Tratamento Cirúrgico da Criptorquidia: Uma Revisão de Literatura

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de Fevereiro de 1808 Monografia Tratamento Cirúrgico da Criptorquidia: Uma Revisão de Literatura Betânia Andrade Silvão Salvador (Bahia), 2012

2 Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária de Saúde, SIBI - UFBA. S586 Silvão, Betânia Andrade Tratamento Cirúrgico da Criptorquidia: Uma Revisão de Literatura / Betânia Andrade Silvão. Salvador, f. Orientador: Prof. Dr Pedro Hamilton Guimarães Macedo Monografia (Medicina) Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia, Criptorquidismo. 2.Tratamento cirúrgico. 3.Testículo não descido I.Silvão, Betânia Andrade. II Universidade Federal da Bahia. III. Título. CDU

3 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de Fevereiro de 1808 Monografia Tratamento Cirúrgico da Criptorquidia: Uma Revisão de Literatura Betânia Andrade Silvão Professor-orientador: Pedro Hamilton Guimarães Macedo Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED-B60, e como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação de Medicina. Salvador (Bahia), 2012 III

4 Monografia: Tratamento Cirúrgico da Criptorquidia: Uma Revisão de Literatura. Betânia Andrade Silvão Professor-orientador: Pedro Hamilton Guimarães Macedo COMISSÃO EXAMINADORA COMISSÃO REVISORA (ou Examinadora ou Julgadora) MEMBROS TITULARES o Pedro Hamilton Guimarães Macedo o Marcus Antônio de Mello Borba o Mário Castro Carreiro Salvador (Bahia, 2012) IV

5 RESUMO Testículo não descido é a mais comum desordem clínica da infância a qual pode se resolver espontaneamente até o primeiro ano de vida. Contudo, quando esta resolução não ocorre, a correção cirúrgica é indicada Os danos decorrentes da exposição a temperaturas superiores a do escroto, tais como degeneração maligna e comprometimento da fertilidade, podem ser diminuídos com o tratamento cirúrgico em período adequado Esta revisão de literatura tem como objetivo abordar sobre aspectos epidemiológicos, clínicos, e diagnósticos sobre o criptorquidismo, com destaque para o tratamento cirúrgico e o efeito da idade sobre o resultado do tratamento. Conclui-se que a cirurgia deve ser realizada, entre os seis e doze meses, e que a técnica escolhida varia de acordo com a posição da gônada no decorrer de seu trajeto do abdome até o escroto durante a vida embrionária. Diante disso, o sucesso do tratamento depende de acesso adequado à saúde no período neonatal, visando um tratamento apropriado em tempo hábil. Palavras chaves: Criptorquidismo, tratamento cirúrgico, testículo não descido. V

6 ABSTRACT Undescended testis is the most common clinical disorder of childhood which may resolve spontaneously in the first year of life. However, when this resolution does not occur, the surgery is indicated. The damage from exposure to temperatures above the scrotum, such as malignant degeneration and impaired fertility, may be decreased with surgical treatment in appropriate period. This literature review aims to approach about epidemiological, clinical, diagnostic aspects about cryptorchidism, particularly for surgical treatment and the effect of age on treatment outcome. It is concluded that surgery should be carried out between six and twelve months and that the chosen technique varies according to the position of the gonads in the course of its path of the abdomen into the scrotum during embryonic life. Therefore, successful treatment depends on adequate access to health care in the neonatal period, seeking appropriate treatment in a timely manner. Keywords: Cryptorchidism, surgical treatment, undescended testicle. VI

7 SUMÁRIO ÍNDICE DE FIGURAS 8 I INTRODUÇÃO 10 II OBJETIVOS 16 III METODOLOGIA 17 IV REVISÃO DE LITERATURA 18 IV.1 Justificativa da cirurgia 18 IV.2 Tratamento 20 IV.2.1 Considerações históricas 20 IV.2.2 Tratamento hormonal 22 IV.2.3 Considerações gerais sobre o tratamento cirúrgico 23 IV.2.4 Idade da cirurgia 25 IV.2.5 Tratamento cirúrgico para testículo não descido palpável 28 IV.2.6 Tratamento cirúrgico para testículo não descido não palpável 32 V CONCLUSÃO 38 7

8 ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA I Representação da descida do testículo durante a formação fetal 10 FIGURA II Classificação do testículo não descido 11 FIGURA III Orquidopexia sem ligação do saco herniário 31 FIGURA IV Fixação extradartos e subdartos 32 FIGURA V Algorítimo para abordagem de paciente com testículo não palpável. 33 FIGURA VI Representação da posição dos trocarteres, na orquidopexia laparoscópica 35 8

9 ABREVIAÇÕES EUA Estados Unidos da América FSH hormônio folículo estimulante GNRH hormônio liberador de gonadotrofina hcg gonadotrofina coriônica humana LH hormônio luteinizante LHRH hormônio liberador do hormônio luteinizante OI orquidopexia inguinal RAS cirurgia assistida roboticamente SciELO Scientific Eletronic Library Online TND testículo não descido USG ultrassonografia 9

10 I INTRODUÇÃO O termo criptorquidia vem do grego kriptos: oculto e orquis: testículos, o mesmo que síndrome do escroto vazio, testículo não descido (Lópes-Cruz G et al, 2007). Portanto, a criptorquidia trata-se da ausência do testículo no escroto, como consequência da falha da migração normal a partir da sua posição intra-abdominal (Denes FT et al, 2006). Durante a vida embrionária, os testículos formam-se ao lado dos rins mesonéfricos e descem através do canal inguinal para o escroto (figura1), e já se localizam neste por volta da 35 e 40 semana de gestação, com uma função ótima entre 33 e 34 Celsius, uma temperatura inferior à corporal (Hutson JM et al, 1998). Caso ocorra falha, um testículo pode não completar a sua trajetória até o escroto (testículo não descido), deslocar-se para fora do caminho normal (testículo ectópico) ou pode nunca se desenvolver (testículo atrófico) (Park et al, 2010). Figura I: Representação da descida do testículo, durante a formação fetal em 8 e 11 semanas e em 4 e 8 meses (Netter FH, 2011). O testículo não descido é a mais comum desordem clínica na infância, ocorrendo em 3% dos nascidos a termo, 21% dos nascidos prematuros e em 0.8% a 1% dos meninos com um ano (Kim J et al 2010), sendo que 10 a 20% dos casos são bilaterais (Paulozzi LJ et al, 1999). Essa redução da prevalência comparativa entre os recém-nascidos e os meninos com 1 ano deve-se à secreção endógena pós-nascimento de testosterona que provoca a descida de testículos, em alguns casos. (Mathers MJ et al 2009). 10

11 A depender da localização do testículo e de sua palpação ou não durante o exame clínico, o TND pode ser classificado em palpável e não palpável, baixo ou alto (figura 2). Os testículos palpáveis compreendem cerca de 80 a 90% dos casos de criptorquidia. Nessa situação a gônada pode localizar-se entre o anel inguinal interno e externo (intracanalicular), entre o anel inguinal externo e o escroto (extracanalicular) ou ainda pode descer ao escroto apenas quando tracionado no exame clínico (deslizante) Os outros 10 a 20% correspondem ao testículo impalpável, o qual pode ser subdividido em: ausente, canalicular (quando os vasos do cordão espermático penetram o anel inguinal interno), desaparecido (quando os vasos terminam em um fundo cego), peeping (quando localizados no interior do saco herniário, migrando para o canal inguinal pelo aumento da pressão intrabdominal), intra-abdominal baixo (quando a menos de 2 cm do orifício interno do canal inguinal), intra-abdominal alto (quando acima dessa distância) (Denis FT et al 2006). Figura II: Classificação do testículo não descido Uma importante diferenciação a ser feita, através do exame clínico, é a distinção entre TND palpável de testículo retrátil. O exame deve ser realizado em local quente e sem ansiedade para evitar o reflexo cremastérico de retirada do testículo (Mathers, 2009). Inicia-se a avaliação com o paciente na posição de cócoras e observa-se se o testículo é palpável, no escroto. Se sim, este é um testículo retrátil. Caso o paciente não puder ficar nessa posição, é examinado deitado e, então, tentativas são feitas para ordenhar a gônada para baixo, se esta atingir o meio do escroto ou mais é tratado como testículo retrátil. Caso o testículo, alcance apenas a parte superior e retorne para a região inguinal é denominado TND (Sutton PA et al, 2011). 11

12 Reconhecer o testículo retrátil é importante, visto que este, geralmente, não requer terapia, pois não afeta a fertilidade e geralmente se mantêm no escroto na infância ou na puberdade (Rasmussen B, 1988). Contudo, quando se trata de patologia bilateral, a cirurgia é aceita pois pode comprometer a fertilidade (Thorup J, 1990). Há ainda a possibilidade de o testículo tornar-se criptorquídico ou diminuir de tamanho, necessitando de cirurgia, a qual deve ser realizada aos 3 anos (La Scala GC et al, 2004). Outra subclassificação dentre os TND palpáveis é em alto e baixo. TND palpável alto é aquele que o testículo é palpável, mas não atinge o escroto, através da ordenha. TND palpável baixa é aquele que é ordenhado até a parte superior do testículo e pode voltar ou não à região inguinal (Sutton PA et al, 2011). O testículo não palpável pode ser também ausente ou desaparecido, secundário a torção intrauterina ou perinatal, sendo denominado monorquia ou anorquia (se ambos estiverem ausentes). É importante diferenciar também testículo ectópico de não descido. O último se localiza no caminho entre descida do testículo normal. Já o ectópico, desvia do caminho normal de descida e pode ser encontrado na região inguinal, períneo, canal femoral, área próxima ao púbis ou no hemiescroto contralateral. Testículo não descido iatrogênico é aquele que era previamente descido, mas que se tornou fixado por uma cicatriz no tecido cefálico ao escroto após de uma cirurgia prévia (Thorup J et al, 2007). Há ainda outra condição clínica denominada testículo não descido adquirido. Esta condição foi comprovada, pois estudos demonstraram incompatibilidade entre a taxa de congênito TND (cerca de 0,8 a 1%) e a de orquiodopexias realizadas (cerca 1,5 a 3% com a idade de 17 anos) (Kokorowski PJ et al, 2010). Trata-se, portanto, de testículos que eram localizados no escroto no primeiro ano de vida e que, em seguida, reascenderam (Villumsen AL et al, 1966). A explicação para essa condição é de que, com o crescimento, o funículo permanece pequeno e provoque a subida da gônada. Há ainda uma correlação com processo vaginal patente ou com um remanescente fibroso (La Sacala GC et al, 2004). Outro fator de risco é testículo retrátil significativo. Acredita-se que espasticidade natural do músculo cremastérico, com picos entre 5 a 8 anos, provoque a ascenção (Kokorowski PJ et al, 2010). Por isso, é obrigatória a confirmação da localização intraescrotal ser confirmado com o exame físico periódico até a puberdade. Uma última etiologia para testículo ascendido são os casos de criptorquidismo que apresentaram descida espontânea, mas que reascederam 12

13 posteriormente. Ainda não existe uma diretriz sobre quando se deve realizar a cirurgia nestes casos (Thorup J et al, 2007). O diagnóstico para testículo não descido é essencialmente clínico, contudo alguns exames complementares podem ser necessários. Para fazer o diagnóstico de testículo não descido, primeiro faz-se o exame físico da criança usando-se as duas mãos. Palpa-se, em local quente e sem ansiedade para evitar o reflexo cremastérico de retirada do testículo, a partir da espinha ilíaca anterior em direção ao púbis e com a outra mão palpa-se o escroto. Essa manobra empurra o testículo posicionando-o no anel inguinal externo. Quando é liberado, o testículo retorna do canal inguinal (testículo gliding). (Mathers MJ et al, 2009). Para testículo não palpável, a ultrassonagrafia permite classificar, avaliar o tamanho e a estrutura do parênquima do testículo. Contudo, atualmente, o método preferido para localização é a laparoscopia. Geralmente, testes laboratoriais não são necessários para o diagnóstico. As situações que requerem tal avaliação são: análise genética para descartar um cariótipo feminino com síndrome androgenital em casos de testículo bilateral não palpável; avaliação endocrinológica em casos bilaterais para descartar outras síndromes; detecção de produção de testosterona antes da exploração cirúrgica, assim como teste de estimulação hcg (gonadotrofina coriônica humana). O aumento do hormônio luteinizante (LH) e do homônio folículo estimulante (FSH), com ausência de substância inibidora de Müller sugere anorquia, assim como gonadotrofina elevada e teste de estimulação intramuscular de hcg negativa reforçam anorquia. Contudo a prova final de anorquia é com exploração cirúrgica (Mathers MJ et al, 2009). As causas exatas de testículo não descido não estão claras, contudo alguns fatores têm demonstrado serem de risco para a patologia, tais como: peso abaixo de 2,5 kg ao nascimento; insuficiência placentária com redução da secreção de gonadotrofina coriônica humana e consequente nível reduzido de estrogênio materno; exposição a compostos organoclorados, monoésteres de ftalatos; tabagismo materno ou paterno (Del Torso et al, 1997) e; diabetes melitus materno. (Pettersson et al, 2007). Após certo período, o criptorquidismo causa uma série de alterações na fisiologia normal do testículo. Isso ocorre, pois a localização do testículo no canal inguinal ou no abdome provoca a exposição dessa gônada a temperaturas de 35 a 37 C, que consequentemente, causa alteração na morfologia e nas funções fisiológicas e aumento dos riscos de complicações (Hutson JM et al, 1998). Devido a isso, o criptorquidismo, em adultos, 13

14 pode provocar algumas consequências, como oligoespermia, azoespermia (Virtanen HE et al, 2007), insuficiência endócrina (Andersson AM et al, 2004) e possível degeneração maligna (Giwercman A et al, 1989). Diante das consequências do criptorquidismo, o tratamento da patologia é mandatório, caso este não se resolva espontaneamente o que ocorre tipicamente após os seis meses (Berkowitz GS et al, 1993). O tratamento geralmente é cirúrgico, contudo o consenso sobre o manejo do TND é difícil, pois depende de longo período de acompanhamento desde o diagnóstico até realização da atividade testicular na idade adulta (Marchetti F et al, 2012). Quanto ao uso de hormônios esse ainda é controverso (Dunkel L et al, 1997) A cirurgia para criptorquidismo é indicada para evitar a degeneração testicular, a diminuição da fertilidade tardiamente, ajudar na detecção de malignidades e reduzir a taxa de torção testicular (Woong Na et al, 2011). O tratamento difere a depender de o criptorquidismo ser palpável ou não palpável. Caso o testículo seja palpável o tratamento é realizado através da orquidopexia aberta. Já os casos de criptorquidismo não palpável, tanto a cirurgia quanto o diagnóstico são por via laparoscópica (Lee A et al, 1997). A primeira orquidopexia com sucesso foi descrita por Annandale no Jornal de Medicina Britânica em 1879 e realizada em um menino de três anos. Contudo até 1960, poucos artigos foram publicados sobre a técnica cirúrgica Neste período a discussão sobre a melhor idade para realizar a cirurgia já era discutida (Thorup J et al, 2007). Tradicionalmente a cirurgia aberta, para testículo palpável, é realizada através de uma abordagem inguinal, na qual são feitas duas incisões: uma em região inguinal ou na virilha para visualizar o cordão espermático e outra incisão escrotal para corrigir a posição testicular dentro do escroto. Posteriormente, uma nova técnica cirúrgica possibilitou a realização da cirurgia por meio de apenas uma incisão escrotal, nos casos de testículos distais ao canal inguinal. Este procedimento permite uma cirurgia em menor tempo, com melhor resultado estético e menos comorbidade. Contudo, uma controvérsia em relação a essa técnica é se a dissecção é suficiente para alongar o cordão espermático e colocar o testículo dentro do escroto sem tensão. Outra preocupação é sobre a ligação suficiente do processo vaginal para que não permita a formação de hérnia ou hidrocele (Woong Na et al, 2011). 14

15 Outra discussão a cerca do método tradicional refere-se à necessidade de ligação do saco herniário durante a orquiodopexia. Novos estudos sugerem que a sua não realização não prejudica o resultado final da cirurgia e não aumenta o risco de hérnia. Para os casos de testículo não descido não palpável, a cirurgia geralmente é realizada por via laparoscópica. A principal vantagem dessa técnica é que pode ser usada para o diagnóstico e posteriormente revertida na orquidopexia para o tratamento. Além disso, é minimamente invasiva, com poucos furos e uma pequena incisão inguinal, e apresenta taxa de sucesso maior comparada à cirurgia aberta (Sangrasi AK et al, 2010) Os determinantes mais importantes para o sucesso da cirurgia são: uma adequada mobilização do testículo e do cordão espermático e ausência de tensão na colocação do testículo dentro da bolsa. Quanto às complicações, destacam-se: atrofia testicular, lesão de vasos espermáticos, excessiva tração, congestão venosa pós-operatória, isquemia com atrofia subsequente, subida do testículo, infecção e sangramento. (Ghnnam WM et al, 2011). Esta revisão bibliográfica traz uma discussão acerca do melhor período para a realização da cirurgia, as principais técnicas cirúrgicas empregadas, suas vantagens e desvantagens comparadas umas com as outras, assim como suas principais indicações. 15

16 II OBJETIVOS Realizar uma revisão de literatura sobre a definição, aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos e, com, principal abordagem sobre as consequências da criptorquidia, indicações e técnicas cirúrgicas da criptorquidia, e o efeito da idade sobre o resultado do tratamento. 16

17 III METODOLOGIA Esta monografia foi realizada a partir de uma pesquisa a qual buscou uma melhor compreensão e detalhamento sobre o tema. Para efetivação do trabalho, uma ampla pesquisa foi realizada em bibliotecas eletrônicas, tais como: SCIELO e PUBMED, selecionando os artigos considerados mais importantes publicados posteriormente ao ano Na organização do material, foram realizadas as etapas de procedimentos da monografia, com identificação preliminar bibliográfica, fichamento de resumo, análise e interpretação, revisão e relatório final. 17

18 IV REVISÃO DE LITERATURA A revisão de literatura a seguir foi preparada de modo a esclarecer melhor o tema. Primeiramente, é abordado o porquê de se realizar a cirurgia, trazendo as consequências do criptorquidismo se não tratado e posteriormente é abordado sobre o seu tratamento. Este último tópico, para melhor organização, foi subdivido em: 1) considerações históricas; 2) considerações gerais; 3) idade da cirurgia, 4) tratamento hormonal, 5) tratamento cirúrgico para testículo palpável e 6) tratamento cirúrgico para testículo não palpável. O primeiro tópico traz um breve resumo sobre as primeiras técnicas cirúrgicas e seu avanço com o tempo; o segundo apresenta os aspectos gerais do tratamento do criptorquidismo; o terceiro aborda sobre as divergências atuais acerca da melhor idade para a realização da cirurgia, assim como, sobre o ocorre na prática; o quarto faz uma breve abordagem sobre o tratamento hormonal e as contradições sobre o seu uso; o quinto explica detalhadamente a técnica cirúrgica e as suas inovações para testículo palpável e; o sexto traz a mesma a abordagem, contudo em relação ao testículo não palpável. IV.1 Justificativa da cirurgia O criptorquidismo é uma doença que se não tratada acarreta algumas consequências. Isso ocorre, pois a presença da gônada em local não habitual com características distintas provoca uma série de alterações nos testículos, as quais podem desencadear: alterações histológicas, diminuição da gônada, infertilidade e câncer. Pacientes com criptorquidia, ao nascimento, apresentam células germinativas no testículo (espermatogônias e de gonócitos), mas com 15 meses estas células podem faltar, provocando prejuízo na produção de espermatozoides, visto que o número destas células correlaciona-se com a contagem espermática em indivíduos adultos (Cortes D et al, 1998). Quanto à infertilidade, em uma revisão, resultado da reunião de um grupo de experts dos países nórdicos, sobre o manejo da criptorquidia, concluiu-se que, apesar de TND apresentar-se unilateral em uma frequência quatro vezes maior que TND bilateral, o prejuízo na fertilidade de um testículo não é compensada pela do outro. A contagem espermática é menor que o normal em homens adultos, mesmo com a realização de orquidopexia na infância. Contudo a fertilidade (definida como nunca ter tido um filho) se aproxima da 18

19 população normal, portanto um esforço deve ser feito no sentido de melhorar a espermatogênese em meninos nascidos com TND (Ritzén EM et al, 2008). A fertilidade varia principalmente com a presença de doença em um ou em abas as gônadas. Foi demonstrado que 100% dos pacientes não tratados com bilateral criptorquidismo são inférteis. Contudo, se tratados essa taxa diminui para 38%. Para os casos de unilateral criptorquidismo tratados, a infertilidade é de 10% versus 6% na população normal, não havendo muita diferença. Sendo que a cirurgia não altera a fertilidade (Gapany C et al, 2008). As mudanças histológicas, iniciadas aos 9 meses, provoca também uma diminuição da gônada, o que determina um tamanho testicular mais favorável se a cirurgia ocorrer aos 9 meses comparado com 3 anos (Gapany C et al, 2008). Quanto ao maior risco de torção testicular, não há evidência de maior frequência. Além disso, o criptorquidismo está relacionado a risco aumentado de câncer de células germinativas (seminomas, não-seminomas, teratomas, coriocarcinomas, tumor de saco vitelínico, carcinomas embrionários e tumores de células germinativas mistos). Esse risco é 5 vezes maior do que na população geral, e 10% das neoplasias de testículo relacionam-se com o criptorquidismo. Entretanto, o seminoma o câncer mais comum nestes casos apresenta sobrevida de cerca de 100%, portanto o tratamento não oferece impacto na sobrevida do paciente (Gapany C et al, 2008). Segundo Petterson A, o risco de câncer testicular é determinado ainda no útero, já que este é aumentado independente da idade da cirurgia. Concordante com essa teoria, há estudos que indicam o aumento do risco de câncer no testículo contralateral em casos de criptorquidia unilateral, apesar de em menor grau que no não descido. (Moller H et al, 1996). Contudo, Gapany C, em estudo mais recente, demonstrou que se a cirurgia ocorrer antes dos 10 anos, o risco pode torna-se normal ou reduzir-se para duas vezes o normal. Essa teoria é apoiada por Ritzen EM, o qual recentemente demonstrou que a orquidopexia antes dos 13 anos reduz o risco de câncer comparado com quem foi operado após esta idade (Ritzén EM et al, 2008). Porém, não se sabe se câncer e criptorquidismo têm uma causa em comum, ou se este é causa da malignidade (Petterson A et al, 2007). Concluindo, se há algum efeito entre orquidopexia no não desenvolvimento de câncer este ainda precisa ser estabelecido (Marchetti F et al, 2012). 19

20 Além dos efeitos na fisiologia do testículo, acredita-se que o testículo distópico pode interferir no bem estar psicossexual. Mas, apesar da espermarca ocorrer mais cedo nestes pacientes, a atividade sexual, o tamanho do pênis, problemas de impotência são os mesmos que na população geral. Não existem estudos sobre a prevalência de distúrbios neuróticos. (Gapany C et al, 2008). IV.2 Tratamento IV.2.1 Considerações históricas A história da criptorquidia e a primeira tentativa de correção iniciaram-se no século XVIII e desde então muito progresso ocorreu. Os primeiros estudiosos, no século XVIII, foram Baron Albrecht von Haller e John Hunter. Aquele foi o primeiro a descrever a posição do testículo em sua posição fetal. Hunter, através, de análise anatômica post-mortem, confirmou a posição fetal do testículo; definiu a descida do testículo no oitavo mês de gestação, e propôs o gubernáculo como o guia para a descida do testículo. Thomas B. Culling, em 1866, foi o próximo a estudar o tema. Este observou o funcionamento anormal do testículo não-descido e estabeleceu prazos para a recuperação destes e resumiu as possíveis causas da patologia: desenvolvimento defeituoso do músculo cremastér, aderências secundárias à peritonite e ao anel externo contraído. Suas descobertas foram importantes como base para a primeira orquidopexia (Park K et al, 2010). Porém, antes da orquidopexia, um testículo não descido era tratado com castração. A primeira tentativa descrita para correção foi realizada por James Adams, em Londres. A cirurgia foi realizada em um menino de 11 semanas, a qual consistiu em uma incisão de 11 polegadas sobre o anel inguinal externo, posterior liberação do cordão espermático e do testículo e realização de uma sutura com fio catgut para fixar no escroto. Contudo o paciente faleceu devido à peritonite. Já a primeira orquidopexia de sucesso foi realizada por Annandale, em 1877, em um menino de três anos com testículo palpável. Este médico usou da técnica desenvolvida por James e dos seus conhecimentos de técnica asséptica com ácido carbólico. Desde então, muitos avanços ocorreram pela contribuição de outros cirurgiões (Park K et al, 2010). Max Schüler, em 1881, defendeu a divisão do processo vaginal para mobilizar o cordão espermático, ressaltou a cobertura do testículo com músculo cremaster e a ligadura do 20

21 canal inguinal para evitar a reascensão. Arthur Dean Bevan, em 1899, enfatizou a mobilização livre de tensão, através da liberação dos vasos espermáticos por meio da ressecção do retroperitônio para obter maior comprimento; ele descreveu também a sutura da camada profunda da fáscia superficial da aponeurose do oblíquo externo para prevenir a retração do testículo, e apresentou uma taxa de 95% de sucesso em suas cirurgias (Park K et al, 2010). No século XX, alguns avanços ocorreram. Alguns cirurgiões, diante do pequeno tamanho do cordão espermático, fixaram o testículo em outro local (como na fáscia lata contralateral) durante 3 a 6 meses, e depois o colocaram no escroto. Prentiss comprovou que o alongamento do cordão espermático pode ser obtido através da divisão dos vasos epigástricos inferiores e deslocamento medial dos vasos espermáticos. Schoemaker foi o primeiro a descrever a fixação testicular na bolsa subdartos. Assim, em 1960, os principais padrões da orquidopexia foram estabelecidos para testículos de implantação baixa, com taxa de sucesso de 89% a 92% (Park K et al, 2010). Para testículos, em região acima do anel inguinal interno ou intra-abdominais, Jorge e Bagley sugeriram uma incisão medial à espinha ilíaca ântero-superior até a fáscia do oblíquo externo, proporcionando a abordagem da cavidade peritoneal. Os vasos são mobilizados retroperitoneamente e os testículos passam diretamente através da parede abdominal no tubérculo púbico (manobra de Prentiss). Em 1959, Fowler e Stephens desenvolveram uma forma de preservar o fornecimento de sangue para o testículo através da circulação colateral, contornando o obstáculo da limitação de mobilidade devido à artéria e à veia testicular, útil para crianças com ducto deferente longo. Posteriormente essa técnica foi modificada em duas fases, aumentando a taxa de sucesso. Cortesi descreveu pela primeira vez a laparoscopia para localizar testículos não palpáveis e, posteriormente, expandiu como método terapêutico, tendo como vantagens: melhor visualização, capacidade de dissecção vascular extensa até a origem dos vasos, morbidade mínima e capacidade de criar um anel interno medial aos vasos epigástricos inferiores e realizar um curso em linha reta até o escroto. Hoje a laparoscopia pode ser feita com preservação dos vasos espermáticos ou por meio da orquidopexia de Fowler e Stevens (Park K et al, 2010). Como último avanço apresentado nos últimos anos, apresenta-se a cirurgia robótica. Esta pode ser usada em casos mais complicados de criptorquidismo, tais como testículos intra-abdominais em região alta, em particular para a segunda fase da cirurgia, quando a se mostra útil em reconstrução de pequenos vasos e ductos (Casale P et al, 2009). 21

22 Mais recentemente, a terapia hormonal com a Gonadotrofina Coriônica Humana tem sido considerada como tratamento único ou completar à cirurgia, a qual será melhor explicada no tópico a seguir. Contudo a eficácia desta terapêutica ainda é controversa e necessita de maiores estudos para que seja comprovada como útil para o manejo da criptorquidia (Mathers MJ et al, 2009). Essa história descrita mostra a lógica por trás do tratamento atual. IV.2.2 Tratamento hormonal Atualmente, novos estudos sugeriram uma nova modalidade de tratamento: a terapia hormonal, a qual pode ser utilizada em combinação com a técnica cirúrgica. O hormônio utilizado é a Gonadotrofina Coriônica Humana (hcg) a qual estimula a secreção do hormônio luteinizante (LH) que provoca a secreção de testosterona pelo testículo que, por sua vez, inicia a descida da gônada. Contudo o uso da terapia hormonal ainda é controverso, apresentando muito efeitos colaterais e taxa de sucesso de apenas 20% e exige um acompanhamento por, no mínimo, 6 meses, devido a frequência de reascensão ser de 24%. A terapia hormonal combinada pré-operatória deve ser realizada na criança com 6 meses, para melhorar a fertilidade subsequente e, se esta não for suficiente, a cirurgia é indicada antes do primeiro ano. Porém, se a criptorquidia for detectada após um ano, ou houver hérnia inguinal simultânea, a cirurgia é a primeira escolha de tratamento (Mathers MJ et al, 2009). Ainda em relação ao tratamento hormonal, não há estudos comparando o método hormonal com o cirúrgico. Na ausência de provas, em alguns locais, prevalece um ou outro tratamento. Nos Estados Unidos da América (EUA) a cirurgia é preferida e, em algumas partes de Europa, o tratamento hormonal é iniciado primeiro e a cirurgia é recomendada em caso de falha deste. Os estudos controlados randomizados apresentam uma eficácia de 20% e, com o seguimento, de 15% com o tratamento hormonal, comparado com 95% de sucesso com a cirurgia (Ritzén EM et al, 2008). Na Itália, onde o tratamento hormonal é utilizado, tanto o HCG quanto com o hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH) são administrados. Um estudo descritivo, retrospectivo, multicêntrico, mostrou que 31% das crianças são tratadas com hormônio (55% com HCG e 45 com LHRH) como tratamento de primeira linha, com idade média de 21,6 meses, com taxa de sucesso de 25% (Marchetti F et al, 2012). 22

23 De acordo com o Consenso Nórdico o uso de hormônios é reservado, pois o uso do HCG é associado com o aumento do risco de dano testicular e consequente redução da espermatogênese (Dunkel L et al, 1997), aumento da apoptose de células germinativas e com efeitos sistêmicos como hipertrofia ventricular. Contudo o uso de análogos GNRH ainda é debatido, sendo que seu uso é defendido pela Sociedade Europeia de Cirurgiões Urologistas Pediátricos, por aumentar a fertilidade principalmente naqueles com TND bilateral. Alguns estudos mostram efeitos benéficos estatisticamente significantes no uso da GNRH antes e depois da orquidopexia, contudo mais estudos são necessários para confirmar essa hipótese (Marcetti F et al, 2012). Conclui-se que a cirurgia ainda deve ser preferida ao tratamento hormonal (Ritzén EM et al, 2008). IV.2.3 Considerações gerais sobre o tratamento cirúrgico Quando o testículo não descido é suspeito no período neonatal, a criança deve ser encaminhada ao cirurgião pediátrico ou ao urologista pediátrico, se o testículo não descer até os 5-6 meses (Thorup J et al, 2008). Este período é considerado, pois a produção endógena de testosterona pode provocar a descida espontânea da gônada (Gapany C at al, 2008). Contudo, se ambos os testículos não estiverem presentes, deve ser encaminhado à unidade pediátrica imediatamente para descartar sexo ambíguo (Thorup J et al, 2008). Outra condição que sugere distúrbio de diferenciação sexual é testículo não palpável associado com hipospádia, e deve ser investigado com avaliação hormonal. Há ainda outra condição clínica, na qual os testículos ascendem tardiamente, denominada criptorquidismo tardio, o qual deve ser tratado por meio de cirurgia (Gapany C et al, 2008). A cirurgia deve ser realizada entre 6-12 meses, de preferência antes dos 18 meses e o seguimento em um período de 12 meses, quando a USG deve ser indicada (Thorup J et al, 2008). De acordo com o consenso nórdico de 2008, as cirurgias deveriam ser realizadas em centros de cirurgia pediátrica ou de urologia, afinal as taxas de complicação são menores em mãos mais experientes (Ritzén EM et al, 2008). Recorrência ou atrofia devem ser tratadas adequadamente. Casos bilaterais devem ser acompanhados até a puberdade precoce. Crianças com testículo com descida espontânea têm que ser acompanhados de perto. Aos pais devem informar o risco de infertilidade e de câncer de acordo com a natureza do criptorquidismo (Thorup J et al, 2008). Como visto nas recomendações para pacientes pediátricos, já estão 23

24 bem estabelecidas, contudo, para adultos ainda não há nenhum consenso, mesmo sabendo-se que, se não tratado, traz consequências, em longo prazo, para a função testicular e para o desenvolvimento de câncer (Pettersson A et al, 2007). A técnica cirúrgica utilizada largamente é a abordagem inguinal ou testicular alta para testículo palpável ou não palpável. Contudo a laparoscopia tem se tornado o padrão para o diagnóstico e o tratamento para os não palpáveis. Quanto ao tratamento hormonal sozinho, ou como adjuvante ou neoadjuvante, ainda não há estudos que permitam uma recomendação baseada em evidência (Gapany C et al, 2008). A cirurgia, tanto por via aberta ou laparoscópica, consiste em, após encontrar o testículo, dissecá-lo, assim como o cordão espermático, para conseguir livre tensão e então é realizada a transferência para o escroto. Sendo que, em 5% dos casos, é necessário mudar a técnica durante o procedimento. As taxas de sucesso da cirurgia dependem da quantidade de testículo dentro do escroto e da não atrofia. E a fertilidade depende da idade da cirurgia, e se o testículo é palpável ou não palpável, contudo, como a fertilidade só pode ser determinada após um longo período de acompanhamento e há perda de 25% do seguimento dos pacientes, a interpretação dos dados é difícil. Uma revisão de literatura de 64 artigos de 1995, observando a frequência de atrofia e a posição do testículo, a taxa de sucesso da cirurgia, foi de 74% para abdominal, 82% para os peeping, 87% para canalicular, 92% além do anel inguinal externo. A taxa de sucesso foi de 89% para inguinal, 67% para Fowler-Stevens, 77% para Fowler-Stevens de dois estágios, 81% para transabdominal, 73% para de dois estágios e 84% para orquidopexia microvascular. Com o tempo, o sucesso da cirurgia aumentou. Sendo que, na década de 90, a orquidopexia inguinal foi maior que 95%; para os testículos abdominais, foi de 85-90%, para orquidopexia em um único estágio ou Fowler-Stevens em dois estágios, aberta ou fechada (Thorup J et al, 2008). Os determinantes mais importantes para o sucesso da cirurgia são: uma adequada mobilização do testículo e do cordão espermático e ausência de tensão na colocação do testículo dentro da bolsa (Ghnnam WM et al, 2011). Quanto às complicações cirúrgicas, são infrequentes, sendo as mais frequentes: dano do ducto deferente e de vasos testiculares que pode provocar atrofia do testículo, inchaços peri-operatórios e infecções. O acompanhamento é realizado em 1, 6 e 12 meses pós-cirurgia. Na puberdade, os pacientes devem procurar alterações testiculares pela auto palpação. (Gapany C et al, 2008). Se o testículo atrofiar ou não crescer, dentro do escroto, a conduta é incerta. (Mathers MJ et al, 2009). 24

25 Outra complicação é a recorrência, decorrente do reparo inadequado de hérnia inguinal ou do processo vaginal patente ou ausência de dissecção retroperitoneal. Nesse caso, as cicatrizes dificultam a cirurgia, por isso, na cirurgia, realiza-se a mobilização em bloco do cordão, da cicatriz e uma parte da aponeurose do músculo oblíquo externo, o que demanda risco para os vasos e testículo (Thorup J et al, 2008). IV.2.4 Idade da Cirurgia A determinação da melhor idade para a realização da cirurgia é influenciada pelo início das transformações histológicas, o risco de câncer, a viabilidade funcional e o crescimento do testículo criptorquídico. Contudo, alguns pesquisadores discordam quanto ao período mais adequado para o tratamento e, mesmo onde este já está estabelecido, através de consensos, a cirurgia ainda ocorre tardiamente. As divergências entre o recomendado e a prática são ainda mais marcantes em países em desenvolvimento, onde o acesso ao tratamento médico é dificultado. A Academia de pediatria, em 1996, recomendou que a cirurgia fosse realizada com menos de 1 ano, baseada no fato de que o número de células germinativas por túbulo seminífero começa a diminuir a partir de 1 a 2 anos. Outra pesquisa demonstrou que a capacidade do testículo recuperar-se após o primeiro ano é diminuída. A partir desses e outros achados, o consenso nórdico de 2008 recomenda a cirurgia entre 6 e 12 meses, ou o quanto antes após o diagnóstico. Já para criptorquidismo adquirido, uma recente publicação recomenda esperar até a puberdade para realizar a cirurgia, pois alguns destes tendem a regredir espontaneamente, baseado no tamanho do testículo, contudo, sem considerar a espermatogênese (Ritzén EM et al, 2008). Gapani considera que mudanças histológicas ocorrem aos 9 meses e que o tamanho testicular é melhor se a cirurgia ocorrer aos 9 meses comparado com 3 anos. Quanto ao desenvolvimento de neoplasia, o tratamento antes dos 10 anos diminui o risco de câncer e no segundo semestre previne mudanças histológicas, contudo, não está comprovado que efeitos na fertilidade comparada à realizada aos 2 anos. Quanto ao crescimento testicular, a operação aos nove meses em unilateral criptorquidia é melhor do que com 3 anos (Gapany C et al, 2008). 25

26 Já em outro estudo, realizado na Suécia, que relacionou a idade da cirurgia com o risco de câncer testicular, através de uma análise de pacientes submetidos à orquidopexia antes dos 20 anos, demonstrou que a taxa de incidência de câncer entre aqueles que foram operados antes dos 13 anos foi de 2,23, e após os 13 anos foi de 5,4, apresentando um risco aproximadamente duas vezes maior. Como a taxa de câncer testicular, na Suécia, em 2004, de acordo com o Registro de Câncer da Suécia é de 0,5%, calcula-se que 69 meninos precisam ser tratados antes dos 13 anos para prevenir um caso de câncer, antes dos 55 anos. Essa coorte demonstrou, também, que o risco de câncer testicular é determinado ainda no útero, já que o risco de câncer é aumentado em toda a população estudada (Pettersson A et al, 2007). Mathers MJ demonstrou que os homens com história de criptorquidismo possuem uma probabilidade 32 vezes maior que a população geral de desenvolver câncer, sendo que a odds ratio aumenta de 3.5 para 17,1 em homens com esta patologia. Quando se trata de testículo intra-abdominal, o risco é cinco vezes maior que o criptorquidismo inguinal, assim como para casos bilaterais, torna-se também maior. Quanto a correção cirúrgica antes de a puberdade influenciar no risco de malignidade ainda é controverso. Contudo, uma coorte, com pacientes demonstrou que o risco de malignidade é duas vezes maior em meninos que não foram operados até os 13 anos (Mathers MJ et al, 2009). Em uma pesquisa, realizada nos EUA, cuja amostra compreendeu pacientes submetidos à cirurgia entre 1999 e 2008, demonstrou a média de idade da cirurgia foi de 4,4 anos, sendo que 18% com a idade de 1,12 anos até 2 anos, 43% com 2 anos e 52% com 3 anos. Esses resultados evidenciaram que, apesar das orientações atuais, a cirurgia ainda é realizada após os 2 anos, não havendo evolução no período estudado. Uma análise de multi variáveis estabeleceu que a raça e tipo de seguro foram significantes para a idade da cirurgia, sendo que negros eram menos propensos a se submeterem à cirurgia por volta dos dois anos que brancos, assim como os conveniados privados têm maiores chances de cirurgia mais precoce. Outro fator determinante foi o hospital no qual paciente procurou atendimento, pois este esteve diretamente relacionado com a idade da cirurgia. Essa diferença pode ser explicada por diferenças nas características ambientais ou da população entre os hospitais ou por causa da variabilidade entre os hospitais específicos ou por fatores específicos do sistema de saúde (Kokorowski PJ et al, 2010). 26

27 Em estudo italiano descritivo, retrospectivo multicêntrico, demonstrou que a média de idade de tratamento, no país, ainda é tardia. O tratamento hormonal é realizado com idade média de 21,6 meses, o tratamento cirúrgico com a mesma idade, e, quando ocorre a terapia combinada o atraso é ainda maior, com 24 meses. Demonstrou também que apenas 13% das crianças foram submetidas à cirurgia antes de 12 meses, sendo que 1/3 após os 2 anos. O atraso foi imputado às diferenças de conhecimento e atualização dos médicos, assim como às diferenças organizacionais a nível nacional e regional, pois houve diferenças no manejo da criptorquidia entre as regiões. Concluindo, mostra-se a necessidade de maior disseminação das atuais orientações quanto à orquidopexia e que o consenso sobre a criptorquidia seja amplamente divulgado (Marchetti F et al, 2012). Quando se trata de países subdesenvolvidos o atraso é ainda maior. Em um estudo retrospectivo de pacientes com testículo não descidos tratados no Hospital de Ensino Universitário, em Benin City (Nigéria), entre janeiro de 1997 e dezembro de 2006, com uma amostra de 81pacientes, 43,7% destes tinham menos que 5 anos e 56,3% uma idade superior a 5 anos. Essa demora no tratamento representou alterações no volume testicular: para aqueles com 5 anos ou menos, 90,3% tinham volume normal; 9,7%, volume reduzido; já para os pacientes com mais de 5 anos, 40,5% tinham volume normal; 37,5% reduzido e 17,5% atrésico. A causa deve-se, em parte ao diagnóstico retardado, sendo que 69% dos casos foram descobertos pelos pais na idade de 4,7± 3,9 anos, 21,1% pelo próprio paciente com 13,1±6,4 anos; 7,1% devido a torção com 16,8±3,6 anos; e 2,8% devido à infertilidade com 38,5±12 anos. As causas dos atrasos foram: ignorância, não disponibilidade de um profissional que pudesse diagnosticar o problema, pois grande número de partos é realizado por parteiras sem conhecimento da doença; restrição financeira. Como agravante, as pesquisas mostram ainda que existem pessoas com testículo não descido que não procuram atendimento médico, devido à discordância entre a prevalência da doença e o número de cirurgias realizadas (David OO et al, 2008). A idade em que é feita a cirurgia interferi também no tipo de técnica empregada. O tratamento oferecido em 84,4% dos casos foi a orquidopexia com fixação testicular subdartos e em 11,6% orquiectomia, sendo que todos com menos de 5 anos fizeram a orquidopexia, com apenas 11,3% em multiestágios, sem nenhuma orquiectomia ou testículo atrófico. Já, para aqueles com mais de 5 anos, a principal cirurgia foi a orquidopexia em multiestágios devido ao pequeno tamanho do cordão espermático e 10 orquiectomias devido à atresia. E o 27

28 resultado da cirurgia também é influenciada pela idade. Nos 2 anos de seguimento, houve um rápido crescimento da gônada em pré-púberes e púberes e em adultos o crescimento não foi significativo (David OO et al, 2008). O atraso da cirurgia, portanto, é decorrente dos problemas socioeconômicos do sistema de saúde pública, ausência de informação dos pais, dificuldade de acesso ao sistema de saúde terciário e diferenças de conhecimento e atualização dos médicos (Denes FT et al, 2008). Para diminuir as taxas de complicações decorrentes do atraso em procurar atendimento médico, campanhas de esclarecimento sobre saúde, exame genital completo após o nascimento, e rastreio regular de crianças para testículos não descidos devem ser realizadas (David OO et al, 2008). IV.2.5 Tratamento Cirúrgico para testículo não descido palpável Para testículo não descido palpável, a técnica cirúrgica atualmente usada é a orquidopexia com criação da bolsa dartos. Após anestesia geral, a cirurgia inicia-se com uma incisão inguinal na altura do anel inguinal interno, sendo que a aponeurose do músculo oblíquo externo é incisada lateralmente ao anel inguinal externo na direção de suas fibras, evitando lesar o nervo ilioinguinal. O testículo é localizado, o cordão espermático liberado e a gônada é notificada quanto ao tamanho, posição e anormalidade. O testículo e o saco herniário são dissecados do canal. Os anexos gubernaculares são liberados para permitir a identificação do testículo dentro das fibras cremastéricas, o processo vaginal patente e as estruturas do cordão. As fibras cremastéricas e o saco herniário são cuidadosamente separadas das estruturas do cordão espermático e o saco é mobilizado por tração dentro do canal e ligado com sutura. Quando necessário, secção retroperitoneal através do anel inguinal interno fornece comprimento adicional de vasos para que o testículo alcance o escroto (Thorup J et al, 2008). Posteriormente, um túnel é formado do canal inguinal ao escroto com um dedo ou com uma pinça. A bolsa subdartos é criada pela colocação, através do túnel, de um dedo o qual estica a pele no interior do escroto. Uma incisão de 1-2 cm é feita na pele sobre o dedo e uma pinça hemostática é inserida e empurrada superiormente e inferiormente para criar a bolsa. Uma pinça é colocada sobre a mão do cirurgião e é guiada dentro da bolsa até o canal inguinal, pela retirada do dedo. A pinça é então usada para segurar o testículo através de um 28

29 tecido adventício e levado até a bolsa. Nesse momento, a preensão do testículo e do ducto deferente deve ser evitada. Quando o testículo já estiver na bolsa, uma sutura pode ser feita para estreitar o colo da bolsa lateralmente para evitar retração, pode ser realizada também na borda do corte da túnica albugínea. Contudo, a sutura na túnica albugínea não é recomendada por poder provocar inflamação testicular e dano vascular intratesticular, especialmente na borda inferior do testículo. Porém, alguns autores recomendam a sutura a fim de evitar torção. A pele do escroto é então fechada, a aponeurose do músculo oblíquo é reaproximada com sutura absorvível, e a pele e o subcutâneo com pontos (Thorup J et al, 2008). Outra técnica disponível é a de Bianchi. Nesta, é realizada apenas uma incisão escrotal alta, para meninos com o testículo distal ao anel inguinal externo. A bolsa dartos é criada através dessa incisão antes da mobilização do testículo. Em seguida, o assistente apalpa e segura o testículo retido, para que o cirurgião realize a dissecção romba e aguda dos tecidos até se aproximar do testículo. A pele flácida e a curta distância do anel inguinal externo até o escroto permitem a fácil mobilização. Os anexos gubernaculares são liberados, para visualização do testículo dentro das fibras cremastéricas, do processo vaginal patente e das estruturas do cordão. Assim como na técnica anterior, o nervo ilioinguinal deve ser identificado e protegido antes de continuar a cirurgia. As fibras cremastéricas e o saco herniário são separados do cordão e o saco é dividido entre pinças hemostáticas. O saco cranial é mobilizado sob tração para o canal e ligado com sutura. Se maior comprimento do cordão é necessário, a dissecção é feita abrindo o anel inguinal externo e o canal, quando necessário. Posteriormente, o testículo é levado até o escroto e a cirurgia é finalizada assim como na técnica explicitada anteriormente (Thorup J et al, 2008). Um estudo prospectivo controlado randomizado comparou a técnica tradicional e a técnica de Bianchi. Os resultados dessa pesquisa demonstraram que a taxa de sucesso da operação e a taxa de satisfação estética dos pais foram equivalentes, contudo os tempos de hospitalização e da própria cirurgia foram estatisticamente maiores na técnica tradicional. Em 11 testículos, foi necessária a reversão para a técnica tradicional por causa de insuficiente comprimento vascular ou processo vaginal, ou por alta localização em dois casos, sendo a principal razão foi o insuficiente tamanho do cordão espermático. Os casos de falha do método tradicional por causa do pequeno tamanho dos testículos ou por estes estarem escondidos. Quanto às complicações pós-operatórias, observou-se hematoma escrotal no grupo que realizou cirurgia com uma única incisão e deiscência ocorreu um caso em cada 29

30 grupo e não houve relato de falha da ligação do processo vaginal. O estudo demonstrou também que orquidopexia com uma única incisão é um método útil em termos de simplicidade sem significar dificuldades cirúrgicas, sendo indicado o método tradicional, quando a gônada está localizada dentro do canal inguinal ou acima. Contudo este estudo contou com um número pequeno de pacientes e não houve análise do volume do testículo (Woong Na S et al, 2011). Outro artigo, por meio de uma revisão retrospectiva dos procedimentos realizados pelo próprio autor, demonstrou necessidade de conversão em três casos (numa amostra de 55) para orquidopexia inguinal (OI), por imobilização inadequada do testículo. Quanto ao tempo cirúrgico, a abordagem escrotal é efetuada em tempo mais curto (média de 29,5 min) que a OI (42,7 min). (Sutton PA et al, 2011). A ligadura ou não do saco herniário é outro fator de discussão na cirurgia do testículo não descido palpável. Tradicionalmente, durante a orquidopexia, é realizada a ligadura do saco herniário para prevenir o desenvolvimento de hérnia pós-operatória. Contudo, novos estudos demonstraram que a ligação do saco herniário não é necessária durante a orquidopexia, pois dentro de 24 horas, ocorre metamorfose de células mesodérmicas in situ, fechando o peritônio. (Handa R et al, 2005) Buscando esclarecer este assunto, Jain KJ et al, pesquisou os efeitos da não ligadura, tendo em vista, que estudos anteriores demonstraram que, em casos de hérnia inguinal, a não ligação do saco herniário não tem efeitos adversos ou complicações. 450 crianças foram submetidas à cirurgia, onde o saco foi aberto diretamente mantendo os testículos para baixo e as estruturas do cordão espermático dissecados até o anel interno, o saco não foi ligado e empurrado profundamente para o anel interno (figura 3). Após a cirurgia, os pacientes foram acompanhados entre 9 a 24 meses, e nenhuma hérnia foi encontrada no seguimento. Os resultados comprovaram que a não ligação do saco herniário, além de não proporcionar nenhum efeito adverso, contribui para a diminuição das complicações anestésicas, reduz o estresse indevido de drogas e da cirurgia, evita a exploração tediosa em espaços estreitos entre pinças hemostáticas, aumentando o tempo cirúrgico e podendo provocar trauma acidental às estruturas vizinhas, cordão espermático e vasos. Conclui-se que a ligadura do saco herniário não é necessária (Jain KJ et al, 2011). 30