COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA QUALIDADE DO AR CLIMATIZADO

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1 1 COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA QUALIDADE DO AR CLIMATIZADO Mônica Ribeiro Costa Médica Infectologista SCIH / CCIH Março de 2007 I. INTRODUÇÃO: Em todos os ambientes existem microorganismos patogênicos exceto naqueles mantidos em condições de esterilidade. Nos hospitais existem os mais diversos microorganismos colonizando o ambiente, embora apenas uma pequena parte destes seja patogênica. Estes teoricamente, podem ser causadores de infecção hospitalar e até mesmo de surtos de infecções nosocomiais. Apesar disto existem poucos trabalhos que estabelecem claramente o papel destes como responsáveis por infecção e doença. Os estudos com amostragem ambiental têm demonstrado que a participação deste fator é de apenas 15% como responsável pela infecção hospitalar (Siqueira, 2000). Acredita-se que, em condições de cuidados adequados com o ambiente, a contribuição deste para as infecções e sua transmissão endêmica é mínima. Mesmo com as dificuldades de estabelecer o nexo de causa e efeito é necessário conhecer e controlar os riscos biológicos mais críticos associados às possíveis fontes de contaminação ambientais como superfícies, a água, os resíduos, o ar e outros. No que diz respeito ao ar climatizado a sua qualidade depende da interação de vários fatores com objetivo de esfriar, umidificar e purificar. O resultado final da ação destes fatores deve ser o conforto para os indivíduos e higienização e pureza do ar. No entanto muitas vezes este resultado não é alcançado em razão da intervenção de agentes agressores físicos, químicos e biológicos, ligados tanto ao condicionamento ambiental como a procedimentos diversos como limpeza e manutenção dos ambientes, políticas de acesso, ocupação e outros.

2 2 Nos hospitais, a falta de uma rotina adequada de procedimentos básicos como troca de filtros e limpeza e manutenção de equipamentos podem levar a uma deterioração do meio ambiente a tal ponto que a transmissão de contaminantes por via aérea seja alarmante. Entretanto há pouca informação sobre contaminação por via aérea relatada na literatura. A qualidade do ar no ambiente hospitalar é uma área de estudo portanto, que merece atenção, e a veiculação de microorganismos pelo ar deve ser reconhecida como fonte potencial de infecção e a exposição de profissionais e pacientes a diversos poluentes não pode ser ignorada. II. AGENTES CAUSADORES DE POLUIÇÃO DO AR: 01. POLUENTES QUÍMICOS Gerais: Móveis, papel de parede, tintas, adesivos, solventes, produtos de limpeza. O formaldeido, composto orgânico volátil (COV), ainda é muito usado em materiais de construção, mobiliários e desinfetantes. Específicos de hospitais: gases anestésicos, produtos tóxicos usados em citologia, esterilizantes como glutaraldeido e óxido de etileno, medicamentos como antibióticos e antineoplásicos. Em geral os poluentes químicos causam irritação dos olhos, nariz e garganta, tosse dor de cabeça, náuseas e reação alérgica. Outro poluente que não pode ser desconsiderado é a produção de O3 (Ozônio), em função do uso de equipamentos eletrônicos, raio laser, ultra-sons e computadores. Este é um gás inodoro e incolor irritante de mucosas e trato respiratório superior e formado pelo campos elétricos dos aparelhos. 02. POLUENTES FISICOS E BIOLÓGICOS Matéria particulada em suspensão: forma líquida (gotículas/aerossol) e/ou sólida no ar; Matéria particulada inalada: partículas pequenas o bastante para passar pelas vias aéreas superiores; Mecanismo de formação: atrito entre partes que se movimentam ou peças que se movimentam, varrer, tirar a poeira ou limpar utilizando aspiração a vácuo produzem particulas sólidas, por outro lado umidificadores e vários tipos de sprays produzem partículas liquidas; Composição: esporos de mofo, amianto, fibras sintéticas, restos de comida e insetos, pólen, aerossóis de produtos de consumo;

3 3 No caso de ambientes hospitalares a importância de matérias particuladas em suspensão deve-se ao fato de partículas físicas inferiores a 1µm serem mantidas no ar por longos períodos e poderem atingir grandes distâncias. Estas partículas muitas vezes podem conter microorganismos podendo ser inaladas pelos pacientes. O risco de infecção hospitalar atribuídos a fatores ambientais já foram descritos na literatura, ainda que indevidamente documentadas. Além da deposição direta ou indireta de microorganismos sobre as feridas existe a probabilidade destes se depositarem nos materiais estéreis com risco de introdução nos vasos sanguíneos Agentes Biológicos * Aspergillus sp Microepidemias de aspergilose invasiva têm sido relatadas como produto de inalação do ar contaminado pelos esporos do gênero Aspergillus (LENTINO, 1982). O Aspergillus fumigatus é o principal agente etiológico responsável pelas infecções descritas e trata-se de um gênero fúngico muito comum em ambientes externos. Seus esporos abundantemente propagados pelo ar, têm entre 2 e 3µm de diâmetro o que lhes permite penetrar no sistema respiratório profundo até os alvéolos pulmonares. Em pacientes imunossuprimidos, a doença causada pelo Aspergillus muitas vezes é fatal. A maioria dos surtos de aspergilose descritos na literatura está associada com obras próximas ao Hospital, de reformas internas ou de problemas no sistema de ar condicionado (dutos e filtros). As atividades como manutenção de ar condicionado, manipulação de materiais de isolamento fibroso, de forros falsos, a limpeza ou aspiração de superfícies ou qualquer atividade capaz de produzir partículas em suspensão podem provocar estes surtos. * Leggionela sp. Outro agente etiológico de origem ambiental encontrado repetidamente em hospitais é a Legionella (FRASER, 1997). Este é um microrganismo freqüente em ambiente externo em lagos e rios, frequentemente encontrado em sistemas de climatização e rede de distribuição de água de hospitais. A explicação para este fato se dá pela interação do bacilo com as amebas de vida livre como Acanthamoeba onde fica protegido do ataque de desinfetantes como o cloro na concentração de 50mg/L. A doença dos legionários causada pela Legionella é uma doença transmitida pelo ambiente e não há casos de transmissão de pessoa a pessoa. A pneumonia por Legionella em pacientes de risco

4 como idosos e indivíduos com doenças debilitantes é de mau prognóstico e causa óbito em 15 a 20% dos casos. 4 * Mycobacterium tuberculosis A tuberculose é uma doença de transmissão aérea, sendo o meio ambiente um fator importante na transmissão da mesma. Antes de 1989 a transmissão nosocomial era incomum, porém na década de 80/90 houve aumento dos casos de TB e vários surtos nosocomiais foram detectados, principalmente nos EUA (JARVIS, 1995). A transmissão da TB se dá de duas formas: por meio de aerossóis primários expelidos diretamente da cavidade oronasal (gotículas de Flügger) e aerossóis secundários originados das gotículas que caem no chão ressecam e são envolvidas por microparticulas de poeira formando o núcleo de Wells (< que 5 µ). Estes, devido ao seu tamanho, permanecem em suspensão no ar. Em ambientes climatizados artificialmente as micobacterias típicas e atípicas podem ser recirculadas e se perpetuar no ambiente. Em alguns sistemas de ar condicionado algumas espécies podem se multiplicar no meio liquido. III. PROJETO DO AR CONDICIONADO: Este deve levar em consideração em hospitais, as particularidades dos locais e vários níveis de exigência, que não somente o conforto. A sua população de pacientes com mecanismos de defesa comprometidos e fonte importante de microorganismos. Os trabalhadores são submetidos a carga importante de poluentes químicos, físicos e biológicos. As áreas críticas como Centro Cirúrgico e UTI (também Hemodiálise, Quimioterapia) exigem taxas de renovação do ar superiores por serem áreas de grande concentração de produtos voláteis. Os sistemas com renovação do ar próximo de 100%, parecem produzir ambientes com menores taxas de IH (SIQUEIRA, 2000). Nas áreas semi-críticas (enfermarias, salas de exames) as exigências de renovação do ar são menos importantes, e, no entanto deve-se considerar a vazão de 28,8m 3 /h/pessoas (ASHRAE,1989) e filtros classe F3 ( com pré-filtro G3). É importante observar que o ar nestas áreas não deve ser projetado considerando apenas o conforto e que é inadmissível que o ar retorne para a casa de máquinas através do espaço compreendido entre o forro falso e a laje, pois neste espaço existe

5 grande acúmulo de material particulado, umidade e ausência de raios UV, o que favorece o crescimento microbiano. 5 As áreas de ambulatório, salas de consulta e não críticas devem ser providas de Ar condicionado classe F1 e uma vazão de ar externo de 28,8m 3 /h/ pessoas; os quartos de pacientes devem utilizar filtros classe F2 e vazão de ar externo de 46,8m 3 /h/pessoas. A localização das tomadas de ar externo dessas áreas deve ser muito bem analisada, para não permitir que a mesma fique próxima de fontes poluentes, como a descarga de ar do centro cirúrgico, lavanderia, docas de carga e descarga e torres de resfriamento. Pode-se instalar na cobertura do prédio com ductos até a casa de máquinas. O ar externo nos grandes centros apresenta grande carga de material particulado. Mas a filtragem somente do ar externo no ambiente hospitalar é insuficiente, uma vez que os microorganismos estão no próprio ambiente do hospital. Assim além dos pré-filtros e filtros nas tomadas de ar externo e no retorno do ar à casa de máquinas, qualquer que seja a sua concepção, é necessário prever filtros finos na entrada do condicionador e filtros acoplados nas bocas de insufla mento. A instalação de filtros absolutos na saída dos condicionadores, após os filtros finos, deve ser evitada, pois geralmente a concepção dos dutos de insufla mento permite a aspiração de ar por indução, carreando o material particulado existente sobre o forro. Mesmo que os dutos sejam estanques ainda existe o efeito de bombeamento do ar no momento em que se desliga o equipamento, induzindo o particulado do ambiente para o interior dos dutos de insufla mento. Assim a localização terminal dos filtros garante que todo o ar insuflado foi filtrado. É fundamental também a observação dos níveis de pressão nos ambientes visando que o ar de uma área não seja aspirada para outra área, ou seja observar que o fluxo de ar seja dirigido da área limpa para a área suja. 01. REQUISITOS PARA CASA DE MÁQUINAS DO AR CONDICIONADO Paredes, pisos e tetos devem apresentar acabamento liso, para facilitar a limpeza; A iluminação e posicionamento da luminária devem permitir a manutenção e limpeza, sem gambiarras ;

6 6 O piso deve ser impermeável e com caimento a 5% para o ralo, usar água para lavagem de serpentinas, ventiladores e bandejas de condensação; As máquinas devem ter pés (15 cm) para permitir a limpeza; Os drenos das bandejas de condensação devem possuir selo hídrico superior à pressão do ventilador, para garantir escoamento do condensado; Os cantos da casa devem ser arredondados para permitir a limpeza; Deve existir espaço livre ao redor do condicionador para permitir o acesso ao equipamento; Os condicionadores devem possuir painéis tipo sanduíche, ficando o isolamento entre chapas, facilitando a remoção de material particulado, Garantir a estanqueidade da casas de máquinas, para que o ar que entre nesta área passe obrigatoriamente pelos filtros (de tomada de ar externo ou de retorno); Os ventiladores de insufla mento devem possuir portas de inspeção na voluta, para facilitar a lavagem do equipamento, e possuir motor com classe de proteção IP55 para evitar o ingresso de água. Os filtros de ar utilizados devem ser de classe F (filtro fino), tanto para as tomadas de ar como para filtragem nos condicionadores, devendo ser utilizados filtros grossos classe G apenas como préfiltros. O acesso à casa de máquinas dos condicionadores das áreas críticas e semi-críticas deve ser feito obrigatoriamente fora destas, através de portas estanques. 02. REQUISITOS PARA AS DEMAIS ÁREAS A rede de dutos deve possuir portas de inspeção a cada 10m de dutos retos e antes e depois de cada curva de 90º, registro de ar ou banco de resistência elétrica; Abaixo de cada porta de inspeção dos dutos deve haver um alçapão no forro de 0,60 por 0,60m; Os pontos de regulagem de vazão do duto tipos pliters, dampers, e demais elementos de regulagem devem possuir alçapão para acesso no forro falso, permitindo o rebalanceamento da rede de dutos; O retorno de ar para as casas de máquinas deve ser dutado, não sendo admitido o plenum do forro para esta finalidade; Não é permitido o uso de material fibroso no interior dos dutos para atenuação acústica; A rede de dutos deve ser estanque, para não permitir a aspiração do material particulado existente ao seu redor;

7 Nas instalações em que o retorno é feito pelo plenum deve ser instalada uma caixa de ventilação, aspirando o ar de retorno, dotada de pré-filtro classe G2 e filtro classe F RECOMENDAÇÕES DE ACESSO As fontes de material particulado nos hospitais são reformas, obras de ampliação, demolições, construções e escavações que liberam poeira e também resíduos de queima de combustível dos equipamentos. Se não forem tomadas as medidas adequadas este material penetra no ambiente hospitalar pelo sistema de ar condicionado e por frestas de portas e janelas. Este material também pode ser carregado por pessoas e equipamentos. Os materiais particulados nos ambientes ficam em suspensão no ar e pode demorar até 15 dias para sedimentar. Para sua remoção é necessário que o ar seja filtrado ou sua sedimentação para higienização do ambiente. Em geral há uma exigência para paramentação das pessoas para entrar em ambientes críticos e semi-críticos, mas que máquinas, ferramentas, macas e outros equipamentos entram sem passar por qualquer tipo de assepsia, e podendo constitui-se em fonte de contaminação. Assim estes materiais que transitam entre áreas de diferentes riscos devem sofrer um processo de higienização entre as áreas de maior risco para menor risco, para maior beneficio dos sistemas de ventilação e ar-condicionado. IV. MEDIDAS DE CONTROLE: Para a correta manutenção de um sistema de climatização de ambientes hospitalares deverão ser atendidos requisitos de qualidade que ultrapassam os exigidos pela Portaria 3523, do Ministério da Saúde (BRASIL, 1998), que define: regulamento técnico contendo medidas básicas referentes aos procedimentos de verificação visual do processo de limpeza, remoção de sujidades por métodos físicos e manutenção do estado de integridade e eficiência de todos os componentes dos sistemas de climatização, para garantir a Qualidade do Ar de Interiores e prevenção de riscos à saúde dos ocupantes de ambientes climatizados. A referida portaria também estabelece que para os ambientes que exigem filtros absolutos ou instalações especiais tais como hospitais e outros, aplicam-se as normas e regulamentos específicos, sem prejuízo do disposto neste regulamento.

8 8 Este plano de manutenção e limpeza do sistema de ar condicionado deve ser estabelecido na Santa Casa e sua implantação deve ser de responsabilidade da área de manutenção. Entretanto o planejamento, a organização, a supervisão e o controle de infecção hospitalar são de responsabilidade da CCIH. Segundo a portaria 2616 de 1998 (BRASIL, 1998) está entre as atribuições da CCIH o controle da documentação de normas e procedimentos de todos os processos estabelecidos de forma direta e indireta para a conservação e bom funcionamento do sistema de ar condicionado, visando impedir que o ambiente se transforme em fonte de infecções nosocomiais. Segundo Art. 5º do regulamento proposto pela Portaria GM 3523/98 os sistemas de climatização devem estar em condições de limpeza, manutenção, operação e controle, observadas as determinações, abaixo relacionados, visando a prevenção de riscos à saúde dos ocupantes : manter limpos os componentes do sistema de climatização, tais como: bandejas, serpentinas, umidificadores, ventiladores e dutos, de forma a evitar a difusão ou multiplicação de agentes nocivos à saúde humana e manter boa qualidade do ar interno; utilizar, na limpeza dos componentes do sistema de do sistema de climatização, produtos biodegradáveis devidamente registrados no Ministério da Saúde para este fim; verificar periodicamente as condições físicas dos filtros e mantê-los em condições de operação. Promover a sua substituição quando necessária; restringir a utilização do compartimento onde está instalada a caixa de mistura do ar de retorno e ar de renovação, ao uso exclusivo do sistema de climatização. É proibido manter no mesmo compartimento materiais, produtos e utensílios; preservar a captação de ar externo livre de possíveis fontes poluentes externas que apresentam riscos à saúde humana e dota-la no mínimo de filtro classe G1( um) conforme especificações do anexo II; garantir a adequada renovação do ar de interior dos ambientes climatizados, ou seja no mínimo de 27m 3 /h/pessoa; descartar as sujidades sólidas, retiradas do sistema de climatização após a limpeza, acondicionadas em sacos de material resistente e porosidade adequada, para evitar o espalhamento de partículas inaláveis. A Portaria 3523 também estabelece que os responsáveis por sistemas de climatização com capacidade acima de 5TR deverão manter um responsável técnico habilitado e implantar e manter

9 9 disponível um Plano de Manutenção, Operação e Controle (PMOC) e garantir a sua execução e manter disponível o registro de execução do mesmo. O Anexo II de que trata esta portaria é um roteiro para a elaboração do (PMOC) e encontrase em anexo à portaria. Na Resolução RE nº 9, de 16 de janeiro de 2003 a ANVISA revisa e atualiza a RE 176, 24 de outubro de 2000, e publica a Orientação Técnica Elaborada por Grupo Técnico Assessor, sobre Padrões Referenciais de Qualidade do Ar Interior, em ambientes de uso público e coletivo. Para os ambientes climatizados de uso restrito, com exigência de filtros absolutos, ou instalações especiais tais como instalações hospitalares, determina sejam aplicadas normas e regulamentos específicos. 01. PARÂMETROS RECOMENDADOS PELA RE Nº 9, DE 16 DE JANEIRO DE 2003 Valor Máximo Recomendável para contaminação microbiológica <750 ufc/m 3 de fungos, para relação I/E< 1,5, onde I é a quantidade de fungos no ambiente interior e E a quantidade de fungos no ar exterior. Quando este valor for ultrapassado ou a relação I/E for maior 1,5 é necessário fazer um diagnóstico de fontes para uma intervenção corretiva sendo inaceitável a presença de fungos patogênicos e toxigênicos. Valor Máximo Recomendável para contaminação química <1000ppm de CO2, como indicador do ar externo, para conforto e bem-estar e <80mcg de aerodispersóides totais no ar como indicador de pureza do ar e limpeza do ambiente; Parâmetros físicos de temperatura, umidade, velocidade e taxa de renovação do ar e grau de pureza de acordo com NBR 6401/ABNT. Temperatura de Bulbo Seco 23ºC a 26 ºC no verão. A faixa máxima de operação deve variar de 26 ºC a 27 ºC, com exceção das áreas de acesso (até 28 ºC). No inverno de 20 a 22 ºC. A faixa de Umidade Relativa no verão deverá variar de 40 a 65%. O máximo é de 65%. No inverno deve variar de 35 a 65%; O valor máximo recomendável de operação da Velocidade do Ar é de menos de 0,25m/s ao nível de 1,5m do piso. A Taxa de Renovação do Ar mínima em ambientes de alta rotatividade de pessoas deve ser de no mínimo 27m 3 /hora/pessoa, não sendo admitida taxa de CO2 maior do que estabelecida por esta norma técnica. A utilização de filtros classe G1 é obrigatória na captação de ar exterior e o Grau de Pureza do Ar será obtido utilizando-se no mínimo filtros classe G3 nos condicionadores de sistemas;

10 10 Estes parâmetros poderão subsidiar as decisões do responsável técnico pelo gerenciamento do sistema quanto à definição de periodicidade dos procedimentos de limpeza e manutenção dos componentes, desde que asseguradas as freqüências mínimas para os componentes abaixo considerados como reservatórios, amplificadores e disseminadores de poluentes. 02. PERIODICIDADE DOS PROCEDIMENTOS DE LIMPEZA E DESINFECÇÃO Componente Periodicidade Tomada de Ar Externa Mensal ou até sua obliteração se descartável (máx 3 meses) Unidade filtrante Mensal ou até sua obliteração se descartável (máx 3 meses) Bandeja de Condensado Mensal Serpentina de aquecimento Serpentina de resfriamento Umidificador Ventilador Plenum de Mistura / casa de Máquinas Desencrustração semestral e limpeza trimestral Desencrustração semestral e limpeza trimestral Desencrustração semestral e limpeza trimestral Semestral Semestral 03. FONTES POLUENTES E MEDIDAS CORRETIVAS Esta resolução recomenda ainda que sejam estabelecidas possíveis fontes poluentes biológicas e químicas e adotadas as medidas corretivas a serem adotadas. Agentes biológicos: Bactérias, Fungos, Protozoários, Vírus Algas pólen, Artópodes e Animais; Agentes químicos: CO, CO2, NO2, O3 e Formaldeido; As possíveis fontes e as medidas de controle sugeridas estão discriminadas na resolução. 04. AVALIAÇÃO E CONTROLE Para avaliação e controle recomenda-se que sejam utilizados as Normas Técnicas 001, 002, 003 e 004. Na elaboração de relatórios técnicos sobre qualidade de ar interior é recomendada a NBR 10719da ABNT. 05. INSPEÇÃO

11 Recomenda-se que componentes da Vigilância Sanitária utilizem esta Orientação Técnica como referencial para inspeção RESPONSABILIDADE TÉCNICA Os responsáveis por estabelecimentos com ambientes ou conjuntos dotados de sistemas de climatização com capacidade igual ou superior a 5TR (15.000kcal/h ou BTU/h) devem manter um responsável técnico atendendo ao disposto na Portaria GM/MS nº 3523/98, além de desenvolver as seguintes atribuições: providenciar a avaliação biológica, química e física das condições do ar climatizado; promover a correção das condições encontradas quando necessário; manter registro das avaliações e correções encontradas; divulgar aos ocupantes dos ambientes climatizados os resultados de avaliação, correção e manutenção realizadas; Em relação às medições amostragem e análises laboratoriais considera-se responsável técnico um profissional de nível superior com habilitação na área de quimica ( Engenheiro Químico, Químico e Farmacêutico) e na área de Biologia (Biólogo, Farmacêutico e Biomédico). V. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 01. American Society of Heating, Refrigerating and Air Condioning Engineers. ANSI/ ASHRAE Ventilation for Accetable Indoor Air Quality, Atlanta, Brasil, Ministério da Saúde, Portaria Ministerial 3523, de Dispõe sobre Ar Condicionado. Diário Oficial da União, Brasília, 31 Ago.1998, Seção I, P Brasil, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), Resolução RE 9 de Dispõe sobre padrões referenciais de qualidade do ar interior, em ambientes de uso público e coletivo. 04. Diário Oficial da União, Brasília, Dantas, E; Ricard, I; Camargos, LC.; Controle do Ar no Ambiente Hospitalar. In Martins, MA. Manual de Infecção Hospitalar: Epidemiologia, Prevenção e Controle. 2ª Edição, Rio de Janeiro: MEDSI, 2001, Fraser, DW. Legionaires Disease : description of an epidemic of pneumoniae. N Eng J Med 1997; 297:

12 Jarvis, WR. Nosocomial transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis Am J Infect Control. 1995; 23: Lentino, JR; Rosenkranz, MA; Michaels, JA et al. Nosocomial aspergillosis. A retrospective review of airborne disease secondary to road construction and contaminated air conditioners. Amer J Epidemiol 1982; 116: Siqueira, LFG. O meio ambiente e a infecção hospitalar. In: Fernandes AP. Infecção Hospitalar e suas interfaces na área de Saúde. São Paulo. Atheneu, 2000: Dra. Flávia Valério de L. Gomes Enfermeira SCIH / CCIH Dra. Luciana Augusta A. Mariano Enfermeira SCIH / CCIH Dra. Mônica Ribeiro Costa Infectologista da C.C.I.H. /S.C.I.H.