Difteria: Aspectos clínicos e epidemiológicos

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1 Unidade Técnica de Vigilância de Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Secretaria de Vigilância em Saúde Difteria: Aspectos clínicos e epidemiológicos Macedônia Pinto dos Santos Unidade Técnica de Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis CGDT/DEVIT/SVS/MS Salvador-BA, 16 de Maio de 2014

2 Difteria Características: Doença transmissível aguda; Toxiinfecciosa; Imunoprevenível. Agente Etiológico Clássico: Corynebacterium diphtheriae - Quadros atípicos: Endocardites, bacteremias, pneumonias e osteomielites, com alta mortalidade Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

3 Reservatório: próprio doente ou portador. Período de incubação: 1 a 6 dias Transmissibilidade: Contato direto de pessoa doente ou portadores com pessoa 2 semanas após IS Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

4 Manifestações clínicas (1) Placas pseudomembranas branco-acinzentadas e aderentes, que se instalam nas amígdalas. Localização: Frequente: faringe, laringe e fossas nasais; Menos frequente: conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pênis (pós-circuncisão) e cordão umbilical. Outras manifestações: Comprometimento do estado geral; Prostação; Palidez; Febre, não muito elevada (varia entre 37,5 C a 38,5 C). Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

5 Manifestações clínicas (2) Casos mais graves: Intenso edema de pescoço; Aumento dos gânglios linfáticos (pescoço taurino); Edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares. Bacilo não-toxigênico: Placas caracterísiticas; Sem sinais de toxemia ou complicações; Importância epidemiológica: disseminação do agente etiológico. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

6 Formas Clínicas (1) 1. Faringoamigdaliana ou faringotonsilar (angina diftérica); 2. Difteria hipertóxica (difteria maligna); 3. Nasal (rinite diftérica); 4. Laríngea (laringite diftérica); 5. Cutânea; 6. Outras localizações. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

7 Formas Clínicas (2) Placas Esbranquiçadas Faringoamigdaliana ou faringotonsilar (angina diftérica) Hiperemia

8 Formas Clínicas (3) Difteria hipertóxica (difteria maligna) Placas de aspecto Necrótico

9 Formas Clínicas (4) Nasal (rinite diftérica) Secreção Serossanguinolenta BR&sa=X&gbv=2&biw=1024&bih=625&tbm=isch&tbnid=TQHypFgISk6s4M:&imgrefurl= 2.bp.blogspot.com/-aiZt0rSyHa8/TZXJOm0BeHI/AAAAAAAAAQ0/yMUbrn0F-KQ/s1600/difteria.jpg&w=353&h=290&ei=pBjOT9PBD5Ck8QSrjqXwCg&zoom=1

10 Formas Clínicas (5) Laríngea (laringite diftérica)

11 Formas Clínicas (6) Cutânea -Forma de Úlcera Arredondada - Exsudato fibrinopurulento

12 Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009 Complicações Miocardite: Letalidade alta, a partir da 2ª semana da doença. Neurite: Ação da exotoxina no sistema nervoso periférico; Manifestações tardias. Renais: Presença de albuminúria Alterações metabólicas (nefropatia tóxica e insuficiência renal aguda).

13 Prognóstico Depende do estado imunitário; Precocidade do diagnóstico; Instituição do tratamento. Fatores associados ao mau prognóstico Tempo da doença (> 3 dias) Presença de edema periganglionar, manifestações hemorrágicas e insuficiência renal Presença de placas extensas na orofaringe Miocardite precoce e Atenção! A difteria necessita de assistência médico-hospitalar imediata e isolamento. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

14 Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009 Tratamento (1) Soro Antidiftérico (SAD): Origem heteróloga (de cavalo); Finalidade de inativar a toxina circulante; Possibilitar a circulação de excesso de anticorpos; Não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido; Reações alérgicas.

15 Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009 Tratamento (2) Atenção! SAD: Prova de sensibilidade positiva deverá ser feita a dessensibilização. Não se deve hesitar na administração do SAD, considerando-se as medidas de precaução.

16 Atenção! Esquema de dessensibilização ao SAD (Ver Guia de VE, p. 25) Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009 Administração do SAD: Tratamento (3) Sempre precedida da prova intradérmica; Sua administração de acordo com as normas gerais do Manual para Utilização de Imunobiológicos Especiais, do PNI. Esquema de administração SAD: Forma clínica Dosagem (mil UI, EV) Leve (nasal, cutânea, amigdaliana) 40 Laringoamigdaliana ou mista 60 Graves ou tardias (quatro dias de doença) 80 a 120

17 Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009 Tratamento (4) Antibioticoterapia (medida auxiliar): Destruir bacilos diftéricos; Interromper a produção de exotoxina; Evitar a disseminação da doença.

18 Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009 Antimicrobiano (14 dias): Tratamento (5) Eritromicina: Via oral, dose de 40 a 50mg/kg/dia (dose máx. 2g/dia); Penicilina G cristalina: Via endovenosa, dose de 100 mil a 150 mil UI/kg/dia, frações iguais de 6/6h; Penicilina G procaína: Via intramuscular, dose de 50 mil UI/kg/dia (dose máx UI/dia, frações iguais de 12/12h); Clindamicina (alternativa): Via endovenosa, dose de 20 a 40mg/kg/dia, frações iguais de 8/8h.

19 Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009 Outros tratamentos: Tratamento (6) Sintomático; Complicações diftéricas: Insuficiência respiratória; Miocardite; Polineurites; Insuficiência renal aguda.

20 Medidas de Controle

21 Imunização DTP + Hib + HB (Pentavalente) <1 ano de idade DTP (Tríplice Bacteriana) DTPa (acelular), até 6 anos de idade CRIE estaduais dt (dupla adulto), a partir de 7 anos de idade Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

22 Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009 Esquema de rotina recomendado para as vacinas DTP+Hib e DTP, menores de sete anos de idade Vacina Dose Idade Intervalo entre as doses DTP+Hib 1ª dose 2 meses 8 semanas 2ª dose 4 meses 8 semanas 3ª dose 6 meses 8 semanas DTP 1 º reforço 15 meses 6 a 12 meses 2º reforço 4 anos após a 3ª dose

23 Vigilância Epidemiológica Difteria Doença de Notificação Compulsória em todo o território nacional. Portaria GM 104, janeiro de 2011 define a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) Atenção! Nos surtos a investigação laboratorial é obrigatória.

24 Objetivos da VE Investigar todos os casos suspeitos e confirmados com vistas à adoção de medidas de controle pertinentes, para evitar a ocorrência de novos casos; Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas isoladas para laboratório de referência nacional, para estudos moleculares e de resistência bacteriana a antimicrobianos; e Acompanhar a tendência da doença para detecção precoce de surtos. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

25 Definição de caso (1) Suspeito: Toda pessoa que independente da idade e estado vacinal, apresenta quadro agudo de infecção da orofaringe, com presença de placas aderentes ocupando as amígdalas, com ou sem invasão de outras áreas da faringe (palato e úvula) ou outras localizações (ocular, nasal, vacinal, pele, outras), com comprometimento do estado geral e febre moderada. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

26 Definição de caso (2) Confirmado: Critério laboratorial: Cultura com prova de toxigenicidade: todo caso suspeito com isolamento do C. diphtheriae e provas de toxigenicidade positiva. Cultura sem prova de toxigenicidade: todo caso suspeito com isolamento do C. diphtheriae mesmo sem provas de toxigenicidade positiva. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

27 Definição de caso (3) Confirmado: Critério clínico-epidemiológico: Com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja comunicante de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente; ou Com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja comunicante íntimo de portador, indivíduo no qual se isolou o C. diphtheriae. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

28 Definição de caso (4) Confirmado: Critério clínico: Placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas; Placas suspeitas na traqueia ou laringe; Simultaneamente, placas em amígdalas, toxemia importante, febre baixa desde o início do quadro e evolução, em geral, arrastada; Miocardite ou paralisia de nervos, que pode aparecer desde o início dos sintomas sugestivos de difteria ou até semanas após. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

29 Definição de caso (5) Confirmado: Critério anatomopatológico (necropsia): Placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas; Placas na traqueia e/ou laringe. Morte pós-clínica compatível: Óbito de paciente em curso de tratamento de amigdalite aguda e no qual se constata miocardite. Descartado: Caso suspeito não confirmando por nenhum dos critérios descritos anteriormente Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

30 Medidas adotadas (1) Hospitalização imediata; Atendimento adequado e oportuno; Isolamento respiratório após a introdução da antibioticoterapia; Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

31 Medidas adotadas (2) Coleta de material e confirmação diagnóstica; Bloqueio vacinal seletivo (DTP ou dt); Investigação de casos e comunicantes (imediato), após notificação do caso suspeito de difteria. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

32 Investigação de Comunicantes

33 Investigação de comunicantes (1) Definição: Comunicante: Pessoas que tiveram contato íntimo com o caso suspeito de difteria; risco de adquirir a doença, quer sejam moradores do mesmo domicílio ou não. Comunicante domiciliar: todos aqueles que compartilham o mesmo domicílio. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

34 Investigação de comunicantes (1) Definição: Orfanatos e creches: > parte do tempo na instituição Escolas e pré-escolares: > maior contato e devem ser tratadas como comunicantes domiciliares; A investigação dos comunicantes é indispensável. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

35 Investigação de comunicantes (2) Preencher campos da FIE/Sinan da difteria, referente aos comunicantes; Coleta de material (nasofaringe, orofaringe e lesões de pele, a fim de realizar cultura de C.diphtheriae); Verificar situação vacinal: Doses registradas no cartão de vacinação; Atualização do esquema vacinal, conforme idade recomendada pelo PNI. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

36 Investigação de comunicantes (3) Conduta para imunização de comunicantes, de acordo com a situação vacinal História vacinal Não vacinados Vacinação incompleta Menores de 7 anos < 1 ano 1 ano Iniciar o Iniciar o esquema com esquema com DTP + Hib DTP Completar o Completar o esquema com esquema com DTP+Hib DTP 7 anos ou mais Iniciar o esquema com dt Completar o esquema com a dt Vacinação completa Aplicar uma dose de DTP como reforço, se esta foi feita mais de cinco anos Aplicar uma dose de dt como reforço, se a última dose foi aplicada há mais de cinco anos Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

37 Investigação de comunicantes (4) Atenção! Todos os comunicantes suscetíveis deverão ser mantidos em observação durante sete dias, contados a partir do momento da exposição. O SAD não deve ser administrado com finalidade profilática. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

38 Quimioprofilaxia Antimicrobiano: De escolha: Eritromicina Crianças (40 a 50mg/kg/dia), 4 doses iguais, 7 dias, VO. Adultos (500mg de 6/6h), 7dias, VO. Alternativa: Penicilina G benzatina Crianças: < 30kg: 600 mil UI, Via Intramuscular Crianças e Adultos: 30kg: mil UI, VM Precaução: reação anafilática Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

39 Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009 Educação em Saúde Importância da vacinação: Número de doses preconizado pelo calendário básico de vacinação da criança do PNI. Procura por serviços de saúde: Manifestações que caracterizam a definição de caso suspeito de difteria.

40 Obrigada! Grupo Técnico DTP/Pólio:

41 Unidade Técnica de Vigilância de Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Secretaria de Vigilância em Saúde Difteria: Cenário epidemiológico no mundo e no Brasil Macedônia Pinto dos Santos Unidade Técnica de Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis CGDT/DEVIT/SVS/MS Salvador-BA, 15 de Maio de 2014

42 Considerações Gerais Ocorrência de casos em diversos países do mundo, de forma endêmica e/ou epidêmica, inclusive o Brasil. Mundo: Leste Europeu e Ásia, predominantemente, relacionadas com os biotipos gravis, mitis e intermedius. Brasil: Casos confirmados pelos mesmos biotipos; 2010: aumento no número de casos pelo biotipo intermedius. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2009

43 No Mundo Áreas Endêmicas: África: Argéria, Egito, Região Subsaariana Américas: Brasil, Colômbia, República Dominicana, Equador, Haiti e Paraguai Julho/2010: Surto de Difteria na Bolívia com 11 suspeitos, sendo dois casos confirmados. Ásia/Pacífico Sul: Afeganistão; Nepal, Banglandest, Paquistão, Cambódia, China, Indonésia, Síria, Filipinas, Tailândia, Vietnã, etc. Oriente Médio: Irã, Iraque, Síria, Turquia e Lêmen Europa: Albânia e todos países da ex-união Soviética

44 No Brasil Decréscimos de número de casos notificados e confirmados: Decorrência da vacinação com DTP; Registros de casos isolados e surtos pontuais. Baixa Mortalidade Letalidade varia entre 5 a 10%, atingindo 20% em certas situações.

45 Coef. de Incidência Cobertura Vacinal (%) Coeficiente de Incidência por Difteria e Cobertura Vacinal com (DTP e DT+HIB). Brasil, 1990 a 2013* 0, , ,3 60 0,2 40 0,1 20 0,0 0 Coeficiente de Incidência/ hab. Cobertura vacinal Fonte:Sinan/UVRI/CGDT/SVS/MS * Dados preliminares

46 Situação Epidemiológica

47 Situação Atual da Difteria, Brasil, * Ano Confirmados Incidência ( hab.) , , , , , , , ,00010 Fonte: SINANnet/UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS *Dados sujeitos à revisão Taxa de Letalidade: 11% (7/64)

48 Casos suspeitos e confirmados, segundo UF de Residência, Brasil, * UF Notificados Confirmados % RO ,0 AC ,0 AM ,5 RR 2 0 0,0 PA ,0 AP 0 0 0,0 TO 2 0 0,0 MA ,2 PI 2 0 0,0 CE 4 0 0,0 RN ,0 PB 3 0 0,0 PE ,1 AL ,6 SE 7 0 0,0 BA ,5 MG ,8 ES 1 0 0,0 RJ ,0 SP ,9 PR ,3 SC ,4 RS ,5 MS ,0 MT 3 0 0,0 GO 1 0 0,0 DF ,3 Total ,3 Fonte: SINANnet/UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS *Dados sujeitos à revisão

49 Nº casos Casos Notificados e Confirmados de Difteria, segundo SE de Início de Sinais e Sintomas, Brasil, * Notificados Confirmados SE Fonte: SINANnet/UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS * Dados preliminares

50 Incidência dos casos de Difteria, segundo UF de Residência, Brasil, * UF Caso C. Incidência RO 1 0,07 AC 1 0,14 AM 2 0,06 RR 0 0,00 PA 2 0,03 AP 0 0,00 TO 0 0,00 MA 28 0,44 PI 0 0,00 CE 0 0,00 RN 5 0,16 PB 0 0,00 PE 1 0,01 AL 2 0,06 SE 0 0,00 BA 1 0,01 MG 4 0,02 ES 0 0,00 RJ 6 0,04 SP 2 0,00 PR 2 0,02 SC 2 0,03 RS 4 0,04 MS 0 0,00 MT 0 0,00 GO 0 0,00 DF 1 0,04 Total 64 0,03 Fonte: SINANnet/UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS Incidência/ IBGE/DATASUS * Dados sujeitos à revisão

51 Número de casos Casos Notificados e Confirmados de Difteria, segundo Zona de Residência, Brasil, * N= n= Ign/Branco Urbana Rural Periurbana Zona de Residência Fonte:SINANnet/UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS * Dados preliminares

52 Confirmados Fonte: SINAN/SVS/MS * Dados preliminares Casos confirmados de Difteria, segundo Região Geográfica, Brasil, * n= Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Região

53 Fonte: SINAN/SVS/MS * Dados preliminares Casos Confirmados de Difteria, segundo Sexo, Brasil, * N=64 56,0% 44,0% Masculino Feminino

54 Fonte: SINAN/SVS/MS * Dados preliminares Casos notificados e Confirmados de Difteria segundo faixa etária, Brasil, * Fx Etária (anos) Notificados % Confirmados % < 1 a 32 6,5 3 4,7 1 a , ,5 5 a , ,5 10 a ,5 8 12,5 15 a ,1 5 7,8 > 20 a , ,8 Total , ,0

55 Fonte: SINAN/SVS/MS * Dados preliminares Casos confirmados de Difteria, segundo Faixa Etária e Situação Vacinal, Brasil, * Fx Etária (anos) Ign/Bran Uma Duas Três Três+ R Três+2 R NV Total < 1 a a a a a e Total Fonte: SINANnet/UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS

56 Fonte: SINAN/SVS/MS * Dados preliminares Casos confirmados de Difteria, segundo ocorrência de Hospitalização, Brasil, * 2% n=64 20% 78% Ign/Branco Sim Não

57 Sinais e sintomas Casos notificados e confirmados de Difteria, segundo principais Sinais e Sintomas, Brasil, * Edema de pescoço N= n=64 N= 64 Palidez Edema ganglionar Prostação Pseudomembrana Febre Fonte: SINANnet/UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS Confirmados Notificados %

58 Pseudomembrana Casos confirmados de Difteria, segundo Localização da Pseudomembrana, Brasil, * Conjuntiva Pele N= N= n= Cordão Umbilical Traqueia Cavidade Nasal Laringe Palato Faringe Amígdalas 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 Notificados Confirmados % Fonte: SINANnet/UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS

59 Classificação Final dos casos Notificados de Difteria, Brasil, * 7% 8% N=570 N=461 14% 71% Ign/Branco Confirmado Descartado Inconclusivo Fonte:SINANnet/UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS

60 Evolução dos casos de Difteria, Brasil, % 12% N=64 77% Cura c/ sequela Cura s/ Sequela Óbito por Difteria Fonte:SINANnet/UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS

61 Situação Epidemiológica 2013

62 Fonte:SINANnet/UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS Difteria 2013 (1) Notificados: 60 casos Confirmados: 6,7% (4/60) dos casos Incidência: 0,003/100 mil habitantes Faixa etária: Média: 10 anos; Intervalo: dois a 28 anos de idade. Localidade: Pernambuco(1), São Paulo(2) e Paraná(1)

63 Fonte:SINANnet/UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS Difteria 2013 (2) Sexo feminino : 100% (4/4); Número de doses: 60% (3/5) obtinham entre três a quatro doses de DTP; Zona de residência: 100% urbana; Classificação: 6,7% (4/60) confirmados; Encerrados: 100% pelo critério clínico; Evolução: 75% (3/4) dos casos, cura sem sequela.

64 Fragilidades / Dificuldades Taxa de Notificação baixa (subnotificação); Letalidade: qualidade da assistência; diagnóstico tardio; piora do prognóstico dos casos. Positividade das culturas é baixa; Qualidade da informação sobre situação vacinal dos casos confirmados.

65 Desafios (1) Prestar assessoria técnica aos Estados prioritários em parceira c/ a CGLAB; Realizar oficina integrada (VE x CGLAB x LR x PNI x AB) e grupo de expertes para discussão sobre cenário epidemiológico atual da difteria;

66 Desafios (2) Realizar capacitação integrada (VE x LACEN x NHE x Assistência) nas ações de controle da difteria; Elaborar proposta de reestruturação da vigilância para o fortalecimento do diagnóstico laboratorial e identificação de portadores assintomáticos.

67 Obrigada! Grupo Técnico DTP/Pólio: