Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada ISSN: apesb@terra.com.br Universidade Federal da Paraíba Brasil

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1 Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada ISSN: apesb@terra.com.br Universidade Federal da Paraíba Brasil MIGLIATO, Karin Luciana; Prócida RAGGIO, Daniela; Pettorossi IMPARATO, José Carlos; De BENEDETTO, Monique Saveriano Tratamento Pulpar Indireto em Molares Decíduos em Sessão Única: Estudo Retrospectivo Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada, vol. 10, núm. 3, septiembre-diciembre, 2010, pp Universidade Federal da Paraíba Paraíba, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 ISSN DOI: / Tratamento Pulpar Indireto em Molares Decíduos em Sessão Única: Estudo Retrospectivo Single-Session Indirect Pulp Treatment of Primary Molars: A Retrospective Study Karin Luciana MIGLIATO 1, Daniela Prócida RAGGIO 2, José Carlos Pettorossi IMPARATO 2, Monique Saveriano De BENEDETTO 3 1 Mestre em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Fundação Hermínio Ometto (UNIARARAS), Araras/SP, Brasil. 2 Professor Doutor da Disciplina de Odontopediatria da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo/SP, Brasil. 3 Professora Doutora da Disciplina de Clínica integrada Infantil da Faculdade de Odontologia da Fundação Hermínio Ometto (UNIARARAS), Araras/ SP, Brasil. RESUMO Objetivo: Realizar estudo retrospectivo por meio de exames radiográficos de crianças apresentando 21 molares decíduos com cavidades profundas, em fase de maturação e regressão pulpar do ciclo biológico, nos quais foi realizado tratamento pulpar indireto em sessão única, sem posterior reabertura para a reavaliação da dentina remanescente. Método: De uma amostra inicial de 60 prontuários, somente 12 foram selecionados. A idade média das crianças participantes foi de 7 anos no início do tratamento, totalizando, dessa forma, 21 dentes decíduos com lesões de cárie profundas tratados previamente com tratamento pulpar indireto. Os critérios de inclusão foram: molares decíduos, lesões de cárie profundas, dentes decíduos restaurados com tratamento pulpar indireto utilizando resina composta ou cimento de ionômero de vidro, tempo mínimo de acompanhamento de 6 meses, pacientes que retornaram para exame radiográfico, plano de tratamento proposto para os dentes em questão, datas das intervenções, datas das radiografias iniciais e finais presentes nos prontuários. Resultados: A análise das 21 radiografias selecionadas revelou que com a aplicação da técnica de TPI, nenhum dos dentes avaliados apresentou processos de reabsorção patológica interna ou externa e tão pouco ocorreram lesões periapicais e intra-radiculares durante os períodos de acompanhamento deste estudo. Conclusão: O TPI em única sessão é uma alternativa para o tratamento de lesões profundas em dentes decíduos nas fases de maturação e regressão pulpar. São necessários mais estudos prospectivos para obtenção de informações adicionais para a resposta do complexo dentino-pulpar após a remoção parcial do tecido cariado. ABSTRACT Objective: To perform a retrospective study by the examination of radiographs of children presenting 21 primary molars with deep cavities, in the pulp maturation and regression phase of the biological cycle, in which indirect pulp treatment was performed in a single session, without further reopening for reevaluation of the remaining dentin. Method: From an initial sample of 60 charts, only 12 were selected. The mean age of the children enrolled in the study was 7 years in the beginning of the treatment, totalizing 21 primary teeth with deep caries lesions previously treated with indirect pulp treatment. The inclusion criteria were: primary molars, deep caries lesions, primary teeth restored by indirect pulp treatment using composite resin or glass ionomer cement, minimal follow-up period of 6 months, patients that returned for the radiographic exam, treatment plan proposed for the target teeth, date of the interventions, dates of the initial and final radiographs present in the charts. Results: The analysis of the 21 radiographs selected for the study revealed that none of the teeth subjected to indirect pulp treatment presented internal or external pathological resorption processes and no periapical or intraradicular lesions were found during the follow-up periods of the study. Conclusion: The indirect pulp treatment in a single session is an alternative for the treatment of deep caries lesions in primary teeth in the pulp maturation and regression phases. Further prospective studies are needed to obtain additional information for the pulp-dentin complex response after partial removal of the carious tissue. DESCRITORES Dente decíduo; Polpa dentária; Cárie dentária. KEYWORDS Tooth, deciduous; Dental pulp; Dental caries.

3 INTRODUÇÃO Sabe-se que a cárie dentária é uma doença multifatorial entre os seres humanos. De acordo com os conceitos de Promoção de Saúde Bucal, o tratamento desta patologia visa o restabelecimento da saúde da boca do paciente através do controle dos fatores etiológicos da doença, procedimentos não invasivos, controle da dieta e instrução de higiene oral 1. A remoção completa do tecido cariado foi por muito tempo a estratégia ideal no tratamento da lesão de cárie dentária, independente de sua extensão. Entretanto, a remoção total do tecido cariado em cavidades profundas pode resultar na contaminação da polpa por bactérias e na exposição do tecido pulpar 2,3. Dentre os tratamentos conservadores, o tratamento pulpar indireto (TPI) é considerado uma terapia menos invasiva. No TPI fazse a remoção incompleta do tecido cariado, porém o momento mais adequado de cessar esta remoção ainda é ponto de controvérsias na literatura 3,4. Na revisão sistemática realizada com o objetivo de avaliar as diferenças em relação ao dano pulpar, progressão da lesão de cárie e longevidade das restaurações no TPI, quatro estudos foram incluídos. Foi observado que a remoção parcial do tecido cariado, tanto em dentes permanentes quanto em decíduos, diminui o risco de exposição pulpar, não havendo diferenças entre a remoção total ou parcial em relação à sensibilidade, progressão da lesão e longevidade da restauração 5. O TPI é um tratamento indicado para dentes decíduos e permanentes, com lesão de cárie profunda, em que o tecido cariado não remineralizável é removido e uma fina camada de tecido cariado é deixada nos locais mais profundos do preparo da cavidade, onde a remoção completa resultaria na exposição da polpa 4,6-8. Além disso, o TPI tem apresentado resultados clínicos longitudinais semelhantes aos da remoção total do tecido cariado 9. A remoção do tecido afetado, principalmente da dentina cariada, está baseada em critérios clínicos como a coloração, consistência e umidade da dentina e constitui, inegavelmente, fase importante do controle da doença e planejamento para o preparo adequado das cavidades, visando à preservação de estrutura sadia com funções biológicas e mecânicas parcialmente reparadas 10,11. Ao fim do TPI, poucas bactérias sobrevivem na camada profunda de dentina e se tornam inativas pela ausência de substrato 12,13, diminuindo, desta forma, a progressão da lesão e possibilitando a reparação do complexo dentino-pulpar 13,14. O potencial de reparo do complexo dentino-pulpar em dentes permanentes é bem descrito na literatura, entretanto há informações insuficientes a respeito do potencial de reparo em dentes decíduos 15,17. O tecido pulpar dos dentes decíduos difere do dente permanente em vários aspectos, incluindo diferenças de desenvolvimento, morfológicas e histológicas 16,17. Estudos recentes têm avaliado, por meio de técnicas imunoistoquímicas, os componentes do tecido pulpar de dentes decíduos em diferentes graus de reabsorção e sua relação com o potencial de reparo destes dentes 18,19. O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo retrospectivo de radiografias de 21 molares decíduos com cavidades profundas, em fase de maturação e/ou regressão pulpar, nos quais foi realizado tratamento pulpar indireto em sessão única. As imagens radiográficas foram avaliadas quanto à presença ou ausência de processos de reabsorções radiculares patológicas e desenvolvimento de lesões periapicais e intra-radiculares nos períodos inicial e final (de 6 meses a 5 anos). METODOLOGIA Após a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da UNIARARAS (Parecer 802/2006), foi realizado o estudo retrospectivo de 21 radiografias para avaliar o sucesso do tratamento pulpar indireto realizado em molares decíduos em sessão única. Os dados foram coletados de prontuários dos pacientes atendidos no curso de especialização em Odontopediatria da UNIARARAS. A amostra inicial foi composta por 60 prontuários de pacientes. Dentre os 60 prontuários inicialmente avaliados, 12 foram selecionados (7 de indivíduos do sexo masculino e 5 de indivíduos do sexo feminino), totalizando, dessa forma, 21 dentes decíduos com lesões de cárie profundas tratados previamente com tratamento pulpar indireto. A idade média das crianças foi de 7 anos no início do tratamento. Os critérios de seleção da amostra utilizados foram: Critérios de Inclusão: a) Molares decíduos; b) Lesões de cárie profundas; c) Dentes decíduos restaurados com tratamento pulpar indireto utilizando resina composta ou cimento de ionômero de vidro; d) Tempo mínimo de acompanhamento de 6 meses; e) Pacientes que retornaram para exame radiográfico; f) Plano de tratamento proposto para os dentes em questão; g) Datas das intervenções e h) Datas das radiografias iniciais e finais. Critérios de Exclusão: a) Informações incompletas nos prontuários; b) Pacientes sem retorno; c) Radiografias de má qualidade. Para a avaliação da técnica criou-se uma tabela (Figuras 1 a 5) com as radiografias digitalizadas iniciais

4 e finais de cada dente, as quais foram agrupadas pelo tempo de acompanhamento de cada caso. A avaliação foi feita por um único avaliador que comparou as radiografias iniciais e finais de cada dente. Com isso, foi possível determinar se o TPI teve ou não sucesso seguindo os seguintes critérios: 1) Presença ou ausência de processos de reabsorções radiculares patológicas; 2) Desenvolvimento de lesões periapicais e/ ou intra-radiculares nos períodos iniciais e finais. RESULTADOS Constatou-se que, com a aplicação da técnica de TPI, nenhum dos dentes avaliados apresentou processos de reabsorção patológica e tão pouco ocorreram lesões periapicais e intra-radiculares durante os períodos de acompanhamento. Por meio da análise radiográfica foi constatado que os dentes apresentavam-se em fases de maturação ou regressão pulpar, ou seja, em estágios de início de rizólize (Figuras 1 a 3) ou já em estágio avançado de rizólise (Figuras 4 e 5). Rx Inicial - 09/2007 Rx Final - 03/2008 Figura 1. Acompanhamento radiográfico após 6 meses (Elemento 75). Rx Inicial - 01/2007 Rx Final - 03/2008 Figura 2. Acompanhamento radiográfico após 1 ano (Elemento 74). Rx Inicial - 02/2006 Rx Final - 03/2008 Figura 3. Acompanhamento radiográfico após 2 anos (Elemento 85). Rx Inicial - 02/2003 Rx Final - 03/2007 Figura 4. Acompanhamento radiográfico após 4 anos (Elemento 75). Rx Inicial - 01/2002 Rx Final - 01/2007 Figura 5. Acompanhamento radiográfico após 5 anos (Elemento DISCUSSÃO Os resultados deste estudo e de outros encontrados na literatura 4,9,20 demonstram o sucesso do TPI. No presente estudo o TPI foi realizado em dentes decíduos que apresentavam-se nos estágios de maturação ou regressão pulpar do ciclo biológico, ou seja pela idade das crianças e pelo tempo de acompanhamento (6 meses a 5 anos) o metabolismo do tecido pulpar estaria voltado para a reabsorção dos dentes e não mais para reparação 21, embora graus iniciais de reabsorção nem sempre são visualizados radiograficamente. Estudos recentes 18,19 vêm elucidar a dinâmica do tecido pulpar e suas peculiaridades nos dentes decíduos, assunto pouco esclarecido até o momento. Após avaliação do tecido pulpar de 64 molares decíduos com vários graus de reabsorção fisiológica (até um terço, de um terço a dois terços e mais de dois terços de reabsorção radicular), observou-se variação entre as amostras como diminuição da inervação, aumento no número de células imunológicas e na vascularização em dentes com reabsorção radicular avançada. Porém, não houve variação estatisticamente significativa entre os grupos com vários graus de reabsorção. Os autores relataram que apesar de haver alterações no tecido pulpar de dentes decíduos com reabsorção radicular, provavelmente estes dentes mantêm o potencial de reparo até graus avançados de rizólise, o que justifica a taxa de sucesso encontrada neste e em outros estudos em dentes decíduos, em fase avançada do ciclo biológico, submetidos a tratamentos conservadores, como o TPI 18. Entretanto, em outro estudo imunoistoquímico 19, foi observada uma diminuição de algumas proteínas na matriz extracelular em dentes decíduos hígidos com maior grau de reabsorção radicular. Esse resultado pode sugerir uma diminuição da resposta pulpar a danos e também a tratamentos conservadores durante o progresso da rizólise. Os critérios de sucesso para o TPI observados nesse estudo foram ausência de reabsorção interna e externa das raízes e de desenvolvimento de lesões periapicais e intra-radiculares nos períodos iniciais e finais, o que está de acordo com outros estudos 20. A Academia Americana de Odontopediatria (AAPD) usualmente recomenda a remoção completa da dentina cariada e a restauração da cavidade 22. No entanto, a completa remoção do tecido cariado em dentes decíduos com lesões profundas pode resultar na exposição da polpa 5,23. Na tentativa de evitar tal exposição, o TPI tem sido defendido por cerca de 200 anos como uma terapia que conserva o complexo dentino-pulpar 24. Porém essa

5 proposta tem sido indicada em duas sessões (ou duas etapas, com posterior reabertura) e para dentes decíduos jovens. Na literatura é possível encontrar estudos onde, após a remoção parcial do tecido cariado em dentes permanentes e do selamento provisório por 45 dias, realizou-se a reabertura da cavidade para a remoção de dentina esclerótica 2 ou em que a reabertura foi realizada após um período de 4 a 7 meses permitindo a avaliação visual e táctil do tecido remanescente, demonstrando que a textura ficava mais endurecida após o período de estudo 14. Além disso, estudos microbiológicos, bioquímicos e de ultra-estrutura da dentina remanescente após o TPI em dentes decíduos e permanentes demonstram a diminuição do número de bactérias e a remineralização da dentina cariada 6, A redução do número de bactérias pode chegar de 70% a 100% após a reabertura da cavidade no período de 6 a 12 meses após o uso da técnica de TPI 4, o que é um fator de grande importância para a paralisação da progressão da lesão. Desta forma, analisando estes dados em conjunto parece não ser necessária a reabertura do dente para a remoção total do tecido remanescente 27 o que esta de acordo com os resultados obtidos no presente estudo. Em relação ao momento de cessar a remoção da dentina cariada, o parâmetro mais confiável é a consistência da dentina. No momento em que ela é removida em lascas ou escamas deve-se parar. Esta dentina quando mantida na cavidade tem potencial de se remineralizar 28. A técnica de TPI tem sido abordada na literatura como sendo independente do material restaurador utilizado 29,30. Um bom selamento marginal que previne a infiltração de bactérias é tecnicamente mais importante do que o tipo de material forrador para se atingir o sucesso clinico. A proteção do complexo dentino-pulpar com sistema adesivo e resina composta tem demonstrado resultados comparáveis àqueles obtidos quando do uso de hidróxido de cálcio 24,31. Para todos os casos avaliados, constatou-se que não foi necessária a reabertura para a remoção total da dentina cariada remanescente evitando-se assim, mais uma vez, a possibilidade de exposição da polpa. Esta informação foi confirmada por meio dos prontuários e dos exames radiográficos, sugerindo o sucesso da técnica do TPI em dentes decíduos em fases avançadas do ciclo biológico. CONCLUSÃO O TPI em única sessão é uma alternativa para o tratamento de lesões profundas em dentes decíduos em fase de maturação e regressão pulpar. É necessária a realização de mais estudos prospectivos para informações adicionais sobre a resposta do complexo dentino-pulpar após a remoção parcial do tecido cariado. REFERÊNCIAS 1. Pinto AS, de Araújo FB, Franzon R, Figueiredo MC, Henz S, Garcia-Godoy F. Clinical and microbiological effect of calcium hydroxide protection in indirect pulp capping in primary teeth. J Dent 2006; 19(6): Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, Bianchi R. A clinical, microbiologic, and radiographic study of deep caries lesions after incomplete caries removal. Quintessence Int 2002; 33(2): Hebling J. Remoção parcial de cárie: conveniência ou possibilidade. In: 15º Conclave Internacional de Campinas, 104, 2003, Campinas. Anais do15o Conclave Internacional de Campinas. 2003; Al-Zayer MA, Straffon LH, Feigal RJ, Welch KB. Indirect pulp treatment of primary posterior teeth: a restrospective study. Pediatr Dent 2003; 25(1): Ricketts DNJ, Kidd EAM, Innes N, Clarkson J. 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