e secreção vaginal (via sexual), sendo esta última incomum para hepatite C. Assim, a transmissão pode ocorrer pelo compartilhamento de objetos contaminados como: lâminas de barbear e de depilar, escovas de dente, alicates de unha, materiais para colocação de piercing e para confecção de tatuagens, instrumentos para uso de drogas injetáveis (cocaína, anabolizantes e complexos vitamínicos), inaláveis (cocaína) e pipadas (crack), acidentes com exposição a material biológico e procedimentos cirúrgicos, odontológicos e de hemodiálise, em que não se aplicam as normas adequadas de biossegurança. A transmissão via transfusão de sangue e hemoderivados e rara em face da triagem sorológica obrigatória nos bancos de sangue (desde 1978 para a hepatite B e 1993 para a hepatite C). Geralmente, a transmissão vertical ocorre no momento do parto e dentre as hepatites virais o risco é maior para hepatite B, ocorrendo em 70% a 90% dos casos cujas gestantes apresentam replicação viral. Ressalta-se que os recém-nascidos de mães HBsAg reagentes (com Hepatite B) devem receber a primeira dose da vacina contra hepatite B e a Imunoglobulina Humana Anti Hepatite B (IGHAHB) no momento do parto. A infecção via transplacentária é incomum. Na hepatite C, esse mecanismo de transmissão é menos frequente, podendo ocorrer em cerca de 6% dos casos, chegando a 17% nas gestantes coinfectadas com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Apesar da possibilidade de transmissão pelo aleitamento materno, não há evidências conclusivas de aumento do risco a infecção, exceto na ocorrência de fissuras ou sangramento nos mamilos. Vejamos abaixo as principais características dos vírus que causam a Hepatite: Página 89 de 129

90 Manifestações Clínicas: Após entrar em contato com o vírus, o indivíduo pode desenvolver hepatite aguda oligo/assintomática ou sintomática. Esse quadro agudo pode ocorrer na infecção por qualquer um dos vírus e tem seus aspectos clínicos e virológicos limitados aos primeiros 6 meses. No caso das hepatites B, C e D a persistência do vírus após esse período caracteriza a cronificação, que também pode cursar de forma oligo/assintomática ou sintomática. Vale ressaltar que as hepatites A e E não evoluem para formas crônicas. A Hepatite aguda pode apresentar as seguintes fases: período prodrômico ou pré-ictérico, fase ictérica e fase de convalescença. Período prodrômico ou pré-ictérico - ocorre após o período de incubação do agente etiológico e anteriormente ao aparecimento da icterícia. Os sintomas são inespecíficos, como: anorexia, náuseas, vômitos, diarreia (ou raramente constipação), febre baixa, cefaleia, mal-estar, astenia e fadiga, aversão ao paladar e/ou olfato, mialgia, fotofobia, desconforto no hipocôndrio direito, urticaria, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculo-papular. Fase ictérica - com o aparecimento da icterícia, em geral, ha diminuição dos sintomas prodrômicos. Observa-se hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia. Ocorre hiperbilirrubinemia intensa e progressiva. A fostatase alcalina e a gama-glutamil-transferase (GGT) permanecem normais ou discretamente elevadas. Há alteração das aminotransferases (enzimas hepáticas - TGO e TGP), podendo variar de 10 a Página 90 de 129

91 100 vezes o limite superior da normalidade. Esse nível retorna ao normal no prazo de algumas semanas, porém se persistirem alterados, por um período superior a seis meses, deve-se considerar a possibilidade de cronificação da infecção no caso das hepatites B, C e D. Fase de convalescença - segue-se ao desaparecimento da icterícia e a recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a fraqueza e o cansaço podem persistir por vários meses. Hepatite crônica - os vírus B, C e D são aqueles que têm a possibilidade de causar doença crônica. Nesses casos os indivíduos apresentam sinais histológicos de lesão hepática (inflamação, com ou sem deposição de fibrose) e marcadores sorológicos ou virológicos de replicação viral. Os sintomas dependem do grau de dano hepático estabelecido. Eventualmente, o diagnostico e realizado quando aparecem sinais e sintomas em face das complicações da doença como cirrose e/ou hepatocarcinoma. Indivíduos com infecção crônica que não apresentam manifestações clínicas, com replicação viral baixa ou ausente e que não apresentam evidências de alterações graves à histologia hepática são considerados portadores assintomáticos. Nessas situações, a evolução tende a ser benigna. Contudo, eles são capazes de transmitir hepatite e tem importância epidemiológica na perpetuação da endemia. Hepatite fulminante - este termo é utilizado para designar a insuficiência hepática aguda, caracterizada pelo surgimento de icterícia, coagulopatia e encefalopatia hepática em um intervalo de ate 8 semanas. Trata-se de uma condição rara e potencialmente fatal, cuja letalidade e elevada (de 40 a 80% dos casos). Basicamente, a fisiopatologia está relacionada à degeneração e necrose maciça dos hepatócitos. Os primeiros sinais e sintomas são brandos e inespecíficos. Icterícia e indisposição progressivas, urina escurecida, e coagulação anormal são sinais que devem chamar atenção para o desenvolvimento de insuficiência hepática. A deteriorização neurológica progride para o coma ao longo de poucos dias após a apresentação inicial. Não existe tratamento específico para as formas agudas das hepatites virais. Se necessário, apenas tratamento sintomático para náuseas, vômitos e prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo até a normalização das aminotransferases. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos e de uso popular, porém seu maior benefício e ser mais agradável ao paladar do paciente anorético. Uma parcela dos casos de hepatite crônica necessitará de tratamento, cuja indicação baseia-se no grau de acometimento hepático observado por exame Página 91 de 129

92 anatomopatológico do tecido hepático obtido por biopsia. Pacientes com aminotransferases normais merecem ser avaliados com exames de biologia molecular, pois pode haver lesão hepática, mesmo sem alteração daquelas enzimas. As formas crônicas da hepatite B, C e D tem diretrizes clínico-terapêuticas definidas por meio de portarias do Ministério da Saúde. Devido à alta complexidade do tratamento, acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais, ele deve ser realizado em serviços especializados (média ou alta complexidade do SUS). Vamos descrever resumidamente o prognóstico dos principais tipos de hepatite viral. Geralmente após 3 meses, o paciente já esta recuperado da hepatite A. A hepatite aguda B normalmente tem um bom prognóstico: o individuo resolve a infecção e fica livre dos vírus em cerca de 90 a 95% dos casos. As exceções ocorrem nos casos de hepatite fulminante (<1% dos casos) e hepatite B, na criança (90% de chance de cronificação em crianças menores de 1 anos e 20 a 50% para aquelas que se infectaram entre 1 e 5 anos de idade) e em pacientes com algum tipo de imunodeficiência. A cronificação da hepatite C ocorre em 60 a 90% dos casos, sendo que, em média, de um quarto a um terço deles evolui para formas histológicas graves, num período de 20 anos. Esse quadro crônico pode ter evolução para cirrose e hepatocarcinoma, fazendo com que o HCV seja, hoje em dia, responsável pela maioria dos transplantes hepáticos no Ocidente. As hepatites virais são doenças de notificação compulsória e, portanto, todos os casos suspeitos devem ser notificados utilizando a ficha de notificação e investigação padronizada no (Sinan) e encaminhados ao nível hierarquicamente superior ou ao órgão responsável pela vigilância epidemiológica: municipal, regional, estadual ou federal. A disponibilidade de água potável, em quantidade suficiente nos domicílios, e a medida mais eficaz para o controle das doenças de veiculação hídrica, como as hepatites por vírus tipo A e E. As principais medidas de controle das hepatites virais de transmissão sanguínea e sexual constituem-se na adoção de medidas de prevenção. Os indivíduos devem ser orientados quanto aos mecanismos de transmissão dessas doenças e ao não compartilhamento de objetos de uso pessoal como lâminas de barbear e de depilar, escovas de dente, materiais de manicure e pedicure e o uso de preservativos em todas as Página 92 de 129

93 praticas sexuais e sobre a disponibilidade da vacina contra hepatite B para populações específicas. Passemos para a resolução de algumas questões: 34. (EBSERH HU-UFC/INSTITUTO AOCP/2014) As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos, com tropismo primário pelo tecido hepático, que apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais semelhantes e importantes particularidades. Sobre as Hepatites, assinale a alternativa INCORRETA. a) A principal via de contágio do vírus da hepatite A (HBA) é a fecal-oral; por contato inter-humano ou através de água e alimentos contaminados. b) Na hepatite A, a doença é autolimitada e de caráter benigno. c) A transmissão do vírus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada doença sexualmente transmissível. A transmissão vertical (materno-infantil) também é causa frequente de disseminação do vírus. d) O vírus da hepatite C é o principal agente etiológico da hepatite crônica. Sua transmissão ocorre principalmente por via oral-fecal. Em percentual significativo de casos, não é possível identificar a via de infecção. A transmissão sexual é pouco frequente. e) O vírus da hepatite E (HEV) é de transmissão fecal-oral. Essa via de transmissão favorece a disseminação da infecção nos países em desenvolvimento onde a contaminação dos reservatórios de água perpetua a doença. COMENTÁRIOS: O vírus da hepatite C é o principal agente etiológico da hepatite crônica. Sua transmissão ocorre principalmente por via sanguínea, e não oral-fecal. Por isso, a alternativa incorreta é a letra D. 35. (HU-UFS/EBSERH/AOCP/2014) Para Hepatite C, a janela imunológica compreende o período entre o indivíduo se expor a uma fonte de infecção e apresentar o marcador sorológico anti-hcv, que pode variar de: a) 49 a 70 dias. b) 7 a 15 dias. c) 90 a 180 dias. d) 15 a 30 dias. Página 93 de 129

94 e) 26 a 59 dias. COMENTÁRIOS: As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes vírus hepatotrópicos que apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais distintas. Possuem distribuição universal e observam-se diferenças regionais na ocorrência e magnitude destas em todo mundo, variando, de acordo com o agente etiológico. Tem grande importância para a saúde publica em virtude do numero de indivíduos acometidos e das complicações resultantes das formas agudas e crônicas da infecção. Do ponto de vista clinico e epidemiológico os agentes etiológicos mais relevantes são os vírus A, B, C, D e E. O conceito de janela imunológica é o período compreendido entre a exposição a uma fonte de infecção e o aparecimento de um marcador sorológico. Vejamos na tabela abaixo a janela imunológica das hepatites B e C. Tipos Janela imunológica Janela imunológica Hepatite (testes sorológicos) (testes de biologia molecular) HBV 30 a 60 dias 25 dias HCV 33 a 129 dias (ELISA 2ª 22 dias geração) 49 a 70 dias (ELISA 3ª geração) Fonte: Hepatites Virais: o Brasil está atendo (Ministério da Saúde, 2008) 34. Com base nos dados apresentados na tabela acima, verificamos que o tempo da janela imunológica do vírus da hepatite C pode variar, dependendo do teste realizado. Para o ELISA 2ª geração, é de 33 a 129 dias, enquanto que para o ELISA 3ª geração, é de 49 a 70 dias. A AOCP apontou a letra A como gabarito da questão adotando o parâmetro ELISA 3ª geração. Todavia, a questão deveria ter sido anulada, pois existem diversos parâmetros de tempo da janela, e não apenas o indicado na letra A. 34 Os dados apresentados podem variar, a depender da fonte consultada. Página 94 de 129

95 HIV/AIDS No Brasil, a aids foi identificada pela primeira vez em 1982, quando do diagnóstico em pacientes homo ou bissexuais. Um caso foi reconhecido retrospectivamente, no Estado de São Paulo, como tendo ocorrido em Importantes mudanças em seu perfil epidemiológico vêm ocorrendo: Em sua primeira fase, de 1980 a 1986, caracterizava-se pela transmissão homo/bissexual masculino, de escolaridade elevada; Em seguida, de 1987 a 1991, caracterizava-se pela transmissão sanguínea e pela participação de usuários de drogas injetáveis UDI, dando início nessa fase a um processo mais ou menos simultâneo de pauperização e interiorização da epidemia; Nos últimos anos, de 1992 até os dias atuais, um grande aumento de casos por exposição heterossexual vem sendo observado, assumindo cada vez maior importância o número de casos em mulheres (feminização da epidemia); Hoje, a principal via de transmissão em crescimento é a heterossexual. O HIV (agente etiológico) é um retrovírus com genoma RNA, da família Retroviridae e subfamília Lentivirinae. O HIV utiliza para multiplicar-se uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela transcro RNA viral para uma cópia DNA, integrando-se ao genoma do hospedeiro. A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1, o HIV-1, cursa com um amplo espectro de apresentações clínicas, desde a fase aguda até a fase avançada da doença. Em indivíduos não tratados, estima-se que o tempo médio entre o contágio e o aparecimento da doença esteja em torno de dez anos. Em regra, as fases da infecção pelo vírus do HIV-1 são as seguintes: 1. Infecção aguda (duração de aproximadamente 4 meses). 2. Fase assintomática, também conhecida como latência clínica (pode durar muitos anos, com a média de 6 anos). 3. Fase sintomática inicial ou precoce. 4. Aids (doença instalada, acorre aproximadamente após 10 anos, caso não seja tratado adequadamente). Infecção Aguda A infecção aguda é definida como as primeiras semanas da infecção pelo HIV, até o aparecimento dos anticorpos anti-hiv (soroconversão), que costuma ocorrer em torno da quarta semana após a infecção. Nessa fase, bilhões de partículas virais são Página 95 de 129

96 produzidas diariamente, a viremia plasmática alcança níveis elevados e o individuo torna-se altamente infectante. Os principais achados clínicos da fase aguda do HIV-1 (denominada Síndrome Retroviral Aguda SRA) incluem febre, adenopatia, faringite, exantema, mialgia e cefaleia. A SRA pode cursar com febre alta, sudorese e linfadenomegalia, comprometendo principalmente as cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar. Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e depressão. Alguns pacientes desenvolvem exantema de curta duração após o início da febre (frequentemente inferior a três dias), afetando geralmente a face, pescoço e/ou tórax superior, mas podendo se disseminar para braços, pernas, regiões palmares e plantares. Sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais podem estar presentes. Entretanto, o comprometimento do fígado e do pâncreas é raro na SRA. Cefaleia e dor ocular são as manifestações neurológicas mais comuns, mas pode ocorrer também quadro de meningite asséptica, neurite periférica sensitiva ou motora, paralisia do nervo facial ou síndrome de Guillan-Barre. A SRA é autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em três a quatro semanas. Os sinais e sintomas que caracterizam a SRA, por serem muito semelhantes aos de outras infecções virais, são habitualmente atribuídos a outra etiologia e a infecção pelo HIV comumente deixa de ser diagnosticada. A sorologia para a infecção pelo HIV é geralmente negativa nessa fase (janela imunológica), mas o diagnóstico pode ser realizado com a utilização de métodos moleculares para a detecção de RNA do HIV. Atenção! A janela imunológica, também chamada de janela biológica, é o tempo compreendido entre a aquisição da infecção e a soroconversão. O tempo decorrido para que a sorologia anti-hiv torne-se positiva é de 6 a 12 semanas após a aquisição do vírus, com o período médio de aproximadamente 2 meses. O tempo entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas, na fase aguda, é de 5 a 30 dias. Página 96 de 129

97 Latência clínica e fase sintomática Na fase de latência clínica, o exame físico costuma ser normal, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda. A presença de linfadenopatia generalizada persistente é frequente e seu diagnóstico diferencial inclui doenças linfoproliferativas e tuberculose ganglionar. Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a plaquetopenia um achado comum, embora sem repercussão clínica na maioria dos casos. Além disso, anemia (normocrômica e normocítica) e leucopenia leves podem estar presentes. Enquanto a contagem de linfócitos T-CD4 + (LT-CD4+) permanece acima de 350 células/mm 3, os episódios infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo tuberculose, incluindo a forma pulmonar cavitária. Com a progressão da infecção, apresentações atípicas das infecções, resposta tardia a antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas começam a ser observadas. À medida que a infecção progride, os sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além de herpes-zoster. Nesse período, já é possível encontrar diminuição na contagem de linfócitos T (LT-CD4+), situada entre 200 e 300 células/mm 3. Em adultos saudáveis, esse valor varia entre 800 a unidades. A candidíase oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave, e foi associada ao subsequente desenvolvimento de pneumonia por P. jirovecii. Diarreia crônica e febre de origem indeterminada, bem como leucoplasia oral pilosa, também são preditores de evolução para aids. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida O aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias é definidor da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids). Entre as infecções oportunistas destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptococica e retinite por citomegalovirus. Página 97 de 129

98 As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres jovens. Nessas situações, a contagem de LT- CD4+ está abaixo de 200 células/mm3, na maioria das vezes. Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o HIV pode causar doenças por dano direto a certos órgãos ou por processos inflamatórios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias que podem estar presentes durante toda a evolução da infecção pelo HIV-1. Analisando-se a escolaridade como variável indicadora de condição socioeconômica dos casos de aids, observa-se que a epidemia de aids no Brasil se iniciou na população de maior condição socioeconômica, em indivíduos de mais de oito anos de escolaridade, mas hoje, como o maior número de casos se encontra em indivíduos com menor escolaridade, tem sido denominada de pauperização 35. A pauperização é o crescimento da epidemia da aids entre pessoas de menor escolaridade e renda. Por outro lado, a juvenização é o crescimento da AIDS entre os jovens e adolescentes. As principais formas de transmissão do HIV são: sexual, sanguínea e vertical. Além dessas três formas, mais frequentes, pode ocorrer também a transmissão ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho, em profissionais de saúde. A transmissão sexual é a principal forma de transmissão do HIV no Brasil e no Mundo, sendo a transmissão heterossexual considerada pela OMS, como a mais frequente do ponto de vista global. Os fatores que aumentam o risco de transmissão do HIV numa relação heterossexual são: Alta viremia (durante a fase da infecção primária e na imunodeficiência avançada). Relação anal receptiva; Relação sexual durante a menstruação; Presença de outra DST, principalmente as ulcerativas. Os preservativos, masculinos ou femininos, são as únicas barreiras comprovadamente efetivas contra o HIV e outras DST, quando usados de forma correta. 35 Compreensão da Pandemia da AIDS nos últimos 25 anos. Página 98 de 129

99 Os estudos demonstram que o uso do preservativo masculino pode reduzir o risco de transmissão do HIV e de outras DST em até 95%. A transmissão, por meio da transfusão de sangue e derivados, tem apresentado importância decrescente nos países industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle de qualidade do sangue utilizado, como é o caso do Brasil. O uso de drogas injetáveis, associado ao compartilhamento de seringas e agulhas, apresenta alta probabilidade de transmissão sanguínea do HIV. Esse tipo de transmissão vem crescendo em várias partes do mundo, como Ásia, América Latina e Caribe. No Brasil, essa transmissão vem aumentando nas áreas da rota do tráfico de drogas, principalmente nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. A transmissão ocupacional ocorre quando profissionais da área da saúde se ferem acidentalmente com instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue de acidentes portadores do HIV. Estima-se que o risco médio de contrair o HIV, após uma exposição percutânea ao sangue contaminado, seja de aproximadamente 0,03%, aumentando esse risco para aproximadamente 0,1% no caso de exposição de mucosas. O profissional de saúde acidentado com risco de infecção pelo HIV, deverá ser encaminhado nas primeiras horas (idealmente dentro de 1 a 2 horas), após o acidente, para a quimioprofilaxia com anti-retrovirais. A duração da quimioprofilaxia é de 4 semanas. Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia não é eficaz quando iniciada de 24 a 36 horas após o acidente. O produto espermicida à base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% é o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo. Entretanto, o uso de alguns métodos contraceptivos contendo N-9 podem aumentar o risco de transmissão sexual do HIV e outras DST. Isso foi demonstrado em um ensaio clinico que observou risco acrescido entre usuárias/os desse produto. A razão desse risco acrescido reside no fato de o N-9 provocar lesões (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal, dependendo da frequência de uso e do volume aplicado. A recepção de órgãos ou sêmen de doadores testados não são fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV, pois foram feitos os testes necessários para garantir que os doadores não estivessem infectados com o HIV. Desde o momento de aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor, entretanto, os indivíduos com infecção muito recente ( infecção Página 99 de 129

100 aguda ) ou imunossupressão avançada tem maior concentração do HIV no sangue (carga viral) e nas secreções sexuais, transmitindo com maior facilidade o vírus. Em pacientes portadores de HIV, a tuberculose (TB) deve ser pesquisada em todas as consultas, mediante o questionamento sobre a presença dos seguintes sintomas: tosse, febre, emagrecimento e/ou sudorese noturna. A presença de qualquer um desses sintomas pode indicar TB ativa e deve ser investigada. A prova tuberculínica (PT) é importante para o diagnóstico da infecção latente da tuberculose (ILTB) e constitui um marcador de risco para o desenvolvimento de tuberculose ativa, devendo ser realizada em todas as pessoas vivendo com HIV e que sejam assintomáticas para tuberculose. Caso a PT seja menor que 5 mm, recomenda-se que seja repetida anualmente. Uma das medidas que deve ser sistematicamente realizada na atenção da pessoa vivendo com HIV destaca-se o aconselhamento do paciente a reduzir as situações de risco relacionadas a exposições sexuais desprotegidos, inclusive práticas orais. Adultos e adolescentes que vivem com HIV podem receber todas as vacinas do calendário nacional, desde que não apresentem deficiência imunológica importante. À medida que aumenta a imunodepressão, eleva-se também o risco relacionado à administração de vacinas de agentes vivos, bem como se reduz a possibilidade de resposta imunológica consistente. Sempre que possível, deve-se adiar a administração de vacinas em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência grave (contagem de LT-CD4+ < 200 células/mm 3 ), até que um grau satisfatório de reconstituição imune seja obtido com o uso de terapia antirretroviral, o que proporciona melhora na resposta vacinal e redução do risco de complicações pós-vacinais. A administração de vacinas com vírus vivos atenuados (poliomielite oral, varicela, rubéola, febre amarela, sarampo e caxumba) em pacientes com imunodeficiência deve ser condicionada a análise individual de risco-benefício e não deve ser realizada em casos de imunodepressão grave. Página 100 de 129

101 Parâmetros imunológicos para imunizações com vacinas de bactérias ou vírus vivos em pacientes infectados pelo HIV com mais de 13 anos de idade Contagem de LT-CD4+ Recomendação para uso de vacinas com agentes (percentual) vivos atenuados > 350 células/mm 3 (> 20%) Indicar o uso células/mm 3 Avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico para (15-19%) a tomada de decisão < 200 células/mm 3 (< 15%) Não vacinar Fonte: Brasil, 2013, p. 22, disponível em: Os testes para detecção da infecção pelo HIV podem ser divididos, basicamente, em quatro grupos: a) testes de detecção de anticorpos; b) testes de detecção de antígenos; c) testes de amplificação do genoma do vírus; e d) técnicas de cultura viral. As técnicas rotineiramente utilizadas para o diagnóstico da infecção pelo HIV são as baseadas na detecção de anticorpos contra o vírus, os chamados testes anti-hiv. Essas técnicas apresentam excelentes resultados. Além de serem menos dispendiosas, são de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Detectam a resposta do hospedeiro contra o vírus (os anticorpos) e não o próprio vírus. As outras três técnicas detectam diretamente o vírus, ou suas partículas, e são utilizadas em situações específicas, tais como: esclarecimento de exames sorológicos indeterminados, acompanhamento laboratorial de pacientes e mensuração da carga viral para controle de tratamento. Os anticorpos contra o HIV aparecem, principalmente, no soro ou plasma de indivíduos infectados, numa média de 6 a 12 semanas após a infecção. Os testes de detecção de anticorpos são os seguintes: ELISA (ensaio imunoenzimático): essa técnica vem sendo amplamente utilizada na triagem de anticorpos contra o vírus, pela sua facilidade de automação, custo relativamente baixo e elevada sensibilidade e especificidade. Imunofluorescência indireta: é um teste utilizado na etapa de confirmação sorológica. Western-blot: esse teste é considerado padrão ouro para confirmação do resultado reagente na etapa de triagem. Tem alta especificidade e sensibilidade, mas, comparado aos demais testes sorológicos, tem um elevado custo. Testes rápidos: dispensam em geral a utilização de equipamentos para a sua realização, sendo de fácil execução e leitura visual. Está sendo cada vez mais utilizado, inclusive nas unidades básicas de saúde (UBS). Página 101 de 129

102 Os testes rápidos apresentam resultados em um tempo inferior a 30 minutos e podem ser realizados no momento da consulta, por meio da coleta de uma amostra por punção da polpa digital do indivíduo (polpa do dedo). A utilização desses testes permite que em um mesmo momento - o da consulta - o paciente receba o aconselhamento pré e pós-teste, tenha o seu teste realizado e obtenha conhecimento do resultado do mesmo. Trata-se de uma estratégia de grande efetividade principalmente em locais de difícil acesso e em situações em que é necessário o conhecimento imediato do estado sorológico. É importante enfatizar que, além do cuidado na coleta e execução dos testes, é fundamental que o processo de aconselhamento antes e depois do teste seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado seja corretamente interpretado, tanto pelo profissional de saúde como pelo paciente, gerando atitudes que visem a promoção da saúde nos indivíduos testados. A instituição da terapia antirretroviral (TARV) tem por objetivo diminuir a morbidade e mortalidade das pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA), melhorando a qualidade e a expectativa de vida, e não erradicar a infecção pelo HIV. Evidências robustas demonstram o benefício da TARV em pessoas com aids ou outros sintomas relacionados a imunodeficiência provocada pelo HIV e em indivíduos assintomáticos com contagem de linfócitos T (LT-CD4+) inferior a 350 celulas/mm 3. Além do impacto clínico favorável, o início mais precoce da TARV vem sendo demonstrado como ferramenta importante na redução da transmissão do HIV. Todavia, deve-se considerar a importância da adesão e o risco de efeitos adversos no longo prazo. No dia 01/12/2013, o Ministério da Saúde anunciou que estenderá a terapia antirretroviral (TARV) para todos os adultos com testes positivos de HIV, ou seja, mesmo os portadores de HIV que não apresentem comprometimento do sistema imunológico, terão acesso aos medicamentos antirretrovirais contra a aids pelo SUS. Atualmente, além do Brasil, apenas França e Estados Unidos ofertam medicamento antirretroviral aos pacientes soropositivos, independente do estágio da doença 36. A oferta com antirretrovirais é uma medida inovadora, com impacto na saúde individual porque garante a melhoria da qualidade de vida das pessoas infectadas pelo 36 Ministério da Saúde estende tratamento para todos com HIV, disponível em: Página 102 de 129

103 HIV e reduz a transmissão do vírus. Isso porque a pessoa em tratamento com antirretrovirais, ao diminuir a carga viral, reduz a propagação do HIV. Assim, evidências de benefícios clínicos e de prevenção da transmissão do HIV providas por estudos intervencionistas e observacionais, somadas a disponibilidade de opções terapêuticas progressivamente mais cômodas e bem toleradas, justificam o estabelecimento de novos critérios para o início do tratamento antirretroviral, que incluem a recomendação de início mais precoce. Nesse sentido, o Ministério da Saúde publicou no dia 02/12/2013 o protocolo de TAV (disponível em: a seguir: Além das recomendações descritas no quadro acima, o Ministério da Saúde atualmente estimula o início imediato de TARV para todas as pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA), na perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV, considerando a motivação da PVHA. Atenção! Recomenda-se estimular início imediato da terapia antirretroviral (TARV) para todas as (PVHA), independentemente da contagem de LT-CD4+, na perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV, considerando a motivação da pessoa vivendo com aids (PVHA). Em indivíduos assintomáticos, independentemente da contagem de LT-CD4+, a TARV poderá ser iniciada desde que a pessoa que vive com HIV seja esclarecida sobre Página 103 de 129

104 benefícios e riscos, além de fortemente motivada e preparada para o tratamento, respeitando-se a autonomia do indivíduo. Deve-se enfatizar que a TARV, uma vez iniciada, não deverá ser interrompida. Em nenhuma situação deverá haver qualquer tipo de coerção para início da TARV. A utilização de terapia antirretroviral não elimina a possibilidade de transmissão sexual do HIV. Além disso, há fatores que podem aumentar a possibilidade de transmissão, como a presença de doenças sexualmente transmissíveis. Devido à sua potência de inibição da replicação viral, menor risco de resistência viral a curto prazo e maior segurança dos antirretrovirais, a terapia antirretroviral (TARV), que é o tratamento do HIV/aids, deve ser administrada a todas as gestantes infectadas pelo HIV, com associação de três antirretrovirais, independentemente da situação virológica, clínica ou imunológica. A indicação de TARV na gestação pode ter dois objetivos: profilaxia da transmissão vertical (prevenir a transmissão da doença para o filho) ou tratamento da infecção pelo HIV (tratamento da gestante devido agravamento da doença ou indicação clínica). Profilaxia da transmissão vertical do HIV: Tem como objetivo apenas a prevenção da transmissão vertical e está recomendada para gestantes que não possuem indicação de tratar a infecção pelo HIV, já que são assintomáticas e o dano imunológico é pequeno ou ausente (LT-CD céls./mm3), havendo baixo risco de progressão para aids. Essas mulheres não seriam candidatas a receber algum esquema antirretroviral, caso não estivessem na gestação. O início do esquema deve ser precoce, após o primeiro trimestre, entre a 14ª e a 28ª semana de gravidez. A profilaxia antirretroviral está indicada para gestantes assintomáticas com contagem de LT-CD células/mm3 e deve ser iniciada entre a 14ª e a 28ª semana de gestação. A profilaxia deve ser suspensa após o parto. Tratamento da infecção pelo HIV na gestação: Mulheres que apresentam repercussão clínica e/ou imunológica grave da infecção do HIV têm indicação de tratamento, independentemente da gravidez e em qualquer idade gestacional. Portanto, gestantes sintomáticas ou assintomáticas com contagem de Página 104 de 129

105 LT-CD céls./mm3 apresentam critérios de início de tratamento, conforme recomendado para adultos que vivem com HIV, devendo iniciá-lo com o objetivo de tratar a doença ou reduzir o risco de progressão. Atenção! O protocolo de tratamento do HIV foi alterado, no dia 01/12/2013. O Ministério da Saúde anunciou que estenderá a terapia antirretroviral (TARV) para todos os adultos com testes positivos de HIV, ou seja, mesmo os portadores de HIV que não apresentem comprometimento do sistema imunológico, terão acesso aos medicamentos antirretrovirais contra a aids pelo SUS. Atualmente, além do Brasil, apenas França e Estados Unidos ofertam medicamento antirretroviral aos pacientes soropositivos, independente do estágio da doença. O Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS) observou redução de 33% no número total de novas infecções ao HIV desde 2001 e 52% de redução de novas infecções em crianças desde 2001 a nível global. Apesar desses avanços, houve aumento no índice de novas infecções na Europa oriental e Ásia central de 13% desde 2006, enquanto que no Oriente Médio e o norte da África o mesmo índice duplicou. Em muitos casos, a estagnação do progresso se deve à falta de acesso a serviços essenciais relacionados com o HIV. Com frequência, populações-chave, como homens que fazem sexo com homens (HSH), usuários de drogas, transgêneros e profissionais do sexo, não podem acessar serviços vitais. A aids na África ainda é um problema alarmante. Passemos para a resolução de algumas questões sobre o tema: 36. (HU-UFS/EBSERH/AOCP/2014) Em relação à fase aguda da infecção causada pelo HIV, assinale a alternativa correta. a) Certas neoplasias são mais frequentes nesta fase, entre elas: sarcoma de Kaposi, linfomas não-hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical. b) Uma vez instalada a AIDS, as pessoas portadoras do HIV apresentam sinais e sintomas de processos oportunistas. c) Também conhecida como fase assintomática, o estado clínico básico é mínimo ou inexistente. d) As manifestações clínicas podem variar desde quadro gripal até uma síndrome, que se assemelha à mononucleose. e) A história natural da infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia baixa quanto Página 105 de 129