Ambiente e infecção O que fazer agora?

Transcrição

1 Ambiente e infecção O que fazer agora? Cláudia Vallone Silva Enfª Serviço o de Controle de Infecção Hospitalar Hospital Albert Einstein Mestre em Ciências da Saúde UNIFESP Especialista em Gerenciamento de Enfermagem FEHIAE claudia@einstein.br Junho 2011

2 Para que haja a transmissão e a infecção são necessários três elementos: Reservatório Hospedeiro susceptível

3 Evidência simples: A higienização das mãos éa medida mais eficaz para a redução de IRAS!

4 O ambiente é importante na transmissão das infecções? Superfícies ambientais podem realmente ser reservatório de microrganismo? Estas superfícies têm sido implicadas na transmissão endêmica ou epidêmica de IH? Pode o cuidado ambiental reduzir ou eliminar os microrganismos deste reservatório? Será que esta redução pode interferir nas taxas de IRAS? Caso todas estas respostas sejam afirmativas, qual o método mais eficiente para o cuidado ambiental? Rutala WA, Weber DJ ICHE/Aug 95

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6 Recomendações - resumidas Selecione desinfetantes com registro adequado (Categoria IC) Não usar álcool como desinfetante de grandes superfícies (Categoria II) Use passos padronizados em todas as áreas de assistência em que não se sabe a natureza da sujidade ou não se sabe se microrganismos resistentes podem estar presentes (Categoria II) Limpe e desinfete superfícies altamente tocadas (maçanetas, grade da cama, interruptores, etc) com maior freqüência (Categoria II) CDC. Guideline for environmental infections control in healthcare facilities. MMWR 2003.

7 Últimos Guidelines

8 Medidas de Prevenção e Controle de IRAS As medidas propostas estão baseadas nos mecanismos de transmissão. Precauções Padrão Precauções durante o Contato Precauções por gotículas Precauções por aerossóis Precauções empíricas Precauções em Ambiente Protetor

9 Medidas ambientais Limpeza e desinfecção de superfícies não críticas em áreas assistenciais fazem parte das Precauções Padrão. Em geral, estes procedimentos não precisam ser alterados para pacientes em Precauções por Contato. Limpeza e desinfecção de superfícies críticas (freqüentemente tocadas pelo paciente ou equipe de saúde) devem ser realizadas com maior periodicidade com produtos adequados. A freqüência da limpeza pode ser padronizada segundo nível de higiene do paciente, do grau de contaminação ambiental e para alguns agentes infecciosos com reservatório intestinal. SiegelJD, RhinehartE, Jackson M andhicpac, 2007 Guidelinefor Isolation Precautions, June

10 Conceito importante: Área Crítica Área Semi-crítica Área não crítica Superfície Crítica Superfície Semi-crítica Superfície não crítica

11 Microbiota do intestino ± microrganismos

12 Contaminação das mãos com a pele do paciente MRSA Pacientes colonizados ou 13-25% 40% 38% infectados = FONTES DE INFECÇÃO 29% VRE 10 7 partículas 30-39% eliminadas 86% por dia 10% contem bactérias viáveis Hill RLR et al. J Antimicrob Chemother 1988;22:377 Sanford MD et al. Clin Infect Dis 1994;19:1123 Bonten MJM et al. Lancet 1996; 348:1615

13 Como ocorre a transmissão de microrganismos pelo ambiente? Eliminação de MO pelas pessoas (paciente ou PS) Contaminação pelas secreções Transmissão secundária ocorre pelas mãos contaminadas

14 Papel das mãos vs ambiente Pacientes colonizados com BMR às vezes não são identificados/reconhecidos; Quando reconhecidos são colocados em Precauções por Contato; se todas as recomendações fossem seguidas a cadeia de transmissão seria interrompida: higiene das mãos, uso de EPI adequado, limpeza ambiental mais criteriosa, materiais individualizados PS podem transferir pelas mãos BMR. BhallaA et al. Acquisition of NosocomialPathogens on Hands After Contact With Environmental Surfaces Near Hospitalized Patient. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:

15 FIGURE. Porcentagem de cultura após contato com superfícies próximas ao paciente em quartos ocupados e limpos VRE = vancomycin resistant Enterococcus; GNB = gram-negative bacillus. BhallaA et al. Acquisition of NosocomialPathogens on Hands After Contact With Environmental Surfaces Near Hospitalized Patient. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:

16 Questões a serem discutidas... Superfícies inanimadas próximas ao paciente podem estar contaminadas com MRSA, VRE, Clostridium difficile, rotavirus, etc.

17 Redução da contaminação ambiental Melhoria na técnica de limpeza reduziu VRE ambiente Aquisição de VRE diminuiu Outros fatores analisados não explicam a redução da aquisição de VRE

18 Contaminação bacteriana de equipamentos de comunicação no ambiente operatório Contaminação de teclado de computador por VRE, MRSA e outros. Infection control and hospital epidemiology april 2006, vol. 27, no. 4 Journal of Hospital Infection, junho 2007; 397-8

19 Acinetobacter spp de 3 a 5 meses Clostridium difficile (esporos) 5 meses Enterococcus spp (VRE ou VSE) de 5 a 4 meses P. aeruginosa 6 horas a 16 meses; em local úmido até 5 semanas S.aureus, incluindo MRSA de 7 dias a 7 meses

20 Medidas ambientais Durante surtos de infecção em que os reservatórios ambientais podem estar implicados, uma revisão criteriosa destes processos deve ser realizada. A aderência aos processos deve ser monitorada e reforçada. Utilizar apenas detergentes/desinfetantes com registros adequados Utilizar produtos conforme a recomendação do fabricante e que sejam de fácil manuseio para a equipe. SiegelJD, RhinehartE, Jackson M andhicpac, 2007 Guidelinefor Isolation Precautions, June

21 Ambiente X Precauções durante o Contato Esteja certo de que estes quartos são priorizados para aumentar a freqüência da limpeza e desinfecção ambiental (no mínimo diariamente) focando principalmente superfícies freqüentemente tocadas pelo paciente ou equipe de saúde (grades da cama, cabeceira, criado mudo, lavatórios, maçanetas, etc) além de superfícies de equipamento próximos ao paciente. SiegelJD, RhinehartE, Jackson M andhicpac, 2007 Guidelinefor Isolation Precautions, June

22 Presença de microrganismos nas superfícies ambientais depende: Número de pessoas que estiveram ou estão no ambiente; Volume de atividades; Presença de umidade local; Presença de superfícies capazes de manter o microrganismo vivo e em crescimento; Técnica de remoção da sujeira limpeza da área; Tipo de superfície (horizontal ou vertical). Segundo vários estudos, 70% das superfícies ambientais nos quartos de pacientes colonizados ou infectados com microrganismos MR estão contaminadas.

23 Estudo correu de fev 2007 a mar 2008 Fase 1: Observação sigilosa (2 meses) avaliadas 14 medidas de prevenção e controle de infecção (higiene de mãos, uso de luvas, uso de cobertura de placa Rx, etc) Fase 2: Observação e coletas de cultura (2 meses) - final da manhã (Gram negativos resistentes, MRSA, VRE X outras bactérias não resistentes) Fase 3: Intervenção (4 meses) discussões diárias com os técnicos de Rx, treinamento sobre HM, uso de luvas e cuidados com equipamentos e continuidade nas coletas de culturas Fase 4: depois de 5 meses nova observação e coleta de culturas (1 mês)

24 Resultados Antes dos cuidados Depois da chapa e antes de tocar equipamento 1c observação X intervenção 2c intervenção X fase 4 3 c observação x fase 4 Depois do Rx mas antes de remover a chapa Depois de remover a chapa e antes de tocar outro pcte No de amostras Gram negativos Não resistentes

25 importantes de microrganismos e portanto causar infecções cruzadas. Estas questões devem ser incluídas nas ações de prevenção e controle de infecção. Este estudo comprova que o técnico e equipamento de Rx podem ser reservatórios Resultados Incidência de novos casos de colonização/infecção por BMR

26 Intervenção na rotina de limpeza e desinfecção de UTI para redução de MRSA e VRE Baseline período: 2003 a 2005 Limpeza com quaternário de amônio Período de Intervenção: 2006 a 2008 Limpeza adicional Marcador + ultravioleta Feedback da limpeza adequada Imersão dupla dos panos de limpeza em solução desinfetante (panos encharcados) Arch Intern Med. 2011

27 Intervenção na rotina de limpeza e desinfecção de UTI para redução de MRSA e VRE Baseline MRSA Intervenção MRSA Baseline VRE Intervenção VRE Aquisição 3% 1,5% 3% 2,2% Aquisição em quartos antes ocupados MRSA Aquisição em quartos não ocupados MRSA 3,9% 1,5% 4,5% 3,5% Odds ratio MRSA 1,4 Odds ratio VRE 1,4 2,9% 1,5% 2,8% 2% Arch Intern Med. 2011

28 Outros microrganismos têm sido bastante estudados.. Norovirus: Responsável por 90% das diarréias não bacterianas que podem causar surtos importantes. Mais frequente no inverno. Nos EUA 23 milhões de pessoas infectadas por ano mortes (principalmente crianças < 5 anos). Transmissão fecal-oral, alimentos/água e ambiente. Clostridium difficile: Bactéria Gram-positiva anaeróbia, produtora de esporos e toxinas (A e B). Fatores de risco: uso prolongado de antibióticos e internação prolongada. Transmissão: paciente colonizado no intestino atm desequilibra a flora intestinal proliferação do agente diarréia, mãos e ambiente. Acinetobacter spp: Bactéria Gram-negativo não fermentador aeróbia. Fatores de risco: pacientes UTI, uso de antibióticos de amplo espectro, dispositivos invasivos, trauma/queimados, imunossuprimidos. Transmissão: mãos, equipamentos e ambiente. Weber DJ, Rutala WA and cols.

29 Conclusão Para qualquer dos três microrganismos citados recomenda-se a limpeza e desinfeção das superfícies críticas (altamente tocadas pelo paciente e equipe de saúde). Para Norovirus e Clostridium difficile as soluções de Hipoclorito de Na (1:10) devem ser utilizadas em situações de surto de infecção. Weber DJ, Rutala WA and cols.

30 Algumas considerações:, Utilizar desinfetantes/detergentes para unidades de maior risco de contaminação ambiental (UTIs, Hemodiálise, unidades em que há maior número de bactérias MR, etc) pois a presença de contaminação visual de sangue e outros fluídos é rara e muitos pacientes são colonizados por agentes importantes porém não foram identificados Como existem algumas situações em que o desinfetante é recomendado sugere-se a padronização do processo em todas as unidades do hospital - facilidade para treinamento e controle dos processos. (APIC Guideline)

31 Algumas considerações Alemanha recomenda o uso de desinfetante em superfícies de equipamentos e superfícies próximas ao paciente, em áreas críticas; França recomenda o uso de desinfetantes em superfícies em áreas de pacientes críticos; Daschner and Dettenkofer recomendam o uso de desinfetantes em quartos de pacientes com MRSA (3 vezes ao dia nas UTIs e 1 vez ao dia para quartos de CMC). Como este agente e o VRE são bastante comuns em vários países e não existe vigilância para todos os pacientes o uso de desinfetante deveria ser padronizado como rotina.

32 Limpeza criteriosa?! Objetivo: avaliar a qualidade da limpeza terminal utilizando simulação com produto fluorescente Período do estudo: 4 meses Local: três hospitais Número de situações avaliadas: 60, 54 e 43 quartos em cada hospital Resultados: apenas em 47% das situações a limpeza foi efetiva (45, 42 e 56% simultaneamente) Carling PC et all. An evaluation of patient area cleaning in 3 hospitals using a novel targeting methodology. AJIC

33 Resultado: pia Tampa vaso Descarg a Porta banheiro Grades cama

34 Avaliação de 4 hospitais ingleses (2 unidades em cada cirúrgica e pediátrica) avaliação visual superfícies livres de sujeira; avaliação com bioluminescência - adenosina triphosphato (ATP); avaliação microbiológica avaliação do Serviço de Limpeza utilizando checklist previamente elaborado As avaliações foram realizadas em 3 ocasiões distintas, imediatamente depois da limpeza completa Superfícies selecionadas: alto potencial de transmissão bastante tocadas pelo PS e paciente além da possibilidade de contaminação com material clínico do paciente

35 O treinamento adequado do grupo combinado com auditorias e monitoramento pode não apenas melhorar a limpeza e reduzir custos mas reduzir contaminação ambiental e o risco de infecção cruzada. 3 dos hospitais demonstraram níveis insatisfatórios para os itens do checklist e apenas um mostrou-se marginal em relação aos mesmos itens. Resultados Av. visual: 90% aceitável unidade cirúrgica e 100% aceitável em pediatria; ATP: nenhuma das superfícies aceitáveis Av microbiológica: em unidade cirúrgica 10% das superfícies aceitáveis

36 Utilização de marcador ultravioleta para avaliação da limpeza em banheiros de dois tipos de pacientes: com diarréia por CD Precaução por Contato e pacientes com diarréia sem CD Precauções Padrão; Utilização de placas de RODAC para detecção de CD; Rotina para limpeza/desinfecção de banheiros: Precaução Padrão: uma vez ao dia utilizando Perdiem (peróxido de hidrogênio) umedecer a superfície do vaso sanitário enquanto outras superfícies do banheiro estão sendo limpas (10 min/3 minutos); Precaução por Contato: duas vezes ao dia com a mesma técnica

37 necessidade de eliminação de reservatórios ambientais. monitoramento para avaliação dos protocolos de limpeza ambiental para qualquer pacte. O uso de desinfetantes ambientais não responde a Este estudo demonstra o valor da utilização de UV Resultados A tampa do vaso com UV luz normal B escore 3 - resíduo pesado C escore 2 resíduo moderado D escore 1 resíduo leve

38 Como avaliar qualidade do processo de limpeza? Inspeção visual Amostras ambientais para cultura Utilzação de adenosina triphosphato (ATP) Marcador fluorescente Como padronizar?

39 Evolução dos cuidados ambientais Atualmente Vários microrganismos sobrevivem em superfícies ambientais! Limpeza e Desinfecção Década de 90 Ambiente não é tão importante! Matéria orgânica SIM Descontaminação Limpeza ambiental Década de 80 Desinfetantes em superfícies Fenol sintético + Hipoclorito de Na Década de 70