FANTÁSTICO E JORNAL NACIONAL DENUNCIAM ESQUEMA QUE TRANSFORMA SAÚDE EM BALCÃO DE NEGÓCIOS

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1 FANTÁSTICO E JORNAL NACIONAL DENUNCIAM ESQUEMA QUE TRANSFORMA SAÚDE EM BALCÃO DE NEGÓCIOS A reportagem veiculada no programa Fantástico, da Rede Globo, no domingo (04/01), trouxe à tona um drama que assola muitos brasileiros, o Sistema Único de Saúde (SUS) e os planos de saúde. Segundo a matéria, algumas empresas que vendem OPMEs (órteses, próteses e materiais especiais) oferecem dinheiro para que médicos usem produtos de sua marca. Segundo a denúncia, para faturar mais, os profissionais fazem cirurgias superfaturadas, cobram por produtos não utilizados e chegam a indicar procedimentos cirúrgicos não necessários, expondo a risco a saúde de pacientes. O Fantástico revelou, também, outro escândalo: a utilização de documentos falsos para burlar o judiciário com o objetivo de induzir liminares que possibilitam o desvio de dinheiro do SUS e encarecem os planos de saúde. Diante de uma denúncia tão grave, o Eletros-Saúde reforça a necessidade da segunda opinião médica e da importância da manutenção de seus processos internos para aprovação de cirurgias e procedimentos de alta complexidade. Entenda o processo de autorização prévia Ao receber um pedido de cirurgia eletiva, principalmente aquelas que envolvem OPMEs, o Eletros-Saúde solicita um prazo de 10 dias úteis para aprovar a pedido. Uma vez aprovado o procedimento, e ainda dentro deste prazo, é feita uma cotação com base na especificação do material requisitado pelo médico com, no mínimo, três fornecedores também indicados por ele, e o material com menor custo é adquirido. Muitas vezes, os usuários exercem pressão para que as aprovações ocorram em um prazo curtíssimo, as vezes um ou dois dias úteis, e este tempo não é suficiente para realização desta análise detalhada. 10 DIAS SOLICITAÇÃO PRAZO APROVAÇÃO COTAÇÃO MELHOR CUSTO

2 IMPORTÂNCIA DA SEGUNDA OPINIÃO A segunda opinião é um programa interno do Eletros-Saúde que atende prioritariamente procedimentos relacionados à oncologia, cirurgias de coluna e ortopédicas e consiste na avaliação do diagnóstico dos pacientes por médicos com qualificação técnica altamente especializada, contratados para emitirem um parecer técnico (segunda opinião), além da equipe de auditoria médica interna. A situação do paciente é avaliada, assim como os requisitos solicitados pelo médico assistente responsável. Desta forma, tentamos evitar que o esquema denunciado pela Rede Globo ocorra, uma vez que outro especialista irá confirmar a necessidade de realização dos procedimentos. Além disso, o próprio usuário pode e deve buscar a opinião de outro especialista quando se deparar com um caso grave. Esta ação não só gera economia para o Plano (redução da sinistralidade), mas principalmente assegura que o usuário não terá sua saúde prejudicada e menos impacto nas suas mensalidades futuras. O Jornal Nacional desta segunda-feira (05/01), também repercutiu o escândalo. Em entrevista, o Ministro da Saúde, Arthur Chioro, reforçou a importância da segunda opinião, ou até de uma terceira, em caso de divergência entre as duas primeiras. O ministro ainda discorreu sobre a necessidade de aumentar o controle dos pedidos de cirurgia e do mercado das próteses: 1º 2º = 3º Pretendemos fazer uma correção profunda da estrutura que envolve desde a questão da importação, registro, aquisição, e, diretrizes de acesso, diretrizes clínicas para o uso dos dispositivos médicos, transparência nos preços praticados, declarou Chioro. Na mesma reportagem, o Ministro da Justiça, José Eduardo Cardozo, informou que a Polícia Federal, a Receita Federal e o Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade) vão investigar irregularidades e incentivou que os brasileiros denunciem: quem lesa o povo brasileiro da forma como está sendo lesado responderá e é por isso que o Governo Federal declara guerra a estas máfias e para isso, para combatê-las, nós precisamos do apoio da sociedade, denunciem, utilizem o telefone 136 para nos dar notícias de irregularidades.

3 HOSPITAIS TAMBEM SUPERFATURAM OPMEs A rede credenciada que o Eletros-Saúde disponibiliza hoje é uma rede aberta, ou seja, qualquer procedimento pode ser realizado em qualquer hospital credenciado, dependendo apenas da escolha do médico e paciente. No entanto, como cada hospital pratica uma tabela de custos própria, o valor de um mesmo procedimento pode variar muito, principalmente aqueles que envolvem OPMEs. Para exemplificar, podemos citar o caso de um usuário que fez solicitação de internação para cirurgia vascular em um determinado hospital credenciado. O valor informado pelo hospital, somente para as OPMEs, foi de R$ ,33. Uma vez que a equipe de Auditoria Médica do Eletros- -Saúde confirmou a necessidade da realização do procedimento e a utilização de todos os materiais listados, foi solicitada ao referido hospital a cotação dos materiais diretamente com o fornecedor, ou seja sem utilizar a tabela de custos do hospital, o que geraria uma despesa menor para o plano. Mas esta operação não foi permitida pelo credenciado, com o argumento de ser item contratual, já que o hospital tem uma tabela própria de custos, inclusive para OPMEs. Diante da inflexibilidade do hospital, a equipe médica do Eletros-Saúde conversou com o cirurgião solicitante sobre os valores informados e sobre a postura do hospital escolhido e, conjuntamente com o usuário, foi escolhido outro hospital da rede credenciada, com a mesma estrutura de atendimento, onde o cirurgião tivesse a mesma segurança e, à disposição, os mesmos materiais especificados inicialmente e indispensáveis para a realização dos procedimentos. Era um caso grave e tinha que ser solucionado rápido! O novo hospital escolhido foi contatado e foi obtida uma redução de 54% nos valores das OPMEs, passando a um orçamento de R$ ,82. O tratamento foi bem sucedido, e o paciente encontra-se em recuperação no domicílio. Ou seja, além de uma segunda opinião para avaliar a necessidade do procedimento, às vezes a mudança do hospital a realizar a internação impacta fortemente nos custos, devido aos preços cobrados pelas OPMEs. Este é um trabalho de gestão de custos importante que o Eletros-Saúde faz ao receber uma solicitação de procedimentos de alta complexidade. Fatos como este demonstram que deveríamos caminhar para uma gestão de rede, direcionando procedimentos para credenciados específicos, o que gerará diminuição dos custos e manutenção do equilíbrio financeiro do plano. Para isto, contamos com a pareceria e compreensão de nossos usuários. O novo hospital escolhido foi contatado e foi obtida uma redução de 54% nos valores das OPMEs, passando a um orçamento de R$ ,82.

4 ANTES DA CIRURGIA, BUSQUE TRATAMENTOS ALTERNATIVOS A reportagem do Fantástico mostra que pessoas são submetidas à cirurgia sem necessidade só para gerar dinheiro para o fabricante, médico, hospital e demais envolvidos no esquema. Isso, além de antiético poderá provocar graves problemas para a saúde do usuário. O objetivo do Eletros-Saúde não é burocratizar, não autorizar a cirurgia ou economizar. É mostrar sempre, com embasamento técnico, que o usuário pode ter outra alternativa. Se expor a cirurgia, pode, em alguns casos, gerar um risco, principalmente se houver a implantação de uma prótese desnecessária. Os tratamentos alternativos podem substituir, em alguns casos, a cirurgia. Eles diminuem o risco de um procedimento cirúrgico e são menos invasivos. Assim, o usuário zela pela própria saúde e ainda reverte positivamente o resultado, não onerando o plano, o que trará impacto nas mensalidades. DOCUMENTOS FALSOS PARA BURLAR A JUSTIÇA A matéria especial mostrou que alguns médicos e hospitais agem de má fé e fazem uso de documentos falsos para burlar a Justiça e induzir juízes a liberar liminares, que geram desvios de dinheiro tanto do SUS como encarecem os planos de saúde. Por isso, o Eletros-Saúde conta com o entendimento dos usuários a respeito dos prazos e das aprovações. A judicialização da saúde envolve muito esforço e investimentos de ambas as partes, pode deixar o plano mais caro e expor o usuário a procedimentos e riscos sem necessidade. + -

5 COLABORE COM SUA SAÚDE, SEU PLANO E SEU BOLSO Contribua denunciando qualquer irregularidade; Procure orientações do plano sempre que tiver dúvida sobre qualquer procedimento a ser realizado; Respeite os prazos necessários ao cumprimento das rotinas para autorização e cotação de materiais; Desconfie de pressões exercidas em momentos de fragilidade que, por vezes, escondem interesses financeiros; O Eletros-Saúde é de seus usuários e ir à Justiça não é o melhor caminho para resolver possíveis divergências. Utilize nossos canais de relacionamento. (21) tecle 1 ELETROS-SAÚDE AO LADO DO USUÁRIO O principal compromisso do Eletros-Saúde é com a qualidade do atendimento e com a saúde do usuário. Por isso, contamos com a compreensão e a colaboração de todos nestas iniciativas que visam zelar pela saúde do usuário e pela estabilidade do plano. Confira abaixo as reportagens na íntegra: Clique aqui e assista à reportagem do Fantástico Clique aqui e assista à reportagem do Jornal Nacional O Eletros-Saúde é seu. Colabore para a saúde do seu plano e do seu bolso!

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