AVALIAÇÃO DA DOR EM POPULAÇÃO

Transcrição

1 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA EM FISIOPATOLOGIA E TERAPÊUTICA DA DOR AVALIAÇÃO DA DOR EM POPULAÇÃO ESPECIAL:POPULAÇÃO PEDIÁTRICA E NEONATAL Angélica Arantes Silva de Oliveira Enfermeira Ms. Centro de Tratamento Intensivo Neonatal do Instituto da Criança

2 CONTEXTO HISTÓRICO: EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE DOR A dor é um dos problemas médicos mais antigos da humanidade e se apresenta como uma das causas universais de sofrimento humano. Meldrun, M L. A capsule history of pain Management. JAMA. 2003;290: Até a década de 1970: quase nenhum interesse pela pesquisa sobre dor infantil Howard, RF. Current Status of Pain Management in Children. JAMA. 2003;290(18):

3 CONTEXTO HISTÓRICO: EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE DOR Durante a década de 1980: aumento considerável das investigações sobre o tema No final do século passado surgiram as primeiras publicações que apontavam o tratamento inadequado da dor em pediatria Howard, RF. Current Status of Pain Management in Children. JAMA. 2003;290(18):

4 CONTEXTO HISTÓRICO: EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE DOR Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente Resolução nº 41 de 13/10/1995 Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizados: Artigo 7º - "Direito a não sentir dor, quando existem meios para evitá-la.

5 DEFINIÇÃO DE DOR Dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, descrita em termos de uma lesão tecidual, real ou potencial. É sempre subjetiva e o indivíduo aprende a descrevêla a partir de suas experiências anteriores IASP, 1986 Em 2001, a IASP adicionou à definição de dor a seguinte ressalva: a inabilidade para comunicar a dor não exclui a possibilidade de que o indivíduo esteja experienciando dor. IASP, 2008

6 FISIOPATOLOGIA DO DOR NEONATAL Por volta da 7ª. semana de gestação já existem receptores sensoriais na região perioral, que se espalham por toda superfície corporal até o redor da 20ª. semana. Fitzgerald M. The development of pain mechanisms. Br Med Bull 1991;47: Schellinck HM, e col..rodent models of newborn pain.in:mcgrath PJ,Finley GA.Eds. Chronic and Recurrent Pain in Children and Adolescents.Seattle,IASP Press,1999; semana Vias aferentes sensitivas 24 semana Elementos funcionais para transmissão da dor 30 semana Vias transmissoras completamente desenvolvidas

7 FISIOPATOLOGIA DA DOR NEONATAL Densidade dos receptores cutâneos da dor Taxa de substâncias inibidoras da dor Guinsburg R.Neurobiologia da dor no recém-nascido.rev.dor 2005;6(3):

8 FISIOPATOLOGIA DA DOR NEONATAL Os pré requisitos anatômicos, fisiológicos e bioquímicos para a percepção da dor estão presentes desde a vida intrauterina. Anand KJ, Sippell WG, Aynsley-Green A. Randomized trial of fentanyl anaesthetic in preterm neonates undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet 1987;1:

9 REPERCUSSÕES DAS EXPERIÊNCIAS DOLOROSAS REPERCUSSÕES A CURTO PRAZO Alterações fisiológicas, resposta endócrino-metabólica de estresse e manifestações comportamentais (Guinsburg, 1999; Gaiva, 2001) Comprometimento dos múltiplos sistemas orgânicos, dos processos cicatriciais, complicações cirúrgicas e prolongamento do tempo de internação Aumento dos índices de morbi-mortalidade (Jorgensen, 1999; Cavalcante, Teixeira e Franco, 2000) (Barbosa e Guinsburg, 2003)

10 REPERCUSSÕES DAS EXPERIÊNCIAS DOLOROSAS REPERCUSSÕES A LONGO PRAZO Hipersensibilidade aumentada na área da lesão tecidual (Peters et al., 2005) Efeitos neurobiológicos prolongados na estrutura cerebral e no sistema nervoso periférico, levando a alterações nos limiares de dor e em sua percepção (Okada e Teixeira, 2003) Alterações no desenvolvimento cerebral e nas aquisições neurológicas, emocionais e cognitivas posteriores, afetando o desenvolvimento futuro da criança (Anand, Phil e Car, 1989; Grunau, 2000; Okada e Teixeira, 2003)

11 REPERCUSSÕES DAS EXPERIÊNCIAS DOLOROSAS Filhos de mães diabéticas punções repetidas de calcâneo após o nascimento apresentaram respostas à dor mais intensa durante punção venosa em comparação com outras crianças. Crianças expostas à dor da circuncisão ao nascimento evoluíram com mais dor à imunização após 4 a 6 meses. Crianças expostas a sondagem gástrica no momento do nascimento evidenciaram 3 vezes maior probabilidade de desenvolver síndrome do intestino irritável durante a adolescência ou na idade adulta. Adolescentes, que foram RN pré-termo, também apresentam maior sensibilidade à dor somática em relação aos adolescentes nascidos a termo. Slater R, Fabrizi L, Worley A, Meek J, Boyd S, Fitzgerald M (2010)

12 VIVÊNCIA DA DOR NO RN oiluminação; oruídos; omanipulação frequente (Mountcastle, 2010) ( neonatal) oinúmero procedimentos dolorosos. o8-10 procedimentos dolorosos por dia( Batalha, Santos e Guimarães, 2007). o procedimentos dolorosos por dia (Araújo et al., 2010).

13 INDICADORES DE DOR NO RN Indicadores comportamentais e fisiológicos do RN frente à experiência dolorosa Comportamentais - Resposta corporal generalizada: choro rigidez ou agitação. - Expressão facial de dor: sobrancelhas abaixadas e juntas, olhos apertados, boca aberta e um pouco quadrada

14 INDICADORES DE DOR NO RN Fronte saliente Sulco nasolabial Olhos fechados e apertados

15 INDICADORES DE DOR NO RN Fisiológicos Frequência cardíaca Frequência respiratória Queda da saturação de oxigênio Sudorese Pupilas dilatadas Palidez Rubor Aumento de pressão intracraniana

16 INDICADORES DE DOR NO RN Bioquímicos Cortisol (aldosterona, glucagon, supressão da atividade da insulina) Glicemia Catecolaminas (adrenalina e noradrenalina)

17 OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO DA DOR Descrever a intensidade e a localização da dor. Triar os neonatos que necessitam de analgesia. Monitorar a evolução da dor após a introdução de uma medida analgésica. Predizer se uma intervenção analgésica préprocedimento resultará na redução da dor.

18 AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL As escalas de dor são consideradas elementos facilitadores para a sua avaliação à beira do leito (Nicolau et al.,2008b; Friaça et al., 2010) Silva e Silva (2010) em seu trabalho de revisão sistemática,encontrou 28 escalas de avaliação em recém-nascidos Não existe um padrão-ouro para avaliação da dor em RN. (Silva et al.,2007; Aymar e Coutinho, 2008; Uyan et al.,2008).

19 AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL A avaliação da dor do recém-nascido deve incluir: comportamento do RN parâmetros fisiológicos exame físico escala ou escores de dor

20 AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL Neonatal Facial Coding System (NFCS) Crying, Requires of oxigen for saturation above 95%, Incresed vital signs, Expression, Sleep (CRIES) Neonatal Infant Pain System (NIPS) Premature Infant Pain Profile (PIPP) Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (N- PASS)

21 AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL As escalas PIPP e CRIES são as mais indicadas para mensurar a dor neonatal em razão da adequada avaliação psicométrica e utilidade clínica. A escala NIPS também apresenta uma consistente validade e confiabilidade e há vários estudos científicos publicados quanto a sua utilidade clínica.

22 AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL A escala NFCS possui extensa e reconhecida avaliação psicométrica, porém tem sido mais usada em pesquisas. A N-PASS é uma escala nova e não validada no Brasil, mas tem sido apontada como bem desenvolvida e apropriada para mensurar dor contínua.

23 Escala População alvo Indicadores incluídos Duração da dor RN pré-termo e a termo Neonatal infant pain scale (NIPS) Premature infant pain profile (PIPP) Neonatal pain, agitation and sedation scale (N- PASS) Crying requires increased oxygen administration, increased vital signs, expression, sleeplessness (CRIES) Modified neonatal facial coding system (NFCS) RN pré-termo e a termo RN pré-termo e a termo RN pré-termo e a termo RN pré-termo e a termo, podendo ser usada até aos 18 meses de idade Expressão facial, choro, padrão respiratório, movimentos dos membros superiores e inferiores, e estado de alerta Idade gestacional, estado de alerta, frequência cardíaca, saturação de oxigênio e expressão facial Choro/irritabilidade, comportamento, expressão facial, tônus/extremidades e sinais vitais Choro, expressão facial, necessidade de oxigênio suplementar, sinais vitais e padrão do sono Expressão facial: testa franzida, olhos cerrados, aprofundamento do sulco nasolabial e estiramento horizontal da boca Dor aguda: Punção de calcanhar, intubação, aspiração gástrica e de tubo traqueal, e venopunção Dor aguda: Punção de calcanhar e venopunção Dor prolongada: Póscirurgia Dor prolongada: Ventilação mecânica e pós-cirurgia Dor prolongada: Pós-cirurgia Dor aguda: Venopunção, punção de calcanhar e injecção intramuscular Dor prolongada: Pós-cirurgia

24 NFCS (SISTEMA DE CODIFICAÇÃO FACIAL NEONATAL) Avalia a presença ou ausência de determinados movimentos faciais, constituindo resposta específica a dor aguda. Detalhe 0 1 Fronte Saliente Não Sim Fenda Palpebral Estreitada Não Sim Dor > 3 pontos Sulco Naso-Labial Aprofundado Não Sim Boca Aberta Não Sim Boca Estirada (horizontal/vertical) Não Sim Língua Tensa Não Sim Protusão da Língua Não Sim Tremor de Queixo Não Sim Grunau e Craig, 1987

25 NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE) É capaz de diferenciar estímulos dolorosos dos não dolorosos; Fácil aplicação na prática clínica. É considerado dor 3 pontos. Indicador 0 Ponto 1 Ponto 2 Pontos Expressão facial Relaxada Contraída -- Choro Ausente Resmungos Vigoroso Respiração Regular Diferente da basal -- Braços Relaxados Fletidos/estendidos -- Pernas Relaxadas Fletidos/estendidos -- Estado de alerta Dormindo e/ou calmo Agitado e/ou irritado -- Lawrence et al, 1993

26 PIPP (PERFIL DE DOR EM PREMATUROS) Foi desenvolvida especificamente para avaliar a dor em procedimentos dolorosos e pós-operatório (Linhares e Doca,2010) É uma das únicas escala que valoriza a idade gestacional do neonato como indicador. É descrita como um dos instrumentos mais válidos e confiáveis para avaliação da dor aguda neonatal ESCORE: 6: Ausência de dor ou dor mínima ; > 12: Dor moderada a intensa (Silva e Silva, 2010).

27 PIPP (PERFIL DE DOR EM PREMATUROS) O PIPP é composto por: o o o 3 indicadores comportamentais (mímica facial): - sobrancelhas salientes, olhos espremidos e sulco nasolabial 2 indicadores fisiológicos: - frequência cardíaca e saturação de oxigênio 2 indicadores contextuais: - Idade gestacional e estado comportamental Stevens et al., 1999

28 PIPP (PERFIL DE DOR EM PREMATUROS) Processo Indicador Idade Gestacional 36 semanas ou 32 a 35 semanas e 28 a 31 semanas e Menos de 28 mais 6 dias 6 dias semanas Observar o RN durante Estado Ativo/desperto Quieto/desperto Ativo/sono Quieto/sono 15 segundos Comportamental Olhos abertos Olhos abertos Olhos fechados Olhos Movimentos faciais Nenhum movimento Movimentos faciais fechados Choro facial Nenhum movimento facial FC FC máxima Aumento de 0 a 4 Aumento de 5 a 14 Aumento de 15 a 24 Aumento de bpm bpm bpm 25 ou mais bpm Sat.O 2 SatO 2 mínima Diminuição de 0 a Diminuição de 2,5 a Diminuição de 5 a Diminuição de 2,4% 4,9% 7,4% 7,5% ou mais Observar o RN durante Testa franzida Nenhum Mínimo Moderado Máximo 30 segundos após o procedimento Olhos contraídos Nenhum Mínimo Moderado Máximo Acentuação do sulco Nenhum Mínimo Moderado Máximo nasolabial Stevens et al, 1996

29 CRIES (CRYING, REQUIRES OF OXYGEN FOR SATURATION ABOVE 95%, INCREASED VITAL SIGNS EXPRESSION,SLEEP ) Específica para avaliar dor pós-operatória. A avaliação deve ser feita a cada 2 horas no pósoperatório imediato e a partir da 24ª hora,a cada 4 horas. PONTUAÇAO Parâmetros Choro Sem choro alto, facilmente consolado Inconsolável Necessidade de O 2 Nenhuma Fi O 2 < 30% Fi O 2 >30% para manter Sat > 95 Aumento de sinais vitais FC e PA préoperatório FC ou PA < 20% do pré-operatório FC ou PA > 20% do préoperatório Expressão facial Sem contração (careta) Careta esporádica Careta e choro sem vocalização Existe a necessidade de comparação dos parâmetros antes e após intervenção cirúrgica. Krechel e Bildner, 1995 Estado de alerta/sono Sono contínuo Acordado em intervalos frequentes Acordado constantemente

30 N-PASS ( NEONATAL PAIN AGITATION AND SEDATION SCALE ) Utilizada para avaliar dor ou sedação em RN sob ventilação mecânica ou no pós-operatório (Hummel et al, 2008). É importante lembrar de acrescentar: (Hummel et al., 2008). 3 pontos < 28 semanas 2 pontos semanas 1 ponto Escore : -5 à -2 sedação leve; -10 à -5 sedação alta; ( >3 é considerado dor,necessitando de intervenção

31 N-PASS ( NEONATAL PAIN AGITATION AND SEDATION SCALE ) Critério de Avaliação Sedação Sedação/ Dor Dor/Agitação /0 1 2 Choro / Irritabilidade Sem choro diante Gemidos com Sem sedação; Irritável ou chorando, Choro alto ou em de estímulo estímulos em intervalos; silêncio contínuo; Sem sinal de dor doloroso dolorosos Consolável Inconsolável Estado Comportamental Expressão Facial Tônus de Extremidade Sinais Vitais (Frequência cardíaca, freqüência respiratória, saturação O 2 ) Nenhum alerta a qualquer estímulo; Nenhum movimento espontâneo Boca relaxada; Nenhuma expressão Sem reflexo de preensão; Tônus flácido Não houve variação com estímulos; Hipoventilação ou apnéia Desperta minimamente a estímulos; Pouco movimento espontâneo Expressões minimas com estimulos Reflexo de preensão fraco; tônus muscular <10% da variabilidade da linha de base com estímulos Sem sedação; Sem sinal de dor Sem sedação; Sem sinal de dor Sem sedação; Sem sinal de dor Sem sedação; Sem sinal de dor Inquieto, se contorcendo; Desperta freqüentemente Qualquer expressão de dor intermitente Punhos ou dedos cerrados intermitente; O corpo não é tenso 10-20% do valor basal; SaO 76-85% com a estimulação - recuperação rápida - Chutando constantemente acordado ; Desperta minimamente (não sedado) Qualquer expressão de dor contínua Punhos ou dedos cerrados contínuo; Corpo é tenso 20% da linha de base SaO2 75% com estimulação - recuperação lenta ; Fora de sincronia com ventilação

32 DESAFIOS NA UTILIZAÇÃO DAS ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO Desconhecimento dos instrumentos (Debillon et al., 2002; Barbosa e Valle, 2006; Sousa et al ). Crenças que os instrumentos disponíveis não são confiáveis (Debillon et al., 2002). Falta de tempo (Debillon et al., 2002; Rocha, 2009). Alegação que procedimentos rotineiros não causam dor (Cardoso et al.,2010). Déficit de recursos humanos (Rocha, 2009). Falta de relacionamento interpessoal profissional-paciente (Aymar e Coutinho,2008). Idade gestacional (Costa et al.,2010).

33 AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA Considera se como norma de boa prática na avaliação da dor: Acreditar sempre na criança que refere dor; Privilegiar a auto avaliação a partir dos 3 anos, sempre que possível; Dar tempo à criança para expressar a sua dor; Ter sempre presente o comportamento habitual da criança ou de uma criança sem dor da mesma idade; Dialogar com a criança (a partir dos 3 anos) / pais / cuidador principal, observar a criança e utilizar um instrumento de avaliação da dor; Realizar a história de dor na admissão da criança ao hospital e na primeira consulta; Manter o mesmo instrumento em todas as avaliações da mesma criança, exceto se a situação clínica justificar a mudança.

34 AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA Menores de 4 anos ou crianças sem capacidade para verbalizar: FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability). Entre 4 e 6 anos a) FPS R (Faces Pain Scale Revised). Válida a partir dos 4 anos; b) Escala de faces de Wong Baker. Válida a partir dos 3 anos.

35 AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA A partir de 6 anos a) EVA (Escala Visual Analógica); b) EN (Escala Numérica); c) FPS R (Faces Pain Scale Revised); d) Escala de faces de Wong Baker.

36 O- nenhuma dor; 1 a 3 dor leve; 4 a 6 dor moderada; 7 a 9 dor intensa; 10 dor insuportável Willis MH, Merkel SI, Voepel-Lewis T, Malviya S., 2003

37

38 Amoretti CF, Rodrigues GO, Carvalho PR, Trotta EA., 2008

39 As escalas Comfort e Ramsay podem ser utilizadas na população pediátrica de terapia intensiva para avaliação da sedação Ramsay et al, 1974

40 CONSIDERAÇÕES Sensibilização dos profissionais; Capacitação dos profissionais; A avaliação da dor nesta população deve fazer parte da rotina dos cuidados de enfermagem e da equipe médica para que o seu diagnóstico bem como a sua intensidade sejam constantemente avaliados frente a uma conduta analgésica estabelecida.

41 OBRIGADO POR SE INTERESSAR PELA MINHA DOR!!!