PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Transcrição

1 VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº AGRAVANTE: CLARICE LINDEN. AGRAVADO: AMICO SAÚDE LTDA. Processo de origem: ª Vara Cível da Comarca da Capital. RELATOR: DES JOAQUIM DOMINGOS DE ALMEIDA NETO D E C I S Ã O AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA RÉ EM CUSTEAR A REALIZAÇÃO DE TRAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA AUTORA. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADA. TUTELA ANTECIPADA INDEFERIDA. ALEGADA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO A QUE SE DÁ PROVIMENTO, NA FORMA DO art. 557, PARÁGRAFO 1º-A, DO CPC. R E L A T Ó R I O Trata-se de agravo de instrumento oposto por CLARICE LINDEN, contra decisão do Juízo de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca da Capital, que indeferiu o pedido de tutela antecipada do consumidor para que a fornecedora procedesse a autorização para tratamento de estimulação magnética transcraniana, pelo tempo determinado pelo médico responsável, sob pena de multa diária de R$ ,00. Sustenta o recorrente, que a decisão do Juízo a quo foi contrária à legislação em vigor e à jurisprudência uníssona dos Tribunais, que sofre de Transtorno Afetivo Bipolar (CID 10- F31.4), possuindo diversas sequelas por conta desta doença, sendo acompanhada por psiquiatra, fazendo uso regular de medicação recomendada por este, sendo este o tratamento padrão para a sua enfermidade, e que o médico, médico responsável pelo tratamento do agravante e credenciado junto à operadora de plano de saúde, relata a necessidade da realização imediata de tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, tendo a agravada negado autorização para o tratamento, sob o argumento de que o mesmo não é coberto pelo plano de saúde. Aduz ainda que a decisão agravada poderá causar à

2 2 agravante lesão grave e de difícil reparação, eis que sua saúde está se deteriorando em razão da não realização do tratamento indicado, e, mesmo não estando caracterizada a emergência para efeitos legais, é direito da agravante realizar o tratamento médico imediato e necessário para tratar a doença que lhe acomete, fazendo jus à realização do mesmo. recurso. Requer ainda seja concedido efeito suspensivo ativo ao D E C I D O O presente recurso é tempestivo e encontram-se presentes os requisitos de admissibilidade recursal. A hipótese versa sobre plano de saúde e a negativa da ré em autorização para tratamento de estimulação magnética transcraniana. Impõe-se afirmar, desde logo, a incidência ao caso do Código de Proteção e Defesa do Consumidor. O Autor é consumidor, conforme dispõe o artigo 2º, do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, e a Ré se amolda ao conceito jurídico de fornecedor, tal qual constante do artigo 3º, caput, da mesma lei. Nesse sentido é a redação do verbete 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: Súmula 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Inicialmente, é de se registrar que o Superior Tribunal de Justiça decidiu que O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura., conforme REsp /SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/3/2007). Vale assinalar o teor do verbete sumular nº 211 deste Tribunal de Justiça: Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. O exame sobre a possibilidade de concessão da tutela antecipada não exige análise sobre a existência ou inexistência do direito

3 3 posto em causa, mas tão-somente que a prova deve ser suficiente para o surgimento do verossímil. Os requisitos da verossimilhança da alegação e perigo de dano irreparável estão presentes, justificando o pedido de reconsideração. Para fins de exame da verossimilhança, os documentos juntados ao processo são capazes de permitir a configuração de um elevado grau de probabilidade de acolhimento da pretensão posta em Juízo. No caso dos autos, restou evidenciado o estado em que a agravado se encontra, necessitando da realização do tratamento indicado pelo médico. Considerando o estado de saúde da parte autora e a urgência no procedimento, não restou dúvida quanto à necessidade de ter seu pedido prontamente atendido. Destaca-se aqui texto do laudo médico acostado aos autos: quadro caracterizado por Transtorno Afetivo Bipolar, antecedente de episódio hipomaníaco, compulsão alimentar, crises de irritabilidade, reações impulsivas e agressivas, com perda do controle emocional, períodos de apatia, desanimo e prostração, sucessivas crises depressivas, com ideação suicida, oscilações frequentes de humor, comprometimento da atenção, concentração e cognição, intolerância a ruídos a ruídos, perda de interesse falta de motivação para as atividades, baixo desempenho, com transtorno grave do sono. A pretensão do paciente encontra suporte nos princípios da dignidade da pessoa humana e boa-fé objetiva. E assim o é, porque o princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no artigo 1º, inc. III, da Constituição da República, além de trazer o ser humano para o centro das relações jurídicas, irradia seus efeitos para todo ordenamento jurídico, inclusive para que se interpretem as diferentes relações contratuais. E, ao ponderarem-se os direitos existenciais do autor e os patrimoniais da ré, a proteção dos primeiros deve prevalecer. Ora, revela-se inaceitável que um contrato de plano de saúde - que, conforme se depreende de sua própria nomenclatura, visa proteger a saúde do segurado - possa carregar em seu bojo uma cláusula que exclua procedimento médico imprescindível para tal finalidade. A toda evidência, não pode a ré assumir o risco pelo

4 4 tratamento de determinada doença e restringir ou excluir sua responsabilidade quanto à determinado procedimento ou medicamento que, pelas circunstâncias do quadro clínico do segurado, se mostram indispensáveis para a manutenção de sua saúde, conforme expressa recomendação médica, sob pena de comprometer, com isso, o objeto do contrato ou o equilíbrio das prestações ajustadas. Precedentes deste Tribunal em casos análogos: APELAÇÃO DES. MARCOS ALCINO A TORRES - Julgamento: 17/12/ VIGESIMA SETIMA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Recusa a autorização de procedimento expressamente recomendado pelo médico conveniado à seguradora. Impossibilidade. Aplicação da Súmula nº 211 desta Corte. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva da seguradora. Abusividade da cláusula contratual que coloque o consumidor em exagerada desvantagem. Dano moral caracterizado. Dever de indenizar. 1. O princípio da boa-fé objetiva, quando ligado à interpretação dos contratos, ensina que o juiz deve analisar o negócio jurídico de forma global para verificar se, de alguma forma, deliberada ou não, uma das partes teve sua expectativa frustrada, pelo abuso da confiança por ela depositada. 2. Não pode a ré assumir o risco pelo tratamento de determinada doença e restringir ou excluir sua responsabilidade quanto à procedimento ou medicamento que, pelas circunstâncias do quadro clínico do segurado, se mostram indispensáveis para a manutenção de sua saúde. 3. Há a necessidade de interpretar-se a situação existente privilegiando os princípios da função social e da boa-fé objetiva, da qual se extraem os chamados deveres anexos ou laterais de conduta, tais como os deveres de colaboração, fidúcia, respeito, honestidade e transparência, que devem estar presentes nas relações contratuais como a que ora se examina, com o intuito de reequilibrar-se a relação jurídica entre os ora litigantes; trata-se de buscar o equilíbrio (equivalência) e a justiça contratual. 4. A recusa de autorização a determinado procedimento médico para o devido convalescimento de doença que acomete o segurado, acarreta-lhe inegável sofrimento e angústia, atenta contra a dignidade da pessoa humana, ou caso se prefira, a um direito fundamental da personalidade, gerando, assim, o dever de indenizar. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação

5 5 ao enriquecimento sem causa, entendo que o valor de R$ ,00 fixado pelo juízo sentenciante não se mostra exagerado ou desproporcional, devendo ser mantido. 5. Negativa de seguimento ao recurso APELAÇÃO DES. LUCIO DURANTE - Julgamento: 04/12/ VIGESIMA TERCEIRA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR AGRAVO DO ARTIGO 557, 1º DO CPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PET/SCAN. PLANO PRIVADO NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N 9.656/98. CONDUTA ABUSIVA. NECESSIDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO PARA A DOENÇA, AINDA MAIS EM SE TRATANDO DE DOENÇA GRAVE, COMO O LINFOMA NÃO-HODGKIN. DANO MORAL CONFIGURADO. Sentença de procedência. Apelação da Ré, objetivando o reconhecimento de nulidade da sentença ou a sua reforma integral. Sentença bem fundamentada, tendo o Juiz declinado as razões de seu convencimento. Incidência do CDC e da Lei n 9.656/98. Contrato de adesão que deve ser interpretado da forma mais benéfica ao consumidor (artigo 47 do CDC). Alegação de existência de cláusula que afasta a cobertura do procedimento. Cláusula que faz remissão à tabela não acostada aos autos. Inexistência, de toda sorte, de cláusula expressa afastando a cobertura da doença, pelo que abusiva a recusa de liberação do procedimento de urgência indicado pelo médico. Frustração da legítima expectativa da Autora que já tinha aderido ao plano há mais de 15 (quinze anos), violação aos artigos 6º, IV; 51, IV, XV e 1º, II; 54, 4, todos do CDC e artigo 12, I, alínea b, e art. 35-C, ambos da Lei nº 9.656/98, bem como ao princípio da boa-fé objetiva. Dano moral configurado. O valor da indenização arbitrado pelo julgador monocrático, R$ 6.000,00 (seis mil reais), não se revela excessivo, sendo até módico se comparado a outras decisões desta Corte. Conhecimento e desprovimento do recurso. Além disso, sendo o contrato de adesão, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor. Ademais, a tecnologia progressiva torna inviável a previsão em contrato de adesão de plano de saúde de todos os recursos e tratamento disponíveis a serem cobertos. Então prevalece a finalidade do

6 6 contrato, que é restabelecer a saúde do contratante diante de quaisquer situações desfavoráveis, o que é ínsito ao dever de boa-fé entre as partes. Assim, merece reparo a decisão agravada que indeferiu o tratamento pleiteado pela parte autora. Por tais fundamentos, concedo efeito suspensivo ativo e DOU PROVIMENTO ao recurso, com fulcro no art. 557, parágrafo 1º-A, do Código de Processo Civil para deferir a antecipação de tutela pretendida, determinando que a agravada forneça ao consumidor o tratamento prescrito, em 48 após a sua intimação, pena de multa diária no valor de R$200,00 (duzentos reais), limitada ao valor de vinte mil reais. Rio de Janeiro, na data constante da assinatura digital. Des. JOAQUIM DOMINGOS DE ALMEIDA NETO Relator