Tratamento de lesão por mediastinite com terapia assistida a vácuo

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1 ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE Tratamento de lesão por mediastinite com terapia assistida a vácuo Treatment of injury mediastinitis with assisted therapy vacuum Tratamiento de lesiones por mediastinitis con terapia asistida de vacío Autores Thaisa Remigio Figueiredo 1 Liane Lopes de Souza Pinheiro 2 Pábula Parente Correia 1 Marília Perrelli Valença 1 Simone Maria Muniz da Silva Bezerra 1,3 1 Universidade de Pernambuco. 2 Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares - EBSERH. 3 Universidade Federal de Pernambuco. Resumo Objetivo: Descrever condutas implementadas durante o uso da Terapia Assistida a Vácuo (VAC) e dados relacionados à evolução das lesões. Métodos: Estudo descritivo, tipo série de casos, que relatou dois casos de pacientes com mediastinite que utilizaram a VAC no tratamento da infecção da ferida operatória esternal, realizado mediante estudo de dados secundários. Resultados: Observou-se boa evolução da ferida, aumento significativo de tecido de granulação e aproximação das bordas. Entretanto, nos meses seguintes os pacientes evoluiram com formação de fístulas e recorrência da infecção, achado não relatado pelas literaturas que abordam o tema. Conclusão: É necessária a realização de novos estudos prospectivos utilizando a VAC em lesões relacionadas a mediastinites com acompanhamento até a epitelização total, uma vez que, a gravidade dos pacientes estudados pode ter contribuído no pouco êxito da terapia a longo prazo. Palavras-chave: cicatrização, cirurgia cardíaca, enfermagem, mediastinite, vácuo. Abstract Objective: Describe behaviors implemented during the use of Vacuum Assisted Therapy (VAC) and the evolution of lesions related data. Methods: A descriptive study, case series, we reported two cases of patients with mediastinitis who used the VAC in the treatment of sternal wound infection, performed through the analysis of secondary data. Results:T here was a good evolution of the wound, significant increase of granulation tissue and approximating the edges. However, in the months following the patients evolved with fistula formation and recurrence of infection, a finding not reported by literatures that address. Conclusion: Conducting further prospective studies using VAC in the related accompanying mediastinitis with injuries until full epithelialization, since the severity of the patients may have contributed to the limited success of long-term therapy is needed. Keywords: cardiac surgery, healing, mediastinitis, nursing, vacuum. Resumen Objetivo: Describir los comportamientos implementados durante el uso de la Terapia Asistida a Vacío (VAC) y la evolución de las lesiones relacionadas con los datos. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, de serie de casos, se reportaron dos casos de pacientes con mediastinitis que utilizaron el VAC en el tratamiento de la infección de la herida esternal, realizado a través del análisis de datos secundarios. Resultados: Se observó una buena evolución de la herida, un aumento significativo de tejido de granulación y la aproximación de los bordes. Sin embargo, en los meses siguientes los pacientes evolucionaron con formación de fístulas y la recurrencia de la infección, un hallazgo que no se informa por las literaturas que abordan el tema. Conclusión: Es necesario llevar más estudios prospectivos que utilizan VAC en la mediastinitis, hasta la epitelización completa, ya que la gravedad de los pacientes puede haber contribuido al éxito limitado de la terapia a largo plazo. Palabras-clave: cirugía cardiaca, curación, enfermería, la mediastinitis, vacío. Data de submissão: 15/10/2014. Data de aprovação: 11/12/2014. Correspondência para: Thaisa Remigio Figueiredo. Universidade de Pernambuco. Av. Agamenon Magalhães, s/nº, Santo Amaro, Recife, PE, Brasil. CEP: tharemigio@gmail.com DOI: /

2 INTRODUÇÃO O desenvolvimento de uma ferida de difícil tratamento aumenta o tempo de hospitalização, eleva os custos e acarreta maiores taxas de morbi-mortalidade, constituindo oneroso problema para os portadores, profissionais e gestores de saúde (1,2). Um exemplo disso é a mediastinite, uma complicação infecciosa que envolve o espaço mediastinal e o esterno (3), que determina um aumento significativo (10% a 47%) nas taxas de morbi-mortalidade, além de aumentar consideravelmente os custos hospitalares, tempo de internação hospitalar e necessidade de reintervenção cirúrgica (2,4-6), gerando grande impacto na vida social dos pacientes que sobrevivem (2,5). Apesar do desenvolvimento tecnológico e aperfeiçoamento dos profissionais da saúde, a mediastinite continua a ser um importante problema na assistência a saúde, apresentando incidência entre 0,15% e 8% (6,7). A prevalência de mediastinite no pós-operatório varia entre 0,4% a 5%, estando, na maioria das vezes, presente entre 1% e 2%, aumentando na presença de afecções pré-existentes, principalmente em pacientes cardiopatas, ou quando realizados procedimentos associados (8,9). Entretanto, embora existamvários protocolos de controle de infecção hospitalar, tenha ocorrido uma melhora no tratamento com antimicrobianos e nos cuidados com antissepsia operatória, a incidência de deiscência e infecção esternal profunda ainda é frequente (3). Desta forma, a busca por formas de tratamento que favoreçam a redução da mortalidade é frequentemente presente nas instituições de saúde. Atualmente, a técnica mais usada no manejo da lesão esternal éa oclusão e manutenção do meio úmido através de uma série de coberturas específicas que favorecem a formação dos tecidos de granulação e reepitelização, acelerando o processo de cura. Estudos têm documentado a eficácia da Terapia assistida a Vácuo (VAC) como alternativa no tratamento de pacientes com mediastinite (1,2,10-16). A Terapiaconsiste na aplicação de umapressão negativa no leito da feridaatravés de uma esponja hidrofóbica de poliuretanoconectada por um tubo plástico à bomba de vácuo. Apressão pode ser ajustada de 50 a 125 mmhg e usadade forma continua ou intermitente. Esse sistema é usado colocando quantidade suficiente de esponjano leito da ferida para cobrir toda sua extensão evedando-a com filme transparente, obtendo-se assimum selo hermeticamente fechado (1). O uso da pressão negativa em pacientes com feridas infectadas promove a retirada do excesso de fluído do leito da ferida e espaço intersticial, reduzindo a população bacteriana e oedema, além de aumentar o fluxo sanguíneo locale a formação do tecido de granulação, efeitosque levariam à melhor cicatrização das lesões (1). Quando utilizado no tratamento da mediastinite, além dos benefícios já descritos, a VAC ainda favorece a estabilização esternal, a melhora da função pulmonar e maior fluxo sangíneo vascular. Este último é particularmente importante naqueles indivíduos em que é utilizada a artéria torácica interna para revascularizar o miocárdio, que possuem recuperação prejudicada devido ao menor fluxo sanguíneo para o leito da lesão (16). Contudo, apesar de todos os benefícios, algumas complicações podem estar envolvidas com o uso da VAC em pacientes com mediastinite, como dor, irritação da pele por maceração, hemorragia e infecções, que podem ser evitadas através do uso de boa técnica, gestão e seleção adequada de pacientes (17). Isso evidencia a necessidade dos profissionais de saúde estarem preparados cientificamente para a aplicação desse tipo de curativo e o acompanhamento da evolução da lesão. Entretanto, apesar da relevância da temática abordada, ainda tem sido pouco descritos estudos que fornecem subsídios para o acompanhamento da evolução das lesões durante o período da terapia à vácuo, bem como o quantitativo de dias necessários para a troca do curativo e resultados esperados após o final do tratamento. Ainda neste sentido, por seremescassos os estudos relacionados aos critérios de indicação deste tipo de terapia, evolução da lesão, pressão de aspiração, tempo ideal para troca de curativo, tempo de uso e relação custo-benefício, até a sua epitelização completa, a aplicação da VAC tem sido incomum nas instituições hospitalares. Tendo em vista a complexidade do manejo das feridas operatórias em pacientes com diagnóstico de mediastinite e a busca por terapias que favoreçam o sucesso no tratamento, associado a minimização de riscos, complicações e redução de custos para o hospital é que se justifica a relevância do presente estudo que teve como objetivos relatar os casos clínicos de dois pacientes com diagnóstico de mediastinite pós-revascularização miocárdica que utilizaram a VAC no tratamento da infecção da ferida operatória esternal; e descrever as condutas implementadas durante o uso da terapia e os dados relacionados à evolução do processo cicatricial das lesões. MÉTODO Trata-se de um estudo descritivo, do tipo série de casos, realizado mediante o estudo em prontuários e livros de registros referente a dois pacientes que utilizaram a VAC no tratamento da mediastinite após cirurgia de revascularização do miocárdio. A investigação foi realizada em Recife, Pernambuco, em um hospital-universitário (HU) estatal, referência em cardiologia para as regiões Norte e Nordeste do Brasil, com atendimento abrangente à região metropolitana do Recife e municípios do interior do estado de Pernambuco, realizando grande demanda de cirurgias cardíacas/mês (18). O projeto do presente estudo foi encaminhado à Diretoria Clínica do HU para concessão da devida autorização e ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de Pernambuco. Após os devidos consentimentos da diretoria 32

3 da instituição de saúde e aprovação pelo CEP, foi solicitado a busca dos prontuários dos dois pacientes inclusos no estudo ao Serviço de Arquivamento de Prontuários Clínicos. As anotações apreendidas foram referentes a história de saúde pregressa, intervalo de tempo para apresentação de mediastinite, procedimentos operatórios anteriores, tempo de aplicação da VAC, evolução da ferida e tempo de hospitalização. RESULTADOS Os resultados a seguir serão descritos em conformidade com cada caso clínico analisado. Relato de caso 1 M.F.M.P., 55 anos, sexo feminino, obesa, dislipidêmica, portadora de diabetes Mellitus, Doença da Artéria Coronária (DAC), Hipertensão Arterial e história pregressa de duas internações anteriores devido à síndrome coronariana aguda (SCA). Foi admitida, posteriormente, com novo episódio de SCA, ocasião em que foi submetida a uma revascularização do miocárdio sem Circulação Extracorpórea (CEC). No pósoperatório evoluiu com taquicardia ventricular, insuficiência respiratória grave, insuficiência renal aguda e sepse urinária. No 13º dia de pós-operatório (DPO) foi evidenciada secreção purulenta em orifício no terço médio da cicatriz cirúrgica e os exames laboratoriais realizados demonstraram leucocitose, sendo iniciado antibioticoterapia (ATB) com vancomicina por 14 dias. Após tratada infecção a paciente teve alta hospitalar. Após 3 meses e 11 dias da cirurgia, a paciente foi readmitida com queixa de dor precordial como se tivesse ferido e vertigem. Referia ter sentido dor há cerca de 24 horas na região supraclavicular que reduziu após usar analgésico. Ao exame foi identificado presença de instabilidade esternal com sinais flogísticos (dor e eritema local), passando a ter como diagnóstico médico mediastinite com osteomielite de esterno causado por Staphylococcus Aureusresistente a Penicilina G, informações estas, identificadas após cultura de abscesso. Após avaliação da equipe multidisciplinar de cirurgia cardíaca foi indicada a realização denova abordagem cirúrgica para limpeza de cavidade mediastinal. Durante o procedimento cirúrgico, foi encontrada grande quantidade de secreção purulenta, sendo mantido o tórax aberto e coberto com compressa para realização de curativo diário. Nos primeiros 4 dias após a cirurgia foi utilizada a cobertura primária de alginato de cálcio no tratamento da lesão, sendo instalado curativo a VAC pela equipe cirúrgica após esse período. O procedimento foi realizado pela própria equipe de cirurgia cardíaca no centro cirúrgico e estabelecida um conduta de troca a cada 4 dias. A lesão apresentava inicialmente cerca de 22 x 15 cm, com eliminação de grande quantidade de exsudato purulento, exposição óssea, pontos de necrose e tecido desvitalizado, conforme observa-se na Figura 1. Ao longo do tratamento, que durou 13 dias, ocorreram 3 trocas, com intervalo de 4 dias entre estas. A pressão utilizada durante todo o uso foi de 50 mmhg. Figura 1. Início da Terapia Assistida a Vácuo (VAC). Após o fim do uso da VAC a lesão apresentava tecido de granulação em grande parte da exposição óssea com exsudação moderada (Figura 2). A partir deste momento, o curativo passou a ser realizado com cobertura de colágeno (para acelerar produção de colágeno), alginato de cálcio para absorção de exsudato e gaze antimicrobiana. No 26º dia de internação hospitalar, após ser identificada a ausência de infecção, a paciente teve alta hospitalar com orientação para retornar semanalmente ao ambulatório de pacientes egressos com lesões de pele, existente na instituição. Após cerca de dois anos da cirurgia, a paciente segue apresentando fistula em região esternal, com recidiva de quadro infeccioso periodicamente. Relato de caso 2 J. D. S., 79 anos, sexo masculino, tabagista há 30 anos, dislipidêmico e hipertenso, foi admitido na Emergência Cardiológica, no 14º dia pós-operatório de revascularização do miocárdio, com sinais de infecção de ferida operatória (FO), em que foi realizada conduta convencional para tratamento desse tipo de infecção com antibioticoterapia, reabordagem cirúrgica e curativo, condutas estas que foram realizadas em dois internamentos seguintes sem resolução efetiva do caso. Após cinco meses da primeira internação foi readmitido na instituição com deiscência de FO e hipótese diagnóstica de granuloma de FO, com cultura positiva para Escherichia coli sensível a Amicacina, Meropenem, Piperacilina e Tazobactan. 33

4 Figura 3. Lesão anterior à mediastinotomia exploradora. Figura 2. Fim do uso da VAC. Ao exame, a FO apresentava duas áreas de tecido de granulação, com saída de secreção purulenta e de odor fétido (Figura 3). Foi decidido pela equipe de cirurgia cardíaca a realização de uma mediastinotomia exploradora e instalação do curativo VAC de aspiração contínua. Após a realização do procedimento a lesão apresentava granulação e pontos de necrose (Figura 4). No pós-operatório imediato o paciente evoluiu com queixas de dor e sangramento moderado na FO com queda de hemoglobina (10.4 g/dl) e hematócrito (31.7%). Foi realizado hemostasia com eletrocautério, hemotransfusão e implantação de novo curativo VAC no dia seguinte. Após o uso da VAC a ferida media cerca de 12 x 5 cm de diâmetro, não cavitária, exsudação moderada, mais 95% de tecido granulado aparente, com presença de pontos fibrinosos e sem sinais de infecção (Figura 5). Iniciou a realização do curativo utilizando cobertura primária com gaze não aderente e cobertura secundária com gaze antimicrobiana e oclusão total com fita microporosa. A ferida evoluiu com progressão da epitelização e granulação, porém ainda com drenagem de secreção purulenta, passando a se utilizado alginato de cálcio e gaze antimicrobiana. O paciente teve alta hospitalar após o 42º dia pós-operatório de mediastinotomia exploradora, com orientação para retorno no ambulatório de pacientes egressos portadores de lesões de pele da instituição. Figura 4. Mediastinotomia exploradora. Lesão anterior à instalação da VAC. Figura 5. Fim do uso da VAC. O paciente foi admitido por mais quatro vezes no PROCAPE por recidiva de episódios infecciosos de FO, sendo tratado com antibioticoterapia, abordagens cirúrgicas e curativos convencionais, sem resolutividade do caso. Atualmente está em uso de vancomicina e apresentando fístula em região esternal com drenagem de secreção purulenta. 34

5 DISCUSSÃO Nos últimos anos, a utilização da VAC em pacientes com mediastinites vem sendo abordado como uma eficiente estratégia complementar ao tratamento de mediastinite (16), ao apresentar benefícios referentes a estabilização do esterno, melhora na função pulmonar, redução do edema, aumento nas taxas de granulação, melhor perfusão do leito da lesão, aspiração de excesso de secreção, redução do número de bactérias e menor permanência hospitalar (11). Um estudo com objetivo de comparar a VAC com a conduta convencional, no tratamento de mediastinite com osteomielite foi realizado com 42 pacientes. Destes, vinte pacientes foram tratados com VAC e 22 por tratamento de feridas convencional. Como resultado, os pacientes tratados com VAC apresentaram duração de tratamento e permanência hospitalar total significativamente reduzida. A mortalidade perioperatória foi similar, com uma morte precoce em cada grupo (12). Em outro estudo com objetivo de comparar a evolução clínica e sobrevida de 101 pacientes submetidos a VAC com os métodos convencionais para mediastinite, foi identificada mortalidade, em 90 dias, de 0% no grupo de VAC e 15% no grupo de tratamento convencional. Não houve, entretanto, diferença estatisticamente significativa na ocorrência de fístulas esternais após o tratamento, embora, em relação à sobrevida global, o grupo de fechamento a VAC tenha sido significativamente melhor (16). Em nosso estudo, foi possível observar que a duração do tratamento com VAC nos pacientes estudados foi de 13 dias, sendo realizadas três trocas de curativo com intervalos de 4 dias. A pressão utilizada foi de 50 mmhg de forma contínua e tempo o de internamento variou de 26 a 42 dias, com média de 34 dias, dados estes que se aproximam dos identificados em estudos anteriores. Ao ser utilizada aspiração contínua entre 75 e 125 mmhg (mediana 100 mmhg) e troca da VAC a cada 48 a 72 horas, em condições assépticas no centro cirúrgico, em um estudo com uma amostra de 11 pacientes que utilizaram VAC como tratamento coadjuvante para mediastinite, identificou-se a suspensão do tratamento com VACapós uma média de 9,3 dias, sem sinais de infecção sistêmica, culturas quantitativas negativas, cicatrizaçãocompleta da ferida em todos os pacientes e altas hospitalar com uma média de 30 dias (13). Estudos anteriores que apresentaram sucesso em seus resultados, utilizaram pressão contínua entre 75 e 125 mmhg e trocas a cada dois dias, entretanto, aliteratura não identifica a pressão ideal a ser utilizada, não contraindicando pressões baixas como as citadas neste estudo, sendo utilizadas, em geral,entre 50 e 75 mmhg, em casos em que há dor importante (14). Contudo, no presente estudo, de início, foi observada boa evolução da ferida, com aumento significativo de tecido de granulação e aproximação das bordas. Entretando, nos meses seguintes ao tratamento os pacientes evoluiram com formação frequente de fístulas e reincidivas da infecção, achado este, não relatado pelas literaturas que abordam o tema, visto que, em geral, os estudos analisam a eficácia do curativo em curto prazo. Foi encontrado apenas um estudo que relatou dois casos em que foram utilizadas VAC no tratamento de mediastinite, que diante da terapêutica evoluiu comcicatrização total da lesão sem presença de complicações na cicatrização da ferida nos 20 meses seguintes ao fechamento da lesão (15). Não foram encontrados na literatura estudos que abordam reincidivas da infecção e formação de fístulas como complicação do tratamento de lesão por VAC em mediastinite, entretanto, conforme descrito, os pacientes em estudo apresentavam características clínicas críticas e desfavoráveis para cicatrização das lesões, como: Diabetes Mellitus, hipertensão, obesidade, dislipidemia, idade avançada, longos períodos de internação hospitalar e pouco êxito após o uso de terapias convencionais para a cura da infecção, podendo ter contribuído para o insucesso, a longo prazo, da terapia. Dentre as complicações relacionadas a utilização da VAC encontradas na literatura estão dor, hemorragia, infecção daferida por anaeróbiose um caso síndrome de choque tóxico e depleção de líquidos (14). A maioria destas complicações está relacionada, principalmente, à técnica, onde a ferida pode não ter sido clinicamente preparada para a esponja, a avaliação pode ter sido insuficiente, ou pressões inadequadas podem ter sido aplicadas. Dessa forma, as complicaçoes podem ser evitadas com boa técnica, gestão e adequada seleção de pacientes (10). CONCLUSÃO Foi possível identificar ao longo desta pesquisa, estudos que vêm abordando a terapia VAC na mediastinite como eficiente no tratamento da lesão esternal, refletindo inclusive na redução de dias de internação hospitalar. Conclui-se que o tratamento com curativo à VAC ao ser implementado nos dois casos descritos neste estudo, possibilitou uma resposta favorável na evolução da ferida, com aumento significativo de tecido de granulação e aproximação das bordas até o término do uso do mesmo. Entretanto, nos meses seguintes ao tratamento os pacientes evoluíram com formação frequente de fístulas e recidiva da infecção, fato este que pode ter sido favorecido pela condição crítica de saúde dos pacientes. Dessa forma, ainda verificamos a necessidade de mais estudos prospectivos utilizando a terapia à VAC para pacientes acometidos por mediastinites com acompanhamento da evolução das lesões até o processo de epitelização total, para que se possa estabelecer consenso quanto ao número ideal de dias de permanência da terapia, a pressão ideal a ser exercida na aspiração e o período mais efetivo para a troca do curativo. 35

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