ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ - ESP Curso de Especialização em Assistência Farmacêutica ZENILDA SOARES SALES

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1 ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ - ESP Curso de Especialização em Assistência Farmacêutica ZENILDA SOARES SALES ESTUDO DESCRITIVO SOBRE A UTILIZAÇÃO DE FITOTERÁPICOS E OUTROS MEDICAMENTOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS DE HANSENÍASE EM AMBULATÓRIO DE UNIDADE DE REFERÊNCIA FORTALEZA-CEARÁ FORTALEZA CEARÁ 2007

2 ZENILDA SOARES SALES ESTUDO DESCRITIVO SOBRE A UTILIZAÇÃO DE FITOTERÁPICOS E OUTROS MEDICAMENTOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS DE HANSENÍASE EM AMBULATÓRIO DE UNIDADE DE REFERÊNCIA FORTALEZA-CEARÁ Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Assistência Farmacêutica da Escola de Saúde Publica do Ceará, para obtenção do titulo de especialista em Assistência Farmacêutica. Orientador: Ms. Domingos Sávio de Carvalho FORTALEZA CEARÁ 2007

3 ZENILDA SOARES SALES ESTUDO DESCRITIVO SOBRE A UTILIZAÇÃO DE FITOTERÁPICOS E OUTROS MEDICAMENTOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS DE HANSENÍASE EM AMBULATÓRIO DE UNIDADE DE REFERÊNCIA FORTALEZA-CEARÁ Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Assistência Farmacêutica da Escola de Saúde Publica do Ceará, para obtenção do titulo de especialista em Assistência Farmacêutica. Aprovado em: 11/09/2007 BANCA EXAMINADORA Prof. Ms. Domingos Sávio de Carvalho (Orientador) Prof. Ms. Ricardo Carvalho de Azevedo e Sá Prof. Ms. Maria Francelina dos Santos

4 Dedicatória Aos meus familiares, colegas, facilitadores, presenças de estímulo e amizade.

5 AGRADECIMENTOS Á Deus, pelo dom da vida e coragem de lutar; Aos meus pais, pela compreensão e amor; A todos os profissionais que de alguma forma contribuíram para a realização desta pesquisa; Aos colegas e facilitadores, que no decorrer do curso, me proporcionaram momentos de união e amizade; Em agradecimento especial à farmacêutica, Regina Siqueira; Ao Prof. Ms. Domingos Sávio de Carvalho; A Dra. Isabel Cristina Cavalcanti Carlos

6 Enquanto tem esperança, o homem conta com um rumo, a energia para se movimentar e o mapa para se orientar. Possui cem alternativas e uma infinidade de sonhos. Com esperança ele está na metade do caminho para onde quer ir; sem esperança ele está perdido para sempre. Leo Buscaglia

7 RESUMO O Brasil ocupa a segunda posição em número de casos e hanseníase, com prevalência de 4,32 casos para cada habitantes, constituindo-se a doença em um grave problema de Saúde Publica no país. A meta de eliminação da hanseníase no Brasil é a prevalência de menos de um caso por habitantes. A hanseníase acomete pele, nervos e se não tratada no início, pode evoluir para as formas avançadas da enfermidade, causando incapacidade física, bem como deformidades secundárias de graus variáveis. A deformidade secundária mais importante em hanseníase é uma lesão na pele, conhecida como úlcera plantar, ou mal perfurante plantas, que ocorre na planta do pé. Outra lesão que pode estar presente nos pacientes de hanseníase é a úlcera venosa, encontrada na região inferior da perna. Trata-se de um estudo observacional, transversal e prospectivo, com variáveis quantitativas e abordagens qualitativas Teve como objetivo acompanhar a evolução do tratamento de pacientes hansenianos portadores de lesões de pele e a utilização de medicamentos, em uma Unidade de Referencia em Dermatologia Sanitária, no período de outubro a dezembro de O estudo caracterizou-se pela observação destes ferimentos, dos medicamentos utilizados nos curativos, com ênfase nos fitoterápicos e na evolução destes tratamentos. A amostra contou com 79 pacientes, sendo 71% (56) pacientes do sexo masculino e 29% (23) pacientes do sexo feminino. A análise dos resultados da amostra estudada (79 pacientes) revelou que houve cicatrização em 82% dos casos (65 pacientes) e que 78% destes (62 pacientes), foram tratados com fitoterápicos. Dadas as propriedades cicatrizantes da alantoína, princípio ativo do Confrei os dados coletados apontam para um resultado propício à utilização do Confrei nestes ferimentos. Palavras chave: Hanseníase; Fitoterápicos; Cicatrização.

8 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - FIGURA 2 - FIGURA 3 - FIGURA 4 - Classificação espectral da hanseníase (bastante útil no diagnóstico, tratamento e pesquisa).. Distribuição dos pacientes por origem, no período de outubro a dezembro de Distribuição dos pacientes por sexo, no período de outubro a dezembro de Caracterização da amostra quanto ao uso de fitoterápico(s) por número de pacientes, no período de outubro à dezembro de

9 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - TABELA 2 - TABELA 3 - TABELA 4 - TABELA 5 - TABELA 6 - TABELA 7 - TABELA 8 - TABELA 9 - Distribuição dos Pacientes por Faixa Etária, no período de outubro a dezembro de Caracterização dos tipos de feridas dos pacientes portadores de hanseníase, no período de outubro à dezembro de Distribuição de curativos acompanhados por tipo de lesão) utilizados nos curativos dos pacientes portadores de hanseníase, no período de outubro à dezembro de Distribuição dos pacientes por medicamento (em associação ou não) utilizados nos curativos dos pacientes portadores de hanseníase, no período de outubro à dezembro de Distribuição de medicamentos por curativos utilizados nos pacientes portadores de hanseníase, no período de outubro à dezembro de Distribuição das formas de evolução do tratamento das feridas acompanhadas, no período de outubro a dezembro de Periodicidade de realização de curativo por paciente, no período de outubro a dezembro de Caracterização da amostra quanto ao uso sistêmico de medicamentos (com ou sem prescrição) durante a pesquisa, no período de outubro a dezembro de Distribuição do uso de medicamentos utilizados por estes pacientes, antes da pesquisa, no período de outubro a dezembro de

10 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 - Sinopse para classificação das formas clínicas da hanseníase. 23 QUADRO 2 - Esquemas de tratamento de acordo com a poliquimioterapia (PQT)/OMS... QUADRO 3 - Esquemas de tratamento de acordo com a faixa etária

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANVISA Agência Nacional de Vigilância da Saúde CDERM Centro de Referencia Nacional em Dermatologia Sanitária Dona Libânia CFZ Clofazimina COMEF Comitê Estadual de Fitoterapia DDS Dapsona ENH Eritema Nodoso Hansênico EUM Estudo de Utilização de Medicamentos FAA Ficha de Atendimento Ambulatorial FDA Foodsand Drugs Administration HD Hanseníase Dimorfo HI Hanseníase Indeterminada HT Hanseníase Tuberculóide HV Hanseníase Virchowiana MB Multibacilar Mino Minociclina MPP Mal Perfurante Plantar MS Ministério da Saúde Oflo Ofloxacina OMS - Organização Mundial de Saúde PB Paucibacilar PQT - Poliquimioterapia RFM Rifampicina ROM Ripampicina/Ofloxacina/Minociclina RR Reação Reversa SESA/CE - Secretaria da Saúde do Estado do Ceará SPS Secretaria de Políticas de Saúde SNC Sistema Nervoso Central SUS/CE Sistema Único de Saúde do Ceará UFC Universidade Federal do Ceará

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Objetivos JUSTIFICATIVA DO ESTUDO Local do Estudo Uso de Fitoterápicos em Curativos REVISÃO DE LITERATURA Hanseníase: Diagnóstico e Tratamento Características Clínicas da Hanseníase Episódios Reacionais (Reações) Readivas Patogenicidade Transmissibilidade Incidência e Prevalência Relevância Políticas Públicas METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÃO Caracterização da Amostra Evolução do Tratamento Análise dos Dados Coletados junto ao Prontuário Fatores que Interferem na Cicatrização de Úlceras CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS ANEXOS... 44

13 13 1 INTRODUÇÃO A hanseníase talvez seja um dos mais antigos males da humanidade. Sinais sugestivos de sua existência foram encontrados em esqueletos do século II A C, recentemente descobertos no Egito. A bactéria causadora da doença (Mycobacterium leprae) foi descrita em 1874 pelo médico norueguês Gerhard Henrik Armauer Hansen. (VELLOSO; ANDRADE, 2002). Nos dias atuais, a hanseníase ainda representa um grave problema de Saúde Publica no Brasil. Além dos agravantes inerentes a qualquer doença de origem socioeconômica, ressaltamos a repercussão psicológica gerada pelas incapacidades físicas advindas da doença. Alguns sinais de caráter tróficos ou degenerativos, são considerados seqüelas de hanseníase, não regredindo com o tratamento, nem significando atividade clinica da doença. Estas incapacidades constituem, na realidade, a grande causa do estigma e isolamento do paciente na sociedade. O Brasil ocupa a segunda posição em número de casos de hanseníase perdendo apenas para Madagascar, na África. Em terceiro lugar esta a Índia (BRASIL, 2005). Atualmente os continentes com maior número de casos são a Ásia (Índia, Nepal, Bangladesh, Indonésia), com cerca de 62%; a África (Nigéria, Tanzânia, Madagascar, Moçambique, Angola, Congo, R. Centro Africana), 34% e América Latina (Brasil) 3%. A meta estabelecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para a eliminação da Hanseníase, é de menos de um paciente para cada habitantes. A partir de 2004, o Ministério da Saúde, passou a adotar o critério de prevalência pontual, contando-se apenas os pacientes que estão em tratamento. Segundo a Coordenação Estadual de Hanseníase, da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará (SESA/CE), o Ceará tem prevalência pontual de 1,7, ou

14 14 seja, para cada grupo de habitantes, 1,7 encontra-se em tratamento (SESA- CE, 2006). 1.1 Objetivos Geral Fazer o acompanhamento farmacoterapêutico à pacientes portadores de hanseníase numa Unidade de Referencia em Dermatologia Sanitária, com ênfase em fitoterápicos, objetivando sua aplicabilidade no âmbito do Sistema Único de Saúde do Ceará (SUS/CE) Específicos Identificar os medicamentos utilizados no tratamento ambulatorial a pacientes portadores de hanseníase com lesões de pele; Conhecer a eficácia do tratamento com os medicamentos fitoterápicos disponíveis na Unidade; e Avaliar a evolução do tratamento e a cicatrização das lesões com os medicamentos utilizados não fitoterápicos x fitoterápicos.

15 15 2 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO 2.1 Local do Estudo O Centro de Referencia Nacional em Dermatologia Sanitária Dona Libânia (CDERM) tem como missão, realizar atividades de assistência, ensino e pesquisa, na área de Dermatologia Sanitária, visando desenvolver e apoiar Políticas Públicas, com ênfase em Hanseníase e outras dermatoses de interesse sanitário. Assim sendo, o CDERM, abrange os critérios necessários para um Estudo de Utilização de Medicamentos (EUM), em pacientes portadores de úlceras plantares, e outras lesões de pele, em curativos ali realizados. Estes curativos são necessários como procedimento adjuvante à cicatrização destas lesões, freqüentes em pacientes acometidos de hanseníase; a úlcera plantar, ou Mal Perfurante Plantar (MPP), constitui-se na deformidade secundaria mais importante em hanseníase (TALHARI; PENNA, 2006). 2.2 Uso de Fitoterápicos em Curativos Dentre os medicamentos utilizados na sala dos curativos, observamos o uso de fitoterápicos, como a pomada de confrei, e o sabonete de Alecrim-Pimenta, os quais, ao lado de outros fármacos, formam o elenco de medicamentos usados na rotina dos curativos ambulatoriais. O objetivo é acompanhar os tratamentos, observando a evolução destes, de acordo com os medicamentos usados nos ferimentos mais comuns a estes pacientes, e avaliar seus resultados, com ênfase no uso de fitoterápicos Fitoterapia em Saúde Pública A fitoterapia está ligada às raízes culturais da zona rural, cujo conhecimento empírico se transplantou e se expandiu nos espaços urbanos, tanto com o uso de plantas, como de essências industrializadas 1. O emprego correto de plantas para fins terapêuticos pelos serviços de saúde publica, requer o uso de plantas medicinais selecionadas por sua eficácia e segurança terapêuticas, isto é, plantas cientificamente validadas como medicinais, e ainda, a escolha das formas corretas de preparação e administração de seus

16 16 produtos, sejam eles destinados para uso ambulatorial, hospitalar ou caseiro (MATOS, 2000). O uso da fitoterapia com parte do arsenal terapêutico, é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina desde 1991 (Parecer CFM/N.º 06/1991), e de acordo com a portaria 971 de 03 de maio de 2006 do Ministério da Saúde, legaliza a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS. O objetivo da proposta de inserção das Plantas Medicinais e da Fitoterapia, contemplada na portaria 971, é ampliar as opções terapêuticas aos usuários do SUS, garantir seu acesso às plantas medicinais, fitoterápicos e serviços relacionados a fitoterapia, além de propor a elaboração de uma Relação Nacional de Fitoterápicos 2. A maioria das iniciativas com Fitoterapia nos serviços públicos, até então, tem como base, informações etnofarmacológicas, aliadas às farmacológicas; estudos mais aprofundados, numa abordagem fitotécnica, taxômica, química, antropológica, tornam-se necessários no sentido de evitar o trabalho baseado somente no empirismo, para que possamos avaliar de forma sistemática, esta prática que hoje se consolida nos serviços públicos de saúde Projeto Farmácias Vivas O projeto farmácias vivas é o primeiro programa de assistência social farmacêutica, baseado no emprego científico das plantas medicinais e produtos delas derivados desenvolvidos no Brasil. Tem por objetivo compensar a insuficiência do conhecimento sobre os princípios ativos das plantas medicinais brasileiras, usadas na fabricação de fitoterápicos que ainda é insuficiente, quanto a sua eficácia e segurança (MATOS, 2000). O projeto Farmácias Vivas existe há 25 anos, no Ceará, e foi criado pelo Professor Francisco José de Abreu Matos. O longo esforço do Professor para comprovar cientificamente os ensinamentos da sabedoria popular, serviu de base para o projeto nacional, e consta na proposta de inserção das Plantas Medicinais e da Fitoterapia, da portaria 971, do Ministério da Saúde, de 3 de maio de DIÁRIO DO NORDESTE, O Ceará ocupa a 4ª posição no Nordeste. Fortaleza, 26 mar: p Pharmacia em foco, CRF-2, maio de 2006.

17 17 O projeto Farmácias Vivas, um programa de assistência social farmacêutica, orienta o uso de plantas medicinais que ocorrem no Nordeste, com base em estudos científicos (MATOS, 1998) O Centro Estadual de Fitoterapia O Centro Estadual de Fitoterapia foi implantado em 1997 em decorrência da necessidade de inserir as atividades de fitoterapia como ações complementares à Assistência Farmacêutica, e incentivar a implantação das ações de fitoterapia no Estado do Ceará, em parceria com várias secretarias e órgãos governamentais, e de ensino e pesquisa, como a Universidade Federal do Ceará (UFC), com apoio técnico do Comitê Estadual de Fitoterapia (COMEF) Fitoterápicos Utilizados na Pesquisa, Produzidos no Centro Estadual de Fitoterapia do Estado do Ceará a) Confrei (Consólida) O Confrei, cujo nome cientifico é Symphytum officinalis L., é uma planta originaria da Europa, e cultivada no Brasil. Planta de porte herbáceo apresenta caule curto, com um conjunto de folhas grandes, ablongo lanceolada, dispostas radialmente chegando a quase meio metro de altura. Seu principio ativo é a alantoína, presente em toda a planta, mas principalmente nas raízes, onde contêm princípios tóxicos (alcolóides pirrolizidínicos). A parte usada são as folhas; a alantoína tem ação cicatrizante local. Pode ser utilizado sob a forma de pomada, usada em ferimentos, úlceras de decúbito, úlcera varicosa, e em queimaduras por fogo, como cicatrizante tópico. Apenas o uso tópico da planta é recomendado pelo Foods and Drugs Administration (FDA). O uso por via oral, do confrei, é proibido no Brasil e outros paises, pois seu uso (por via oral) pode levar a insuficiência hepática e renal, e causar também efeitos mutagênicos. (MATOS, 2001) b) Alecrim-Pimenta O Alecrim-pimenta, cujo nome cientifico é Lippia Sidoides Cham, é uma planta silvestre, própria da vegetação do Nordeste; suas folhas são aromáticas

18 18 devido a presença de óleo essencial, rico em timol, um fenol de alto poder antisséptico. Seu principio ativo é o timol. Apresenta atividade antimicrobiana, contra fungos e bactérias. Para uso tópico, pode ser utilizado sob a forma de tintura ou sabão liquido. É indicado na limpeza das infecções de pele e mucosas, com ação fungicida de bactericida. Não são conhecidas contra-indicações. Segundo o OMS, planta medicinal é qualquer planta que possua em um ou mais de seus órgãos, substancias usadas como princípios ativos, nas formulações terapêuticas, ou que contenham substâncias que sejam pontos de partida, para a síntese de produtos químicos e farmacêuticos. Já na definição mais ampla da Agência Nacional de Vigilância da Saúde (ANVISA), fitoterápicos são medicamentos obtidos pelo emprego exclusivo de matérias primas vegetais, como finalidade profilática curativa ou diagnóstica, com benéfico para o usuário. (BRASIL, 2000).

19 19 3 REVISÃO DE LITERATURA A hanseníase é uma doença infecciosa, de curso crônico, curável, causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo de baixa patogenicidade, e alta infecciosidade parasita intracelular obrigatório, é um bacilo álcool ácido resistente; tem preferência por células do sistema reticulo endotelial, especialmente histiócitos do sistema nervoso periférico (células de Schwann). Sobrevive apenas em temperaturas mais baixas do que a media normal dos seres humanos (36,5 o c). Possui tropismo pelo sistema nervoso periférico, mas não acomete o Sistema Nervoso Central (SNC). (KOOGAN, 1995). As lesões do sistema nervoso periférico podem variar de um simples comprometimento em um filete nervoso de pele, até a completa destruição de um segmento de um importante tronco nervoso, como o nervo ulnar no cotovelo, ou o nervo tibial posterior no tornozelo. Este acometimento pode acontecer, antes, durante, e até depois do tratamento (OPROMOLLA, 2003). A porta de entrada são as vias aéreas superiores, a partir de secreções respiratórias de pacientes bacilíferos. O contato prolongado e intimo com pacientes não tratados, parece favorecer a contaminação entre seres humanos, únicos hospedeiros a reproduzir a moléstia. A doença ocorre em todas as faixas etárias, sendo encontrada com maior freqüência na terceira e quarta décadas da vida (SCHICHTER, 1995). Embora conhecida a milhares de anos, a Hanseníase/lepra, não tinha tratamento, e os doentes acometidos por esta enfermidade, eram conhecidos como leprosos, lazarentos, impuros, pecadores e imundos; eram isolados do convívio social e segregados em leprosários e colônias onde viviam até a morte. Foi somente na década de quarenta, com a descoberta da dapsona (4,4 diamino difenil sulfona), uma droga potente, com ação bacteriostática, que começaram os tratamentos, os quais se prolongavam por muitos anos. A partir dos anos setenta, constatou-se casos de resistência bacteriana, pois a incidência de casos voltou a subir. A OMS resolveu adotar o uso de esquemas terapêuticos, que associavam

20 20 duas ou três drogas, de acordo com a carga bacilar do paciente. A recomendação da OMS foi introduzida no Brasil através do Ministério da Saúde, gradualmente. Ao final da década de oitenta e inicio dos anos noventa, os esquemas terapêuticos de poliquimioterapia PQT/OMS, foram adotados para todos os pacientes em tratamento de hanseníase no Brasil. O impacto causado pela introdução do tratamento PQT/OMS revelou-se bastante eficaz, com uma aceitação rápida e resultados promissores. Foi lançado então, o programa para eliminação da Hanseníase, como meta a ser alcançada no ano 2000 (BRASIL, 1995). Ao mesmo tempo, pesquisas e estudos eram feitos. Antes do desenvolvimento da pesquisa imunológica, Rotberg já conceituava o fator N, que seria responsável pela resistência contra o bacilo, presente em 90 a 95% dos indivíduos adultos. Atualmente diversas evidencias associam a variabilidade da resposta clinica contra a infecção pelo M. leprae, à fatores genéticos do hospedeiro (genética de susceptibilidade e resistência ao M. leprae). (TALHARI et al, 2006). A endemia hansênica apresenta-se no limiar de sua eliminação como problema de Saúde Publica em nível mundial. A meta de eliminação da hanseníase é atingir a prevalência de menos de e um caso para habitantes. 3.1 Hanseníase: Diagnóstico e Tratamento Diagnóstico O diagnóstico é baseado no exame clínico e na baciloscopia, como exame complementar. Ao exame clínico a pele apresenta-se com lesões que variam com o tempo e atividade da doença. No inicio, as lesões apresentam-se como manchas dormentes, esbranquiçadas ou avermelhadas, com alteração de sensibilidade (tátil dolorosa e térmica). A hanseníase compromete fundamentalmente a pele e os nervos.

21 21 Pacientes multibacilares, não tratados, principalmente nas formas virchowianas e dimorfas (ver classificação clinica, adiante), apresentam-se com ulcerações de pele, edemas, infiltrações e inflamações severas, na face, orelhas, braços e pernas, com comprometimento neural e algumas deformidades físicas. O exame baciloscópico realiza-se mediante a coleta de material subcutâneo, nos lóbulos auriculares, cotovelos e duas áreas infiltradas; baciloscopia positiva classifica o caso como multibacilar, independente do número de lesões. A classificação operacional, visando o tratamento, é baseada no número de lesões, de acordo com os seguintes critérios (TALHARI et al, 2006): Paucibacilares Pacientes com única lesão de pele, sem acometimento de tronco nervoso; Pacientes com 02 a 05 lesões de pele, com ou sem acometimento de tronco nervoso Multibacilares Pacientes com mais de cinco lesões, comprometimento de um ou mais troncos nervosos Esquemas-Padrão de Tratamento (OMS) Distribuição e Representação Gráfica, da Classificação Clinica e Tratamento da Hanseníase, dos Esquemas-Padrão de Tratamento e Classificação Espectral da Hanseníase Esquema Paucibacilar Padrão Neste caso é utilizada uma combinação de rifampicina e dapsona. Estes dois medicamentos são acondicionados em uma cartela, para administração mensal (de 28 em 28 dias) no seguinte esquema: Medicação: Rifampicina 600mg (2 cápsulas de 300mg) dose mensal com administração supervisionada: Dapsona 100mg dose diária auto-administrada: Total de medicação: 6 cartelas contendo 2 cápsulas de 300mg de rifampicina, e 28 comprimidos de dapsona (brancos) Duração do tratamento de 6 a 9 meses Critério de alta 6 doses, em até 9 meses

22 Esquema Multibacilar Padrão Neste caso, é utilizada uma combinação de rifampicina, dapsona e clofasimina. Estes três medicamentos são acondicionados numa cartela, para administração mensal (de 28 em 28 dias) no seguinte esquema: Medicação: Rifampicina 600mg - (2 caps. 300mg) dose mensal supervisionada Clofazimina 300mg dose mensal supervisionada - (3 caps. 100mg) e dose diária auto-administrada (clofazimina) 50mg (27capsulas) Dapsona 100mg dose diária auto-administrada (28 cápsulas) Total da medicação: 12 cartelas contendo, 2 cápsulas de 300mg de rifampicina, 3 cápsulas contendo 100mg de clofazimina + 27 cápsulas de 50mg de clofazimina, e 28 comprimidos de 100mg dapsona. Duração do tratamento de 12 a 18 meses Critério de alta 12 doses em até 18 meses Observação: Os pacientes multibacilares com contra indicação formal a clofazimina, podem ser tratados, também, com administração mensal do esquema Rifampicina/Ofloxacina/Minocilcina (ROM), durante 24 meses Critério de alta 24 doses O esquema ROM é recomendado para pacientes paucibacilares com lesão única de pele, sem comprometimento neural, em DOSE ÚNICA. Medicação: Rifampicina dose mensal com administração supervisionada. 600mg Ofloxacim dose mensal com administração supervisionada. 400mg Minociclina dose mensal com administração supervisionada. 100mg

23 23 QUADRO 1 Sinopse para classificação das formas clínicas da hanseníase Clínica Áreas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipocrômicas e/ou eritemohipocrômicas, com ou sem diminuição da sudorese, e rarefação de pelos. Placas eritematosas, eritematohipocrômicas, bem definidas, hipo ou anestésicas, comprometimento de nervo. Lesões pré-foveolares (eritematosas, planas, com o centro claro.) lesões foveolares (eritemo-pigmentares, de tonalidade ferruginosa ou pardacenta) apresenta alterações de sensibilidade. Eritema e infiltração difusos, placas eritematosas infiltradas e de bordas mal definidas, tubérculos e nódulos, madarose, lesões das mucosas, com alteração de sensibilidade. Características Baciloscopia Forma clinica negativa negativa Positiva (bacilos e globias ou com raros bacilos) ou negativa Positiva (bacilos abundantes e globias) Indeterminada (HI) Tuberculóide (HT) Dimorfo (HD) Virchowiana (HV) Classificação operacional vigente para rede básica PB Até 5 lesões de pele MB Mais que 5 lesões de pele QUADRO 2 Esquemas de tratamento de acordo com a poliquimioterapia (PQT)/OMS Formas Medicamento Rifampicina (RFM) Dapsona (DDS) Clofazimina (CFZ) Minociclina (Mino) Ofloxacina (Oflo) Paucibacilar(PB) 600mg, uma vez ao mês. supervisionada 100mg/dia, auto-administrada _ Multibacilar (MB) 600mg, uma vez ao mês. Supervisionada 100mg/dia, auto-administrada 300mg, uma vez por mês, supervisionada + 100mg em dias alternados ou 50mg/dia, autoadministrada PB lesão única sem envolvimento de tronco nervoso 600mg, em dose única. supervisionada 100mg, em dose única, supervisionada 400mg, em dose única, supervisionada

24 24 Medicamento Faixa etária QUADRO 3 Esquemas de tratamento de acordo com a faixa etária RFM DDS Auto-administrada CFZ Supervisionada/ mês mg 25mg 100mg/semana 100mg mg mg 450mg/semana 150 a 200mg >15 Dose adulta Dose adulta Dose adulta Dose adulta Fonte: Depart. de Atenção Básica/SPS/MS 3 FIGURA 1 Classificação espectral da hanseníase (bastante útil no diagnóstico, tratamento e pesquisa) 3.2 Características Clínicas da Hanseníase Clinicamente, a doença se caracteriza por lesões hipocrômicas ou eritematosas, com possível envolvimento de nervos periféricos, evidenciados por hipoestesia (diminuição ou perda da sensibilidade tátil, dolorosa, térmica), diminuição da força dos músculos das mãos, pés e face. Nos casos mais avançados, os doentes incluem outros sintomas clínicos, com nódulos eritematosos brilhantes, pápulas e placas elevadas. Um grupo de pacientes pode desenvolver episódios reacionais, que são intercorréncias da reação imunológica do hospedeiro. Estas reações ocorrem antes, durante e/ou após o tratamento. 3 Dermatologia na Atenção Básica, p. 52.

25 25 Os episódios reacionais são agrupados em dois tipos: o tipo I (reação reversa) e o tipo II (eritema nodoso hansênico). 3.3 Episódios Reacionais (Reações) Os episódios reacionais da hanseníase são considerados processos agudos, inflamatórios, por alterações imunológicas; põem surgir em pacientes virgens de tratamento, propiciando nesse momento seu diagnóstico (TALHARI; PENNA, 2006). tipo I - Reação Reversa (RR) Na reação reversa, predominam lesões cutâneas e nervosas. Contudo, edemas de extremidade, febre, adinamia e tenossinovites podem ser observadas. A imunidade celular está fortemente aumentada, promovendo mecanismos de destruição bacteriana. O processo inflamatório desencadeado nos tecidos pode produzir danos intensos e irreversíveis, principalmente nos nervos periféricos. tipo II Eritema Nodoso Hansênico (ENH) Na reação tipo II, a manifestação clinica mais freqüente é o eritema nodoso hansênico; caracteriza-se por uma ração inflamatória sistêmica muitas vezes precipitada pelo inicio da poliquimioterapia. A lesão cutânea de ENH, apresenta denso infiltrado inflamatório, que pode alcançar o tecido subcutâneo, podendo ocorrer vasculite. Os dois tipos de reações hansênicas, tem origem em fenômenos de instabilidade e hipereatividade imunológica, em resposta a presença de antígenos do bacilo, na pele ou em nervos periféricos. (TALHARI; PENNA, 2006). 3.4 Recidivas A recidiva pode ser resultante de tratamento PQT inadequado ou irregular; de resistência medicamentosa (no caso do tratamento PQT, essa resistência é rara); ou de persistência bacilar nos nervos, músculos ou gânglios com posterior reativação bacilar. Casos de imunossupressão, situações como gravidez e formas virchowianas avançadas, também podem favorecer a recidiva (BRASIL, 2002). Deve-se suspeitar de recidivas com base nos seguintes parâmetros:

26 26 Paucibacilares: Paciente que após alta por cura, apresentar novas lesões, dor em nervo não afetado anteriormente, exarcebaçoes de lesões anteriores, que não respondam a corticoterapia nas doses recomendadas para tratar episódios reacionais tipo I. Multibacilares: Paciente que após cinco anos de alta por cura, continuar apresentando episódios reacionais, que não atendam ao tratamento com corticóide e/ou talidomida nas doses recomendadas para episódios reacionais tipo II. Considerar na recidiva, a confirmação baciloscópica, ou seja, a presença de bacilos íntegros e globias. Todo caso de recidiva deve, após confirmação, ser notificado como recidiva e reintroduzido novo esquema terapêutico. A hanseníase não confere imunidade. Os parâmetros para diferenciar recidiva de reinfecção não estão claros na literatura. (BRASIL, 2002). 3.5 Patogenicidade O M. leprae, bacilo da hanseníase, é capaz de infectar grande numero de pessoas (alta infectividade), mas poucas adoecem (baixa patogenicidade). Cerca de 90 a 95% da população tem imunidade, e mesmo tendo contato, não adoecerá. Uma pequena parcela, cerca de 5% não possui o fator imunizante, e desenvolvem a doença. Pacientes Multibacilares, não tratados, podem transmitir hanseníase. A primeira dose de Rifampicina é capaz de eliminar cepas viáveis do bacilo de Hansen em até 99,99% da carga bacilar do individuo (BRASIL, 2002). 3.6 Transmissibilidade O modo de transmissão preciso não é conhecido, mas o contato prolongado com indivíduos infectados parece aumentar o risco da doença. Na maioria dos casos, aceita-se que o microorganismo penetre no corpo, pelo trato respiratório superior (OMS, 2000). Um aumento das formas clinicas paucibacilares, em relação ao total de doentes registrados, principalmente a forma tuberculóide, denota uma tendência ascendente da endemia, pois expressa o acometimento de indivíduos resistentes

27 27 (SCHICHTER 1995). Como o M. leprae, é um parasita intracelular obrigatório, sabe-se que a resposta imune celular, é de grande importância no combate ao bacilo, resultando em ativação macrofágica e destruição bacilar, enquanto os mecanismos de destruição humoral não conferem proteção. (TALHARI; PENNA, 2006). 3.7 Incidência e Prevalência Podemos conceituar incidência de uma doença, como o numero de casos novos que surgem durante um determinado período, geralmente um ano. A prevalência corresponde ao numero total de casos (os novos e os já conhecidos) em um determinado ponto do tempo. Em hanseníase, este ponto no período de tempo, é o ultimo dia do ano (LOMBARDI, 1990). Assim, ao controlar uma doença estaremos visando a diminuição de sua incidência e/ou sua prevalência, de forma a transformá-la em agravo de menor importância do ponto de vista de Saúde Pública (OPROMOLLA, 2003). A OMS definiu para a hanseníase que, uma prevalência menor que um caso por grupo de habitantes, a doença deixaria de ser um problema de Saúde Publica. 3.8 Relevância No Brasil, a hanseníase ainda constitui um problema de Saúde Pública. Sua eliminação significa alcançar um coeficiente de prevalência de menos de um doente em cada habitantes. O coeficiente de prevalência abaixo de um doente para habitantes, é considerado pela OMS, como eliminação da hanseníase no Brasil. O diagnóstico precoce e o tratamento completo, promovem a cura, interrompem a cadeia de transmissão da doença, previnem incapacidades, eliminando a principal causa do estigma, que são as deformidades em portadores desta enfermidade. 3.9 Políticas Públicas As mudanças nas formulações das políticas de saúde e intervenções na hanseníase culminaram com os atuais programas de controle, cujo eixo é a detecção precoce dos casos e esquemas de tratamento poliquimioterápicos

28 28 (PQT/OMS) de duração fixa, implementados na rede ambulatorial de serviços públicos de saúde. A partir de 1982, a OMS redefiniu o esquema terapêutico, para todos os paises. Houve aumento na incidência de casos, indicando que monoterapia, sulfônica, não estava mais respondendo às expectativas de tratamento. Mas foi a partir de 1987 que, gradualmente, a terapia do esquema tríplice (PQT/OMS), se implantou no Brasil. Com uma regularidade superior a 94% e, somente 0,1% de rejeição à clofazimina, os novos esquemas terapêuticos mostraram-se exeqüíveis no Brasil (BRASIL, 1993). A coordenação nacional do programa, adotou então a PQT/OMS, como o único tratamento para doentes de hanseníase do pais. A partir de 1994, os pacientes passam a ser considerados PB (as formas clinicas tuberculóide e indeterminada) e MB (as formas virchowiana e dimorfa), o que facilitou a expansão do tratamento (BRASIL, 1994). Em março de 1995, a lei substitui, no Brasil, o termo lepra, por hanseníase. Na Ásia e África, a doença ainda é conhecida como lepra. O plano de eliminação da hanseníase do Brasil teve como objetivo global, eliminar a doença como problema de Saúde Pública no ano 2000, por meio de diagnóstico oportuno, e da aplicação da PQT/OMS em todos os casos, dar alta por cura em 80% dos casos, e reduzir a taxa de prevalência em 15 a 20% ao ano. A partir do ano de 2004, o Ministério da Saúde do Brasil, passou a adotar o critério de prevalência pontual, que inclui os pacientes em tratamento, ficando de fora os casos novos 4. No Brasil, apesar de ainda não termos alcançado a meta proposta, são inegáveis os avanços na cura, e no retrocesso da doença, tendo havido uma redução de 17 para 4,32 pacientes por habitantes, no período de 1985 a 2001 (BRASIL, 2002). 4 DIÁRIO DO NORDESTE, O Ceará ocupa a 4ª posição no Nordeste. Fortaleza, 26 mar: p. 10.

29 29 4 METODOLOGIA Trata-se de um Estudo de Utilização de Medicamentos (EUM), que avalia a utilização de medicamentos usados no tratamento de feridas de pacientes com hanseníase, com ênfase em fitoterápicos. Situa-se como um estudo observacional, transversal e prospectivo, com variáveis quantitativas e abordagens qualitativas (gênero, idade, medicação utilizada, etc). O local escolhido para a realização do estudo foi o Centro de Saúde Dona Libânia, da Secretaria de Saúde do Estado SESA/CE, por ser este, um Centro de Referencia em Dermatologia Sanitária, com ênfase em hanseníase, e também por ser o local onde desenvolvemos nossas atividades profissionais, como farmacêutica. O critério de inclusão utilizado foi: pacientes atendidos na sala de curativos, nos meses de outubro, novembro e dezembro de 2004, identificados a partir do mapa de atendimento diário. A amostra contou com 79 pacientes, todos atendidos na sala de curativos, com a finalidade de tratarem ferimentos de pele, através de curativos. O estudo realizou-se a partir de dados coletados no momento do atendimento ambulatorial, no período de outubro a dezembro de 2004, em fichas individuais (anexo I), constituindo a etapa prospectiva. Nesta fase, a pesquisa se desenvolveu em ambulatório, por ocasião da realização dos curativos; os dados foram coletados pela Ficha de Atendimento Ambulatorial (FAA). O estudo se caracterizou por identificação dos medicamentos utilizados nos curativos; tipos de ferimentos mais comuns a estes pacientes, e evolução do tratamento. Dados complementares sobre o paciente, foram obtidos junto ao seu prontuário, constituindo-se em um levantamento retrospectivo. Os dados foram tabulados pelo software de epidemiologia distribuído pela Organização Mundial da Saúde, EPI-INFO na versão 6.04, e os resultados organizados em forma de tabelas e gráficos.

30 30 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 5.1 Caracterização da Amostra A amostra contou com 79 (100%) pacientes portadores de hanseníase, sendo 80% (63) pacientes da capital e 20% (16) pacientes de outros municípios do Estado, atendidos regularmente no ambulatório de curativos do Centro Nacional de Referência em Dermatologia Sanitária (CDERM) da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará. 20% 80% Interior Capital Fonte: Primária FIGURA 2 Distribuição dos pacientes por origem, no período de outubro a dezembro de 2004 A maioria dos pacientes, 71% (56) pacientes pertence ao sexo masculino, numa proporção de cerca de dois homens para uma mulher. Este resultado tem sido relatado na literatura: A hanseníase pode atingir pessoas de ambos os sexos e idades no entanto acomete mais os homens, que as mulheres. (BRASIL, 2002) 29% 71% Masculino Feminino Fonte: Primária FIGURA 3 Distribuição dos pacientes por sexo, no período de outubro a dezembro de 2004

31 31 TABELA 1 Distribuição dos Pacientes por Faixa Etária, no período de outubro a dezembro de 2004 FAIXA ETÁRIA NÚMERO DE PACIENTES % TOTAL Fonte: Primária Observou-se um acometimento variável e significativo da doença, ferimentos na pele, entre anos de idade. Sabe-se que o maior percentual de casos de hanseníase ocorre entre a 3ª e 4ª década de vida (BRASIL, 2002). Evidencia-se que os pacientes são acometidos por lesões (seqüelas da hanseníase, como Mal Perfurante Plantar (MPP)), nas diversas etapas da sua existência, pois, segundo Opronsola (2003), as lesões ocorrem antes, durante e após o tratamento de hanseníase. TABELA 2 Caracterização dos tipos de feridas dos pacientes portadores de hanseníase, no período de outubro à dezembro de 2004 Tipo de Lesão N. de Pacientes % Mal Perfurante Plantar (MPP) 47 59,5 Úlceras Venosas 19 24,0 (M.P.P.) + Úlceras Venosas 02 2,5 Fissuras 03 4,0 Lesões Cirúrgicas 02 2,5 Queimaduras 02 2,5 Outros 04 5,0 Total ,0 Fonte: Primária Observa-se que 62% (49) pacientes apresenta mal perfurante plantar, seqüela comum em portadores de hanseníase. Observa-se também que 26,5% (21) dos pacientes apresenta úlcera

32 32 venosa, considerada o segundo tipo de lesão mais freqüente nestes pacientes. As outras lesões tratadas em 09 pacientes (11,5%) apresentam-se como intercorrências da enfermidade. TABELA 3 Distribuição de curativos acompanhados por tipo de lesão) utilizados nos curativos dos pacientes portadores de hanseníase, no período de outubro à dezembro de 2004 Ferimento Número de curativos % Mal Perfurante Plantar (M.P.P.) ,6 Úlcera venosa ,7 (M.P.P.) + Úlceras venosas 17 3,0 Fissuras 13 2,3 Cirurgias (comprometimento neural) 13 2,3 Queimaduras 04 0,8 Outros 13 2,3 Quantidade total de curativos realizados ,0 Fonte: Primária Dos 551 (100%) curativos realizados nestes pacientes, 378 curativos (68,6%) foram em pacientes portadores de Mal Perfurante Plantar; 147 curativos (26,7%), em pacientes com úlcera venosa. Os demais casos curativos realizados foram ocasionados por acidentes comuns à portadores de hanseníase (queimaduras, cortes, topadas, calosidades, etc.). TABELA 4 Distribuição dos pacientes por medicamento (em associação ou não) utilizados nos curativos dos pacientes portadores de hanseníase, no período de outubro à dezembro de 2004 continua Medicamentos Número de Pacientes % ácidos graxos essenciais+ alginato + confrei 01 1,26 alginato + sab. alecrim + confrei 02 2,5 sulfadiazina + sab. alecrim + confrei 01 1,26 ácidos graxos essenciais + sulfadiazina + alginate 02 2,5 ácidos graxos essenciais + confrei + sulfadiazina 01 1,26 sulfadiazina + confrei 07 8,8 alginato + confrei 29 37,0 ácidos graxos essenciais + confrei 02 2,5 alginato + ácidos graxos essenciais 01 1,26

33 33 TABELA 4 Distribuição dos pacientes por medicamento (em associação ou não) utilizados nos curativos dos pacientes portadores de hanseníase, no período de outubro à dezembro de 2004 conclusão Medicamentos Número de Pacientes % alginato de calcio+ sulfadiazina deprata 02 2,5 neomicina + sulfadiazina deprata 01 1,26 Confrei 19 24,0 alginato de cálcio 06 7,6 sulfadiazina de prata 04 5,0 Neomicina 01 1,26 Total ,0 Fonte: Primária A tabela 4 apresenta a relação de medicamentos e o número de pacientes, que utilizaram estes, nos curativos dos 79 pacientes da amostra, 62 (78%) pacientes foram tratados com fitoterápicos; os outros 27 pacientes (22%) utilizaram os tratamentos descritos na tabela. 22% 78% Não usou Fitoterápicos nos curativos Usou Fitoterápicos nos curativos Fonte: Primária FIGURA 4 Caracterização da amostra quanto ao uso de fitoterápico(s) por número de pacientes, no período de outubro à dezembro de 2004 Excetuando-se os medicamentos fitoterápicos utilizados nos curativos dos pacientes portadores de hanseníase, os outros medicamentos de uso tópico são padronizados pelo Ministério da Saúde, e constam nos Manuais de Procedimentos de Enfermagem, que aplicados nas lesões, auxiliam na evolução do tratamento, contribuindo para a cicatrização das úlceras.

34 34 TABELA 5 Distribuição de medicamentos por curativos utilizados nos pacientes portadores de hanseníase, no período de outubro à dezembro de 2004 Medicamentos N de curativos % Pomada de Confrei ,3 Alginato de Cálcio ,9 Ácidos graxos essenciais (AGE) 04 0,7 Sulfadiazina de prata Sabonete Alecrim-pimenta + confrei 10 1,8 Neomicina (bacitracina) 07 1,3 Carvão Ativado 0 - Curativo Hidrocolóide 0 - Outros (Soro 0,9% F) 15 2,7 Sulfadiazina + AGE 03 0,5 Alginato + Sabonete Alecrim-pimenta 02 0,4 Confrei + AGE 02 0,4 Total de Curativos Realizados ,0 Fonte: Primária Os medicamentos utilizados (associados ou não) nos curativos foram: Ácidos Graxos Essenciais; Alginato de Cálcio; Neomicina pomada; Sulfadiazina de Prata; Confrei e Alecrim-Pimenta. Foram realizados 551 curativos; destes, em 350 curativos foram usados medicamentos fitoterápicos, representando 63,5% dos tratamentos. 5.2 Evolução do Tratamento O Processo de Cicatrização A pele, quando lesada, inicia imediatamente o processo de cicatrização, ou seja, em condições adequadas tais como bom aporte nutricional, boa imunidade (resistência as infecções), o nosso organismo tem seus próprios mecanismos de regeneração da pele. Estes mecanismos ocorrem em diferentes etapas. Ocorre a reação imediata, que é a primeira fase onde é ativada a cascata de coagulação, seguindo-se a fase de proliferação que compreende os estágios de granulação, epitelização e contração. Na fase de granulação, ocorre a formação de um tecido novo, com novos capilares (angiogênese); ocorre proliferação e migração dos fibroblastos (síntese de colágeno). Com a produção do colágeno, ocorre um aumento da força da úlcera. Finalmente nas fases de maturação e modelagem, ocorre a diminuição da atividade

35 35 celular, do numero de vasos, perda do núcleo dos fibroblastos, levando a maturação da cicatriz, que após certo tempo, torna-se mais clara, menos rígida e mais plana, ocorrendo sua redução. (BRASIL, 2002) Tratamento das Úlceras O objetivo primário no cuidado com as úlceras é a promoção da cicatrização rápida, com o melhor resultado funcional e cosmético. (OPROMOLLA, 2003). Os tratamentos tópicos representam medidas coadjuvantes para a cicatrização das feridas. Consistem na aplicação de curativos. Os curativos consistem de limpeza local (geralmente com soro fisiológico a 0,9%, em jato sob pressão) seguida de aplicação de coberturas Objetivos do Tratamento das Lesões São objetivos do tratamento: limpar, proteger e promover melhoria continuada, até sua cicatrização, retirando sujidades, exsudato, tecido necrótico liquefeito, remover corpos estranhos, reduzir edema, promover desbridamento, preservar o tecido de granulação, proteger a lesão contra infecção, promover hemostasia, manter a umidade na superfície da lesão, e fornecer isolamento térmico. Todos esses benefícios, associados aos medicamentos utilizados nas coberturas, promovem uma cicatrização rápida, com o melhor resultado funcional. TABELA 6 Distribuição das formas de evolução do tratamento das feridas acompanhadas, no período de outubro a dezembro de 2004 Situação ao final do Quantidade de % tratamento pacientes Cura (cicatrização das feridas) Abandono (sem informação) 04 5 Agenda irregular 03 4 Não houve cura 04 5 Encaminhado para cirurgia 03 4 Total Fonte: Primária O percentual de cura das feridas foi de 82%. Inclui-se entre pacientes com feridas não cicatrizadas aqueles que abandonaram o tratamento, 5% não

36 36 comparecendo a unidade para fazer os curativos previamente agendados, pacientes. Em 5% dos casos, não houve cura e outros 4% foram encaminhados para cirurgia (neurólise) TABELA 7 Periodicidade de realização de curativo por paciente, no período de outubro a dezembro de 2004 Freqüência das visitas Quantidade % para troca de curativos de pacientes 01 curativo por dia curativo a cada dois dias curativo a cada três dias Freqüência irregular Total Fonte: Primária A freqüência de visitas para troca de curativo, depende da evolução do ferimento; de maneira geral, os curativos acompanhados, não infectados, são adequados para 2 ou 3 vezes por semana. 5.3 Analise dos Dados Coletados junto ao Prontuário Durante esta etapa, alguns dados complementares foram coletados, como medicamentos utilizados durante a pesquisa, e também quanto ao uso de medicamentos de uso tópico, antes da pesquisa. TABELA 8 Caracterização da amostra quanto ao uso sistêmico de medicamentos (com ou sem prescrição) durante a pesquisa, no período de outubro a dezembro de 2004 Medicamentos Utilizados durante a Pesquisa N. de Pa cientes % Cefalexina 500mg, comprimidos 09 11,4 Eritromicina 500mg, comprimidos 02 2,5 Pentoxifilina 400mg, comprimidos 01 1,2 Prednisona, comprimidos (doses variáveis) 05 6,3 Diclofenaco Potássio 50mg, comprimidos 01 1,2 Talidomida 100mg, comprimidos 02 2,5 Paracetamol 500mg, comprimidos 01 1,2 Benzetacil ui, injetável 01 1,2 Medicamento não Identificado 02 2,5 Não usaram Medicamento 55 70,0 TOTAL Fonte: Primária

37 37 Durante o período em que fizeram curativos na Unidade de Saúde, 30% estava usando algum medicamento; São antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos, medicamentos às vezes prescritos para estes pacientes; a maioria no entanto, 70%, não estava usando medicamentos. TABELA 9 Distribuição do uso de medicamentos utilizados por estes pacientes, antes da pesquisa, no período de outubro a dezembro de 2004 Medicamentos Usados para Uso Local N. de Pacientes % Neomicina, pomada 06 7,7 Trofodermim, creme 02 2,5 Fibrase, pomada 01 1,3 Asseio com água de aroeira 02 2,5 Sim, mas não lembram o nome 09 11,0 Não fizeram uso de nenhum medicamento 59 75,0 Total ,0 Fonte: Primária A maioria dos pacientes 75% não utilizou medicamentos e buscou a unidade de referência; 25% (20) pacientes utilizaram algum tratamento fora da unidade. 5.4 Fatores que Interferem na Cicatrização de Úlceras Alguns fatores dificultam a cicatrização de úlceras: Uso de medicamentos sistêmicos, como os antiinflamatórios, retardam a resposta inflamatória na primeira fase do processo de cicatrização; Uso quimioterápicos, interferem na síntese de fibroblastos e na produção de colágeno; e Uso de agente tópicos inadequados, pode retardar a epitelização e a granulação, como os corticoides, além de provocar citólise. Não há estudos de impacto que comprovem a utilidade do uso de antibióticos tópicos nas superfícies das úlceras. Os antibióticos locais, podem desenvolver resistência bacteriana, podendo ainda induzir a reação de hipersensibilidade, que retardam o processo de cicatrização. Resistência bacteriana e alergia são riscos reais a este tipo de tratamento, e devem ser vistos com muita

38 38 cautela. (OPROMOLLA, 2003). Outros fatores como a idade, estado nutricional, a obesidade, o alcoolismo, o tabagismo, o sedentarismo, o estresse, a ansiedade e a depressão são fatores que interferem, retardando a cicatrização.

39 39 6 CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES O estudo foi feito nos meses de outubro, novembro e dezembro de A amostra contou com 79 pacientes, e foi realizada no Centro de Saúde Dona Libânia. Os pacientes atendidos haviam sido tratados de hanseníase, apresentaram lesões na pele e foram encaminhados ao Ambulatório de Curativos, no referido período. O objetivo do estudo foi identificar os medicamentos utilizados nos curativos, quantificar o uso e acompanhar a evolução do tratamento das lesões. Adicionalmente procurou-se investigar o nível de utilização de fitoterápicos produzidos no Centro Estadual de fitoterapia e distribuídos há cerca de cinco anos para o CDERM. A coleta de dados foi feita no mesmo período de realização dos curativos, mas Fichas de Atendimento Ambulatorial (FAA), preenchidas na unidade após o procedimento. Dados adicionais foram coletados nos prontuários dos pacientes. A maioria dos pacientes era do sexo masculino, numa proporção de cerca de dois homens para uma mulher. O mal perfurante plantar, foi a lesão mais comum (62% dos pacientes e 68,6% dos curativos), seguido pela úlcera venosa (26,5% dos pacientes e 26,7% dos curativos). A pomada de confrei foi utilizada em 63% dos curativos realizados, enquanto que o alginato de cálcio foi usado em 21% deles. Outro fitoterápico usado foi o sabonete de alecrim pimenta, em escala bem menor que a pomada de confrei. Observou-se que 82% dos pacientes obtiveram cicatrização das lesões, isto é, houve cicatrização em 65 pacientes; o percentual de abandono foi de 5%. Observou-se um nível de automedicação relativamente baixo. Os resultados mostram que a pomada de confrei é amplamente utilizada no CDERM. O percentual de cicatrização relativamente elevado reforça a hipótese de que a pomada de confrei seria eficaz no tratamento das lesões investigadas. Tendo em vista as limitações desse estudo, sugere-se a realização de

40 40 pesquisa mais aprofundadas, inclusive com grupos controle, para subsidiar uma recomendação de inclusão desse fitoterápico nos manuais de procedimento do Ministério da Saúde. Por outro lado, este medicamento poderia ser utilizado em maior escala, nos demais serviços onde são tratadas úlceras de pele. Para facilitar a distribuição para uso domiciliar e evitar desperdício do produto, a pomada poderia ser acondicionada em embalagem menor.