Foi no final da década de 60 que se iniciaram as atividades de transplantes

Transcrição

1 Sistema Estadual de Transplantes em São Paulo: histórico, resultados e perspectivas Luiz Augusto Pereira 1 Sonia Angélica Coria 2 Francisco Monteiro 3 Marcelo Caetano Scandiuzzi 4 Introdução Foi no final da década de 6 que se iniciaram as atividades de transplantes no Brasil, a partir do Estado de São Paulo. Com o crescimento progressivo deste procedimento fez-se necessário regulamentar esta atividade, que se inicia com o diagnóstico da morte encefálica, chegando até os critérios de distribuição. Em 1986 foi constituído o São Paulo Interior Transplantes (SPIT), em Ribeirão Preto. Independente de legislações estaduais ou federais, foi implantado o primeiro sistema de alocação de rim proveniente de doador falecido e já utilizando a compatibilidade HLA como critério principal de seleção de receptores; este sistema serviu como base para outros estados, inclusive para a legislação federal hoje vigente. Outro aspecto importante e que também contribuiu de maneira positiva foi o desenvolvimento da farmacologia, em particular as drogas imunossupressoras, fato que possibilitou a diminuição da rejeição aguda e crônica nos pacientes transplantados. 1 Médico Coordenador da Central de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo 2 Enfermeira com Especialização em Saúde Pública e Administração Hospitalar da Central de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo 3 Médico pesquisador do Laboratório de Imunologia Incor HCFMUSP, Doutor em Nefrologia da Central de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. 4 Analista de Sistemas DBA da Central de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. 79

2 Apesar de todo o avanço ocorrido nesta área com a publicação de legislações e o desenvolvimento das drogas, observa-se que ainda permanece como grande desafio aperfeiçoar os critérios de seleção de receptores para os diversos tipos de transplante, tendo em vista a escassez de órgãos disponíveis para a doação. Em última instância, quando uma família doa os órgãos, está doando para o estado e este tem a responsabilidade de selecionar os receptores a serem transplantados. Quais seriam os critérios mais adequados? Gravidade, expectativa de melhor sobrevida e idade poderiam ser citados, entre outros. Nos últimos anos, o país vem apresentando desenvolvimento crescente no setor de transplantes. No período de 22 a 25, foram pagos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), transplantes de órgãos e de tecidos no estado de São Paulo (tabela 1), o que coloca o Brasil com um dos maiores programas públicos de transplantes de órgãos e de tecidos do mundo. Tabela 1 - Distribuição dos transplantes com doador cadáver, segundo a fonte pagadora. estado de São Paulo, Órgão/Tecido SUS transplantes Convênio transplantes Particular transplantes córnea , , , fígado , ,4 15 1,3 rim ,4 96 4,6 22 1, rim/pâncreas 225 8, , 2,7 coração ,8 37 1,2 7 2, pâncreas 9 65, ,3 2 1,5 pulmão 45 85, 8 15, - - Total , , ,8 Histórico A regulação das atividades de transplantes teve seu início em 1987, na região de Ribeirão Preto através do SPIT, entidade sem fins lucrativos que congregava 42 centros de diálise e equipes de transplante renal em 3 cidades do interior do estado de São Paulo e de Minas Gerais. Inicialmente todas as etapas do trabalho eram feitas de forma manual, sendo que, o posterior desenvolvimento de um sistema informatizado específico, foi fator decisivo para propiciar agilidade e maior transparência aos processos envolvidos no trabalho. 8

3 Nas demais regiões do Estado, inclusive na Capital, a distribuição dos órgãos era feita mediante um rodízio das equipes de transplante que selecionavam seus pacientes com critérios próprios e independentes. A distribuição dos órgãos para o transplante renal, na região de Ribeirão Preto, levava em consideração o sistema denominado HLA (Human Lymphocyte Antigens), ou seja a compatibilidade imunológica entre doador e receptor. Este sistema é adotado em vários países do mundo, pois representa uma expectativa de sobrevida maior para o enxerto renal. HLA são proteínas que se localizam na superfície de todas as células do organismo. Existem três grupos de HLA que são levados em consideração para a seleção de receptores para o transplante renal, HLA-A, HLA-B e HLA-DR. Em cada um desses grupos existem muitas proteínas HLA específicas e diferentes e cada um dos HLA tem uma designação numérica. A coordenação do sistema era feita pela Unidade de Transplante Renal - UTR do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, e utilizava o laboratório de histocompatibilidade da universidade. No que diz respeito à legislação, a primeira lei foi a de número 5.479, de agosto de 1968, que não foi regulamentada; em julho de 199 foi criado na Secretaria de Estado da Saúde o Banco de Órgãos, Tecidos e Substâncias Humanas, através do Decreto , de 24 de julho, e a partir daí foram publicadas outras normas legais, atualizando e aperfeiçoando as legislações anteriores, além de regulamentar as atividades de retirada e transplante de órgãos e de tecidos. A lei de novembro de 1992, regulamentada pelo Decreto 879 de julho de 1993, incorporou o conceito de morte encefálica, restringiu as possibilidades de emprego de doadores vivos, definiu a doação como consentida e determinou critérios para cadastrar equipes e hospitais de transplante. A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, antes mesmo da publicação da lei de fevereiro de 1997, atualmente em vigor, instituiu em abril de 1996, através da resolução SS 17, o Cadastro Técnico para seleção de receptores passíveis de transplantes de rim, fígado, coração, pulmão e córnea. Em junho de 1997, com a publicação do Decreto 2.268, regulamentado pela Lei 9.434, foi implantado o Cadastro Técnico Único em São Paulo, para os pacientes passíveis de transplantes. Esta lei, entre outros aspectos, adotou o conceito de doação presumida e entrou em vigor em janeiro de A doação presumida não encontrou respaldo na sociedade brasileira e a Lei 1.211, publicada em 21, definiu o consentimento informado como forma de manifestação à doação. 81

4 No estado de São Paulo foi implantado o Cadastro Técnico Único dos pacientes passíveis de transplantes de órgãos, através da Resolução Estadual 51, de abril de Somente em 2 foi implantada a estrutura organizacional e operacional do Módulo de Transplante de Córnea. Desde a implantação do cadastro técnico a Secretaria de Estado da Saúde (SES), através da Central de Transplantes, vem aperfeiçoando o sistema estadual de transplantes, de acordo com novas sugestões propostas pelas comissões técnicas, que têm como uma de suas atribuições assessorar a SES e rever anualmente as normas e procedimentos estabelecidos. Há um protocolo de Cooperação entre a Secretaria de Estado da Saúde e o Ministério Público do Estado de São Paulo, objetivando cooperação técnica e operacional, intercâmbio de informações na área de transplantes de órgãos, tecidos do corpo humano, além de acompanhamento e fiscalização da obediência ao cadastro técnico de receptores. Como parte desta cooperação, a Secretaria de Estado da Saúde, através da Central de Transplantes, compromete-se a enviar relatórios mensais de todos os doadores efetivos no estado, assim como quaisquer eventuais irregularidades que tenham ocorrido. Organização O Sistema Estadual de Transplantes atua com duas Centrais de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos: CNCDO 1 (responsável pela Capital, Grande São Paulo, Vale do Ribeira e Litoral) com aproximadamente 21 milhões de habitantes, que funciona na Secretaria de Estado da Saúde, e a CNCDO 2, no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, responsável pelo interior do estado, com aproximadamente 19 milhões de habitantes. No sentido de descentralizar a captação de órgãos, foram criadas as Organizações de Procura de Órgãos/Córneas (OPO/OPC). Atualmente são 1 (dez) as organizações, cada uma delas responsável por uma área geográfica (figura 1). Estas organizações têm como algumas de suas atribuições: busca e identificação de potenciais doadores, realizar e, ou, colaborar na realização do diagnóstico de morte encefálica, notificar a Central de Transplantes, providenciar, se necessário, a avaliação, manutenção e remoção do potencial doador dentro da sua área territorial de atuação. 82

5 Figura 1 Hospital de Base de SJRP HC - Ribeirão Preto HC-Marília Unicamp UNESP - Botucatu Sorocaba Santa Casa de São Paulo Unifesp IAMSPE/Dante Pazzanese HC - São Paulo A CNCDO 1 é subdividida em quatro Organizações de Procura de Órgãos/Córneas: Hospital das Clínicas de São Paulo, Santa Casa de São Paulo, Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina e Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia/Hospital do Servidor Público Estadual. A CNCDO 2 é subdividida em seis Organizações de Procura de Órgãos/ Córneas: Hospital das Clínicas UNICAMP, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP, Hospital Universitário de São José do Rio Preto, UNESP Botucatu, Conjunto Hospitalar de Sorocaba/Hospital Oftalmológico de Sorocaba e Hospital das Clínicas de Marília. A citada resolução de 1997 também define as atribuições de todos os integrantes do sistema, os critérios de alocação dos órgãos, além de constituir comissões técnico-científicas, que assessoraram tecnicamente a SES. Merece destaque a iniciativa de disponibilizar o acesso do receptor, através da internet, à sua situação e à evolução de sua posição na lista de espera, permitindo um maior controle social e transparência do sistema. A última revisão daquela resolução foi publicada em junho de 25 (resolução SS-94), aprimorando o sistema com a unificação das listas de espera para o transplante renal na Regional 1, possibilitando uma melhor compatibilidade HLA para os receptores transplantados e a racionalização da seleção dos receptores, porque as equipes passaram a informar as características dos doadores aceitáveis para seus receptores de forma individualizada, equacionando a questão dos órgãos limítrofes. 83

6 Sistema de Informação Em 1987, no início do funcionamento do SPIT, foi utilizado um sistema manual para cadastrar e selecionar os receptores para transplante, que depois evoluiu para um sistema informatizado, utilizando o Dbase como banco de dados. Para o gerenciamento do sistema estadual, a partir de 1997, foi desenvolvido um novo sistema informatizado para atender todo o estado e para todos os órgãos, utilizando o banco de dados Access. Cada central tinha a base de dados independente, ocorrendo eventualmente duplicação de inscrições. Este modelo foi utilizado até 21, quando nova versão foi desenvolvida. A partir de então as duas Centrais estão interligadas por uma linha privada (Frame Relay) permitindo unificar os bancos de dados e constituir uma base de dados estadual. O banco de dados utilizado é o SQL- Server e o sistema utiliza o gerenciador Delphi 6. para o desenvolvimento. O aplicativo prevê que a entrada e a manutenção de dados se dêem pelos funcionários da Central de Transplantes, através de formulários próprios para cada órgão/tecido dos receptores encaminhados pelas equipes de transplante, pelos laboratórios de histocompatibilidade e pelos centros de diálise. Para a operacionalização do sistema foram cadastradas todas as instituições envolvidas, ou seja, as Organizações de Procura de Órgãos/Córneas, os Centros de Diálise, os Hospitais Notificantes e os Hospitais e Equipes de Transplantes, bem como os Laboratórios de Histocompatibilidade. O cadastro de doadores é feito de acordo com informações encaminhadas à central estadual pelas OPO/OPC, através de formulários próprios. Atualmente o sistema gerencia as informações de mais de 16. receptores em lista de espera, recebendo um enorme volume de documentos (próximo de 9. por ano). As informações contidas nestes documentos, certamente próximo de 1 milhão de dados, são digitadas no sistema informatizado, necessitando de recursos humanos preparados, equipamentos de porte e área física adequada, além de logística apurada para arquivamento de todos os documentos. No intuito de descentralizar e agilizar a entrada de dados, racionalizar o fluxo de informações, consolidar a credibilidade e transparência do sistema de transplantes, a SES está desenvolvendo um novo sistema via internet junto ao Instituto de Pesquisa Tecnológica - IPT, incluindo os profissionais atualmente responsáveis pelo sistema do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Este sistema utilizará infra-estrutura WEB para os usuários do sistema, em linguagem Asp.net/C# e o banco de dados em SQL - Server. 84

7 Na primeira fase prevê-se que, além da central de transplantes, os Laboratórios de Histocompatibilidade e as equipes de transplantes utilizarão o sistema. Operacionalização dos Módulos Vale a pena ressaltar que até 1997 a distribuição dos órgãos era feita através de rodízio entre as equipes cadastradas, isto é, as equipes realizavam a captação e transplantavam de acordo com seus próprios critérios. Em 1997, com a regulamentação federal e a implantação do Cadastro Técnico Único (CTU), a distribuição passou a ter critérios técnicos bem estabelecidos, atendendo à compatibilidade doador versus receptor, e utilizando o tempo de espera em lista para a classificação dos receptores compatíveis, o que trouxe maior eqüidade ao processo. A regionalização para a distribuição de órgãos/tecidos obedece à legislação federal, que permite a divisão dos estados em mais de uma lista de espera, de acordo com critérios populacional e logístico de captação e alocação. Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 85

8 Módulo de Transplante Renal Para o transplante renal com doador falecido, o estado foi inicialmente dividido em duas Regionais, cada uma delas com duas sub-regionais, vinculadas aos respectivos laboratórios de histocompatibilidade do Hospital das Clínicas de São Paulo, da UNIFESP, da UNICAMP e do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Estes laboratórios são responsáveis por armazenar o soro dos receptores inscritos para transplante, realizar o HLA dos receptores e dos doadores, bem como o crossmatch (prova cruzada) dos receptores selecionados para o transplante. Para a alocação dos rins é necessário que sejam realizados dois exames para verificação da compatibilidade doador versus receptor : tipagem HLA e crossmatch (prova cruzada). Portanto é imprescindível que cada receptor mantenha uma amostra de sangue estocada, e renovada a cada 9 dias, no Laboratório de Histocompatibilidade. O hospital indicado para transplante, no momento da inscrição do receptor, determina o laboratório de referência. Na sub-regional vinculada ao laboratório do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, os receptores são inscritos pelos centros de diálise. Quando duas pessoas compartilham os mesmos Antígenos Leucocitários Humanos, elas são compatíveis, isto é, seus tecidos são imunologicamente compatíveis. O crossmatch é um teste que determina se o receptor tem anticorpos contra o potencial doador. Desde 1997, e até 21, a distribuição dos órgãos era realizada pela contagem do tempo de espera, não levando em consideração a compatibilidade HLA, exceto na sub-regional vinculada ao laboratório do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, onde a distribuição já era realizada por compatibilidade HLA - Antígeno Leucocitário Humano desde a implantação do SPIT(1987). A partir de 2 os laboratórios passaram a tipificar o HLA de todos os receptores em lista de espera, e, para as novas inscrições, tornou-se obrigatória a tipificação HLA. A partir de janeiro de 22, a compatibilidade HLA passa a ser o critério principal para a seleção dos receptores inscritos para o transplante renal, sendo que o tempo de espera em lista é um dos critérios de desempate entre 2 ou mais receptores com a mesma pontuação HLA. Em junho de 25, com a publicação da Resolução SS 94 foram unificadas as listas de espera vinculadas aos laboratórios do HC-SP e da UNIFESP atualmente o estado conta com 3 regiões de distribuição de rins de doador falecido. Esta unificação teve por objetivo selecionar receptores com maior grau de compatibilidade HLA e, consequentemente, uma maior sobrevida 86

9 do enxerto. A contagem para o tempo de espera passa a ser baseada na data de início da diálise e não mais na data da inscrição, no sentido de não prejudicar os receptores que, por qualquer circunstância, sejam inscritos tardiamente, ou reinscritos. Os receptores que acumulam 365 dias como semi-ativos são removidos automaticamente do sistema. Critério de Alocação Para fins de seleção é considerado pelo número de mismatchs (incompatibilidades) HLA, com a seguinte pontuação: a) no lócus DR MM = 6 pontos 1MM = 3 pontos 2MM = ponto b) no lócus B MM = 4 pontos 1MM = 2 pontos 2MM = ponto c) no lócus A MM = 1 ponto 1MM =,5 ponto 2MM = ponto Portanto a pontuação pode variar de (zero) a 11(onze) pontos, sendo que quanto maior a pontuação, maior a compatibilidade. Ocorrendo empate na pontuação HLA entre dois ou mais receptores, estes receptores são reclassificados de acordo com os seguintes critérios: a) Tempo de espera para o transplante: para a contagem do tempo de espera, é considerada a data de início da diálise (qualquer tipo de diálise). Para os receptores que não realizam diálise, é considerada a data da inclusão no CTU. Para efeito de pontuação considera-se: a1) ponto até o primeiro ano de espera; a2) 1 ponto para o primeiro ano completo de espera; e a3),5 ponto para cada ano subseqüente de espera até o máximo de 5 pontos. b) receptores hipersensibilizados: são atribuídos 4 (quatro) pontos adicionais aos receptores com a Porcentagem de Anticorpos Reativos - PRA igual ou superior a 8 e 2 pontos adicionais a receptores com PRA entre 5 e 79; 87

10 c) crianças e adolescentes: são atribuídos 4 (quatro) pontos para receptores com idade inferior a 18 (dezoito) anos; d) receptores diabéticos (tipo I ou tipo II): são atribuídos 3 (três) pontos. e) o único critério de priorização é a impossibilidade total de acesso à diálise. A seleção de receptores portanto obedece os critérios abaixo: 1 - O sistema busca entre todos os receptores do Estado, aqueles que são (zero) mismatch, ou seja, com 11(onze) pontos. Portanto para estes casos não se leva em consideração a subregionalização. 2 - Após a seleção de receptores com (zero) mismatch, o sistema seleciona os priorizados, levando em conta a lista na subregional, a pontução HLA, a igualdade ABO e a compatibilidade ABO. 3 - Em seguida os não priorizados, dentro da subregional. Para os doadores até 18 anos (crianças), são selecionados, após os receptores com (zero) mismatch, os receptores com até 18 anos, priorizados e os não priorizados. Dados referentes à evolução da lista de espera, para o transplante renal no Estado de São Paulo. Tabela 2 - Demonstrativo do número de inscrições, transplante com doador falecido, doador vivo e óbitos em lista de espera, para o transplante renal. Estado de São Paulo, 1987 a 25. Cadastro técnico Inscrição Transplante doador cadáver Transplante doador vivo Óbito em lista de espera Lista de espera em 31/

11 Conforme pode ser observado, o número de inscrições apresenta uma variação de a 3.44 inscriçoes por ano, o que representa 4 a 86 inscrições por milhão de habitantes por ano. Durante estes anos algumas medidas foram tomadas, que podem explicar esta oscilação, como por exemplo a exigência, na inscrição do receptor, da tipificação HLA e a obrigatoriedade da anuência de uma equipe de transplante, não mais sendo aceita a inscrição feita diretamente pelo centro de diálise. A diminuicao da lista de espera no final de 25, é explicada pela remoção dos receptores que acumulavam 365 dias com o status de semi-ativos. O número de transplantes com doador falecido é diretamente proporcional ao número de doadores viabilizados. Nota-se um crescimento constante até 24 e uma queda de 2 em 25. A descentralização da captação, através das OPO, a conscientização da sociedade e o envolvimento dos profissionais de saúde em detectar os casos de morte encefálica, entre outros fatores, podem explicar este aumento da atividade transplantadora. Para os transplantes intervivos, somente são contabilizados aqueles receptores que estavam na lista de espera para doador falecido. A proporção do número de receptores inscritos, em relação ao número de pacientes em diálise, é de aproximadamente 5, muito acima de outros países, como Espanha e Estados Unidos. Atualmente o número de transplantes é insuficiente para atender a demanda, sendo necessários mais de 6 doadores por milhão de habitantes por ano. Gráfico 1 - Distribuição dos receptores inscritos, transplantados com doador falecido, com doador vivo e óbitos, para o transplante renal. Estado de São Paulo, 1988 a 25. casos inscrições tx cadáver tx vivo óbitos anos 89

12 Gráfico 2 - Distribuição percentual dos receptores para o transplante renal em lista de espera, por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo, fevereiro masculino feminino faixas etária e + As distribuições por sexo e por faixa etária são similares, com um número reduzido de crianças, até 18 anos, havendo uma predominância para as faixas etárias entre 4 e 6 anos. A distribuição total por sexo é de 58,3 para o sexo masculino e 41,7 para o feminino. Gráfico 3 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante renal por diagnóstico. Estado de São Paulo, fevereiro 25. D. Hipertensiva 27.1 Diabetes 12.3 Glomerulonefrites 23.3 Nefrites intersticiais 3.8 Outro

13 A distribuição por diagnósticos mostra que o diagnóstico outro é maioria, prejudicando as análises. Para os demais diagnósticos, prevalece a doença hipertensiva e a glomerulonefrite; o diabetes com 12,3 é menor que sua incidência na população geral. Sem dúvida é preciso melhorar a qualidade desta informação, talvez estratificando o diagnóstico outro. A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (93,2), contemplando também pacientes de outros estados; entre estes o maior número de inscritos é de Minas Gerais (1,1) e do Rio de Janeiro (,6), restando 5,1 para os demais estados. Gráfico 4 - Distribuição percentual do cadastro técnico atual e transplantes, por tempo de espera em lista, para o transplante renal. Estado de São Paulo, 22 a inscrições transplantes anos e+ A tendência é que estas curvas fiquem sobrepostas, pois a probabilidade de encontrar uma maior compatibilidade HLA é proporcional ao número de receptores. 91

14 Gráfico 5 - Distribuição dos receptores renais na lista de espera, transplantados por tempo de espera (2 a 21) e transplantados por compatibilidade HLA (22 a 23) segundo faixa etária. Estado de São Paulo lista de espera T x tempo de espera T x H L A faixas etária e+ O alto percentual de transplantes em crianças, com relação à lista de espera, é explicado pelos critérios de distribuição vigentes, que priorizam o transplante em crianças quando o doador tem até 18 anos. Transplante renal - análise da sobrevida A partir de janeiro de 2, todos os transplantes de rim, com doador falecido, realizados no Estado de São Paulo foram estudados, visando, numa primeira instância, comparar os dois critérios de alocação até então utilizado e, em seguida, avaliar a sobrevida do transplante renal após a implantação da distribuição de órgãos por pontuação HLA. É digno de nota que todos os transplantes eram ABO-compatíveis e foram realizados com prova cruzada negativa contra seus respectivos doadores. A probabilidade de perda de enxerto foi analisada pelo método de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de Log-Rank. O primeiro estudo envolveu 1911 transplantes consecutivos, ocorridos entre janeiro de 2 e dezembro 23, sendo que, 911 deles foram alocados com base no tempo de espera em lista, que corresponde ao periodo entre janeiro de 2 e dezembro de 21. Já os demais enxertos renais foram alocados baseados na pontuação HLA, e ocorreram entre janeiro 92

15 de 22 e dezembro de 23. O seguimento mínimo de ambos os grupos foi de 1 ano. O gráfico 6 mostra que a sobrevida de enxerto de receptores transplantados por tempo de espera em lista, e a estatisticamente significante mais baixa do que daqueles transplantados por pontuação HLA (67,9 vs 75,8, p=,18). Gráfico 6- Sobrevida do enxerto dos receptores transplantados, por tempo de espera (2 a 21) e por compatibilidade HLA (22 a 23). Estado de São Paulo. 1 a d v i e r b o s a 23 (n=911) 2 a 21 (n=1) 2 75,8 vs 67,9 p =, Tempo pós-transplante (anos) O estudo que avaliou a sobrevida do transplante renal, após a implantação da distribuição de órgãos por pontuação HLA, envolveu transplantes consecutivos, realizados entre janeiro de 22 e agosto de 25. O seguimento médio foi de 53 dias, sendo analisados os parâmetros que seguem: pontuação HLA, compatibilidade HLA A, B e DR, e compatibilidade HLA DR. O gráfico 7 mostra uma melhor sobrevida de enxertos renais, quanto maior a pontuação HLA. Assim, pacientes transplantados com pontuação HLA >9-11 (N=159), >6-9 (N=822), >3-6 (N=61) e <3 (N=284), apresentaram sobrevida em 4 anos de 82, 69, 67 e 66, respectivamente (P =,13) e corresponderam a 9, 44, 33 e 15 de todos os transpalntes realizados, respectivamente. 93

16 Gráfico 7- Sobrevida do enxerto dos receptores de rim, segundo pontuação HLA. Estado de São Paulo, janeiro de 22 a agosto a d i v e r b o s P =,13 >9-11(82,2) >6-9 (68,7) > 3-6 (66,1) < - 3 (65,9) Tempo pós-transplante (anos) O gráfico 8 mostra uma melhor sobrevida de enxertos renais quanto maior era a compatibilidade HLA A, B, DR. Assim, receptores transplantados com (N=77), 1-2 (N=564), 3-4 (N=974), 5-6 (N=251) MM HLA-A,- B,-DR apresentaram sobrevida em 4 anos de 86, 75, 65 e 67, respectivamente (P =,3) e corresponderam a 4, 3, 52 e 14 de todos os transplantes realizados. Gráfico 8 - Sobrevida do enxerto dos receptores renais, segundo pontuação HLA e compatibilidade em HLA-A, B, DR. Estado de São Paulo, janeiro de 22 a agosto a d 8 i v 7 e r 6 b o 5 s P =, Tempo pós-transplante (anos) MM (85,5) 1-2 MM(74,6) 5-6 MM(66,8) 3-4 MM(65,) 94

17 O gráfico 9 mostra uma melhor sobrevida de enxertos renais quanto maior era a compatibilidade do locus HLA-DR. Assim, receptores transplantados com (N=999) ou com 1 ou 2 (N=867) MM HLA-DR apresentaram sobrevida do enxerto em 4 anos de 71 e 66, respectivamente (P =,17). Gráfico 9 - Sobrevida do enxerto dos receptores renais, segundo compatibilidade em HLA-DR. Estado de São Paulo, janeiro de 22 a agosto a d 8 i v 7 e r 6 b o 5 s P =, Tempo pós-transplante (anos) MMDR (71) 1+2 MMDR (66 ) Assim, a análise conjunta destes dados deixa claro que o sistema de pontuação utilizado pela SET-SP, apesar de pouco tempo de acompanhamento, mostra uma correlação entre pontuação e sobrevida do enxerto. Já a sobrevida em 4 anos, associada à melhor compatibilidade HLA avaliada por número de MM, confirma dados da literatura (ref.: UNOS/Eurotransplant), onde se evidencia a importância deste sistema na evolução do transplante renal. É claro que, apesar dos dados apresentados neste período, faz-se necessário aperfeiçoar a seleção de receptores, mediante compatibilidade HLA. Alguns pontos devem ser discutidos no que diz respeito aos receptores sensibilizados, aos receptores que apresentem homozigose, aos priorizados, às crianças e aos idosos. Módulo de Transplante Hepático O estado de São Paulo está dividido em duas regiões para a distribuição deste órgão: Regional 1 com 2,9 milhões de habitantes e na Regional 2, com 18,5 milhões de habitantes. 95

18 Foram estabelecidos alguns critérios para a seleção de receptores levando em consideração a regionalização, compatibilidade ABO, idade e tempo de inscrição. Para os receptores inscritos em priorização, são duas as situações: Insuficiência hepática fulminante, retransplante agudo (pós-cadáver, pós-vivo), de acordo com a legislação federal e excepcionalmente os casos que são autorizados pela Comissão Técnico-Científica. Para os receptores priorizados não há regionalização. Os receptores não priorizados são selecionados conforme a origem do doador, obedecendo tempo de inscrição em lista, igualdade ABO e em seguida a compatibilidade ABO. Para os doadores com até 12 anos, são selecionados os receptores até 12 anos. Em junho de 25, com a publicação da resolução estadual SS-94, foi implantada a ficha complementar, com características do doador, para a inscrição dos receptores. Esta ficha contém alguns parâmetros como idade, peso e antecedentes do doador, exames laboratoriais (sódio, creatinina, enzimas hepáticas), sorologia. As equipes informam a cada um dos seus receptores inscritos as características aceitáveis do doador. Assim foi possível atender, de alguma forma, a questão da distribuição dos órgãos limítrofes. A seleção dos receptores considera estas informações o que possibilitou uma racionalização do processo de seleção e distribuição do órgão. Gráfico 1 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera e transplantados, por tempo de espera em lista, para o transplante hepático. Estado de São Paulo, 22 a inscrições transplantes A distribuição apresentada no gráfico 1 é esperada pois o principal critério para a seleção dos receptores é o tempo de espera meses e +

19 Gráfico 11- Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante hepático por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo, fevereiro de e + idade Gráfico 12 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante hepático por sexo. Estado de São Paulo, fevereiro de 26. masculino 67. feminino 33. As distribuições por sexo e por faixa etária são similares, havendo uma predominância para as faixas etárias entre 3 e 6 anos. A distribuição por sexo é de 67 para o sexo masculino e de 33 para o feminino. 97

20 Gráfico 13 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante hepático por diagnóstico. Estado de São Paulo, fevereiro de 26. Cirrose Child B-C 8.5 Cirrose Child A 6.2 Patologias até 18 anos 4.1 Outras patologias 5.5 Ca hepatocelular 3.7 A distribuição por diagnóstico mostra que a cirrose Child B-C é maioria (8,5), seguida de outras patologias como: cirrose biliar primária, PAF - polineuropatia amiloidótica familiar, e para os receptores até 18 anos (atresia das vias biliares, outras doenças com colestase, defeitos congênitos). A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (76,4), seguido do Acre e Minas Gerais com 2,6 e 1,1 respectivamente e 19,9 distribuídos entre os demais estados. Transplante hepático - análise da sobrevida Foram analisados 911 transplantes com doador falecido, no período de 22 a fevereiro de 25. Os parâmetros avaliados foram divididos em 2 grupos, que podem influenciar na sobrevida do enxerto, conforme se segue: a) relativo ao doador: idade (cut off = 5 anos), peso (cut off = 1kg), níveis séricos de TGO, TGP e sódio (cut off = 17mg, 14mg e 16mEq/L, respectivamente), tempo de isquemia total (cut off = 12h) e compatibilidade quanto ao sexo e b) relativo ao receptor: número de transplante (primeiro ou re-transplante) e priorização do receptor. As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de Log-Rank. Dos parâmetros avaliados relativos ao doador, apenas a idade associou -se à pior sobrevida do transplante hepático. Assim, gráfico 14 mostra que receptores que receberam enxertos de doadores com idade < 5 anos (N=728) tiveram sobrevida em 3 anos, 13,1 maior do que aqueles com idade > 5anos (N=183) (63,7 vs 5,6, P =,4). 98

21 Gráfico 14 - Sobrevida do enxerto para o transplante hepático segundo a idade do doador. Estado de São Paulo, janeiro de 22 a fevereiro de 25. a d i v e r b o s p =,4 63,7 56,6 < 5 anos (n=728) > 5 anos (n=183) Tempo pós-transplante (dias) Por outro lado, ambos os parâmetros relativos ao receptor foram importantes para a evolução do enxerto. Assim, receptores que receberam 1 (N=848), 2 (N=54) ou 3(N=9) transplantes apresentaram, respectivamente, sobrevida em 3 anos de 63,3, 36,5 e 11,1, (1 transplante versus retransplante - P <,1) e, em se tratando dos transplantes realizados em priorização ou não (N=178 vs 733), a sobrevida em 3 anos foi de 46,8 e 64,4, respectivamente (P<,1). A análise conjunta dos parâmetros relativos ao receptor mostra que, do total de 911 transplantes, 731 (8,2) foram realizados em receptores na condição de não priorizados e transplantados pela primeira vez (1 transplante), 117 (12,8) em receptores priorizados 1 transplante, 61 (6,7) em receptores priorizados que receberam mais de um transplante e 2 (,2) em receptores não priorizados que receberam mais de um transplante. O gráfico 16 resume estes dados e mostra que a melhor sobrevida do enxerto foi observada em pacientes que receberam o seu primeiro enxerto na condição de não priorizado (N=731, 61,6), seguido dos pacientes que receberam o seu primeiro enxerto na condição de priorizado, isto é, em insuficiência hepática aguda (N=117, 56,7). Já os pacientes priorizados, submetidos a mais de um transplante, apresentaram a pior sobrevida 99

22 do enxerto em 3 anos, a saber: 36, (N=52) e de 11,1 (N=9) respectivamente para o segundo e o terceiro transplante (P <,1 pacientes não priorizados 1 transplante versus as demais condições). Gráfico 15 - Sobrevida do enxerto segundo a necessidade de priorização do receptor e número de transplantes. Estado de São Paulo, janeiro de 22 a fevereiro de 25. a d i v e r b o s e 5 d p<,1 61,6 56,7 Insuf. hep. aguda - 1ºtx (n=117) Tempo pós-transplante (anos) Priorizado - 1ºtx(n=731) 36, Priorizado - 3º tx (n=9) 11,1 Em conclusão, a partir dos dados aqui expostos, observamos que a sobrevida do enxerto está relacionada com o número de transplantes, a condição do receptor se priorizado ou não e a idade do doador. No Brasil está se discutindo a mudança no critério de distribuição - é provável que seja adotado o modelo que hoje é utilizado nos Estados Unidos: o MELD e PELD Model for End-Stage Liver Disease e Pediatric End-Stage Liver Disease, baseados no risco de morte dos pacientes na fila de espera. Módulo de Transplante Cardíaco Não há regionalização para a distribuição do coração no estado de São Paulo, ou seja, a lista de espera é única. A distribuição é feita considerando o tipo sanguíneo, tempo de espera, priorização e outras características do doador como a idade, peso, realização ou não do ecocardiograma ou cateterismo cardíaco, ser usuário de drogas e, exames sorológicos do doador; 1

23 estas informações estão contempladas na ficha complementar de inscrição, similar ao descrito para o transplante hepático. Esta ficha é preenchida pela equipe no momento da inscrição, com anuência do receptor. Tem por finalidade atender critérios da equipe para a aceitação do doador, sendo individualizada por receptor. Gráfico 16 - Distribuição dos receptores cardíacos, segundo número de inscrições, transplantes e óbitos em lista de espera, para o transplante cardíaco. Estado de São Paulo, 1998 a 25. casos 2 15 inscrições tx cadáver óbitos 1 5 anos O gráfico 16 mostra um aumento no número de transplantes a partir de 23. Este fato pode ser explicado pelo maior aproveitamento de órgãos ofertados; em parte pode ter sido influenciado pela regulamentação quanto à utilização de transporte aéreo privado pelas equipes de transplantes. A queda no número de transplantes em 25 está relacionada à diminuição do número de doadores. 11

24 Gráfico 17 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante cardíaco por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo, fevereiro masculino feminino faixas etária e + Na distribuição por sexo e por faixa etária observa-se um aumento a partir da faixa etária acima de 39 anos. A distribuição total por sexo é de 74 para o sexo masculino e de 26 para o feminino. A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (87,4), seguido pelos estados de Mato Grosso (4), Espírito Santo (2), Goiás (2) e demais (4,6). Gráfico 18 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera, por diagnóstico. Estado de São Paulo, fevereiro 25. Moléstia de Chagas 27.3 Cardiopatia idiopática 31.3 Cardiopatia isquemica 18.2 Doença Valvar 6.1 Cardiopatia Congênita 7.1 Outro

25 Transplante cardíaco - análise da sobrevida Foram analisados 287 transplantes, no período de 22 a fevereiro de 25. Os receptores transplantados receberam enxerto ABO-compatível, e foram seguidos por um período médio de 368 dias. Os fatores de riscos estudados foram: a) idade do doador (cut off = 5 anos), b) compatibilidade quanto ao sexo e c) priorização do receptor. As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevida comparadas pelo teste de Log-Rank. O número de doadores de múltiplos órgãos deste período foi de 122, sendo 68 (59,5) do sexo masculino e 414 (4,5) do sexo feminino. Foram utilizados para transplante 287 (28,1), sendo 25 provenientes de doadores do sexo masculino (33,7) em relação ao total dos doadores do sexo masculino e 82 de doadores do sexo feminino (19,8) em relação ao total de doadores do sexo feminino. Os 287 doadores, cujos corações foram utilizados para transplante, tinham idade média de 29 anos (mediana de 26 anos). Já os 287 receptores cardíacos transplantados, apresentaram idade média de 41 anos (mediana de 46 anos) sendo que 128 deles (45), eram priorizados, e 211 (74) eram do sexo masculino. Dos receptores dos pacientes do sexo masculino, 5 deles (24) receberam enxerto de doador do sexo feminino. Os resultados mostram que a sobrevida global em 3 anos, dos pacientes transplantados cardíacos, foi de 65. Além disto, mostra também que dos fatores de riscos estudados, apenas a incompatibilidade quanto ao sexo associou-se à pior sobrevida do transplante cardíaco, de acordo com o gráfico 2. Assim, receptores do sexo masculino, que receberam enxertos do sexo feminino, apresentaram sobrevida em 3 anos 2 mais baixa do que aqueles transplantados sem esta condição (69,3 vs 49 - P =,33, respectivamente). 13

26 Gráfico 19 - Sobrevida do enxerto segundo o sexo do doador x receptor. Estado de São Paulo, janeiro de 22 a fevereiro de a d i v e r b o s p=,33 69,3 65,3 49, Mesmo Sexo n=193 M F n=44 F Mn= Tempo pós-transplante (anos) Em conclusão, a partir dos dados aqui expostos observamos que o aproveitamento de enxertos cardíacos é baixo, não chegando a 3 do pool de doadores. Isto se deve provavelmente às características do doador/órgão ofertado, como idade, uso de drogas vassopressoras, ausência de estudo hemodinâmico e distância. A incompatibilade quanto ao sexo, feminino para masculino, é um fator de risco com impacto significativo na sobrevida do enxerto cardíaco. Finalmente, a idade do doador ou a priorização do receptor são fatores que não influenciaram a sobrevida do transplante cardíaco. Módulo de Transplante de Pâncreas Para o transplante de pâncreas isolado não há regionalização para a seleção dos receptores. A distribuição é feita considerando a compatibilidade sanguínea, idade, antecedentes de diabetes, informações contidas na ficha complementar e tempo de espera. Esta ficha complementar leva em consideração algumas características do doador, como o índice de massa corpórea, antecedentes do doador, características do órgão (tempo de isquemia e alteração morfológica), exames laboratoriais (amilase, creatinina e glicemia), sorologia. 14

27 Para a alocação do pâncreas isolado é necessário que seja realizado o crossmatch (prova cruzada), para a verificação da compatibilidade doador versus receptor. Portanto, é necessário que cada receptor mantenha uma amostra de sangue estocada no Laboratório de Histocompatibilidade de referência. Dados referentes à evolução da lista de espera, para o transplante pancreático no Estado de São Paulo. Tabela 3 - Demonstrativo do número de inscrições, transplante com doador falecido, óbitos e lista de espera, para o transplante pancreático. Estado de São Paulo, 21 a 25. Cadastro Técnico inscrição transplante óbitos em lista de espera Lista de espera 31/ O número de inscrições apresenta uma variação entre 41 e 68 por ano, o que representa em torno de 1,5 inscrições por milhão de habitantes, por ano. O receptor que aguarda um transplante pancreático isolado pode ser indicado após um transplante renal, conjugado com o transplante renal de doador vivo ou, excepcionalmente, sem transplante renal anterior. O número de transplantes é próximo à demanda e a queda na lista de espera, no final de 25, deve-se à remoção da lista de espera dos receptores que estavam há mais de 365 dias inativos. 15

28 Gráfico 2 - Distribuição dos receptores inscritos, transplantados com doador falecido, óbitos e lista de espera, para o transplante pancreático. Estado de São Paulo, 21 a 25. casos inscrições transplantes óbitos lista de espera anos Gráfico 21 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante pancreático, por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo, fevereiro masculino feminino faixas etária e + As distribuições por sexo e por faixa etária são similares. A distribuição total por sexo é de 48,9 para o sexo masculino e de 51,1 para o feminino. A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (72,6), seguido de Goiás (6,4), Rio de Janeiro (6,3), Pernambuco (4,2), Bahia (4,2), Minas Gerais (2,1), Distrito Federal (2,1) e Mato Grosso do Sul (2,1). 16

29 Transplante pancreático - análise da sobrevida Foram analisados 17 transplantes, no período de 2 a 25. Os parâmetros avaliados foram divididos em 2 grupos, a saber: relativos ao doador ou ao receptor. Daqueles relativos ao receptor, apenas o número do transplante (1 transplante ou re-transplante) foi avaliado, haja visto que não há critérios para priorização de receptores deste tipo de transplante. Em se tratando dos parâmetros do doador, foram avaliados a idade (cut off = 3 anos), o sexo e o tempo de isquemia total (cut off = 12h). Outros parâmetros do doador também foram testados, tais como o índice de massa corpórea (ou IMC), os níveis séricos de amilase, glicemia e creatinina sendo avaliados, vários cut offs. As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de Log-Rank. Pacientes transplantados na condição de retransplante não apresentaram pior sobrevida em 4 anos do enxerto, provavelmtente porque apenas 18/17 deles (1,6) foram transplantados nesta condição. Por outro lado, dos parâmetros relativos ao doador, apenas a idade se associou à pior sobrevida do transplante de pâncreas. Assim, o gráfico 22 mostra que receptores que receberam enxertos de doadores com idade < 3 anos (N=116) tiveram melhor sobrevida em 5 anos, do que aqueles aqueles com idade > 3anos (N=54) (63,6 vs 59,9, P =,2). Gráfico 22 - Sobrevida do enxerto segundo a idade do doador, pâncreas pancreático. Estado de São Paulo, janeiro de 22 a dezembro de 25. a d i v e r b o s e d ,6 59,9 < 3 anos (n=116) p =,2 > 3 anos (n=54) Tempo pós -transplante (anos ) 17

30 Em conclusão, apenas a idade é fator de risco importante para a melhor sobrevida do enxerto de pâncreas. Por outro lado, é digno de nota que a casuística aqui estudada seja ainda pequena, e possa estar influenciando os resultados obtidos. Módulo de Transplante de Pâncreas conjugado rim Para o transplante de pâncreas conjugado ao de rim, a regionalização obedece à mesma adotada para o rim. Para a seleção dos receptores, levase em conta a compatibilidade sanguínea, a idade do doador, os antecedentes de diabetes, as informações da ficha complementar do receptor e o tempo de espera em lista. Esta ficha complementar contém alguns parâmetros relativos ao doador, como índice de massa corpórea, antecedentes do doador (usuário ou não de drogas), características do órgão (tempo de isquemia e alteração morfológica), exames laboratoriais (amilase, creatinina e glicemia), sorologia. Dados referentes à evolução da lista de espera para o transplante pâncreas conjugado rim no Estado de São Paulo. Tabela 4 - Demonstrativo do número de inscrições, transplantes e lista de espera, para o transplante pâncreas conjugado rim. Estado de São Paulo, 22 a 25. Cadastro Técnico Inscrição Transplante Óbitos em lista de espera Lista de espera 31/ O número de inscrições apresenta uma variação de 126 a 161 por ano, o que representa em torno de 3,5 inscrições por milhão de habitantes por ano. O número de transplantes não atende à demanda e a lista de espera mantém-se estável ao longo dos últimos anos. 18

31 Gráfico 23 - Distribuição dos receptores inscritos, transplantados com doador falecido, óbitos e lista de espera, para o transplante pâncreas conjugado rim. Estado de São Paulo, 22 a 25. casos 3 25 inscrições óbitos transplantes lista de espera anos Gráfico 24 - Distribuição percentual do cadastro técnico atual e transplantes, por tempo de espera, para o transplante pâncreas conjugado rim. Estado de São Paulo, 22 a masculino feminino anos e + 19

32 Gráfico 25 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera, por sexo e faixa etária, para o transplante pâncreas conjugado rim. Estado de São Paulo, fevereiro masculino feminino faixa etária e+ A distribuição por faixa etária é similar para o sexo masculino e feminino. A distribuição total por sexo é de 54,8 para o sexo masculino e de 45,2 para o feminino. A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (8,8), seguido por Minas Gerais (7,6), Rio de Janeiro (3,4) e demais estados (8,2). Transplante de pâncreas conjugado com rim - análise da sobrevida Foram analisados 366 transplantes no período de 2 a 25. Foram analisados os parâmetros relativos ao doador, a saber: idade (cut off = 35 anos), sexo e tempo de isquemia total (cut off = 12h), índice de massa corpórea (IMC) níveis séricos de amilase, de glicemia e de creatinina, sendo que para estes últimos fatores, vários cut offs foram avaliados. É digno de nota que os parâmetros relativos ao receptor, tais como número do transplante (1 transplante ou re-transplante) e priorização do receptor, não foram foram avaliados, haja visto que menos de 2 dos pacientes foram transplantados nesta condição (5/366, 1,4, eram pacientes que receberam mais de um enxerto e 7/366, 1,9, receberam o enxerto na condição de priorizado). 11

33 As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método de Kaplan Meier e as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de Log-Rank. Dos parâmetros relativos ao doador, apenas a idade associou-se à pior sobrevida do transplante de pâncreas conjugado ao de rim. Assim, o gráfico xx mostra que receptores que receberam enxertos de doadores com idade < 35 anos (N=268) tiveram melhor sobrevida em 5 anos do que aqueles aqueles com idade > 3anos (N=98) (73,2 vs 62,9, P =,39). Gráfico 26- Sobrevida do enxerto segundo a idade do doador, para o transplante pâncreas conjugado rim. Estado de São Paulo, janeiro de 22 a dezembro de 25. a d i v e r b o s e d ,2 62, p=,39 < 35 anos (n=268) > 35 anos (n=98) Tempo pós transplante (anos) Em conclusão, dos fatores analisados, apenas a idade é fator de risco importante para a melhor sobrevida do enxerto de pâncreas conjugado ao de rim. Por outro lado, é digno de nota que a casuística aqui estudada seja ainda pequena e possa estar influenciando os resultados obtidos. Módulo de Transplante Pulmonar Não há regionalização para a distribuição do pulmão no estado de São Paulo, ou seja, a lista de espera é única. A distribuição é feita considerando tipo sanguíneo, tempo de espera e priorização. O programa de transplante pulmonar teve início em 22. Apesar da casuística apenas 53 transplantes ocorridos entre janeiro de 22 e dezembro de 25 o transplante de pulmão com doador falecido 111

34 teve a sua sobrevida avaliada. Neste caso, foram analisados 2 períodos: o primeiro compreendeu pacientes que receberam um enxerto pulmonar até dezembro/23 (n = 17) e o segundo, com os pacientes transplantados a partir de janeiro/24. O seguimento observado foi de seis meses. As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de Log-Rank. O gráfico 28 mostra que a sobrevida de enxerto de receptores transplantados até dezembro de 23 é estatisticamente significante mais baixa do que daqueles transplantados a partir de janeiro de 24 (37,5 vs 82,3, p=,2). Gráfico 27 - Sobrevida do enxerto para o transplante pulmonar. Estado de São Paulo, janeiro de 22 a dezembro de 25. a d i v e r b o s e d ,3 7 6 p=, ,5 3 2 Ano 22/23 (n=17) Ano 24/25 )n=36) Tempo pós -transplante (mes es ) Há vários fatores que podem explicar esta diferença na evolução, tais como imunossupressão empregada, técnica cirúrgica utilizada, líquido de preservação e seleção dos doadores. Módulo de Transplante de Córnea Foi o último módulo a ser implantado pela Central de Transplantes, através da Resolução SS-12, de O Estado foi subdividido em 1 Organizações de Procura de Córneas (OPC). Esta divisão obedeceu à lo- 112