Sistema Essix MTM uma alternativa estética para movimentação

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1 Trabalho original Ortoclínica Sistema Essix MTM uma alternativa estética para movimentação MTM Essix system an aesthetic alternative for dental movement-two case reports Patrícia Pigatto Schneider 1, Luégya morim Henriques Knop 2, Ricardo Lima Shintcovsk 2, Luis Filipe Siu Lon 3, Maysa de arvalho Vasconcelos 4, Luiz Gonzaga Gandini Jr. 5 RESUMO O aumento do interesse por parte dos adultos em tratamentos ortodônticos tem levado as empresas a desenvolverem novas alternativas que utilizem aparelhos ortodônticos menos perceptíveis e mais estéticos. Os alinhadores estéticos destacam-se entre as opções de tratamento que atendem a estas expectativas. Serão apresentados neste trabalho alguns aspectos relevantes sobre estes dispositivos, além de dois casos clínicos tratados com o sistema Essix MTM (Dentsply), em que todos os objetivos estéticos e funcionais propostos foram alcançados. Os resultados encontrados neste trabalho corroboram com a ideia de que, quando bem indicados, os alinhadores estéticos são uma opção viável de tratamento dentro do cotidiano clínico do ortodontista. Unitermos parelhos ortodônticos removíveis; Ortodontia; Estética dentária. STRT The increased interest in orthodontics by adults has led companies to develop new treatment alternatives that use less visible and more aesthetic orthodontic appliances. The aesthetic aligners stand out among the treatment options that attend these expectations. This paper presented some relevant aspects of these devices, as well as two cases treated with Essix MTM (Dentsply) system, in which all aesthetic and functional objectives proposed treatment have been achieved. The results of this study support the idea that, when properly indicated, aesthetic aligners are a viable treatment option within the clinical routine of the orthodontist. Key words Removable braces; Orthodontics; Dental esthetics. 1 luna do urso de Especialização e Mestrado em iências Odontológicas, área Ortodontia Faculdade de Odontologia de raraquara/unesp. 2 lunos do urso de Doutorado em iências Odontológicas, área Ortodontia Faculdade de Odontologia de raraquara/unesp. 3 Mestre e especialista em Ortodontia PUPR. 4 luna do urso de Especialização e Mestrado em iências Odontológicas, área Ortodontia Faculdade de Odontologia de raraquara/unesp. 5 Professor adjunto do urso de mestrado e doutorado em iências Odontológicas, área Ortodontia Faculdade de Odontologia de raraquara/unesp; djunct clinical professor aylor ollege of Dentistry, Dallas e Saint Louis University (SLU). Recebido em jul/2014 provado em jul/2014 OrtodontiaSPO 2014;47(4):

2 Trabalho original Introdução Observa-se atualmente, muito por influência da mídia, uma Odontologia que se depara com um público cada vez mais exigente que busca por dentes perfeitos. preocupação com o sorriso desperta o interesse de adultos extremamente preocupados com a estética, e que muitas vezes não toleram o aparelho ortodôntico convencional 1. Em especial, os aparelhos fixos estéticos com braquetes de porcelana policristalina ou monocristalina não satisfazem plenamente o quesito invisibilidade 2. ssim, os alinhadores estéticos removíveis surgiram como uma alternativa ao tratamento ortodôntico convencional e ganharam a preferência dos pacientes adultos 3, que optam por um tratamento mais discreto e menos perceptível, visto que dispensa o uso de braquetes ou fios 4-6. Por se tratar de um dispositivo ortodôntico removível, além da estética, o conforto, a higiene e a produção de forças leves intermitentes são vistos como grandes vantagens deste método 3,7-8. Não há parâmetro estabelecido na literatura sobre a quantidade de força produzida pelos alinhadores, no entanto, é assumido que são aplicadas forças leves aos dentes 3, que os movem, em média, de 0,25 a 0,33 mm a cada 14 dias Porém, a cooperação do paciente é fundamental para que os resultados pretendidos sejam atingidos de forma satisfatória 3,11. O uso de alinhadores é indicado, principalmente, em casos envolvendo apinhamentos e excesso de espaços, de leves a moderados (1-6 mm) 8,11-12, arcos atrésicos que possam ser expandidos sem inclinação dentária excessiva 8,12-13 e recidivas pós-tratamento ortodôntico com aparelhos fixos 8,12. O tratamento de más-oclusões complexas, mordida aberta, presença de problemas periodontais, apinhamentos e espaçamentos maiores do que 6 mm, dentes com coras clínicas curtas, impactados ou arcadas com múltiplas perdas dentárias são algumas das limitações para utilização dos alinhadores 14. s primeiras experiências com alinhadores confeccionados com base em um setup individualizado de modelos em gesso começaram em Esta técnica era bastante trabalhosa e não obteve muito êxito, pois necessitava de grande trabalho laboratorial e técnico para obtenção de pequenos movimentos dentários, e pouco resultado era obtido 11,16. ideia ficou sem evolução científica, porém, ressurgiu em 1971 com os retentores invisíveis, que apresentavam finalidades semelhantes 17. Em 1993 começou a ser utilizado um sistema com placas removíveis (Essix), para contenção na dentição permanente 13. Para o funcionamento deste sistema, seriam necessários três elementos básicos atuando juntos, para que produzissem movimento dental: espaço, tempo e força 13. O espaço seria compreendido entre a placa e o dente, para onde o elemento dental se deslocará após a força ser aplicada sobre ele em determinado espaço de tempo 13. Em 1998, foi proposta a utilização de alinhadores sequenciais como forma de tratamento, sendo o lear ligner patenteado pela Scheu 18. partir deste alinhador, muitas empresas e profissionais aderiram à sistemática de fazer alinhamentos por etapas, de forma estética, e propuseram algumas modificações no modelo proposto 18. Em 1997, nos Estados Unidos, a empresa lign Technology, localizada na cidade de Santa lara na alifórnia, desenvolveu o sistema Invisalign para movimentação ortodôntica. Este método de tratamento foi o primeiro baseado exclusivamente em uma tecnologia digital tridimensional 11, Este sistema, ao invés de confeccionar um modelo de setup para cada novo alinhador, agregou a tecnologia D-M às expectativas estéticas do paciente partir da criação dos modelos tridimensionais digitais, são determinados: quais dentes serão movimentados naquela etapa, o quanto eles se movimentarão e em qual direção estes movimentos ocorrerão 11. Nesta etapa, é definida a quantidade de alinhadores necessários para aquele paciente 16. pós o plano de tratamento ser aprovado pelo ortodontista, inicia-se a fase de M (computer aided manufacturing): cada modelo, até então virtual, é transformado em real através de um processo de estereolitografia, espécie de impressão em 3D. Sobre cada modelo criado em resina, são fabricadas a vácuo e produzidas em série as moldeiras alinhadoras do sistema Invisalign 7,11,16. Em 2000, foi desenvolvido um protocolo de tratamento utilizando um sistema de alicates (Hilliard) que, uma vez aquecidos a uma temperatura próxima dos 70º, provocaria abaulamentos em retentores Essix. criação destes espaços seria suficiente para promover a força necessária para resultar em pequenos movimentos dentários Uma das vantagens deste sistema é a sua confecção simples, realizada no próprio consultório odontológico, necessitando para isso da reprodução da oclusão por meio de modelos de trabalho em gesso especial das placas Essix MTM (minor tooth moviment) de 1 mm para a termoformagem, uma plastificadora a vácuo, resinas fluidas fotopolimerizáveis, para promover as áreas de alívio no modelo, pontas para recorte e acabamento dos alinhadores OrtodontiaSPO 2014;47(4):250-6

3 Ortoclínica Proposição Este artigo teve como objetivo apresentar dois casos clínicos nos quais foram utilizados alinhadores estéticos do sistema Essix MTM (Dentsply). Relato de aso línico aso clínico 1 Paciente do sexo masculino, 18 anos de idade, compareceu ao consultório odontológico particular com a seguinte queixa principal: abriu espaço entre os dentes da frente. Vale ressaltar que o paciente já havia sido submetido a tratamento ortodôntico corretivo fixo e, por não cooperar com o uso de contenção e não ter realizado a reanatomização dos incisivos laterais superiores, devido a uma discrepância de olton, houve abertura de diastemas. Figuras 1 Fotos extrabucais iniciais: frontal () e lateral (). Diagnóstico Exame clínico O paciente apresentava adequado equilíbrio facial no exame clínico extrabucal, sem alterações de bases esqueléticas (Figuras 1). o exame clínico intrabucal, observou-se que o paciente encontrava-se em fase de dentição permanente, má- -oclusão lasse I de ngle, relação canino lasse I, sem desvio de linha média, overjet de 2 mm e overbite de 1,5 mm, além de diastemas entre os dentes 12-13, e (Figuras 2). O exame de modelos de gesso evidenciou que havia excesso de espaço superior (discrepância de modelos superior +2,0 mm), devido a uma discrepância de olton nos dentes 12 e 22, e no inferior a discrepância de modelos era nula. O padrão funcional estava equilibrado, sem necessidades terapêuticas. Plano de tratamento O planejamento ortodôntico corretivo consistiria de montagem da aparatologia ortodôntica fixa, alinhamento e nivelamento dos arcos, e fechamento de diastemas, mantendo assim as relações interarcos ideais. No entanto, o paciente não estava D Figuras 2 Fotos intrabucais iniciais: lado direito (), frontal (), lado esquerdo () e oclusal (D). OrtodontiaSPO 2014;47(4):

4 Vasconcelos M Schneider PP Raveli D Sampaio LP Raveli T de ndrade MF disposto a utilizar novamente aparelho fixo e rejeitou esta opção de tratamento. pós orientação sobre os riscos e benefícios dos aparelhos fixos convencionais, foi sugerida uma segunda opção de tratamento com alinhadores invisíveis tipo Essix MTM (Dentsply), tendo sido o tratamento de escolha do paciente. Objetivos terapêuticos ortodônticos O objetivo principal do tratamento proposto com o Essix foi fechar os espaços interdentais. s metas de oclusão eram: manter a chave de molar, manter sobremordida e sobressaliência adequadas, e uma oclusão funcional adequada. Sequência do tratamento Foi realizada moldagem do arco superior com alginato hydrogum e vazamento do modelo com gesso tipo pedra. Previamente à confecção do alinhador, foi adaptada a resina flow Opallis (FGM, Joinvile, S, rasil) Figura 3 entre os dentes 12-13, e (Figura 4), com o objetivo de criar zonas de alívio (ou bolhas), e em seguida foi realizada a fotopolimerização. plicou-se uma fina camada de isolante de resina acrílica (Isocril, Dencril) sobre todas as superfícies dentárias do modelo de gesso (Figura 5). Uma placa de acetato de 1 mm (Dentsply) foi devidamente posicionada sobre o modelo de gesso superior em uma plastificadora a vácuo (PlastVac, P7, iort), Figura 6. Foi então realizado o recorte e acabamento/polimento do alinhador invisível, por meio de discos de diamante e buchas. Na primeira consulta, os alinhadores iniciais foram encaixados, e seu ajuste e conforto foram verificados. ativação do alinhador foi realizada com alicates Hilliard pré-aquecidos a 70. O alicate foi aquecido com um maçarico (Dental urner), indicado para esta técnica (Figura 7), que possui um interruptor especial que desliga automaticamente quando a mão do operador é removida do botão de ativação. O controle da temperatura do alicate foi realizado com um termômetro digital (Hikari) (Figura 8). O alicate foi posicionado perpendicular ao alinhador, nas zonas em que foram criadas áreas de alívio com resina previamente à confecção do alinhador, nas regiões entre os dentes Figura 3 Resina flow Opallis (FGM, Joinvile, S, rasil). Figura 4 Áreas de alívio, criadas sobre as superfícies dos dentes no modelo de gesso. Figura 5 plicação de isolante de resina acrílica em todas as superfícies dentárias do modelo de gesso. Figura 6 Posicionamento do modelo de gesso sobre a plastificadora a vácuo para plastificação. 350 OrtodontiaSPO 2014;47(4):250-6

5 Ortoclínica 13-12, e 22-23, de maneira que criasse abaulamentos na placa de acetato (Figuras 9). Desta maneira, ao encaixar o alinhador Essix ativado sobre os dentes, as áreas em que foram criadas zonas de alívio proporcionaram a movimentação dentária e o fechamento de diastema (Figuras 10). Foi instruído quanto ao uso de ao menos 20 horas/dia, remoção durante as refeições e realização da higiene bucal com escova e dentifrício. pós três semanas, o paciente foi orientado a retornar para realizar o primeiro controle. Resultados do tratamento Observou-se, após período de dois meses de uso do alinhador, que houve a organização dos espaços interdentais desejados e manutenção das características oclusais, como relação interarcos, overjet e overbite (Figuras 11). Optou-se por colocar apenas contenção fixa superior entre os dentes (Figura 12), e nenhum outro dispositivo de contenção, tendo em vista a estabilidade oclusal interarcos e o fato de já ter se passado dez meses do primeiro tratamento ortodôntico corretivo. aso clínico 2 Paciente do sexo masculino, 54 anos de idade, compareceu ao consultório odontológico com a queixa principal de dente para frente. Diagnóstico Exame clínico O paciente apresentava adequado equilíbrio facial no exame clínico extrabucal, sem alterações de bases esqueléticas (Figuras 13). o exame clínico intrabucal, observou-se que o paciente apresentava-se em fase de dentição permanente, uma relação canino lasse I, com ausências dentárias dos dentes 26 e 46, o que impossibilitou classificar a relação molar, overjet de 4 mm e overbite de 30%, além de vestibularização dos dentes 21 e 22, e diastemas entre os dentes devido à migração dentária por problema periodontal (Figura 14). inda, notou-se Figura 7 Maçarico para aquecimento do alicade de Hilliard. Figura 8 Termômetro digital para controle da temperatura do alicate de Hilliard. Figuras 9 licate de Hilliard (); Posicionamento do alicate de Hilliard, perpendicular ao alinhador, para criação de abaulamentos na placa de acetato (). OrtodontiaSPO 2014;47(4):

6 Vasconcelos M Schneider PP Raveli D Sampaio LP Raveli T de ndrade MF Figuras 10 Instalação do alinhador Essix MTM: lado direito (), frontal () e lado esquerdo (). Figuras 11 Resultado final do tratamento: lado direito (), frontal () e lado esquerdo (). aparatologia ortodôntica fixa. No entanto, o paciente e o periodontista questionaram a respeito de uma opção com aparelhos removíveis, o que facilitaria a manutenção da higiene dentária. Foi então sugerida uma segunda opção de tratamento com alinhadores invisíveis tipo Essix MTM. presença de recessão gengival nos dentes 14, 15, 24 e 25 (Figuras 15). O exame de modelos de gesso evidenciou que havia excesso de espaço superior (discrepância de modelos superior +2,5 mm), e no inferior a discrepância de modelos era nula. Plano de tratamento Figura 12 ontenção fixa superior. O planejamento envolveu tratamento periodontal concomitante ao tratamento que consistiria em montagem da Objetivos terapêuticos ortodônticos s metas de oclusão foram: estabelecer overjet, overbite e função adequada com o alinhador estético Essix, alinhando os dentes envolvidos, fechando os diastemas interdentais (pela mesialização e lingualização do dente 21, distalização e lingualização do 22), melhorando assim as condições para a manutenção da higiene periodontal. Sequência do tratamento confecção do alinhador foi realizada como descrito no caso 1, mas as zonas de alívio, neste caso, foram criadas nas superfícies palatinas dos dentes 21 e 22 (Figura 16). Da mesma maneira, a ativação do alinhador foi realizada com alicates Hilliard pré-aquecidos a 70, (Figuras 17) e o paciente foi instruído quanto ao uso. 352 OrtodontiaSPO 2014;47(4):250-6

7 Ortoclínica Figuras 13 Fotos extrabucais: frontal () e lateral (). Figura 14 Foto intrabucal oclusal. Figuras 15 Foto intrabucais iniciais: lado direito (), frontal () e lado esquerdo (). Resultados do tratamento Observou-s, após um período aproximado de três meses, que houve fechamento satisfatório dos diastemas e melhora do overjet (Figuras 18). Observou-se área de espaço negro nas regiões em que houve fechamento de espaços devido ao problema periodontal, que se manteve como inicialmente. Imediatamente após o uso do alinhador, foi adaptada uma contenção fixa superior entre os dentes (Figura 19). Discussão Pôde-se observar, nos casos apresentados, um alcance pleno dos objetivos de tratamento propostos (Figuras 11 e 18). olaborando com o achado de alguns estudos 16,19,23, os alinhadores demonstraram um excelente resultado para casos simples, observado na melhora da oclusão no que se refere ao alinhamento anterior e fechamento de diastemas. Se comparado ao tratamento com aparelhos fixos convencionais, os alinhadores demonstraram vantagens, como: estética, facilidade de uso, maior conforto, melhor higiene 4,6,24 e, no caso do sistema Essix, processo simples de confecção que permite ser realizada no próprio consultório odontológico 2. lém disso, causam menos impactos negativos na vida social dos pacientes 16. Devido ao fato de serem aparelhos removíveis, que aplicam força leve de forma não contínua aos dentes, é lícito pensar que esses dispositivos seriam menos prejudiciais para as raízes dentárias do que os aparelhos fixos 3. No entanto, não há como mensurar a quantidade de força aplicada por estes dispositivos 2. Os alicates termoativados Hilliard são uma proposta interessante para resolver a problemática das forças aplicadas por esses dispositivos, visto que as áreas de pressão criadas são controladas pela quantidade de fechamento da ponta ativa dos alicates Porém, a força aplicada pelo ortodontista no OrtodontiaSPO 2014;47(4):

8 Vasconcelos M Schneider PP Raveli D Sampaio LP Raveli T de ndrade MF Figura 16 riação de áreas de alívio no modelo de gesso. alicate, e por este nas placas de acetato, não é passível de mensuração, estando sujeita a experiência e bom senso do profissional que, inadvertidamente, pode aplicar forças excessivas que somente serão refletidas no grau de sintomatologia dolorosa, levando o paciente a remover o aparelho sem obter o perfeito alinhamento dentário esperado 3. Nos casos apresentados, os objetivos do tratamento foram atingidos apenas com o uso dos alinhadores, em três meses. No entanto, alguns tipos de má-oclusão não podem ser tratados apenas com a utilização de alinhadores 8,24, o que não inviabiliza seu uso por completo, uma vez que existe uma opção Figuras 17 Instalação do alinhador Essix MTM: lado direito (), frontal () e lado esquerdo (). Figuras 18 Resultado final do tratamento: lado direito (), frontal () e lado esquerdo (). Figura 19 ontenção fixa superior. para realizar tratamentos combinados 25. linhadores podem ser utilizados para corrigir problemas até um certo ponto, e depois o tratamento é concluído com aparelhos convencionais ou vice-versa Isto ocorre, principalmente, pela dificuldade de se obter movimentação de translação, rotação, extrusão, controle de torque e correção da curva de Spee 8,24. lém disso, as dificuldades de realizar estes movimentos podem exigir o uso adicional de acessórios ortodônticos para auxiliar na retenção dos alinhadores e, assim, reduzir as limitações do sistema 11. Uma possibilidade é instalar attachments em resina composta, colados ao esmalte dentário, que servem 354 OrtodontiaSPO 2014;47(4):250-6

9 Ortoclínica para aumentar a retenção, direcionar as forças e obter um sistema de esforços mais compatíveis com os objetivos dos alinhadores estéticos 8,11,19. Por se tratar de um método alternativo para correção ortodôntica, todas as vantagens e/ou desvantagens devem ser consideradas e estabelecidas através do correto diagnóstico e consequente planejamento terapêutico 11. Os resultados satisfatórios obtidos nos casos apresentados só foram possíveis devido ao conhecimento da técnica pelo ortodontista, que soube avaliar as características clínicas do paciente e obedecer aos critérios de seleção para indicar o uso de alinhadores estéticos. lém disso, contribuiu o fato do paciente ser assíduo às consultas, colaborador no uso contínuo e nos cuidados com o aparelho. O ortodontista deve instruir, conscientizar e motivar os pacientes para o bom andamento do tratamento 11. onclusão O sistema Essix MTM (Dentsply), quando bem indicado, produz resultados satisfatórios, com excelente aceitação por parte dos pacientes, por se tratar de um material translúcido e apresentar a estética como principal vantagem. tribuindo ao fato de serem aparelhos removíveis, provocam uma adaptação mais rápida, uma vez que agridem menos a mucosa em comparação aos aparelhos fixos, causam pouca alteração na fala, não alteram os hábitos alimentares e de higiene, além de serem produzidos no próprio consultório, reduzindo assim o seu custo para o profissional. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência Patrícia Pigatto Schneider Rua Expedicionários de rasil, asa 03 entro raraquara SP patipigatto@gmail.com Referências 1. uttke TM, Proffit WR. Referring adult patients for orthodontic treatment. J m Dent ssoc 1999;130(1): Vieira GM, Franco EJ, Guimarães Jr. H. 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