As políticas de regionalização do SUS: construção histórica e embate. Natalia C. Cairo Lara 1 e Áquilas Nogueira Mendes 2

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1 As políticas de regionalização do SUS: construção histórica e embate. Natalia C. Cairo Lara 1 e Áquilas Nogueira Mendes 2 1 Mestranda de Economia Política na PUC-SP 2 Professor da FSP/USP e PUC-SP 1

2 Resumo A regionalização do Sistema Único de Saúde (SUS) constitui-se em um dos princípios que deve orientar a organização do SUS de acordo com a Constituição de 1988, o qual possui os princípios da universalidade, equidade e integralidade, e as diretrizes de descentralização/regionalização, hierarquização e participação social. O SUS estruturou em todo o território nacional uma ampla e diversificada rede de serviços de saúde sob a responsabilidade de municípios, estados e união, a qual detém uma autonomia entre os entes federativos e constrói relação de complementaridades entre eles. Portanto, desde a sua construção observa políticas de descentralização e regionalização do SUS que iniciam com as NOBs passando pelas NOAS, Pacto da Saúde e, recentemente, o Contrato Organizativo da Ação Pública e da Saúde (COAP). Para melhor compreender como é realizado o repasse de recursos entre os entes federativos é necessário entender como o sistema de saúde está inserido na dinâmica das políticas de regionalização e descentralização, já que o SUS é constituído por diversas redes de saúde ao longo de todo o território. As políticas de repasse de recursos se limitam ao federalismo fiscal brasileiro, o qual possui ainda um alto grau de centralização da receita nas mãos da união. Portanto, o presente trabalho tem o objetivo de apresentar o processo histórico das politicas de regionalização do SUS desde a sua criação até os dias atuais e, também, analisar como as políticas fiscais interfere no financiamento do SUS. Palavras chaves: política de regionalização da saúde; COAP; SUS; federalismo fiscal 2

3 Apresentação: efeitos do federalismo fiscal sobre o financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS). O sistema fiscal brasileiro mantém traços de uma centralização ocorrida no período da ditadura. O regime militar inaugurou uma fase de duas décadas de centralização e reforma fiscal, concentrado receitas e centralizando os gastos na União. Em 1980, no auge da centralização financeira, o governo federal respondia por 75% da arrecadação direta e quase 70% da receita tributária disponível (AFONSO, et al, 2001). O movimento para a descentralização ocorreu na primeira parte da década de 1980, devido ao afrouxamento do regime militar. A Constituição de 1988 aprofundou e consolidou o movimento de descentralização dos recursos tributários em poder do governo federal (AFONSO, et al, 2001). A descentralização dos recursos tributários, pela Constituição de 1988, foi acima de tudo um movimento de municipalização da receita (AFONSO, et al, 2001). Esse movimento é bastante perceptível ao que se refere a política social da saúde e ao seu modelo fiscal. No entanto, o sistema de saúde está inserido dentro da Constituição na Seguridade Social e é regida pelas suas normas. A Seguridade Social é direito adquirida pela Constituição de 1988 e esta se encontra dentro dos fundamentos Da Ordem Social no artigo 193, o qual menciona que a ordem social tem como base o primado do trabalho, e como objetivo o bem-estar e a justiça sociais. O regimento do financiamento do SUS e suas diretrizes estão inseridos dentro da Seguridade Social (SS). O artigo 194 contempla que a SS compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistencial social. O poder público tem o dever de diversificar as bases de financiamento e ter caráter democrático e descentralizado da administração, mediante gestão quadripartite, com participação dos 3

4 trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do governo nos órgãos colegiados. Com o proposito de garantir a universalidade da cobertura e do atendimento, uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços à população urbanas e rurais, seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços e equidade na forma de participação do custeio. O SUS tem as ações e serviços públicos de saúde, as quais integram uma rede regionalizada e hierarquizada que constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes (art. 198): I. Descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III. Participação da comunidade; O SUS está instituído em uma legislação que tem como modelo de fluxo de transferência de recursos federais para os governos subnacionais, tendo em vista o financiamento das ações e serviços descentralizados na área da saúde. A legislação (Lei 8.142/90) estabelece que os recursos sejam repassados de forma regular e automática para o Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais de Saúde (FES) e Municipais (FMS). Os critérios de rateio dos recursos da União vinculados a ações e serviços públicos repassados aos estados, municípios e ao Distrito Federal, estão disposto no art. 17 da Lei Complementar 141, e contempla as necessidades de saúde da população, que são: dimensões demográficas, epidemiológica, socioeconômica, espacial, e de capacidade de oferta e de ações e de serviços de saúde, e ainda os dispostos no art. 35 da Lei

5 O principal instrumento de coordenação de ações nacionais em saúde é pelo meio das portarias ministeriais. O poder Executivo, e marginalmente o Congresso Nacional, tem sido os principais formuladores das políticas nacionais. Sendo este um movimento contraditório à Constituição, já que ela defende a descentralização das ações das politicas de saúde entre os entes federativos. As diretrizes das portarias consistem, em grande parte, em condicionar as transferências federais à adesão de Estados e municípios aos objetivos da política federal, o que aumenta exponencialmente a capacidade da União de coordenar as ações dos governos estaduais e municipais (ARRETCHE, 2004). Apesar de o sistema de saúde estar inserido em uma lógica de descentralização, historicamente o governo federal sempre teve nesta área a atuação forte, tanto no financiamento, quanto na efetiva execução dos gastos (AFONSO, 2001). Esta estrutura de dependência dos recursos federais para os gastos em saúde pode ser imputada ao desenho de política de saúde praticada no país, antes da Constituição, o qual possuía na centralização um de seus princípios. Entre a participação do governo federal no financiamento foi, em média, de 77,7% (ELIAS, et al, 2001). A centralização da coordenação dos recursos da saúde na União é nociva para o sistema de saúde, pois os recursos federais destinados às políticas de saúde permanecem atrelados ao padrão global da seguridade social. O SUS nos seus primeiros anos sofreu uma profunda crise devido ao aumento exponencial das despesas e do déficit do regime geral da previdência, como também, com as políticas econômicas adotadas na década de 1990 (AFONSO, et al, 2001). No decorrer da década de 1990, houve um processo de desvinculação das receitas destinadas a saúde, para a manutenção do plano de estabilização econômica do governo, por exemplo: para o superávit primário, o controle da inflação, e a abertura 5

6 comercial. A saúde foi refém desse processo, em 1994, com a criação do Fundo Social de Emergência, que posteriormente denominou-se de Fundo de Estabilização Fiscal e, a partir de 2000, intitula-se Desvinculação das Receitas da União (DRU). Ficou definido que 20% da arrecadação das contribuições sociais seriam desvinculadas de sua finalidade e estariam disponíveis para uso do governo federal, os quais seriam transformados de recursos sociais para recursos fiscais para contribuir com o superávit primário (MENDES, 2012). Segundo Lessa et al (apud Lima 2007), entre 1993 e 1995, foram retidos 20% dos recursos da Seguridade Social para o Fundo Social de Emergência. Receitas que seriam destinados diretamente ao MS foram desvinculados ao pagamento de Encargos Previdenciários da União (EPU). No período de 1993 e 1995, o EPU recebeu, respectivamente, 16,5% e 19,6% do total das fontes da Seguridade Social, enquanto, o MS arrecadou 18, 6% e 19,6% das fontes. A constituição é clara quanto aos recursos da Seguridade Social não poderem ser repassados a outras despesas do governo, como a aposentadorias de funcionários públicos. Nos anos 1990, a história do federalismo fiscal brasileiro, deixa claro o quanto a falta de um planejamento integrado das transferências de encargos sociais para as esferas subnacionais e a participação do Governo Federal repercute negativamente na descentralização política de saúde (LIMA, 2006). O governo central se mostrou hábil em recompor suas receitas em função das prioridades políticas. Devido ao plano de estabilização econômica durante o governo do Fernando Henrique Cardoso (FHC) a base de financiamento da Seguridade Social sofreu comprometimento, assim como o processo de descentralização das politicas sociais, previsto na Constituição de 1988, pois, mesmo tendo recursos próprios para o 6

7 setor, esses foram desvinculados, e os governos subnacionais são subordinados ao MS para receber os tributos para suprir suas necessidades de gastos (LIMA, 2007). A proposta de descentralização foi revertida neste período devido a diminuição da participação dos governos estudais e municipais na receita tributária da União, pois os tributos partilhados (IR e IPI) não acompanharam a evolução da receita federal (21% para 15% de 1988 a 1996). Outros dois fatores são importantes como: a criação da DRU (mencionado anteriormente) e a perda da autonomia dos estados pela subordinação do FPE ao pagamento das dívidas retroativas com a União, submetidas às elevadas taxas de juros da política econômica do governo (SILVA apud LIMA, 2007). Os problemas do financiamento da saúde universal intensificaram a partir de As receitas provenientes das contribuições salariais de empregados e empregadores passam a financiar exclusivamente a previdência social. A suspensão da contribuição desses recursos para a saúde gera instabilidade no financiamento devido a sua importância no orçamento do MS (LIMA, 2006). Em 1994, como forma de reverter o quadro, o Conselho Nacional de Saúde e a Comissão de Seguridade Social da Câmara dos Deputados buscaram alternativas temporárias com a criação do Imposto Provisório sobre a Movimentação Financeira (IPMF), o qual foi vigorado em 1997, com a denominação de Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira (CPMF). No decorrer da sua existência, até 2007, a CPMF arrecadou R$6,7 bilhões, correspondendo 27,8% do total das fontes do financiamento da saúde, e 30% em relação ao total das fontes de financiamento (SILVA apud LIMA, 2007). Entretanto, esse novo volume de recursos não significou um aumento para o financiamento do SUS por dois motivos: o primeiro motivo é que uma parte dos impostos do Cofins e da CSLL foram transferidos, pelo governo federal, para 7

8 a área previdenciária; e segundo, em 1999, a CPMF deixa de ser exclusiva, financiando também a previdência e, em 2001, o Fundo de Combate à Pobreza (LIMA, 2006). Com a persistência do cenário da política econômica para a desvinculação de recursos na área da saúde foi necessário uma busca por uma solução definitiva para a estabilidade financeira para a saúde universal. A solução aparente foi através da Emenda Constitucional n. 29 (EC-29), a qual tramitou durante sete anos no Congresso para ser aprovada em agosto de 2000, com o objetivo de vincular recursos e determinar o montante de financiamento de cada ente federativo (MENDES, 2012). A Emenda estabeleceu as seguintes diretrizes: estados e municípios devem alocar, no mínimo no primeiro ano, 7% das receitas sendo esse percentual crescente por ano até atingir a taxa de 12% e 15%, respectivamente; e a União, para o primeiro ano, deve aplicar-se 5% em relação ao seu orçamento empenhado do período anterior e será corrigido pela variação do PIB nominal (MENDES, 2012). A EC-29 estabeleceu patamares mínimos de despesas em saúde sobre os recursos próprios municípios e estados, e para o Governo Federal, no entanto, inicialmente a vinculação não se uniu ao orçamento. A estratégia da formulação da emenda foi voltada para dificultar a vinculação de recursos do orçamento federal, visando abranger o conceito de despesas em saúde e o congelamento do ano de referência para a aplicação dos percentuais de elevação das despesas federais. (LIMA, 2006). Outros problemas da EC-29 abordados por Dain (2001, apud Lima, 2006) são: A baixa vinculação dos recursos da União para a saúde em relação às contribuições sociais; O fator negativo em vincular a taxa do PIB para os recursos da saúde, pois se torna problemático em um contexto de estagnação econômica; 8

9 A não vinculação dos recursos do OSS, o que definiria uma solução para o financiamento da saúde e não para as três áreas que compõe a Seguridade. A EC-29 abrange outro problema além dos mencionados acima, segundo Marques e Mendes (2001), a interpretação em considerar como gastos com inativos (servidores aposentados da área da saúde) como despesa de saúde implica em um processo de (des)financiamento da saúde, ou seja, uma diminuição dos recursos destinados a ações e serviços para prevenir ou responder ao risco doença. Essa questão foi resolvida com a Lei n 141/2012 que detalha o que são os gastos em saúde. Em suma, a EC-29 não menciona para a União a origem dos seus recursos em relação à Seguridade Social, como se não houvesse uma disputa por seus recursos. Estipulou-se que após quatros anos de sua aprovação seria estipulados os recursos definidos para a aplicação em saúde nas três esferas de governo, o que não ocorreu (MENDES, 2012). Assim sendo, os fatores que dificultavam o financiamento da política de saúde na década de 1990 permaneceram os mesmos, os quais contribuíram para a desconstrução do OSS. Os efeitos dessas medidas no financiamento do SUS são prejudiciais, pois os governos subnacionais dependem dos recursos oriundos do orçamento do MS para suprir as necessidades dos gastos (LIMA, 2006). O movimento mais recente para a tentativa de estabilização dos recursos oriundos para a saúde foi aprovação da regulamentação da EC-29 pela Lei Complementar n 141/2012 (LC n 141) que visa assegurar a vinculação de recursos fiscais para o setor da saúde. Segundo Mendes (2012), a regulamentação não garantiu nenhum recurso novo para garantira a universalização da saúde, ou seja, não significou nenhum grande avanço para o financiamento da saúde. 9

10 A LC n 141 é uma continuidade ao que já vinha se realizando em relação às transferências da União e dos estados aos municípios, as quais devem ser feitas diretamente aos Fundos Municipais de Saúde. Observa-se o reforço das formas de acompanhamento, fiscalização, controle e auditoria dos Recursos do SUS, o que possibilitou a compatibilidade entre a saúde e os instrumentos de planejamento orçamentário como: o Plano Plurianual, Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Lei Orçamentária Anual (LOA) (MENDES, 2012). O modelo do federalismo fiscal brasileiro quando atribuído pela Constituição Federal de 1988 foi considerado um dos mais descentralizado do mundo. Porém, no processo de construção da redemocratização do Brasil esse caráter foi alterado e com o início dos anos 1990 essa política fiscal descentralizadora mostrou-se incoerente para uma inflexão conservadora. A descentralização tributária estava na contramão dos objetivos da política ortodoxa do Estado, pois essa política acarretava em aumento dos gastos públicos necessários para a universalização da saúde por parte dos municípios e estados (LIMA, 2006). Toda uma construção de descentralização fiscal foi desmontada pelos governos que sucederam a Constituição, apesar de recentemente iniciar um novo processo de descentralização, porém, as ações são tímidas e não agregam novos recursos a saúde. Segundo Afonso (2008), a reforma tributária seria o principal instrumento para solucionar a falta de recursos à saúde, assim como o desafio que existe no federalismo fiscal em integrar adequadamente as políticas sociais e econômicas. Conclui-se que para alcançar a universalidade da saúde é necessário também contemplar o padrão de tributação. No próximo item serão apresentadas as políticas de regionalização da saúde em relação ao cenário fiscal brasileiro. 10

11 As políticas de Regionalização do SUS O processo de descentralização da saúde é um movimento que inicia a sua estruturação ao longo da década de 1980 e ganha contornos mais definidos na Constituição de 1988 e na legislação infraconstitucional subsequente (Lei 8.080, Lei 8.142, normas, portarias regulamentadas, e decretos). (UGA et al, 2003). Na presente sessão serão apresentados os principais momentos históricos do processo da construção da descentralização e regionalização do SUS, os quais tem se dado em momentos históricos e políticos distintos, o quadro 1, a seguir, ilustra em ordem cronológica os mais importantes: Quadro 1 - Evolução do processo de regionalização do SUS / Formulação teóricoconceitual e experiências municipais 8 Conferência Nacional de Saúde Constituição Federal Lei Lei NOBs 93 e 96 NOAS Pacto pela Saúde Decreto Lei Lei Lei Complentar 141 Fonte: elaboração própria Durante várias décadas que antecederam a criação do SUS, as políticas de saúde eram voltadas para uma pequena parcela da população, as quais se enquadravam na assistência a grupos de riscos ou com doenças infectocontagiosas, sob a responsabilidade do Ministério da Saúde e das Secretárias de Saúde de vários estados brasileiros. A assistência à saúde de caráter individual aos trabalhadores formais e suas famílias, era prestada pelo antigo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), e os cidadãos que estavam excluídos do mercado formal de trabalho eram atendidos por instituições filantrópicas. Observa-se que vários municípios brasileiros, em meados a década de 1970, encontravam-se em dificuldades para gerenciar a crise crescente, que naquele momento atingia tanto a medicina previdenciária quanto a saúde pública, e, 11

12 portanto, necessitavam de intervenção dos governos municipais nas políticas de atenção à saúde (LAVRAS, 2011). A configuração organizacional da saúde teve iniciou a partir das Ações Integradas de Saúde (AIS) e, posteriormente, pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), os quais foram delegados aos municípios: a gerência dos serviços estudais e federais de saúde existentes em seus territórios; a administração dos recursos humanos existentes nesses serviços, embora seus vínculos permanecessem com as instituições de origem; e a transferências ou cessão de uso do patrimônio e dos equipamentos ai existentes (LAVRAS, 2011). Durante esse período não é observado transferências de recursos financeiros adequados para a manutenção do sistema nos municípios, o repasse de recursos era viabilizado, apenas para serviços prestados de acordo com o contrato do convênio (LAVRAS, 2011). O modelo operacional do SUDS já sinalizava a tendência de municipalização das políticas de saúde. Os municípios, portanto, passam a ser o eixo condutor do processo de descentralização do sistema que toma forma na construção do SUS. Observa-se, portanto, que inicialmente as políticas de saúde já possuíam um conceito de descentralização e municipalização pelo Estado e essa organização norteia as diretrizes do SUS, conjuntamente com a ideia de regionalização, na Constituição Federal de 1988 e na Lei Orgânica de 1990 (BRASIL, 1988 e 1990). A Lei n de 19 de setembro de 1990 define no capitulo 2, artigo 7, no item IX que os princípios e diretrizes que norteiam a organização do SUS é por meio da descentralização político-administrativa e com direção única em cada esfera de governo: a) descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde. No capítulo 3, reafirma, no artigo 8, que serão organizados de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade 12

13 crescentes as ações e serviços de saúde. Portanto, a Lei reafirma a necessidade da regionalização. O conceito de regionalização, segundo Lima e Viana (2011), é um processo político que se traduz pela necessidade de formar redes de atenção à saúde 3 nos diversos espaços geográficos da federação, o qual possui contradição com as diretrizes da descentralização. Isso ocorre, porque, a primeira é formada a partir de elementos de diferenciação e diversidade territorial, e a segunda se constitui pela redistribuição complementar, pela redistribuição de responsabilidades e recursos para unidades político-territoriais especificas. A descentralização na saúde está associada à diretriz da gestão única de cada esfera de governo reforçando, assim, a importância dos gestores municipais e estaduais, o que induz a adaptação de arranjos regionais devido à necessidade de negociação federativa. Para viabilizar as discussões políticas entre as esferas são criado órgãos gestores, de diferentes instâncias hierárquicas, para articular os embates que geram a descentralização, sendo elas: a Comissão Intergestores Bipartite e Tripartite 4, o Conselho de Representação dos Secretários Estaduais (Conass), e os conselhos de âmbito nacional e estadual (Conasems e Cosems) (LIMA e VIANA 2011). O processo de descentralização da saúde não se consolidou na Constituição Federal, é a partir da legislação infraconstitucional e de sucessivas Normas e portarias que solidifica a estrutura de descentralização e regionalização do SUS. As Normas Operacionais Básicas (NOB 91, NOB 93 e NOB 96) foram um avanço no sentindo da 3 A Rede de Atenção à Saúde caracteriza-se pela formação de relações horizontais entre os pontos de atenção com o centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde (APS), pela centralidade nas necessidades em saúde de uma população, pela responsabilização na atenção contínua e integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos. (PORTAL DA SAÚDE, 2013). 4 Regulamentadas pela Norma Operacional Básica SUS NOB 93 13

14 descentralização. No entanto, será analisada apenas as duas últimas NOBs, porque o processo descentralização foi mais intenso por meio delas. O artigo 1 da NOB 01/93, regulamenta o processo de descentralização da gestão dos serviços e ações no âmbito do Sistema Único de Saúde e estabelece os mecanismos de financiamento e das ações de saúde. Estabelece que a responsabilidade seja dos três entes federativos pelo financiamento das ações de saúde pelo aporto de recursos fiscais aos Fundos de Saúde, em particular para a assistência hospitalar e ambulatorial. Para Úga et al (2003), a grande inovação da NOB/93, além das transferências de valores globais para o atendimento ambulatorial e hospitalar aos municípios, foi o estabelecimento dos tetos financeiros para cobertura hospitalar, como os autores citam a seguir: Expressar em valores financeiros os tetos destinados à assistência hospitalar possibilitou, por um lado, efetuar transferências diretas, fundo a fundo, e, por outro, adotar maior transparência na distribuição de recursos (ÚGA, et al, 2003). Como citado anteriormente, as Comissões Intergestores (CIT e CIB), representam um avanço nesse período no sentindo da construção de um espaço de concentração das políticas setoriais entre as três esferas do governo, constituindo-se, também, em mecanismo de democratização do processo decisório. A partir, desse novo espaço político democrático, é que a NOB/96 foi construída e adquire força para ser implementada no dia 5 de novembro de (ÚGA, et al, 2003). A NOB 96 trouxe inovações no processo de gestão descentralizada do SUS, alterando em vários aspectos o papel do gestor municipal e estadual. Um dos avanços para os municípios foi à introdução de um mecanismo de remuneração per capita dos serviços de saúde, o Piso da Atenção Básica (PAB). Estabelece um valor per capita 14

15 habitante/ano para todos os municípios com a responsabilidade de executar ou gerenciar as ações de atenção básica. (MENDES, 2005). A base para um novo modelo de atenção à saúde formalizada na NOB 96 proporcionou materializar a cada sistema municipal uma forma efetiva de gestão plena da atenção básica, do sistema municipal, e a ratificação dos serviços. O financiamento para os serviços municipais são oriundos dos recursos financeiros da União aos Estados e pela União e Estados e Municípios, os quais são identificados nos fundos de saúde estadual e municipal e previstos na Programação Pactuada e Integrada (PPI). (BRASIL - MS, 1996). A PPI envolve as atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças, constituindo um instrumento essencial de reorganização do modelo de atenção e da gestão do SUS, de alocação dos recursos e de explicitação do pacto estabelecido entre as três esferas de governo. Essa Programação traduz as responsabilidades de cada município com a garantia de acesso da população aos serviços de saúde, quer pela oferta existente no próprio município, quer pelo encaminhamento a outros municípios, sempre por intermédio de relações entre gestores municipais, mediadas pelo gestor estadual. (BRASIL - MS, 1996). A NOB 96, portanto, viabiliza uma descentralização acentuada aos municípios e cria diversas responsabilidades aos gestores municipais. Ao Estado cabe a gestão em parceria com os municípios e a coordenação do SUS estadual, assim como a Federação, fica a responsabilidade de articular as políticas entre os dois entes federativos e garantir o SUS nacionalmente. A norma não apresenta novos recursos para os municípios em contrapartida com a ampliação das responsabilidades, em contrapartida, incorpora mecanismos para transferir os recursos já estabelecidos. O Piso de Atenção Básica (PAB), estipulado na NOB 96, consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e ações de assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal. Esse Piso corresponde a um valor per capita nacional pela população de cada município (fornecida pelo IBGE), e 15

16 transferido regular e automaticamente ao fundo de saúde ou conta especial dos municípios e, transitoriamente, ao fundo estadual. O PAB está subdividido em duas categorias o PAB fixo e o PAB variável, sendo o fixo o que corresponde ao per capita por habitante/ano. O PAB variável não estava proposto na versão original da NOB 96, sendo implantado posteriormente, por meio de portarias, em 1998 e 1999, pelo Ministério da Saúde. O Piso variável se refere aos incentivos financeiros, mediante adesão, dos seguintes programas: a) Vigilância Sanitária; b) combate às carências nutricionais; c) Assistência Farmacêutica Básica; d) Programa Agentes Comunitários da Saúde; e) Programa Saúde da Família, e; f) Vigilância Epidemiológica. (MENDES, 2005). O Ministério da Saúde considerando a necessidade de dar continuidade ao processo de descentralização, regionalização e organização do SUS, fortalecido com a implementação da NOB 96, aprova por meio de duas portarias as normas operacionais, as quais são: a Portaria nº 95, de 26 de janeiro de 2001, denominada de Norma Operacional da Assistência à Saúde SUS NOAS-SUS 01/2001; e, a Portaria nº 373, de 27 de fevereiro de 2002, NOAS-SUS 01/2002. A NOAS/2001 tem como objetivo aprofundar o processo de regionalização como forma de garantir o acesso a todas as ações e serviços de saúde necessários, otimizando os recursos disponíveis. (BRASIL MS, 2001). O ponto importante dessa portaria é o avanço no processo de responsabilização dos gestores estaduais e municipais pela atenção integral aos seus cidadãos. A Norma está assentada em três pontos principais: a regionalização da assistência, o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS; a atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios. (MENDES, 2005). 16

17 Segundo Mendes (2005), essas estratégias correspondem ações específicas, apresentadas a seguir: 1 - Regionalização da assistência: a) elaboração do Plano Diretor de Regionalização; b) ampliação da Atenção Básica; c) qualificação das microrregiões na Assistência à Saúde; d) Organização da Média Complexidade; e) estabelecimento de política para a Alta Complexidade; 2 Capacidade de gestão: a) programação da assistência; b) garantia de acesso da população referenciada; c) controle, avaliação e regulação da assistência; d) hospitais públicos sob gestão de outro nível de governo; e, 3 Critérios de habilitação: alterações na NOB SUS 96 para estados e municípios (MENDES, 2005). Essas ações enfatizam um fortalecimento da responsabilidade dos municípios para a gestão da Atenção Básica e resgata o papel de coordenação do governo estadual na média e alta complexidade (ELIAS, et al, 2001). No entanto, os autores (2001), apontam três principais fatores que atuam de forma problemática sobre a NOAS, quais são: ampliação das ações e serviços que compreendem a Atenção Básica; a organização de procedimentos de Média Complexidade como primeiro nível de referência intermunicipal e a política estabelecida frente aos serviços de Alta Complexidade. (ELIAS, et al, 2001). Elias, et al (2001), analisa que esses fatores leva ao entendimento que a esfera federal tutela a descentralização do SUS através do financiamento. Pois, quando o governo amplia o PAB, denominado PAB ampliado, proporciona maior responsabilidade ao município, ao mesmo tempo em que, atrela ao mecanismo de recebimento por incentivo financeiro. A NOA/2002 teve o mesmo objetivo da NOA/2001 a diferença se encontra nas diretrizes da norma nas seguintes esferas: a) Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPABA); b) Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde (GPSM); c) Média Complexidade; d) Alta Complexidade; e, e) financiamento. (MENDES, 2005). 17

18 A diferença no financiamento foi em relação à variação dos recursos no PAB fixo em relação ao valor superior ao PAB ampliado; e a transferência de recursos do Ministério da Saúde para as ações de transferências de recursos fundo a fundo quando o município estiver habilitado em: Gestão Plena de Atenção Básica Ampliada e Gestão Plena Sistema Municipal de Saúde. (MENDES, 2005). Pacto Pela Saúde 2006 O Pacto pela Saúde 2006 foi aprovado pela Portaria n 399, em 22 de Fevereiro de 2006 com a proposta de formalização os acordos estabelecidos entre as esferas federativas por meio da assinatura do Temos de Compromisso de Gestão, que compreende responsabilidades, objetivos e metas associadas à indicadores de monitoramento. (LIMA e VIANA, 2011). A adesão aos Termos substitui os antigos processos de habilitação previstos nas normas operacionais do SUS como requisito para transferências de responsabilidades e recursos, ampliando a autonomia dos municípios na gestão dos sistemas locais e dos recursos financeiros. (LIMA e VIANA, 2011). Observa-se que o Pacto pela Saúde buscava uma maior atuação federal nas relações federativas do SUS, abrindo espaço para uma maior cooperação intergovernamental na política de saúde e um maior protagonismo dos estados e municípios na condução da regionalização. A partir, do Pacto é criado os Colegiados de Gestão Regional (CGR), que tem por objetivo intermediar a relação entre os gestores do município e do estado. O Pacto é subdivido em três componentes: o pacto pela vida; o pacto em defesa do SUS; e o pacto de gestão do SUS. O pacto pela vida está constituído por um conjunto de compromissos sanitários, apresentando em objetivos de processos e resultados, derivados de uma análise das condições do país e das prioridades definidas pelos governos federais, estaduais e municipais. As principais necessidades são: a) 18

19 Saúde do Idoso; b) Câncer do colo de útero e de mama; c) Mortalidade infantil e materna; d) Doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza; f) Promoção de Saúde; e, g) Atenção Básica à Saúde. (BRASIL MS, 2006) O pacto em defesa do SUS tem como objetivo fortalecer as políticas de saúde envolvendo ações concretas e articuladas pelas três instâncias federativas, as principais diretrizes são: a) implementar um projeto permanente de mobilização social (objetivando a regulamentação da Emenda Constitucional n 29 pelo Congresso Nacional; criação de novos recursos para a saúde e aprovação do orçamento que explicite o compromisso dos três entes federativos); b) elabora e divulgar a carta dos direitos dos usuários do SUS. (BRASIL MS, 2006) Por último, o pacto de gestão do SUS estabelece as seguintes diretrizes para a gestão do sistema: descentralização; regionalização; financiamento; planejamento; programação pactuada e integrada; regulação; participação e controle social; gestão do trabalho; e educação na saúde. (BRASIL MS, 2006) Em relação às características do financiamento, são criados seis blocos financeiros 5 para a transferência de recursos segundo o nível de atenção à saúde, tipo de serviço, programas e funções, os quais acrescentam diversos mecanismos estabelecidos para as transferências de recursos a partir da NOB 96, permanecendo critérios estabelecidos em portarias especificas. (LIMA e VIANA, 2011). Portanto, o Pacto pela Saúde apresentava em sua proposta o fortalecimento da pactuação política entre os entes federativos retomando a discussão central da regionalização, em relação às regiões de saúde, com uma gestão compartilhada do SUS, com base nos princípios constitucionais. (LIMA e VIANA, 2011). No entanto, esse 5 Bloco do Financiamento de Atenção Básica, Atenção Média e Alta Complexidade, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica, Gestão do SUS, Financiamento para Investimentos (Anexo II - Pacto pela Saúde 2006). 19

20 processo de pactuação não se estabeleceu na política de saúde, sendo substituído pelo Decreto 7.508, de 2011, o qual regulamentou o Contrato Organizativo da Ação Pública em Saúde (COAP), em Decreto e Contrato Organizativo da Ação Pública em Saúde (COAP) O Decreto 7.508, sancionado em 28 de Junho de 2011, teve como principal objetivo regulamentar a Lei para dispor sobre a organização do SUS, no âmbito do planejamento da saúde, a assistência à saúde, e a participação interfederativa. Propõe com esse decreto articular um novo pacto federativo, o qual fortaleça os vínculos interfederativos necessários à consolidação do SUS. Os principais objetivos a serem alcançados com essa nova política de regionalização de saúde é de realizar a organização de forma regional conformando uma Rede de Atenção à Saúde, a qual visa à integralidade da assistência e a equidade; e definir de maneira clara as reponsabilidades dos gestores federativos por meio de um contrato jurídico (COAP), para garantir maior segurança da execução das políticas de saúde propostas. Está dividido em seis capítulos o documento, os quais são: Capítulo I Das disposições preliminares - os principais pontos desse capítulo se encontram no artigo 2 que define os principais pontos: a) Regiões de Saúde; b) Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde (COAP); c) Portas de Entradas; e) Comissões Intergestores; f) Mapa da Saúde; g) Rede de Atenção à Saúde; h) Serviços especiais de acesso aberto; e, i) Protocolo clínico e diretriz terapêutica; Capítulo II Organização do SUS (Seção I Regiões de Saúde e Seção II da hierarquização); Capítulo III Planejamento do SUS; 20

21 Capítulo IV Assistência à Saúde (Seção I RENASES e Seção II RENAME); Capítulo V Articulação Interfederativa (Seção I Comissões Intergestores e Seção II Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde); Capítulo VI Disposições finais. O capítulo II aborda as diretrizes para a Região de Saúde 6 e para a hierarquização do SUS, e devem conter, no mínimo, as seguintes ações e serviços: a) atenção primária; b) urgência e emergência; c) atenção psicossocial; d) atenção ambulatorial; e) atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e, f) vigilância de saúde. As Redes de Atenção à Saúde estão contempladas nas Regiões de Saúde. Esse espaço geográfico foi delimitado por um acordo entre os entes federativos e será a referência para as transferências de recursos para os estados e municípios. A Região de Saúde é ordenada pelas Portas de Entrada das Redes de Atenção à Saúde, de formar regionalizada e hierarquizada, as quais são: a) atenção primária; b) atenção urgência e emergência; b) atenção psicossocial; e, e) especiais de acesso aberto. A Comissão Intergestores Bipartite (CIB) é o órgão gestor que ficará responsável pela articulação política entre os municípios e os estados no processo de regionalização constituído pelo Decreto Portanto, compete a CIB a realização de processos de avaliação do funcionamento das regiões de saúde, as diretrizes estaduais, e a organização do espaço político e geográfico das regiões de saúde. Para a articulação política no âmbito das três esferas federias cabe à responsabilidade para a Comissão 6 espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde (BRASIL, 2011). 21

22 Intergestores Tripartite (CIT), a qual tem a competência para pactuar as diretrizes nacionais para a organização das regiões de saúde no SUS. O Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) está definido no capítulo 4, e tem como objetivo: a organização e a integração das ações e dos serviços de saúde, sob a responsabilidade dos entes federativos em uma Região de Saúde, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência aos usuários. (BRASIL, 2011). Para a viabilização do COAP é necessário que as Regiões de Saúde construam o Mapa da Saúde (capítulo III, artigo 17 ), o qual tem por finalidade ser utilizado na identificação das necessidades de saúde e irá orientar o planejamento integrado dos entes federativos, contribuindo para o estabelecimento das metas de saúde. O Mapa da Saúde irá incorporar a descrição geográfica da distribuição de recursos humanos, da Região de Saúde, assim como ações e serviços de saúde ofertados pelo SUS e pela iniciativa privada, levando em conta a capacidade instalada existente, os investimentos e o desempenho aferido a partir de indicadores de saúde do sistema. Com esse processo operacional, objetiva, que os municípios trabalhem regionalmente, em parceria com o estado, para que eles possam conhecer o que cada cidade possui de serviço e como pode ser construído um sistema de saúde regional eficiente. As Regiões de Saúde são formadas, na maioria das vezes, com o mesmo formato que as Regiões Metropolitanas e, devido a isso, os municípios foram organizados pelas proximidades geográficas sem ter uma estratégia de formação baseado no desenvolvimento em conjunto. Devido a essas diferenças (econômicas, sociais, e de infraestrutura) as negociações entre os municípios, para realizar uma rede de saúde, tornam-se sensíveis aos interesses dos municípios-pólo, os quais são detentores dos maiores recursos financeiros e de infraestrutura da região. No Estado de 22

23 São Paulo podemos observar essa construção na Região Regional de Saúde (RRAS) 7 que é composta pelas Regiões Metropolitanas da Baixada Santista e Vale do Ribeira. Conclui-se, que o processo de regionalização do SUS é, sobretudo, um processo político que tem por necessidade lidar com a diversidade do próprio SUS em sua relação com o território brasileiro. (LIMA e VIANA, 2011). Não se trata de uma construção simples e requer um período de adaptação dos municípios à medida que esse processo estabelece um trabalho em conjunto entre os gestores municipais, o que constitui uma tarefa de difícil alcance. Conclusão O SUS em sua construção carrega os princípios de uma organização federalista que busca uma maior descentralização dos processos burocráticos e administrativos entre os entes federativos. No entanto, como foi possível verificar na abordagem história as políticas de descentralização e regionalização do SUS norteiam entre a descentralização e a centralização política. O processo de descentralização do SUS não está concluído e fica sujeito a mudanças de políticas públicas a todos os momentos, o que dificulta o processo de adaptação dos municípios devido as frequentes alterações de portarias e leis. 23

24 1.1 Referências Bibliográficas ABRUCIO, F. L.; FRANZESE, Cibele. Federalismo e Políticas Públicas: o impacto das relações intergovernamentais no Brasil. In: Maria de Fátima Araújo; Ligia Beira. (Org.). Tópicos de Economia Paulista para Gestores Públicos. São Paulo: Fundap, AFONSO, J. R. R., et al. Federalismo Fiscal no Brasil: a importância dos governos municipais. José Roberto Afonso - Portal da Economia. 30 de outubro de Disponível em: < 50:federalismo-fiscal-no-brasil-&catid=36:assuntos-fiscais&Itemid=37>. Acesso em: 27 de maio de AFONSO, J. R. R. Uma visão geral da reforma tributária e o custeio dos gastos sociais. In: FAGNANI, E. (org.). Reforma tributária, equidade e financiamento social. Centro de Estudos Sindicais e de Economia do Trabalho, Unicamp, n 8 janeiro a agosto de ARRETCHE, Marta. Federalismo e políticas sociais no Brasil: problemas de coordenação e autonomia. São Paulo Perspec., São Paulo, v. 18, n Disponível em: < ARRETCHE, Marta. Federalismo e igualdade territorial: uma contradição em termos? Dados, Rio de Janeiro, v. 53, n. 3, Disponível em: < BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, DF: Senado Federal. Disponível em: < Acesso em: 27 de maio de BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Disponível em: < Acesso em: 27 de maio BRASIL. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Disponível em: < Acesso em: 27 de maio BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.023, de 6 de novembro de Dispõe sobre a NOB 01/96 Norma Operacional Básica do SUS. Diário Oficial da União, 6 nov BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 95, de 26 de janeiro de Dispõe sobre a NOAS-SUS 01/2001 Norma Operacional de Assistência à Saúde. Diário Oficial da União, 26 jan

25 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 373, de 27 de fevereiro de Dispõe sobre a NOAS-SUS 01/2002 Norma Operacional de Assistência à Saúde. Diário Oficial da União, 27 fev BRASIL. Ministério da Saúde. PORTARIA Nº 399/GM DE 22 DE FEVEREIRO DE Divulga o Pacto pela Saúde 2006 Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Disponível em: < Acesso em: 27 de maio de BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Decreto nº de 28 de junho de 2011: regulamentação da Lei nº 8.080/90. Brasília: Ministério da Saúde, BRASIL. Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de Regulamenta o parágrafo 3º da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e outras providências. Disponível em: < Acesso em: 27 de maio de ELIAS, P. E; MARQUES, R. M.; MENDES, A. N. O financiamento e a política de saúde. Revista USP, São Paulo, n 51, p , setembro/novembro FORTES, B. C. T. P. Inovação Institucional do Contexto do Federalismo Brasileiro Pós- 1988: a Emenda Constitucional n. 29 de 2000 e os Governos estaduais. Tese de doutora da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, LAVRAS. C. C. C. Descentralização, regionalização e estruturação de redes regionais de atenção à saúde no SUS. In: IBAÑEZ, N.; ELIA. P. E. M.; SEIXAS. P. H. D. (org.). Política e Gestão em Saúde. 1 edição, São Paulo, Hucitec Editora, LIMA, L. D. de. Conexões entre o federalismo fiscal e o financiamento da política de saúde no Brasil. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2007, vol.12, n.2 pp Disponível em: < LIMA, L. D. de. Federalismo, Relações Fiscais e Financiamento do Sistema Único de Saúde: a distribuição de receitas vinculadas à saúde nos orçamentos municipais e estaduais. Tese de doutorado da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, MARQUES, R. M., MENDES, A. N. O risco da volta do (des)financiamento do SUS. São Paulo: Gazeta Mercantil, 01 de outubro de MENDES, A. N. Tempos Turbulentos na Saúde Pública Brasileira, São Paulo, Hucitec Editora,

26 MENDES, A. N. Financiamento, Gasto e Gestão do Sistema Único de Saúde (SUS): a gestão descentralizada semiplena e plena do sistema municipal no Estado de São Paulo ( ). Tese do doutorado da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SOUZA, C. Intermediação de Interesses Regionais no Brasil: O Impacto do Federalismo e da Descentralização. Dados, Rio de Janeiro, v. 41, n. 3, Disponível em: < UGA, M. A. et al. Descentralização e alocação de recursos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, Disponível em: < Acessado em 15 de Abril de VIANA A. L. A., In: VIANA, A. L. A., LIMA, L. D., Regionalização e relações federativas na política de saúde no Brasil. 1 ed., Rio de Janeiro, Contra Capa, cap 1. 26