BIBLIOGRAFIA. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Serviço de Fisiologia. Aula prática: Pulsos e Pressão Arterial Texto de Apoio

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1 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Serviço de Fisiologia Aula prática: Pulsos e Pressão Arterial Texto de Apoio ÍNDICE: PULSOS Avaliação dos Pulsos Arteriais Periféricos... Pg. 2 Pulsos Temporais Superficiais, Carotídeos e Subclávios... Pg. 2 Membros Superiores... Pg. 3 Membros Inferiores... Pg. 3 Comparação entre um Pulso Central e um Pulso Periférico... Pg. 5 Avaliação do Pulso venoso jugular... Pg. 5 PRESSÃO ARTERIAL Sistema Vascular Periférico... Pg. 7 Conceitos Hemodinâmicos... Pg. 7 Determinantes da pressão Arterial... Pg. 10 Medição da Pressão Arterial... Pg. 11 Variação da Pressão Arterial... Pg. 14 A Hipertensão como um nível de Pressão Arterial superior ao Normal... Pg. 14 BIBLIOGRAFIA 1. Berne RM, Levy MN, editors. Physiology. St Louis: Mosby, 1998: Crawford MH, Flinn RS, editors. Examination of the heart: inspection and palpation of venous and arterial pulses. American Heart Association, Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. London: Mosby, 1992: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editors. Harrison's principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998: Guyton AG, Hall JE, editors. Textbook of Medical Physiology. Philadelphia: Saunders, 2000: Opie LH. The Heart Physiology, from Cell to Circulation. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998: 3-16; Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GW, editors. Mosby s Guide to Physical Examination. St. Louis: Mosby, 1995:

2 2 PULSOS AVALIAÇÃO DOS PULSOS ARTERIAIS PERIFÉRICOS A avaliação dos pulsos arteriais periféricos integra-se no Exame Clínico do Sistema Vascular. Deve ser precedido por uma avaliação da temperatura e da humidade das extremidades. Para tal, o examinador utiliza a superfície dorsal dos dedos das mãos, percorrendo-os ao longo dos membros e pesquisando a simetria. Se um aumento da humidade acompanhado de diminuição da temperatura sugerem hiperactividade simpática, membros com um aumento simétrico da temperatura e da humidade poderão indicar hipertiroidismo. A observação de assimetrias, por sua vez, constitui uma informação clínica relevante: um arrefecimento súbito do pé direito com palidez poderá corresponder, por exemplo, a uma situação de obstrução aguda de uma artéria troncular do membro inferior direito por um êmbolo com origem cardíaca. A avaliação dos pulsos arteriais periféricos compreende a pesquisa de um conjunto de parâmetros: frequência, ritmo, amplitude e regularidade. Se a frequência e o ritmo nos informam à cerca da actividade eléctrica do coração, devendo ser pesquisados preferencialmente pelo pulso radial, a amplitude e a regularidade, por seu turno, traduzem a função do ventrículo esquerdo, devendo ser pesquisadas preferencialmente por pulsos centrais (e.g. pulsos carotídeos). Como se sabe, a regularidade de um pulso é distinta do seu ritmo. De facto, a regularidade diz respeito à estabilidade (ou não) da amplitude do pulso enquanto que o ritmo se refere à uniformidade (ou não) do intervalo de tempo entre os pulsos. Deste modo, podem existir pulsos rítmicos mas irregulares. O exame dos restantes pulsos periféricos reveste-se igualmente de um grande interesse clínico: na coarctação da aorta, por exemplo, os pulsos femorais têm uma amplitude diminuída e encontram-se atrasados relativamente aos pulsos radiais. PULSOS TEMPORAIS SUPERFICIAIS, CAROTÍDEOS E SUBCLÁVIOS Os pulsos temporais superficiais devem ser palpados em simultâneo, ao nível da fossa temporal, acima das arcadas zigomáticas. Os pulsos carotídeos podem-se pesquisar de duas formas: 1) Colocando os dedos do examinador na laringe, deslizando posteriormente até sentir a artéria carótida contra os músculos pré-vertebrais; 2) O examinador coloca-se anterior- ou posteriormente ao Doente e palpa a artéria com os dedos em gancheta, colocados lateralmente no pescoço. A palpação simultânea dos pulsos carotídeos requer algumas precauções, pelo perigo de isquemia cerebral, nos Doentes idosos com doença aterosclerótica. Os pulsos subclávios são palpáveis acima ou abaixo do terço médio da clavícula, com o examinador colocado anterior- ou posteriormente ao Doente e com os dedos em gancheta.

3 3 MEMBROS SUPERIORES Os membros superiores devem ser examinados com o Doente sentado e com os membros desnudados. A avaliação dos pulsos arteriais dos membros superiores compreende a palpação das artérias radiais, cubitais, braquiais e axilares. Os pulsos axilares palpam-se no vértice da axila: o pulso axilar direito pesquisa-se com o ombro direito em abdução de 90º, estando o membro superior direito pousado no antebraço direito do examinador. O pulso é então palpado com a mão esquerda penetrando no cavado axilar. Para a palpação do pulso axilar esquerdo procede-se de forma inversa. Os pulsos braquiais pesquisam-se com os dedos na superfície medial do terço médio do braço, entre os compartimentos musculares anterior e posterior. Os pulsos radiais e cubitais devem ser sempre avaliados bilateralmente para pesquisa da simetria. O pulso radial é normalmente utilizado para determinar a frequência e o ritmo cardíaco (vide supra). MEMBROS INFERIORES Os membros inferiores devem ser examinados com o Doente em decúbito dorsal e com os membros desnudados. A avaliação das artérias dos membros inferiores compreende a palpação dos pulsos femorais, poplíteos, tibiais posteriores, tibiais anteriores e pediosos. Os pulsos femorais palpam-se ao nível da arcada crural, no ponto médio entre a sínfise púbica e a espinha ilíaca ântero-superior. Os pulsos poplíteos são geralmente de difícil palpação, uma vez que não são superficiais nem atravessam nenhuma proeminência óssea, existindo vários métodos de palpação. Uma das formas mais práticas de palpação consiste na flexão do joelho a cerca de 90º: o examinador coloca os dois polegares na tuberosidade tibial e os restantes dedos em gancheta na fossa poplítea, procurando o feixe neurovascular e pressionando-o contra a superfície posterior da tíbia. Os pulsos tibiais posteriores palpam-se posteriormente ao maléolo medial. Os pulsos pediosos palpamse lateralmente ao tendão do extensor longo do hálux, no prolongamento dos pulsos tibiais anteriores. Na prática clínica, os pulsos pediosos são habitualmente usados para investigar a presença de doença vascular periférica dos membros inferiores.

4 4 A B C D E F G H Figura 1 Pontos para pesquisa dos principais pulsos arteriais dos membros superiores (A) e inferiores (B). Técnica de palpação de alguns dos principais pulsos arteriais: Carotídeo (C), Braquial (D), Radial (E), Poplíteo (F), Tibial posterior (G) e Pedioso (H).

5 5 COMPARAÇÃO ENTRE UM PULSO CENTRAL E UM PULSO PERIFÉRICO A onda de pulso vai sofrendo alterações à medida que se desloca do centro para a periferia. Deste modo, na onda do pulso aórtico, após a abertura da válvula aórtica, a velocidade do fluxo sanguíneo aumenta rapidamente e atinge o pico da pressão máxima. O ramo descendente da curva de pressão aórtica é interrompido por uma pequena deflexão negativa, a incisura que corresponde ao encerramento da válvula aórtica. Segue-se uma pequena onda dícrota que é produzida pelo elastic recoil da artéria. A onda arterial de um pulso periférico sofre algumas modificações relativamente ao central (Fig. 2) - atraso do pico de pressão máxima em relação ao início da sístole e aumento do declive do ramo ascendente; - atenuação e desaparecimento dos componentes de alta frequência do pulso; ex: a incisura esbate-se e acaba por desaparecer; - aumento da amplitude e diminuição da sustentação dos componentes sistólicos do pulso; - a onda dícrota torna-se mais tardia e a sua morfologia altera-se; - a pressão diastólica diminui. Pressão Arterial A B C B A. Aorta A. Femoral Tempo Figura 2 - Ondas arteriais nas artérias Aorta e femoral. A Incisura; B Onda dícrota; C Pressão arterial média. AVALIAÇÃO DO PULSO VENOSO JUGULAR A sua avaliação é muito importante no estudo do funcionamento da parte direita do coração. O exame do pulso venoso jugular realiza-se com o paciente deitado a 45º. Para avaliação do carácter do pulso venoso jugular, aplica-se uma luz tangencial ao pescoço para que as pulsações venosas de baixa amplitude possam ser visualizadas. Para obter uma estimativa aproximada da pressão venosa central, mede-se a distância vertical desde o nível superior das pulsatilidades até ao nível do ângulo de Louis (geralmente 3 cm), e somam-se 5 cm (distância aproximada entre o centro da aurícula direita e o ângulo esternal); assim, os valores normais não ultrapassam os 8 cm de sangue.

6 6 Na curva do pulso venoso jugular podem ser definidas várias ondas (Fig. 3): Onda a - onda pré-sistólica positiva produzida pela distensão venosa devido à contracção da aurícula direita; é a onda dominante do pulso venoso jugular, particularmente durante a inspiração; Onda c - onda positiva produzida pelo abaulamento da válvula tricúspide para o interior da aurícula direita (durante a fase de contracção isovolumétrica ventricular) e pelo impacto do fluxo da artéria carótida, adjacente à veia jugular; Onda x - onda negativa descendente produzida pelo relaxamento auricular e pela descida da válvula tricúspide durante a sístole ventricular; Onda v - onda telessistólica positiva que resulta do aumento de volume do sangue na veia cava superior, veia cava inferior e aurícula direita (na sequência do retorno venoso ao coração) durante a sístole ventricular em que a v. tricúspide está encerrada; Onda y - onda negativa descendente produzida pelo influxo rápido do sangue para o ventrículo direito, após a abertura da válvula tricúspide. Figura 3 - Morfologia de uma onda de Pulso Venoso Jugular. Na prática existem algumas características que permitem distinguir a origem (arterial ou venosa) das pulsatilidades que se podem observar a nível do pescoço (Quadro III). Quadro I - Comparação entre o Pulso Venoso Jugular e o Pulso Carotídeo. PULSO VENOSO JUGULAR PULSO CAROTÍDEO Nº de ondas Multifásico Monofásico Localização das pulsações Mais laterais Mais mediais Comportamento após pressão na base do pescoço Efeito da respiração Efeito da Mudança de posição Cessação das pulsações venosas Nível da onda de pulso diminuído na inspiração e aumentado na expiração Maior com o doente deitado e menor com o doente sentado Sem alteração Sem efeito Sem efeito Aumento da Pressão Abdominal Pode tornar o pulso mais visível Sem efeito

7 7 PRESSÃO ARTERIAL A Pressão Arterial (PA) é definida através das pressões máxima e mínima obtidas por punção arterial directa e expressa-se em milímetros de mercúrio (mmhg). Estes valores não podem ser de referência uma vez que são obtidos por monitorização invasiva. Embora menos precisa mas universalmente aceite é a determinação da PA utilizando o esfigmomanómetro e o estetoscópio. Apesar das variações fisiológicas da PA, são reconhecidos certos limites de normalidade. SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO Existem dois circuitos vasculares anatomicamente separados. O ventrículo esquerdo bombeia o sangue para a circulação sistémica e o ventrículo direito para a circulação pulmonar. Em ambos os casos, os vasos que ligam o coração aos capilares (artérias) têm que suportar pressões superiores e têm paredes mais espessas do que os vasos que ligam os capilares às aurículas (veias). Os vasos classificam-se em artérias, arteríolas, capilares, vênulas e veias. Estes segmentos vasculares diferem entre si por características físicas, morfológicas e funcionais. Estrutura Diâmetro Interno Espessura parede da Quadro II Características estruturais do Sistema Vascular Periférico. Artérias Arteríolas Capilares Vênulas Veias Vasos de parede espessa, rica em elastina e colagénio; podemestirar e armazenar temporariamente energia durante a sístole, para recolherem passivamente na diástole Aorta Vasos de parede muito espessa, rica em fibras musculares; regulam o fluxo dos órgãos periféricos Vasos com parede constituída por uma única camada de células endoteliais Vasos de parede muito fina e altamente distensíveis, pelo que os seus diâmetros variam passivamente em resposta a pequenas variações da pressão 2.5 cm 0.4 cm 30 µm 5 µm 70 µm 0.5 cm 3 cm 2 mm 1 mm 20 µm 1 µm 2 µm 0.5 mm 1.5 mm Número x Área de secção transversal total 4.5 cm 2 20 cm cm cm cm 2 40 cm 2 18 cm 2 Cava CONCEITOS HEMODINÂMICOS A equação básica do fluxo, Q=DP/R, pode ser aplicada a sistemas de tubos, aplicando as mesmas regras pelas quais a lei de Ohm (I=E/R) é usada para sistemas de resistências eléctricas. Os sistemas de resistências podem ser analisados pela aplicação de fórmulas de resistência em série e em paralelo. O Fluxo (Q) pode ser definido como a quantidade de sangue que atravessa um determinado local da circulação num determinado período de tempo (ml ou L/min). Resistência (R) é a oposição ao fluxo num vaso(pru - peripheral resistance

8 8 unit ou dyne seg/cm 5 ); dois terços da resistência na circulação sistémica devem-se às arteríolas. Pressão é a força exercida pelo sangue sobre uma unidade de área da parede de um vaso (mm Hg ou cm H 2 O). Ex: afirmar que a pressão de um vaso é de 100 mm Hg significa que a força exercida é suficiente para deslocar uma coluna de mercúrio até aos 100 mm. A distinção entre fluxo sanguíneo (volume/tempo) e velocidade do fluxo (distância/tempo) reveste de particular importância, uma vez que, num sistema de tubos em séries, o fluxo é sempre o mesmo mas a sua velocidade varia inversamente com a área de secção transversal. Deste modo, o sangue flui com maior velocidade na região com a menor área de secção (Aorta), e mais lentamente na região com maior área de secção transversal local (capilares). O fluxo capilar lento maximiza o tempo disponível para as trocas transcapilares. O sangue circula normalmente nos vasos se uma forma ordenada, i.e., em Fluxo Laminar. Neste tipo de fluxo cada camada de sangue permanece sempre à mesma distância da parede do vaso e desloca-se segundo uma trajectória paralela a esta. Ocorre segundo um padrão parabólico, i.e., a velocidade do fluído no centro do vaso é superior à da periferia. É muito eficiente porque a energia é gasta exclusivamente na produção movimento. Uma vez que o sangue é um líquido viscoso, o seu movimento através de um vaso exerce shear stress na parede do mesmo. Shear Stress (σ s )é a força que tenta arrastar a parede endotelial à medida que o sangue passa. 3 Expressa-se em função da viscosidade do sangue (η), do fluxo (Q) e do raio interno do vaso (r i ): s s = 4 h Q / pr i Quando o sangue é forçado a circular a altas velocidades por vasos estreitos ou estenosados, o fluxo laminar passa a turbulento. O Fluxo Turbulento descreve trajectórias irregulares com diferentes direcções, formando autênticas espirais de sangue (eddy currents). Gera-se um som que pode ser audível com o estetoscópio. A turbulência ocorre quando o número de Reynolds (Re) excede os 2000: Re = 4rQ/p hd i, em que ρ é a densidade de fluxo, Q o fluxo, η a viscosidade do fluído e d i o diâmetro interno. A B Figura 4 Fluxo Laminar (A) e Turbulento (B). O padrão de pressão da circulação varia entre valores elevados nas artérias e reduzidos nas veias. A Aorta tem o papel crucial de transformar a variação abrupta da pressão ventricular esquerda em um padrão mais suave e com uma pressão diastólica muito mais elevada. Desta forma, assegura que o sangue circule até os vários órgãos. A nível arteriolar há uma queda brusca da pressão. A pressão vai diminuindo nos capilares e veias até atingir um valor próximo dos 0 mmhg na aurícula direita.

9 9 As arteríolas, pequenas artérias com diâmetro luminal de cerca de 30 µm e paredes musculares espessas, constituem a principal resistência à ejecção ventricular esquerda e são o principal componente da Resistência Vascular Periférica (RVP). A constrição arteriolar causa uma queda abrupta da pressão nas arteríolas e tende a aumentar a PA e a diminuir a pressão nos capilares e veias. O oposto ocorre na dilatação arteriolar. O Volume de sangue circulante varia de acordo com as diferentes regiões vasculares. Cerca de 20% do volume total está no Sistema Pulmonar e Câmaras Cardíacas. A maior parte do sangue circulante está contida nas veias dos órgãos periféricos, constituindo o pool venoso periférico. O pool venoso central é constituído pelo sangue presente nas grandes veias torácicas e na aurícula direita. Artérias Arteríolas Capilares Vênulas e Veias 500 mm/s Velocidade de Fluxo 0.5 mm/s Volume de Sangue 12% 2% 5% 60% P S PA m =100 mmhg Pressão Sanguínea P D Resistência Vascular Figura 5 Velocidade de fluxo, Volume sanguíneo, Pressões sanguíneas e Resistência Vascular do Sistema Vascular desde a Aorta até à aurícula direita. O comportamento elástico das artérias e veias é de grande importância para o funcionamento cardiovaascular. As propriedades elásticas dos vasos são caracterizadas por um parâmetro denominado Complacência ou Capacitância (R). A complacência descreve como varia o volume ( V) em resposta a determinada alteração na pressão transmural ( P) obtida pela diferença entre as pressões interna e externada parede do vaso: C==DV/=DP.

10 10 As propriedades elásticas das Veias são importantes para a sua função de reservatório. As veias são muito mais complacentes que as artérias e, como tal, pequenas variações no volume de sangue circulante implicam grandes variações de volume, recrutando ou armazenando sangue do pool venoso periférico. As propriedades elásticas das Artéiras permitem-lhes que funcionm como um reservatótio beat-tobeat. Durante a fase de ejecção, o volume arterial aumenta porque o sangue entra na Aorta mais rapidamente do que sai para as arteríolas sistémicas. Desta forma, parte do trabalho do coração na fase de ejecção é utilizado para estirar as paredes elásticas das artérias. Durante a diástole, o volume arterial diminuiu porque o fluxo das artérias excede o aórtico. Assim, as artérias previamente estiradas vão recolher e libertar a energia potencial armazenada, gerando a força de propulsão do sangue durante a diástole. DETERMINANTES DA PRESSÃO ARTERIAL A Pressão Arterial Média (PA m ) é uma variável fundamental porque representa a media da pressão efestiva que conduz o sangue aos órgãos sistémicos. Uma das equações mais importantes da Fisiologia ccardiovascular é aquela que relaciona a PA m com o débito cardíaco (DC) e com as resistência periférica total (RPT). PA m = DC RPT Esta equação é uma aplicação da equação básica do fluxo a toda a circulação sistémica, partindo do pressuposto que a pressão venosa central é zero (e assim P= PA m ). Qualquer alteração na PA m, resulta de modificações no débito cardíaco ou nas RPT. O cálculo do valor verdadeiro da PA m requer uma média matemática da onda de pulso de um ou mais ciclos cardíacos completos. Na prática, como conhecemos a Pressão Sistólica (P S - pressão que corresponde a um volume máximo atingido no fim da fase de ejecção rápida) e a Pressão Diastólica (P D - pressão atingida durante a diástole, imediatamente antes da ejecção ventricular), pela auscultação, podemos estimar a PA m pela seguinte regra: PA P D + 1/3(P S -P D ) A Pressão de Pulso arterial (P p ) define-se simplesmente pela diferença entre a P S e a P D : P p = P S -P D. Sabendo que a magnitude do aumento da pressão ( P) causada por um aumento de volume arterial depende da magnitude da variação do volume ( V) e da Complacência (C A ) do espaço arterial, DP=DV/ C A. Se assumirmos que o aumento do volume arterial em cada batimento cardíaco é igual ao volume de ejecção (SV), i.e., que nenhum sangue sai da Aorta durante a sístole, a pressão de pulso será, aproximadamente, o quociente entre o volume de ejecção e a complacência arterial: P SV/ C A

11 11 A pressão de pulso tende a aumentar com a idade dos adultos porque a complacência arterial tende a diminuir. Deste modo, para um dado volume de ejecção, a pressão de pulso é superior no paciente mais velho relativamente ao mais novo. As variações agudas na pressão de pulso devem-se sobretudo a modificações no volume de ejecção. As alterações ao nível da RVT têm apenas um efeito ligeiro ou até ausente sobre a pressão de pulso porque alteram, em paralelo, as pressões sistólica e diastólica. É importante enfatizar que os valores das pressões sistólica e diastólica não devem ser analizados de forma independente, uma vez que ambas são influenciadas pela frequência cardíaca, volume de ejecção, RVT e C A. MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL A medição da PA pode ser avaliada de forma directa através da introdução de um catéter conectado e um transdutor de pressão. Contudo a PA é determinada, por rotina, de forma indirecta utilizando um Estetoscópio e um Esfigmomanómetro aneróide ou de mercúrio. O Esfigmomanómetro é composto por um braçal com um balão insuflável no seu interior, por um manómetro de pressão ou coluna de mercúrio e por uma bomba de ar com uma válvula (para insuflar ou desinsuflar o balão). Se utilizar um esfigmomanómetro de mercúrio, deve manter a coluna de mercúrio em posição vertical e fazer a leitura ao nível dos olhos. Se utilizar um esfigmomanómetro aneróide deve proceder à sua calibração periódica (idealmente, de 6 em 6 meses). Estão também disponíveis os Esfigmomanómetros electrónicos que detectam vibrações, convertem-nas em impulsos eléctricos, enviam-nos para um transdutor onde são transformados em sinais digitais. Dispensam o uso do estetoscópio e podem avaliar simultaneamente a frequência do pulso. O tamanho do Braçal deve ser adequado com o tamanho do membro do paciente. Vários factores devem presidir na escolha do braçal. O largura do braçal deve ser, aproximadamente, 1/3 a 1/2 da circunferência do membro, enquanto que o comprimento deve ser o dobro da largura (cerca de 80% da circunferência do membro). Para as crianças, a largura do braçal deve cobrir cerca de 2/3 do comprimento do braço ou da coxa. Em qualquer caso, os braçais muito largos ou muito estreitos subestimam ou sobre-estimam, respectivamente, o valor da PA determinado. Quando o paciente tiver um braço obeso e não dispuser de um braçal com as dimensões correctas, deverá medir a PA no antebraço, colocando o estetoscópio sobre a artéria radial. Para uma medição correcta e precisa, é necessário que estejam reunidas várias condições, a saber. A determinação da PA deve ser realizada em um ambiente calmo, silencioso e aquecido. Não deverá fumar nos 15 minutos que antecedem a medição da PA nem ingerir cafeína uma hora antes. O doente deve estar descontraído antes e durante o exame (o esforço e a emoção influenciam, positivamente, os valores da PA). O doente deverá estar sentado (para medições de rotina) ou deitado em decúbito dorsal por forma a que o seu braço se encontre ligeiramente flectido, sensivelmente ao nível do plano do coração e apoiado sobre uma superfície dura. Como a artéria habitualmente explorada na determinação da PA é a braquial, o braço deverá estar totalmente descoberto até à raiz do membro, região que, de modo algum, poderá estar comprimida por quaisquer peças de vestuário ou outras.

12 12 Em cada momento de avaliação da PA, devem ser realizadas um mínimo de 2 medições (idealmente 3), com os intervalos de tempo que forem possíveis (habitualmente, 15 segundos). De início, a PA deve ser determinada bilateralmente. Se as pressões diferirem, usar o membro com a pressão mais elevada (geralmente, o a PA do braço direito é cerca de 10 a 15 mmhg superior à do esquerdo). Em doentes idosos, diabéticos ou medicados com anti-hipertensores, devem ser pesquisadas variações ortostáticas. Para tal, a PA é determinada com o doente deitado e 2 minutos após se ter levantado. Para o diagnóstico de certas patologias cardiovasculares, nomeadamente de Hipertensão Arterial, devem ser realizadas 3 medições com um intervalo mínimo de uma semana. Nestes casos, poderá ser necessário, e mesmo preferível, a medição em casa ou os registos em ambulatório de 24 horas. Classicamente, distinguem-se dois métodos de determinação da PA, o palpatório e o auscultatório, que na realidade, se complementam e se utilizam-se associados. MÉTODO PALPATÓRIO 1. Aplicar o braçal no braço do paciente, 2 dedos acima da prega cubital (de modo que a braçadeira fique ao nível do coração); é de extrema importância que o manómetro esteja ao mesmo nível. 2. Palpar o pulso radial. 3. Rodar totalmente a válvula no sentido horário; insuflar a braçadeira lentamente (10 mm Hg/seg) até deixar de se palpar o pulso radial; insuflar mais 30 mm Hg. 4. Abrir lentamente a válvula (cerca de 5 mm Hg/seg), rodando no sentido anti-horário, até que se palpe novamente o pulso radial: a pressão indicada na coluna de mercúrio neste preciso momento corresponde à pressão sistólica; 5. Desinsuflar rapidamente a braçadeira; MÉTODO AUSCULTATÓRIO 1. Aplicar a campânula do estetoscópio sobre a artéria braquial, um pouco abaixo do bordo inferior da braçadeira do esfigmomanómetro (vide supra); a campânula revela-se mais eficaz porque os sons de KorotKoff são sons de baixa frequência. 2. Insuflar a braçadeira rapidamente para além da extinção do pulso radial. 3. Desinsuflar lentamente (5 mm Hg/seg) e auscultando os sons de Korotkoff: a fase 1 corresponde à P S e a fase 5 (desaparecimento dos sons) à P D. Nas crianças, pode ser preferível utilizar a fase 4 (sons abafados). 4. Repetir mais duas vezes, eliminar a primeira medição e fazer a média aritmética entre as duas últimas. Quando os sons de Korotkoff forem fracos, o paciente deve elevar o braço e abrir e fechar a mão (5 a 10 vezes), antes de insuflar novamente.

13 13 Os Sons de Korotkoff produzidos pela passagem turbilhonar do sangue através de uma artéria estenosada pelo braçal, definem várias fases. Quando a pressão exercida pelo braçal diminui aparece, de modo súbito, um som nítido que corresponde à passagem do primeiro fluxo através do lume arterial, ainda parcialmente colapsado. Equivale à Pressão Sistólica e ao início da Fase 1 dos sons de Korotkoff. Ocasionalmente, os sons de Korotkoff podem ser ouvidos, desaparecerem e reaparecem 10 ou 15 mm Hg depois - Fase 2. O período de silêncio é o vazio auscultatório. Quando os sons reaparecem após o vazio auscultatório, marcam o início da Fase 3. Quando os sons se tornam abafados, marcam o início da Fase 4. Quando os sons desaparecem - Fase 5 - a pressão indicada no manómetro corresponde à Pressão Diastólica. A Pressão Arterial (mmhg) B Sons de Korotkoff Figura 6 Medição da Pressão Arterial pelo método Auscultatório. A Pressão Sistólica; B Pressão Diastólica. A medição da PA está sujeita a inúmeras fontes de erro. As causas habituais enumeram-se de seguida. 1. Vazio Auscultatório ou Fenómeno do poço - em certos indivíduos surge um intervalo auscultatório entre as P S e P D, durante o qual não se ouvem sons de Korotkoff e a seguir ao qual se voltam a ouvir. A execução do método palpatório previamente à determinação auscultatória permite obviar este fenómeno. 2. Transmissão de ruídos provenientes do braçal podem ser interpretados como pressão sistólica que é, na realidade, mais baixa; este erro pode também ser evitado pela prévia determinação da pressão arterial pelo método palpatório. 3. Braçal de tamanho inadequado ao diâmetro do braço do paciente conduz a valores errados de P S e de P D. Braçais sujeitos a grandes tensões durante períodos prolongados ou incompletamente vazios do ar insuflado na medição anterior podem, também conduzir a valores erróneos.

14 14 VARIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL A PA está dependente de inúmeros factores e varia com: 1. Ritmo Diurno A PA diminui durante a noite em conformidade com a actividade vagal. A Hipertensão Matinal ao acordar deve-se à inibição vagal e à activação adrenérgica. Durante o dia, a PA vais diminuindo. 2. Stress Emocional O stress emocional aumenta os níveis circulantes de adrenalina e de noradrenalina. A frequência cardíaca aumenta de forma considerável mas a PA apenas sofre um pequeno aumento. A explicação provável é que a activação adrenérgica dilata as arteríolas e contrai os vasos esplénicos. 3. Exercício Agudo Em indivíduos normais é sobretudo a P S que aumenta durante o exercício porque a concomitante vasodilatação periférica induzida pelo metabolismo diminuiu a P D. 4. Idade Com o avançar da idade a pressão sistólica aumenta por duas ordens de razões. A perda de elasticidade da Aorta e o aumento da pressão aórtica intraluminal pelo aumento da RVP. Deste modo, a aorta rígida conduz a onda de pulso mais rapidamente nas duas direcções, o que explica o aumento e a diminuição abruptos da onda de pulso que se verifica nos velhos. A HIPERTENSÃO COMO UM NÍVEL DE PRESSÃO ARTERIAL SUPERIOR AO NORMAL. Na Hipertensão Arterial sistémica há um distúrbio da complexa regulação da circulação, e a PA permanece, de forma consistente, acima dos valores considerados normais. Uma vez que a PA assume valores tão diversos e existe uma continuidade entre os valores normais e anormais, qualquer limite de normalidade terá de ser arbitrário. Desta forma, considera-se actualmente que valores de PA sustentadamente superiores a 140/90 mmhg são geralmente considerados excessivos. Cerca de 5 a 10% dos doentes hipertensos têm uma causa, renal ou endócrina, que explica a sua Hipertensão Secundária. Os restantes doentes hipertensos têm Hipertensão Essencial, uma condição complexa de etiologia multifactorial. As RVP ou estão muito elevadas, como aontece nos hipertensos de meia-idade e idosos, ou diminuem quando o débito está aumentado, como nos hipertensos jovens. A Hipertensão é uma patologia cardiovascular muito prevalente (cerca de 20% da população adulta do Mundo Ocidental) e um factor de risco para inúmeras situações como doença coronária, enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral.