Relatório de Monitoramento Programa Saúde da Família

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1 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Relatório de Monitoramento Programa Saúde da Família Relator Ministro Marcos Vinicios Vilaça Brasília, Brasil, 2006

2 Copyright 2005, Tribunal de Contas da União Impresso no Brasil / Printed in Brazil <www.tcu.gov.br> Para leitura completa do Relatório, Voto e Acórdão n /2005 TCU Plenário, acesse a página do TCU na Internet, no seguinte endereço: <www.tcu.gov.br/avaliacaodeprogramasdegoverno> Brasil. Tribunal de Contas da União. Relatório de monitoramento : Programa Saúde da Família / Tribunal de Contas da União ; Relator Ministro Marcos Vinicios Vilaça Brasília : TCU, Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo, p. : il. Acórdão nº 1.175/2005 TCU Plenário. 1. Assistência à saúde, Brasil. 2. Família, assistência médica, avaliação. 3. Saúde pública, proteção. 3. Medicina preventiva. 4. Programa de governo, avaliação. I. Programa Saúde da Família (Brasil). II. Título. Catalogação na fonte: Biblioteca Ministro Ruben Rosa

3 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Ministros Adylson Motta, Presidente Walton Alencar Rodrigues, Vice-Presidente Marcos Vinicios Vilaça Valmir Campelo Guilherme Palmeira Ubiratan Aguiar Benjamin Zymler Auditores Lincoln Magalhães da Rocha Augusto Sherman Cavalcanti Marcos Bemquerer Costa Ministério Público Lucas Rocha Furtado, Procurador-Geral Paulo Soares Bugarin, Subprocurador-Geral Maria Alzira Ferreira, Subprocuradora-Geral Marinus Eduardo de Vries Marsico, Procurador Cristina Machado da Costa e Silva, Procuradora Júlio Marcelo de Oliveira, Procurador Sérgio Ricardo C. Caribé, Procurador

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5 Apresentação Esta publicação refere-se ao monitoramento final das determinações e recomendações constantes da Decisão n. 649/2002, proferida pelo Plenário do Tribunal de Contas da União por ocasião da auditoria de natureza operacional realizada no Programa Saúde da Família em O TCU iniciou a prática de monitoramento, em 2001, a qual foi sistematizada no ano seguinte com a edição do Roteiro para monitoramento de auditorias de natureza operacional. O documento definiu novo procedimento para a atividade e o período médio de dois anos para o acompanhamento da execução das ações. Para o Tribunal, o monitoramento é o instrumento de fiscalização utilizado para verificar o cumprimento e os resultados de suas deliberações. É considerado uma atividade de grande importância no ciclo das auditorias de natureza operacional, porque busca garantir a efetiva implementação das propostas sugeridas no âmbito do órgão ou programa auditado, de forma a maximizar a implementação adequada das recomendações e contribuir para o alcance das melhorias pretendidas. Com a publicação dos resultados alcançados nesses monitoramentos, o Tribunal busca tornar dados e informações sobre os programas avaliados mais acessíveis não só aos órgãos governamentais, parlamentares e sociedade civil, mas também à sociedade em geral, favorecendo e estimulando a participação efetiva do cidadão brasileiro na garantia da correta e regular aplicação dos recursos públicos. Este número traz o relatório final do monitoramento realizado no Programa Saúde da Família, de responsabilidade do Ministério da Saúde, o Voto de Sua Excelência, o Ministro-Relator Marcos Vinicios Vilaça, e o Acórdão n /2005 do Plenário do TCU, proferido em Sessão de 17/8/2005. Adylson Motta Ministro-Presidente

6 Agradecimentos da Equipe de Auditoria O sucesso das auditorias de natureza operacional está relacionado à parceria que se estabelece entre a equipe de auditoria e os dirigentes e técnicos do programa auditado. Há que se ressaltar que, desde as etapas anteriores de monitoramento, a equipe tem sido bem recebida pelo Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde, tendo contado com a cordialidade e a colaboração desse órgão para o desenvolvimento das técnicas de diagnóstico, bem como com a prestação de informações e apresentação de documentos necessários ao desenvolvimento dos trabalhos de monitoramento do impacto das recomendações e de planejamento da auditoria. Cabe agradecer o apoio logístico prestado pelas Secretarias Estaduais de Saúde de Alagoas, Paraíba, Maranhão e Ceará, quando da realização das visitas de estudo nos estados, assim como pela Secretaria de Saúde de Formosa/GO, município em que foi realizado o teste piloto.

7 Sumário Resumo; 9 DECISÃO N. 649/2002 TCU PLENÁRIO; Introdução; 21 Antecedentes; 21 Identificação do objeto e do escopo da auditoria; 22 Metodologia; 23 Forma de organização do relatório; Visão Geral; 27 Objetivos; 27 Responsáveis; 27 Histórico; 27 Aspectos orçamentários e financeiros; Ambiente de atendimento aos beneficiários; 33 Infra-estrutura das USF; 33 Sistema de referência; 40 Oferta de medicamentos; Desempenho das atribuições pelos profissionais das ESF; 47 Correlação entre visitas domiciliares e consultas médicas; 47 Cobertura das famílias pelas ESF; 50 Situação trabalhista dos profissionais e incorporação de médicos às ESF; 51 Incorporação de outros profissionais e apoio administrativo às ESF; 57 Exercício das atribuições pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS); 62 Percepção da Estratégia Saúde da Família; Evolução dos Indicadores de saúde; 73 Estabelecimento de metas para indicadores de saúde; 73 Análise comparativa de séries históricas de indicador; Outros achados de auditoria; 81 Capacitação de gestores e monitoramento e supervisão do PSF; 81 Financiamento tripartite do PSF; 83 Sistema de Informações da Atenção Básica (Siab); Análise dos comentários dos gestores; Conclusão; Proposta de encaminhamento; 99 Apêndices; 103 Apêndice I Lista de siglas; 103 Apêndice II Lista de Gráficos; 104 Apêndice III Lista de tabelas; 105 Apêndice IV Lista de figuras; 105 Apêndice V Matriz de Planejamento; 106 Apêndice VI Questões de auditoria; 108 Apêndice VII Teste Piloto; 109 Apêndice VIII Cronograma das fases de execução e relatório; 110 Apêndice IX Dados sobre os municípios visitados; 111 Apêndice X Atores do PSF; 111 Apêndice XI Referências; 112 Voto; 115 Acórdão; 119

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9 Resumo 1. O Programa Saúde da Família (PSF), criado em 1994 no âmbito do Ministério da Saúde, constitui a estratégia central do processo de reorganização do SUS e de municipalização das ações de saúde na atenção básica, em substituição ao modelo tradicional de assistência, hospitalocêntrico e orientado predominantemente para a cura de doenças. 2. O PSF busca criar novos vínculos de co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e o SUS e entre aqueles e os usuários do programa, visando à humanização do atendimento, à resolubilidade dos problemas de saúde da população, bem como à responsabilização pela continuidade da assistência, que será referenciada para os demais níveis de complexidade assistencial do sistema de saúde. 3. O PSF foi objeto de auditoria de natureza operacional realizada pelo TCU no segundo semestre de 2001, oportunidade em que foi avaliado se havia evidências de que alteração do vínculo de co-responsabilidade entre os profissionais de saúde junto ao Sistema Único de Saúde (SUS) e aos beneficiários do programa. Foram avaliados aspectos, entre outros, relativos à operacionalização do PSF, como a atuação das Equipes de Saúde da Família (ESF) e o monitoramento do programa pela esfera estadual. 4. O relatório de auditoria, após submetido ao Tribunal, resultou na Decisão n. 649/2002 Plenário (TC / ), tendo sido proferidas recomendações ao Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde, com o objetivo de aprimorar o desempenho do programa. 5. O acompanhamento da implementação das recomendações, de acordo com sistemática adotada, prevê a realização de monitoramentos no programa auditado. Assim, o primeiro monitoramento foi realizado no período de 3/2 a 14/2/2003 e o segundo, de 24/9 a 14/10/2003. O presente trabalho consiste na última etapa do mencionado acompanhamento e tem por escopo a avaliação do impacto da implementação das recomendações do Tribunal. 6. Considerando que, por ocasião do segundo monitoramento, observou-se que houve descontinuidade de algumas ações do PSF referentes às recomendações exaradas por este Tribunal, propôs-se verificar, na oportunidade do terceiro monitoramento, se a implementação das recomendações foi retomada, além de avaliar o impacto para o melhor desempenho do PSF daquelas que efetivamente foram implementadas. 7. Na definição do escopo deste monitoramento, concluiu-se pela necessidade de examinar os principais fa- Programa Saúde da Família 9

10 tores que estão atuando positiva ou negativamente na formação e consolidação do vínculo de co-responsabilidade entre os profissionais das ESF e a população beneficiária, tendo em vista ser o referido vínculo um dos sustentáculos da nova estratégia. 8. Para tanto, foram elaboradas duas questões de auditoria: 1) As Unidades de Saúde da Família (USF) oferecem ambiente de atendimento aos beneficiários favorável à consolidação do vínculo?; 2) As Equipes de Saúde da Família (ESF) desempenham suas atribuições de forma a concorrer para o fortalecimento do vínculo? 9. Em busca de subsídios ao trabalho, realizaram-se pesquisas eletrônicas com as coordenações estaduais do PSF, teste piloto em Formosa/GO e visitas de estudo nos estados de Alagoas, Paraíba, Ceará e Maranhão e nos seguintes municípios: Maceió, Palmeira do Índios e Messias (AL); João Pessoa, Santa Rita e Campina Grande (PB); Fortaleza, Caucaia e Maranguape (CE); São Luís, Santa Rita e Rosário (MA). 10. Quanto aos principais problema encontrados, podem ser citados: a existência de descompasso entre a expansão de cobertura do PSF e o provimento de infra-estrutura às USF (falta de microcomputadores e de mecanismos facilitadores do deslocamento dos médicos na realização das visitas domiciliares); as dificuldades de compreensão e assimilação da estratégia do PSF que freqüentemente ocorrem com a instalação de USF em locais em que funcionavam (ou ainda funcionam) unidades básicas tradicionais; a resistência e/ou dificuldade dos funcionários remanescentes das unidades básicas tradicionais em aceitar o modelo proposto pelo PSF; a disponibilidade, a pequena parcela das USF, de centrais de marcação que facilitem o acesso dos beneficiários aos serviços de referência; as dificuldades para os municípios incorporarem, às ESF, médicos que detenham perfil compatível com o esperado, sendo a não-adequação dos currículos das escolas de medicina um dos fatores correlacionados; a insuficiência de informação aos beneficiários sobre utilização dos serviços das USF, dificultando a compreensão e assimilação da filosofia do programa; a carência de publicações de reforço à filosofia do PSF dirigidas aos profissionais das ESF. 11. Por outro lado, foram constatadas melhoras no desempenho do programa, como: implementação do Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para a Hipertensão Arterial e o Diabetes Mellitus (Hiperdia), que fornece medicamentos aos pacientes cadastrados, para fazer frente à falta sistemática de medicamentos que ocorria; a implantação de Núcleos de Saúde Integral para fornecer suporte técnico especializado às ESF, em vista da necessidade de outros tipos de profissionais nas equipes; como também a adequação dos parâmetros numéricos de cobertura de pessoas pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), os quais se encontram dentro dos limites preconizados pelo MS. 12. Foram acrescentados ao trabalho estudos de cunho estatístico, que indicaram: a) tendência à correlação inversa entre a média de visitas médicas domiciliares por ESF, em que- 10 TCU - Relatório de Monitoramento

11 da, e a média de consultas realizadas pelos médicos nas USF, em crescimento, admitindo-se que a situação desejada deveria ser a inversa; b) efeito potencializador do PSF nas ações do Pacs (na prevenção e controle da diarréia) nas localidades em que este último preexistia; c) possível tendência à manutenção ou elevação das taxas de internação por diarréia em menores de 5 anos nos municípios com PSF/Pacs implantados, sem que se pretenda estabelecer correlação de causa e efeito. 13. Com relação à implementação das recomendações propostas na auditoria anterior, cotejando os dados obtidos no presente trabalho (Impacto) e as informações contidas no relatório concernente ao segundo monitoramento, verificou-se que houve um aumento expressivo no número de recomendações implementadas e uma sensível queda no número das parcialmente implementadas. Tal fato demonstra o empenho dos gestores no sentido de atender às recomendações do Tribunal. 14. Apesar do aumento significativo no número de recomendações implementadas, observou-se que grande parte dos problemas detectados na auditoria inicial persiste. Como possíveis causas dessa ocorrência podem ser apontadas: alterações na política e nas prioridades com relação ao programa, em decorrência da alternância de governo no segundo ano que sucedeu à realização da auditoria; modificações recentes na estrutura organizacional e administrativa, no âmbito do Ministério da Saúde; implementação de estratégias que vêm modificando sensivelmente o rumo inicial adotado no programa, a exemplo do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (Proesf). 15. Procurando concorrer para o aprimoramento do programa, propôs-se, no trabalho atual, recomendação ao MS para que busque articulação mais efetiva junto ao Ministério da Educação, no sentido de viabilizar as mudanças curriculares nas escolas de medicina. 16. Propôs-se ao Departamento de Atenção Básica (DAB) que, em conjunto com as secretarias estaduais de saúde (SES), promovam ajustes nos seguintes processos: deslocamento dos médicos e enfermeiras na realização das visitas domiciliares; aproveitamento da estrutura existente (posto de saúde tradicional) na implantação das USF; incentivo e controle das visitas médicas domiciliares; seleção para contratação dos médicos; divulgação do programa e conscientização da população beneficiária. 17. Os principais benefícios esperados com a implementação das recomendações são: formação de ESF composta por profissionais médicos com perfil mais adequado às atividades do programa; maior compreensão da comunidade sobre a filosofia do programa, bem como acerca da utilização adequada dos serviços de saúde; redução da demanda espontânea com o correspondente aumento da demanda direcionada, mediante agendamento de consultas; formação e consolidação do vínculo de co-responsabilidade com a comunidade. Programa Saúde da Família 11

12 18. O Programa Saúde da Família tem enfrentado mudanças de rumo nos dez anos de sua existência, bem como impasses causados por problemas crônicos, em especial os que atingem a formação e consolidação do vínculo de co-responsabilidade entre profissionais e beneficiários. Assim, concluiu-se que as dificuldades a serem vencidas constituem barreiras de difícil transposição a curto e médio prazo, pois também envolvem mudanças de cultura e de hábitos da comunidade. 12 TCU - Relatório de Monitoramento

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15 Decisão DECISÃO N. 649/2002 TCU PLENÁRIO 1. Processo n. TC / Classe de Assunto: V Auditoria de Natureza Operacional 3. Unidade: Departamento de Atenção Básica (DAB) da Secretaria de Políticas de Saúde (SPS) do Ministério da Saúde 4. Responsável: Heloiza Machado de Souza (Diretora) 5. Relator: Ministro Marcos Vinicios Vilaça 6. Representante do Ministério Público: não atuou 7. Unidade Técnica: 4ª Secex 8. DECISÃO: O Tribunal Pleno, diante das razões expostas pelo Relator, DECIDE: 8.1. Recomendar ao Ministro de Estado da Saúde que estabeleça um grupo de contato de auditoria, com a participação da gerência do Programa Saúde da Família (PSF) e da Secretaria Federal de Controle Interno, que atue como canal de comunicação com este Tribunal, com o objetivo de facilitar o acompanhamento da implementação das recomendações do TCU Recomendar ao Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde que: a) estude novo parâmetro máximo de cobertura de pessoas para cada Equipe de Saúde da Família e leve a discussão ao fórum da Comissão Intergestores Tripartite, com vistas à apreciação e implementação; b) estude a viabilidade de ser instituído adicional na parte variável do Piso de Atenção Básica (PAB) para a implementação de equipes de suporte nos municípios com o Programa Saúde da Família implantado e leve a discussão ao fórum da Comissão Intergestores Tripartite, com vistas à apreciação e implementação; c) adote providências no sentido de que sejam desenvolvidas ações educativas de reforço da filosofia do programa junto às Equipes de Saúde da Família, com especial ênfase na supressão da marcação de consultas mediante fichas e com ampla divulgação das boas práticas adotadas no programa; d) estabeleça e regulamente novos critérios e requisitos para qualificação dos municípios ao incentivo do Programa Saúde da Família, procurando assegurar não só a garantia de infra-estrutura adequada às Unidades de Saúde da Família, mas também a qualidade de atendimento da população usuária, por parte das Equipes de Saúde da Família, quando for o caso; e) estude a viabilidade de ser modificada a forma de incentivo financeiro federal do Programa Saúde da Família (Parte Variável do PAB), levando-se em consideração não apenas o critério quantitativo de cobertura populacional, mas também aspectos qualitativos, tais como: adicional por tempo de permanência do médico Programa Saúde da Família 15

16 na Equipe de Saúde da Família; adicional por tempo de existência da Unidade de Saúde da Família e adicional por desempenho técnico da Unidade no período anterior e leve a discussão ao fórum da Comissão Intergestores Tripartite, com vistas à apreciação e implementação; f) produza manual e o encaminhe diretamente às secretarias municipais de saúde, se ainda não for realizado dessa forma (levando-se em consideração a metodologia utilizada por aquele Ministério, quando da realização da Avaliação do Programa Saúde da Família, em curso e, ainda, a metodologia utilizada no Estado do Ceará e no Distrito Federal), contendo sistemática de supervisão, acompanhamento e avaliação do programa a serem realizadas, rotineiramente, pelas secretarias estaduais de saúde, junto aos municípios com o PSF implantado, que permita o acompanhamento e a avaliação não só dos aspectos relacionados à infra-estrutura das Unidades de Saúde da Família e à existência das Equipes de Saúde da Família, mas também dos aspectos referentes à qualidade de atendimento das equipes junto à população usuária do programa; g) promova estudos com o intuito de propor um percentual mínimo dos recursos que devam ser transferidos pelos estados aos municípios, para a área de saúde, a serem investidos no Programa Saúde da Família, dada a importância do programa no âmbito do SUS. Tal percentual deverá ser discutido no fórum da Comissão Intergestores Tripartite, com vistas à apreciação e implementação, preferencialmente, mediante a criação de dotação orçamentária específica para o programa nos orçamentos estaduais e municipais Recomendar ao Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde que, em conjunto com as secretarias estaduais de saúde: a) elabore material ilustrativo e o encaminhe diretamente às secretarias municipais de saúde, se ainda não for realizado dessa forma, sobre a filosofia do Programa Saúde da Família, a ser divulgado pelos agentes comunitários de saúde junto aos usuários do programa, promovendo o devido treinamento aos agentes para a realização dessa atividade; b) realize trabalho de divulgação, junto à população usuária do programa, sobre o papel do agente comunitário de saúde; c) estude a possibilidade de ser elaborado material explicativo e o encaminhe diretamente às secretarias municipais de saúde, se ainda não for realizado dessa forma, acerca dos assuntos abordados pelos agentes comunitários de saúde a ser utilizado nas visitas domiciliares; d) adote providências para que seja fornecido uniforme e meios de proteção solar aos agentes comunitários de saúde e conscientize as secretarias estaduais e municipais de saúde da importância de utilização de crachá de identificação pelos profissionais das Equipes de Saúde da Família; e) oriente as secretarias municipais de saúde para que promovam a reterritorialização das áreas das Unidades de Saúde da Família, a fim de evitar a sobrecarga de trabalho dos agentes comunitários de saúde, readequando o número de famílias a serem atendidas pelos agentes, quando for o caso; f) oriente as secretarias municipais de saúde sobre a necessidade de se incorporar às Unidades de Saúde da Família, com adscrições de população superiores a TCU - Relatório de Monitoramento

17 pessoas, um profissional da área administrativa para auxiliar as Equipes de Saúde da Família; g) uniformize a sistemática de referência nas Unidades de Saúde da Família e oriente as secretarias municipais de saúde, que possuam o programa implantado, no sentido de que, se possível, sejam criadas centrais de marcação de consultas; h) promova estudos com vistas a identificar os meios legais que possibilitem a contratação dos profissionais de Equipes de Saúde da Família levando a discussão ao fórum da Comissão Intergestores Tripartite, com vistas a orientar os municípios quanto às opções legalmente permitidas para contratação dos profissionais daquelas equipes, em especial, dos agentes comunitários de saúde; i) acompanhe os seguintes indicadores de processo: tempo médio de trabalho do médico na Equipe de Saúde da Família, por ano; número médio por equipe de pessoas cadastradas; número médio de famílias cadastradas, por agente comunitário de saúde; número de supervisões estaduais, por ano Recomendar à Gerência Técnica de Assistência Farmacêutica do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde que, em conjunto com a Diretoria de Programas Estratégicos da Secretaria Executiva do Ministério (responsável pela aquisição e distribuição de medicamentos estratégicos, entre os quais os relativos ao diabetes) e com as secretarias estaduais de saúde, adote as providências necessárias para que não faltem, nas Unidades de Saúde da Família, aqueles medicamentos utilizados na atenção básica, especialmente os destinados aos tratamentos de hipertensos e de diabéticos Recomendar ao Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde que, em conjunto com as secretarias estaduais de saúde e os pólos de capacitação, adote as providências necessárias para a promoção de cursos de capacitação dos coordenadores do Programa Saúde da Família nos estados da Paraíba, Minas Gerais, Rio Grande do Norte e Alagoas e em outros estados que, porventura, demonstrem interesse na realização do curso Recomendar ao Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde que, em conjunto com o Datasus (gestor do Sistema de Informação da Atenção Básica Siab): a) promova a conscientização dos gestores municipais e estaduais a respeito da importância da informatização das Unidades de Saúde da Família e da realização permanente de treinamentos, quanto à operação e manutenção do Siab; b) produza rotinas padronizadas para análise dos dados do Siab para uso das Unidades de Saúde da Família, municípios e estados; c) crie oportunidades para que os municípios e estados apresentem sugestões para o aperfeiçoamento do sistema, implementando-as, na medida do possível Recomendar aos Presidentes dos Conselhos Estaduais de Saúde que acompanhem e fiscalizem o repasse de recursos dos estados aos municípios para as ações e serviços básicos de saúde, de acordo com o disposto no 3º do art. 77 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, adicionado à Constituição Federal por meio da Emenda Constitucional n. 29/2000. Programa Saúde da Família 17

18 8.8. Reiterar, no que toca ao Programa Saúde da Família, à Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, a orientação expedida na Decisão n. 955/1999 Plenário (DOU de 10 out. 2001), que determinou a promoção de estudos para acompanhar e avaliar a implementação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e do Programa Saúde da Família, bem como o seu impacto sobre os indicadores de saúde e a produção ambulatorial e hospitalar dos municípios beneficiados Juntar cópia do relatório contido nas fls. 97/199 ao TC n /2000-3, para subsidiar o exame da Política Nacional de Medicamentos Determinar ao Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde que remeta a este Tribunal, no prazo de 60 dias, plano de ação contendo cronograma de adoção das medidas necessárias à implementação das recomendações contidas nesta Decisão, identificando os respectivos responsáveis pelas providências, bem como o conjunto de indicadores recomendados e respectivas metas e prazos para seu atingimento, com vistas ao acompanhamento e à avaliação dos resultados obtidos Encaminhar cópia desta Decisão, bem como do Relatório e Voto que a fundamentam, além do relatório da equipe de auditoria contido às fls. 97/199, para os titulares dos seguintes órgãos e entidades: a) Ministério da Saúde; b) Secretaria Federal de Controle Interno; c) Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde; d) Coordenações do Programa Saúde da Família em todos os estados da federação; e) Coordenação do Programa Saúde da Família no Distrito Federal; f) Coordenações do Programa Saúde da Família nos municípios de João Pessoa/PB, Campina Grande/PB, Santa Rita/PB, Esperança/PB, Ribeirão das Neves/MG, Fortaleza/CE, Caucaia/CE, Maracanaú/CE, Maranguape/CE, Maceió/AL, Palmeira dos Índios/AL, Maribondo/AL, Messias/AL, Recife/PE, Olinda/PE, Caruaru/PE e Camaragibe/PE; g) Presidências da Câmara dos Deputados e do Senado Federal, da Comissão Mista de Planos, Orçamentos Públicos e Fiscalização do Congresso Nacional, das Comissões de Seguridade Social e Família e de Fiscalização Financeira e Controle da Câmara dos Deputados e das Comissões de Assuntos Sociais e de Fiscalização e Controle do Senado Federal Autorizar a conversão destes autos em acompanhamento e remetê-los à 4ª Secex para o monitoramento da implementação das recomendações contidas nesta Decisão Autorizar a publicação desta deliberação, bem como do Relatório e Voto que a fundamentam, na revista Auditorias do TCU. 9. Ata n. 21/2002 Plenário 10. Data da Sessão: 19/6/2002 Ordinária 18 TCU - Relatório de Monitoramento

19 11. Especificação do quorum: 11.1 Ministros presentes: Humberto Guimarães Souto (Presidente), Marcos Vinicios Vilaça (Relator), Iram Saraiva, Valmir Campelo, Adylson Motta, Walton Alencar Rodrigues, Guilherme Palmeira, Ubiratan Aguiar e Benjamin Zymler Auditores presentes: Lincoln Magalhães da Rocha, Augusto Sherman Cavalcanti e Marcos Bemquerer Costa. HUMBERTO GUIMARÃES SOUTO Presidente MARCOS VINICIOS VILAÇA Ministro-Relator Programa Saúde da Família 19

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21 1. Introdução ANTECEDENTES 1.1. A presente Auditoria de Natureza Operacional Monitoramento das Recomendações no Programa Saúde da Família (PSF), conta com equipe designada pela Portaria de Fiscalização Adfis n , de 7 de outubro de 2004, alterada pela Portaria Adfis n , de 2 de dezembro de 2004, para avaliar o impacto da implementação das recomendações da Decisão n. 649/2002- P, Ata n. 21/2002, Sessão de 19/6/2002 (TC /2001-8) O Relatório de Auditoria de Natureza Operacional (ANOp) no Programa Saúde da Família, elaborado no 2º semestre de 2001, foi submetido ao Tribunal, resultando na mencionada Decisão n. 649/2002 Plenário (TC /2001-8), tendo sido proferidas recomendações com o objetivo de aprimorar o desempenho do programa A ANOp no Programa Saúde da Família abrangeu os exercícios de 1999 a 2001 e objetivou verificar as evidências de alteração do vínculo de co-responsabilidade entre os profissionais de saúde junto ao Sistema Único de Saúde (SUS) e aos beneficiários do programa, mediante a avaliação de aspectos relativos à operacionalização do programa, como a atuação das Equipes de Saúde da Família (ESF) e o monitoramento do programa pela esfera estadual Os principais achados de auditoria podem ser assim resumidos: a) elevada rotatividade e dificuldade na contratação dos médicos das ESF; b) as ESF são responsáveis por um número excessivo de famílias, além do limite máximo de pessoas preconizado pelo Ministério da Saúde (MS), situação que ocorre também com os Agentes Comunitários de Saúde (ACS); c) necessidade de incorporação de outros profissionais às ESF; d) elevada demanda espontânea às Unidades de Saúde da Família (USF), prejudicando as ações de promoção e prevenção à saúde; e) inadequação no sistema de referência (serviço, ao qual é encaminhado o beneficiário do programa, para atendimento mais complexo e apoio diagnóstico) para os níveis de média e alta complexidades; f) falta sistemática de medicamentos, especialmente os destinados ao controle de diabetes e hipertensão; g) dificuldade no entendimento da filosofia do PSF por parte dos beneficiários, bem como dos profissionais das ESF; h) expansão acelerada do programa, em detrimento da garantia de infra-estrutura adequada das USF por parte dos municípios; i) ausência de ações de fiscalização, monitoramento e avaliação, de forma rotineira e sistemática, por parte das coordenações do programa nos estados e municípios; j) inconsistências no Sistema de Informações da Atenção Básica (Siab) A Decisão proferida pelo Tribunal Programa Saúde da Família 21

22 também determinou o encaminhamento do processo à 4ª Secex, para acompanhamento da implementação das recomendações, por meio de monitoramentos De acordo com a sistemática adotada, foram realizados os seguintes monitoramentos da implementação das recomendações do Tribunal: o primeiro, no período de 3/2 a 14/2/ 2003, e o segundo, de 24/9 a 14/10/ 2003 (TC /2001-8) Por ocasião do segundo monitoramento, observou-se que houve descontinuidade de algumas ações do PSF referentes às recomendações exaradas por este Tribunal. Um dos motivos identificados foi a mudança de governo e a conseqüente mudança de política e de prioridades com relação ao programa Verificou-se, ainda, que o MS direcionou os recursos, antes utilizados na implementação de algumas recomendações, às ações voltadas para redefinições políticas e reestruturações organizacionais e administrativas Dessa forma, propôs-se verificar, quando da realização da avaliação de impacto de auditoria, se a implementação das recomendações foi retomada, pois, conforme identificado à época da auditoria, a continuidade da implementação daquelas recomendações contribuiria para que o PSF pudesse ultrapassar as dificuldades elencadas pelo TCU nos achados de auditoria Nesse contexto, foi proposto que tal verificação ocorresse por meio de uma nova auditoria de âmbito nacional, nos moldes do primeiro trabalho, o que foi acatado pelo Tribunal mediante deliberação proferida no Acórdão n. 530/2004, na Relação n. 16/2004 (TC /2001-8). IDENTIFICAÇÃO DO OBJETO E DO ESCOPO DA AUDITORIA O objeto da auditoria é o Programa Saúde da Família, cujas ações passaram a ser vinculadas ao Programa Atenção Básica em Saúde (código 1214), a partir do Plano Plurianual 2004/2007. Do ponto de vista operacional, o PSF continua existindo de forma independente, sendo gerenciado pelo Departamento de Atenção Básica (DAB/ SAS/MS), conquanto, orçamentariamente, tenha as suas ações inseridas em outro programa O PSF vem constituindo a estratégia central do processo de reorganização do SUS e de municipalização das ações de saúde na atenção básica, em substituição ao modelo tradicional de assistência, hospitalocêntrico e orientado predominantemente para a cura de doenças A responsabilidade de vir a ser um dos pilares que dariam sustentabilidade a essa nova estratégia adotada foi creditada à criação e à possível consolidação do vínculo de coresponsabilidade entre os profissionais das ESF e a população beneficiária Por se tratar de uma estratégia reestruturante da atenção básica de saúde no país e considerando os dez anos de sua criação, os elevados percentuais de cobertura populacional que vem atingindo e a sua importância na agenda política governamental, faz-se neces- 22 TCU - Relatório de Monitoramento

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