PLANOS DE SAÚDE INDIVIDUAIS SOMEM DO MERCADO. SAÚDE EM PAUTA - 13/01/2015.

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1 Newsletter PLANOS DE SAÚDE INDIVIDUAIS SOMEM DO MERCADO. SAÚDE EM PAUTA - 13/01/ de Janeiro de 2015 Na tarde de quinta-feira Jaime Celeste, rodoviário aposentado, de 86 anos, foi com sua mulher, Maria Celeste, de 84, cancelar o plano de saúde familiar. O convênio era mantido pelo casal há mais de 10 anos, mas depois do último reajuste recebido, a mensalidade foi elevada a quase R$ 900, acima da capacidade de pagamento do casal, explicou Jaime. Apesar de caro para o consumidor, o plano de saúde individual não está despertando o interesse das operadoras. Nos últimos anos, o produto sumiu da praça, em uma espécie de crise de oferta e de demanda, reduzindo a concorrência. Os planos de saúde individuais representam apenas 20% do mercado nacional. Em Minas Gerais, essa participação encolheu e não ultrapassa 15%, mas há 10 anos os individuais somavam mais de 25% da carteira total. A agência reguladora do setor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), garante que não há falta do produto e que o mercado no estado e na capital está bem ofertado. Na outra ponta, vendedores dos planos chegam a dizer que praticamente não há mais produto individual no comércio e que o mercado está parado. Especialistas em defesa do consumidor confirmam a escassez e dizem que existe uma falta de interesse generalizada dos convênios individuais. Em Belo Horizonte, na prática, o consumidor que busca um plano de saúde encontra entre as operadoras de grande porte, oferta na Unimed-BH e na Vitallis. Marlus Riani, advogado especializado em saúde na comissão de defesa do consumidor da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB-MG), aponta que a redução da oferta atinge de imediato a concorrência em um mercado que já tem preços mais altos (veja quadro). "Quanto maior o número de operadoras oferecendo o produto, melhor para o consumidor, pois os preços podem ser reduzidos." Segundo o especialista, a retirada dos convênios se deve também à legislação. "A regulação não prevê que as operadoras ofereçam em seu portfólio um mínimo em planos individuais." Riani também acredita que regras mais claras quanto à composição dos reajustes poderiam estimular a oferta para o consumidor. "Hoje, essa composição do índice não tem uma metodologia tão transparente, o que é uma queixa dos operadores do setor." O motivo do desinteresse é que os planos individuais e familiares têm os reajustes regulados pela ANS, o que impede que as operadoras corrijam as mensalidades além do permitido pelo índice determinado. Outro ponto que pesa no cenário dos individuais é a idade da carteira. Enquanto o percentual de idosos (população que utiliza mais os serviços), fica perto de 12% nos planos corporativos, no grupo individual esta faixa etária está, em média, acima de 20%. Estagnação Em Minas Gerais, nos últimos 10 anos o mercado corporativo mais que dobrou de tamanho, atingindo 4,5 milhões de usuários. Já o de planos individuais, no mesmo período, (contado até setembro de 2014), a carteira ficou praticamente intacta, avançando 0,04%, somando 808,4 mil vidas. A grande oferta do mercado é de planos de saúde coletivos, que podem ser contratados pelas empresas ou por adesão, por meio de associações e sindicatos. O consumidor L.A precisou fazer um plano de saúde para o filho, que deixou de ser seu dependente, no pacote corporativo de uma grande seguradora. Ele diz que não queria migrar, mas não teve opção. "Tive praticamente uma alternativa", comentou. Joana Cruz, advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) aponta que a redução do mercado individual e familiar é um fato confirmado pela instituição. Pesquisa realizada pelo Idec em São Paulo, maior mercado do país, apurou que na capital paulista o consumidor contava com seis opções de operadoras de médio e grande porte que ofertavam planos individuais. "A oferta está pequena. A saída que vemos está na regulação, que deveria estimular o mercado individual, prevendo controle também para os coletivos." Esses planos coletivos custam cerca de 25% mais baratos, mas o produto individual é a opção para quem está de fora do segmento corporativo. Apesar de ser mais caro, os individuais e familiares são apontados por associações de defesa do consumidor como boa opção para o beneficiário, porque são protegidos pela regulação do reajuste, ou seja, o que começa mais caro, com o tempo, pode se tornar mais atrativo. Pesa também a favor do consumidor o modelo de rescisão desse contrato, que não pode ser feito de forma unilateral pelas operadoras. Renata Miranda, especialista em planos de saúde na Corretora Saúde Brasil tem 95% de sua carteira formada por clientes corporativos, mercado que é o foco da atuação da corretora. Com 20 anos de experiência, ela concorda que a oferta de individuais é pequena. Hoje, a corretora trabalha com praticamente uma operadora no segmento, enquanto que de corporativos são perto de 20 opções. "Os planos individuais são mais caros para o consumidor e para as operadoras." O Estado de Minas procurou corretoras que fazem a intermediação da venda. O corretor T. X que preferiu não se identificar, chegou a dizer que abanou a carteira de individuais porque esse é um mercado que praticamente não existe mais. "Mantenho os planos coletivos." Especialista no mercado, Alexandre Soares, tem mais de 25 anos de experiência no segmento de planos médicos hospitalares, e é também diretor do Sincor (Sindicato dos Corretores de Seguros de Minas Gerais). Questionado pela reportagem, ele comentou que tem conhecimento de duas operadoras de grande porte vendendo planos individuais em Belo Horizonte. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa grandes operadoras do setor, considera que a redução da oferta está associada à menor demanda pelo produto, já que houve crescimento do mercado de trabalho e dos planos corporativos. Segundo a ANS, dezenas de operadoras comercializam planos individuais em Belo Horizonte. "A negativa de venda de um produto registrado caracteriza infração passível de multa", ressalta a agência, por meio de nota. Jaime Celeste e sua esposa, Maria, têm mais de 80 anos e foram obrigados a cancelar o plano: desembolso mensal de quase R$ 900 Na prateleira de poucas empresas 1/9

2 Entre as opções para o consumidor do produto individual ou familiar, a Unimed-BH informou que sua carteira vem crescendo. Procurada pela reportagem, a cooperativa ressaltou que não tem intenção de fechar ou limitar suas vendas de planos individuais e familiares e em 2015 pretende continuar atuando no segmento, oferecendo modalidades de planos coparticipativos. Marcelo Coury, superintendente comercial e de Marketing da Unimed-BH, diz que os planos individuais trazem muitas garantias para o consumidor, o que aumenta o componente de risco para as operadoras, mas ainda assim a cooperativa mantém a modalidade. "A sustentabilidade de uma carteira passa pela manutenção das vendas, por atrair mais clientes", explica ele. Segundo o especialista, a renovação da carteira ajuda a oxigenar o grupo, evitando a concentração muito alta nas faixas etárias mais velhas. A Vitallis Saúde, por meio de nota, ressaltou que tem interesse no mercado de planos individuais e familiares, oferta que representa 38 mil do total de 350 mil usuários do plano. Atualmente, a operadora comercializa dois produtos na categoria, um deles com atendimento pela rede própria e outro em rede credenciada. Na Unimed-BH a carteira de planos individuais oferece três produtos coparticipativos. Duas operadoras de grande porte identificadas na ferramenta de busca da ANS, onde o consumidor pode comparar planos individuais ou familiares, informaram que no momento não estão atuando no segmento. CARTA ABERTA SOBRE A MÁFIA DAS PRÓTESES. FENASAÚDE 13/01/2015. FenaSaúde aponta publicamente os problemas relativos ao caso há mais de 10 anos Em atenção às notificações da Secretaria Nacional do Consumidor (SENACON), do Ministério da Justiça, recebidas hoje por associadas da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) para que prestem informações sobre desconformidades nos processos de prescrição e comercialização de órteses e próteses médicas, a Federação esclarece o seguinte: Há mais de dez anos, a Federação e suas associadas vêm apontando, publicamente, para as autoridades do setor de saúde e para a sociedade, problemas como os veiculados na reportagem exibida pela Rede Globo no programa Fantástico de 04/01/2014, intitulada A máfia das próteses. Em 2014, a FenaSaúde se reuniu por três vezes com a Secretaria Nacional do Consumidor para tratar destes e de outros problemas que assolam a operação dos planos de saúde no país. Entre eles, a indicação de cirurgias desnecessárias feitas por médicos, a falta de regras para que haja transparência e concorrência na comercialização de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), a atuação duvidosa de alguns profissionais do setor, a falta de fiscalização de parte da cadeia distribuidora e de como estes fatores lesam os sistemas de saúde e respectivos beneficiários. A FenaSaúde e suas associadas estão prontas para colaborar com as autoridades públicas, fornecendo todas as informações disponíveis para apuração das irregularidades e dos ilícitos divulgados na reportagem do Fantástico ou quaisquer outros relacionados à matéria, com vistas a coibir comportamentos que lesam as operadoras e, principalmente, seus beneficiários, pelos quais as associadas zelam com afinco para que tenham assistência de qualidade e não sejam submetidos a procedimentos ou intervenções desnecessários. As associadas, nestes anos, têm adotado várias medidas de proteção a seus beneficiários, tais como a busca de segunda opinião, o recurso à junta médica para dirimir divergências, a solicitação de relatórios aos profissionais de saúde para justificar suas requisições e relacionamento direto com fabricantes. Essas são ações recorrentes das operadoras associadas e que encontram respaldo em normas e pareceres editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelos Conselhos Federais de Medicina e Odontologia. Estas ações objetivam, ao final, evitar a exposição do beneficiário a procedimentos abusivos e cirurgias desnecessárias. As associadas da Federação prestarão todas as informações necessárias à elucidação dos fatos trazidos a público pela imprensa, pois é interesse de toda a sociedade que se investigue e puna os responsáveis pelas práticas graves e lesivas denunciadas na matéria A máfia das próteses. Finalmente, a FenaSaúde confia que a Secretaria Nacional de Defesa do Consumidor cumpra com o seu papel de zelar pelo consumidor e notifique imediatamente os responsáveis pelas ações apontadas na reportagem de 04/1/2015. ANS: CONCLUSÃO DE MANDATO DO DIRETOR-PRESIDENTE. ANS - 12/01/2015. O médico cardiologista André Longo encerrou o mandato como diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) neste sábado (10/01). Longo havia tomado posse oficialmente como diretor-presidente da Agência em fevereiro de desde novembro de 2012, já atuava no cargo como interino. Agora, o cargo de diretora-presidente passa a ser ocupado interinamente por Martha Oliveira, médica pediatra, que é diretora de Desenvolvimento Setorial da ANS. Longo ainda deixou vago o cargo de diretor de Normas e Habilitação de Produtos, que passa a ser ocupado por José Carlos Abrahão, médico pediatra e também diretor de Gestão da Agência. As outras duas diretorias são ocupadas por Leandro Reis - Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras - e por Simone Freire - Diretoria de Fiscalização. Como fica agora a Diretoria Colegiada da ANS: Martha Oliveira: diretora-presidente interina e diretora de Desenvolvimento Setorial (DIDES) - José Carlos Abrahão: diretor de Normas e Habilitação de Produtos (DIPRO) e diretor interino de Gestão (DIGES) - Leandro Reis: diretor de Normas e Habilitação de Operadoras (DIOPE) - Simone Freire: diretora de Fiscalização 2/9

3 Confira aqui o relatório de Gestão da Presidência da ANS. MÉDICOS FAZEM CIRURGIAS DE CORAÇÃO COM MATERIAL VENCIDO PARA LUCRAR. PORTAL G1 12/01/2015. Fantástico mostra novas denúncias envolvendo a máfia das próteses. O CFM defende uma tabela para os preços de próteses e implantes. O Fantástico mostra novas denúncias envolvendo a máfia das próteses. Além das operações desnecessárias, médicos chegam a usar material vencido, só para ganhar comissão. E, o que é mais chocante: desta vez, as cirurgias são no coração dos pacientes. A reportagem é de Giovani Grizotti. Eles correm risco de vida. Eles podem morrer. Porque a partir do momento que você coloca um produto que tem uma droga que está vencida, ele pode ir a óbito, diz uma testemunha. São hospitais que colocam dois, três stents num paciente sem necessidade. Fazem as análises, veem que tem apenas uma obstrução e colocam dois ou três apenas pra ter uma comissão maior, conta outra testemunha. Essas são testemunhas de um esquema que coloca em risco a vida de pacientes com problemas cardíacos em troca de dinheiro. Os stents são tubos metálicos usados para expandir os vasos sanguíneos entupidos do coração e normalizar a circulação. Em muitos casos, são a única saída para evitar um infarto. E uma fonte de lucro para médicos inescrupulosos. Veja o que diz um ex-funcionário de uma distribuidora desse tipo de implante do Rio Grande do Sul: Cada stent, o médico chegava a ganhar até R$ 3 mil, R$ 3,5 mil, R$ 4 mil. Então, tu imagina ele colocando dez stents num mês, ele ganhava R$ 35 mil, R$ 40 mil. Somando 12 meses, ele ganhava R$ 480 mil por ano. Tudo em dinheiro vivo, fora de taxas, não declarado. O cardiologista Fernando Sant Anna decidiu investigar a real necessidade do uso de stents. Nós estudamos 250 pacientes e foram 451 obstruções, 451 entupimentos. Neste universo pesquisado, ele chegou à conclusão de que 22% dos implantes de stent são desnecessários. Em Itajaí, Santa Catarina, um crime pior ainda. Uma mulher trabalhou para um distribuidor de implantes e diz que pacientes de um hospital receberam stents com prazos de validade vencidos. Se está próximo do vencimento ou está vencido, esse valor ele aumenta. Maior é o valor da propina. No final do mês ele pode ter de R$ 20 mil a R$ 30 mil de salário extra, conta. Ela entregou ao Fantástico cópias de mensagens e planilhas que detalham as comissões pagas a um médico do hospital. Procurada, a direção abriu uma sindicância, ainda em andamento, e confirmou que dois pacientes receberam stents vencidos. Jamais esperávamos que uma situação dessa pudesse ter acontecido. Os pacientes estão sendo acompanhados periodicamente pelos médicos cardiologistas clínicos, explica Zilda Bueno, assessora jurídica do hospital. Essa utilização de stents com prazo de validade vencido pode obstruir o stent, levando à ineficácia da colocação desse stent, podendo acarretar, óbvio, consequências de caráter irreversível e até óbito, alerta Carlos Vital, presidente do Conselho Federal de Medicina. Em Uberlândia, Minas Gerais, marcapassos eram colocados, sem necessidade, nos corações dos pacientes. Os fornecedores dos materiais pagavam comissões para os médicos. Fantástico: Quais eram os valores desses marcapassos e a que percentuais chegavam essas comissões? Carlos Henrique Cota D Ângelo, delegado da Polícia Federal de Uberlândia: Era realmente uma fonte de recurso muito boa, porque produto de até R$ 80 mil chegava-se a porcentagens de até 50% desse produto, colocado em grande quantidade. Outros tipos de procedimento poderiam ter sido feitos pra que se evitasse a colocação do marcapasso, avalia o procurador da República Frederico Pellucci. No Brasil, as comissões contribuem para encarecer os implantes. Na Europa, um stent farmacológico ele é comercializado a 300 euros, mais ou menos. Já no Brasil, o valor praticado é no mínimo R$ 8 mil, e pode chegar a até R$ 13 mil, R$ 14 mil, afirma o procurador da República de Urbelândia Cléber Eustáquio Neves. O procurador de Uberlândia investiga abuso de poder econômico no preço das próteses. As notas fiscais obtidas revelam uma diferença muito alta entre a compra e a venda. Um parafuso usado em cirurgias de coluna custou ao distribuidor de Minas Gerais o equivalente a R$ 260. Em Porto Alegre, ele foi vendido por quase R$ 4 mil, uma diferença de 1.438%. O Conselho Federal de Medicina defende uma tabela para os preços de próteses e implantes. Isso vai coibir a exorbitância de lucro que inclusive levam à possibilidade de maior oferta de propinas, diz Vital. Nos Estados Unidos, o jornal The New York Times, um dos mais importantes do mundo, publicou no mês passado uma reportagem sobre uma gigante no mercado de próteses. A Biomet, desde 2012, é investigada pelo pagamento de propinas para médicos no México e no Brasil. Aqui, a Biomet é fornecedora de próteses e outros materiais para a Intelimed. No domingo passado, o Fantástico mostrou que a Intelimed paga comissões de até 20% aos médicos que indicam seus produtos. Fantástico: Como é que vocês tão trabalhando comercialmente? Vendedor: Depende das linhas, né? Depende das linhas, 15%, 20%. A empresa fornece próteses para o doutor Fernando Sanchis. Como foi mostrado semana passada, o esquema de liminares usa documentos falsos para obrigar governo e planos de saúde a pagarem por operações superfaturadas. Daniela de Castro Nicheli diz ser uma das vítimas do doutor Sanchis e está processando o médico. Eu tenho muita dor. E eu perdi o movimento do pé. Eu não tenho força no pé e nem o movimento normal, afirma. Ela ficou com dificuldades para caminhar. Eu não posso dirigir, eu não posso sair com o meu filho para passear. 3/9

4 Na segunda-feira, o Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul abriu sindicância contra Fernando Sanchis. Os hospitais em que ele atuava também vão investigá-lo. Durante a semana, o Fantástico recebeu dezenas de denúncias contra a máfia das próteses. No Rio de Janeiro, o médico Marcelo Paiva Paes de Oliveira passou por uma operação de coluna há mais de um ano: Existem três laudos médicos dizendo que a indicação cirúrgica foi uma indicação mal feita e que na verdade atendeu a interesses financeiros. Minha cirurgia custou só de parafuso, seis parafusos, R$ 208 mil. Na sexta-feira, o Conselho Regional de Medicina do Rio abriu um processo contra o cirurgião que operou Marcelo. Em alguns casos, o descalabro começa mesmo antes da cirurgia. A empresa pernambucana Intraview, de equipamentos de diagnóstico por imagem, superfatura a venda. A gente pode botar um preço maior e fica um negócio legal pra você. Pra cima, o céu é o limite, oferece o vendedor. No mercado de próteses, havia certeza de impunidade. Ninguém vai investigar, ninguém vai dar bola. Isso acontece há mais de 12, 13, 14 anos, diz uma testemunha. Uma profissão tão nobre quanto a medicina não comporta as pessoas atuarem dessa maneira. Se preciso for, cassar o registro profissional deles, diz Florentino Cardoso, presidente da Associação Médica Brasileira. Depois das denúncias do Fantástico, CPIs foram propostas na Câmara dos Deputados e na Assembleia Legislativa do Rio Grande do Sul. O governo federal anunciou, na segunda-feira, a criação de uma força-tarefa com o Ministério da Saúde, Receita e Polícia Federal para fazer uma devassa no mercado negro das próteses. O vendedor diz que tem medo de virar nome de uma operação da PF. Eu não quero tá com o nome em operação nenhuma dessas aí. Justamente o que o governo pretende fazer. Nós estamos declarando guerra com toda a nossa força, garante o ministro da Justiça, José Eduardo Cardozo. Eles não estão preocupados com o paciente. Eles estão preocupados quanto eles vão receber no final. Pra eles o que importa é, no dia 30 de cada mês, quanto eles têm pra receber, afima uma testemunha. DESPESAS ASSISTENCIAIS CRESCERAM 16,7%. ASSPREVISITE - 12/01/2015. As despesas assistenciais no mercado de Saúde Suplementar cresceram 16,7%, totalizando R$ 102,7 bilhões. Os dados são referentes ao intervalo de setembro de 2013 a setembro de O estudo é da FenaSaúde, com base no dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No mesmo período, as receitas de contraprestações, ou seja, com o pagamento das mensalidades dos beneficiários, apresentaram aumento de 17,5%, chegando a R$ 126,6 bilhões. As despesas assistenciais são o custeio dos gastos médicos, odontológicos, hospitalares, exames e outros procedimentos ambulatoriais. Segundo a FenaSaúde, mesmo com o ano de baixo crescimento econômico, os números mostram um respiro do setor, ante o crescimento das despesas superior ao de receitas, como observado em anos anteriores. Na expectativa da entidade, o próximo ano tende a ser mais equilibrado em termos de receitas e despesas. As provisões técnicas acumuladas no mercado alcançaram, em setembro deste ano, a casa de R$ 27 bilhões. Quando comparado ao volume provisionado até setembro de 2011, o crescimento foi de 51,7%, representando R$ 12 bilhões. Em setembro deste ano o setor atingiu a marca de 71,9 milhões de beneficiários, expansão de 4% em relação ao mesmo mês de Os planos de assistência médica contabilizaram 50,6 milhões de beneficiários, crescimento de 2,8%. Já os planos exclusivamente odontológicos totalizaram, em setembro, 21,3 milhões de vidas, 7% acima ao registrado no mesmo mês de A expectativa da FenaSaúde é de que o setor feche 2014 com crescimento de 3% no número de beneficiários e, para 2015, a expansão seja de 2,7 a 3,3%. MÁFIA DAS PRÓTESES: ABRAMGE VAI PROCESSAR FABRICANTES. PORTAL O GLOBO - Por Ancelmo Gois - 11/01/2015. Após denunciar a Máfia das Próteses, a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), entidade que representa os planos de saúde, prepara ações judiciais com pedido de indenizações bilionárias contra os fabricantes das OPMEs (órteses, próteses e materiais especiais), que, no entendimento da Associação, omitiram-se diante ao esquema. MÁS PRÁTICAS NA COMERCIALIZAÇÃO DE PRÓTESES AFETAM BENEFICIÁRIOS E PLANOS DE SAÚDE. PORTAL R REVISTA APÓLICE - 08/01/2015. As regras para a utilização e comercialização de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) estão entre as pautas mais importantes da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) junto ao Governo e aos demais agentes da cadeia de Saúde Suplementar. A entidade vem apontando como as más práticas neste mercado prejudicam a sociedade. Aproximadamente 30% das cirurgias resultam no implante de algum tipo de prótese, o que beneficia inúmeros pacientes ao salvá-los ou melhorar a qualidade de suas vidas. Mas esses dispositivos, prescritos por médicos e que devem ter indicação 4/9

5 precisa, chegam a custar mais de R$ 500 mil atualmente, distorção que requer atenção dos órgãos reguladores e do governo. Um estudo de consultoria internacional com fontes primárias de fornecedores e prestadores de serviços apontou que, na fábrica, uma prótese de joelho saía por R$ 2 mil. Incorporados os custos e ganhos ao longo da cadeia de intermediários, a mesma prótese, sem contar as despesas médicas e de internação, custava ao plano de saúde mais de R$ 18 mil (diferença de 800%). Uma resolução do próprio Conselho Federal de Medicina proíbe o médico de exigir marca ou fornecedor. Outra preocupação é a segurança do paciente. Alguns hospitais já têm programas para reavaliar indicações de cirurgias, sejam de coluna, cardíaca ou outras. Uma prática que ajuda a evitar a exposição do paciente a intervenções desnecessárias é a segunda opinião médica. O avanço tecnológico que permite o desenvolvimento de procedimentos e produtos para melhorar as condições humanas e salvar vidas é louvável. Mas a percepção de que os preços dispararam nessa área, mesmo à visão de quem conhece pouco a economia da saúde, leva à conclusão de que OPME virou atraente meio de lucro. De acordo com a FenaSaúde, é preciso regulação adequada para a incorporação e uso das tecnologias para que esta evolução, de fato, se reverta em favor da coletividade. Ainda segundo a entidade, as operadoras contam com estrutura interna de médicos experientes e competentes para questionar as possíveis más práticas. Quando constatadas, os eventuais profissionais da área que as cometem podem ser, inclusive, descredenciados dos planos de saúde das associadas à Federação, respeitada a regulamentação em vigor. A sociedade e os Conselhos de Medicina precisam ficar atentos para denunciar casos que ferem a boa conduta médica e colocam em risco a vida e o bem-estar dos pacientes. A FenaSaúde também alerta quanto às distorções criadas pelo crescente processo de judicialização das relações entre as operadoras privadas e os beneficiários de seus planos de saúde. Há uma indústria de liminares. Ganha força a defesa da exceção, por meio da qual alguns consumidores obtêm vantagens, reivindicando direitos não previstos nos contratos fechados de comum acordo com as empresas, prejudicando o conjunto dos beneficiários da saúde privada. TIRE 15 DÚVIDAS SOBRE SUA RELAÇÃO COM OS PLANOS DE SAÚDE. PORTAL TERRA 08/01/2015. Declaração de saúde não pode incluir hábitos do cliente. Ou seja: a pessoa não precisa dizer se é fumante, sedentária, se toma ou não medicamento. Contratar plano de saúde pode significar, ao mesmo tempo, segurança e dor de cabeça. Embora tenha a cobertura garantida no papel, é comum o cliente encontrar dificuldades para ter acesso aos serviços médicos previstos na apólice. Não raro, a discussão acaba na Justiça. Conforme a advogada Joana Cruz, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), o ideal é o cliente estar muito atento na hora de contratar um plano. Significa ler atentamente o contrato, saber quais coberturas estão inclusas e preencher corretamente a declaração de saúde. Este último ponto é importantíssimo. Quando o consumidor entra no plano de saúde sabendo que tem doença ou lesão pré-existente, ele tem de informar isso, lembra Joana. Isto se deve à existência de prazos de carência, de acordo com o tipo de atendimento. Mas Joana alerta que a declaração de saúde não pode incluir hábitos do cliente. Ou seja: a pessoa não precisa dizer se é fumante, sedentária, se toma ou não medicamentos. Os cuidados na contratação do plano, porém, devem se estender também a uma minuciosa análise da rede e estrutura de atendimento. As operadoras devem disponibilizar informações como laboratórios, hospitais e pronto-socorros credenciados, o que permite ao consumidor saber onde poderá ser atendido. Em relação às próprias operadoras, diz Joana, vale conferir a lista de reputações no Sistema Nacional de Informações de Defesa do Consumidor (Sindec), do Ministério da Justiça ( A Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) dispõe de rankings de satisfação dos clientes com as prestadoras de serviço, no É um caminho, mas não garante muita coisa. É uma prática as operadoras negarem procedimento que você precisa. Neste caso o consumidor tem direito, afirma Joana. A garantia está na lei 9.656/98, dos planos de saúde. Ela dá cobertura integral, à exceção de procedimentos estéticos e ilegais. Em caso de problemas, a advogada sugere tentar um acordo com a operadora ou, em casos extremas, acionar a Justiça. Ela dá a dica: Não confie só no seu contrato. O seu direito pode estar na lei de planos de saúde. Veja 15 respostas que você deveria saber, segundo o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) 1. Quais cuidados devo ter ao contratar um plano de saúde? Antes de tudo, vale verificar se há registro da prestadora na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que pode ser realizado pelo site ou pelo telefone Depois, é preciso considerar as características de quem vai usar o plano. Alguns pontos: existência de doenças, se a pessoa é idosa ou em idade fértil (no caso de mulheres). Por fim, recomenda-se ficar atento não só ao preço, mas a reajustes, além da abrangência do plano (se vale só para cidade ou Estado) e itens incluídos na cobertura. 2. Um idoso ou alguém com doença já existente pode ter a adesão vetada pelo plano de saúde? Não. Isto é garantido pela Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor. 5/9

6 3. Reajustes nas tarifas são permitidos para quem tem mais de 60 anos? Não, porque uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) impôs esse entendimento a partir do Estatuto do Idoso. Diz o Estatuto: É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. A ANS, porém, não considera essa decisão para contratos anteriores a janeiro de A agência é responsável pela regulação dos planos. 4. Como posso cancelar um plano de saúde? Recomenda-se que isso seja feito por escrito, via carta registrada ou entregue pessoalmente, na operadora. O documento escrito serve como prova de que o consumidor pediu o cancelamento do plano. 5. E se a operadora cancelou meu plano de saúde? A rescisão pela operadora só é possível se o consumidor suspendeu pagamentos por mais de 60 dias, com notificação, ou cometeu fraude. Caso contrário, trata-se de uma medida abusiva da operadora. Se for o caso, o consumidor por procurar órgãos de defesa ou a Justiça. Planos contratados antes de janeiro de 1999, porém, não têm esse tipo de regulamentação. 6. O que são carências e quais são permitidas? É uma espécie de quarentena que o consumidor deve cumprir até começar a usar o plano. O período de carência não pode ser estendido ou negociado. A saber: 24 horas para urgências e emergências 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias 300 dias para partos (prematuros são permitidos como urgência) Dois anos em casos de outras doenças e lesões já existentes 7. Posso sair de um plano familiar e manter as outras pessoas nele? Sim. E se o consumidor que sair desejar portar carência, é possível. 8. Quais são as coberturas obrigatórias? A lista de procedimentos é regulada pela ANS e se aplica apenas a contratos firmados após janeiro de São 69 itens que podem ser conferidos em 9. Planos de saúde cobrem transplantes? Sim, no caso dos contratos assinados após janeiro de Neste caso, a cobertura inclui transplantes de rim, córnea e medula (com e sem doador) e vale para todas as despesas, inclusive pós-operatório. 10. O plano de saúde deve pagar pela cirurgia de reconstrução de mama? Sim, se a cirurgia for em consequência de câncer. Quando a paciente já tem a doença quando contrata o plano, poderá esperar prazo de dois anos para ter esse direito. 11. O plano de saúde pode fornecer medicamentos? Sim, se a cobertura hospitalar estiver contratada. Neste caso, quem é internado pelo plano ou sofre cirurgia tem direito a todos os medicamentos necessários durante a estadia no hospital. 12. O plano negou uma cobertura. E agora? Trata-se de uma medida ilegal, conforme o Código de Defesa do Consumidor. O usuário pode procurar o Procon ou a Justiça. 13. Posso ter acompanhante na internação? Depende. Se essa cobertura tiver sido contratada, sim. De qualquer forma, aacompanhantes sempre são permitidos se o paciente tiver menos de 18 anos ou mais de Quem é despedido do emprego pode seguir com o plano de saúde empresarial? Se for justa causa, não. Caso contrário, o funcionário deve ser informado na rescisão e formalizar pedido em até 30 dias. Ele pode pagar o mesmo valor da empresa por um terço do tempo que estiver no plano, e esse período adicional varia de seis meses a dois anos. 15. Fui vítima de erro médico cometido por médico credenciado pelo plano de saúde. O paciente pode pedir indenização ao plano, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor. Se preferir, também pode processar o médico, desde que seja responsabilidade dele. 6/9

7 GOVERNO ANUNCIA GRUPO PARA REFORMULAR CADEIA DE OPME. PORTAL SAÚDE BUSINESS 07/01/2015. Portaria Interministerial objetiva acabar com as distorções que envolvem o uso de OPMEs no País ampliando a regulação e fiscalização do processo de aquisição desses produtos Há tempos aponta-se para o problema de como é feita a comercialização de órteses, próteses e materiais especiais, comumente chamadas de OPME, e pouco se fala em resolução. Mas a esperança pode estar no anúncio feito pelo ministro Arthur Chioro na tarde desta segunda-feira (05) juntamente com o ministro da Justiça, José Eduardo Cardozo. Chioro falou sobre a adoção de medidas para resolver as distorções nos gastos das OPMEs. Nesta terça-feira (06) deve ser assinada portaria que cria um Grupo de Trabalho interministerial - que envolve os ministérios da Saúde (Anvisa e ANS), da Justiça e Fazenda, os Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), além de especialistas - para a reformulação de toda a cadeia que envolve as órteses, próteses e materiais especiais, desde a importação, registro, aquisição, diretrizes de acesso e clínicas para o uso dos dispositivos - até que os preços praticados sejam transparentes. O grupo também irá apurar ilegalidades e punir responsáveis por práticas ilícitas na aquisição e uso desses dispositivos médicos. São um conjunto de elementos que já identificamos que precisarão ser tratados pelos ministérios, gestores municipais, Anvisa e ANS, informou o ministro da saúde, Arthur Chioro. A ideia é apresentar em até 180 dias um conjunto de medidas que possam reestruturar a política de dispositivos médicos. Práticas ilícitas envolvendo OPMEs em que médicos recebem pagamentos de fabricantes ou distribuidores em troca da prescrição de determinados produtos ou marcas são constantemente denunciadas pela imprensa. Sobre isso, o ministro afirmou ser inaceitável que possam existir situações que gerem tanto prejuízo ao setor público, ao setor privado, com indicações inadequadas a pacientes. Essas práticas merecem o nosso veemente repúdio. Tenho certeza que todos aqueles que têm compromisso com a saúde e responsabilidade ético e profissional não se furtarão de participação na apuração e busca de solução para esses problemas que estamos vivendo em nosso país. O ministro da Saúde solicitou ao Ministério da Justiça, por meio de ofício, a adoção de providências necessárias para identificar responsabilidades e corrigir ilegalidades que extrapolam a atuação do Ministério da Saúde. José Eduardo Cardozo assegurou que todos os fatos serão investigados pela Polícia Federal com a maior celeridade para definir responsabilidades e punir os envolvidos. Posso assegurar que o governo está declarando guerra a esta máfia que tira dinheiro dos cofres públicos, que tira saúde das pessoas, e lesa o bolso dos brasileiros. Irão responder criminalmente, administrativamente, e, uma vez comprovada à responsabilidade, responderão eticamente por meio de conselhos representativos. Quem lesa o povo brasileiro responderá, afirmou. Segundo o ministro da Justiça, as denúncias serão encaminhadas também para a Secretaria de Defesa do Consumidor investigar violações ao Código de Defesa do Consumidor e para o Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE) apurar eventual conluio entre empresas. O Ministério da Fazenda também será acionado para que a Receita Federal investigue e aplique as punições devidas. Após a identificação de responsabilidades, os conselhos profissionais serão acionados para que procedam a investigação das infringências de ética profissional. Monitoramento e fiscalização O Ministério da Saúde desenvolveu um sistema para identificar dados de fabricação, importação e comercialização das OPMEs na rede pública. De acordo com comunicado do Ministério, o Sistema Informatizado do Registro Nacional de Implantes (RNI) permitirá o rastreamento desses produtos e já funciona em versão experimental em 15 hospitais de Curitiba para próteses de quadril e joelho. A meta é expandir para os mais de 190 hospitais sentinelas e progressivamente será implantado. O governo informou, ainda, que o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus) realizou fiscalização em 20 hospitais que prestaram serviços ao SUS para averiguar supostas irregularidades em procedimentos com próteses e órteses, como inexistência de registro, de comprovação da utilização da prótese, inadequação na indicação clínica, o que possibilitou o pedido de ressarcimento de R$ 519,7 mil aos cofres públicos pela cobrança indevida de produtos não utilizados e de procedimentos cirúrgicos não realizados. MÁFIA DAS PRÓTESES: O INÍCIO DO FIM? SAÚDE EM PAUTA - Por Nilson Luiz May - 07/01/2015. O ano de 2015 começou com uma surpresa alvissareira para a rede de prestadores de saúde privados e estatais. No domingo 4, o programa Fantástico, da Rede Globo, escancarou o superfaturamento das órteses e próteses, praticada por imensa quadrilha de fabricantes, distribuidores e médicos, gerando bilionário prejuízo à população. Tudo devidamente investigado, comprovado por documentos e ilustrado em depoimentos obtidos na brilhante reportagem do jornalista gaúcho Giovani Grizotti, em ação editorial coordenada que mereceu atenção em todos os veículos do Grupo RBS. A Federação Unimed/RS sente-se gratificada por ver finalmente recompensada sua luta de quase 10 anos alertando contra o sucateamento financeiro e moral empreendido pela máfia das próteses, cujo lucro fácil seduziu inclusive alguns maus colegas, já devidamente identificados, e contaminou toda a cadeia produtiva da saúde. Esse alerta à nação é resultado de uma ação iniciada no Rio Grande do Sul e que se alastrou por todo o Sistema Unimed, sob a decisiva liderança do presidente do Fórum LatinoAmericano de Defesa do Consumidor (FEDC), Alcebíades Santini também entrevistado pelo Fantástico, que reuniu em torno da causa representantes das operadoras, hospitais, entidades do setor, lideranças políticas, Judiciário e Ministério Público, ANS, Polícia Federal e imprensa. 7/9

8 Melhor ainda será que, a partir dessa denúncia da maior rede de comunicação do país, o assunto, por sua gravidade de risco de vida, seja dominante em todas as áreas envolvidas, ocupando espaço na pauta do Congresso Nacional e na agenda do governo, dando início ao necessário e doloroso tratamento para curar essa verdadeira doença terminal no Brasil, antes que ela provoque a falência completa do sistema de saúde no Brasil. ABRAMGE REIVINDICA MEDIDAS CONTRA MÁFIA DAS PRÓTESES. PORTAL SAÚDE BUSINESS - 07/01/2015. Setor vê de forma positiva criação do grupo de trabalho, mas lembra que já teve um outro grupo há dois anos que não teve efetividade Depois do Governo federal ter anunciado nesta terça-feira (06) a criação de um grupo de trabalho para estudar medidas que ponham fim à máfia das próteses, a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), que representa os planos de saúde, se pronuncia a respeito apontando algumas medidas adicionais que considera de caráter urgente. De acordo com o diretor da entidade, Pedro Ramos, o setor vê de forma positiva a criação do grupo de trabalho, mas lembra que já teve um outro grupo de trabalho formado há dois anos, inclusive com a instalação de auditoria, que não teve efetividade. Achamos que apenas a criação de uma nova equipe deixa a porta aberta para que essa máfia continue roubando o SUS e os planos de saúde, e ameaçando a segurança clínica dos pacientes durante esse próximo período, avaliou em comunicado ao mercado. Para a Abramge, o governo deveria adotar medidas de emergência, como: - Ampla divulgação da auditoria realizada pela Polícia Federal nos hospitais públicos sobre esse tema, além da apresentação das eventuais irregularidades encontradas e de como está o processo de punição dos responsáveis; - Trabalho integrado entre a Polícia Federal e o Ministério Público Federal para instrução de processos contra integrantes da Máfia das Próteses em todo o território nacional; - Orientação aos Procons, via Secretaria Nacional do Consumidor (Senacon) e órgãos da imprensa oficial, para o apoio aos pacientes na garantia de sua defesa médica e jurídica; - Divulgação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), como referência imediata ao mercado, de estudo realizado sobre padronização de nomenclatura, definição de parâmetros de similaridade e estabelecimento de parâmetros públicos de precificação dos produtos; - Ampla divulgação da lista das principais empresas fornecedoras desses materiais para o governo, com os volumes comprados, valores envolvidos, em um site específico. - Consolidação de dados sobre a obtenção de liminares contra o SUS sobre esse assunto, com sua ampla divulgação. Se adotadas com urgência, essas medidas podem ter um efeito imediato sobre o mercado, defendeu Ramos. O diretor considera que, no grupo de trabalho, visando os 180 dias, outros temas devem figurar na pauta, entre eles: - adequação do quadro jurídico para coibir práticas indevidas, sem prejuízo da autonomia médica; - elaboração e divulgação de diretrizes e protocolos clínicos de utilização que tornem mais evidente a necessidade dos materiais em cada caso; - incentivo de uma forma de remuneração que implique algum grau de compartilhamento de riscos para trazer mais racionalidade no uso dos insumos; - estabelecimento de ações de defesa da concorrência para reduzir barreiras à competição na distribuição desses produtos; fomento de políticas para importação, distribuição, comercialização e uso de OPMEs; - fortalecimento da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. A Abramge reforça a importância de dar prioridade a ações mais efetivas. Cirurgias desnecessárias e desumanas estão sendo realizadas. CARDOZO DECLARA 'GUERRA' À 'MÁFIA' DAS PRÓTESES. PORTAL O GLOBO - Por Jailton de Carvalho - 06/01/2015. PF vai investigar esquema entre médicos e empresas O ministro da Justiça, José Eduardo Cardozo, determinou ontem que a Polícia Federal abra inquérito para investigar fraudes no comércio de próteses em hospitais públicos e particulares. Segundo reportagem do "Fantástico" da TV Globo, que foi ao ar no último domingo, empresas, médicos e advogados, entre outros profissionais, estariam envolvidos num esquema de desvio de dinheiro com superfaturamento ou até mesmo indicação desnecessária do uso de próteses. O Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade) vai apurar se houve formação de cartel entre as empresas envolvidas, e a Receita Federal deverá investigar supostas fraudes fiscais em falsos contratos de consultoria entre médicos e fornecedores de próteses. Para Cardozo, a investigação deverá identificar e punir "de forma dura" os envolvidos: - O que eu posso assegurar é que o governo federal está declarando guerra a essa máfia que tira dinheiro dos cofres públicos, tira a saúde das pessoas e lesa o bolso dos brasileiros. Irão responder criminalmente, administrativamente, e uma vez comprovada a culpabilidade, irão responder eticamente. Segundo o "Fantástico" médicos envolvidos nas fraudes receberíam propina de até 50% para indicar o uso de determinados tipos de próteses. Em alguns casos, os médicos indicariam até cirurgias desnecessárias. Empresas e advogados estimulavam disputas judiciais para forçar o SUS (Sistema Único de Saúde) a pagar valores bem acima dos preços de mercado para o implante de próteses. Cardozo determinou a investigação a pedido do ministro da Saúde, Arthur Chioro. Segundo ele, auditorias em 20 hospitais públicos e particulares já indicavam irregularidades em procedimentos relacionados ao implante de próteses. Estudo feito em 60 dos principais hospitais privados do país indicou que 84% dos gastos com implante de próteses eram relativos ao pagamento de comissões às partes envolvidas na venda destes equipamentos. 8/9

9 Para Chioro, o caso é grave e deve ser investigado também pelos conselhos regionais de medicina. Em 2013, o SUS gastou R$ 1,2 bilhão com próteses, órteses e outros materiais especiais. - Estamos falando de um volume de recursos públicos e privados da maior gravidade - disse Chioro, que classificou de "perversidade" com os pacientes a situação revelada pela matéria: - A indicação de procedimentos sem necessidade é inaceitável. Tem que ser repudiada de todas as formas. Cardozo anunciou também que o governo criou um serviço especial para receber denúncias por telefone sobre fraudes relacionadas a próteses. O número é 136. O Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul (Cremers) abriu sindicância para investigar o envolvimento de médicos do estado no esquema. MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR TOTALIZA R$ 102,7 BI EM DESPESAS ASSISTENCIAIS. REVISTA APÓLICE - 05/01/2015. Um estudo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) com base no dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apontou que as despesas assistenciais no mercado de saúde suplementar (custeio dos gastos médicos, odontológicos, hospitalares, exames e outros procedimentos ambulatoriais) cresceram 16,7%, totalizando R$ 102,7 bilhões. Os dados são referentes ao intervalo de setembro de 2013 a setembro de No mesmo período, as receitas de contraprestações ou seja, com o pagamento das mensalidades dos beneficiários apresentaram aumento de 17,5%, chegando a R$ 126,6 bilhões. Mesmo com o baixo crescimento econômico em 2014, os números mostram um respiro do setor, ante o crescimento das despesas superior ao de receitas, como observado em anos anteriores. Na expectativa da entidade, 2015 tende a ser mais equilibrado em termos de receitas e despesas. As provisões técnicas acumuladas no setor alcançaram, em setembro de 2014, a casa de R$ 27 bilhões. Quando comparado ao volume provisionado até setembro de 2011, o crescimento foi de 51,7%, representando R$ 12 bilhões. Em setembro, o setor atingiu a marca de 71,9 milhões de beneficiários, expansão de 4% em relação ao mesmo mês de Os planos de assistência médica contabilizaram 50,6 milhões de beneficiários, crescimento de 2,8%. Já os planos exclusivamente odontológicos totalizaram, no mesmo mês, 21,3 milhões de vidas, 7% acima ao registrado no mesmo período de A expectativa da FenaSaúde é de que o setor registre uma expansão de 2,7% a 3,3% este ano. Nota: Para incluir ou alterar seu na lista de destinatários do Newsletter, envie uma mensagem com sua solicitação para saude@milliman.com. Para remover da lista, por favor, responda esta mensagem com o assunto Remover no campo assunto. MILLIMAN Av. Nilo Peçanha, 50 sl 601. Centro - Rio de Janeiro RJ CEP Brasil/fax: /9