ID:1754 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE E CONSOLIDAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO BRASIL. BOTUCATU COM MAIS SAÚDE : RELATO DE EXPERIÊNCIA

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1 ID:1754 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE E CONSOLIDAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO BRASIL. BOTUCATU COM MAIS SAÚDE : RELATO DE EXPERIÊNCIA Caldas Junior, Antonio Luiz; Silva, Daniela Cristina da. Brasil RESUMEN Introdução: Desde 1988, no Brasil, saúde é um direito de todos e dever do Estado. O Sistema Único de Saúde (SUS), sob princípios de universalidade, equidade e integralidade das ações, organiza-se em redes de atenção descentralizadas, com ênfase na atenção primária e participação. Objetivos: Relatar e analisar a experiência do programa Botucatu Com Mais Saúde e suas contribuições ao SUS. Material e Métodos: Revisão da legislação do SUS e da literatura; Relatórios de Gestão e Planos Diretores de Saúde do Município de Botucatu/SP, de 2008 a Resultados: O Programa Botucatu com mais Saúde é desenvolvido há seis anos com foco na acessibilidade, humanização, integralidade, qualidade do cuidado e novos serviços, em quatro eixos estruturantes: 1) Atenção Básica: construção de unidades de saúde da família; gestão do cuidado, dos processos de trabalho e apoio matricial; educação permanente e participação. 2) Espaço-Saúde: serviços de apoio a atenção básica: Clínica do Bebê (atendimento multidisciplinar na primeira semana de vida); Acupuntura e Homeopatia; Farmácia Municipal e Medicamentos a Domicilio; Centro de Atenção Psicossocial. 3) Serviços Especializados: Residências Terapêuticas; Ambulatório Médico de Especialidades; Centro Regional de Reabilitação; Hospital Estadual (80 leitos); Hospital Sorocabana (estatizado); Serviço de Atendimento e Referência Álcool e Drogas. 4) Serviços de Urgência e Emergência: SAMU; Prontos Socorros Adulto e Pediátrico. Conclusões: Programa Botucatu com Mais Saúde vem permitindo que ações e serviços se organizem de forma estrategicamente estruturada com parcerias e financiamento adequados. Os resultados já colhidos são estimulantes, promovendo a qualidade de vida e saúde da população. Palabras clave: SUS - Sistema Único de Saúde, Redes de Atenção à Saúde, Políticas de Saúde, Saúde no Brasil, Sistema Municipal de Saúde INTRODUÇÃO Em outubro de 1988, a Constituição Federal do Brasil (1), chamada Constituição Cidadã, estabeleceu que a saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Estabelecia ainda que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único (1), organizado segundo diretrizes de descentralização, equidade, integralidade de ações, participação e controle social, dentre outras que viriam a ser detalhadas pelas Leis nº e 8.142/1990, conhecidas como Lei Orgânica da Saúde (2, 3). O SUS trazia consigo a concepção de que a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais (2). Embora aparentemente singelos, estes princípios representaram a ruptura de séculos de exclusão e cidadania negada, quando as políticas de saúde no Brasil se caracterizavam doutrinariamente pela

2 mercantilização discricionária e seletividade de ações. As práticas eram focadas na doença, no médico e no hospital, com gestão centralizada e autoritária, sem que os profissionais de saúde e os usuários pudessem opinar ou, menos ainda, decidir. Estes 26 anos de trajetória de conquistas do Sistema Único de Saúde (SUS) contemplam avanços e retrocessos, fortalezas e debilidades. Neste período, porém, também avança a medicina privada, chamada Saúde Suplementar, cobrindo, em setembro de 2014, 50,6 milhões de brasileiros; 26,1% população do país e 39,0% da região sudeste, a de maior desenvolvimento (4). O SUS busca consolidar a saúde como direito universal. Para isto deve oferecer a todos os cidadãos serviços de boa qualidade e em quantidade suficiente. Dentre tantos desafios presentes, destacam-se (5, 6): financiamento adequado com fontes estáveis; reorganização da gestão e dos processos de trabalho, com foco na atenção básica e centralidade na promoção e prevenção, sem prejuízo dos serviços assistenciais (7); fortalecimento da atenção secundária, nas especialidades e serviços de apoio diagnóstico e terapêuticos; organização e consolidação das redes de atenção à saúde, sob gestão participativa, entendidas como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde de diferentes naturezas, integrados na busca da integralidade do cuidado (8). O Pacto pela Saúde, de 2006 (9), e legislações subseqüentes, tem permitido conquistas, mas restam ainda grandes desafios. O SUS avança de forma desigual e o faz com maior vigor onde a correlação de forças e a vontade política de governantes e da sociedade civil melhor o permite. Botucatu é um município de médio porte no interior do São Paulo, Brasil, com atividades econômicas predominantes em comércio e serviços. Em anos recentes, o município apresentava as seguintes características (10): população estimada: habitantes (2014); grau de urbanização: 96,5% (2014); população com menos de 15 anos: 19,3% (2014); população com 60 anos e mais: 14,47 (2014); taxa de natalidade: 1,3% (2012); taxa de mortalidade infantil: 10,2 por 1000 nascidos vivos (2013); abastecimento de água tratada: 99,0% (2010); IDHM - Índice de Desenvolvimento Humano Municipal: 0,80 (2010). Nos idos de 2008, o sistema municipal de saúde de Botucatu padecia de graves deficiências, comuns a tantos outros municípios brasileiros: desfinanciamento; desarticulação de serviços; relações interinstitucionais deterioradas; gestão restrita à atenção básica; dificuldade de acesso a serviços de urgência, bem como a exames e atendimentos especializados. Diante deste quadro, foi formulado o Programa Botucatu com Mais Saúde (11), cuja implantação vem ocorrendo ao longo dos seis últimos anos, experiência esta relatada no presente trabalho. OBJETIVOS Relatar e analisar a experiência do Programa Botucatu com Mais Saúde e suas contribuições à consolidação dos objetivos, princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), em Município do interior do estado de São Paulo, Brasil. MATERIAL E MÉTODOS A elaboração deste trabalho se fez a partir da revisão e sistematização de Leis e outros diplomas legais e técnicos do SUS, no Brasil, e da literatura científica a seu respeito. Sob a luz deste referencial, foi estudada a situação do Município de Botucatu SP, ao final de 2008, e sua evolução no período de 2009 a 2014, a partir dos Relatórios de Gestão (12) e dos Planos Diretores de Saúde (13, 14), e, em

3 especial, do plano estratégico denominado Programa Botucatu com mais Saúde (11) e os resultados por ele alcançados no período. RESULTADOS Apresentam-se e discutem-se a seguir a situação original das políticas e serviços de saúde em Botucatu, no ano de 2008, e os objetivos, metas, estratégias, ações e resultados alcançados, até o final de 2014, pelo Programa Botucatu com mais Saúde. 1. Diagnóstico inicial - Em janeiro de 2009, a nova administração municipal de Botucatu encontrou quadro bastante adverso na área da saúde: a) precário financiamento do setor saúde, com aplicação de 12,17% do recurso próprio municipal (15), inferior mesmo aos 15% previstos na Constituição brasileira, e menor valor de gasto per capita entre os 68 municípios da regional de saúde onde se insere Botucatu; b) ausência de rede de atenção à saúde, com ações e serviços descoordenados; c) sistema municipal de saúde restrito a atenção básica, transporte de pacientes e vigilâncias epidemiológica e sanitária; d) grande dificuldade de acesso a serviços de pronto socorro, a especialistas médicos e a outros profissionais (psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, etc.); e) demanda reprimida de exames complementares, especialmente os de diagnóstico por imagem (radiologia, ultrassonografia e tomografia); f) atendimento médico de média e alta complexidade, de emergência e de serviços de diagnóstico e de terapia concentrados no Hospital das Clínicas; g) grave deterioração das relações entre a Secretaria Municipal de Saúde e as demais instituições públicas e privadas de saúde do município, inclusive os da universidade pública e seu Hospital das Clínicas; h) incertezas e fragilidades jurídico-administrativas, agravadas desde 2003 com a implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF), por meio de convênio firmado entre a Prefeitura Municipal e entidade da área de assistência social; i) insuficiência de pessoal, especialmente médicos, precarização da gestão, das relações trabalhistas e da formação de recursos humanos; j) graves deficiências na manutenção da infra-estrutura física, no sistema de informação em saúde e na gestão de matérias e medicamentos. 2. Botucatu Com Mais Saúde : objetivos e estratégias - Diante deste quadro foram tomadas, ainda em 2009, medidas corretivas emergências e elaborado simultaneamente o Programa Botucatu Com Mais Saúde, consolidado em outubro de 2011, de maneira estratégica e participativa. O Programa visa implantar e consolidar rede de atenção à saúde focada nas necessidades das pessoas, com acessibilidade, humanização, integralidade e boa qualidade do cuidado. 3. Avanços no financiamento da saúde Para fazer frente à penúria orçamentária já descrita, ampliouse a participação da saúde na distribuição dos recursos próprios municipais: de 12,17%, em 2008, para 17,3% (2009), 20,7% (2010), 26,3% (2011) e valores médios de 22% nos anos subseqüentes (2012 a 2014), viabilizando investimentos em obras e equipamentos e a ampliação e diversificação dos serviços prestados (15). Ademais, por iniciativa do Poder Executivo municipal e seus parceiros, se procedeu a busca ativa de recursos, destinados a obras e custeio, junto aos governos federal e, sobretudo, estadual, em serviços de grande alcance local e regional.

4 4. Aprimoramento das Relações Interinstitucionais - a consolidação da rede de atenção à saúde, pressupunha o restabelecimento de relações harmônicas e independentes com os demais atores institucionais existentes no município e região, públicos e privados, notadamente aqueles de alguma forma vinculados à universidade pública (Unesp), ou seja, a Faculdade de Medicina de Botucatu, o Hospital das Clínicas, a FAMESP e a Fundação UNI (FUNI), estas duas últimas, fundações de apoio à serviços de saúde, à formação de recursos humanos e à comunidade. Outras parcerias relevantes incluíram o Centro de Atenção Integral à Saúde Professor Cantídio de Moura Campos (CAIS), da Secretaria Estadual de Saúde, a Misericórdia Botucatuense (Santa Casa), a UNIMED (organização de saúde suplementar, modalidade cooperativa médica), além de diversas associações (não governamentais) dedicadas à saúde humana e animal. 5. Contrato de Gestão com a Fundação UNI - A fim de se dar resolução aos impasses jurídicos, administrativos e técnicos, decorrentes de precária relação convenial então existente, foi aprovada, em junho de 2009, a Lei Complementar Municipal nº 617, dispondo sobre a qualificação de entidades sem fins lucrativos como organizações sociais (16) e, a seguir, com base nela, foi qualificada e contratada a Fundação UNI, entidade instituída, anos antes, pela Unesp. O Contrato de Gestão incluiu: a) adequação do Conselho de Curadores (com representantes públicos, do Conselho Municipal de Saúde, da sociedade civil e de trabalhadores da Fundação); b) controle externo e avaliação pelo Conselho Municipal de Saúde, Tribunal de Contas do Estado e poderes executivo e legislativo. Nas unidades de saúde objeto do contrato, a produção de serviços, em 2009 e 2013 foi respectivamente de: a) procedimentos totais: e ; b) consultas médicas: e O repasse anual de recursos triplicou no período (R$9,7 milhões para R$ 29 milhões, entre 2010 e 2014). Observou-se ainda a agilidade e economicidade nos processos de compras de materiais, medicamentos e obras (reformas e construção de novas unidades de saúde). 6. Política de Recursos Humanos - Em decorrência do Contrato de Gestão firmado com a FUNI, o pessoal contratado, para atuar junto aos serviços municipais de saúde passou de 204 (2009) para 498 (2014). Observou-se a regularização da situação funcional dos trabalhadores e o realinhamento salarial em níveis de mercado. Foram intensificados e qualificados os processos de educação permanente e capacitação para profissionais de todos os níveis, com ênfase no desenvolvimento das competências para o trabalho multiprofissional e em redes. Destaque especial ao incentivo à participação dos profissionais da rede no Programa de Educação pelo Trabalho (PET-Saúde), do Ministério da Saúde, em parceria com a Unesp, e em atividades de formação pós-graduada, de pesquisa e em eventos científicos, desde os de caráter local até os internacionais. 7. O Fortalecimento da Atenção Básica atendeu as diretrizes da Política Nacional de Atenção Básica (7), constituindo-a como centro ordenador da rede de serviços, com foco na necessidade das pessoas e a boa qualidade, contemplando as seguintes ações: 7.1. Construção de quatro novas unidades de saúde da família e duas em andamento; reforma (e eventuais ampliações) de todas as unidades básicas existentes; implantação de três novas equipes de Saúde da Família Reorganização dos processos de trabalho com foco na tríade indivíduo-família-comunidade, na qualidade de vida, no trabalho em equipe multiprofissional e na vigilância em saúde. Novas estratégias de cuidado (gestão da clínica), com estabelecimento de protocolos, normas e rotinas, de POPs (procedimentos operacionais padrão) e de linhas do cuidado.

5 7.3. NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) implantado em 2012, incluindo médicos ginecologista, pediatra e psiquiatra, farmacêuticos, psicólogos, fisioterapeutas, educadores físicos, nutricionistas, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais. Objetiva a ampliação e qualificação da atenção básica, mediante apoio matricial junto às unidades básicas de saúde, e a qualificação das relações com os demais níveis de atenção (16) Espaço-Saúde Profa. Cecília Magaldi - criação de serviço de referência em prédio único, de localização central e fácil acesso, com atividades de apoio de abrangência municipal. Além do NASF, inclui a Clínica do Bebê (atendimento multidisciplinar a crianças, na primeira semana de vida, com avaliação de riscos biológicos e sociais, buscando o cuidado mais adequado a cada condição de vida/saúde e estimulando o aleitamento materno); Clínica de Diversidades Terapêuticas (novas oportunidades de acesso a terapêuticas, incluindo acupuntura, homeopatia e outras); Farmácia Municipal (distribuição de medicamentos para clientes atendidos no Espaço Saúde e nos demais serviços de saúde do município); Dose em Casa (distribuição de medicamentos em domicílio, com foco em doenças crônicas, como diabetes melitus e hipertensão arterial, e em pessoas maiores 60 anos ou com mobilidade reduzida); Central de Esterilização (esterilização de materiais e insumos da rede básica); CAPS I (Centro de Atenção Psicossocial, com atenção diária para pessoas que sofrem com transtornos mentais leves). 8) A expansão dos Serviços de Atenção Secundária, só foi possível graças às parcerias firmadas com a Secretaria Estadual de Saúde e, localmente, com Faculdade de Medicina de Botucatu, Hospital das Clínicas, Fundação UNI e FAMESP. Tais parcerias incluem a gestão de unidades já em funcionamento e outras em implantação/construção: 8.1. Hospital Estadual de Botucatu - 80 leitos clínico-cirúrgicos de média complexidade (desde 2013) Hospital do Bairro - antiga entidade hospitalar privada, com 80 leitos, desapropriada pela Prefeitura Municipal, em Serviço de Atenção e. Referência em Álcool e Drogas (SARAD), referência estadual em internações de curta duração para dependentes químicos (desde 2013) Duas Residências Terapêuticas destinadas à inclusão social, em domicílios supervisionados, de pacientes egressos de hospitais psiquiátricos (desde 2012) Ambulatório Médico de Especialidades (AME) - referência regional, com atendimentos especializados de média complexidade e exames por imagem e exames cardiológicos (em construção) Centro de Reabilitação Lucy Montoro - referência macroregional em reabilitação para deficiências motoras e sensoriais (em construção). 9) A implantação de Serviços de Urgência e Emergência, foi de grande significado já que este tipo de atendimento se concentrava, no município de Botucatu, quase exclusivamente no Hospital das Clínicas e em um Pronto Socorro que funcionava, de modo intermitente, em Hospital Privado conveniado. No período do estudo foram implantados:

6 9.1. SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) - central de regulação médica e transporte especializado básico e avançado de urgências e emergências, realizando atendimentos ano (desde 2011) Pronto Socorro Adulto - atendimento de urgências e emergências de média complexidade, para maiores de 14 anos (desde 2010, em prédio próprio) Pronto Socorro Infantil - atendimento de urgência e emergência de média complexidade para crianças e adolescentes até 14 anos (desde 2013, no Hospital do Bairro). 10. Ouvidoria Municipal da Saúde - desmembrada da ouvidoria geral do município com o objetivo de ampliar e melhorar atendimento à população, captando reclamações, críticas e sugestões, e prestando esclarecimentos quanto ao melhor uso dos serviços de saúde. CONCLUSÕES O Programa Botucatu com Mais Saúde vem permitindo que ações e serviços se organizem de forma estrategicamente estruturada com financiamento mais adequado, com referência à aplicação dos recursos próprios do município e na captação de recursos de outras instâncias de governo (federal e estadual). Igualmente promissores foram os avanços nas relações interinstitucionais e na gestão de recursos humanos, merecendo destaque o Contrato de Gestão entre Prefeitura Municipal de Botucatu e Fundação UNI. Para além destes avanços na esfera administrativa, o Programa Botucatu com Mais Saúde permitiu que o município avançasse na construção do SUS, na forma sonhada pela população brasileira e expressa na Constituição Brasileira de Neste particular, merecem destaque o fortalecimento da atenção básica, em todas suas dimensões, e da atenção secundária especializada. Igualmente importante tem sido os avanços observados na construção da rede de atenção à saúde, com especial referência ao aprimoramento da articulação entre das instituições e serviços que integram o SUS e daqueles que de alguma forma exercem influência na qualidade de vida das pessoas. Tudo isto compõe o longo processo de construção do Sistema Único de Saúde brasileiro, que ao lado das conquistas cotidianas, dialeticamente apresenta desafios de superação, dentre os quais cabe destacar: a fragilidade ainda presente nos modelos de atenção; o desenvolvimento do trabalho multiprofissional; a transversalidade e a intersetorialidade; a integralidade do cuidado; o acolhimento humanizado; a fragilidade da participação comunitária e do controle social. Destacadamente as deficiências na gestão e o financiamento insuficiente, submersos na falta de prioridade da saúde no contexto das políticas sociais, em plano nacional. Retratos do dialético processo de construção da cidadania em sociedades dependentes e pautadas pelas desigualdades econômicas e sociais. Mas aqui e ali, no Brasil, cotidianamente, o SUS é consolidado. Assim se passa com os estimulantes resultados colhidos pelo Programa Botucatu com Mais Saúde, no período de 2009 a 2014, promovendo a qualidade de vida e saúde da população.

7 REFERÊNCIAS 1. Brasil. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. São Paulo: IMESP Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. [acesso em 15 dez 2014] Disponível em: 3. Brasil. Lei nº 8142, de 28 de dezembro de Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. [acesso em 15 dez 2014] Disponível em: 4. Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. Saúde Suplementar em Números Nov;5:1 5. Batalha, E. O que falta para termos o SUS por inteiro? Radis Jul;127: Santos, NR. Encruzilhada nos rumos do SUS. Considerações (4ª versão); Mimeografado 7. Ministério da Saúde (Brasil). Portaria nº 2488/GM de 21 de outubro de Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). [acesso em 15 dez 2014] Disponível em: 8. Mendes, EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde Ministério da Saúde (Brasil). Portaria nº 399/GM, de 22 de fevereiro de Pacto pela Saúde. Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. [acesso em 15 dez 2014] Disponível em: Fundação Estadual de Análise de Dado. SEADE. Perfil Municipal Botucatu. [acesso em 15 dez 2014] Disponível em: Secretaria Municipal de Saúde de Botucatu. Programa Botucatu com Mais Saúde Mimeografado 12. Secretaria Municipal de Saúde de Botucatu. Relatórios de Gestão a Mimeografado 13. Secretaria Municipal de Saúde de Botucatu. Plano Diretor de Saúde. 2009, Mimeografado 14. Secretaria Municipal de Saúde de Botucatu. Plano Diretor de Saúde. 2013, Mimeografado

8 15. Prefeitura Municipal de Botucatu. Balancetes Financeiros a [acesso em 15 dez 2014] Disponível em: Município de Botucatu. Lei Complementar n 617, de 7 de julho de Dispõe sobre a qualificação de entidades sem fins lucrativos como organizações sociais (área da saúde). [acesso em 15 dez 2014] Disponível em: Ministério da Saúde (Brasil). Diretrizes do NASF. Núcleo de Apoio a Saúde da Família Brasília: Ministério da Saúde; (Série B. Textos Básicos de Saúde; Cadernos de Atenção Básica; nº.27) [acesso em 15 dez 2014] Disponível em: