UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E BIOLÓGICAS CURSO DE MEDICINA

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1 0 UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E BIOLÓGICAS CURSO DE MEDICINA THALITTA VIEIRA SILVA FERREIRA PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE TUMORES PALPEBRAIS MALIGNOS EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA EM ONCOLOGIA NA CIDADE DE SÃO LUÍS - MARANHÃO São Luís 2013

2 1 THALITTA VIEIRA SILVA FERREIRA PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE TUMORES PALPEBRAIS MALIGNOS EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA EM ONCOLOGIA NA CIDADE DE SÃO LUÍS - MARANHÃO Artigo científico apresentado ao Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão UFMA, para obtenção do grau de Bacharel em Medicina. Orientador: Prof. Dr. Romero Henrique Carvalho Bertrand São Luís 2013

3 2 THALITTA VIEIRA SILVA FERREIRA PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE TUMORES PALPEBRAIS MALIGNOS EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA EM ONCOLOGIA NA CIDADE DE SÃO LUÍS - MARANHÃO Artigo científico apresentado ao Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão UFMA, para obtenção do grau de Bacharel em Medicina. Aprovada em / / BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Romero Henrique Carvalho Bertrand (Orientador) Profª. Dra. Adriana Leite Xavier Bertrand 1ª Examinadora Prof. Dr. Jorge Antônio Meireles 2º Examinador Prof. Dr. Anselmo dos Reis Filho 3º Examinador

4 3 Aos meus pais que tornaram meu sonho de ser médica uma realidade.

5 4 AGRADECIMENTOS Minha gratidão ao Senhor, pela oportunidade de existir, pela bênção que me assiste a todos os momentos, por toda inspiração e saber da vida. Ao meu pai Artur e à minha mãe Eliane, pelo cuidado, amor e auxílio desmedido. Além do incentivo nos momentos mais difíceis dessa jornada. À minha irmã Taynara, pela amizade e pelo exemplo de coragem, determinação e perseverança. Aos meus avós Washington e Iracema, pela dedicação desde os primeiros passos, pelos ensinamentos de vida e pelas experiências compartilhadas. À minha babá Aninha, pelas atitudes de amor e carinho por todos esses anos. Ao meu namorado Gustavo, pela alegria e aceitação incondicional das minhas ausências e percalços. Ao prof. Dr. Orientador Romero, por toda disponibilidade e atenção na orientação deste trabalho. Além da sabedoria e competência, que me permitiram enxergar por trás de aparências e números. Ao prof. Dr. Flávio Roberto Santos e Silva, pela gentileza e presteza no Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora Bello. À minha cunhada Renata Melo, que me auxiliou em momentos de incertezas com paciência e palavras de incentivo, preenchendo uma necessidade importante para a concretização desta tese. Enfim, agradeço a todos que direta ou indiretamente ajudaram com palavras de apoio e carinho para a elaboração deste trabalho.

6 5 O SENHOR é a minha luz e a minha salvação; a quem temerei? O SENHOR é a força da minha vida; de quem me recearei? (Bíblia Sagrada Salmos 27:1)

7 6 RESUMO Introdução: As doenças das pálpebras estão entre os problemas oculares mais comuns. Podem ser sítios de vários tipos de lesões tumorais, sejam elas benignas ou malignas. Desse modo, torna-se imprescindível o diagnóstico precoce para otimização do tratamento, principalmente em casos de lesões malignas que remetem à necessidade de cirurgia. Ainda pouco se sabe sobre a frequência destes tumores palpebrais, especialmente no estado do Maranhão. Por isso, foi dada a devida importância no referente estudo. Objetivos: Conhecer o perfil epidemiológico dos pacientes diagnosticados com tumores malignos palpebrais e suas características anatomopatológicas no Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora Bello (IMOAB) na cidade de São Luís MA. Metodologia: Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo, tipo corte transversal. Os dados foram coletados de prontuários médicos. A amostra foi composta por 63 registros de pacientes diagnosticados com tumor maligno da pálpebra e que foram atendidos no hospital citado no período de janeiro de 2005 a dezembro de Foram avaliados dados como idade, sexo, cor da pele, estado civil, profissão e o exame anatomopatológico. Os dados foram tabulados em banco de dados e foram consideradas significativas as variáveis que apresentaram valor de p< 0,05. Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HU da Universidade Federal do Maranhão. Resultados: A maior parte dos pacientes era do sexo feminino, com média de idade de 61 anos, casada no momento do diagnóstico, descrita como de cor branca, eram aposentados ou pensionistas. Observou-se o carcinoma basocelular como tipo histológico mais frequente e, a principal

8 7 localização do tumor foi a pálpebra inferior. Conclusão: Os pacientes foram social e demograficamente compatíveis com o perfil do Estado do Maranhão. Todavia, os resultados encontrados neste estudo divergem da literatura nacional quanto ao perfil epidemiológico dos tumores malignos da pálpebra. Destaca-se a necessidade de diagnóstico preciso, indicando-se biópsia e exame anatomopatológico nos casos de suspeita de malignidade. Palavras-chave: Tumor. Maligno. Pálpebra. Carcinoma basocelular.

9 8 ABSTRACT Introduction: Eyelid diseases are among the most common eye problems. Sites can be of various types of tumors, whether benign or malignant. Thus, it becomes essential to early diagnosis for optimal treatment, especially in cases of malignant lesions that indicate the need for surgery. Yet little is known about the frequency of eyelid tumors, especially in the state of Maranhão. So it was given due importance with regard study. Purpose: To know the epidemiological profile of patients diagnosed with malignant eyelid tumors and their pathologic features of the Oncology Institute Maranhense Aldenora Bello (IMOAB) in São Luís - MA. Method: This was a descriptive study is a retrospective, crosssectional. Data were collected from medical records. The sample consisted of 63 records of patients diagnosed with malignant eyelid and were treated at the hospital said from January 2005 to December Data were collected on age, sex, race, marital status, profession and pathology. Data were tabulated in the database and were considered significant variables that showed p <0.05. This research protocol was approved by the Ethics Committee in Research of the HU University of Maranhão. Results: Most patients were female, with a mean age of 61 years old, married at diagnosis, described as white, were retired or pensioners. Observed as basal cell carcinoma most frequent histological type and location of the primary tumor was the lower eyelid. Conclusion: The patients were socially and demographically compatible with the profile of the state of Maranhão. However, the findings of this study differ from the national literature on the epidemiology of malignant tumors of the eyelid. Highlights the need for accurate diagnosis, indicating biopsy and

10 9 pathological examination in cases of suspected malignancy. Keywords: Tumor. Evil. Eyelid. Basal Cell Carcinoma.

11 10 LISTA DE FIGURAS, TABELAS E GRÁFICOS Figura 1 Códigos topográficos na CID-O, localização: pele Figura 2 Estrutura do código morfológico Figura 3 Código de comportamento do tumor (CID-O) Figura 4 Figura 4 - Código para graduação e diferenciação histológicas (6 52 dígito)... Tabela 1 Distribuição da amostra com relação à idade no momento do diagnóstico do tumor no IMOAB de janeiro de 2005 a dezembro de Gráfico 1 Tumores palpebrais malignos: distribuição quanto ao sexo Tabela 2 Distribuição da amostra quanto às demais variáveis sociodemográficas dos pacientes com tumores malignos da pálpebra atendidos no IMOAB de 2005 a Tabela 3 Distribuição das neoplasias malignas da pálpebra dos pacientes atendidos no IMOAB de janeiro de 2005 a dezembro de 2009 quanto ao tipo histológico Gráfico 2 Morfologia das neoplasias basocelulares Tabela 4 Distribuição dos tipos histológicos do tumor de pálpebra segundo a faixa etária no IMOAB de 2005 a Tabela 5 Distribuição das neoplasias malignas da pálpebra do IMOAB durante o período de 2005 a 2009 quanto à histologia e ao sexo Tabela 6 Distribuição das neoplasias malignas da pálpebra do IMOAB durante o período de 2005 a 2009 comparando a histologia com a cor da pele Tabela 7 Distribuição dos tipos histológicos das neoplasias malignas palpebrais dos pacientes atendidos no IMOAB de 2005 a 2009 de acordo com a topografia da lesão... 55

12 11 LISTA DE ABREVIATURAS CBC CEC CID-10 Carcinoma Basocelular Carcinoma Espinocelular Classificação Internacional de Doenças décima edição CID-O Classificação Internacional de Doenças para Oncologia terceira edição IMOAB Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora Bello INCA CEP CNS/MS CONEP Instituto Nacional do Câncer Comitê de Ética em Pesquisa Conselho Nacional em Saúde / Ministério da Saúde Comissão Nacional de Ética em Pesquisa HU/UFMA Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão M MS OMS SAME SOE T Morfologia Ministério da Saúde Organização Mundial da Saúde Serviço de Arquivo Médico e Estatística Sem Outras Especificações Topografia

13 12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos METODOLOGIA Delineamento do Estudo Local do Estudo População Estudada Critérios e Procedimentos para a Seleção dos Pacientes Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Variáveis do Estudo Definição dos Termos e Categorização das Variáveis Variáveis Biológicas Variáveis Sociodemográficas Variáveis Anatomopatológicas Procedimento para Coleta dos Dados Instrumento de Coleta Coleta dos Dados Validade e Confiabilidade das Informações... 30

14 Processamento e Análise dos Dados Processamento dos Dados Análise dos Dados Revisão de Literatura Aspectos Éticos RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS FIGURAS, TABELAS E GRÁFICOS APÊNDICE ANEXO... 63

15 14 ARTIGO A SER SUBMETIDO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE TUMORES PALPEBRAIS MALIGNOS EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA EM ONCOLOGIA NA CIDADE DE SÃO LUÍS MARANHÃO PROFILE OF EPIDEMIOLOGIC EYELID TUMORS EVIL IN A REFERENCE HOSPITAL IN ONCOLOGY IN SÃO LUIS MARANHÃO Thalitta Vieira Silva Ferreira 1 Romero Henrique Carvalho Bertrand 2 1 Acadêmica do sexto ano de Medicina da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). thalittavieira@hotmail.com 2 Doutor em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo (USP), Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA), Professor do Departamento de Medicina I da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). romerobertrand@uol.com.br

16 15 1 INTRODUÇÃO A pálpebra é um anexo que protege o globo ocular, mantém-no úmido e, constitui o suporte para as pestanas. Apesar de ser considerado um órgão pequeno, a pálpebra é constituída por tecidos dos mais variados tipos, uma vez que possui estruturas comuns à restante pele, assim como, formações anatômicas estruturalmente bem distintas, as glândulas de Meibömio e as glândulas de Zeis e de Moll. À medida que, qualquer uma dessas estruturas histológicas pode originar neoformações, é natural que as pálpebras podem ser sítios de tumores dos mais diversos tipos, podendo ser local de predileção para alguns tumores sebáceos e apócrinos 1. Os tumores palpebrais correspondem a proliferações celulares anômalas, especialmente visíveis por estarem situados em face. Os sintomas dos tumores palpebrais variam de acordo com sua localização e a sua repercussão no globo ocular, consequentemente na visão. Podem ser assintomáticos e, assim, descobertos por uma observação casual ou por outros motivos. Comumente há um nódulo, pigmentado ou não, com ou sem ulceração, hemorragia, irritação sobre a córnea, dentre outras manifestações 1,2. Alguns processos podem ser benignos ou malignos, sejam primários e mais raramente metastáticos. Os tumores também podem ser classificados de acordo com a localização anatômica ou origem: tumores do epitélio, tumores glandulares, tumores de origem pilar, tumores melânicos, tumores vasculares, tumores nervosos, tumores linfóides, tumores mesenquimatosos, tumores conjuntivos, dentre outros 2.

17 16 Existe ainda a classificação exclusiva para os carcinomas de pálpebra. A Classificação Internacional de Doenças para Oncologia (CID-O) 3 é uma classificação dupla e um sistema de códigos para topografia e morfologia. Esta classificação tem sido usada por quase 25 anos, principalmente em registros de câncer para codificação topográfica e morfológica das neoplasias, e, geralmente é baseada no relatório e diagnóstico anatomopatológico. Os códigos topográficos registram o local de origem do tumor e usam três ou quatro caracteres, baseados na seção de neoplasias malignas da CID-10. Os códigos de quatro caracteres são destinados a algumas localizações, por exemplo, as neoplasias de pele (C44.-), pois o quarto dígito corresponde à sublocalização, indicando a existência de um código para subcategorias (Figura 1). Assim, Carcinoma basocelular, recebe o código topográfico de pele (C44.-), com o quarto dígito em branco. Se presente em pálpebra, deve receber o código de localização C Já o código morfológico indica o tipo celular e a atividade biológica do tumor, sendo composto por quatro dígitos (Figura 2). Além disso, o código de comportamento é acrescido ao campo da morfologia (um dígito), que identifica se a neoplasia é benigna, maligna, in situ, comportamento incerto ou desconhecido, ainda se primária ou secundária, seja confirmada ou presumida, conforme presente na Figura 3 4. A graduação histológica ou diferenciação ou fenótipo descreve o quanto o tumor se assemelha ao tecido normal no qual teve origem e, é caracterizada por um sexto dígito. A utilização prática da graduação dos tumores varia imensamente entre os patologistas, nas diversas partes do

18 17 mundo e muitos tumores malignos não são rotineiramente graduados. Nos códigos de graduação enumera-se a escala de 1 a 4 e designados como graus de I a IV, respectivamente, e as palavras que designam tais graus de diferenciação (Figura 4) 4. A dificuldade para se codificar os tipos morfológicos de tumores de qualquer localização é a razão pela qual os patologistas e os oncologistas sentiram a urgência de dispor não apenas de um código topográfico, como também de um código morfológico, para descrever satisfatoriamente a neoplasia. Por isso, a classificação é preferível em relação as demais 4. Uma diferença fundamental entre a CID-10 e a CID-O é que na CID- 10 há poucos tipos histológicos. Não há como se distinguir, pelos códigos, um adenocarcinoma de um carcinoma de células escamosas de pulmão, por exemplo. Ambos são codificados como C34.9 na CID-10. Na CID-O, o adenocarcinoma de pulmão deve ser codificado como C34.9, M-8140/3 enquanto que o carcinoma de células escamosas de pulmão como C34.9, M- 8070/3 4. Os tumores das pálpebras são responsáveis por uma porção importante da prática clínica da oftalmologia. Além de que representam um sério problema da patologia oftalmológica pela sua repercussão na vida dos doentes. Felizmente, as desordens que acometem as pálpebras geralmente não são danosas à acuidade visual 5, mas causam leve ptose, nódulos, prurido e hiperemia local, sendo a maioria de tratamento cirúrgico, necessitando de exérese local simples com eficácia em quase todos os casos 5,6.

19 18 O principal problema deriva do fato de a maioria destes tumores ter um crescimento lento, podendo levar ao descuido e a não observação por médico oftalmologista em tempo oportuno. Desse modo, a detecção e o diagnóstico tardios trazem possíveis más consequências. Além disso, pouco se sabe sobre a frequência destes tumores palpebrais. A importância do diagnóstico precoce dar-se-á tanto para menor remoção tecidual como para reconstrução palpebral mais facilitada 5,7. O diagnóstico dos tumores malignos da pálpebra deve iniciar pela coleta adequada da história clínica do paciente 6. É fundamental que sejam colhidos dados epidemiológicos, os quais presumam um maior risco de um tumor cutâneo palpebral. Por exemplo, é imprescindível saber informações sobre a ocupação do indivíduo, atividades realizadas ao ar livre, hábitos, desportos ao ar livre ou outras situações que gerem exposição solar. Além disso, conhecer o tempo de duração dessa exposição. Deve-se estar atento às possíveis variações do sistema imune de cada paciente, aos transplantados, ao uso de medicações imunomoduladoras ou à infecção pelo HIV 1. Na história da doença atual, conhecer o tempo de aparição da lesão é necessário. Pode-se solicitar ao paciente consultar fotografias antigas. Além disso, buscar a existência de alterações associadas com perturbações inflamatórias prévias, lesões hemorrágicas, presença de irritação conjuntival, hiperemia, lacrimejamento ou qualquer outra mudança percebida 1,2. No exame físico, deve ser feita a inspeção estática, observando tamanho da lesão tumoral, bordos e coloração. Na inspeção dinâmica, avaliar

20 19 consistência, se possível, determinar a presença de infiltração da profundidade e vascularização 1,2. É cabível e necessário mencionar o envolvimento de estruturas adjacentes, visto que a informação repercute no momento da reconstrução palpebral. Podem ser acometidos: as vias lacrimais, os cantos com os cantões cantais, o bordo livre e o tarso. Também é importante referir a extensão a outras regiões, tais como a região peri-orbitária, globo ocular e nariz. Para incrementar o diagnóstico e o estudo da evolução de cada paciente, a documentação por meio fotográfico é interessante 1,2. Nos casos mais avançados, torna-se imprescindível a realização de algum exame de imagem, seja ele, Ressonância Nuclear Magnética, Tomografia Computadorizada da Órbita, ou ainda Ecografia. Os exames complementares servem para uma correta avaliação da extensão tumoral, assim como da sua profundidade. Ao processo de migração das células malignas, seja por via linfática ou hematogênica, urge a necessidade da palpação de gânglios pré-auriculares, submandibulares e submentoniano, bem como das cadeias linfáticas cervicais 5. Apesar de todo o cuidado na avaliação inicial do paciente, o diagnóstico definitivo do tumor palpebral maligno deve ser concluído com o estudo anatomopatológico. Diante da possibilidade da realização de uma excisão completa da lesão, na qual não exija uma reconstrução mais complexa, opta-se por uma biópsia excisional. Todavia, na presença de incertezas quanto às margens ou à natureza da lesão, é ideal a realização de uma biópsia

21 20 incisional, objetivando a confirmação histopatológica da tumoração antes da indicação do tratamento 6. Os tumores de comportamento maligno que estão localizados na pálpebra podem crescer e provocar lesões irreversíveis no globo ocular, invadir estruturas próximas, ou enviar implantes neoplásicos para regiões distantes. Geralmente são indolores, e por este motivo são pouco valorizados pelo paciente. Consequentemente, torna-se fundamental excluir qualquer lesão de aparecimento recente, e caso surja, sempre enviá-la para análise histopatológica com a verificação de margens cirúrgicas livres 6. As lesões malignas ocorrem com maior frequência na pele do que em qualquer outra porção do corpo, estando em parte relacionadas à radiação ultravioleta ou às outras radiações eletromagnéticas e também ao contato com carcinógenos químicos, além da predisposição genética 8. Os tumores de pele não melanoma (carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular) é o tipo de câncer mais frequente 9. O tipo não melanoma é de fácil diagnóstico, sendo geralmente identificado no exame de inspeção da pele 10. Entre as lesões malignas da pálpebra nos caucasianos, as mais comuns são: carcinoma basocelular (80 a 90% dos casos), seguido do carcinoma de células escamosas (7% dos casos) e, mais raramente o carcinoma de células sebáceas (3% dos casos) 11,12. No Japão e países asiáticos, carcinoma basocelular, carcinoma de células escamosas, e da glândula sebácea cada uma constituí cerca de 20% a 40 % 13. Sabe-se que nos adultos, 5 a 10% dos tumores de pele ocorrem nas pálpebras 14.

22 21 O carcinoma basocelular (CBC) é o tumor de pele mais comum 9. O CBC é o tumor maligno que tem origem nas células basais da epiderme. A pele clara mais sensível e a exposição ao sol são fatores de risco. As localizações preferenciais são cabeça e pescoço. O tumor pode ser único; porém, em faixas etárias mais avançadas, a forma multicêntrica, na qual há várias lesões em face, tronco ou dorso das mãos, apresenta maior manifestação. O seu comportamento é comumente não agressivo, as metástases são pouco frequentes 8. O CBC é responsável por 20% dos tumores de pálpebra em geral 15 e corresponde a uma frequência de 75% 7 a 86% dos tumores malignos palpebrais 11,16,17 : 70% acometem a pálpebra inferior; 10% 18 a 20% 1,17, o canto medial; 7%, a pálpebra superior e 3%, o canto lateral 1,17,18. Ocorre geralmente em idosos, estando o maior número de portadores na faixa de 50 a 70 anos 19,20 sendo menor a possibilidade de ocorrência antes dos 40 e depois dos 80 anos. O segundo tipo mais comum é o carcinoma de células escamosas, o risco relativo é maior nos pacientes com fototipo de pele mais claro. Geralmente as lesões são da mesma coloração da pele, róseas ou marrons 21. Na literatura, sua prevalência varia entre 1% a 9% de todos os tumores malignos palpebrais 11,17 ; a pálpebra inferior é a mais acometida 1. O carcinoma de células sebáceas é raro e apresenta uma variação de sua frequência de 1% 22 a 3% dos casos malignos palpebrais 11. Todavia, não pode ser esquecido como diagnóstico diferencial em tumores das glândulas de Meibomius, Zeis e carúncula, pois se relaciona ao alto índice de metástase 22. É mais frequente na pálpebra superior (2:1) em relação à inferior 1.

23 22 Os melanomas malignos palpebral são muito raros. Na literatura representa lesão neoplásica rara da pálpebra, correspondendo menos que 1% dos tumores malignos palpebrais 11,23. Embora 3% dos cânceres de pele sejam melanomas, é uma das neoplasias de pele mais agressivas, visto que de 2/3 de todas as mortes por câncer de pele são devidas ao melanoma 1. No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), as estimativas para o ano de 2012 serão válidas também para o ano de 2013 apontam a ocorrência de aproximadamente casos novos de câncer, incluindo os casos de pele não melanoma, reforçando a magnitude do problema do câncer no país. Confirma-se a estimativa que o câncer da pele do tipo não melanoma será o mais incidente na população brasileira como vem ocorrendo há algum tempo 9. No Brasil, as informações e estudos sobre tumores da pele palpebral são limitadas, existem algumas pesquisas restritas aos serviços e hospitais locais. Muitos tumores malignos são subdiagnosticados ou encontrados tardiamente. É indiscutível a necessidade de exame anatomopatológico em todos os tumores e lesões retirados das pálpebras, por mais que tenham aspecto benigno, como nos casos de tumores inflamatórios. Quando há suspeita de malignidade da lesão, a biópsia está impreterivelmente indicada. Justifica-se o desenvolvimento desta proposta de estudo devido a escassez de dados na literatura sobre tumores malignos de pálpebra e toda a sua conjuntura. Esta pesquisa forneceu o ímpeto de traçar o perfil epidemiológico e histológico para, a partir daí, ter como resultado um possível

24 23 instrumento, visando o diagnóstico precoce das lesões suspeitas, o tratamento adequado, a promoção da saúde e a prevenção de recorrências. 2 OBJETIVOS Diante do conjunto de estudos realizados acerca do perfil epidemiológico dos pacientes com tumores malignos da pálpebra, alguns questionamentos surgiram, constituindo-se a motivação para o desenvolvimento da pesquisa. Entre esses questionamentos, saber qual o perfil do paciente com tumor maligno palpebral na cidade de São Luís MA. Além de, conhecer as características histológicas do tumor mais prevalente na região. 2.1 Objetivo Geral Conhecer o perfil epidemiológico dos pacientes diagnosticados com tumores malignos palpebrais. Determinar as características anatomopatológicas de tais neoplasias no Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora Bello (IMOAB) na cidade de São Luís Maranhão, correspondente ao período de 1 de janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2009.

25 Objetivos Específicos Identificar a prevalência de tumores palpebrais malignos. Determinar as características sociodemográficas e biológicas dos pacientes diagnosticados com tumores malignos de pálpebra. Identificar a morfologia e a localização mais frequente de tumores palpebrais malignos. Comparar os diferentes tipos histológicos do tumor com as variáveis biológicas dos pacientes diagnosticados com lesões malignas na pálpebra. Comparar os diferentes tipos histológicos do tumor com as possíveis localizações anatômicas da pálpebra. 3 METODOLOGIA 3.1 Delineamento do Estudo Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo, tipo corte transversal. Os dados foram coletados de fontes de análise documental, tais como, prontuários médicos, relatórios de cirurgias e de demais procedimentos, relatório de anestesia, documentação histopatológica, entre outros arquivos clínicos dos pacientes com lesão maligna na pálpebra.

26 Local do Estudo O estudo foi realizado no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), que funciona nas dependências do Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora Bello (IMOAB) Fundação Antônio Jorge Dino na cidade de São Luís MA, Brasil. O setor é responsável pelo recebimento, conferência e arquivamento de todos os prontuários e exames relacionados à internação e ao atendimento de todos os pacientes que passam pelo hospital. Além disso, fazse a compilação de dados estatísticos e a elaboração de relatórios e boletins referentes ao movimento hospitalar que servem de base para o setor de custos. O IMOAB é um hospital que possui a esfera administrativa privada e presta atendimento eletivo para a rede pública de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS). O estabelecimento especializado funciona como centro de referência na assistência oncológica no Estado do Maranhão, recebendo pacientes oriundos da capital e também de cidades do interior do estado. 3.3 População Estudada A amostra foi composta por todos os registros de diagnóstico de tumor maligno envolvendo a pálpebra no período de 1 de janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2009, de pacientes que receberam atendimento no IMOAB. A aquisição dos dados ocorreu nos meses de fevereiro e março de Foram

27 26 encontrados 66 pacientes, dos quais 63 foram selecionados para fazerem parte do estudo. Os pacientes com lesão suspeita quanto à malignidade foram submetidos ao procedimento cirúrgico. Em seguida, o exame anatomopatológico confirmava o tumor maligno de pálpebra no Instituto Maranhense de Oncologia Aldenora Bello em São Luís Maranhão. 3.4 Critérios e Procedimentos para a Seleção dos Pacientes Os critérios de elegibilidade incluem critérios de inclusão e exclusão de uma pesquisa para inscrever um grupo de pacientes com características compatíveis Critérios de Inclusão Os critérios escolhidos deste estudo foram: Registros físicos ou eletrônicos de casos de diagnóstico de tumor maligno em região palpebral em pacientes atendidos no IMOAB; Atendimento no IMOAB no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2009; Pacientes com exame clínico de lesões palpebrais potencialmente malignas que tiveram as lesões confirmadas pelo estudo histopatológico da biópsia após procedimento cirúrgico.

28 Critérios de Exclusão Os critérios de exclusão definidos para o presente estudo foram: A inexistência do prontuário do paciente diagnosticado com tumor maligno de pálpebra; Incompletude dos prontuários nos casos de tumor maligno de pálpebra; Pacientes diagnosticados pelo exame histopatológico com tumor benigno na região da pálpebra; Pacientes diagnosticados com tumor de pálpebra com comportamento biológico incerto ou desconhecido; Pacientes diagnosticados com tumores in situ (não invasivo); Pacientes com diagnóstico de tumor maligno palpebral cujo sítio primário da lesão era duvidoso, com a possibilidade de tratar-se de lesão inicialmente em face com invasão palpebral; Pacientes com diagnóstico de tumor palpebral maligno de localização secundária ou metastática. 3.5 Variáveis do Estudo Características biológicas; Características sociodemográficas; Características anatomopatológicas.

29 Definição dos Termos e Categorização das Variáveis Variáveis Biológicas Idade: considerada em anos completos na data em que ocorreu o diagnóstico inicial da lesão palpebral. Em seguida, categorizada posteriormente em faixas etárias de interesse; Cor da pele: foram estabelecidas as seguintes possibilidades, respeitando a ficha de registro de tumor elaborada sob os padrões do hospital; Sexo: masculino ou feminino Variáveis Sociodemográficas - Estado civil. Foram consideradas as seguintes possibilidades: 1) Solteiro (a); 2) Casado (a) / União consensual: refere à união civil legalizada ou convivência marital com parceiro fixo, porém sem oficialização legal; 3) Desquitado (a) / Divorciado (a): paciente que esteve casado legalmente e apresenta-se em processo de separação ou separado oficialmente; 4) Viúvo (a): cujo cônjuge legal tenha falecido. - Ocupação / Profissão.

30 Variáveis Anatomopatológicas Foram descritas as características do tumor de pálpebra a partir da Classificação Internacional de Doenças para Oncologia (CID-O), na qual utiliza um sistema de códigos. O código morfológico (M) é aquele que considera o comportamento biológico das neoplasias, e o código topográfico (T), que registra o local de origem do tumor. O comportamento biológico das neoplasias corresponde à maneira que o tumor se comporta no corpo. Tal característica é mencionada na pesquisa e determina se a lesão é maligna, secundária ou metastática, in situ, benigna, de comportamento incerto e desconhecido. No atual trabalho, foram selecionadas somente as lesões malignas primárias. Outra característica avaliada é o tipo histológico do tumor, que revela qual o tipo de célula acometida. A graduação ou diferenciação histológica da lesão também entra como variável anatomopatológica e descreve o quanto o tumor se assemelha ao tecido normal no qual teve origem, pode ser grau I, II, III ou IV. Em geral, os advérbios bem, moderadamente e pouco são usados para indicar graus de diferenciação, os quais se aproximam aos graus I, II e III, respectivamente. O termo indiferenciado e anaplásico geralmente correspondem ao grau IV. E por fim, a localização de nascimento do tumor também é referida na pesquisa. Utilizou-se a coloração hematoxilina-eosina.

31 Procedimento para Coleta dos Dados Instrumento de Coleta Os dados foram coletados através da utilização de um formulário padronizado contendo as variáveis já descritas. A pesquisadora elaborou tal instrumento pré-codificado para entrada dos dados no computador (Apêndice) Coleta dos Dados As fontes de dados foram todos os registros dos pacientes com tumores malignos de pálpebra pertencentes ao IMOAB. A coleta dos dados e o preenchimento adequado do formulário padrão foram realizados pela autora do estudo Validade e Confiabilidade das Informações A busca pela validade da pesquisa foi alcançada com a utilização de componentes padronizados e manuseados de acordo com procedimentos já prescritos 24. Dada qualidade da pesquisa quantitativa, que incluiu a certeza de que os resultados serão consistentes, a mensuração foi feita por uma pessoa usando o mesmo instrumento 25. Desse modo, ficou assegurada a confiabilidade das informações. Além disso, o banco de dados passou por minucioso trabalho de revisão e consistência dos dados.

32 Processamento e Análise dos Dados Processamento dos Dados Os dados foram coletados no próprio hospital com preenchimento dos formulários padrões e revisão dos mesmos pela pesquisadora. O banco de dados específico foi criado no programa Microsoft Office Excel 2007 for Windows e no software Epi Info versão A digitação foi realizada duas vezes em épocas distintas, obtendo-se ao final uma listagem para correção de eventuais erros de digitação, com revisão da própria pesquisadora, formulário a formulário. Constatando-se ausência ou inconsistência de dados por ocasião da revisão das listagens, foram consultadas as fichas correspondentes, de acordo com o número do registro dos pacientes. Nos casos em que os formulários não foram elucidativos, recorreu-se aos prontuários para retificação ou obtenção dos dados. Ao término da entrada de todos os formulários nos dois bancos de dados, foi realizada a revisão final, comparando-se as duas listagens e completando-se os dados ou corrigindo-se as incongruências acaso existentes, pelos processos acima descritos. O banco de dados definitivo foi então transferido para os pacotes de análises estatísticas.

33 Análise dos Dados A análise dos dados foi realizada pela própria pesquisadora (supervisionada pelo orientador), utilizando-se o software de domínio público Epi Info versão Desse modo, concretizou-se a distribuição da frequência das variáveis. Para as variáveis categóricas foi utilizado o teste do quiquadrado e os resultados foram expressos em números inteiros e porcentagens. O teste exato de Fisher foi utilizado quando o teste anterior apresentou limitações, por exemplo, quando os valores esperados nas células das tabelas foram inferiores a 5. Foram consideradas significativas as variáveis que apresentaram valor de p < 0,05. Para a construção de gráficos e tabelas abriu-se mão do programa Microsoft Office Excel 2007 for Windows. 3.9 Revisão de Literatura O embasamento teórico deste estudo foi feito a partir de pesquisas científicas em obras de autores especializados no assunto e também da leitura e análise da produção científica referente ao tema da pesquisa. Foram consultados os bancos de dados disponíveis na Internet, tais como: MEDLINE, LILACS, Biblioteca Cochrane e SciELO, selecionando-se os trabalhos referidos no estudo.

34 Aspectos Éticos Os dados foram obtidos a partir do prontuário físico ou eletrônico dos pacientes atendidos no IMOAB de janeiro de 2005 a dezembro de 2009, respeitando-se as orientações da Resolução CNS/MS (Conselho Nacional em Saúde / Ministério da Saúde) n 466/12. Em nenhum instante foram reveladas informações relativas aos nomes ou quaisquer formas de se identificarem os participantes do estudo. O projeto deste trabalho foi submetido à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), através da submissão do mesmo pela Plataforma Brasil. Em seguida, foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU/UFMA). Aprovado com o Parecer Consubstanciado n , processo n O estudo somente teve início após aprovação do CONEP e do CEP. Como a pesquisa foi realizada através da busca em prontuário não houve a necessidade de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos pacientes. Entretanto, a pesquisadora e seu orientador assinaram o Termo de Compromisso na Utilização dos Dados, Divulgação e Publicação dos Resultados da Pesquisa. 4 RESULTADOS Esta pesquisa mostra que, no período de janeiro de 1 de janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2009, foram atendidos no IMOAB, 66 pacientes com diagnóstico de tumor maligno localizado em pálpebra. O número de

35 34 prontuários encontrados foi 63. Logo, a amostra foi composta por 63 registros, que atenderam a todos os critérios de inclusão e exclusão. Observa-se na Tabela 1 que houve predominância da faixa etária entre 80 e 89 anos (20,63%), totalizando 13 pacientes. Em segundo lugar está a faixa etária entre 40 a 49 anos com a prevalência igual a 19,04% (12 casos). A média de idade dos pacientes no momento do diagnóstico foi de 60,9 anos, com desvio-padrão ± 17,68 e mediana de 61 anos, sendo o mínimo de 31 e o máximo de 89 anos. A incidência de tumores palpebrais malignos no sexo masculino foi igual a 39,7 %, que corresponde a 25 pacientes, como mostra o Gráfico 1. Já a incidência no sexo feminino foi de 60,3 %, que quantifica 38 pacientes. A proporção encontrada foi de 1,52 pacientes femininos para cada masculino. Concernente às demais variáveis sociodemográficas, constatou-se a predominância daqueles pacientes descritos como de cor branca numa frequência igual a 50,80% (32 pacientes). Seguida pelos pacientes de cor parda, com 29% (29 pacientes). Dois pacientes com tumores palpebrais malignos possuíam cor da pele preta. Em relação à profissão, as atividades mais encontradas foram os aposentados e os pensionistas, correspondendo a 28,57% (18 casos), seguidos da ocupação do lar com 22,20% (14 casos) e lavrador com 19% (12 casos). A frequência das demais profissões foi reduzida (valor igual a 1,6% cada). A maioria da população do estudo era casada no instante do diagnóstico (49,2%), na qual corresponde a 31 registros, destacam-se os

36 35 solteiros (27%), totalizando 17 registros (Tabela 2). Quanto aos dados de escolaridade, 90,4% dos prontuários não tinham registro para o grau de instrução. O diagnóstico foi confirmado pelo exame anatomopatológico em 100% dos casos estudados. Desse modo, realizou-se o exame macroscópico e microscópico do tumor primário, através de biópsias cirúrgicas. As margens cirúrgicas estavam livres em 71,4% dos tumores, sendo que todas as lesões são de localização primária. Dos 63 pacientes com tumor palpebral maligno, 85,7% (correspondendo a 54 casos) eram carcinomas basocelulares e, 14,3% (9 pacientes) eram carcinomas espinocelulares. Não foram encontrados registros de pacientes com diagnóstico de melanoma (Tabela 3). Dentre as neoplasias basocelulares (CBC), a morfologia da lesão mais comum foi o carcinoma basocelular sem outras especificações ou carcinoma pigmentado (M-8090/3) com frequência igual a 68,52%, equivalendo a 37 pacientes. Em segundo lugar está o carcinoma basocelular infiltrativo sem outras especificações (M-8092/3), verificou-se uma frequência de 16,67%, o que corresponde a 9 indivíduos (Gráfico 2). O carcinoma espinocelular (CEC) foi a outra neoplasia frequente na pálpebra, sendo o carcinoma espinocelular sem outras especificações (M-8070/3) a única morfologia mencionada no estudo anatomopatológico. A relação entre o perfil sociodemográfico e biológico do grupo e o tipo histológico não se mostrou estatisticamente significante (p>0,05).

37 36 O carcinoma basocelular revelou que a metade dos registros possuía idade maior que 60 anos (Tabela 4). Acometeu mais os indivíduos do sexo feminino, numa frequência de 57,40%, como mostra a Tabela 5. No que diz respeito à cor da pele, metade dos pacientes (27 casos) se consideraram com a cor da pele branca e a outra metade, com a cor da pele parda (Tabela 6). A comparação das variáveis categóricas com o carcinoma de células escamosas não revelou significância estatística (p>0,05). O CEC ocorreu em 6 indivíduos com mais de 60 anos, dentro de uma média de idade de 65 anos (Tabela 4). Do total de 9 pacientes, 6 pacientes possuíam mais de 60 anos. Houve predileção pelo sexo feminino, correspondendo a uma frequência de 77,78% (Tabela 5). No carcinoma espinocelular, a cor da pele mais frequente foi branca. Dos 9 pacientes com este tipo histológico, 5 apresentavam cor da pele branca (Tabela 6). O principal acometimento do total das lesões malignas aconteceu na pálpebra inferior, foram 26 pacientes (41,3%). Dos 54 pacientes com neoplasia basocelular, 44,44% tiveram essa localização; seguida pelo canto medial, que se observou em 16 pacientes, correspondendo a 29,63% (Tabela 7). Dos 9 pacientes com carcinoma epidermóide, 3 ocorreram em canto interno, 2 acometeram pálpebras superior e inferior, 2 localizavam-se em pálpebra inferior e os outros dois em pálpebra superior, sendo que nenhum atingiu o canto externo, conforme Tabela 7.

38 37 Na análise comparativa do tipo histológico com a topografia da lesão não houve diferença estatisticamente significante (p>0,05) e os valores encontrados em algumas células foram inferiores a 5. No que diz respeito ao grau de diferenciação do tumor, 90,3% da avaliação do tumor não continha a informação acerca do grau histológico. 5 DISCUSSÃO As doenças das pálpebras estão entre os problemas oculares mais comuns na prática clínica oftalmológica 2,26. Dentre tais doenças, os tumores desta região carregam expressiva ocorrência. A maioria compõe o quadro de lesões benignas, sendo que a frequência destas pode chegar a 70% 27. Em casos de neoplasias malignas na específica localização, a extensão da lesão tumoral é de suma importância, exigindo diagnóstico o mais precocemente, exérese do tumor com margem de segurança e avaliação em estudos anatomopatológicos 5,11. A literatura nacional concorda que a maior incidência das neoplasias malignas ocorre na pele quando se compara às demais porções do corpo humano, independente do sexo e da região geográfica 9. As lesões na pele têm etiologia multifatorial, estando em parte relacionadas à exposição solar prolongada ou a outras radiações eletromagnéticas, ao contato com carcinógenos químicos, à idade, à cor da pele, ao estilo de vida e à predisposição genética 8.

39 38 Em países tropicais como o Brasil há uma frequência elevada de lesões de pele por exposição solar. O estado do Maranhão, segundo Pereira et al (2006), apesar de possuir um clima quente e úmido, apresenta temperaturas elevadas durante todo o ano e recebe irradiação solar global intensa. Portanto, sua população está constantemente exposta aos raios solares. A maioria das lesões cancerosas localizadas na pálpebra é oriunda da pele 28. Porque além de sua constituição cutânea, a pálpebra se localiza na região facial, local sujeito aos efeitos nocivos dos raios solares. A exposição à radiação ultravioleta do sol, associada à ação cumulativa, é o principal fator de risco isolado para o câncer de pele 29,30,31. O crescimento da expectativa de vida e a melhoria no atendimento e no diagnóstico dessa enfermidade são elementos que contribuem para a elevação do número de casos de câncer cutâneo em todo o mundo 32. Contudo, no Brasil, é provável que exista uma subestimativa das taxas de incidência devido ao subdiagnóstico e à subnotificação 9. O que pode explicar uma amostra pequena, apesar de que o estudo foi desenvolvido em um hospital de referência em oncologia. O carcinoma basocelular é o tumor de pele mais comum e a incidência desta lesão na pálpebra mostra aumento progressivo 33. O fato se deve pelo aumento de casos de câncer de pele na pálpebra ao longo do tempo, acompanhando as estimativas crescentes do câncer de pele como um todo. Na casuística apresentada, a neoplasia basocelular foi responsável pela maior frequência, concordando com a literatura 7,11,16,17.

40 39 Tanto os trabalhos internacionais, quanto os nacionais diferem em alguns dos dados encontrados no Maranhão. No referente estudo, a média etária encontrada foi de 61 anos para as neoplasias malignas da pálpebra, sendo os extremos de idade 31 e 89 anos. A faixa etária mais acometida foi a de 80 a 89 anos (20,6%). Porém, a neoplasia maligna também acometeu faixas etárias mais novas e não apresentou significativa variação entre as categorias de idade. Dos 63 casos estudados, 30 pacientes com diagnóstico de tumor maligno de pálpebra tinham menos de 60 anos. A justificativa pode ser dada pelo aumento das situações que predispõem ao aparecimento do câncer de pele, tais como: hereditariedade, hábitos de vida, como tabagismo, alcoolismo, ocupação, sedentarismo, alimentação inadequada, dentre outras 34. Além disso, uma questão importante é o alto índice de raios solares que atingem o estado localizado próximo à linha do Equador. A exposição é contínua e seu efeito é cumulativo, crianças e adolescentes estão sujeitas aos prejuízos causados pelos raios solares. A falta de consciência e do uso de proteção solar e, o baixo índice de campanhas de prevenção agregadas com a pouca cultura preventiva da população brasileira também podem explicar a elevação dos casos lesões malignas de pele nas diferentes faixas etárias 9,35. E por causa do aumento da longevidade da população, tenta-se explicar o porquê do grupo mais prevalente ser aquele composto por idosos com mais de 80 anos de idade. Ao analisar a prevalência dos tumores malignos da pálpebra considerando a relação entre o gênero masculino e o feminino, pôde-se

41 40 observar a diferença entre os sexos. A pesquisa encontrou a razão de 1,52 mulheres para cada homem, enquanto a literatura aponta um predomínio em indivíduos masculinos 36. É notório que a mulher está cada vez mais presente no mercado de trabalho e é quem mais procura auxílio médico. De acordo com a cor da pele, a maior frequência está no grupo que se denominou de cor branca (50,8%), seguidos pelos de cor da pele parda (46,0%), não havendo diferença estatística entre eles. Deve-se destacar que a população maranhense é miscigenada, justificando o percentual muito próximo dos pacientes com cor da pele parda daqueles com cor da pele branca. A ocupação que predominou foi a de aposentados e pensionistas. O que não possibilita a relação da profissão na fase economicamente ativa com a ocorrência do tumor maligno da pálpebra. A maioria dos pacientes estava casada no momento do diagnóstico. Dos 54 pacientes diagnosticados com CBC (carcinoma basocelular), a maioria dos indivíduos apresentava mais de 40 anos, totalizando 46 indivíduos. Todavia, não houve predomínio da faixa etária maior que os 60 anos, diferente do que revela a literatura escolhida 7,37. Na presente pesquisa, a metade dos pacientes possuía idade menor que 60 anos, concordante com a prevalência da neoplasia da pálpebra, o CBC predominou em indivíduos do sexo feminino 7,33. Em relação à localização da lesão, a grande maioria dos carcinomas basocelulares ocorreu na pálpebra inferior e em segundo lugar, no canto interno. A preferência por esta região é confirmada por outros relatos 7,33,37,38, porém, esses dados não tiveram significância estatística.

42 41 Quando não removida por completo, não atendendo às margens de segurança, a neoplasia basocelular pode recorrer no local de origem. Todavia, as metástases são consideradas raridades, uma vez que os relatos mostram apenas 0,1% dos pacientes são acometidos por tal tipo histológico 39,40. Estes tumores podem erosar ossos periorbitais, invadir o globo, nervo óptico e mesmo o cérebro. No referente estudo não houve casos de recorrência, invasão profunda, ou metástase tumoral. Deprez revela que o carcinoma espinocelular é responsável por 7% dos tumores malignos palpebrais 11, enquanto outro estudo relata um percentual de apenas 2% do CEC 17. No atual estudo, o carcinoma de células escamosas apresentou uma frequência igual a 14,3%. Segundo a descrição realizada na literatura, o tipo histológico ocorre comumente em idosos, corroborando os resultados do referido estudo, em que a idade da maioria dos pacientes estava acima da sétima década de vida (6 casos do total de 9). A casuística apresentada mostra preferência pelo sexo feminino no CEC, já que dos 9 pacientes com tumor de célula escamosa, 7 eram do sexo feminino. Contudo, a literatura revela exatamente o oposto 7. Quanto à localização do tumor, 3 tumores localizados em canto interno, 2 situados em pálpebra superior, outros 2 em pálpebra inferior e, por fim, 2 casos em que o tumor ocupava toda a pálpebra. O estudo contrasta com os demais relatos, em que há preferência pela pálpebra superior 1,7. Outros fatores relacionados ao desenvolvimento dos tumores malignos palpebrais devem existir, haja vista que filmes poliméricos para medida da radiação recebida em sete regiões diferentes das pálpebras,

43 42 colocados nas pálpebras, revelaram que quantidade de radiação recebida é semelhante em ambas 41, sendo difícil explicar a incidência muitas vezes maior do tumor numa determinada região da pálpebra. Da mesma forma que o CBC, o CEC é mais encontrado em áreas expostas ao sol, como a face. E qualquer porção do rosto que não foi devidamente protegida, poderá se tornar foco de lesões cutâneas malignas. Todavia, tais dados não determinaram significância estatística. Sugere-se novamente que, se a amostra estudada fosse maior, a documentação estatística poderia existir. O melanoma maligno é considerada a lesão neoplásica rara da pálpebra, representando menos que 1% dos tumores malignos palpebrais 11,23. Todavia, a malignidade maior deste tumor decorre do fato de que pode originar metástases. No entanto, se for diagnosticado e tratado precocemente, o melanoma pode ser curado, como nos outros tipos de câncer de pele. Embora o melanoma seja o tumor maligno mais comum intraocularmente, no estudo, não foram encontrados registros de melanoma palpebral. Fato esse possivelmente explicável pela raridade desse tumor na pálpebra, associado ao fato de que por ele afeta principalmente a população adulta jovem de pele clara e mais sensível, não sendo uma etnia frequentemente encontrada no estado do Maranhão imensamente miscigenado. O presente estudo veio preencher uma lacuna, dada a inexistência de publicações sobre este tema no país, especialmente no Estado do Maranhão. Nas últimas décadas, o câncer, seja ele qual for ganhou uma

44 43 dimensão maior, convertendo-se em um evidente problema de saúde pública mundial 4. E a tarefa de combatê-lo exige o conhecimento da incidência e prevalência da doença, com suas variações nas diferentes regiões do país e do mundo 42. A despeito de seu impacto para saúde pública e das altas taxas de incidência, a neoplasia da pele permanece subnotificado, uma realidade da maioria dos registros de câncer no mundo. Associado a isso, o fato de um de seus fatores de risco ser a exposição solar, e este um fator mutável, essa patologia tem chamado atenção de médicos e provedores de saúde, no sentido de prevenir e diagnosticar precocemente essa doença em populações de alto risco 10. A prevenção primária do câncer da pele deve destinar suas ações à população infantil, haja vista que as crianças estão expostas ao sol três vezes mais que os adultos, e a exposição cumulativa durante os primeiros 10 a 20 anos de vida determinam o risco de câncer de pele, o que demonstra a infância ser uma fase particularmente vulnerável aos prejuízos do sol 8. A prevenção secundária na população adulta deve ser realizada na rotina da atenção básica à saúde. Entretanto, sem um maior engajamento dos profissionais da saúde e a colaboração da comunidade não haverá modificação positiva nas ações preventivas. A divulgação dos riscos da exposição solar através de campanhas e veículos de comunicação deve acontecer em todo o país. Desse modo, busca-se fomentar os cuidados e, consequentemente enraizar na consciência dos brasileiros o papel decisivo da prevenção 8.