ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM CONDILOMATOSE GENITAL: UM ESTUDO DE CASO

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1 ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM CONDILOMATOSE GENITAL: UM ESTUDO DE CASO GONÇALVES, Polyanna C RABELO, Sâmia T. O AGUIAR, Isabella R FRANCO, Eugênio S PINHEIRO, Ana K. B.P RESUMO Dentre as DST, a infecção causada pelo Papilomavírus Humano (HPV) é estimada como a infecção viral de maior prevalência. A atuação profissional buscando o controle da doença e a quebra da cadeia de disseminação é primordial para a saúde da população. Realizou-se o presente trabalho objetivo de descrever o processo de diagnóstico e assistência de enfermagem a um paciente portador de condilomatose genital. A pesquisa é do tipo estudo de caso e de natureza qualitativa. Sujeito do estudo é um paciente portador condilomatose genital acompanhado em Centro de Referência em atendimento as DST de Fortaleza. Os instrumentos de coleta de dados constituíramse do prontuário, imagens fotográficas das lesões desde do início do tratamento e entrevista com o paciente.analisaram-se os resultados por meio da descrição dos dados coletados, embasados na literatura pertinente. Verificamos que apesar de ser uma doença de grande prevalência, era desconhecido seus aspectos clínicos e seu tratamento. No início da assistência de enfermagem, as lesões apresentavam-se múltiplas e úmidas. Orientado sobre a importância do comparecimento à unidade para o sucesso do tratamento, o paciente demonstrou-se confiante, seguindo às orientações. Observamos que a infecção pelo HPV traz repercussões para a vida familiar, social e econômica dos portadores. Concluímos que o cuidado de enfermagem necessita estar inserido e contextualizado nas atividades diárias do cliente de forma que proporcione uma redução no stress e ansiedade que o estigma da doença sexualmente transmissível acarreta. Palavras chave: Enfermagem, Doenças sexualmente transmissíveis, Papilomavírus humano

2 2 ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM CONDILOMATOSE GENITAL: UM ESTUDO DE CASO ABSTRACT The Genital human papillomavirus is the infection viral of larger prevalence. The nurse's performance objective the control of the disease and interrupt the spread chain is primordial for the health of the population. It was aimed at to describe the diagnosis process and nursing attendance to a patient of genital condilomatose. The research is of the type case study and of qualitative nature. The subject of the study is a patient bearer genital condilomatose accompanied in Center of Reference in service DST of Fortaleza. The instruments of collections had been constituted of handbook, photographic images of the lesions from of the beginning of the treatment and interview with the patient. The results were analyzed through description of the collected data, based in the literature. We verified that in spite of being a disease of great prevalence, it was ignored their clinical aspects and yours and his/her treatment. In the beginning of the nursing attendance, the lesions came multiple and humid. Guided on the importance of the attendance to the unit for the success of the treatment, the patient was demonstrated confident, proceeding to the nursing orientations. We observed that the infection for HPV brings repercussions for the life family, social and economical of the bearers. We concluded that the nursing care needs to be inserted in the customer's daily activities so that it provides a reduction in the stress and anxiety that the stigma of the disease sexually transmissible it carts. KEYWORDS: Nursing, Sexual Transmited Disease, Human Papilomavirus

3 3 ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM CONDILOMATOSE GENITAL: UM ESTUDO DE CASO GONÇALVES, Polyanna C RABELO, Sâmia T. O AGUIAR, Isabella R FRANCO, Eugênio S PINHEIRO, Ana K. B.P INTRODUÇÃO A elevada magnitude das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e grande prejuízo econômico devido às suas complicações fazem com que sejam considerados relevantes problemas de saúde pública. Dentre elas, a infecção causada pelo Papilomavírus humano (HPV) é estimada como a de maior prevalência, sendo suplantada apenas por infecções causadas por Trichomonas vaginalis e por infecção clamidiana 1. Estima-se que no Brasil existam 3 a 6 milhões de homens infectados pelo HPV 2. Outro estudo, refere que uma entre quatro mulheres adultas, sobretudo as mais jovens são portadoras do vírus 3. O vírus é altamente infectante, dificultando a atenção primária a conseguir influenciar eficientemente no processo das atividades de educação em saúde para prevenção de DST, inclusive o condiloma acuminado. O diagnóstico precoce das lesões pelo vírus em questão, o controle da evolução da doença e a quebra da cadeia de disseminação são as formas de assistência mais recomendadas. Porém, a abordagem terapêutica precoce é dificultada pela sintomatologia não evidente da infecção em pessoas consideradas focos desta, já que o vírus pode permanecer no organismo durante muito tempo sem se manifestar. Muitas pessoas não percebem qualquer alteração no corpo de sintomas, enquanto outras apresentam apenas leve prurido, dor no ato sexual, verrugas ou corrimento. O tratamento da infecção pelo HPV é mais efetivo e tem maior custo benefício, quando o

4 4 diagnóstico é realizado precocemente. Geralmente, o objetivo do tratamento da infecção condilomatosa é a remoção das verrugas genitais e isto pode, em alguns casos, não diminuir sua infectividade (virulência), uma vez que as terapias, via de regra, não eliminam as partículas virais que estão presentes nas áreas aparentemente sadias ao redor dos condilomas. Ainda não há vacina contra o Papilomavírus humano, mas estão sendo desenvolvidos novos estudos neste sentido. Existem controvérsias sobre a importância da estimulação de anticorpos circulantes, já que estes foram estimulados previamente durante a instalação da doença. Na verdade, alguns pesquisadores acreditam que a estimulação da imunidade celular é que será o ponto chave da terapia para esta patologia. Os tratamentos disponíveis para condiloma são crioterapia; eletrocauterização; algumas substâncias cáusticas como podofilina, ácido tricloroacético (ATA); exérese cirúrgica e raios lazer. A escolha por qual tratamento utilizar depende de alguns fatores como o tamanho das lesões, quantidade, topografia, disponibilidade de recursos, experiência do profissional de saúde. Alguns tipos de HPV estão associados à malignidades anogenitais como por exemplo carcinoma vulvar, vaginal, peniano, anal e principalmente cervical. Em mulheres com câncer de colo do útero verifica-se em 99% a presença de um dos tipos oncogênicos de HPV. Porém, o vírus parece atuar junto com outros co-carcinógenos como o fumo, outras infecções virais, etc. Estima-se que há novos casos de câncer de colo do útero a cada ano e pelo menos 75% ocorrem em países em desenvolvimento. De acordo com dados absolutos sobre a incidência e mortalidade por câncer, o de colo do útero foi responsável pela morte de mulheres no Brasil em Para 2003, as estimativas sobre incidência e mortalidade por câncer prevêem novos casos e óbitos 4. Nos homens, o carcinoma peniano se comparado à incidência do câncer cervical é considerado raro (1%). Apesar de não haver provas inequívocas da associação daquela malignidade com o Papilomavírus humano, alguns estudos demonstram uma relação de 20% a 50% do HPV, principalmente do tipo 16, com o CA de pênis 5, e ainda, uma quantidade de casos maior que o esperado de câncer cervical foi encontrada nas esposas de homens com câncer peniano 6, o que evidencia a necessidade de se desenvolver estudos com homens portadores da doença. Além do câncer de colo do útero e peniano que apresentam associação com o Papilomavírus humano outros sítios podem estar expostos aos vírus e estão sujeitos também ao desenvolvimento de outros tipos de câncer.

5 5 É importante ressaltar que a natureza recorrente e estigmatizante da condilomatose genital a torna uma doença discriminatória. A maneira como os profissionais de saúde comunicam o diagnóstico aos pacientes é um fator relevante para a minimização de sentimentos de medo, raiva, vergonha, angústia. Se bem realizada pode promover e uma maior aceitação da doença e uma melhor adesão ao tratamento. Assim, a importância de se elaborar um estudo sobre as infecções exofíticas pelo HPV fica evidenciada pela necessidade de uma atenção de saúde mais completa ao paciente, já que além de predispor ao desenvolvimento de lesões com potencial carcinogênico, a doença também acarreta alterações emocionais, comportamentais e sociais. OBJETIVO Descrever o processo de diagnóstico e assistência de enfermagem a um paciente portador de condilomatose genital. METODOLOGIA Tipo e Natureza do Estudo A pesquisa é do tipo estudo de caso de natureza qualitativa. Esta abordagem baseia-se na premissa de que os conhecimentos sobre os indivíduos só são possíveis com a descrição da experiência humana 7. Segundo as mesmas autoras, o estudo de caso é um método de pesquisa que envolve uma análise completa e em profundidade de um indivíduo, grupo, instituição ou outra unidade social. 7 Sujeito do Estudo Paciente portador de condilomatose genital acompanhado em Centro de Referência em atendimento as DST da Prefeitura Municipal de Fortaleza. Período e Local do Estudo O estudo foi realizado durante nos meses de março e abril de 2004 no Centro de Saúde Anastácio Magalhães. Instrumentos e Procedimentos de Coleta de Dados Os instrumentos para coleta de dados foram o prontuário, imagens fotográficas, que documentaram a evolução do tratamento e entrevista com o paciente. Foi garantindo total anonimato e a possibilidade de desistir do estudo, segundo sua própria vontade.

6 6 Interpretação dos Resultados Analisaram-se os resultados por meio de descrição dos dados coletados, embasados na literatura pertinente. Aspectos Éticos e Legais do Estudo Foram seguidas as diretrizes e normas de pesquisa envolvendo seres humanos da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde-Ministério da Saúde. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Histórico do Paciente G, 21 anos, solteiro, vive, com seus pais e irmãos, trabalhava como comerciário. Desde o início de sua atividade sexual, com 18 anos, permaneceu sexualmente ativo, tendo quatro parceiras desde então, não usava preservativos com regularidade. O aparecimento de verrugas na sua região genital o levou a procurar orientações em uma farmácia, onde o balconista indicou um antibiótico (oral) mais uma pomada, os quais G. comprou e usou, embora não recorde dos nomes dos medicamentos, sem obter sucesso no tratamento. A ineficiência da medicação sugerida pelo balconista da farmácia e o aumento do tamanho das verrugas fizeram com que ele procurasse atendimento médico com um clínico geral. Sendo identificada infecção por Papilomavírus humano e uma precipitada ligação com HIV, de maneira que o paciente sentiu-se envergonhado, receoso, angustiado (mostrando todo o estigma que carrega o condiloma acuminado). Encaminhado a outro médico, G. foi orientado para a aplicar Ácido Tricloroacético (ATA) em casa, durante três semanas com a freqüência de três aplicações por semana. A terapêutica indicada agravou o quadro clínico do paciente, uma vez que o ATA é um agente caústico, que promove a destruição dos condilomas pela coagulação química do seu conteúdo protéico, porém por se tratar de uma solução muito fluida pode se espalhar rapidamente e

7 sexual. 10 A verruga anogenital é a manifestação clínica mais comum da infecção genital por HPV, 7 se aplicada em excesso, pode causar danos as áreas próximas as lesões 8. Esse fato é comum quando não se tem experiência na aplicação de tal medicação. No início do tratamento, o paciente apresentava inúmeras lesões localizadas na glande, no sulco bálano prepucial, no corpo do pênis e orifício uretral. As lesões eram úmidas, característica que dificultava o tratamento. Para torná-las secas, foi necessária a utilização pelo paciente de gazes secas, de forma que retraísse o prepúcio. O ATA foi aplicado pelo profissional de Enfermagem nas lesões inicialmente duas vezes por semana. Pela necessidade de comparecer ao serviço com a freqüência de duas vezes por semana, o paciente foi demitido do emprego, o que lhe causou repercussões econômicas e na vida social. Referiu que na família somente sua mãe tem conhecimento sobre a doença e o tratamento. Após a descoberta do diagnóstico, não teve relações sexuais. Atualmente, continua o tratamento na mesma unidade, sendo acompanhado uma vez por semana. Discussão do Caso O Papilomavírus humano (HPV) é um DNA vírus, sendo identificados mais de 100 tipos de HPV até o presente 9. Papilomavírus são vírus ubíquos de DNA epiteliotrópicos que infectam epitélio cutâneo e mucoso, produzindo diversas neoplasias epiteliais benignas e malignas em animais e humanos. Esse vírus tem um amplo tropismo por epitélio de mucosa, podendo ser adquirido por transmissão porém a maioria das infecções é assintomática ou inaparente ou pode ainda, assumir uma forma subclínica, detectável apenas sob técnicas de magnificação e após uso de reagentes 11. O condiloma acuminado é geralmente uma lesão benigna, com finas projeções espiculadas, adquirindo aspecto papilar. Podem atingir tamanho volumoso, mas devido ao tropismo cutâneo mucoso permanecem restritas à superfície cutânea ou mucosa, porém com preferência nas zonas mucosas e úmidas 12. Nos homens as lesões comumente localizam-se na glande, freio prepucial, sulco prepucial, meato urinário e bolsa escrotal. Nas mulheres freqüentemente ocorrem na vulva (com localização mais comum na fúrcula, pequeno lábios, vestíbulo, grandes lábios e com menor incidência no clitóris), períneo, meato uretral e colo do útero 12. De acordo com seu potencial carcinogênico, os vírus que causam afecções nos homens são

8 8 divididos em três grupos: baixo risco, risco intermediário e alto risco. Dentre estes, destacam-se os tipos 16, 18, 45 e 56, classificados como de alto grau, e que juntamente com co-fatores como baixa imunidade, tabagismo e outros, estão associados ao desenvolvimento de neoplasias 8. O caráter latente da infecção pelo vírus HPV e a inderteminação do período de incubação que pode ser de semanas a anos, impossibilita o estabelecimento do intervalo entre a contaminação e o desenvolvimento das lesões, de forma que a manifestação inicial da doença ou reincidivas das lesões pelo HPV provavelmente estão mais relacionadas à ativação de vírus já presentes no organismo do que a uma reinfecção 11. Além do diagnóstico clínico que pode ser confirmado através da simples inspeção das lesões, outros meios diagnósticos podem ser utilizados no caso de lesões sub-clínicas ou atípicas. Dentre elas, estão a citologia, a colposcopia, a histopatologia e a cervicografia. A citologia é o método de rastreamento mais custo-efetivo, porém possui limitada sensibilidade para identificar lesões intra-epiteliais de baixo grau. Outros procedimentos (cervicografia, captura híbrida e seqüenciamento de DNA) têm sido utilizados, uma vez que a alta prevalência da infecção pelo vírus HPV, sua relação com o desenvolvimento do câncer, a elevada taxa de mortalidade por câncer no Brasil, destacando-se o câncer de colo de útero, reforçam a necessidade de um rastreamento mais eficaz da doença, através de métodos que possam detectar com segurança a presença da doença. Sabemos que as DST implicam em práticas de foro íntimo. Sendo assim, os profissionais de saúde ao confirmarem o diagnóstico, precisam ter clareza a respeito dos valores sexuais do paciente, omitindo seus próprios valores. Dessa forma, atitudes de preconceito, juízos de valor e imposição de condutas deverão ser evitadas, apesar das eventuais diferenças. A escolha do tratamento depende de diversos fatores, como: a idade da paciente; a topografia e a quantidade de lesões; morfologia, custos, disponibilidade de recursos e experiência do profissional. As terapêuticas utilizadas para condilomas são: exérese cirúrgica, criocirurgia, tratamento que destrói o tecido anormal através do uso de dispositivos metálicos resfriados por CO2 que induz citólise térmica das verrugas; CAF ou eletrocauterização, feito com um instrumento elétrico remove e cauteriza a lesão; ATA, agende cáustico aplicado diretamente nas lesões e que destrói as verrugas pela coagulação química do seu conteúdo protéico; conização, retirada de pedaço de tecido em forma de cone com o auxílio do bisturi, do laser ou do CAF; medicamentos que estimulam a imunidade celular.

9 9 A consulta de enfermagem deve abordar o aconselhamento, a detecção de fatores de risco, a educação em saúde das pessoas portadoras do Papilomavírus humano, de maneira socialmente comprometida. Além de prescrever e aplicar medicamentos estabelecidos em programas de saúde 8. O enfermeiro deve ter conhecimento científico para prestar a assistência de enfermagem de maneira eficiente ao portador de HPV, uma vez que o condiloma acuminado é uma doença, que como as outras DST, precisa de um tratamento imediato eficaz para que haja uma ação efetiva na quebra da cadeia de transmissão. CONCLUSÃO Concluímos que o cuidado ao portador de condilomatose genital necessita estar corretamente inserido e contextualizado nas atividades diárias do cliente para o compromisso social do profissional em facilitar uma mudança de atitude do cliente em relação ao tratamento e a prevenção proporcione uma redução no stress e ansiedade que o estigma da doença sexualmente transmissível acarreta. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS OKADA, M. M. K.; GONÇALVES, M. A. G.; GIRALDO, P. C. Epidemiologia e patogênese do Papilomavírus humano (HPV). In: CARVALHO, J. J. M.; OYAKAWA, N. I Concenso Brasileiro de HPV. São Paulo, p. 1-6, CEARÁ. Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. Manual de Saúde Reprodutiva e Sexual VILLA, L.L. Papilomavírus humano e câncer de colo de útero. Disponível em : < nfs/ensaios/hpv1.htm>. Acesso em: 1 maio INSTITUTO NACIONAL DO CANCER. Disponível em:< br/conteudo_view.asp>. Acesso:30 abril LOWY, DR,; KIRNBAUER, R,; SCHILLER, TT. Genital Human Papillomavirus Infection. Duoc Natl Acad Sci USA. 1994, 91:

10 10 GRAHAM, S. Priare R,; GRAHAM M, Browne R,; Burnett W, West D. Genital cancer in wives of penile cancer patients. Cancer.1979;44: POLIT, D. F.; HUNGLER, B. P.; Fundamentos de pesquisa em enfermagem.tradução: Regina Machado Garcez. Porto Alegre: Artes Medicas, BRASIL. Ministério da Saúde.Unidade de Epidemiologia e Assistência da CN-DST/ AIDS Secretaria de Políticas Publicas. Coordenação de DST e Aids. Manual de Doenças Sexualmente. Transmissíveis. Brasília: Assessoria de comunicação da CN-DST/AIDS, BOUDA M, Gorgoulis VG, KASTRINAKIS NG, GIANNOUDIS A, Tsoli E, DANASSI- AFENTAKI D et all. "High risk" HPV types are frequently detected in potentially malignant and malignant oral lesions, but not in normal oral mucosa. Mod Pathol OLIVEIRA, Márcio C.; SOARES, Rosilene C.; PINTO, Leão. P. et al. HPV and oral carcinogenesis: a bibliographic review. Ver. Bras. Otorrinolaringol.[online]. July/Aug.2003,vol.69,no.4,p Disponível em: < Acesso em: 03 maio BRASIL. Ministério da Saúde.Unidade de Epidemiologia e Assistência da CN-DST/ AIDS Secretaria de Políticas Publicas. Coordenação de DST e Aids. Manual de Controle de DST. Brasília: Assessoria de comunicação da CN-DST/AIDS PASSOS, M.R.L. DST, Doenças Sexualmente Transmissíveis. 4.ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, APÊNDICE I

11 11 ROTEIRO DA ENTREVISTA 1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Idade: Sexo: Estado civil: Diagnóstico: Data de nascimento: 2. DADOS RELACIONADOS À DOENÇA E TRATAMENTO Idade início da atividade sexual: Número de parceiras: Utilizava preservativos antes do diagnóstico da doença? Quais os sintomas quando procurou atendimento? Data do diagnóstico:

12 12 Quais os tratamentos que foi submetido? Quais os profissionais que prestaram atendimento? Sentimentos vivenciados diante da descoberta da doença e tratamento. (Acha que vai ficar curado? Qual a percepção sobre o tratamento?) Repercussão da doença e tratamento na vida diária (tratamento, família, relacionamentos amorosos)

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