Atuação do Enfermeiro em Crianças com Leucemia Linfoide Aguda em tratamento por Neutropenia febril

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1 Atuação do Enfermeiro em Crianças com Leucemia Linfoide Aguda em tratamento por Neutropenia febril Simone Santos Pinto * Luciana Nunes Silva ** 1. INTRODUÇÃO As Leucemias Linfoides Agudas (LLA) são neoplasias precursoras hematopoiéticas que se caracterizam por um defeito severo na maturação das células na médula óssea, concorrendo para o acúmulo de células imaturas (blastos) no sangue periférico, levando a falha na produção de células hemáticas diferenciadas. É considerada uma doença clonal aguda causada pela proliferação desordenada de uma única célula progenitora com habilidade de expandir infinitamente (SOUSA; ESCOBAR et al., 2002). Para (MAURIÑO) é a neoplasia mais frequente na infância. Acomete principalmente crianças entre 2 e 10 anos. No adulto, sua incidência é menor, aumentando após os 40 anos de idade. É mais comum no sexo masculino. A LLA constitui 75% a 80% de todos os casos de leucemias agudas em crianças e 20% de todos os casos em adultos (LEITÃO et al., 2007). Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Brasil, estima-se para o ano de 2012 o surgimento de casos novos de leucemias, sendo em homens e em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 5 casos novos a cada 100 mil homens e 4 a cada 100 mil mulheres. No estado da Bahia, a estimativa abrange 420 casos novos, sendo 110 na cidade de Salvador, no ano de A sobrevida das crianças com câncer, em especial com LLA, tem aumentado em paralelo com os avanços do tratamento, incluindo quimioterapia intensiva. Os maiores efeitos colaterais agudos do tratamento são a neutropenia e a infecção. A febre associada à neutropenia é o evento mais comum em crianças com câncer pós-quimioterapia (OLIVEIRA, et al., 2007). Apesar do considerado progresso existente atualmente no manejo dos episódios de Neutropenia Febril (NF) nos pacientes com câncer, a infecção bacteriana continua sendo a principal causa de morbi-mortalidade. A neutropenia é o fator isolado mais importante para o risco de infecção. O risco é maior quando o número de neutrófilos cai abaixo de

2 500 células/mm 3, e com menos de 100 células/mm 3 existe um risco eminente de bacteremia e sepse (OLIVEIRA et al., 2007). A enfermagem inserida na equipe multidisciplinar tem papel fundamental na assistência à criança com câncer, desempenhando diversas funções no cotidiano destes pacientes para melhor atendimento de suas necessidades e sua família (SOUSA; ESCOBAR et al., 2002). Famílias de crianças com câncer, muitas vezes, sentem-se impotentes para satisfazerem as necessidades relacionadas aos cuidados de saúde de suas crianças e de sustentarem suas vidas familiares. Capacitar essas famílias é uma intervenção que pode ser feita pelos enfermeiros (NASCIMENTO; ROCHA; HAYES; LIMA; 2005). Para SOUSA e ESCOBAR et al., (2002): O enfermeiro no ambiente intra ou extra hospitalar deve atuar como orientador e facilitador da assistência à criança com câncer, mantendo uma relação de harmonia com a equipe multidisciplinar e a família, não esquecendo que apesar de ser um profissional que preenche várias lacunas no atendimento, é essencial que cada membro da equipe de saúde exerça a sua função, para que seja atingido o objetivo esperado. 2. OBJETIVO GERAL Descrever as assistências de enfermagem prestadas às crianças com LLA que desenvolveu a NF. 2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Conceituar e entender a NF e os seus tipos. Definir e caracterizar a LLA. Enfatizar o papel do enfermeiro diante de uma criança portadora de LLA em tratamento clínico por NF. Reconhecer a importância da NF durante o tratamento da LLA. 3 METODOLOGIA Para este trabalho foi escolhida a técnica da pesquisa bibliográfica. Trata-se do levantamento de toda bibliografia já publicada em forma de livros, revistas, publicações

3 avulsas em imprensa escrita, documentos eletrônicos. Sua finalidade é colocar o pesquisador em contato direto com tudo aquilo que foi escrito sobre determinado assunto, com o objetivo de permitir ao cientista o reforço paralelo na análise de suas pesquisas ou manipulação de suas informações (MARCONI e LAKATOS, 2001). Para Silva e Menezes (2005), o conteúdo da revisão bibliográfica deve abordar o que já se sabe sobre o tema, quais as lacunas existentes e os principais entraves teóricos. Foram selecionados artigos do período de 2002 a 2011 do Scielo e Medical Guidelines. Os livros pesquisados foram Clínica Médica, Diagnóstico de Enfermagem de Carpenito e o da Nanda, Tratado de Enfermagem Médica Cirúrgica, Tratado de Pediatria, Políticas e Sistema de Saúde no Brasil, Metodologia do Trabalho Científico. Além de dados coletados no site da Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE) e no site do Instituto Nacional do Câncer (INCA). 4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS A leucemia linfoide aguda é um câncer que afeta diretamente a medula óssea, substituindo as células sanguíneas normais pelas cancerígenas. Acontece principalmente na faixa etária dos 2 aos 10 anos, porém, afeta com maior probabilidade as crianças entre o primeiro e o terceiro ano de vida (MAURIÑO, 2009). Todas as literaturas referenciadas afirmaram que a LLA acomete mais a raça branca e o sexo masculino e que a etiologia ainda não está determinada. Segundo Leitão (2007), os subtipos da leucemia determinam as chances de cura. A L1 é mais frequente em crianças e possibilita uma maior chance de cura, a L2 predomina em adultos e a L3 que é considerada a variante mais grave, já que é a forma leucêmica de um linfoma muito agressivo, o linfoma de Burkitt. Durante o tratamento da patologia podem ocorrer complicações devido à queda na contagem dos neutrófilos, com o sistema imunológico afetado, a criança fica mais vulnerável a infecção. Devido a isso, a importância de ficar atento a qualquer sinal de febre. Pois, a neutropenia febril não tratada pode ser fatal (OLIVEIRA, 2007). Diante dos levantamentos bibliográficos, a assistência prestada a crianças com câncer e principalmente com LLA passa por vários entraves no SUS, mas o acesso ao sistema de saúde melhorou e muito nesses 20 anos. Contudo o atendimento prestado a crianças com câncer é analisado de forma tardia, podendo em muitas vezes reverte-se o quadro clínico, mas, pelo difícil acesso ao sistema, predominância do modelo

4 hospitalocêntrico, dificuldades geográficas, não priorização do atendimento na atenção básica, falta de recursos humanos e financeiros e capacitação dos profissionais, fragilizase a assistência prestada (NEHMY et al.,2011). O INCA (2012) define a LLA como uma doença maligna dos glóbulos brancos, trazendo como principal característica o acúmulo de células jovens anormais na medula óssea, que substituem as células sanguíneas normais, ao afetar as células linfoides, são chamadas de linfoide, linfocítica ou linfoblástica. Brunner e Sudarth (2000) explicaram que a leucemia é a proliferação descontrolada de leucócitos, geralmente imaturos, essas células anormais podem acometer toda a medula óssea, chegando a ponto de impedir a produção de células normais do sangue (falência medular). Whaley e Wong (2002) resumiram a patologia como sendo o câncer dos tecidos hematopoiéticos que constitui a forma mais comum de câncer na infância. A LLA é o tipo de neoplasia mais comum na faixa etária pediátrica. Entretanto, alguns autores divergem quanto ao real pico de incidência da patologia, Córdoba e Loggeto (2010) defendem que é mais frequente entre 2 e 4 anos de idade, enquanto Sousa e Escobar (2002) discordam e afirmam que a maior ocorrência acontece entre 2 e 3 anos de idade. Entretanto, Whaley e Wong (2002) acreditam que a incidência máxima é observada entre 2 e 6 anos. Apesar de não saber exatamente quais os fatores propensos da doença, existem, no entanto, associações epidemiológicas importantes. A LLA é mais frequente em certas doenças hereditárias, como a síndrome de Down. A exposição a radiações ionizantes e a agentes químicos como o benzeno são outros fatores etiológicos (OLIVEIRA, 2007). Não há evidência que os vírus causem LLA, porém, dois vírus estão associados a duas neoplasias linfóides: O vírus de Epstein-Barr no linfoma de Burkitt, e o vírus HTLV-1 na leucemia/linfoma de células T dos adultos (LEITÃO, 2007). A patologia é classificada em subtipos que são L1, L2 e L3. Segundo Leitão (2007) esta classificação é um previsor altamente significativo da duração da remissão e da sobrevida, pacientes com células do subtipo L1 tem melhor desempenho que pacientes com subtipo L2, as remissões são curtas e de difícil obtenção em casos de LLA com células do subtipo L3. Segundo Paim (2008), a organização dos serviços de saúde por níveis de atenção (primária, secundária e terciária), precisa-se ter uma porta de entrada e com fácil acesso. O ideal seria se atenção primária fosse vista como a principal porta, pois contribuiria no

5 diagnóstico precoce, mas pela não priorização dessa atenção, profissionais desqualificados e a própria cultura da população, acaba-se engessando a alta complexidade, retardando o tratamento e o atendimento passa-se de integral, como é proposto nos princípios do SUS para o cuidado fragmentado e parcial. Dessa forma, o Ministério da Saúde, publica normas para construção de redes de atenção oncológica. Através da Portaria GM/MS nº 2.439, de 08 de dezembro de 2005, que instituiu a Política Nacional de Atenção Oncológica, que visa promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação nas redes de atenção implantada pelos entes federativos. A Política Nacional de Atenção Oncológica, estabelece na área especializada do SUS, especificamente na alta complexidade, redes de atenção hospitalar especializada em oncologia, estes são o CACON e UNACON. De acordo com a Portaria GM/MS n (2005), os hospitais especializados CACON e UNACON, prestam assistência especializada e integral aos pacientes oncológicos, que vai do diagnóstico ao tratamento. Embora, haja redes estruturadas na prestação de assistência especializada, o serviço de saúde perpassa por grandes problemas regionais, pois o Brasil não possui uma cobertura completa dos hospitais especializados (UNACON E CACON), devido ao não planejamento, controle e regulação das secretarias de saúde do estado e município. Já que existem esses bloqueios na prestação da assistência à atenção oncológica, é preciso que as secretarias de saúde no âmbito, estadual, municipal e regional se articulem para atender as demandas referenciada e aberta, qualifiquem a atenção básica e ofereçam uma assistência que perpasse pelos princípios do SUS, pois a final a saúde é direito de todos e dever do estado. Como um membro fundamental da equipe multidisciplinar a enfermagem pediátrica oncológica desempenha várias funções no contexto do dia-a-dia, entre elas o contato inicial com a descoberta do diagnóstico, bem como os transtornos da criança e da família, que fazem com que o enfermeiro tenha uma ampla visão de todas as necessidades do paciente e seus familiares (CARMO et al., 2004). Paro (2005.p.152) reforça que: Ao cuidar da criança deve-se compreender seu mundo particular e as etapas da infância, de forma holística no que tange a díade criança-família, buscando satisfazer suas necessidades independentes de condição atual. A equipe de enfermagem deve desenvolver atividades com a criança e sua família, buscando a manutenção do bem estar. Uma equipe bem orientada é fundamental no cuidar em oncologia pediátrica. Diante desse paciente, a

6 enfermeira deve ter um olhar diferenciado, buscar conhecer profundamente os pacientes e suas patologias. Para prestar uma assistência cuidadosa à criança com câncer, o enfermeiro deve buscar entender seus sentimentos, perceber situações vivenciadas por ela e vislumbrar maneiras concretas de cuidar, pois aprender a cuidar da criança oncológica é compreender que o sofrimento perante a doença, que é um sofrimento universal, não se limita a um determinado tempo e espaço. É a partir dessa assistência que podemos dizer que transcendemos os limites entre saúde e doença (PARO et al., 2005). 5 CONCLUSÃO O conhecimento do motivo de internação da criança com câncer facilita a abordagem deste paciente, preparando a equipe multidisciplinar para recebê-lo, atentando-se a todos os cuidados que eles necessitam. Estes pacientes podem ser admitidos no ambiente hospitalar ainda com condições clínicas favoráveis, porém podendo agravar em pouco tempo, caso as medidas não sejam rapidamente instituídas. A avaliação clínica minuciosa é recomendada, valorizando os sinais e sintomas que possam indicar o foco da infecção. Observou-se no decorrer do estudo que a neutropenia febril é, portanto, uma emergência oncológica, seu tratamento é rotineiramente realizado em ambiente hospitalar, onde são utilizados antibióticos de amplo espectro de forma empírica necessiando-se de uma equipe especializada. A criança neutropênica febril pode evoluir para sepse correndo risco iminente de vida. O índice de mortalidade por esta complicação pode ser de 30 a 55% segundo o Consenso Brasileiro de Sepse, portanto, o olhar clínico é estritamente necessário e qualquer descuido pode ser fatal. Entende-se que os níveis de atenção à saúde bem articulados e com a referência e contra referência funcionando de fato, a prevenção funciona, o diagnóstico torna-se efetivo e aumentam-se as chances de recuperação. Contundo, sabe-se que não são apenas os níveis de atenção à saúde que precisam estar articulados para garantia do cuidado efetivo, é necessário também que as regiões que possuem o CANCON e UNACON interajam-se com as regiões que não são contempladas com esses centros e façam seguintes pactuações, tornando igual o acesso à assistência na atenção a oncologia e efetivando assim o diagnóstico e o tratamento.

7 Diante das mudanças que o sistema de saúde brasileiro enfrentou e enfrenta, sabese que o mesmo tem evoluído, embora tenha muito que ser feito no que tange a prevenção da LLA. Dificuldades na infraestrutura e no acesso sempre irão existir, mas podem-se evitar certas lacunas neste sistema, enfatizando a priorização na atenção básica como porta de entrada no serviço e educação continuada com os profissionais e, principalmente, com os enfermeiros, tornando assim a atenção mais integral. Além de desempenhar o trabalho da enfermagem, desenvolvendo o conhecimento técnico e científico, o profissional precisa de preparo para fornecer suporte emocional a criança e a família, principalmente em se tratando de oncologia pediátrica. Já que muitas famílias acabam associando o câncer a um possível óbito. No momento da descoberta do diagnóstico é fundamental a manutenção da esperança, para que não se perca a vontade de lutar e, principalmente, para que o desespero não seja sentido pela criança. É real a necessidade de praticar a empatia, atendendo o paciente e a sua família de forma humanizada, não dando importância apenas à patologia. Mas, buscando cuidar também do psicológico, incentivar com palavras de apoio para que este momento seja enfrentado com coragem. Apesar de assistente social ser a profissional responsável em oferecer uma palavra de conforto, contribuindo para um tratamento humanizado, não impede a enfermagem de exercer esse papel. Já que é o profissional que mais fica ao lado do paciente e sua família durante a enfermidade. A atuação da enfermagem é de suma relevância em todas as situações de saúde, principalmente na atenção a oncologia, já que existe a ansiedade provocada pela possibilidade da cura. Controlar a ansiedade é mais uma etapa a ser vencida.