Profa Maria Clorinda EVZ/UFG

Transcrição

1 Escola de Veterinária e Zootecnia da UFG Departamento de Medicina Veterinária Maria Clorinda Soares Fioravanti (clorinda@vet.ufg.br) Disciplina: Clínica Médica de Pequenos Animais

2 Equilíbrio Hidro- Eletrolítico em Pequenos Animais

3 Início da privação Nível normal Escassez de recursos no ambiente e efeitos sobre o metabolismo celular O 2 Calor Água Nível letal Nutrientes 0,01 0,1 1, s ~42 d Tempo (h) até atingir o limite letal

4 Importância do equilíbrio hidro-eletrolítico na homeostase Água e eletrólitos Equilíbrio hidro-eletrolítico Homeostase Perfeito funcionamento dos órgãos Boa alimentação

5 Funções: Utilizada praticamente em todos os processos do organismo, Possuí propriedades físicas e químicas ideais para inúmeros processos fisiológicos, Está presente em quase todas etapas da hidrólise, oxidação e da redução, Regulação da temperatura corporal, Lubrificação dos tecidos, Meio líquido para o sistema sanguíneo e linfático.

6 Variação no conteúdo de água corporal total Espécie Idade Sexo Estado nutricional Massa = peso X 0,7

7 Depois do oxigênio é o mais importante elemento para a sobrevivência a curto prazo - 84% do peso de recém-nascido - 50% a 60% do peso do adulto - perda suportável somente de 10% a 12% do peso corporal

8 Fontes: Ingestão de líquidos Água ingerida com os alimentos Água metabólica (metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras)

9 Perdas: - Urina - Respiração - Fezes - Perdas imperceptíveis pela pele - Saliva, secreções nasais e genitais - Leite

10 intracelular intersticial extracelular intravascular OS COMPATIMENTOS SÃO SEPARADOS PELAS MEMBRANAS CAPILARES E CELULARES

11 LIC Água corporal total 60% do peso corporal LEC 40% do peso corporal 20% do peso corporal Líquido intersticial 15% do peso corporal Líquido intravascular 5% do peso corporal

12 Líquido Extracelular Fluidos Transcelulares (produzidos por células específicas) Fluido cérebro-espinhal espinhal (cefaloraquidiano cefaloraquidiano) Fluido gastrointestinal Fluido sinovial Bile Linfa Secreções glandulares e respiratórias

13 DESIDRATAÇÃO deficiência de volume intersticial e/ou intracelular HIPOVOLEMIA diminuição do volume circulante (intravascular)

14 A queda generalizada do volume do líquido extracelular desencadeia redução do volume e da pressão sanguínea

15 - Receptores de estiramento das grandes veias e átrios cardíacos - Liberação de renina pela células renais angiotensinogêneo angitensina I angiotensina II ingestão aumentada de água - Hormônio antidiurético

16 Substâncias que se tornam ionizadas na presença de água Eletrólito é um termo "médico/científico" para os sais, especificamente os íons. O termo eletrólito significa que este íon é carregado eletricamente e se move para outro eletrodo negativo (cátodo) ou positivo (ânodo)

17 Representam 95% dos solutos nos líquidos corporais

18 Cátions: São íons positivos que migram para o eletrodo negativo.

19 LEC LIC Potássio Sódio Sódio Potássio Cálcio (quantidades relativamente altas) Magnésio Cálcio Magnésio

20 LEC PLASMA INTERSTÍCIO LIC INTRACELULAR P R O T H2O Na H2O K

21 Ânions: São íons negativos que migram para o eletrodo positivo. Bicarbonato Íon fosfato Íon sulfato Proteínas Ácidos orgânicos

22 LEC LIC Fosfato Cloro Bicarbonato Sulfato Proteínas Cloro Bicarbonato Fosfato Sulfato Ácidos orgânicos Proteínas

23 Cátions Na Ânions HCO 3-20,0 Cl - 106,0 K + 4,4 Ca + 5,3 Mg + 1,8 HPO 4-1,6 SO 4-2,0 Ácidos orgânicos 10,0 Proteínas 14,5 TOTAL

24 Composição média em meq/l dos eletrólitos presentes no plasma das diversas espécies Espécie Na + K + Ca ++ Mg ++ Cl - HCO 3 - Cão 145 4,4 5,3 1, Gato 150 4,4 5,0 1, Cavalo 145 3,9 5,0 1, Vaca 145 4,4 5,5 2, Porco 150 5,9 5,7 2, Homem 142 5,0 5,0 2,

25 Principal eletrólito do compartimento extracelular. A concentração osmótica é regulada pela manutenção do balanço de sódio e fornece a pressão osmótica para o equilíbrio da água no compartimento intersticial.

26 Geralmente, desequilíbrios de água e sódio ocorrem simultaneamente. Nível de sódio indica balanço geral dos fluidos. Concentração de sódio é regulada pelos rins, por meio da aldosterona e outros fatores relacionados.

27 Principal eletrólito do compartimento intracelular (98% está localizado dentro das células). Garante a força osmótica que mantém o balanço intracelular. da água no compartimento Nível plasmático de potássio pode não refletir o total do intracelular). corpo (medida indireta do K+

28 Desequilíbrios resultam em alteração da excitabilidade das membranas (coração e SNC). Função renal normal é necessária para evitar hipercalemia. HIPOCALEMIA deve ser tratada lentamente: não pode exceder 0,5 a 1mEq K+/kg/hr, até a concentração máxima de 40mEq/L meq/l.

29 Tratamento da Hipocalemia

30 A depleção crônica de potássio parece ser uma alteração séria e relativamente comum, especialmente nos gatos portadores de doença renal (20% a 30% de animais com insuficiência renal crônica apresentam hipocalemia)

31 atenção com a onda T ampliação do QRS aumento do intervalo PR parada atrial morte

32 Tratamento da Hipercalemia Bicarbonato de sódio aplicado via EV lento na dose de 1 a 2 meq/kg (sempre concentração de K exceder 8 meq/l) que Insulina regular na dose de 0,25 a 0,5UI/kg via EV, seguida de glicose a 20% (2g glicose : 1UI insulina) Gluconato de cálcio a 10% na dose de 0,5 a 1ml/kg/EV lento (efeito rápido estabilização cardíaca) a

33 Íon vital atividade neuromuscular normal, ritmo e contratilidade cardíaca, função da membrana celular e coagulação sanguínea. Alta capacidade de ligação a proteína; o nível de cálcio plasmático total varia de acordo com a quantidade de albumina, entretanto os valores de cálcio ionizado podem permanecer constantes.

34 Principal ânion do compartimento extracelular. Regulação renal da eletro neutralidade geralmente resulta em relação inversa entre Cle HCO3- Desequilíbrios do cloro, em geral, não necessitam ser diretamente corrigidos.

35 Bicarbonatos são sais que contém o anion HCO3- É o principal tampão que neutraliza os ácidos provenientes do metabolismo.

36 Principais Pontos: 1. Os líquidos extracelulares (plasma interstício) contêm grandes quantidades de sódio e cloro. 2. Os líquidos intracelulares contêm grandes quantidades de potássio e fosfato. 3. A concentração total de cátions é sempre igual à concentração total ânions em todos os líquidos corporais. e

37 É uma alteração no equilíbrio hídrico, caracterizada pela diminuição da porcentagem fisiológica de água. Raramente aparece sozinha, estando quase sempre acompanhada de um desequilíbrio hidroeletrolítico.

38 É caracterizada por duas fases: 1. Diminuição do fluido extracelular, ou seja, dos espaços intravasculares e intersticiais, com perda de sódio. 2. Agravamento do processo, de modo que ocorre redução do líquido intracelular, com perda de potássio.

39 A perda de água determina vários graus de desidratação No animal hidratado a distribuição da água é regulada pelas forças osmóticas dos solutos 295 mosm/kg (280 a 310 mosm/kg)

40 Porcentagem de perda de água: leve: 4% a 6% moderada: 6% a 8% grave: >8%

41 A desidratação caracteriza-se clinicamente por: Perda da elasticidade cutânea Flacidez da pele Olhos afundados nas órbitas Mucosas ressecadas

42 Anamnese: detectar a presença de vômitos, diarréia, poliúria - estado de desidratação subclínico ou clínico. Elasticidade cutânea: o melhor lugar para avaliar o turgor cutâneo é a área dorso-lombar. Membranas mucosas: indicam indiretamente o grau de desidratação ao perder a umidade e suavidade. Globos oculares: nos pacientes desidratados diminui o volume da gordura retro-orbital orbital.

43 Sinais de choque: presentes em pacientes com mais de 10% de desidratação, especialmente se este processo ocorreu de forma rápida. Os sinais de choque são: mucosas pálidas, pulso débil, tempo de enchimento taquicardia. capilar aumentado, hipotermia e Avaliação laboratorial: A forma mais objetiva de avaliar a desidratação é verificando os seguintes parâmetros: volume globular (VG), proteínas totais, albumina e densidade da urina.

44 Porcentagem de desidratação < 4 Não detectáveis Sinais 4-5 Perda sutil da elasticidade cutânea 6-8 Demora definida no retorno da pele à posição normal, os olhos podem estar fundos nas órbitas, tempo de enchimento capilar levemente prolongado, mucosas possivelmente ressecadas A pele distendida mantém-se no lugar, tempo de enchimento capilar prolongado, olhos fundos nas órbitas, mucosas possivelmente ressecadas, prováveis sinais de choque (freqüência cardíaca aumentada, pulso fraco) Sinais de choque presentes, morte iminente

45 Classificada considerando a concentração de eletrólitos no espaço intercelular Desidratação isotônica Desidratação hipotônica Desidratação hipertônica

46 Concentração de eletrólitos no espaço intercelular Desidratação isotônica perda de líquido isotônico e sódio. Desidratação discreta com hiponatremia. Nesta condição não haverá migração de líquidos entre os meios intra e extra celulares, pois a osmolalidade e tonicidade permanecem constantes (295 mosm/kg) /kg).

47 Desidratação isotônica Achados: - Sódio plasmático entre meq/l - Osmolaridade plasmática entre 280 e 310 mosm/l -Redução do líquido extracelular (LEC), sem modificação da pressão osmótica - Nenhuma alteração do líquido intracelular (LIC)

48 Desidratação isotônica Causas: vômito, diarréia, seqüestro de líquidos extracelular em infecções como peritonite. Tratamento: Está indicada a fluidoterapia com líquidos isotônicos que contenham sódio, como a solução fisiológica a 0,9% ou a solução de ringer lactato.

49 Desidratação hipotônica perda acentuada de líquido hipotônico e sódio. Desidratação grave com hiponatremia grave. Há perda de líquido hiperosmolar e o compartimento extracelular torna-se hiposmolar e hipotônico em relação ao intracelular, ocorrendo passagem de líquido extracelular para o interior da célula. Ou seja ocorrem perdas tanto para o meio externo quanto para o meio intracelular.

50 Desidratação hipotônica estes pacientes estão mais predispostos ao colapso vascular e requerem terapia agressiva. Causas: insuficiência da cortical da adrenal, uso inadequado de diuréticos, perdas excessivas de suco gástrico, e reposição de perdas isotônicas com glicose a 5% ou água.

51 Desidratação hipotônica Achados: - Sódio plasmático abaixo de 130 meq/l - Osmolaridade plasmática menor que 280 mosm/l - Maior perda de eletrólitos do que de água - Diminuição do sódio no líquido extracelular (LEC) - Entrada de água para o líquido intracelular (LIC)

52 Desidratação hipotônica Tratamento: Em hiponatremias severas (Na+ plasmático < 115 meq/l) a reposição de sódio se dará mediante perfusão de solução salina hipertônica. Paralelamente o volume extracelular será reposto com perfusão de salina isotônica.

53 Desidratação hipertônica perda de água sem perda de sódio. Desidratação discreta. A saída do líquido da célula restabelece o equilíbrio entre os compartimentos. Causas: baixa ingestão de água, aumento das perdas insensíveis (febre, taquipnéia), administração de soluções muito concentradas e diabetes insipidus.

54 Desidratação hipertônica Achados: - Sódio plasmático acima de 150 meq/l - Osmolaridade plasmática maior que 310 mosm/l - Maior perda de água que de eletrólitos - Maior concentração de sais no LEC - Saída de água do LIC - Desidratação intracelular

55 Desidratação hipertônica Tratamento: Neste tipo de desequilíbrio estão indicadas as soluções cristalóides com administração simultânea de soluções glicosadas isotônicas.

56 Desidratação Concentração de sódio Proteína Plasmática VG (Hematócrito) Isotônica sem alteração sem alteração sem alteração Hipotônica Hipertônica

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58 Objetivos: Correção da desidratação Recuperar o volume vascular Apoiar o sistema vascular na anestesia Melhorar o aporte de O 2 para os tecidos Corrigir anormalidades ácido-básicas Veicular drogas Corrigir anormalidades eletrolíticas Proporcionar suporte nutricional???? Corrigir anemia????

59 Paciente - cão com 9 kg Situação - internado recebendo: fluidoterapia convencional (60 ml de dextrose a 50% + 540ml de solução de Ringer) OU nutrição parenteral (151ml de dextrose a 50% + 130ml de lipídios a 20% ml de aminoácido a 8,5% + 77ml de solução de Ringer)

60 Energia Metabolizável (kcal) Necessidades do Paciente Fórmula de Nutrição Parenteral Fluido Tradicional Proteína (g) Fluidos (ml)

61 Classificação dos líquidos empregados na fluidoterapia 1. Tamanho molecular e permeabilidade capilar 1.1. Cristaloíde 1.2. Coloíde 2. Osmolaridade ou tonicidade 1.1. Hipotônico 1.2 Isotônico 1.3. Hipertônico 3. Função pretendida 1.1. Manutenção 1.2. Reposição

62 Os fluidos podem se classificar em CRISTALÓIDES e COLÓIDES. As SOLUÇÕES CRISTALÓIDES contêm eletrólitos capazes de entrar em todos os compartimentos corporais (vascular, intersticial e intracelular).

63 Soluções Cristaloídes: Neste grupo estão os seguintes tipos de soluções: Ringer lactato Ringer NaCl 0,9% NaCl 3% NaCl 7,5% Glicosalino Manitol 15% Glicose 5% Glicose 10% Glicose 30% Poliônico

64 Composição de Fluidos Cristalóides Solução Tipo* Na Cl K Ca Mg Lact Acet Gluc % Dex ph Osm Plasma % Dextrose, 0.45% NaCl M % Dextrose, 1/2 Solução de Ringer Lactato M % Dextrose % Dextrose % NaCl R Solução de Ringer R Solução de Ringer Lactato R Plasmalite A R Plasmalite 148 R Plasmalite % Dextrose M Plasmalite 56 M % NaCl Hipertônico R íons são apresentados como meq/l M = manutenção; R = reposição

65 Soluções cristaloídes hipertônicas: NaCl a 5% = 6 a 10ml/kg, com taxa máxima de infusão de 1ml/kg/min NaCl a 7,5% = 4 a 8ml/kg, com taxa máxima de infusão de 1ml/kg/min NaCl a 5% ou 7,5% = 6 2ml/kg, com taxa máxima de infusão de 1ml/kg/min

66 Soluções Colidais: Contêm substancias de alto peso molecular, que ficam restritas ao compartimento vascular; têm influência osmótica, o que se traduz na entrada da água na rede vascular e, conseqüentemente, aumento da pressão e volemia. Os colóides são os fluidos de eleição, para serem administrados no choque hipotensivo e em casos de severa hipoalbuminemia (<1,5g/dl) g/dl).

67 Soluções Colidais: Dentre as substancias coloidais, as mais utilizadas são: Plasma (plasma congelado ou plasma fresco) Gelatinas (Haemacell) Polissacáridos (Dextran 40, Dextran 70, Hetastarch)

68 Composição de Fluidos Colóides Solução Na Cl K Ca Coloíde COP (mmhg) ph Osm Plasma Hetastarch 6% a 0,9% NaCl Amilopectina Hidroxietilado 60g/L MW 450KD Dextran 40 a 0,9% NaCl Dextran 100g/L MW 40KD > Dextran 70 a 0,9% NaCl Dextran 60g/L MW 70KD > % Albumina a 0,9% NaCl MW 69KD ,5% NaCl - 6% Dextran

69 Tipo de fluido e volume para restauração do volume plasmático Fluido Exemplo Volume necessário para aumentar o o plasma em 1 litro Distribuição Indicação clínica Colóide Gelatina fluida Dextran 1 litro Volume plasmático Hipovolemia, hipotensão, hemodiluição normovolêmica, hipoalbuminemia Cristalóide hipertônica 7,5% salina 300ml Imediata expansão do volume plasmático e redução LIC Choque hipovolêmico, edema cerebral Cristalóide hipotônica 5% dextrose 14 litros Peso corporal total Deficit de água, hipernatremia Cristalóide isotônica 0,9% NaCL, SRL 3 litros Expansão do plasma e interstício Desidratação, hipovolemia, hipotenção, hemodiluição normovolêmica

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71 Fluidos de Reposição Devem ser formulados para déficits eletrolíticos ou ácido- básicos específicos. Fluidos de Manutenção São soluções polieletrolíticas que diferem muito do soro por serem pobres em sódio, conterem potássio adicional e serem hipotônicos. Pode-se fazer esses fluidos misturando de uma parte de solução rica em sal (Riger- lactato, NaCl a 0,9% ou solução de Ringer) com duas partes de dextrose a 5% e a adição de 15 a 20mEq de cloreto de potássio para cada litro de solução final.

72 Vias de Administração 1. Alimentar oral ou retal Vantagens: Os fluidos não precisam ser estéreis, pode-se administrar grandes volumes sem incorrer em gastos elevados, a absorção é seletiva, muito boa para neonatos. Desvantagens: pode ocorrer pneumonia por aspiração, não é recomendada quando a reposição é medida de urgência (baixa taxa de absorção), não deve ser usada no animal que está vomitando.

73 Vias de Administração 2. Subcutânea Vantagens: Indicada para correção de desidratação média a moderada, manutenção de paciente com quadro não muito severo, requer que o fluído seja estéril, isotônico e não irritante. Desvantagens: não deve ser colocada sob pele infeccionada ou desvitalizada, não pode ser empregada no choque, não podem ser usadas soluções irritantes, não é utilizada em cães de grande porte devido aos grandes volumes necessários.

74 Vias de Administração 3. Intraperitoneal Vantagens: Pode ser usada quando o acesso intravenoso é impraticável, podem ser administrados grandes volumes em um pequeno espaço de tempo, absorção relativamente rápida, requer fluído estéril e isotônico. Desvantagens: pode ocorrer peritonite, fluídos hipertônicos podem agravar a desidratação, não pode ser usado nos casos de ascite, sepsis, peritonite e cirurgias abdominais.

75 Vias de Administração 4. Intravenosa Vantagens: É a única via satisfatória quando se quer promover uma hidratação rápida no animal, pode-se administrar grandes volumes de fluidos, é a única via de nutrição parenteral e de administração de substitutos do sangue, melhor rota para corrigir hipotensão, promove rápida liberação de doses precisas.

76 Vias de Administração 4. Intravenosa Desvantagens: deve-se evitar os excessos, cateter pode desencadear flebite e septicemia, pode ocorrer embolismos pelo cateter e pelo ar. o Os fluidos devem ser estéreis, sem substâncias pirogênicas e não devem desencadear hemólise e irritação do endotélio vascular.

77 Fluidoterapia com bomba de infusão

78 Vias de Administração 5. Intraóssea As vantagens dessa via são iguais as da via intravenosa. Permite o acesso ao espaço vascular pelos capilares da medula óssea. Muito utilizada em pacientes recém nascidos. Via indicada para pacientes com colapso circulatório ou trombose periférica venosa. Indicações: Administração rápida de fluídos, sangue e derivados ou drogas em situações de emergência.

79 Colocação da agulha no espaço IO da medula

80 Após o exame clínico, vamos aos cálculos

81 Não é recomendável repor 100% no primeiro dia!!!!!

82 1) Cálculo do déficit (baseado no grau de desidratação) REPOSIÇÃO (para 24 horas) Déficit = Peso vivo X % de desidratação 100

83 1) Cálculo do déficit (baseado no grau de desidratação) REPOSIÇÃO (para 24 horas) Déficit = Peso vivo X % de desidratação X 0,8 100

84 1) Cálculo do déficit (baseado no grau de desidratação) REPOSIÇÃO (para 24 horas) Déficit = Peso vivo X % de desidratação X 0,7 100

85 2) Cálculo do requerimento diário MANUTENÇÃO 40 a 60ml/kg/dia (44 a 66ml/kg/dia) 60ml/kg/dia (70ml/kg/dia)

86 3) Cálculo das perdas digestivas: Vômito = 40ml/kg/dia Diarréia = 50ml/kg/dia Ambos = 60ml/kg/dia 4) Cálculo do volume total a ser infundido dentro das próximas 24 horas: Total = reposição + manutenção + perdas (se estiverem presentes)

87 Atenção!!!!!!! Considerar o limite renal máximo (LRM) LRM = peso do animal em kg X 10ml/h Soluções quando o LRM for superior ao volume proposto no período de tempo determinado: Aumentar o número de horas de infusão Diminuir o volume diário

88 5) Cálculo do gotejamento: gpm = volume do fluído (ml) 3 ou 4* X tempo (h) *fator para equipo macro gotas Equipo A: 15 gotas = 1 ml logo F = 60/15 = 4 (macro gotas) gpm = volume do fluído (ml) tempo (h) equipo micro gotas Equipo B: 20 gotas = 1 ml logo F = 60/20 = 3 (macro gotas) Equipo C: 60 gotas = 1 ml logo F = 60/60 = 1 (micro gotas)

89 Parâmetros para a reposição de sódio e potássio Especificação Sódio Potássio Necessidades diárias 3mEq/kg/dia 1mEq/kg/dia Perdas já ocorridas 6mEq/100ml a repor 2mEq/100ml a repor Perdas gastrointestinais 9mEq/100ml a repor 3mEq/100ml a repor

90 PARA CASA Caso Clínico de Fluidoterapia