RITA DE CÁSSIA DE SANTA BÁRBARA

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1 RITA DE CÁSSIA DE SANTA BÁRBARA Influência do solo instável no padrão de marcha de mulheres idosas UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO 2009

2 RITA DE CÁSSIA DE SANTA BÁRBARA Influência do solo instável no padrão de marcha de mulheres idosas Dissertação apresentada como exigência parcial para obtenção do Título de Mestre em Fisioterapia, na Universidade Cidade de São Paulo, sob a orientação da Profª. Drª. Sandra Regina Alouche. UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO 2009

3 Bárbara, Rita de Cássia de Influência do solo instável no padrão de marcha de mulheres idosas./rita de Cássia de Santa Bárbara São Paulo, 2009 Dissertação (Mestrado em Fisioterapia). São Paulo. Universidade da Cidade São Paulo Área de Concentração: Avaliação, Intervenção e Prevenção em Fisioterapia. Orientadora: Prof.ª Dr. Sandra Regina Alouche 1.Marcha, 2.Biomecânica, 3.Idosos, 4.Ambiente.

4 Prof. Dr. Renato de Moraes Profª. Drª Monica Rodrigues Perracini Prof.ª Drª Sandra Regina Alouche COMISSÃO JULGADORA

5 Dedico à minha família, que sempre acreditou no meu trabalho e na minha real determinação em meus Projetos.

6 AGRADECIMENTOS Ao meu pai e minha mãe, por tudo que me ensinaram e continuam me ensinando, e pelo grande credito em todas as situações, muitíssimo obrigada; Aos meus irmãos Rosana, Rosangela e Josué, pela cumplicidade e carinho sempre; Aos meus familiares que torceram pelo meu sucesso; Aos colegas do mestrado que muitas vezes dividiram os momentos difíceis e de aprendizado; A amiga Helen que nos últimos momentos soube dividir comigo dúvidas e descobertas decisivas deste trabalho.; Ao meu grande amigo Wuber Jefferson Soares, que tornou-se uma pessoa sempre próxima, mesmo estando a distância, obrigada pela amizade; A Ludmila que tanto me ajudou, quando tudo parecia impossível e com toda a paciência, me ajudou a chegar a neste momento; As meninas da iniciação científica do Laboratório de Neuromecânica, Luana, Tamires e Gabriela, pela ajuda; A todos os Professores do Mestrado pelos ensinamentos de todo esse período;

7 A Prof.ª Monica Rodrigues Perracini e ao Prof Renato de Moraes pelas sugestões na banca de qualificação; As idosas e muito idosas que se dispuseram a participar de minha Pesquisa e que tanto me honraram com suas presenças, sempre com muita boa vontade, alegria e disposição. Deus abençoe vocês; Aos meus colegas e amigos do Hospital Geral de Pedreira que me ajudaram nas minhas ausências; A minha orientadora Sandra Regina Alouche, que tanto me ensinou e que soube respeitar minhas limitações e momentos de ansiedade, com toda a paciência e sobriedade. Desejo muita luz no seu caminho. Muito obrigada; Agradeço principalmente a Deus por mais essa superação em minha vida;

8 SUMÁRIO Lista de Tabelas... ix Lista de Figuras...x Lista de Abreviaturas... xii Resumo...xiii Abstract....xiv 1. Introdução Objetivo Método Aspectos éticos Amostra Local Procedimento Processamento dos dados Análise dos dados Resultados Dados sócio-demográficos e físico-funcionais da amostra Parâmetros cinemáticos apresentados pelo grupo de idosas e muito idosas em superfície estável e instável Parâmetros têmporo-espaciais apresentados pelo grupo de idosas e muito idosas em superfície estável e instável Perfil do deslocamento angular dos membros inferiores durante o ciclo da marcha no plano sagital Discussão...35

9 6. Conclusão Referências Bibliográficas...46 ANEXOS Anexo i...54 Anexo ii...55 Anexo iii...57 Anexo ix...58

10 Lista de Tabelas Tabela 1. Dados demográficos da amostra utilizada no estudo...19 IX

11 Lista de Figuras Figura 01. Marcador passivo fixado nos pontos anatômicos de membros inferiores e espinha ilíaca...12 Figura 02. Vista posterior dos marcadores passivos e vista anterior dos marcadores passivos...13 Figura 03. Disposição experimental para avaliação cinemática...14 Figura 04. Fios de Prumo utilizados para a calibração das imagens...14 Figura 05. Ângulos da articulação do quadril, joelho e tornozelo considerados para a análise...16 Figura 06. Ângulos do Segmento do ombro e da pelve considerados para a análise...16 Figura 07. Escores médios (pontos) obtidos na Escala Internacional de Eficácia de Quedas aplicada nos grupo de mulheres idosas e muito idosas...20 Figura 08. Tempo médio (s) tomado pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas para completar o Timed Up and Go Test...20 Figura 09. Amplitude de movimento do quadril apresentada pelas mulheres idosas e muito idosas em um ciclo da marcha em solos estável e instável...21 Figura 10. Amplitude de movimento do joelho apresentada pelas mulheres idosas e muito idosas em um ciclo da marcha em solos estável e instável...22 Figura 11. Amplitude de movimento do tornozelo apresentada pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas nos solos estável e instável...23 X

12 Figura 12. Amplitude de movimento do segmento do ombro no plano frontal apresentada pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas nos solos estável e instável...24 Figura 13. Amplitude de movimento do segmento da pelve no plano frontal apresentada pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas nos solos estável e instável...25 Figura 14. Deslocamento vertical do pé desenvolvido pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas nos solos estável e instável...26 Figura 15. Comprimento da passada realizado pelo grupo de mulheres idosas e muito idosas no solo estável e instável...27 Figura 16. Velocidade da passada realizada pelo grupo de mulheres idosas e muito idosas no solo estável e instável...28 Figura 17. Amplitudes médias de movimento do quadril durante um ciclo de marcha em solo estável e instável realizado pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas...29 Figura 18. Amplitudes médias de movimento do joelho durante um ciclo de marcha em solo estável e instável realizado pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas...30 Figura 19. Amplitudes médias de movimento do tornozelo durante um ciclo de marcha em solo estável e instável realizado pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas...31 XI

13 Lista de Abreviaturas FES I FALLS EFFICACY SCALE - Escala Internacional de Eficácia em Quedas hz Hertz ID Idosas MI Muito Idosas TUG Timed up and go test IMC Índice de massa corpórea SNC Sistema Nervoso Central ADM Amplitude de movimento XII

14 RESUMO Introdução: Idosos apresentam dificuldade em adaptar sua marcha à ambientes instáveis quando comparados a indivíduos jovens, favorecendo a ocorrência de queda. Como conseqüência, estes adotam um padrão mais conservador de marcha neste tipo de ambiente. Não há estudos verificando o padrão adotado por indivíduos muito idosos. Este estudo investigou o comportamento da marcha de mulheres muito idosas em superfícies complacentes. Método: Dezoito participantes foram incluídos no estudo, sendo 09 idosas (ID: 68±1,5 anos) e 09 muito idosas (MI: 82,3±1,4 anos). Dados sóciodemográficos, funcionais e a autoeficácia para quedas foram verificados. As participantes percorreram uma trajetória de 5 metros em uma velocidade habitual em uma superfície estável e instável (espuma: Com 5 cm de espessura e densidade 33kg/m³). Os dados cinemáticos do quadril, joelho e tornozelo no plano sagital e dos segmentos do ombro e da pelve no plano frontal foram registrados por câmeras de 60 Hz. A velocidade da marcha e o comprimento do passo foram calculados. Os grupos e condições foram comparados utilizando-se análise de variância. O nível de significância adotado foi p < Resultados: As mulheres ID e MI não apresentaram diferenças cinemáticas significativas em nenhuma das variáveis analisadas, exceto na pelve, cuja amplitude tende (p=0,08) a ser maior no grupo MI. Houve uma diferença significativa nas excursões articulares entre os ambientes, sendo maior no ambiente instável para as articulações do quadril (p<0,001), joelho (p<0,001), tornozelo (p=0,06) e ombro (p=0,04) e uma tendência para a pelve (p=0,06), para ambos os grupos. Conclusão: Mulheres muito idosas apresentam modificações similares às de mulheres idosas quando se locomovem sobre superfície complacente, exceto por uma maior oscilação da pelve no plano frontal. O padrão é caracterizado XIII

15 por um aumento de amplitude de movimento articular nos membros inferiores no plano sagital e aumento do deslocamento do tronco no plano frontal. Descritores: Marcha, biomecânica,idosos, ambiente XIV

16 ABSTRACT Introduction: Older people have difficulty in adapting their gait instable surfaces when compared to young individuals, favoring falls occurrence. As a result, they adopt a more conservative gait pattern in this environment. There are no studies verifying the standard adopted by oldest old individuals. This study investigated the gait behavior of oldest old women over complacent ground. Method: Eighteen participants were included in the study. The older group (ID) included 09 women (68.0 ± 1.5 years old) and the oldest old group (MI) 9 women (82.2 ± 1.3 years old). The socio-demographic, functional and selfefficacy for falls data were collected in both groups. The participants completed a 5 m walkway at a self-selected speed over a stable and unstable ground (foam mattress: 5 cm thickness; density 33kg/m³). The kinematic data of the hip, knee and ankle in the sagittal plane and of the segments of the shoulder and pelvis in the frontal plane were recorded using 60 Hz cameras. The gait speed and stride length were calculated. Groups and conditions were compared using analysis of variance (ANOVA). The level of significance was 5%. Results: ID and MI women showed no significant differences in none of the analyzed kinematic variables, except in the pelvis, which tends (p=0.08) to be higher in the MI group. There was a significant difference in the range of motion between environments. It was higher in the unstable ground for the hip (p <0.001), knee (p<0.001), ankle (p=0.06) and shoulder (p=0.04) and a tendency for the pelvis (p=0.06), for both groups. Conclusion: The oldest old women have similar changes to those of old women when walking over a compliant surface, except for a higher oscillation of the pelvis in the frontal plane. The pattern is characterized by an increased range of motion in the lower limbs in the sagittal plane and an increased displacement of the trunk in the frontal plane. Keyswords: Gait, Biomechanics, old, environment XV

17 . XVI

18 1. I N T R O D U Ç Ã O

19 INTRODUÇÃO Durante a locomoção, a estabilidade é constantemente desafiada. O Dentre os vários estudos que investigam aspectos biomecânicos referentes à população de idosos, os que tratam da locomoção ocupam lugar de destaque. O foco principal destes estudos está relacionado às mudanças do padrão da marcha e sua possível relação com a ocorrência de quedas¹. Perracini e Ramos (2002) referem que 50% das quedas ocorrem durante alguma forma de locomoção, principalmente quando o indivíduo precisa desviar de obstáculos e no início do caminhar ². Cerca de 1/3 das pessoas idosas que vivem na comunidade e 60% dos idosos que vivem em casas de repouso caem a cada ano. A queda é responsável por aproximadamente 70% de mortes acidentais em indivíduos acima dos 75 anos ³, ⁴, ⁵, ⁶.centro de massa deve ser estabilizado sobre a contínua movimentação da base de suporte ⁷, tarefa fundamental do sistema de controle postural ⁷, ⁸, ⁹, ⁶. Tal habilidade requer que informações provenientes dos sistemas visual, vestibular e somatossensorial sejam enviadas, integradas e interpretadas pelo sistema nervoso central (SNC) a fim de promover ajustes nas articulações e segmentos do corpo, permitindo a realização desta tarefa dinâmica sem quedas ³. 2

20 INTRODUÇÃO A deterioração ou perda sensorial (visual, vestibular e/ou somatossensorial), o comprometimento do sistema motor ou ainda alterações no processamento central de informações sensoriais, resultam em uma ineficiência do sistema de controle postural e uma conseqüente instabilidade durante a marcha. A redução ou alteração da informação sensorial afeta não apenas a detecção do deslocamento postural, mas também a interpretação de sinais sensoriais gerados pelos movimentos corporais, levando a instabilidade durante tarefas estáticas ou dinâmicas ⁸, ¹⁰, ¹¹. Sabe-se que com o avançar da idade há um comprometimento no sistema de controle postural. Ocorre uma série de modificações nos sistemas motor, sensorial e cognitivo, o que resulta num aumento da oscilação corporal e desequilíbrios ⁶, ³, ⁵, ¹², ⁴. Tal comprometimento está associado a modificações desfavoráveis na locomoção de idosos. Estudos têm demonstrado que as modificações mais freqüentemente encontradas na locomoção de idosos incluem o aumento do tempo necessário para percorrer certa distância, a redução do comprimento do passo e da velocidade na marcha, o aumento o do tempo de duplo apoio e a redução da propulsão ¹³, ¹⁴, ¹⁵. Tais adaptações podem ser vistas como uma estratégia compensatória para assegurar a estabilidade, reduzindo a probabilidade de queda ¹⁵. Oberg et al (1993) analisaram a marcha de 233 indivíduos saudáveis, com idade entre 10 e 79 anos, em percurso de 10 metros ¹⁶. Os autores 3

21 INTRODUÇÃO referem que a idade e gênero influenciaram na velocidade da marcha (autoselecionada (habitual e rápida). O envelhecimento causou diminuição da velocidade da marcha e do comprimento dos passos. As mulheres andaram em velocidade menor e com passos mais curtos. De Castro et al. (2000) avaliaram os parâmetros temporais e espaciais da marcha em velocidade autoselecionada (habitual) de 15 idosos, brasileiros, de ambos os gêneros, com idade entre 60 e 79 anos e, os compararam com os dados de Oberg et al. (1993)¹⁶, ¹⁷. A velocidade da marcha foi inferior no Brasil, fato atribuído à menor estatura e comprimento dos passos. Lee et al. (2005) apontaram que durante a caminhada em velocidade confortável auto-selecionada e na rápida, os idosos apresentaram redução da extensão de quadril e aumento na inclinação anterior da pelve, além de apresentarem menor comprimento dos passos e da velocidade de caminhada, em comparação com indivíduos jovens¹⁸. Os autores referem que a diminuição da extensão de quadril e aumento da inclinação anterior da pelve encontrados em idosos são fenômenos dinâmicos da marcha e não ocorrem durante a postura ortostática. Barak et al. (2006) investigaram o padrão cinemático da marcha de 21 pessoas idosas que sofreram pelo menos uma queda há seis meses, comparadas com idosos que nunca caíram, durante a marcha em esteira. Os dois grupos mostraram aumento de cadência com aumento da velocidade ¹⁹. O grupo com histórico de quedas mostrou passos mais curtos, cadência maior e diminuição da flexão plantar e extensão de quadril durante o final do apoio e aumento da flexão do quadril na fase de balanço. 4

22 INTRODUÇÃO Bassey et al. (1992) demonstraram em pessoas muito idosas e institucionalizadas, que a necessidade de apoio para andar associava-se fortemente a uma potência reduzida de extensão dos joelhos ²⁰. Neste estudo, mais de 86% das variações de velocidade de marcha na amostra observada puderam ser explicadas pela perda de potência muscular de membros inferiores. Ringsberg et al. (1999) constataram em 230 mulheres com mais de 75 anos, que déficits de força nos movimentos de extensão e flexão do joelho e tornozelo estariam mais associados ao desempenho na marcha do que ao próprio equilíbrio estático ou dinâmico ²¹. Conclusões semelhantes foram relatadas por Judge et al. (2001) que mostraram que o impacto dos movimentos de tornozelo (flexão e extensão), tanto por déficits de força quanto de flexibilidade, teriam maior influência na amplitude do passo do que os associados aos movimentos do joelho ou quadril ¹⁶. Andar em terrenos instáveis é uma situação comum no dia-a-dia. Alterações na complacência da superfície de apoio perturbam a estabilidade dinâmica normal, necessária para controlar o centro de massa do corpo projetado em uma superfície de suporte móvel. Superfícies complacentes geram uma incapacidade no uso da informação cinestésica com precisão e geram perturbações durante o passo, essencialmente durante a fase de apoio da marcha. Desta forma, estratégias eficientes precisam estar prontas para evitar possíveis quedas e lesões ²², ²³. Sabe-se que indivíduos jovens, saudáveis, são efetivamente capazes de estabilizar o corpo, mesmo em terrenos instáveis sem que haja interferência em sua capacidade funcional. 5

23 INTRODUÇÃO Para garantir a estabilidade dinâmica nestes indivíduos, o sistema nervoso central adota estratégias que minimizam mudanças do centro de massa na vertical. Mudanças na dinâmica dos membros inferiores permitem a acomodação a tais superfícies e garantem, não apenas o contato do pé em uma superfície irregular, como também a retirada do pé para uma superfície regular novamente ²⁴. Diante disto, em indivíduos jovens, a marcha em ambiente instável promove um movimento mais dinâmico dos membros e do tronco, o que requer maior controle e, conseqüentemente, maior habilidade ²⁵. Esses ajustes posturais são específicos para a tarefa e variam de acordo com o tipo de perturbação encontrada ²⁶. A capacidade em desenvolver estratégias durante a marcha em superfícies desafiadoras foi descrita em idosos por alguns autores. Em superfície irregular, a variabilidade da largura do passo é aumentada em mulheres idosas ²⁷. Comparada a adultos jovens, a velocidade da marcha é reduzida, a passada é diminuída, e a variabilidade do tempo do passo aumenta. Há uma diminuição da aceleração da cabeça e da pelve ¹⁵. Embora os dados apresentados indiquem que mulheres idosas andem de forma mais lenta e passos mais curtos, não se sabe o quanto tais diferenças são consistentes ao longo de toda a faixa etária de idosos. Não há estudos que analisem o padrão de marcha desenvolvido por indivíduos muito idosos em superfícies complacentes. 6

24 2.OBJETIVOS

25 OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral Analisar o padrão de marcha de mulheres idosas e muito idosas quando expostas à superfície instável Objetivos Específicos Analisar a influência da exposição à superfície instável nos parâmetros têmporo-espaciais em um ciclo de marcha em mulheres idosas e muito idosas. Analisar a influência da exposição ao solo instável nos parâmetros cinemáticos do ombro e da pelve no plano frontal durante um ciclo de marcha em mulheres idosas e muito idosas. Analisar a influência da exposição ao solo instável nos parâmetros cinemáticos dos membros inferiores no plano sagital durante um ciclo de marcha em mulheres idosas e muito idosas. 9

26 3. M É T O D O S

27 MÉTODOS 3.1. Aspectos Éticos Este Projeto de Pesquisa teve a aprovação do comitê de ética da Universidade Cidade de São Paulo sob registro nº (Anexo I) Amostra Foram incluídas no estudo mulheres com idades entre 65 a 90 anos, capazes de deambular sem auxílio e sem suporte sobre colchonetes por uma distância mínima de 5 metros. Estas mulheres foram divididas em dois grupos. O primeiro grupo era composto por mulheres na faixa etária entre 65 e 75 anos e foi chamado de Idosas (ID). O segundo grupo foi composto por mulheres com 80 anos e mais, e chamado de Muito Idosas (MI). As participantes foram informadas em relação aos objetivos do estudo e quanto aos procedimentos aos quais seriam submetidas. Todas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo II) concordando formalmente em participar do estudo. As participantes que apresentassem alterações como: sintoma cardíaco; pressão arterial descontrolada (>190/110 mmhg); doenças neurológicas associadas, pacientes insulino-dependentes, dor crônica ortopédica que interferisse na marcha, ou que viesse a apresentar dor durante os experimentos; doença pulmonar severa; demência e/ou alteração de compreensão que a impossibilitasse de seguir comandos simples ou executar a tarefa; e/ou deformidades articulares foram excluídas do estudo. 11

28 MÉTODOS 3.3. Local O estudo foi desenvolvido no Laboratório de Análise do Movimento e Laboratório de Neuromecânica da Universidade Cidade de São Paulo Procedimento Inicialmente um questionário contendo questões sócio-demográficas e a Escala Internacional de Eficácia em Quedas (Falls Efficacy Scale International FES I) foi aplicado (Anexo IV). Esta escala foi elaborada para avaliar o medo de quedas durante o desempenho de 16 atividades da vida diária e avalia um espectro de confiança dentro de cada uma delas por meio de uma pontuação que varia de 1 ( não estou preocupado ) a 4 ( muito preocupado ). O escore total pode variar de 16 a 64, no qual o valor 16 corresponde à ausência de preocupação e 64, preocupação extrema em relação às quedas durante a realização das atividades específicas do questionário. A respeito das categorias de resposta, a palavra preocupado expressa um desconforto racional ou cognitivo sobre a possibilidade de cair ²⁸. O teste para avaliar mobilidade e equilíbrio Timed up and Go Test (TUG) (Podsiadlo & Richardson, 1991) foi realizado (Anexo III) ²⁹. Neste teste é avaliado o tempo gasto em segundos para levantar-se de uma cadeira a partir de um comando Vá, percorrer uma distância de 3 metros, retornar para o ponto inicial e sentar-se novamente na cadeira até encostar-se nela, o mais rapidamente possível, sem correr. Em uma meta-análise que avaliou o tempo obtido no TUG em diferentes faixas etárias, foi encontrada uma média (95% CI) 12

29 MÉTODOS de 8.1 s (7.1-9 s) para a faixa etária de anos, 9.2 ( s) para a faixa de anos e 11.3 ( s) para a faixa etária de anos (Bohannon, 2006) ³⁰. No presente estudo, o teste foi realizando uma vez para familiarização e uma segunda vez para tomada do tempo. Após a aplicação destes testes iniciou-se a avaliação cinemática. Os participantes foram solicitados a vestir uma roupa preta justa ao corpo e a permanecer descalços. Pontos anatômicos foram demarcados por meio de marcadores passivos fixados à pele com fita adesiva dupla-face, demonstrado na figura 1. Figura 01. Marcador passivo fixado nos pontos anatômicos de membros inferiores e espinha ilíaca A figura 2 ilustra os locais escolhidos para fixação dos marcadores, foram eles: (1) acrômio direito; (2) acrômio esquerdo; (3) espinha-ilíaca póstero-superior direita; (4) espinha-ilíaca póstero-superior esquerda; (5) trocânter maior do fêmur direito; (6) trocânter maior do fêmur esquerdo; (7) linha articular do joelho direito; (8) linha articular do joelho esquerdo; (9) maléolo lateral direito; (10) maléolo lateral esquerdo; (11) ponto entre a cabeça 13

30 MÉTODOS do 2º e 3º metatarso direito; (12) ponto entre a cabeça do 2º e 3º metatarso esquerdo ³¹. Figura 02. Vista posterior dos marcadores passivos e vista anterior dos marcadores passivos Cada participante foi instruído a deambular em uma velocidade habitual, onde era dado um comando de vá e o sujeito percorria uma distância previamente demarcada (aproximadamente 5 m e retornar à posição inicial) em duas situações. Na primeira situação o solo era liso e sem obstáculos; na segunda o percurso foi coberto com uma espuma de 5 cm de altura e 33 kg/m³ de densidade. Durante cada situação, os participantes percorreram a mesma distância 10 vezes (ou seja, 5 idas e 5 voltas). Os deslocamentos foram acompanhados de perto pelo pesquisador evitando qualquer risco de quedas. Nenhum dos procedimentos utilizados ofereceu qualquer risco aos participantes. 14

31 MÉTODOS As duas situações, estável e instável, foram filmadas (60Hz) por meio da utilização de 3 câmeras de vídeo (Panasonic PV-GS35) que registraram o percurso da marcha. Um estímulo luminoso foi utilizado para sincronizar o registro entre as câmeras e identificar o início do ciclo (figura 3). Figura 03 Disposição experimental para avaliação cinemática Terminado o registro nas 2 situações, imagens de quatro fios de prumos fixados no teto com uma distância entre eles no eixo x e y pré-estabelecidas foram captadas (figura 4) para que a calibração das imagens pudesse ser feita. 15

32 MÉTODOS Figura 04. Fios de Prumo utilizados para a calibração das imagens 3.5. Processamento dos dados Após a filmagem, as imagens eram transferidas para o computador com o programa de edição de vídeo Windows Movie Maker e transformadas em arquivos: (1) vista lateral no solo estável, (2) vista lateral no solo instável, (3) vista posterior no solo estável, (4) vista posterior no solo instável. O primeiro e o segundo percurso percorrido pelas participantes nos dois ambientes foram utilizados para análise. Neste percurso, o ciclo central foi o selecionado para análise a fim de garantir que os períodos de aceleração e desaceleração da marcha fossem excluídos da análise. Desta forma, um ciclo iniciado com o lado direito e um ciclo iniciado com o lado esquerdo foram utilizados. Os demais percursos foram coletados como garantia para possíveis falhas metodológicas. As imagens foram então processadas com o uso do programa de análise APAS Ariel Performance Analysis System, seguindo as seguintes etapas: (1) através do programa Trimmer (subprograma do APAS) foi feita a seleção e corte de um único ciclo da marcha a ser analisado com sincronização do 16

33 MÉTODOS número de quadros e momento de início e fim do ciclo no plano frontal e no plano sagital nas duas superfícies de apoio; (2) através do programa Digitize foram inclusos primeiramente os dados de cada paciente, massa, estatura, número de pontos a ser digitalizado e suas denominações (pé, tornozelo, joelho e quadril no plano sagital e segmento do ombro e segmento da pelve no plano frontal); digitalização manual dos pontos; transformação dos pontos em coordenadas espaciais absolutas e (filtragem de 1cm através do algoritmo Cubic Spline); (3) seleção das variáveis de análise bidimensional no plano sagital e frontal através do programa display. No plano sagital, selecionou-se o deslocamento do ângulo articular do tornozelo, o deslocamento do ângulo articular do joelho, o deslocamento do ângulo do quadril (figura 5), e o deslocamento linear do pé na horizontal e vertical. No plano frontal, foi selecionado o ângulo do ombro e da pelve conforme a figura 6. Após esse processo de análise no programa APAS, foi realizada a normalização dos dados em relação ao tempo do ciclo por meio do Software IgorPro. Figura 05. Ângulos de interesse da articulação do quadril, joelho e tornozelo considerados para a análise 17

34 MÉTODOS Figura 06. Ângulos de interesse do segmento do ombro e da pelve considerados para a análise 3.6 Análise dos Dados A amplitude de movimento normalizada do tornozelo, joelho, quadril, segmento do ombro e segmento da pelve durante um ciclo da marcha em solo estável e instável foram utilizadas para análise estatística. A amplitude de movimento de cada variável durante o ciclo foi calculada a partir da diferença entre o valor máximo e mínimo. Os valores médios e o erro padrão de cada variável dos membros inferiores e dos dois segmentos do tronco de cada sujeito foram encontrados. A velocidade e o comprimento da passada nas duas condições analisadas foram calculados por meio do deslocamento linear do pé. A altura do pé em relação a superfície foi calculada a partir da diferença entre a maior e a menor posição 18

35 MÉTODOS vertical do marcador colocado entre o 2º e 3º metatarso, tanto no solo estável quanto no solo instável. As excursões articulares do tornozelo, joelho, quadril, segmento do ombro e segmento da pelve, a velocidade e o comprimento da passada foram submetidas à análise de variância após verificação da normalidade dos dados, sendo considerados como fatores principais os grupos (idosa e muito idosa) e o solo (estável e instável). Possíveis diferenças entre os grupos de idosas e muito idosas nos resultados encontrados no Timed up and Go Test e na Escala Internacional de Eficácia de Quedas foram verificadas pelo teste T student. (p<0.05). O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% 19

36 4. R E S U L T A D O S

37 Resultados 4.1. Dados sócio-demográficos e físico-funcionais da amostra Dezoito participantes foram incluídos no estudo, sendo 09 idosas e 09 muito idosas. A idade média foi de 68±1,5 anos para o grupo de idosas e de 82,3±1,4 anos para o grupo de muito idosas. Não foi encontrada diferença entre os dados demográficos dos dois grupos de indivíduos do estudo, exceção feita à idade, conforme planejado. Tabela 1. Dados demográficos da amostra utilizada no estudo Idosas Muito Idosas p Média DP Média DP Idade 68 1,5 82,3 1,4 *** Peso 71,8 9,3 62,3 10,2 0,07 Estatura 1,48 1,5 1,50 0,1 0,07 IMC 28,9 6,1 20,6 12,7 0,11 Doenças 2,6 1,1 2,4 0,1 0,7 *** p<0,001 21

38 Resultados A figura 7 mostra os resultados obtidos na Escala de Eficácia de Quedas aplicada para os dois grupos estudados. A análise demonstrou não haver diferenças (p=0,80) entre os escores do grupo ID (25±5,5 pontos) e MI (27,5±6,4 pontos). Figura 7. Escores médios (pontos) obtidos na Escala Internacional de Eficácia de Quedas aplicada nos grupo de mulheres idosas e muito idosas 22

39 Resultados Em relação ao TUG (figura 8), observa-se uma diferença significante entre os grupos (p=0,04). O grupo MI (12 ± 2,2 s) realizou o teste em um tempo significativamente maior que o grupo ID (10 ± 1,1 s). Figura 8. Tempo médio (s) tomado pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas para completar o Timed Up and Go Test. 23

40 Resultados 4.2.Parâmetros cinemáticos apresentados pelo grupo de idosas e muito idosas em superfície estável e instável Em relação á amplitude de movimento do quadril em um ciclo de marcha, a ANOVA demonstrou não haver diferença significante entre grupos (F 1,30 =0,225; p=0,638). As idosas apresentaram uma amplitude média de 41,6±9,1 o e as mulheres muito idosas de 42,6±8,1 o durante um ciclo da marcha. Houve uma diferença significante (F 1,30 =47,27; p<0,001) entre os solos. Observou-se uma maior amplitude de movimento do quadril no ambiente instável (ID: 47,2±5,6 o ; MI: 47,1±2,2 o ) em relação ao estável (ID: 37,9±7,7 o ; MI: 36,2±5,4 o ). Não foram observadas interações significantes entre os fatores analisados (F 1,30 =0,30; p=0,59). Os resultados relativos à amplitude de movimento do quadril podem ser visualizados na figura 09. Figura 09. Amplitude de movimento do quadril apresentada pelas mulheres idosas e muito idosas em um ciclo da marcha em solos estável e instável 24

41 Resultados Em relação à amplitude de movimento do joelho, a ANOVA demonstrou não haver diferença significante (F 1,30 =2,07; p=0,159) entre os grupos analisados. Houve uma diferença significante entre os ambientes (F 1,30 =137,95; p<0,001), sendo que no ambiente instável a amplitude de movimento foi maior (65,85±8,959 o ) em relação ao ambiente estável (49,27±8,014 o ) tanto para o grupo ID (Estável: 54,1±8,34º; Instável: 68,9±8,8 o ) quanto para o grupo MI (Estável: 49,3±8 o ; Instável: 65,9±9 o ). Não houve interações significativas entre grupo e ambiente (F 1,30 =0,432; p=0,515) (figura 10). Figura 10. Amplitude de movimento do joelho apresentada pelas mulheres idosas e muito idosas em um ciclo da marcha em solos estável e instável. 25

42 Resultados Em relação à amplitude de movimento do tornozelo, a ANOVA demonstrou não haver diferença significante entre os grupos ID e MI (F 1,30 =0,107; p=0,75). Houve uma diferença significante entre os ambientes (F 1,30 =5,777; p=0,02), sendo que no ambiente instável a amplitude de movimento foi maior (ID: 28,5±9,9 o ; MI: 27,9±9,6 o ) do que no ambiente estável (ID: 24,5±4,6 o ; MI: 23,6±7,3 o ) para os dois grupos analisados (Figura 11). Não houve interação significante na interação entre os fatores analisados (F 1,30 =0,005; p=0,945). Figura 11. Amplitude de movimento do tornozelo apresentada pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas nos solos estável e instável. 26

43 Resultados Em relação à amplitude de movimento do segmento do ombro, a ANOVA demonstrou não haver diferenças significantes entre o grupo de idosas e muito idosas (F 1,30 =0,153; p=0,23). Houve uma diferença significante (F 1,30 =0,724; p=0,04) entre os ambientes (Figura 12). A amplitude de movimento foi maior no ambiente instável (ID: 2,93±2,6 o ; MI: 4,5±3,6 o ) do que no ambiente estável (ID: 2,7±1,5 o ; MI: 3,3±4,8 o ). A ANOVA demonstrou não haver interação entre grupo e ambiente (F 1,30 =0,363; p=0,551). Figura 12. Amplitude de movimento do segmento do ombro no plano frontal apresentada pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas nos solos estável e instável. 27

44 Resultados Em relação ao segmento da pelve (Figura 13), a ANOVA demonstrou uma tendência (F 1,30 =3,321; p=0,078) para uma maior amplitude de movimento para o grupo MI (6,9±3,2 o ) do que para o grupo ID (5,4±2,5 o ), bem como entre os ambientes (F 1,30 =0,210; p=0,064). Não houve interação entre os fatores analisados (F 1,30 =2,0383; p=0,163). Figura 13. Amplitude de movimento do segmento da pelve no plano frontal apresentada pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas nos solos estável e instável. 28

45 Resultados Em relação ao deslocamento vertical do pé em relação ao solo a ANOVA demonstrou não haver diferença entre grupos (F 1,30 =0,079; p=0,78), solo (F 1,30 =0,627; p=0,43) ou interação entre os fatores (F 1,30 =1,23; p=0,27), como mostra a figura 14. Figura 14. Deslocamento vertical do pé desenvolvido pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas no solo estável e instável 29

46 Resultados 4.3. Parâmetros têmporo-espaciais apresentados pelo grupo de idosas e muito idosas em superfície estável e instável Em relação ao comprimento da passada, a ANOVA demonstrou não haver diferença significante entre os grupos (F 1,30 =1,640; p=0,21) e entre os ambientes estudados (F 1,30 =1,052; p=0,31). Houve uma tendência à interação entre os grupos e ambientes (F 1,30 =3,097; p=0,08). Enquanto o grupo ID mantém o comprimento da passada no solo instável (Estável: 100,6±13,4 cm; Instável: 98,4 ± 13,2 cm) o grupo MI aumenta (Estável: 86,6±16,3 cm; Instável: 98 ± 17,5 cm), como mostra a figura 15. Figura 15. Comprimento da passada (cm) realizado pelo grupo de mulheres idosas e muito idosas no solo estável e instável. 30

47 Resultados Em relação à velocidade da passada, a ANOVA demonstrou não haver diferença significante entre os grupos ID e MI (F 1,30 =1,345; p=0,26). Houve uma diferença significante entre os ambientes analisados (F 1,30 =7,513; p=0,010), sendo que no solo instável a velocidade é menor do que no solo estável tanto para o grupo ID (Estável: 85,9±14,7 cm/s; Instável: 72,8 ± 9,3 cm/s) quanto para o grupo MI (Estável: 75,3±17 cm/s; Instável: 72,1 ± 21,2 cm/s) (figura 16). Não houve interação significante entre os fatores analisados (F 1,30 =2,790; p=0,105). Figura 16. Velocidade da passada (cm/s) realizada pelo grupo de mulheres idosas e muito idosas no solo estável e instável. 31

48 Resultados 4.4. Perfil do deslocamento angular dos membros inferiores durante o ciclo da marcha no plano sagital Em relação ao perfil do deslocamento angular do quadril no plano sagital, observa-se um deslocamento nos dois sentidos do movimento: extensão durante toda a fase de apoio e flexão no balanço, tanto para as mulheres idosas quanto para as muito idosas (Figura 17). No solo estável o ciclo inicia-se com uma flexão de quadril em torno de 25 o, quando o movimento de extensão é iniciado até atingir sua máxima amplitude ( 10o) entre 50 a 60% do ciclo. A partir deste momento o movimento de flexão tem início até atingir seu pico ( 25 o ) a aproximadamente 90% do ciclo. O padrão observado é similar entre os grupos de mulheres analisadas. No solo instável, duas modificações são notadas. O pico do movimento de flexão aumenta na fase de balanço, atingindo aproximadamente 35 o, e há um ligeiro atraso para o início do movimento de flexão em relação ao solo estável. Estas modificações são similares para os dois grupos estudados. Figura 17. Amplitudes médias de movimento do quadril durante um ciclo de marcha em solo estável e instável realizado pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas. 32

49 Resultados Em relação ao padrão de movimento do joelho no plano sagital (Figura 18), observam-se, em solo estável, quatro arcos de movimento, iniciando-se com a flexão que atinge um primeiro pico entre 10-20% do ciclo da marcha em torno de 15 o, a partir do qual a extensão é iniciada até uma amplitude de 10 o de flexão. A segunda onda de flexão se inicia em torno de 50% do ciclo e atinge a amplitude máxima de 55 o em torno de 70% do ciclo, quando a segunda extensão fecha a passada. O padrão é similar entre os grupos analisados. No solo instável notam-se duas diferenças em relação ao solo estável para os dois grupos estudados. O contato inicial já é iniciado na amplitude do primeiro pico de flexão observada em solo estável ( 15 o ), fazendo com que o primeiro arco de movimento praticamente desapareça. Além disso, é notável um pequeno atraso e um aumento da amplitude do segundo pico de flexão, que atinge pouco mais de 70 o. Figura 18. Amplitudes médias de movimento do joelho durante um ciclo de marcha em solo estável e instável realizado pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas 33

50 Resultados No tornozelo observam-se quatro arcos de movimento (Figura 19). Partindo de uma flexão plantar inicial que gira em torno de 5 a 10 o, o movimento acontece no sentido da dorsiflexão até atingir aproximadamente 10 o, a 50% do ciclo da marcha. A plantiflexão começa a ocorrer e alterna com a dorsiflexão em dois momentos seguintes, com amplitudes oscilando entre 0 e 5 o de plantiflexão até o final do ciclo. O padrão de mulheres idosas e muito idosas é similar tanto no solo estável quanto no instável, exceto por um pico de plantiflexão apresentado pelas mulheres idosas no solo instável, que atinge 15 o. Figura 19. Amplitudes médias de movimento do tornozelo durante um ciclo de marcha em solo estável e instável realizado pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas. 34

51 5. D I S C U S S Ã O

52 Discussão O envelhecimento tem tomado um destaque cada vez maior e necessário nas últimas décadas. Estudos têm procurado fundamentar e responder a questionamentos ligados ao declínio funcional e a demandas que possam manter a autonomia dos idosos. Diante desta perspectiva, o objetivo deste estudo foi analisar o padrão de marcha de mulheres muito idosas em superfícies instáveis em relação aos seus aspectos têmporo-espaciais e cinemáticos. Dois grupos foram comparados neste estudo: um grupo de mulheres idosas com idade média de 68 anos e um grupo de mulheres muito idosas com 82 anos, em média. Aspectos antropométricos demonstraram que os grupos estudados eram similares entre si. Portanto, possíveis diferenças no padrão de marcha entre os grupos não podem ser atribuídas a estas características. Para a caracterização dos grupos foram utilizados a Escala Internacional de Eficácia de Quedas (FES-I) e o Teste Timed Up and Go (TUG). Os grupos de idosas e muito idosas estudados, apresentaram um escore de 25 e 27.5, respectivamente, na FES-I. Esses dados refletem que, em relação à autoeficácia para quedas, os dois grupos eram similares e demonstraram ser capazes de superar situações desafiadoras, programando estratégias que permitem superar suas limitações. Clague, Petrie e Horan (2000), destacam que idosos com medo de cair utilizam estratégias diferentes para manter o equilíbrio durante a marcha, sendo mais cautelosos ³². Tal cautela pode resultar em um aumento na fase de duplo apoio, abreviando o tempo de permanência na fase de balanço, quando há maior instabilidade e presença de apoio unipodálico. Outras adaptações estratégicas envolveriam a diminuição do

53 Discussão impulso, manutenção dos joelhos em extensão, alargamento da base de suporte, diminuição do comprimento e altura do passo e redução da velocidade. Todas estas estratégias seriam empregadas para diminuir o risco de quedas ³². As mulheres idosas e muito idosas completaram o TUG em 10 e 12 s, respectivamente. Os valores obtidos pelas idosas encontram-se um pouco acima do intervalo de confiança (7.1 9,0 s) estabelecido por Bohannon (2006) para a faixa etária entre anos, mas dentro dos limites para a faixa etária de anos ( s), provavelmente pelo grupo englobar pacientes de anos ³⁰. Já o desempenho das mulheres muito idosas encontraram-se de acordo com os valores de referência ( s) proposto pela meta-análise. O TUG permite não apenas avaliar o risco de queda dos sujeitos, mas também sua capacidade de transferência, podendo ser correlacionado com o equilíbrio dinâmico. Desta forma, os resultados obtidos para os grupos sugerem que as mulheres estudadas apresentavam mobilidade normal, compatível com a média para a idade. Dois aspectos referentes ao padrão de marcha nos solos estável e instável foram caracterizados nos grupos estudados: os parâmetros cinemáticos da marcha nos planos sagital e frontal e os parâmetros têmporoespaciais. De forma geral, os parâmetros cinemáticos analisados mostram que a marcha em solo instável requer um movimento mais dinâmico do tronco e membros caracterizado pelo aumento da amplitude de movimento articular durante o ciclo. Houve um aumento da flexão do quadril e do joelho e da flexão 44

54 Discussão plantar do tornozelo no plano sagital, além do aumento da excursão dos segmentos do ombro e da pelve no plano frontal. Nota-se ainda que as mulheres idosas e muito idosas realizaram praticamente as mesmas adaptações em virtude da instabilidade do solo, exceto pela excursão do segmento da pelve, que tende a ser maior nas mulheres muito idosas. Os resultados desse estudo mostram que houve um aumento da amplitude de movimento do quadril no solo instável de aproximadamente 10 o para os dois grupos estudados. A ADM total em solo estável foi de aproximadamente 37, decorrente da passagem de extensão de 10 a 50-60% do ciclo, correspondente à fase de apoio terminal, para 25 o em 90% do ciclo, na fase de balanço terminal. O aumento da ADM para aproximadamente 47 no solo instável, deveu-se principalmente ao aumento da ADM de flexão no balanço terminal. Sugere-se que a modificação do comportamento do quadril durante a fase de balanço possa ser explicada por duas hipóteses: decorrente da necessidade de manter a passagem do pé livre (clearance) no solo instável e/ou pela depressão do membro contralateral que está no apoio sobre a superfície complacente. A amplitude do movimento do joelho em ambiente estável foi de 49 no ciclo, sendo que foram observados dois picos de flexão, o primeiro em torno de 10% do ciclo que corresponde à subfase reposta à carga e o segundo em torno de 70% do ciclo, ou seja, do pré-balanço ao balanço inicial. No solo, o mesmo padrão foi mantido, porém com o aumento da excursão para 65 e esta diferença deveu-se ao aumento do segundo pico de flexão que atingiu 70 no solo instável. 45

55 Discussão Neste estudo observou-se ainda que os grupos estudados apresentaram um pequeno atraso nas sub-fases da marcha a partir do apoio terminal, tanto na articulação do quadril como na articulação do joelho. Estes resultados sugerem que o quadril e o joelho agem de forma a retardar o balanço do membro inferior durante o encerramento do ciclo da marcha. A necessidade de manutenção do equilíbrio na superfície instável pode levar a uma co-contração dos músculos da coxa, aumentando a estabilidade no joelho e quadril e dando apoio a parte superior do corpo ²³. O aumento na atividade muscular é provavelmente uma tentativa de impedir a progressão para frente do tronco. No tornozelo os dois grupos apresentaram padrão similar. Observou-se um aumento da amplitude de movimento no solo instável e esse aumento deveu-se principalmente ao aumento da amplitude de movimento de plantiflexão em torno de 70% do ciclo da marcha. É durante o apoio-terminal e pré-balanço que ocorre a atividade concêntrica dos músculos extensores do tornozelo gerando o impulso necessário para o balanço do membro inferior na fase subseqüente ³³. O aumento da amplitude de extensão do tornozelo no solo instável pode representar um aumento do impulso necessário para que o membro oscile de forma eficiente diante do obstáculo representado pela presença da espuma no solo. Na análise da altura do pé na vertical, não houve diferença entre os grupos ou entre os solos. Desta forma, as diferenças observadas nas amplitudes de movimento no quadril, joelho e tornozelo não podem ser atribuídas à necessidade de passagem livre do pé, mas provavelmente à depressão do membro inferior contralateral na superfície complacente. 46

56 Discussão Sendo assim, os resultados deste estudo mostram que no solo instável há um aumento das amplitudes de movimento dos membros inferiores no plano sagital quando a marcha é realizada sobre uma superfície complacente. O aumento da plantiflexão do tornozelo associado ao aumento da flexão de joelho e quadril sugere a necessidade de um aumento do impulso do membro inferior durante o apoio terminal e pré-balanço para garantir o balanço do membro inferior adequado na superfície complacente. Na análise cinemática no plano frontal, foram analisados os deslocamentos dos segmentos do ombro e da pelve. Para os dois segmentos analisados observou-se um aumento da amplitude de movimento quando a marcha foi realizada em solo instável, para os dois grupos. O aumento da oscilação do tronco no plano frontal pode representar um déficit de equilíbrio durante a marcha e favorecer a ocorrência de quedas nesta população. Esta presença de maiores excursões laterais do tronco no plano frontal também foi descrita em outras populações, como em indivíduos hemiparéticos por Acidente Vascular Encefálico, em comparação a indivíduos sadios, ao realizarem marcha em velocidades similares³⁴. Sobre o equilíbrio médio-lateral existe uma compensação contínua de estabilidade feita pelo Sistema Nervoso Central (SNC). Pai et al. (1999) sugeriram que o centro de massa, a base de suporte e velocidade são determinantes do equilíbrio no plano sagital ³⁵. Com a imprecisão sensorial causada pela superfície complacente, há um possível aumento da velocidade de deslocamento médio-lateral do centro de massa corporal que pode ser prejudicial para a estabilidade e requer uma compensação do SNC. MacLellan 47

57 Discussão e Patla (2006) sugerem que esta compensação pode ser vista como uma estabilidade dinâmica causada pela superfície complacente ²³. Em relação à pelve, observou-se ainda uma tendência a maior excursão no grupo de muito idosas em relação ao grupo de idosas, sugerindo uma menor estabilidade da pelve nas mulheres mais velhas. Outros estudos (±1.5 ) procurando analisar especificamente o deslocamento da pelve devem ser desenvolvidos, pois trata-se da única diferença no padrão de marcha encontrado entre as duas faixas etárias estudadas. Tais estudos devem investigar o quanto esta maior oscilação da pelve é determinante para a instabilidade da marcha e pode estar relacionado ao pior desempenho em testes funcionais e à ocorrência de quedas nesta população. Em relação aos parâmetros têmporo-espaciais, as variáveis velocidade e comprimento da passada foram analisadas. Os grupos estudados desenvolveram uma velocidade média em torno de 85 cm/s para as mulheres idosas e 75 cm/s para as muito idosas, não havendo diferença entre os grupos. Essas velocidades foram menores do que as descritas por Bohannon (2007) e Menz et al (2003) ³⁰, ¹⁵. Verghese et al (2009) analisaram marcadores quantitativos da marcha para avaliar o risco de queda ³⁶. Dentre eles, a velocidade da marcha. Estudando 597 idosos acima de 70 anos, os autores encontraram uma velocidade média de 92,8 ± 24,1 cm/s. Os autores relatam que velocidades mais lentas estão associadas com um aumento no risco de quedas. Velocidades menores do que 70 cm/s foram classificadas como lentas e apresentam um risco aumentado para quedas quando comparado à 48

58 Discussão velocidades maiores do que 100 cm/s (cada 10 cm/s diminui o risco de ocorrência de queda, 95% CI ). De acordo com Kirkwood (2007), a velocidade da marcha em pessoas normais começa a diminuir à partir da sétima década de vida, com perdas que variam de 16% a 20% por década ³⁷. Tal diminuição da velocidade decorrente do envelhecimento parece ser um mecanismo protetor dos idosos às quedas, não um mecanismo causador de quedas. Ambos os grupos diminuíram a velocidade ao realizar a marcha sobre o solo instável. Estudos demonstraram que quando expostos às superfícies instáveis, indivíduos jovens saudáveis mantêm a velocidade da marcha ³⁸, ³⁹. Esses resultados indicam que essa população percebe a condição de instabilidade e adota um padrão de marcha ainda mais conservador ¹⁵. Sabese que a alteração da informação sensorial afeta a interpretação de sinais sensoriais gerados pelos movimentos corporais levando a instabilidade durante tarefas estáticas ou dinâmicas⁸, ¹¹, provavelmente por isso essas estratégia compensatória é adotada. Não foram observadas diferenças no comprimento da passada entre os grupos e ambientes estudados. Resultados similares foram encontrados por Richardson et al. (2005) ⁴⁰. Estes autores observaram que idosas não-caidoras, como o grupo deste estudo, não apresentaram mudanças significativas em variáveis têmporo-espaciais quando deambularam sobre superfícies instáveis. Cabe ressaltar, no entanto, que os autores demonstraram que as idosas com maior risco de quedas tiveram uma diminuição da velocidade e do comprimento do passo. 49

59 Discussão Associando-se os dados cinemáticos aos dados temporais os resultados deste estudo permitem sugerir que a atitude conservadora das mulheres idosas traduzida pela diminuição da velocidade da marcha está associada à maiores amplitudes de movimento, tanto no plano sagital como no plano frontal, necessárias para o deslocamento sobre a superfície complacente. Cinco pré-requisitos são descritos para uma marcha normal ⁴¹, ³³ estabilidade do pé para a transferência de peso durante a fase de apoio, clearance do pé em oscilação durante a fase de balanço, posicionamento adequado do pé no balanço terminal para o contato inicial do próximo ciclo, comprimento adequado do passo e conservação de energia. A alteração da informação sensorial decorrente da complacência do solo pode comprometer a coordenação do movimento e a estabilidade postural para que os requisitos sejam preenchidos. Enquanto indivíduos jovens são capazes de usar as informações provenientes do sistema vestibular e visual para manter este controle, os idosos parecem ter dificuldade em fazê-lo de forma eficiente. No entanto, ressalta-se que os grupos de diferentes faixas etárias mostraram-se aptos a modificar seu comportamento em função da demanda ambiental. Os aumentos encontrados em geral nas excursões de movimentos articulares durante o ciclo podem ser decorrentes desta adaptação à demanda ambiental. (1.5 ). Tais adaptações são importantes para a melhor escolha de intervenções na pratica clinica visando uma manutenção da independência do idoso. Por fim, este estudo demonstrou que as mulheres muito idosas geram os mesmos padrões adaptativos para deslocar-se sobre o solo instável que os apresentados pelas mulheres idosas, exceção feita ao deslocamento da pelve 50