GLOSSECTOMIA PARCIAL PARA CONSEGUIR O AJUSTE OCLUSAL. Será o melhor caminho?

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA MOTRICIDADE ORAL GLOSSECTOMIA PARCIAL PARA CONSEGUIR O AJUSTE OCLUSAL Será o melhor caminho? Vanesca Vanzuita Piazera Curitiba 1999

2 DEDICATÓRIA Para Aldo meu amor, meu amigo e eterno Companheiro. Para meus pais e irmãos que ajudam a trilhar o melhor caminho.

3 AGRADECIMENTOS Cordialmente Ao Dr. Walter G. Schünemann pela cooperação e auxílio para a conclusão do estudo.

4 RESUMO Este estudo é o resultado de dúvidas quanto aos diferentes procedimentos que podem ser tomados, visando a melhora do paciente com alteração oclusal e consequentemente alterações nas funções estomatognáticas. Visando uma abordagem diferente das realizadas até agora, frente à uma mordida aberta, com uma língua volumosa interposta entre as arcadas, o que dificulta a reabilitação do paciente em vários aspectos, (como será descrito no texto), buscou-se outra alternativa: Realizar uma cirurgia parcial na língua, para que esta se acomode entre as arcadas, permitindo o ajuste oclusal. Para isso, estudou-se a fisiologia das funções estomatognáticas, da mastigação, deglutição e fonoarticulação; a patofisiologia da respiração, o que proporcionou um esclarecimento do início da patologia e a anatomofisiologia da língua, o principal objeto do estudo, buscando entender as conseqüências de uma cirurgia em um órgão tão delicado, a fim de concluir: Será viável, após insucessos com o uso de aparelho ortodôntico e fonoterapia, provocar a diminuição no tamanho da língua? Objetiva-se com esta leitura, proporcionar uma reflexão, onde cada leitor poderá chegar a uma conclusão, a fim de conseguir a melhora do seu paciente e o melhor para o seu paciente.

5 SUMÁRIO 1 Introdução Discussão Teórica...2 Língua...2 Fisiologia do gosto...7 Mastigação...11 Deglutição...15 Fonoarticulação...20 Glossectomia Considerações Finais Referências Bibliográficas...27

6 INTRODUÇÃO O objetivo deste estudo é analisar a viabilidade de uma glossectomia parcial em indivíduos normais, de ambos os sexos, que já atingiam sua forma facial adulta e apresentam uma mordida aberta total, associada a presença de uma língua bastante volumosa. Levando em consideração apenas a hipótese de o volume aumentado da língua estar impedindo o fechamento da mordida aberta total; descartando outras alterações que poderiam estar interferindo como: - mordida aberta esqueletal, doenças periodontais, hipotonia da musculatura lingual ( onde apenas o fortalecimento e adequação de postura resolveriam o problema). Esta última hipótese provavelmente estaria associada, o que pretende-se firmar é que se trata de um estudo voltado para um verdadeiro volume aumentado de língua que não permite uma adequada postura desta, ultrapassando os arcos dentários impedindo o ajuste oclusal. Sabe-se que a mordida aberta causa várias alterações como mastigação ineficiente, deglutição inadequada, alterando tanto as funções, como a musculatura oro-facial. A língua quando não está posicionada dentro dos arcos dentários, estando entre eles ou pressionando-os, também altera as funções estomatognáticas. Portanto seria a melhor escolha: - deixar que permanecesse a oclusão aberta preservando toda a língua ou realizar a glossectomia parcial em rebordos e ponta de língua para que o ortodontista fizesse o ajuste oclusal e se conseguisse adequar as funções. Gostaria de ressaltar que este tema foi escolhido em função de alguns profissionais da ortodontia questionarem a respeito desta conduta, com as mesmas especificações para o caso, como aqui mencionados. Não serão apresentados casos porque os ortodontistas também não o fizeram, apenas questionaram informalmente. A conclusão deste estudo, não foi fácil pois não encontra-se temas que abordassem uma língua volumosa, macroglossia ou megalossia ( que são as diferentes nomeações que pode-se encontrar) em indivíduos normais; há uma citação ou outra dentro de um capítulo sobre alterações oclusais, mas nada particularmente dirigido para língua volumosa. Diante das dificuldades, foi procurou-se um médico que realiza cirurgia de câncer, de cabeça e pescoço, afim de que este ajudasse com informações sobre a cirurgia; 1

7 E o que pode se constatar? Que é algo realmente novo, se não inédito, realizar uma cirurgia em bordas e ponta da língua sem a presença de um tumor; mas que dentro do quadro de má oclusão apresentado também não se classificaria como estética, uma vez que causa tantas alterações funcionais, apesar de raro, existe indivíduos com esta alteração estrutural. Com base no que é realizado em tumores de língua, hipotetizou-se a cirurgia e suas conseqüências; porém muitos aspectos ainda podem ser abordados num estudo posterior. DISCUSSÃO TEÓRICA Inicialmente será descrito a anatomofisiologia da língua, para facilitar a compreensão do seu papel nas execuções das funções estomatognáticas. LÍNGUA É de conhecimento geral que a língua é responsável pela execução da fala, tanto que era comum nos reinos da África aplicar a amputação da língua para que não mais falassem aqueles que supunham ser chefes de algum complô. Mas como na maioria das vezes cortavam apenas uma parte, geralmente a anterior até o freio lingual, os escravos continuavam falando, com dificuldade, imprecisões mas se comunicavam. Atualmente para os leigos a língua ainda é relacionada apenas com a fala, mas fonoaudiólogos, ortodontistas, médicos enfim os profissionais que lidam ou estudam este órgão, acredita-se que saibam que antes de atingir tal grau evolutivo a língua já auxilia destacadamente na deglutição, no processo alimentar, sucção e um dos mais importantes, na postura crânio-cervical como salienta Douglas (1998). Alguns autores como A. M. Chevalier, A. Miranda e J. P. Blinton (1987) a definem como: Uma massa carnosa, móvel, que enche a cavidade bucal apoiando-se contra o palato quando a boca está fechada. A sua grande variedade de movimentos ocorre devido a diversidade de músculos esqueléticos que a movimentam, elevando-a, deprimindo-a deformando-a; seus 2

8 movimentos são finos e rápidos determinados por contrações excessivamente fásicas. Desempenha este papel funcionando sincronicamente com os músculos da face. Douglas (1998) e Madeira (1997) descrevem o seu mecanismo de funcionamento, que ocorre com seu apoio no osso hióide, mandíbula, palato e apófise estilóide, através dos músculos extrínsecos podendo assim realizar seus inúmeros movimentos e formas quando em função. Os músculos intrínsecos completam a massa muscular. Madeira ( 1997 ) ressalta que toda essa musculatura se adere a uma mucosa que tem consistência, inervação, coloração e funções diferentes, segundo a parte da língua que reveste. Douglas (1998) faz uma analogia deste mecanismo que muito se assemelha com o da escada magirus usada pelos bombeiros, trata-se de uma escada retrátil, que permite quando calçada movimentos de quase 360º. Seu funcionamento básico exige um bom apoio no chão, oferecido pelo carro de bombas, firmemente calçado sobre o solo a partir daí a escada poderá ser alçada às alturas pretendidas. Partindo-se do principio de que o osso hióide representaria o pé da língua. Assim é mais fácil entender o funcionamento de sua musculatura extrínseca que faz o papel de apoio na base, para então, a musculatura intrínseca poder realizar suas movimentações e deslocamentos. Os dois terços anteriores da língua compreendem o dorso, as margens, a face inferior e o ápice. O terço posterior tem sido referido como base ou raiz. A face inferior da língua está voltada para o soalho da boca; as suas mucosas são contínuas e semelhantes. Na língua a mucosa forma uma dobra ondulada denominada prega franjada e recobre a veia profunda da língua ( visível como uma mancha azul) e a glândula lingual anterior, perto do ápice. Reconhece-se também nesta face o freio da língua, o dorso da língua tem seus dois terços anteriores separados do terço posterior pelo sulco terminal, que tem forma de V, de abertura anterior e vértice mediano ( que coincide com o forame cego). O terço posterior, que é a raiz, é vertical e se volta para a faringe. Sua mucosa cobre massas de tecido linfóide que formam saliências superficiais. Ao seu conjunto se dá o nome tonsila lingual. Cobre também as pequenas glândulas mucosas (salivares) linguais. A base da língua liga-se à epiglote por três pregas mucosas, uma mediana e duas laterais. 3

9 Cada prega glossoepiglótica lateral limita com a prega glossoepiglótica mediana uma depressão denominada valécula epiglótica. A mucosa do terço posterior é inervada pelo nervo glossofaríngeo. Os dois terços anteriores do dorso da língua apresentam uma mucosa rugosa devido a presença das papilas linguais. Continuam-se com a face inferior pelas margens e ápice da língua. um sulco mediano raso estende-se do forame cego ao ápice da língua, marcando suas duas metades. ( Madeira 1997). 1 Doce 7 Sulco terminal 2 Salgado 8 - Tonsila lingual 3 Ácido 9 Arco palatoglosso 4 Amargo 10 Tonsila palatina 5 Papilas valadas 11 Valécula epiglótica 6 Papilas fungiformes 12 Prega glossoepiglótica mediana 4

10 A musculatura extrínseca é composta por: - músculo genioglosso - músculo estiloglosso - músculo hioglosso - músculo palatoglosso - músculo condroglosso - músculo estilo-hióideo Músculos Extrínsecos da Língua Nome Inervação Localização Ação Hioglosso Hipoglosso Lados da língua Língua inferior Depressão da língua Hióide Genioglosso Hipoglosso Ponta da língua Protrusão e depressão da língua Estiloglossso Hipoglosso Lados da língua Processo estilóide Eleva e deprimem a língua posterior Condroglosso Hipoglosso Lateral Elevação anterior e depressão posterior Palatoglosso Glossofaríngeo + Dorso e lados da língua Estreita falces Eleva língua posterior Vago Estilo-hióideo* Facial Corpo do hióides Processo estilóide Eleva hióides e base da língua * Anatomicamente é supra-hióideo 5

11 Músculos Intrínsecos da Língua Nome Inervação Inervação Ação Lingual inferior Grande hipoglosso Lateral da língua Retrai e vira sua ponta para baixo Glossofaríngeo Glossofaríngeo (IX) Abaixo e lateralmente Achata e alarga a Musculo transverso da língua Pneumo gástrico (X) Grande hipoglosso ao genioglosso Cruza o genioglosso lingual inferior estiloglossso hioglosso língua Alonga e estreita a língua As autoras Gomes, Proença e Limongni (1991), identificam o músculo genioglosso como intrínseco da língua, porém na literatura atual Madeira ( 1997 ) e Douglas( 1998 ), citam como extrínseco da língua. Se analisarmos que a musculatura extrínseca é responsável pelos deslocamentos globais parciais ou projeções e a intrínseca é responsável por deformidades dentro da mesma língua, o músculo genioglosso fica classificado como extrínseco uma vez que é responsável pela protusão e retração da língua. Representação esquemática dos músculos Esquema dos músculos extrínsecos da língua. extrínsecos da língua Quando solicitados, estes músculos funcionam como uma base de sustentação para a musculatura intrínseca lingual. 6

12 Não podemos falar de língua sem enfatizar o gosto, paladar. Afinal a gustação é uma sensibilidade caracteristicamente bucal. Diz-se que é definidamente oral pelo fato de que os receptores situam-se única ou quase exclusivamente na mucosa bucal, especialmente lingual. FISIOLOGIA DO GOSTO Douglas (1994), refere a importância do sentido do gosto, não só para apreciarmos os diferentes sabores, mas para a seleção de alimentos no reconhecimento de substâncias úteis ou venenosas. (neste caso gerando reflexos defensivos como vômitos, cuspidos e náuseas) detectados através dos corpúsculos gustativos. O gosto determina reflexos adaptativos importantes, como a salivação outras secreções digestivas (gástrica ou pancreáticas) que preparam o sistema digestivo para a degradação dos alimentos. Leva a formar hábitos através de emoções alimentares gostosas ou não estimulando assim o estado afetivo do apetite. Coloca que o gosto nos convida pelo prazer, a reparar perdas contínuas decorrentes das ações da vida, também Douglas (1994), afirma que nos ajuda a escolher entre as diversas substâncias as que são próprias a servir de alimentos. Em geral a causa mais freqüente do gosto é a presença do alimento na boca, que provoca outras sensações como tato, pressão, temperaturas diferentes, ardor que ocorrem simultaneamente como o gosto. Estas sensações desencadeadas pelos alimentos ou substâncias químicas ocorrem somente com a excitação dos receptores gustativos, e estes excitados por estímulos químicos hidrossolúveis, que ao dissolverem na água da saliva, podem atingir os receptores localizados nos botões gustativos. Os receptores gustativos estão localizados em pregas da mucosa bucal, mas principalmente lingual, que constituem as papilas gustativas. Poder-se-ia concluir que 90% das papilas localizam-se na língua ( o resto na mucosa bucal posterior ou faringeana) de maneira que a origem da sensação gustativa é basicamente lingual. 7

13 Analisando a distribuição das papilas na língua, praticamente todas estão localizadas no dorso; muito poucas na superfície interna da língua. No referente as papilas, distribuemse de tal modo que deixam um espaço livre no centro posterior do dorso da língua que oferece a forma de um losango. ( Douglas 1998) Existem quatro tipos principais de papilas gustativas: - Papilas filiformes - Papilas fungiformes - Papilas foliadas - Papilas Circunvaladas Observando o desenho pode-se compreender melhor a localização, destas na língua. Papilas filiformes forma de fio. Estão espalhadas sobre toda a mucosa da língua, porém não possuem receptores da gustação, não sendo interessante para a fisiologia do gosto. Papilas fungiformes em forma de fungo ou cogumelo, também de distribuição ampla, contendo receptores gustativos, porém em baixa proporção (8-10 corpúsculos 8

14 por papila). Estes corpúsculos localizam-se na extremidade externa da papila. Papilas foliadas em forma de folhas. Localiza-se principalmente nas bordas da língua, especialmente posteriores. Apresentam corpúsculos nas bordas e o número varia de 25 a 30 por papila. Na base destas papilas há freqüentemente pequenas glândulas salivares cuja secreção é fundamental no transporte das substâncias gustativas, ou, remoção delas. Papilas circunvaladas são grandes, rodeadas por uma fenda profunda onde circula saliva. Seu tamanho está em torno de 2,5 à 15mm de diâmetro. Localizam-se especificamente no dorso da parte posterior da língua formando um V de projeção posterior. Possuem grande número de corpúsculos 300 ou mais por papila. Sendo este tipo o mais importante de papila. Também possuem glândulas salivares na base. Douglas (1998) coloca que as papilas não constituem os receptores da gustação propriamente ditos. Mas são os órgãos que contém os receptores. Eqüivalem ao olho em relação aos receptores da visão localizados na retina. Uma observação importante é feita por Savarin (1995), ao referir que apesar do gosto residir principalmente nas papilas linguais, a anatomia nos ensina que nem todas as línguas são providas da mesma quantidade de papilas, tanto que em algumas as encontramos em número três vezes maior que em outras. Isto explica porque, de duas pessoas que experimentam um mesmo tipo de comida, uma demonstra vivo prazer, enquanto outra parece comer forçado: é que esta, teria a língua pobremente equipada. Como foi colocado anteriormente os receptores da gustação estão localizados em maior parte no dorso da língua; há a distribuição das papilas e uma sistematização da sensibilidade gustativa em diferentes partes da língua. Quase toda ela é sensível a todas as substâncias que provocam o gosto, porém algumas regiões são mais sensíveis a um sabor que outro pois a intensidade da sensação gustativa percebida depende da concentração da substância, freqüência dos impulsos transmitidos aos centros superiores e tempo de persistência do estímulo na área receptiva. Quanto maior for a superfície atingida pela substância, maior será a sensação gustativa. Por exemplo: A ponta da língua é mais sensível ao sabor doce, a base da língua ao amargo, o azedo é percebido mais facilmente nas bordas do 1/3 médio da língua e o 9

15 salgado apesar de mais irregular é percebido de preferência ao redor da zona do azedo. Isto quer dizer que determinadas substâncias precisam de uma quantidade menor de estímulo para ser percebido o seu sabor numa determinada região da língua. Por exemplo: A ponta da língua para o doce. Apesar de toda ela sentir os variados sabores. Foi encontrado em Douglas (1998) que esta sistematização, leva a transmissão dos impulsos correspondentes aos sabores através das vias mais específicas, ou seja, o glossofaríngeo conduz preferencialmente aferências amargas; a corda do tímpano leva a outras aferências gustativas. Observou-se que a anestesia do glossofaríngeo reduz significativamente a sensibilidade gustativa ao amargo. Pode-se observar então que a língua tem grande responsabilidade pela sensação prazerosa ou não que temos ao sentir o gosto. Porém esta sensação não nos é percebida somente através da língua e por via oral. Diversos autores comprovam a grande influência do olfato sobre o gosto, e devemos reconhecer o serviço que ele nos presta na apreciação dos sabores. Savarin; (1995), Refere que não há degustação completa sem a participação do olfato, sendo que a boca serve para degustação dos corpos táteis e o nariz para degustação dos gases. Segundo o mesmo autor, nada se come sem que se tenha uma consciência maior ou menor de seu cheiro; quando se intercepta o olfato, paralisa-se o gosto; é o que provam três experiências fáceis de qualquer um identificar: 1º) Quando a membrana nasal é irritada por uma violenta coriza, o gosto é inteiramente obliterado e não sentimos sabor naquilo que engolimos, porém a língua permanece em seu estado normal. 2º) Se tamparmos o nariz ao comer, sentimos o gosto de maneira imperfeita; usa-se comumente este método para tomar medicamentos repulsivos. 3º) Há o mesmo efeito se ao ingerirmos, mantermos a língua pressionada contra o palato, interceptando a circulação do ar, o olfato não é sensibilizado e não ocorre a gustação. Seguindo esta mesma linha de raciocínio, Douglas (1994,1998) coloca que há receptores da mucosa olfatória (situados na mucosa amarela da cavidade nasal) que são excitados também por estímulos químicos, mas que possuem uma particularidade adicional em relação aos receptores gustativos. Enquanto estas necessitam de estímulos químicos 10

16 hidrossolúveis, os da mucosa olfatória precisam de hidro e lipossolúveis, bem como se comportar como substâncias voláteis. Daí quando a substância é introduzida via aérea ou digestiva, passaria a excitar ambos receptores, como de fato ocorre com a maior parte das substâncias alimentícias, medicamentos ou elementos tóxicos. Os dois autores citados, colocam exemplos bem práticos. Um típico é o que acontece com licores e vinhos paladeados e cheirados ao mesmo tempo, sendo difícil descriminar adequadamente as duas sensações separadamente. Poder-se-ia estabelecer que a mucosa exteroceptiva nasal e os corpúsculos gustativos formariam um sistema único, detector do acesso e excitação de substâncias químicas que ingressam no organismos pela importante via de comunicação naso bucal. Ou quando se come um pêssego, primeiro este afeta pelo odor que emana, ao ser colocado na boca experimenta-se a sensação de frescor e acidez, mas somente quando engole-se e o bocado passa sob o orifício nasal que o perfume lhe é revelado completando a sensação que deve causar um pêssego. Enfim só depois de ter engolido e julgando o que acaba de sentir que se diz: Está delicioso. Portanto, a cavidade oral principalmente língua, e olfato estão intimamente ligados para que se tenha a sensação do gosto, e é importante que estas estruturas estejam saudáveis para que haja a gustação. Segundo Douglas ( 1994,1998) existem alterações das estruturas receptivas, como certas patologias gerais que podem afetar o receptor gustativo e assim o gosto como o vírus da gripe, doenças infecciosas, anestesia local, hipogeusia (diminuição da sensação gustativa) pós parto, radioterapia da cabeça e descamação da língua. Agora que conhecemos a estrutura da língua em particular e suas diferentes funções, veremos a seguir sua importância dentro das funções estomatognáticas. MASTIGAÇÃO Dentre os autores pesquisados Marchesan ( 1993) e Douglas (1994, 1998) definem a mastigação como sendo a função mais importante do sistema estomatognático, trata-se da fase inicial do processo digestivo, que começa na boca. Entende-se por mastigação o conjunto de fenômenos estomatognáticos que visa à 11

17 degradação mecânica dos alimentos, isto é, a trituração e moagem, transformando-os em partículas pequenas logo após, estas partículas ligam-se entre si pela ação misturadora da saliva, obtendo-se dessa forma o bolo alimentar apto a ser deglutido. Durante a mastigação contraem-se coordenadamente vários grupos musculares, sendo os mastigatórios os mais destacados embora sejam fundamentais os músculos da língua e os faciais especialmente o orbicular dos lábios. As contrações musculares levam à oposição rítmica dos dentes por meio de sua superfície oclusal-funcional. Gera-se assim, uma pressão intercuspideana que se aplica sobre os alimentos, quebrando-os em pedaços menores. Divide-se a mastigação em 3 fases 1) Incisão: quando a elevação da mandíbula em protusão apreende o alimento entre as bordas incisais. A intensidade da contração muscular elevadora da mandíbula torna-se exagerada, determinando movimentos oscilatórios até que o alimento seja finalmente cortado. A língua coordenadamente com as bochechas, posiciona o alimento entre as superfícies oclusais dos dentes posteriores (pré-molares e molares) que pelas suas características anatômicas realizam as etapas seguintes. 2) Trituração: é a transformação mecânica de partes grandes do alimento em pequenas. Ocorre principalmente nos pré-molares, pela pressão intercuspideana destes ser mais intensa que a dos molares, assim moem mais facilmente particulas mais resistentes. 3) Pulverização: é a moenda de partículas menores, deixando-as reduzidas, até não oferecerem mais resistência ao nível das superfícies oclusais ou da mucosa bucal. Durante as duas primeiras etapas ocorre secreção salivar (reflexamente) que ajuda na mastigação e na formação do bolo alimentar. Os músculos mandibulares ou mastigatórios, movimentam a mandíbula em diferentes sentidos, segundo sua inserção na mandíbula e orientação das fibras que se constróem num determinado momento. 12

18 Há grupos musculares mastigatórios cuja função principal é de elevação da mandíbula, porém também participam de outros movimentos mandibulares. São eles: Temporal Masséter Pterigoideo Medial Os músculos depressores são: Pterigoideo Medial Digástrico Geni-hióideo Milo-hióideo Marchesan (1993) cita os músculos auxiliares que apesar de não serem considerados como músculos mastigatórios, participam ativamente das funções estomatognáticas. São auxiliares da mastigação, embora básicos para outras funções bucais. São eles: Bucinador: importante na mastigação, já que estando a boca aberta empurra o bolo alimentar para a superfície oclusal, que nesta fase, permite a colocação do bolo, com a boca fechada oferece maior resistência vestibular. Orbicular dos Lábios: produz fechamento e projeção dos lábios para frente. Zigomático Maior: junto com o zigomático menor leva a comissura labial para cima e para fora. Zigomático Menor: puxa a comissura labial e o lábio superior ( em particular) para cima e para fora. 13

19 Importância dos tecidos moles Como foi colocado anteriormente ao descrever a fase de incisão da mastigação, a língua desempenha um importante papel deslocando o alimento de um lado à outro e mantendo-o na superfície oclusal juntamente com o músculo Bucinador. Este mecanismo ocorre porque a mucosa bucal possui receptores de tato, de pressão, muito semelhantes aos receptores do tato cutâneo; eles desenvolvem um papel importante na fisiologia bucal. Além de levar a sensação do toque, produzem ou despertam reações motoras bucais importantes como o reflexo da mastigação pelo qual excitando pressorreceptores da língua produz uma resposta motora nela mesma, deslocando o alimento na direção dos dentes ou a partir destes (...) Douglas (1998). O autor salienta que é impossível conceber a fisiologia estomatognática sem a existência e participação ativa desses receptores de pressão da mucosa bucal. Os lugares mais sensitivos da cavidade oral são: língua, lábios, gengiva e palato duro. Portanto os tecidos moles da boca desempenham um papel importante no processo da mastigação, porque participam do manuseio do alimento na boca. A língua em particular, bochechas e lábios determinam a escolha, transporte e distribuição das partículas maiores nas superfícies oclusais correspondentes. No caso de uma mordida aberta, haveriam alterações nos tecidos moles que limitariam a força mastigatória. A ausência de oclusão dentária causaria um desequilíbrio muscular e assim alteração do padrão normal. Como há um excessivo espaçamento dos dentes verticalmente, não se consegue triturar bem o alimento, este espaço é um convite para a língua avançar e ocupar o espaço vazio. A tonicidade muscular fica rebaixada havendo ineficiência mastigatória, movimentos mais anteriorizados de língua, pouca participação do orbicular dos lábios e bucinadores. O indivíduo por engolir pedaços grandes de alimento, sente dificuldades realizando geralmente movimentos compensatórios de cabeça e ingerindo líquido em excesso para ajudar na passagem do bolo alimentar. Como foi salientado no início do capítulo, a digestão inicia pela boca, sendo ocasionado então outros problemas à este indivíduo. No capítulo deglutição, estas outras alterações serão abordadas. 14

20 DEGLUTIÇÃO A deglutição constitui a fase final da mastigação e o início da digestão dos alimentos. É o transporte do bolo alimentar ou de líquidos da cavidade oral até o estômago. Consiste numa atividade neuromuscular muito complexa, que pode ser iniciada conscientemente, o que se completa mediante a integração no sistema nervoso central de impulsos aferentes e eferentes, organizados no centro de deglutição. (Marchesan 1993) Compreende um conjunto de movimentos que de início são voluntários do alimento da boca para o estômago; mas também age como mecanismo protetor quando remove partículas que tenham entrado na laringe ou fazendo voltar o material digestivo que reflui do estômago para as vias mais altas como ocorre no vômito ou na regurgitação. Diversos autores como Douglas (1998), Irene ( 1993), Junqueira, Dauden e Brant (1997), descrevem a deglutição ocorrendo em três fases sucessivas. Fase Oral: quando se engloba grande quantidade de alimento, o estágio oral é de caráter preparatório e envolve o controle voluntário de vários nervos cranianos. A passagem do bolo alimentar à porção posterior da cavidade oral inicia já a segunda fase da deglutição, pois involuntariamente inicia a etapa faringolaríngea. Após a mastigação eficiente, o bolo alimentar é deslocado para um canal transversal no dorso da língua. Os lábios se aproximam passivamente e os músculos temporal, masseter e pterigóideo medial estabilizam a mandíbula em oclusão cêntrica ( dentes intercuspidados). A ponta da língua se levanta e encosta contra a papila retroincisiva e face palatina dos incisivos superiores. Logo após, sua parte anterior pressiona contra o palato duro, enquanto sua base se deprime. Nesse momento, produz-se a contração do músculo milo-hióideo, que dispara o processo de deglutição. Como conseqüência da contração do milo-hióideo, produz-se elevação maciça da parte anterior da língua. Esses são os movimentos chamados de ondulatórios da língua, que guiam o bolo em seu deslocamento posterior. Finalmente, a parte posterior da língua, dirige-se em sentido posterior e para cima abruptamente. O músculo milo-hióideo está contraído, mas 15

21 acrescenta-se à contração dos músculos estiloglosso e palatoglosso. A pressão exercida pelo bolo alimentar nos pilares anteriores da faringe, na base da língua e palato mole ( circunferência orofaríngea), determina a geração de impulsos nervosos que, por via aferente, iniciam a ação reflexa que é conhecida como reflexo da deglutição, integrante da segunda fase desta. Fase Faringolaríngea: trata-se de um estágio involuntário no qual os músculos supra-hióideos, faríngeos, laríngeos e linguais se contraem. Alonga-se a faringe ao mesmo tempo que há parada respiratória. Na passagem do bolo alimentar da cavidade bucal para a faringe, ele atravessa o anel ou circunferência orofaríngea, que regula a passagem de partículas de grande tamanho que não foram satisfatoriamente trituradas na mastigação. Na faringe, o bolo alimentar está numa câmara comum para a respiração e a deglutição, mas o trânsito pela faringe é muito rápido e acompanhado pelo fechamento das vias respiratórias, o que orienta o trajeto do bolo par as vias digestivas, isto é, o esôfago. Fase Esofágica: quando o bolo alimentar passa para o esôfago, na altura da clavícula, relaxa-se o músculo milo-hióideo, descendo o hióide. Voltando laringe à sua posição original, abre-se a glote, desce o véu do palato, a língua retorna à sua posição de repouso, a mandíbula volta à sua posição postural e reinicia-se a respiração normal, que foi interrompida durante um segundo, ou menos, na fase faringolaríngea. Existem perturbações que modificam a deglutição, dentre elas Douglas ( 1998) cita a deglutição atípica como a patologia que envolve poucos parâmetros, mas com sérias Seqüência de eventos durante a deglutição. A e B, o palato mole forma uma divisória dirigindo-se para a base da língua. C, D, E e F, o palato mole eleva-se para obstruir a naso faringe, enquanto o bolo se move para trás, sobre a língua. G, H e I, o bolo inclina e epiglote para trás. H a R, a glote ( não Representada) interrompe a via aérea ao nível da laringe. J e K, o bolo passa suavemente pela epiglote tornada convexa e a língua move-se para trás como um pistão. K, o bolo detém-se momentaneamente ao nível do esfincter esofagiano superior. O e P, o palato mole relaxa-se e a epiglote elevase. Q T, o bolo caminha esôfago abaixo. A seqüência completa demora

22 conseqüências, principalmente a nível odontológico, e mais tarde digestivo, chegando por final, a um processo grave de disfunção de ATM ( Articulação Temporo Mandibular) e sintomas desconfortáveis e com o comprometimento sério da função fonoarticulatória e mastigatória / deglutitória. Para que se possa compreender melhor as alterações ocasionadas por uma deglutição atípica serão descritos as causas que podem levar a uma atipia. Antes gostaria de ressaltar que atualmente se discute o termo empregado deglutição atípica, considerando-se que algumas vezes o indivíduo adapta-se as condições anatômicas e fisiológicas que não permitem uma deglutição adequada, e conforme o que é observado usa-se o termo atípico ou adaptado ; porem será utilizado o termo atípico por se referir a uma alteração. O conceito de atipia Em Junqueira, Dauden e Brant (1997), encontramos a definição do termo deglutição atípica descrita por vários autores. Segundo Hanson & Colab (1969), a deglutição é considerada atípica quando existe tanto a interposição lingual como pressões exercidas pela língua em qualquer grau sobre os arcos dentários. Segóvia (1977), a caracteriza como a ausência de oclusão dentária, a interposição lingual que pode ser lateral ou anterior a interposição labial para promover o selamento anterior, que será maior ou menor dependendo do overjet apresentado. Altman ( 1990 ), descreve que se caracteriza por qualquer desvio de padrão normal, adulto de deglutição. Pode ser definido como o pressionamento da língua contra a superfície lingual dos dentes incisivos e caninos ou protusão desta entre os dentes da arcada superior e inferior durante o repouso e o ato de deglutir. Petrelli ( 1992), considera deglutição atípica quando há um pressionamento atípico da língua contra os dentes, ausência de contração dos masséteres e da oclusão dental, intensa participação da musculatura perioral e devios de fonação, principalmente dos fonemas T D N L S e Z. 17

23 Múltiplas causas da deglutição atípica Segundo Douglas ( 1998), de todas as causas a mais importante é decorrente dos hábitos respiratórios, aqueles que por algum motivo, seja qual for não apresentam eficiência na fisiologia da respiração, que não utilizando as fossas nasais, como principal conduto inspiratório passa a usar a cavidade oral para compensar a condutância reduzida no nariz. Com isso uma nova pressão positiva cria-se na cavidade oral gerando uma nova força ( positiva ) dentro deste compartimento, e a força resultante gerada passa a atuar principalmente sobre o palato. Ocorre lentamente uma compensação do osso palatino que sustenta esta estrutura, remodela-se, onde a sutura central torna-se o cume ( lembrando uma ogiva) elevando o palato a um ponto muito mais acima que o concebido anatomicamente. Existem alterações ainda para Douglas, que obrigam o paciente a utilizar a cavidade oral como fonte de condutância aérea respiratória. Qualquer patologia que tenha como característica a obstrução das fossas nasais passa a fazer parte do início da patologia. São elas: A hipertrofia de adenóides ( comum na infância). Rinites ( alérgicas vasomotoras ou não ). Desvios anatômicos ou seqüelas de acidentes do nariz ( que determinam um desvio de septo e suas conseqüências). Alterações oclusais Pela obstrução das fossas nasais e a utilização exagerada da cavidade oral (deformando e elevando o palato) há como conseqüência alterações oclusais. Há tendência da arcada dentária superior principalmente da região pré-molar para trás, migrar para a porção mediana do palato, inclinando-se para dentro provocando uma inversão na relação oclusal entre os dentes superior e inferior, criando a MORDIDA CRUZADA; onde as cúspides vestibulares dos dentes superiores, passam a tocar as fossas dos dentes inferiores, deixando as cúspides vestibulares dos dentes inferiores sem a sua 18

24 função anterior trituradora e pulvezadora. Há com isso diminuição no rendimento mastigatório e o mais importante ocorre uma pequena elevação na dimensão vertical um ponto localizado na mandíbula e maxila). Com esta deformação na arcada, os dentes superiores anteriores (por falta de espaço) tendem a migrar para frente desocluindo e junto os dentes inferiores projetando assim a arcada para frente e juntamente a papila incisiva. Ao deglutir, o inicio da primeira fase com a projeção da língua à região do forames incisivo sofre uma modificação drástica; a língua deve avançar muito mais para frente, mas sem encontrar a região do palato e assim passa a procurar os dentes incisivos pressionando-os. Pelo mesmo fator que ocorre no palato, o osso alveolar que envolve o incisivo, sofre um reabsorção ( por mecanismo osteolítico) na região vestibular e uma osteogênese provocada pelas fibras periodontais na região palatina, afastando ainda mais os dentes da língua e projetando-os para frente. A seqüência do processo depende do movimento ondulatório da língua. O palato mais alto que o normal, a ondulação exigirá da língua um esforço maior podendo diminuir o volume criando a pressão necessária para a condutância do bolo. Pode ocorrer outra alteração oclusal chamada de Mordida aberta, onde os dentes anteriores não se tocam, deixando um espaço vazio interoclusal entre eles que será ocupado pela língua. Em repouso há alteração dos músculos da mímica, gerando hipotonia de lábios que se projetam à frente. Há ausência de contração do masséter. Na deglutição os dentes ocluem-se suavemente, criando um pequeno espaço por parte dos músculos elevadores, entre eles o masséter que neste caso diminui sua capacidade de contração em virtude da dimensão vertical aumentada. Há também contração da musculatura perioral, pois na deglutição normal esta musculatura está em baixa atividade, porém na mordida aberta ocorre protusão dos lábios rictus lateral ( que desce da asa do nariz até a comissura labial). É uma mímica típica, havendo ainda alteração do músculo mentális, com tensão e maior resistência do queixo e aparência de intrusão do lábio inferior por trás dos incisivos superiores. 19

25 O esforço maior da musculatura elevadora da mandíbula provoca desequilíbrio e há uma compensação cervical, podendo ocorrer movimentos involuntários da cabeça ao deglutir ( geralmente para frente). Pode-se ocorrer ainda um aumento no volume da língua ( * macroglossia) em função de um hipertrofia funcional, já que a língua vem exercendo um aumento na magnitude de trabalho. Muita vezes aparece a língua alargada ou até ondulada. Com a repetição do movimento de projeção da ponta e do dorso da língua haverá um aprendizado motor progressivo que fará com que a língua projete-se cada vez mais induzindo a este hábito ao falar, levando a língua a situar-se entre os dentes na pronúncia dos fonemas linguo-dentais ( T-d-n-l etc...) Contribui na deformação e criando desconforto articulatório e mastigatório. * Nota: o termo macroglossia é usado em casos de síndromes, em indivíduos normais usa-se o termo língua volumosa, porém o autor pesquisado utilizou este termo, referindo-se ao volume aumentado e acredita-se que mantê-lo levará o leitor a considerar uma língua realmente volumosa, que é o objetivo do estudo. FONOARTICULAÇÃO As alterações de fala devem ser verificadas cuidadosamente também em relação à morfofisidogia do indivíduo. Muitos dos distúrbios articulatórios encontrados são decorrentes da forma ou função alteradas das estruturas estomatognáticas. Quando estas são corrigidas, naturalmente, o distúrbio articulatório também o é (Marchesan 1993). Portanto as alterações oclusais, o desequilíbrio entre as estruturas duras ( ossos, dentes) e estruturas moles ( músculos) irão acarretar dificuldades na articulação dos sons ou modificação destes. A má oclusão representa uma causa de alteração da fala, existem diferentes tipos de má oclusão, porém serão descritas as alterações decorrentes de mordidas abertas. Douglas (1998), refere que 80 % dos indivíduos com má oclusão não apresentam ceceio. Entende-se por cecear o fato de pronunciar os sons sibilantes com aponta da língua encostada nos dentes superiores. 20

26 Às vezes o indivíduo que ceceia, conscientemente pode compensar o defeito da fonoarticulação. A mordida aberta é outro defeito dental que, quando severo, pode interferir com a fala. Os fonemas F e V podem ser defeituosos se os dentes superiores não podem tocar o lábio inferior. P. B. ou M. não podem ser pronunciados corretamente quando os lábios não podem contactar. A pronúncia do S ou Z, também apresenta distúrbios nos indivíduos com mordida aberta, porque escapa certo fluxo de ar entre palato duro e a ponta da língua, pelo espaço que fica maior, nestas condições em relação ao indivíduo normal. Sigmatismo: é o ceceio que pode se reforçar mais ainda e caracterizar-se pela substituição do S e Z por TH ( inglês) ou Z ( espanhol). Indivíduos que apresentam língua grande ( macro ou megalossia), ou arcos estreitos, podem experimentar uma dificuldade similar ou sigmatismo. Outro problema citado por Douglas (1998) é um aumento da distância criada entre a ponta da língua e o esfincter esofagiano superior, como este não é compensado pelas mensagens vindas do centro de controle da deglutição com relação do bolo alimentar. Como o aumento da distancia a velocidade não varia, portanto haverá aumento do tempo de transporte da deglutição de modo que o estímulo nervoso estabelece maior dessincronização, criando-se uma freqüência deglutitória bem maior, exteriorizadas em série de deglutição rítmicas com a ingestão de líquidos. Há um choque entre a chegada do bolo e o início da transferência das contrações coordenadas pelo centro da deglutição e o início do peristaltismo coordenado pelo parassimpatico vagal. Este fenômeno desregulatório provoca dor intença durante a passagem gástrica ( disfagia e odinofagia ou dor no ato da deglutição). É evidente portanto o desequilíbrio causado pela mordida aberta dental, e se associada a um volume aumentado da língua, não restam dúvidas quanto a importância de buscar o equilíbrio entre as estruturas duras e moles, e consequentemente o restabelecimento das funções estomatognáticas tão importantes para a saúde do indivíduo. Porém no presente estudo, não se trata somente da intervenção ortodôntica, nem fonoterápica para adequar estas funções; pelo aumento no volume da língua discute-se a 21

27 possibilidade de uma glossectomia parcial e para concluirmos o que seria menos prejudicial ao paciente, serão abordados a seguir os procedimentos para realização da cirurgia, conseqüências e recuperação no pós-operatório. GLOSSECTOMIA As glossectomias parciais ou totais são realizadas quando há presença de um tumor. Como a proposta é viabilizar a realização de uma plastia numa língua saudável, foi preciso buscar algumas informações na literatura sobre glossectomia nos casos de tumor, afim de equiparar com a que seria realizada em uma língua saudável. Angelis, Furia e Mourão ( 1998 ), afirmam que as glossectomias apresentam seqüelas importantes de alimentação, mastigação, deglutição e fala. Estas seqüelas precisam ser avaliadas do ponto de vista qualitativo e quantitativo, permitindo aos profissionais da saúde, inclusive o fonoaudiólogo a mensuração da melhora na comunicação oral e a evolução terapêutica que muitas vezes é percebida pelo paciente, família e amigos. No caso de câncer da língua, as lesões envolvem soalho da boca e da língua, propriamente dita, as ressecções e a infiltração da lesão. Considera-se que as ressecções de menos 50% da língua são denominadas de glossectomias parciais, as ressecções em torno de três quartos são denominadas subtotais e as maiores glossectomias totais. ( Weber et al..., 1991). A língua apresenta um papel importante no processo de mastigação e deglutição de saliva e alimentos, sendo que as dificuldades após as cirurgias são manifestadas através do acúmulo de alimentos em cavidade oral, dificuldade no trânsito oral e aspirações durante e após a deglutição. Com relação a fala, a língua é um dos mais importantes articuladores durante a produção das vogais e de muitas consoantes. As vogais de uma língua são identificadas de acordo com sua posição no trato vocal, sendo que variações na dimensão ântero-posterior e vertical produzem modificações ressonantais. Em função disto, a voz pode estar alterada, com a característica de qualidade pastosa, monótona e hipernasal. 22

28 Alterações importantes na produção dos sons T, D, K, G, N, NH, S, Z, CH, J, E, LH, X, RR, e vogais É, Ê, I, Ó, Ô, U; podem ocasionar imprecisão articulatória que, acrescida ao trismo acentuado, prejudicam a inteligibilidade de fala, ou seja, o sucesso da comunicação falada pelo sujeito e compreedida pelo ouvinte. Casper e Colton ( 1993) citados pelas autoras referem que estas alterações na deglutição, e fala serão compatíveis com o grau, extensão e local da ressecção, determinando diferentes tipos de comprometimento. Nos casos em que há a possibilidade de conservação do tecido remanescente e da reconstrução com retalhos mais volumosos anteriormente, as chances de reabilitação evidentemente serão melhores. Após a cirurgia é de grande importância a intervenção fonoaudiológica, os pacientes conseguem realizar compensações específicas com lábios, véu, úvula, bochechas, parede laríngea, epiglote quando presente, língua residual e mandíbula, conseguindo a melhora da inteligibilidade da fala. Em relação ao resultado terapêutico nas glossectomias observou-se o melhor resultado da inteligibilidade de fala pós-terapia - 22,08% em uma criança de 10 anos, portadora de um sarcoma de língua, sugerindo que a plasticidade e as possibilidades adaptativas da criança podem ser mais efetivas do que as de adultos. Observa-se importantes seqüelas na glossectomia para retirada de tumor, e sua reabilitação exigirá paciência e muito esforço do paciente. Na cirurgia objetivando-se a diminuição do volume da língua, no sentido de uma plastia e não retirada de tumor as conseqüências são bem diferentes, sendo que as dificuldades maiores estariam no pós-operatório imediato. Inicialmente será abordada a cirurgia em si e posteriormente suas conseqüências. Partindo do pressuposto que seria retirado apenas o excesso que se interpunha entre as arcadas, cuidando-se para não haver falta de musculatura, após a cirurgia, poderia optarse por fazer um lado da língua, esperar a reação, retração cicatricial e até mesmo seu tamanho para realizar a plastia na outra borda. Ou fazer a retirada seguindo toda a borda (bilateralmente) até ponta da língua. 23

29 A retirada de partes da musculatura lingual, iniciaria nos pré-molares seguindo no sentido anterior. É necessária a aplicação de uma anestesia geral, para que o cirurgião possa trabalhar com muita calma. Existem vários tipos de condutas para a realização cirúrgica, que será escolhida pelo cirurgião especificadamente para cada caso. Como colocado anteriormente, as dificuldades estão no pós-operatório imediato, e exigem cuidados que devem ser seguidos rigorosamente: 1) O paciente deve ficar aproximadamente 10 dias sem mastigar, seguindo uma dieta líquida, após liquida pastosa para então passar a alimentação normal. 2) Haverá dor intensa pela extensão da cirurgia. 3) Pela dor há dificuldade em deglutir ou cuspir, havendo grande acúmulo de sialorréia, obrigando-o a retirá-la abaixando a cabeça ( por gravidade ). 4) É necessário mobilizar a língua, não podendo movimentá-la. 5) Provavelmente no início haverá edemas e após retração cicatricial e então molda-se ( aproximadamente 60/90 dias) neste período há dificuldades para falar. 6) Há necessidade de repouso absoluto, ficando afastado de todas as atividades ( escola, trabalho). Apesar de todos estes cuidados, a mucosa lingual se regenera rapidamente, o que permitirá ao indivíduo voltar as suas atividades após o tempo de repouso prescrito pelo médico. Após a recuperação, e regeneração da musculatura, acredita-se que por não haver falta de tecido a mobilidade da língua exigida para execução das funções estaria intacta. Isto devido a cirurgia invadir somente a área superficial da língua, não atingindo a musculatura extrínseca ou intrínseca, responsáveis pela movimentação da língua. Em relação ao paladar, este, também não sofreria alterações. Como abordado no capítulo Língua, esta musculatura está provida de papilas que estão distribuídas por toda ela, mesmo as papilas foliadas localizadas preferencialmente nas bordas da língua não seriam totalmente removidas. Além de que, deve-se lembrar que o gosto é percebido em toda a língua. 24

30 Foi possível chegar a estas hipóteses com a ajuda de um cirurgião especialista em câncer de cabeça e pescoço, Dr. Walter G. Shünemann. A sua experiência neste tipo de cirurgia permitiu a comparação do caso em estudo com as glossectomias parciais realizadas nos casos de tumor. CONSIDERAÇÕES FINAIS Este estudo teve como objetivo analisar a viabilidade de uma glossectomia parcial em rebordos e ponta da língua, em um indivíduo adulto, que apresenta mordida aberta total, associada a um volume aumentado da língua e consequentemente a interposição desta entre as arcadas. Como a língua, neste caso, apresenta seu volume exagerado, não seria suficiente, somente a intervenção ortodôntica para fechar a mordida, e fonoaudiológica para adequar as alterações musculares. Se faz necessário diminuir o volume da língua, a fim de retirá-la dentre os arcos dentários, possibilitando os ajustes necessários. Conforme colocado no capítulo anterior, várias são as implicações em uma glossectomia parcial, mesmo quando partes mínimas da língua são retiradas, principalmente a recuperação no pós-operatório imediato, em que ocorre dor intensa, impossibilidade de mastigar por alguns dias, repouso absoluto precisando ausentar-se de suas atividades, e total mobilização da língua até que se molde, havendo dificuldades para falar. É extremamente importante lembrar, que a possibilidade das funções estomatognáticas se efetuarem adequadamente após a recuperação total do paciente, baseiase no estudo da anatomia e fisiologia da língua. Consideramos o grau, extensão e local de ressecção que são os determinantes na recuperação. Como não há casos clínicos citados na literatura nada pode-se afirmar. Por outro lado, deixar a mordida aberta sabe-se, causa várias alterações. A mastigação é ineficiente pelo aumento na dimensão vertical e falta de toques dentários, restando pedaços grandes de alimentos para serem ingeridos. A deglutição por conseqüência também altera-se, há dificuldade em engolir estes pedaços maiores de alimentos, havendo necessidade de ingestão de líquido e movimentos compensatórios da 25

31 cabeça para auxiliar a digestão. O posicionamento da língua também altera-se. A má-oclusão provoca também distorções na fala, principalmente nos fonemas / F/ ;/ V/ ( dentes superiores não podem tocar o lábio inferior) / P/ B/ ou / M/ ( os lábios não podem contactar), / S/ e / Z/, também sofrem distorções. Verifica-se portanto que, realizar a glossectomia parcial ou deixar a mordida aberta, implicaria em limitações para o indivíduo. Embora a primeira demonstre dificuldades iniciais e por tempo limitado, enquanto a segunda já causa danos ao paciente. Contudo, considero que o melhor seria deixar à cargo do paciente a escolha de um tratamento. Os profissionais envolvidos devem realizar todas as orientações possíveis, esclarecendo as implicações da cirurgia. Enquanto não existe dados de casos clínicos, indicando o sucesso da glossectomia nestes casos, é importante levar o paciente a perceber suas alterações, o quanto estas o incomodam e alteram sua qualidade de vida, a fim de diminuir os riscos de arrependimentos futuros. 26

32 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Angelis, Elisabete Carrara e outros. A Inteligibilidade de Fala nas Glossectomias Resultdos após a Reabilitação Fonoaudiológica. Ver. Pró-fono Setembro: Vol.10. n.º Bianchini, Esther Mandelbaum Gonçalves. A Cefalometria nas Alterações Miofuncionais Orais: Diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. Carapicuiba: Pró-fono. Dep. Editorial Davenport, Horace Willard. Fisiologia do Trato Digestivo. ed.: Guanabara Koogam. R.J.: 3º ed De Weese, David D. e outros. Otorrinolaringologia. Ciurgía de Cabeza y Cuello. México: Editorial Médica Panamericana. 5 Douglas, Carlos Roberto Tratado de fisiologia. Aplicada as Ciências da Saúde. São Paulo: Robe Patofisiologia Oral. Fisiologia Normal e Patológica Aplicada a Odontologia e Fonoaudiologia. Vol. I e Vol. II. São Paulo: Pancast. 6 Ferreira, Flávio Vellini. Ortodontia Diagnóstico e Planejamento Clínico: São Paulo: Artes Médicas Ferreira, Léslie P. e outros. Temas de Fonoaudiologia. São Paulo. ed. Loyola Junqueira, Patrícia e Dauden, Ana Tereza Brant de C. Aspectos Atuais em Terapia Fonoaudiológica. São Paulo: Pancast Madeira, Miguel C. Anatomia da Face. Bases Anátomosfuncionais para a Prática Odontológica. São Paulo: Sarvier Marchesan, Irene Q. Motricidade Oral. Visão Clínica do Trabalho Fonoaudiológico Integrado com outras Especialidades. São Paulo. Pancast Savarin, Brillat A. A Fisiologia do Gosto. São Paulo. ed. cia. das letras