TERAPIA FÍSICA COMPLEXA NO TRATAMENTO DE LINFEDEMA PÓS-MASTECTOMIA

Transcrição

1 UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS EM FISIOTERAPIA ESPECIALIZAÇÃO EM DERMATO FUNCIONAL TERAPIA FÍSICA COMPLEXA NO TRATAMENTO DE LINFEDEMA PÓS-MASTECTOMIA Natalie Bertoldi Silva GOIÂNIA 2009

2 UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS EM FISIOTERAPIA ESPECIALIZAÇÃO EM DERMATO FUNCIONAL TERAPIA FÍSICA COMPLEXA NO TRATAMENTO DE LINFEDEMA PÓS-MASTECTOMIA Natalie Bertoldi Silva Artigo apresentado como exigência parcial para obtenção do título de especialista em Fisioterapia Dermato Funcional da UCG/CEAF. Orientador: Prof. M.Sc. Renato Alves Sandoval GOIÂNIA 2009

3 TERAPIA FÍSICA COMPLEXA NO TRATAMENTO DE LINFEDEMA PÓS-MASTECTOMIA Natalie Bertoldi Silva Artigo apresentado em / /, e aprovado pela banca examinadora: NOME ASS. NOTA GOIÂNIA 2009

4 TERAPIA FÍSICA COMPLEXA NO TRATAMENTO DE LINFEDEMA PÓS MASTECTOMIA COMPLEX PHYSICAL THERAPY IN THE TREATMENT OF LYMPHEDEMA AFTER MASTECTOMY NATALIE BERTOLDI SILVA, RENATO ALVES SANDOVAL Resumo: O objetivo desse estudo foi revisar a literatura cientifica para uma melhor abordagem do tratamento fisioterapêutico do linfedema em pacientes mastectomizadas e demonstrar condutas que possam ser utilizadas no controle dessa possível complicação. O câncer de mama é um importante problema de saúde publica no Brasil. È um dos maiores problemas de neoplasias malignas, e acomete uma grande quantidade de mulheres em todo mundo. O diagnóstico precoce deve ser preconizado, sendo necessário estabelecimento de critérios adequados para sua mensuração. O tratamento dessa patologia, especificamente a mastectomia, resulta em conseqüências emocionais e físicas para as mulheres, requerendo, portanto, um cuidado multiprofissional, incluindo a fisioterapia. Conclui-se que o diagnostico precoce e o tratamento bem orientado controlam a grande maioria dos casos, evitando maiores complicações e recolocando essas pacientes ao convívio social normal. Palavras-chave: Câncer de Mama, Linfedema, Mastectomia, Fisioterapia. Abstract: The aim of this study was to review the scientific literature for a better approach to physiotherapeutic treatment of lymphedema in patients mastectomized and demonstrate behaviors that can be used to control this possible complication. The breast cancer is an important health public problem in Brazil. It is one of the major problems of malignant cancer, and affects a large number of women around the world. Early diagnosis should be recommended, and required establishment of appropriate criteria for their measurement. The treatment of this pathology, specifically the mastectomy, results in emotional and physical consequences for women, requiring, therefore, a multiprofessional care, including physiotherapy. We conclude that early diagnosis and oriented treatment control the vas majority of cases, and avoidind major complication and replacing these patients to normal social interaction. Key-words: Breast cancer, Lymphedema, Mastectomy, Physiotherapy.

5 INTRODUÇÃO O câncer de mama vem ocupando lugar de destaque, por apresentar incidência crescente e elevado índice de mortalidade. Não é apenas o mais comum entre as mulheres, mas também o que mais mata (DRINKWATER; SUGDEN, 1997). Bergmann et al. (2004) relatam que o câncer de mama é um importante problema de saúde pública no Brasil, sendo mais comum do que o câncer de colo de útero, e correspondendo à principal causa de óbitos por câncer nesse grupo populacional, principalmente nas classes de poder aquisitivo mais baixo. É uma doença complexa e homogênea, que consiste na formação de um tumor maligno a partir das células que sofreram modificações no seu material genético, onde apresentam crescimento e multiplicação desordenada, sendo capaz de invadir estruturas próximas e, ainda, espalhar-se para diversas regiões do organismo (INCA, 2006). Provavelmente é o mais temido pelas mulheres devido à sua alta freqüência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos e físicos, afetando a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal (MEIRELLES et al., 2006) Acomete mulheres entre 40 e 50 anos, o que não impede que ocorra em mulheres mais novas. Esta patologia é considerada de auto-agressão e está relacionada com predisposição genética, idade avançada, menarca precoce, menopausa tardia, contraceptivos, ingestão de álcool, exposição e substâncias químicas comprovadamente cancerígenas, lesões e traumas nas glândulas e exposição a radiações (PICARÓ; PERLOIRO, 2005). O controle da doença abrange a prevenção (auto-exame), o diagnóstico médico precoce e a mamografia. A detecção precoce propicia um tratamento conservador e não mutilante. O encaminhamento de casos iniciais e ainda não tratados influencia numa resposta satisfatória aos tratamentos estabelecidos. Setenta por cento dos casos de câncer de mama são diagnosticados tardiamente, o que dificulta sua cura definitiva (BATISTON; SANTIAGO, 2005). De acordo com Batiston; Santiago (2005), os tumores que são detectados e localizados no início podem ser tratados com sucesso através da radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal e cirurgia. Embora existam outros tratamentos, a cirurgia ainda é o processo mais comum para prevenir a disseminação do câncer de mama. Nas cirurgias de mama (mastectomia) existe uma retirada dos linfonodos axilares, em maior ou menor número, dependendo da técnica cirúrgica utilizada, e com isto, há uma

6 interrupção da circulação linfática do membro superior, podendo aparecer um linfedema desse membro (BERGMANN, 2000). Esse linfedema é decorrente ao acúmulo anormal de líquidos e proteínas nos tecidos, resultante da falha no sistema linfático de drenagem associado à insuficiência de proteólise extralinfática das proteínas do interstício celular (PEREZ, 2003). Quando instalado, causa importantes alterações físicas, psicológicas e sociais, que afetam a qualidade de vida das pacientes (ALBINO et al., 2006). Ele acarreta inúmeras conseqüências, como a diminuição de força muscular e da ADM, tensão muscular, dor e aumento do peso do membro superior acometido. Estas alterações associadas à cronicidade do processo do linfedema pós mastectomia, faz com que exista grande potencial para o desenvolvimento de assimetrias posturais (BARAÚNA et al., 2004). A sua prevenção pode ser conseguida através de uma série de cuidados que se iniciam a partir do diagnóstico de câncer de mama. Após o tratamento cirúrgico, as pacientes devem ser orientadas sobre os cuidados com a pele do membro superior homolateral ao câncer, a fim de evitar possíveis traumas e ferimentos (BERGMANN et al., 2004). Apesar das causas do câncer de mama ser incertas, certamente a mulher que sofreu mastectomia necessita de um trabalho de apoio pós-cirúrgico. (GUIRRO; GUIRRO, 2002). A fisioterapia, quando iniciada precocemente, desempenha um importante papel na busca de prevenção das complicações advindas do tratamento do câncer de mama, favorecendo o retorno ás atividades de vida diária e melhorando a qualidade de vida (JALES; FALCÃO, 2003). Embora a necessidade do acompanhamento fisioterapêutico após a cirurgia da mama seja amplamente conhecida, muitas mulheres são encaminhadas tardiamente, quando já apresentam complicações instaladas, diminuindo as chances de uma completa recuperação físico-funcional (BATISTON; SANTIAGO, 2005). O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão bibliográfica e mostrar a atuação da Fisioterapia na reabilitação pós-operatória, principalmente nos casos de formação de linfedema, através da Terapia Física Complexa, favorecendo o rápido retorno às atividades de vida diária e melhorando a qualidade de vida para a paciente.

7 MÉTODOS Com a finalidade de propor um embasamento teórico para discussão do tema Terapia Física Complexa no Tratamento de Linfedema Pós-Mastectomia, foi realizado um artigo de revisão de literatura, dispondo os dados relativos à temática. O levantamento dos dados expostos nesta pesquisa ocorreu no período situado de 2000 até A pesquisa utilizou os bancos de dados na área da saúde como: Scielo, Medline, Pubmed e Lilacs, apresentando os seguintes descritores: Câncer de Mama, Linfedema, Mastectomia, Fisioterapia, pesquisados na língua portuguesa e inglesa. Foram utilizados também livros em português.

8 DISCUSSÃO O linfedema é uma condição crônica e pode aparecer a qualquer momento após a dissecção axilar decorrente a mastectomia. Mesmo com os avanços na compreensão da doença e com a padronização da abordagem fisioterápica do linfedema, o tratamento continua sendo difícil e dependente de uma abordagem multidisciplinar. É um tratamento custoso e que demanda tempo e empenho tanto da paciente quanto da equipe responsável pelo tratamento (PITTA et al., 2003). Geralmente a fisioterapia é o tratamento de escolha do linfedema, oferece orientações e cuidados quanto à prevenção, e como forma de tratamento é uma intervenção não-invasiva e isenta de riscos (CAMARGO; MARX, 2000). O programa de Fisioterapia deve ser realizado em todas as fases do câncer de mama: no pré-operatório (diagnóstico e avaliação), durante o tratamento e no pós-operatório (prevenção e tratamento das complicações), na ocorrência da doença e nos cuidados paliativos (MARCUCCI, 2005). Diversos autores concordam que o tratamento fisioterapêutico pós-operatório é decisivo na prevenção das complicações decorrentes da mastectomia e deve ser iniciado o mais precocemente possível (BEVILACQUA et al., 1998). O tratamento focaliza a redução e o controle do edema, a melhora funcional do membro, a prevenção das infecções associadas, a independência nas atividades de vida diária e a melhora nos aspectos psicológicos e sociais (KOBAYASHI; LOURENÇO, 2004). Uma equipe multidisciplinar adaptada às exigências do tratamento é de fundamental importância para o sucesso. Dentre as modalidades de intervenção, a drenagem linfática, os exercícios linfocinéticos, as medidas farmacológicas, as orientações sobre as atividades de vida diária, as medidas dietéticas e higiênicas e as bandagens constituem a base do tratamento (GODOY; GODOY, 2004). A forma de tratamento com os resultados mais consistentes para a maior parte das pacientes com linfedema dos membros é a Terapia Física Complexa (TFC) ou suas variantes (GUEDES NETO, 2003). Rell; Lopes (2002), mostram em seu trabalho que o tratamento com a TFC tem sido recomendado como tratamento de primeira escolha, e os resultados obtidos mostra uma redução de 44% a 67,7%, mantendo-se por até 36 meses.

9 Foldi et al. (1989), observaram 95 % de melhora em 399 pacientes (redução de 50% em 56% das pacientes, 24% a 49% em 31% das pacientes, 1% a 24% em 8% das pacientes). Xavier (2008), descreve o resultado de uma série de casos constituídos de 16 braços linfedematosos com a TFC. Obtiveram uma redução média de 73% na fase intensiva, depois de 1 ano, apresentaram uma redução de 80% sem nenhum outro tratamento e ainda descrevem outra série de 56 pacientes que obtiveram uma redução média do edema de 63% na fase intensiva e, 3 anos após a redução foi de 64%. Esse tratamento consiste na combinação de várias técnicas que atuam conjuntamente, dependendo da fase em que se encontra o linfedema, incluindo, a drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo, cinesioterapia e cuidados com a pele (GUEDES NETO et al., 2004). Os resultados da TFC dependem, fundamentalmente, do estágio em que se encontra a doença quando se inicia o tratamento, independendo do fato do linfedema ser primário ou secundário. Os pré-requisitos de um tratamento bem sucedido dependem: da presença de um médico com conhecimento de linfologia e da fisiopatologia das doenças ligadas com os distúrbios da microcirculação e que seja capaz de lidar com as doenças associadas; de um fisioterapeuta apto e treinado nas técnicas especificas para o tratamento destes pacientes, supervisionado pelo médico responsável; da disponibilidade de material adequado para o enfaixamento e compressão elástica e da aderência completa do paciente ao tratamento (PITTA et al., 2003). O tratamento da TFC é dividido em duas fases, sendo que na primeira fase o objetivo é mobilizar edema e iniciar a regressão das alterações teciduais fibroescleróticas. Durante essa fase, o tratamento é aplicado diariamente e, na maior parte dos casos, realizado ambulatoriamente. Na segunda fase, mantém-se o membro sem edema e se obtém a regressão do tecido cicatricial. Neste período, é fundamental a utilização da contenção elástica adequada e a paciente é orientada quanto aos cuidados de pele e exercícios específicos (BERGMANN et al., 2004). A drenagem linfática manual (DLM) é um dos pilares no tratamento do linfedema. Ela consiste em manobras delicadas, rítmicas e de orientações, levando a linfa de locais bloqueados para outros onde não há bloqueio linfático, facilitando a entrada do fluido intersticial por meio do desenvolvimento de diferentes pressões. Deve obedecer ao sentido do

10 fluxo linfático, controlando a velocidade e pressão exercida, auxiliando o retorno venoso e linfático, conseqüentemente, diminuindo o edema (BARBALHO et al., 2006). Ela inicia-se na região proximal do lado contralateral ao membro afetado, para estimular o fluxo linfático normal, preparando-o para receber o fluido do lado envolvido (CASSALI, 2004). No lado comprometido, inicia-se pelas porções mais proximais, ate chegar as mais distais, drenando cada segmento, suavemente, com pressões menores que 40 mmhg, do sentido distal para proximal (PEREZ, 2003). Pitta et al. (2003), mostra em seu trabalho que a drenagem linfática manual (DLM) é feita com baixa pressão em áreas normais próximas à região de linfostase com o objetivo de estimular a atividade motora dos linfângions; na região afetada, os movimentos são aplicados com maior pressão para tratar os tecidos fobróticos. As manobras são repetidas várias vezes, por período de até 1 hora de duração. Com isto, hipertofia-se os linfáticos existentes que não participavam da circulação linfática principal (NETO et al., 2004). Segundo Winter (1973) apud Cunha; Bordinhonn (2004), as manobras de drenagem linfática exercem influência sobre algumas estruturas e funções biológicas, direta e indiretamente, tais como: Estimula a contração da musculatura lisa dos vasos linfáticos, aumenta a velocidade de transporte da linfa, aumenta a capacidade de processamento da linfa no interior dos gânglios linfáticos, melhora as condições de absorção intestinal, melhora a atuação do sistema nervoso vegetativo, aumenta a captação de oxigênio pelos tecidos, fornece a nutrição celular pelo maior aporte sanguíneo, fornece a eliminação dos produtos finais resultantes do metabolismo tecidual, aumenta a absorção dos nutrientes e princípios ativos através do trato digestivo, aumenta a quantidade de líquidos a serem eliminados (WINTER, 1973 apud CUNHA; BORDINHONN 2004, p.07). Feliciano; Braz (2002), avaliou uma paciente mastectomizada, submetendo-a a 10 sessões de drenagem linfática manual, com duração de 45 minutos e freqüência de duas vezes por semana na Clínica escola de Fisioterapia de Unisul, no período de outubro a dezembro de Ela apresentava edema grau I no membro superior direito e região posterior do hemitórax. Observaram durante as sessões de drenagem linfática manual uma redução do edema entre 0,5 e 3 cm. Na avaliação e reavaliação observou-se uma redução do edema entre 2 e 6,5 cm, onde constataram que a drenagem mostrou ser um método eficiente na redução do edema, além de proporcionar melhora na sensação de peso do membro, melhora na sensibilidade e relaxamento, sentindo-se mais disposta.

11 Outra técnica utilizada é o enfaixamento compressivo sendo de extrema importância durante a primeira fase do tratamento do linfedema, pois ao promover um suporte externo na pele, leva a um aumento da pressão intersticial com redução da ultrafiltração, melhora a eficácia do bombeamento muscular levando a um aumento do fluxo venoso e linfático e não permite o refluxo causado pela insuficiência valvular. São contra-indicados na existência de infecções, arteriopatia, alterações de sensibilidade e na hipertensão arterial grave (O SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). Meirelles et al. (2006), montaram um grupo de 36 mulheres atendidas em um serviço especializado em reabilitação de mulheres com câncer de mama, onde foram atendidas na fase intensiva que constou de técnicas como a drenagem linfática manual e o enfaixamento compressivo, sendo realizada três vezes por semana, com o objetivo de descongestionar e criar novos caminhos entre os capilares linfáticos, aumentar a pressão e diminuir a filtração para o interstício, favorecendo a absorção do linfedema. Além disso, o enfaixamento evita o retorno do liquido deslocado pela drenagem, devendo ser funcional para que a contração muscular seja possível, permitindo o efeito bomba muscular. Este tratamento teve duração, em média, 4,41 semanas. A diferença de volume entre o braço sadio e o edemaciado, no inicio do tratamento, variou de 0,12 a 1,23 litros, com uma diferença media de 0,28 litros. Ao final da fase intensiva do tratamento, o grupo estudado apresentou uma redução média de 30,5% entre os volumes dos braços sadios e edemaciados. Foram reavaliadas no período de 6, 12, 18 e 24 meses após a fase intensiva, onde observaram que o tratamento mantém sua eficiência no transcorrer dos 24 meses seguintes. Para Pitta et al. (2003), a compressão pelo enfaixamento é realizada com múltiplas camadas, com os objetivos distintos: proteção de pele, proteção das saliências ósseas, configuração de uma forma cilíndrica do membro e compressão propriamente dita. Na segunda fase de tratamento, o enfaixamento é substituído pelo uso de contenção elástica, preferencialmente feita sob medida, devendo seu uso ser constante (BERGMANN, 2000). A contenção por bandagens e realizada através de faixas inelásticas ou meias de alta compressão que tem como objetivo manter o ganho obtido na drenagem linfática manual e/ou na compressão pneumática intermitente. A contenção é elástica e atua de maneira a manter o resultado obtido. Esta prática tem por objetivo a contenção do edema, sendo utilizado dia e noite, e serve para aumentar a pressão tissular (LEDUC; LEDUC, 2000).

12 Ela é feita manualmente de distal para proximal, com auxílio de faixas elásticas medidas e ajustadas individualmente. Os procedimentos são realizados com os membros elevados para facilitar o retorno linfático e venoso. Sendo que entre uma seção e outra o paciente deve ser mantido com o uso da contenção inelástica ou uso de meias elásticas de alta compressão, com o propósito de manter o ganho da redução volumétrica do membro na drenagem linfática manual (MACHADO; PINTO JR, 2003). O fisioterapeuta deve ainda realizar a cinesioterapia, que corresponde a um programa de exercícios que pode se iniciar no pós-operatório imediato, durante a fase de internação hospitalar, com ênfase para os exercícios respiratórios e de relaxamento (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Guirro; Guirro (2002) relatam ainda que o membro superior comprometido deva ser posicionado sobre uma cunha de espuma ou almofada em abdução e flexão de aproximadamente 30 graus. Ainda nesta fase, deve-se dar inicio aos exercícios isométricos, visando à manutenção da massa muscular, bem como o auxílio na drenagem venosa e linfática. São realizados exercícios ativos livres, que envolvam o membro superior afetado. Durante a primeira fase, os exercícios devem ser preferencialmente realizados com enfaixamento compressivo, pois as somas das pressões das contrações musculares com o enfaixamento estimulam o funcionamento linfático, a atividade motora do linfangion, aumentando a absorção da linfa e reabsorção de proteínas do interstício (KISNER; COLBY, 2005). Os exercícios devem ser de fácil compreensão, iniciando pela raiz do membro até regiões mais distais como se quisesse fazer uma mini-massagem. Os movimentos da cintura escapular e ombro atuam na variação de pressão dos músculos nesta região, fazendo com que estímulos mecânicos acionem o bombeamento linfático na parede torácica e da cavidade axilar (CAMARGO; MARX, 2000). Além do efeito no sistema linfático e na circulação sanguínea, eles melhoram a mobilidade, tônus muscular e estimulam a restauração da força (LEDUC; LEDUC, 2000). Os exercícios de fortalecimento muscular podem ser realizados com o auxilio de elásticos, respeitando os padrões de movimento. A atividade muscular é importante por favorecer a drenagem linfática, contudo devem ser evitadas cargas excessivas, pois esta induz a vasodilatação dos membros e conseqüentemente a produção da linfa. A realização de exercícios precoce pós-mastectomia proporciona ganhos de amplitude de movimento e previne as deformidades (MARCUCCI, 2005).

13 E ainda podem ser utilizadas diferentes técnicas de alongamento na prática fisioterapêutica. A ênfase, na maioria das vezes, é voltada ao tecido muscular, esquecendo-se da ação de remodelamento das fibras colágenas que pode ocorrer durante o período de cicatrização dos diferentes tecidos (GUIRRO; GUIRRO, 2002). A restrição de movimentos não é necessariamente decorrente das alterações dos tecidos contráteis, o tecido cicatricial pode desencadear respostas que levem a limitação importante (FERREIRA; ALMEIDA, 2000). A paciente ainda deve ter alguns cuidados com a pele, onde as medidas higiênicas e dietéticas melhoram o trofismo cutâneo prevenindo infecções bacterianas e micóticas. As lesões que rompem a integridade da pele, como retirada de cutícula, depilação com lâminas, queimaduras, devem ser evitadas para não gerar portas de entrada a microorganismos patogênicos. A psicoterapia e o apoio nutricional podem auxiliar no controle da obesidade, freqüentemente associada ao linfedema (ACIOLY, 2003). De acordo com Peres; Fontanari (2005), a paciente ainda deve evitar qualquer tipo de trauma; exposição ao sol devido à elevação da temperatura; e uso de roupas apertadas e que atrapalhem a transpiração também devem ser evitadas. Cabe lembrar que estas técnicas devem ser feitas por profissionais capacitados, onde devem conhecer bem a anatomia, fisiologia e patologias linfáticas para poderem aplicar com segurança as técnicas da Terapia Física Complexa, pois ela é fácil quando feita com os conhecimentos adequados. Além disso, promove melhora na estética da paciente, e em suas atividades de vida diária, capacitando-a a ser uma pessoa independente e mais feliz.

14 CONSIDERAÇÕES FINAIS Sabendo que o linfedema é a principal complicação pós-mastectomia, decorrente da dissecção axilar, e que ainda desafia os especialistas quanto a sua cura, torna-se necessário realizar um tratamento fisioterapêutico. A implantação dessa rotina para as pacientes submetidas a tratamento para câncer de mama tem como objetivo principal a prevenção de complicações através de condutas e orientações domiciliares, e o diagnóstico e intervenção precoce, visando melhorar a qualidade de vida. A qualidade de vida das pacientes é de fundamental importância, pois a maioria das mulheres que desenvolvem linfedema apresenta alterações psicológicas, sociais e sexuais. Assim, é de extrema importância buscar alternativas para o controle e minimização do mesmo. É neste contexto que a fisioterapia se faz necessário, tanto na reabilitação das incapacidades já instaladas, que afetam a funcionalidade, a atividade das pacientes e sua participação social, quanto na prevenção de futuras complicações e seus efeitos. Das medidas clínicas utilizadas para tratar o linfedema, o tratamento fisioterapêutico, também chamado de Terapia Física Complexa (TFC), é sem duvida o de melhor resultado. Esse tratamento consiste da combinação de várias técnicas que atuam conjuntamente, dependendo da fase em que se encontra o linfedema, incluindo, cuidados com a pele, drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo e a cinesioterapia. Utilizando essa técnica observaram bons resultados, sendo mais rápido do que outros métodos não invasivos para o tratamento do linfedema. É de extrema importância enfatizar que os bons resultados dependem de um bom treinamento e cuidado do terapeuta e também da colaboração do paciente após a fase intensiva de tratamento. Diante do estudo, acredita-se que ainda há muito a se fazer para melhorar os resultados no tratamento do linfedema. Um diagnóstico precoce e um tratamento bem orientado controlam a grande maioria dos casos evitando maiores complicações e recolocando essas pacientes ao convívio social normal.

15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ACIOLY, M. C. A. C. S. Carcinoma Mamário: Orientações Fisioterapêuticas na Fase Ambulatorial Disponível em: Acesso em: 25 de janeiro de 2009 ALBINO, A. et al. Avaliação da Qualidade de Vida em Pacientes Mastectomizadas Submetidas à Fisioterapia. Faculdade de Ciências da saúde-universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP), XI Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e VII Encontro Latino Americano de Pós-Graduação Universidade do Vale do Paraíba, BARAÚNA, M.A. et al. Avaliação da Amplitude de Movimento do Ombro em Mulheres Mastectomizadas pela Biofotogrametria Computadorizada. Revista Brasileira de Cancerologia; v.50, n.1, p Janeiro, 2004 BARBALHO, G. F. et al. A Contribuição da Fisioterapia no Tratamento do Linfedema em Pacientes Mastectomizadas. Faculdade de Ciências da saúde-universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP), XI Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e VII Encontro Latino Americano de Pós-Graduação Universidade do Vale do Paraíba, BATISTON, P. A.; SANTIAGO, S. M. Fisioterapia e complicações físico-funcionais após tratamento cirúrgico do câncer de mama. Fisioterapia e Pesquisa. v.12, n3, p.90-35, BERGMANN, A. Prevalência de linfedema subseqüente a tratamento cirúrgico para câncer de mama. Mestrado em Ciências da Saúde, sub-area de Epidemiologia de doenças crônicas. Escola Nacional de Saúde publica. Fundação Oswaldo Cruz. v.1, p.132, dezembro/2000. BERGMANN, A. et al. Diagnóstico do Linfedema: analise dos métodos empregados na avaliação do membro superior após linfadenectomia axilar para tratamento do câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia; vol.50, n.4, p , BEVILACQUA, F. et al. Fisiopatologia clinica. 5ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu, CAMARGO, M. C., MARX, A.C. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Roca; CASSALI, G. D. et al. Assistência Fisioterapêutica a pacientes pós-cirurgia do cancer de mama. Anais do 7º Encontro de extensão da Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 12 a 15 de setembro de CUNHA, N. D.; BORDINHON, M. T. Efeitos da Massagem de Drenagem Linfática Manual em diversas Patologias. Graduando do 8º termo do curso de Fisioterapia das Faculdades Adamantinenses Integradas FAI, 2004.

16 DRINKWATER, N. R., SUGDEN, B. In: Fundação Onconcentro de São Paulo; União Internacional Contra o Câncer. Manual de oncologia clinica. 2ª ed. Brás. São Paulo: FELICIANO, T. D.; BRAZ, M. M. Drenagem linfática na paciente mastectomizada com linfedema. Universidades do Sul de Santa Catarina, FERREIRA, M. L.S.M.; ALMEIDA, S. R. M. A. Mastectomia: Reabilitação no pósoperatório é essencial. Caderno de Ginecologia e Obstetrícia, FOLDI, E. et al. The lymphedema chãos: a Lancet. Ann Plast Surg, vol. 22, p , GUEDES NETO, H. J. Tratamento fisioterápico do linfedema Terapia Física Complexa. Angiologia e Cirurgia Vascular: guia ilustrado. Maceió, 1-4: GUEDES NETO, H.J. et al. Estudo Etiológico dos linfedemas baseado na classificação de Kinmonth, modificada por Cordeiro. Jornal Vascular Brasileiro. v.3,n.1, p.60-64, GODOY, J. M. P.; GODOY, M. F. G. Drenagem linfática no tratamento de linfedema em adolescentes. Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular. n.1, p.10-12, maio: GUIRRO, E., GUIRRO, R. Fisioterapia Dermato Funcional: Fundamentos, Recursos, Patologias. 3 ed. São Paulo: Manole, 2002 Instituto Nacional de Câncer (INCA); Ministério da Saúde. Estimativas de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; JALES, W. L., FALCÃO, K. P. M. Recuperação das mastectomizadas através da fisioterapia. Pesquisa realizada no hospital da FAP - Campina Grande/PB, KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos fundamentos e técnicas. 4ª edição. São Paulo, Manole: KOBAYASHI, S. E., LOURENÇO, M. G. O linfedema no pós-operatório de mastectomia, Revista Lato & Sensu, Belém, v.5, n.2, p , nov.: LEDUC, A.; LEDUC, O. Drenagem Linfática: terapia e pratica. 2ª ed. São Paulo: Ed. Manole, 2000.

17 MACHADO, B. C. P.; PINTO JUNIOR, E. F. Tratamento Fisioterápico do linfedema primário em membros inferiores. Trabalho apresentado a Universidade Católica de Goiás UCG. Goiânia, MARCUCCI, F. C. J. O papel da fisioterapia nos cuidados paliativo a pacientes com câncer. Revista Brasileira de Cancerologia, v.51, n.1, p.67-77, MEIRELLES, M.C.C.C. et al. Avaliação de técnicas fisioterapêuticas no tratamento do linfedema pós-cirurgia de mama em mulheres. Revista Brasileira de Fisioterapia; vol.10, n.4, NETO, H.J.G. et al. Estudo Etiológico dos linfedemas baseado na classificação de Kinmonth, modificada por Cordeiro. Jornal Vascular Brasileiro. v.3,n.1, p.60-64, O SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. Tradução Fernando Gomes do Nascimento. 4ª ed. São Paulo: Manole, PEREZ, M. D. C. J. Tratamento clínico do linfedema. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado, 1-6: Maceió, PERES, F. R.; FONTANARI, P. Abordagens Fisioterapêuticas do Linfedema no Pós- Operatório do Câncer de Mama. Artigos Ciências da Saúde, PICARÓ, P.; PERLOIRO, F. A Evidência da Intervenção Precoce da Fisioterapia em mulheres Mastectomizadas: Estudo Comparativo. Publicação Oficial da aterá Disciplinar da Fisioterapia da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal. EssFisionline, v.1, n.2, março, PITTA, G. B. B. et al.angiologia e Cirurgia Vascular: Guia ilustrado. Maceió, RELL, M. T.; LOPES, M. C. A. Fatores de Risco Relacionados ao Linfedema. Revista Brasileira de Mastologia, vol. 12, n.01, p.39-42, XAVIER, D. In: Fisioterapia Oncológica em Adultos. Portal da Educação, 2008.