Gustavo Palma Nogueira Restaurações Diretas em Resina Compostas para Dentes Posteriores

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1 Universidade de São Paulo Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto Departamento de Odontologia Restauradora Curso de Especialização em Dentística Gustavo Palma Nogueira Restaurações Diretas em Resina Compostas para Dentes Posteriores Ribeirão Preto 2009

2 Gustavo Palma Nogueira Restaurações Diretas em Resina Compostas para Dentes Posteriores Revisão da Literatura Monografia apresentada ao curso de Odontologia da Universidade de São Paulo, para obtenção do título de Especialista em Dentística Restauradora. Orientador: Prof. Dr. André Marcelo Peruchi Minto 1

3 Ribeirão Preto SP 2009 Ficha catalográfica preparada pelo Centro de Processamento Técnico da Biblioteca Central da USP Universidade de São Paulo CATALOGRÁFICA 2

4 Dedicatória Ao meu Pai, João Maurício de Carvalho Nogueira, pelos valores e princípios que herdei de seu caráter. Pelo incentivo incondicional que me ajudou a optar por essa profissão. Por me ensinar que o prazer de lutar deve ser maior que o prazer de vencer. À minha Mãe, Eunice Silva Palma Nogueira, pelo amor incessante em todas as horas. Pelo exemplo de carinho e dedicação profissional que são constantes em sua trajetória. Por ser minha melhor amiga. À minha namorada, Camila Visacre Teixeira, pelo respeito e admiração que tem pelo meu trabalho. 3

5 Pela paciência devido aos dois anos de dedicação exaustiva à odontologia. Pelo apoio direto e indireto que sem esses, seria impossível me tornar especialista. Agradecimentos Aos meus Irmãos, Maurício e Renato Palma Nogueira exemplos de competência profissional e grande incentivo ao meu aprimoramento profissional. Ao Prof. Dr. Tomio Nonaka pela dedicação, amor e serenidade passados constantemente aos seus alunos. Agradeço também a confiança demonstrada desde a graduação. Ao Prof. Dr.Fernando Mandarino pela organização, paciência e exemplo profissional. Ao Prof. Dr. Luiz Camargo Thomé pela capacidade técnica e inteligência pratica transmitida ao longo dos dois anos de especialização. Ao Prof. Dr. André Marcelo Peruchi Minto, meu orientador, que pacientemente mostrou que, tanto na teoria como na prática, podemos chegar o mais perto possível da perfeição em nossa profissão. 4

6 Ao Prof. Dr. Ivan Yoshio, pela amizade e conhecimento passado, que é fundamental a parte administrativa e demonstrativa de uma clínica moderna. Aos colegas da especialização, verdadeiros amigos, que em pouco tempo fizeram essa jornada mais agradável e prazerosa. Ao Prof. Dr. Artur Rocha Martine, verdadeiro Pai, pela admiração, respeito e carinho, que me fizeram considerá-lo referência na profissão. Ao Dr. Wolsey Vianna Júnior, colega, amigo e parceiro, que acreditou fielmente na minha capacidade desde o início, abrindo as portas para a minha realização profissional. Ao Prof. Dr. César Bataglion pelo exemplo de caráter, amizade e conhecimento transmitidos em todos esses anos. 5

7 Às secretárias Katia de Souza Jorge Moksimski, Fabiana Cristina Cruz Teixeira, Cristiane Proença Parada, Lair Fernandes de Souto, Kelly Cristina de Souza Teixeira, Roberta da Silva e Carla de Cássia Alves Silva que foram pilares para a concretização desse projeto. Ao amigo e anfitrião Cristiano Gesuatto Costa, por me receber sempre com alegria, em sua residência, nesses 24 meses. Aos pacientes da Funorp e principalmente aos da minha clínica, que me motivam a buscar a qualificação e excelência na profissão. Á Deus, pela minha saúde e por abençoar meu caminho sempre. 6

8 Índice Resumo 8 Abstract 9 Introdução 10 Proposição 13 Composição 14 Evolução das Resinas Compostas e sua Aplicabilidade Clínica 17 Classificação das Resinas Compostas 28 Vantagens da Indicação da Resina Composta para Dentes Posteriores 32 Desvantagens da Indicação da Resina Composta para Dentes Posteriores 38 Critérios para Selecionar a Resina Composta 47 Protocolo Clínico Restaurador 49 Falhas nas Restaurações com Resinas Composta em Dentes Posteriores 59 Polimerização da Resina Composta 65 Conclusão 69 Bibliografia 71 7

9 1- Resumo Essa monografia visa fazer uma revista literária sobre a indicação e aplicabilidade dos compósitos resinosos diretos para dentes posteriores, relacionando com as demais restaurações posteriores. Relatam às vantagens e desvantagens da indicação, a polimerização, o critério para a seleção e protocolo clínico restaurador, bem como as principais falhas que ocorrem durante a realização desse procedimento tão comum na prática diária das clínicas de todo mundo. 8

10 2- Abstract This study aims to realize a literary review of the indications and applications of direct posterior teeth composite resin, associated with other posterior restorations. Describes the advantages and disadvantages of indications, the polymerization, the selection criteria, the restorative clinical protocol and the main faults which occur during the execution of that procedure so common in daily practice. 9

11 3- Introdução Atualmente a estética está cada vez mais presente no mundo dinâmico e competitivo. A constante valorização, por parte da mídia e sociedade, da beleza e busca da perfeição exterior chegou com grande intensidade em nossos consultórios. 1,2 Para suprir essa necessidade à ciência, a tecnologia e por que não dizer a arte, passou e ainda passa, por uma grande transformação. A habilidade de imitar a cor, forma e textura dos dentes naturais, somada a evolução estética dos compósitos, possibilitou os odontólogos a atingir com grande eficiência essa tendência social. Desejo social, a evolução estética dos materiais e a habilidade do profissional não justificam substituir um século de sucesso das propriedades físicas e mecânicas do amálgama dental. A fluoretação das águas e cremes dentais 3 aliadas ao acesso as informações de promoção de saúde são fatores fundamentais. Além disso, o suporte literário dá cada vez mais alicerce para a realização de restaurações em resinas compostas diretas para dentes posteriores. 4,5 O grande sonho da dentística é aliar as propriedades físicas - mecânicas do amálgama à qualidade estética e ambiental das resinas compostas. Esse sonho ainda é distante, mas a distância entre esses materiais tem diminuído. É importante não esquecer que o sucesso em longo prazo e o escore periodontal das restaurações de amalgama são melhores que 10

12 os da resina composta 6, apesar de alguns estudos apontarem longevidade similar para ambas as restaurações após dez anos. 7,8,9,10,11,12 Mas para que uma dessas restaurações possa ter durabilidade semelhante existe um detalhe nas resinas que deve ser extremamente respeitado. É a meticulosidade da aplicação técnica 13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,2,25,26,27,28,29,30,31 e a manutenção por parte de quem recebe a restauração. Isso torna sua indicação bem mais complexa, sendo que não só o dente, a amplitude e o nível da margem gengival devam ser levados em consideração 32. O paciente deve ser um bom removedor de placa e ou orientado para desorganizá-la em determinados locais, os quais a resina está adaptada em dentina cervical. A evolução dos compósitos vem facilitando a indicação. Existem estudos, in vivo, que correlacionam materiais que liberam flúor e inibição da cárie e ainda, a melhora da resistência ao desgaste são exemplos dessa busca incessante, da ciência, ao material perfeito. Independente de qual resina utilizar a técnica é muito mais complexa e sensível quando comparadas as restaurações de amalgama. Além de levar mais tempo para a realização, o isolamento absoluto, a inserção incremental levando em consideração a geometria do preparo, a adesão, matrizes que possibilitam um melhor contato, uma boa fotoativação seguido de um criterioso acabamento e polimento, são fundamentais para o sucesso a longo prazo que é difícil de ser obtido. 33 As técnicas restauradoras que envolvem o uso de compósitos em dentes posteriores podem ser divididas em três categorias: 34,35 11

13 Técnica direta consiste em procedimentos intrabucais e requer geralmente uma única sessão clínica. Técnica semidireta envolve procedimentos intra e extrabucais para produzir restaurações adesivas em consultório, geralmente envolvendo apenas uma única sessão clínica. Técnica indireta necessita mais de uma sessão clínica e o auxílio de um laboratório de prótese dental. 12

14 4- Proposição Essa monografia tem por objetivo revisar, fundamentar e fornecer um protocolo clínico para a indicação e aplicação de resinas compostas em dentes posteriores por meio de técnicas adesivas diretas. 13

15 5- Composição A definição básica das resinas compostas é a união da matriz orgânica, que é o Bis- GMA, a matriz inorgânica pelo processo chamado silanização. O Bisfenol Glicidil Metacrilato é o monômero mais usado na matriz orgânica. É o produto final da reação entre o éster Bisfenol A e o Metacrilato de glicidila. Sua forma estrutural apresenta uma parte central (epóxica) e uma parte de radicais acrílicos polimerizados. Entre suas vantagens, a contração de polimerização, toxicidade e exotérmicas baixas são destacáveis, porém são muito viscosas e sofrem com a exagerada sorpção de água. O monômero alternativo é o UDMA e o TDUMA, que possuem uma menor capacidade de sorpção de água, além de serem mais resistentes ao desgaste. A desvantagem é o amarelamento das restaurações após um determinado tempo pela formação de grupos quelóides devido à susceptibilidade a foto oxidação. Outros componentes também são acrescentados para que ocorra uma melhora da composição: - Pigmentos: Essenciais para a mimetização proporcionando reproduzir as cores da estrutura dental. - Iniciadores de polimerização: o mais usado é a canforoquinona. 14

16 - Inibidores de polimerização: acrescenta-se hidroquinona para que não haja fotopolimerização prematura do BIS-GMA. A ação da luz, temperatura e tempo podem causar a polimerização espontânea da matriz orgânica, diminuindo suas propriedades. - Controladores de viscosidade: São diluentes com função de melhorar a manipulação, inserção e escultura. São monômeros de baixo peso molecular controlando, assim a viscosidade da resina. O mais comumente usado é o TEGDMA (trietileno glicol dimetacrilato). Para melhorar as propriedades dimensionais é acrescentada a carga inorgânica em torno de 30-70% em volume ou 50-85% em peso. Ao diminuir a quantidade de matriz orgânica já possibilita uma melhora nas propriedades físicas da composição. Os mais usados são: PARTÍCULAS DE VIDRO CERÂMICO: Podem ser composta de bário, estrôncio, zinco, zircônio entre outros. As mais utilizadas são as de bário, pois apresentam maior radiopacidade, além de serem menores e mais uniformes que as de quartzo. QUARTZO: obtido por um processo de trituração ou moagem, produzindo partículas cujos tamanhos variam de 0,1 e 100 m. São os mais usados nas resinas convencionais. Apresenta a vantagem de ser quimicamente inerte e muito resistente à abrasão, sendo mais difícil de polir. Pode causar desgaste excessivo em dentes e 15

17 restaurações antagonistas. Possui índice de refração de luz semelhante ao da estrutura dental. SÍLICA COLOIDAL: obtida por um processo pirolítico ou de precipitação. O tamanho das partículas varia entre 0,02 e 0,04 m. Conhecida como microcarga. É a única carga inorgânica das resinas compostas de micropartículas. O Agente de união é o material responsável pela união da matriz resinosa às partículas de carga. Os titanatos e ziconatos são exemplos de agente de união, mas o silano vinílico orgânico é o agente mais usado. Tem a finalidade de evitar infiltração, pois evita o deslocamento, na área de contato entre as fases da matriz e da carga. Facilita a transferências de tensões entre a fase que se deforma com facilidade e a rígida, melhorando assim as propriedades mecânicas. O silano é aplicado sobre a superfície das partículas, durante a fabricação, antes da combinação da matriz de resina com a carga. A partícula silanizada une-se quimicamente à resina aglutinante, pela copolimerização dos grupamentos metacrilato então existente em ambos. Todo esse processo é chamado de silanização e é fundamental para o desempenho clínico das resinas compostas. 16

18 6- A Evolução das Resinas Compostas e Aplicabilidade Clínica Os experimentos de Bowem em 1962 revolucionaram a dentística restauradora, pois conseguiu finalmente fazer com que um material mineral chamado cimento de silicato e um material plástico, que é a resina acrílica, se mantivessem estáveis através de um agente de união. Mas até para ele deveria ser utópico imaginar tentar fazer esses materiais interagir com o meio oral, como já é realidade após quase 50 anos depois. Mesmo com essa união química revolucionária, a aplicação na cavidade oral não era viável. Muitas propriedades físicas e químicas ainda precisavam ser desenvolvidas para suportar a agressividade da cavidade oral na região posterior principalmente. 36,37 Alta contração, alto desgaste, expansão térmica considerável, mudanças de cor e falta de adesão à estrutura dentária eram problemas associados a esses primeiros materiais, o que tornou as primeiras experiências clinicas bastante desanimadoras. Portanto o sonho de criar um material restaurador estético e cumpridor das necessidades físicas e mecânicas, como o amálgama, parecia impossível. 17

19 Histórico dos maiores desenvolvimentos em resinas compostas ( ) Síntese e polimerização de metil metacrilatos Uso de PMMA como base resinosa para próteses (Alemanha) Primeiro material restaurador acrílico Adição de partículas inorgânicas (não-aderidas) a materiais restauradores diretos (Knock e Glenn) Investigação de resinas epóxicas como materiais restauradores diretos Técnica do condicionamento ácido (Buonocore) Dimetilmetacrilatos (Bis-GMA) e partículas inorgânicas silanizadas investigadas como materiais restauradores diretos Comercialização de resinas compostas contendo Bis-GMA Desenvolvimento de coberturas poliméricas sobre partículas (Dental Fillings Ltd) Resinas compostas de dimetacrilato fotopolimerzáveis com Luz UV Resinas compostas de dimetacrilato fotopolimerizadas com Luz Visível Mas para a ciência e a tecnologia o sonho não tem limite. Até 1975 as resinas, que estava no mercado, apresentavam o sistema pasta/pasta (relação de 62% entre a matriz orgânica e a matriz inorgânica). Sua contração ocorria para o centro da massa e tornou os resultados clínicos em uma surpresa bastante decepcionante. Com o surgimento das resinas fotopolimerizaveis a contração, segundo os estudos mais recentes, ocorre no sentido das paredes aderidas, (atenção) além de serem significativamente menores. Alicerçou, portanto o sonho da busca pelo material ideal para restauração de dentes anteriores e posteriores. Novas pesquisas surgiram, e em 1978 as resinas convencionais (partículas 4 a 5 um) passaram a ter uma nova configuração, com partículas ultrafinas, passando a chamar resina composta de micropartícula ( 0,5 a 1 um ). Em 1979 a associação entre essas duas originou a resina híbrida. Todas essas mudanças em suas propriedades mecânicas vieram para ampliar a indicação, que décadas atrás era 18

20 apenas em dentes anteriores. Esse aperfeiçoamento trouxe uma grande melhora em relação ao desgaste, manchamento, fraturas precoces e possibilidade de aplicação para os mais variados casos clínicos. Possibilitou também o surgimento de resinas mais recentes. Resina Composta Fluida O tamanho das partículas acrescentadas no material resinoso altera a viscosidade, dureza e resistência, criando assim possibilidades de aplicações. O exemplo perfeito são as resinas fluidas (flow), que surgiram na década de 90, como uma evolução dos materiais selantes. Possuem grande escoamento (60% - 70%), baixa viscosidade e resistência ao desgaste. Tem as características das resinas híbridas ou microhíbridas, mas as micropartículas de carga estão presentes em quantidades menores do que nas resinas convencionais. São perfeitas para serem adaptadas em locais de difícil acesso ou também atuar como base de grandes restaurações minimizando as tensões de polimerização e preenchendo os microespaços existentes nas regiões de ângulos internos da cavidade. 38,39,40,41,42,43 Podem atuar ainda como selantes e nas restaurações preventivas de classe I, II e também nas lesões de erosão, abfração e abrasão. 19

21 Resina Composta Compactável Recentemente a evolução nos deu as resinas com mais de 80% de carga, chamadas compactáveis. O termo condensável, apesar da difusão rápida no meio odontológico, é incorreto, pois não há redução de volume durante a adaptação do material na cavidade. Alguns estudos apontam que esses materiais possuem uma resistência média, porém rigidez e radiopacidade altas com desgaste bem baixo e comparável ao amalgama. Tem ainda menor contração de polimerização (1 a 2%) devido ao alto conteúdo de carga inorgânica, além da facilidade de escultura por ser bem viscosa, o que facilita a escultura antes da fotopolimerização. Essa viscosidade alta pode acarretar alguns problemas na execução da técnica restauradora, pois alguns materiais apresentam-se mais secos e não escoam facilmente por todo o preparo cavitário. Ocasiona falta de íntima adaptação com as paredes circundantes, formando fendas e conseqüentemente aumento da sensibilidade pós-operatória. Baseado nos resultados das pesquisas disponíveis até o momento, esses materiais bastante similares às resinas compostas convencionais, é uma opção restauradora a mais para os dentes posteriores. São materiais promissores, mas requerem cuidado para que sua indicação não vire uma panacéia antes que as evidencias de desempenho clínico comprovem sua eficácia. 20

22 Resina Composta Inteligente Uma nova categoria de resinas propostas recentemente são as que interagem, segundo os fabricantes, com o meio oral. Pode assim, prevenir lesões secundárias e infiltrações marginais pela liberação de íons de fósforo, cálcio e flúor, quando há um desequilíbrio oral. 44,45,34,4,46,47 Essas resinas já foram motivos de muita propaganda, mas os índices de liberação de flúor são baixos suprimindo assim, a ênfase dada a essa propriedade. Os vidros fluoretados continuam sendo incorporados em sua formulação, mas as tais propriedades anticariogênicas não são enfatizadas devido à falta de comprovação científica. Comprovada clinicamente tal proposta, seria um grande passo na busca do material perfeito, já que são comuns as infiltrações das resinas quando a adaptação se dá no nível da dentina cervical. São três materiais que representam, até agora, essa nova categoria de materiais: - Degufill Mineral, considerado pelo fabricante como uma resina híbrida de vidro finíssimo, com capacidade de liberação de íons de flúor, cálcio e fósforo, prevenindo lesões de cárie secundária. - Ariston phc, segundo seu fabricante (Vivadent), essa resina libera íons de hidroxila (OH), que anulam os ácidos cariogênicos. É liberado, também, íons de flúor e cálcio, que exercem um efetivo controle nos desajustes marginais provocados pela contração de polimerização ou pelas cargas mastigatórias. Toda 21

23 vez que o ph bucal aproxima-se do nível crítico iniciando o processo de desmineralização, este material exerce um efetivo controle do ph através da liberação dos íons OH -, flúor e cálcio. São indicados para restaurações de dentes posteriores, tanto em permanentes como em decíduos, podendo ser aplicado em camadas de até 4 mm. - Definte (Degusa), considerada como um material cerâmico modificado organicamente ou Ormocer, que contém uma matriz polixiloxanos cerâmicos com cadeias de silicone-oxigênio, ou seja, um copolímero inorgânico (Si)-orgânico que forma uma cadeia Si-O-Si. Segundo o fabricante, esta já é uma modificação em relação às resinas compostas convencionais. Ao invés de monômeros dimetacrilato orgânicos, o Ormocer apresenta uma rede de polixiloxanos biocompatíveis, de baixa contração devido as suas partículas pré-polimerizadas. Com relação à biocompatibilidade, o fabricante relata baseado em vários resultados de pesquisas, incluindo testes de alta sensibilidade, que este material não libera nenhum tipo de monômero residual, como ocorrem nas resinas compostas e compômeros. Quanto à contração de polimerização, o fabricante também afirma a ocorrência de redução de mais de 50 % comparado às resinas compostas convencionais. A resistência à abrasão é considerada, pelo fabricante, elevada e superior às de resinas microhíbridas e compômeros, pelo cuidadoso ajuste existente entre as partículas de carga e a matriz. E finalmente, o que inclui o material nesta categoria, 22

24 é o fato do mesmo liberar permanentemente íons de flúor, cálcio e fosfato, protegendo as margens da cavidade e proporcionando durabilidade e integridade. Grandes avanços, também ocorreram (tabela do histórico) para que os sistemas adesivos aderissem bem ao esmalte e a dentina úmida. Os avanços em relação à fase inorgânica foram alcançados em grande parte, melhorando as partículas, enquanto a química por trás da matriz orgânica resinosa permaneceu rigorosamente a mesma desde o trabalho pioneiro de R.L. Bowen na década de 60. Quase todas as resinas compostas utilizam dimetacrilatos tais como TEGDMA, Bis-GMA ou UDMA, que são polimerizados por radicais como a resina 23

25 primária. O grande desafio da ciência é melhorar a contração de polimerização, já que é uma propriedade intrínseca da matriz resinosa. Durante a polimerização, as moléculas independentes de resina se movem em direção uma às outras. Essa movimentação resulta em uma contração volumétrica causando assim, essa inconveniência (ver tabela) nas resinas compostas. Décadas passaram-se e pouco melhorou em relação a esse fator. Os maiores esforços foram concentrados em aumentar a carga de partículas, diminuindo a proporção de monômeros metacrilatos, melhorando a contração por diminuir a quantidade da matriz resinosa. 24

26 Alterar a matriz resinosa parece ser o caminho mais promissor para resolver o problema da contração. Inconvenientes causados pela contração do Metacrilato A mais nova promessa da ciência é desenvolver materiais que continuam dimensionalmente estáveis após polimerização, formando uma união eficaz ao esmalte e dentina aumentando a estabilidade da restauração. A FiltekTM P90 é baseada na química do silorano e não contém monômeros metacrilatos. Os monômeros de anéis-abertos oferecem uma baixa contração de polimerização tornando essa nova proposta de material, a primeira resina composta de baixa contração para posteriores. A combinação de dois componentes químicos, o siloxano e oxirano 25

27 oferece a biocompatibilidade, hidrofobia e baixa contração. Os oxiranos têm sido usados por muito tempo em muitas áreas técnicas, especialmente quando grandes forças e ambientes físicos desafiadores são esperados. Já os siloxanos são bem conhecidos por suas aplicações industriais devido a sua distinta hidrofobia. O processo de polimerização da Filtek P90 ocorre através de uma reação catiônica de abertura de um anel que resulta em uma menor contração de polimerização comparado a resinas de metacrilato que polimerizam por meio de uma reação de adição de radicais por ligações duplas. A química de abertura do anal dos siloranos inicia com a clivagem dos anéis. Esse processo ganha espaço e compensa a perda de volume que ocorre no passo subseqüente, quando ligações químicas são formadas. De maneira geral, o processo de polimerização de abertura do anel resulta em uma contração reduzida. 26

28 Mais uma vez a ciência terá que esperar a comprovação da eficácia, dessa nova proposta revolucionária, na prática. Sem dúvida essa é a maior e mais promissora das propostas que surgiram até agora. 27

29 4 Classificação das Resinas Compostas Muitos autores as classificaram por diversas formas dependendo do critério utilizado. O tamanho e o tipo de partículas, o sistema de ativação são alguns exemplos de tais critérios. Resumidamente, foram classificadas como: quimicamente ativadas, fisicamente ativadas (Fotoativadas), de presa dual (química + física), termicamente ativada quanto ao seu sistema de ativação. Em 1992, Phillips fez uma classificação baseada no tamanho das partículas em micrômetros: convencionais (8 a 12 m), partículas pequenas (2 a 5 m), micropartícula (0,04 a 0,4 m), híbridas ( 1,0 m). Nagem Filho em 1993 propôs uma classificação quanto ao tipo e ao tamanho das partículas: Unimodal, um só tipo de partícula e Bimodal, mistura de dois tipos de partículas, sendo que uma delas é a de micropartículas. Quanto ao tamanho das partículas: Resinas Tradicionais ou convencionais ( 15 m), Resinas de Micropartículas (0,01 a 0,1 m), Resinas Intermediárias de partículas médias (5 a 15 m), Resinas Intermediárias de partículas pequenas (1 a 5 m). Classificação das resinas compostas de acordo com Willems (1996), Compósitos Densificados (Mediamente carregados 60 % de carga por volume e Carga compacta 60 % da carga por volume), compósitos Microfinos, compósitos Miscelâneos, compósitos Tradicionais e compósitos Fibro-reforçados. 28

30 Podem ser classificadas ainda segundo suas propriedades ópticas (resinas de esmalte e de dentinas), mas a classificação mais comum é segundo o tamanho das partículas. É a mais usada no meio acadêmico e, portanto a que vamos adotar. Resinas Macroparticuladas: Foram as primeiras resinas a serem produzidas. Nos anos 60 e 70 havia uma grande dificuldade de trituração nas partículas de quartzo, permanecendo entre 8 um a 50 um 48 os tamanhos das mesmas. Essa propriedade leva a algumas desvantagens, como: manchamento marginal, desgaste acentuado, instabilidade de cor, baixa eficiência no polimento e, portanto superfícies altamente rugosas. Resinas Híbridas: É uma evolução da resinas de macropartículas. Suas partículas variam de 0,04um a 25um, possibilitando uma melhora nas propriedades físicas de sua antecessora. Podem ser indicadas para restaurações de dentes posteriores. Por não reter o brilho por longos períodos a sua indicação fica prejudicada para dentes anteriores bastantes visíveis. Resinas Micropartículadas: Suas propriedades mecânicas (dureza e resistência ao desgaste e flexão) são inferiores as demais resinas. Além disso, possuem menor estabilidade de cor, maior manchamento marginal, 49,50 contraem mais e são mais difíceis de polimerizar. Sua indicação é apenas para região anterior para reproduzir o esmalte, pois nenhuma resina tem um grau de translucidez, lisura e polimento como ela. Essas propriedades se devem a dificuldade de 29

31 incorporação de partículas devido ao tamanho diminuto da matriz resinosa. São compostas de 40% a 60% em peso de partículas da ordem de 0,01 a 0,04um. Resinas Micro-hibrídas: Compostas por partículas entre 0,04 e 1 um, essas resinas podem ser consideradas uma subdivisão das híbridas. Tem um tamanho médio de 0,07um de partículas podendo alcançar graus de translucidez e polimento adequados para a reprodução do esmalte em dentes anteriores, além possuir uma boa capacidade de lisura e manutenção do brilho. Devido ao menor tamanho das partículas, essas resinas possuem maior proporção entre carga e matriz, conferindo propriedades mecânicas ideais para indicação em dentes posteriores. Podem ser encontrados em diferentes viscosidades, de acordo coma variação de carga que possuem. Um exemplo é a resina flow 60 a 70% de carga e as resinas condensáveis com 75 a 85% de carga. Resinas Nanopartículadas: As resinas de nanopartículas é a mais pura demonstração da capacidade inovadora e revolucionária que a ciência e a tecnologia podem nos presentear. Dentre suas propriedades mecânicas, se destacam uma grande resistência abrasiva 51 aliada à lisura superficial, 10 translucidez e retenção de brilho. 52 A incorporação de partículas muito pequenas (5 20nm) a aglomerados (06 1,4um) de nanopartículas de zircônia e sílica permite que esses compósitos se comportem tão bem quanto as micro-híbridas, quando 30

32 indicadas para restaurar dentes posteriores 53 e tão bem quanto as de micropartículas na região anterior. Resinas Nano-híbrida: É a mais recente delas. Incorporou nanopartículas dentro das resinas micro-híbridas. São consideradas como resinas universais, pois tem propriedades adequadas para serem indicadas em dentes anteriores e posteriores. 31

33 5 Vantagens da Indicação da Resina Composta para Posteriores Existem algumas indicações, além do fator estético que trazem algumas vantagens da aplicação da resina em dentes posteriores. A principal delas é a conservação da estrutura dental sadia, ou seja, possibilita um menor desgaste do tecido não contaminado pela cárie. Ainda como vantagem cita-se o reforço, através de adesão, das estruturas dentais remanescentes, a velocidade por requerer apenas uma sessão, o custo quando comparadas as restaurações indiretas, ausência da linha de cimentação, eliminação de vapores de mercúrio presentes nas restaurações amálgama e baixa condutibilidade térmica. A grande dúvida dos cirurgiões-dentistas é a respeito da indicação. Na literatura ela é encontrada da seguinte forma: - Restaurações preventivas - Padrão oclusal adequado - Restaurações pequenas Classes I e II em dentes decíduos - Restaurações Classe I incipientes - Complexo periodontal sadio - Associadas ao ionômero de vidro em cavidade tipo túnel - Cavidade Classe II conservativas - Pacientes com baixo risco à cárie 32

34 - Preparo com término em esmalte - Solicitação do paciente Chama atenção a indicação destacada acima. A do cliente pode ser mesmo um critério de indicação, mesmo quando as restaurações de classe II são consideradas grandes ou o risco de cárie é alto? O fator financeiro, uma realidade na época atual, pode ser levado em consideração quando se trata de indicação terapêutica? As resinas compostas oferecem com segurança uma opção restauradora direta para dentes posteriores? São perguntas freqüentes que aparecem diariamente nas clínicas do mundo todo. A resposta para essas questões, segundo a literatura, é muito divergente. Mas todas concordam em um ponto: apesar dos avanços nos procedimentos adesivos e no desenvolvimento de novas resinas compostas, ambos ainda continuam muito sensíveis à técnica 54,14. Tão sensível, que a restauração de resina composta leva 2,5 vezes mais tempo para ser confeccionadas 55 quando comparada a restauração similar de amálgama. Devido aos procedimentos difíceis e às propriedades físicas inferiores das restaurações diretas de resina composta, em comparação ao amálgama, por exemplo, elas estão bem mais indicadas para cavidades de pequeno ou médio tamanhos 56,57,34,58,59 e quando as exigências estética do paciente são altas. Outros fatores devem ser levados em consideração como a presença de esmalte em todo ângulo cavossuperficial da cavidade, a higienização e risco de cárie do paciente, a localização e os tipos de contatos entre as restaurações e os dentes antagonistas e a possibilidade de aplicação da técnica restauradora meticulosa que as resinas em dentes compostas posteriores exigem devido a sua sensibilidade. 15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31 33

35 - Inexistência de Esmalte na Margem Cervical a principio contra indica o uso direto de resinas compostas em dentes posteriores 60. Caso a exigência estética do paciente obriga a realização da restauração, pode-se restaurar a área gengival com amálgama 61 ou ionômero de vidro e subseqüente restauração coma resina composta 59. Pode-se usar um insert de resina ou porcelana para minimizar o risco de microinfiltração, 62,63 já que diminui o volume de resina a ser polimerizado nessa área crítica. Resinas de baixa viscosidade são usadas para preencher a interface entre a inlay, que possui o tamanho da ponta utilizado no preparo, e o dente. A resina pasta-pasta pode ser indicada também. É uma técnica defendida, já que essa resina possui uma menor tensão residual de contração de polimerização. É um fenômeno exclusivo porque demoram mais tempo (5 minutos) para se polimerizarem, o que compensa a tensão da contração de polimerização. Mas devido ao seu manuseio complicado as resinas fluidas é uma alternativa para essa técnica. 38,39,40,41,42,43 Elas possuem um menor módulo de elasticidade e, portanto, deforma-se com mais facilidade e quando associada a uma boa técnica de fotopolimerização 64 torna-se uma boa opção para esse tipo de restauração. - O emprego de adesivo particulado é interessante nesse tipo de restaurações acima citada. Esses adesivos são mais espessos e possuem maior estabilidade dimensional, funcionando assim, como uma mola amortecedora de tensões vinda da contração de polimerização. Esse adesivo impede que a força de contração desloque a resina da parede, pois ele pode esticar-se e acomodar a tensão, compensando dessa forma a pequena 34

36 alteração que ocorre. O uso desse tipo de adesivos, associado ao uso de resinas de baixa viscosidade, tem garantido um bom selamento em áreas críticas onde não há esmalte. - A maior extensão vestibulolingual nas cavidades proximais e oclusal levam as restaurações ficarem expostas ao contato direto com o dente antagonista, podendo ocorrer um desgaste exagerado e precoce das restaurações. 65 Além disso, a maior extensão vestibulolingual aumenta a dificuldade de obtenção de contorno e pontos de contatos adequados A localização e os tipos de contatos entre restaurações e dentes antagonistas. Esses contatos podem ficar localizados apenas sobre as restaurações de resina compostas. O desgaste do material restaurador provocado pelo tempo pode fazer com que o dente perca o contato com o antagonista e provoque uma hipererupção. 67 Esse desgaste progressivo pode com o tempo restabelecer o contato direto entre esmaltes ou nos casos de restaurações amplas oclusoproximais, pode causar problemas na oclusão e eficiência mastigatória do paciente. Os contatos podem ficar também, parte sobre a restauração e parte sobre o esmalte. Nessa situação não ocorrerá hipererupção com o desgaste do material restaurador, pois há ainda, o contato entre esmaltes. Portanto, a possibilidade de desgastes significativos nesses locais é mínima. - O tipo de restauração existente no dente antagonista. As resinas compostas devem ser preferencialmente protegidas do contato direto com os dentes antagonistas, principalmente se houver contato com porcelana. Esse contato porcelana/ resina é mais 35

37 desfavorável que o contato dente/resina. A situação mais favorável dos contatos, nas restaurações, é entre resinas. - Posição do dente na arcada. A literatura mostra que o desgaste é menor quando as restaurações em resinas compostas são colocadas em pré-molares e vai aumentando gradualmente ao ir para a distal. Assim, as pequenas restaurações em pré-molares apresentam baixo risco de desgaste, enquanto as restaurações amplas de resina composta nos primeiros molares são as que têm o maior risco. Ordem de desgaste: Primeiros molares > Segundos molares > Segundos pré-molares > Primeiros pré-molares. - Isolamento absoluto. A não utilização do dique de borracha nos dentes posteriores deve ser analisada de forma diferente em relação aos dentes anteriores. Os dentes posteriores inferiores possuem um risco de contaminação substancialmente maior, especialmente em cavidades proximais localizadas subgengivalmente. 68 O que significa em princípio que a restauração em resina composta só deve ser executadas quando for possível o uso do isolamento absoluto. Mas em cavidades oclusais e proximooclusais com paredes supragengivais podem ser adequadamente restauradas mediante o uso de isolamento relativo, especialmente nos dentes posteriores superiores e em pré-molares inferiores. A solicitação ou até certo ponto, a exigência do paciente, não deve ser considerada como a principal indicação para as resinas em dentes posteriores. Os preparos ultraconservadores e o possível reforço que conferem ao remanescente dental 69,70,71,72,73,74,75,76,77 ampliam a indicação para dentes em que a necessidade estética não é 36

38 tão importante como, por exemplo, em segundos molares superiores. Essa indicação é ampliada quando o preparo para o recebimento da restauração em amálgama afeta a resistência do remanescente dental. É incorreto acreditar na indicação da substituição dos amálgamas por resinas compostas, como forma de prevenir fraturas de cúspides. Wahl, Shimtt, Overton e Gordon 78 analisaram dentes restaurados com amálgama e 787 dentes restaurados com resina composta e a prevalência de fratura foi de 1,88% e 2,29% respectivamente. Ou seja, inexpressiva. A existência de um número maior de restaurações com amálgama nos leva a acreditar erroneamente que essas restaurações provoquem um maior índice de fraturas em cúspides. É importante considerar que nenhuma das restaurações está associada a altas taxas de fratura de cúspide. 37

39 6- Desvantagens da Indicação da Resina Composta para Posteriores Os esforços da ciência vêm para propiciar cada vez menos desvantagens ou minimizá-las na indicação de resinas compostas para dentes posteriores. Porém algumas considerações sobre as desvantagens clínicas são importantes de serem feitas, pois são fundamentais para indicação e aplicação das resinas restauradoras. - Baixa resistência ao desgaste oclusal - Sorpção de água - Contração de polimerização - Sensibilidade pós-operatória - Sensibilidade da técnica restauradora - Dificuldade na obtenção da relação de contato - Coeficiente de expansão térmica superior ao dente RESISTÊNCIA AO DESGASTE A resistência ao desgaste das resinas compostas é uma das mais importantes considerações no seu uso em dentes posteriores. A primeira geração de resinas compostas usadas em restaurações oclusais exibia de 100 a 150 m de desgaste anual, o 38

40 que provocava a extrusão do dente antagonista, com conseqüente perda de dimensão vertical, contorno proximal ou até perda total dessa relação. Com a diminuição do tamanho das partículas e o aumento da percentagem de carga, obteve-se um aumento significante da resistência ao desgaste, na ordem de 10 a 15 vezes em relação às primeiras resinas. As resinas híbridas que apresentam uma porcentagem de carga por peso entre 50-86% de partículas reforçadas, ou aproximadamente 35-71% por volume, propiciaram acentuado aumento na resistência ao desgaste oclusal. Sendo, portanto, as eleitas para dentes posteriores, pois apresentam melhores propriedades físicas, químicas e mecânicas. A resistência ao desgaste depende de fatores como extensão e localização da cavidade. Leinfelder (1986) afirma que, a resistência ao desgaste pode estar relacionada à redução do tamanho das partículas e ao aumento da porção inorgânica. As resinas de micropartículas desgastam-se de maneira linear e uniformemente ao longo do tempo, enquanto que, as resinas híbridas desgastam-se mais no primeiro ano de uso e menos nos anos subseqüentes. Segundo Busato (1996), é muito importante que se avalie o potencial de desgaste oclusal das resinas compostas, do amálgama e do esmalte dental. As resinas compostas desgastam cerca de 10 a 20 m anuais, chegando a desgastar menos que 10 m/ano. O amálgama apresenta um desgaste de 5 a 10 m anuais, enquanto o esmalte um desgaste de 2 a 5 m anuais e, após certa idade fisiológica do paciente, este desgaste sobe para mais ou menos 12 m/ano. 39

41 Segundo Mondelli (1995), existem dois mecanismos de desgaste oclusal das resinas compostas. 1. Área de contato oclusal: onde ocorrem altos esforços mastigatórios na área de contato, havendo desintegração, e conseqüente perda, primeiramente das estruturas de união da resina e, posteriormente o desprendimento das partículas de carga. Esse processo de desgaste está relacionado com fadiga da resina composta. 2. Área livre de contato oclusal: esse mecanismo ocorre de forma uniforme e homogênea, onde a matriz orgânica é abrasionada expondo, em principio, a partícula inorgânica que é posteriormente deslocada da superfície. Este desgaste está relacionado, provavelmente, à abrasão pelo bolo alimentar. A resistência ao desgaste, principalmente na região posterior, tem sido conseguida pela modificação da composição, associação e diminuição de tamanho das partículas e aumento da quantidade de carga das resinas. Portanto, partículas menores e em maior quantidade por volume, proporcionam menor desgaste. Outros fatores que melhoram o desgaste das resinas compostas são a estabilidade do agente de união silânico e o grau de polimerização. Outra forma de controlar, ou até mesmo minimizar, o desgaste é a utilização da resina fluida Fortify (Bisco). Aplicada na superfície da restauração após o polimento com a finalidade de preencher os defeitos de textura destas superfícies, diminuírem o desgaste oclusal nos seis primeiros meses (em 40-50%) e de diminuir a infiltração marginal inicial. 40

42 Desgaste generalizado é um padrão de desgaste onde, a restauração sofre uma abrasão uniforme de sua face oclusal, ficando ao longo do tempo abaixo da margem cavosuperficial. Desgaste localizado nas restaurações de resinas é definido como uma abrasão localizada, causada por tensões dos esforços mastigatórios. Segundo Silva e Souza Jr. (1998), as resinas híbridas atuais com grande quantidade de carga inorgânica apresentam uma resistência ao desgaste generalizada muito boa, no entanto, há uma tendência destes materiais ainda apresentarem um desgaste localizado nas áreas de contato com o dente antagonista, devido à fadiga do material. Essa fadiga rompe ligações orgânicas expondo as cargas inorgânicas, que serão deslocadas do corpo da resina. Assim sendo, o autor relata a utilização de reforço nas áreas de contato cêntrico empregando cerâmica, amálgama, ou inserção de esmalte de dentes extraídos, visando o aumento da resistência ao desgaste nos contatos oclusais. INTEGRIDADE MARGINAL A infiltração marginal das restaurações de resina composta foi bastante melhorada a partir do conhecimento do substrato dentinário e do aprimoramento dos adesivos dentinários. A adesão às estruturas de esmalte e dentina, hoje é uma realidade. 41

43 A integridade marginal das restaurações de resinas compostas é essencial na prevenção de cáries secundárias e de descoloração marginal, uma vez que está diretamente relacionada com adaptação marginal e é dependente da relação entre o coeficiente da expansão térmica e a contração de polimerização. O coeficiente de expansão térmica e a contração de polimerização podem ser atenuados com o aumento na quantidade das partículas de carga inorgânica, e conseqüente diminuição da porcentagem da matriz orgânica. Lutz et al.,em 1986, demonstraram que um dos maiores problemas na utilização das resinas, é a formação da fendas marginais na interface dente/ restauração, decorrente da contração de polimerização, tanto do adesivo como da resina composta, principalmente na região cervical. Este problema poderia ser minimizado pela utilização das cunhas interproximais reflexivas, matrizes transparentes e pela técnica de aplicação incremental do material nas caixas proximais. Com a utilização destes artifícios pretendese obter o direcionamento do vetor de contração de polimerização voltado para paredes cavitárias, diminuindo consideravelmente a formação de fendas marginais, a deflexão de cúspides As deformações sofridas pelos dentes principalmente durante a mastigação podem acarretar rupturas das ligações adesivas. Se os materiais usados não acompanharem estas deformações, gera-se uma tensão na interface dente/ restauração. Por isso, recomendase a utilização de um material com baixo módulo de elasticidade, ou seja, com maior resiliência sob as resinas compostas como, por exemplo, as resinas fluídas e os cimentos ionômeros de vidro. 42

44 LONGEVIDADE DAS RESTAURAÇÕES A durabilidade das restaurações em resina compostas em dentes posteriores é motivo de grande discussão no meio científico. Leinfelder, que é um dos cientistas que mais estudou o comportamento clínico dessas restaurações, afirma que as resinas quando executadas de acordo com suas indicações, confeccionada com a técnica e material adequados, em casos cuidadosamente selecionados apresentam durabilidade, em média, de dez anos. Qvist ET AL comprovou que a durabilidade é de apenas três anos. Outros estudos relatam taxas de durabilidade similares as de amálgama, após dez anos. Muitos não concordam. Porém o que é unanimidade no meio científico é que o sucesso em longo prazo varia de acordo com o paciente, tamanho e localização do preparo, resina selecionada e a técnica operatória. O sucesso das restaurações em amálgama já depende de muito menos fatores. Esse contexto nos leva a creditar que as restaurações de resinas diretas para posteriores estão contra indicadas para pacientes com alto índice de cárie, tabagista e higiene bucal deficiente. Se o paciente solicitar, mesmo assim, a confecção da restauração com esse material é fundamental que ele esteja consciente com relação ao custo mais elevado (comparado ao amálgama), a sensibilidade técnica e sua imprevisibilidade em relação à longevidade. Uma rigorosa orientação para a desorganização da placa bacteriana, nesse local, deve ser passada a pessoa. 43

45 ESTABILIDADE DE COR Algum tempo depois da confecção das restaurações de resina composta, elas apresentam uma variação na sua cor inicial, tornando-se, muitas vezes, amarelada ou com pigmentação marrom. Esta situação decorre da composição do material e/ou de manchamentos extrínsecos, oriundos de pigmentos existentes nos alimentos e nas bebidas, tais como chá, café, refrigerante, fumo etc. O processo desse manchamento se dá pela aderência dos pigmentos à placa bacteriana aderida à superfície da restauração, e/ou nas irregularidades desta (rugosidade superficial, poros, bolhas) superfície. SENSIBILIDADE PÓS-OPERATÓRIA Segundo Chain & Baratieri (1998), o mecanismo da sensibilidade pós-operatória mais comum pode ser determinado pela microinfiltração marginal, pelo contato prematuro e pela tensão intercuspídea. Stanley (1992), Chain & Baratieri (1998), relataram que são sugeridas várias hipóteses para tal acontecimento, como proteção inadequada do complexo dentino-pulpar, infiltração marginal, alterações volumétricas causadas pelo diferentes coeficientes de expansão térmica linear da resina composta, contatos prematuros e pressão na camada odontoblástica oriundas do efeito da contração de polimerização que leva a tensão intercuspídea. Mondelli et.al. (1998), relacionaram a destruição da união adesiva, falha coesiva do agente forrador ou da base e exposição de túbulos dentinários abertos, deformação de cúspides e flexão durante o ato mastigatório, estímulos térmicos devido à fenda causada pela contração da resina e microinfiltração. 44

46 A microinfiltração pode ser definida como a passagem de bactérias, fluidos, moléculas ou íons entre a parede cavitária e o material restaurador. Leva à sensibilidade pós-operatória, pois a falta de selamento na interface dente/restauração deixa os túbulos com extremidades livres e desobstruídos, afinal os mesmos foram abertos pelo condicionamento ácido. Provoca uma movimentação dos fluidos dentinários dentro dos túbulos e conseqüentes mudanças na pressão quando em contato direto ou indireto com meio externo. A qualidade do esmalte na parede cervical interfere neste selamento, pois quanto mais profunda a posição da parede da caixa proximal, menor será a quantidade de esmalte disponível para o procedimento adesivo. A associação deste fato com a contração de polimerização pode levar ao aparecimento de fendas de m na interface dente/restauração da região cervical, favorecendo a falta de selamento marginal e, portanto, a microinfiltração, descoloração e colapso marginal, cárie secundária, sensibilidade pós-operatória além do desenvolvimento de patologias pulpares. Adicionalmente, o estresse mastigatório também pode causar fraturas de bordas, pequenas fendas e microinfiltração marginal. A literatura tem apresentado algumas condutas para melhorar o selamento marginal e evidentemente, minimizar a sensibilidade pós-operatória. Desta forma, temos a utilização de cimento ionômero de vidro modificado por resina, ou de resina modificados por poliácidos como os compômeros, em combinação com a resina composta, uma vez que apresentam um coeficiente de expansão térmica próximo ao da estrutura dentária, além 45

47 de baixo módulo de elasticidade podendo auxiliar na dissipação das tensões geradas durante a contração de polimerização da resina composta. Uma adequada proteção do complexo dentino-polpar reduz a microinfiltração e logicamente a sensibilidade pós-operatória. O GBPD de 1997 sugeriu a seguinte conduta para proteção de complexo dentino-pulpar: 1. cavidades rasas e médias: utilização de sistema adesivo (hibridização dentinária) 2. cavidades profundas: primeira opção realizar hibridização da dentina e, segunda opção, aplicar cimento ionômero de vidro + sistema adesivo. 3. cavidades bastantes profundas: cimento hidróxido de cálcio + cimento ionômero de vidro + sistema adesivo. 4. Nos casos de exposição pulpar: solução de hidróxido de cálcio + pó ou pasta de hidróxido da cálcio + cimento de hidróxido de cálcio + cimento de ionômero de vidro + sistema adesivo. A sensibilidade pós-operatória poderá aparecer mais tardiamente, devido ao desgaste oclusal expondo as margens do preparo, ao estresse oclusal e térmico. 46

48 7 Critérios para Selecionar a Resina Composta A evolução constante das resinas vem facilitando a seleção para a restauração de dentes posteriores. A aplicabilidade clínica dos compósitos visa superar cada detalhe e limitação que a técnica restauradora possui para uma determinada indicação, como já vimos no capítulo 3. Mas cabe ressaltar que nem tudo que é novo e demonstra bom resultado laboratorial pode desempenhar esse mesmo resultado clinicamente. A crescente demanda e os mais variados tipos de resinas provinda das mais variadas indústrias pode causar confusão no momento da escolha do compósito. Alguns critérios devem ser observados: - A qualidade deve estar acima da estética nos dentes posteriores. Os olhos do paciente não percebem discretas alterações na cor nessa região. - É indicado ter em seu material uma resina micro-hibrída, 79,80,81 uma resina condensável e uma resina flow. 45,39,40,41,42,43 A resina de baixa viscosidade deforma-se mais facilmente, por ter um menor módulo de elasticidade, compensando a tensão de polimerização, Além de promover um bom selamento em cavidades proximais, evitando falhas adesivas ou fraturas em esmalte. Preenche também, mais facilmente os microespaços existentes nas regiões dos ângulos internos das cavidades. A resina micro-hibrída possui maior proporção 47