UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA ANA PAULA QUEIROZ LEITE

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA ANA PAULA QUEIROZ LEITE AVALIAÇÃO DOS ASPECTOS RELACIONADOS AO ABUSO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES- UMA REVISÃO DE LITERATURA Salvador, 2014

2 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA ANA PAULA QUEIROZ LEITE AVALIAÇÃO DOS ASPECTOS RELACIONADOS AO ABUSO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES- UMA REVISÃO DE LITERATURA Orientador: Professor Emanuel Braga Trabalho apresentado à disciplina de Tcc2 do curso de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, como parte dos requisitos para conclusão do curso de Graduação em Odontologia. Salvador, 2014

3 RESUMO A violência pode ser considerada toda ação danosa à vida e à saúde do indivíduo. São consideradas ações de maus-tratos; a violência física, violência sexual ou negligência. A criança e o adolescente, por sua maior vulnerabilidade e dependência, são vítimas mais frequentes de atos abusivos. Sabe-se que 50% das lesões decorrentes de agressão física envolvem as regiões de cabeça e face, o que expressa a importância do cirurgião-dentista no diagnóstico dessas lesões. No que diz respeito ao perfil do agressor, geralmente são pessoas que tiveram abuso ou negligência quando criança, falta de suporte social, expectativas frustradas em relação à criança, paternidade ou maternidade muito jovem, comprometimento mental e reversão do papel pai-filho, interferem no relacionamento com a criança. Os familiares mais próximos são os principais responsáveis e muitas vezes os próprios agressores. Acerca do perfil do agredido, na maioria dos casos de violência infantil, as crianças maltratadas são aquelas que nasceram de parto prematuro, gravidez indesejada, possuem deficiência física ou mental ou são hiper-ativas, o que envolve em sua maioria crianças de 0 a 3 anos. Sobre o aspecto das lesões, o abuso físico é o mais encontrado, sendo as principais áreas atingidas por abuso do tipo físico a face, a cabeça e o pescoço. Observando-se o conhecimento dos cirurgiões-dentistas acerca dos casos de agressão infantil, a maioria não apresenta aptidão para o correto diagnóstico e como documentar e notificar corretamente os casos observados, alegando ausência de conhecimento transmitido durante a graduação. PALAVRAS-CHAVE: Agressão infantil; violência; lesões; cirurgião-dentista 1

4 ABSTRACT Violence can be considered harmful action throughout the life and health of the individual. Actions of maltreatment are considered; physical violence, sexual violence or neglect. The child and the adolescent, because of their vulnerability and dependence, are more frequent victims of abusive acts. It is known that 50% of injuries resulting from physical violence involving the regions of the head and face, which expresses the importance of the dentist in the diagnosis of these lesions. With regard to the offender profile, when child abuse or neglect, lack of social support, frustrated expectations for the child, paternity or too young motherhood, mental impairment and reversal of parent-child role, affect their relationship with the child. The closest relatives are the principal and often the aggressors themselves. About the beaten listing, in most cases of child violence, abused children are those who are born premature birth, unwanted pregnancy, have a physical or mental disability or are hyper-active, which involves mostly children 0-3 years. About the lesions, physical abuse is the most commonly found, with the main areas affected the head and neck. Observing the knowledge of dentists about cases of child assault, the majority shows no aptitude for correct diagnosis and how to properly document and report cases observed, claiming lack of knowledge during graduation. PALAVRAS-CHAVE: Child aggression; violence; injuries; dentist 2

5 Introdução Conceitualmente, a violência pode ser considerada toda ação danosa à vida e à saúde do indivíduo, caracterizada por maus-tratos, cerceamento da liberdade ou imposição da força. São consideradas ações de maus-tratos a violência física, violência sexual ou negligência. 7,11,12 A criança e o adolescente, por sua maior vulnerabilidade e dependência, são vítimas mais frequentes de atos abusivos. 6 Para crianças e adolescentes a violência pode ser representada por toda ação ou omissão capaz de provocar lesões, danos ou transtornos ao desenvolvimento integral, envolvendo eventos com uma relação assimétrica e desigual de poder manifestada pela força física, poder econômico ou político. 12 O abuso físico é a agressão acometida pelos responsáveis, com o objetivo de lesar a vítima 11 resultando no aparecimento de lesões, como hematomas, queimaduras e fraturas. 7,12 O abuso sexual refere-se à exposição da vítima a estímulos sexuais impróprios para a idade, na busca da satisfação sexual do agressor. 11 A vítima é identificada por possuir, muitas vezes, comportamento sexual impróprio para a idade e ameaça ao contato físico 11, sendo comum a ocorrência de lesões relacionadas a doenças sexualmente transmissíveis. 7,12 A negligência é considerada o prejuízo como resultado de formas inadequadas de nutrição, vestimenta, higiene e supervisão. 7 Nas fases iniciais de vida, a família se caracteriza como principal agressor à criança e ao adolescente. Segundo Golder (1995) 2 os principais fatores predisponentes para a ocorrência de maus-tratos contra crianças são: Anormalidades congênitas, dificuldades no aprendizado, impedimentos físicos, epilepsia, história de adoção. Além de pais com depressão, ou história prévia de abuso, situação sócio-econômica instável, pais solteiros, dentre outros. 3

6 Estas agressões acarretam danos psicológicos, comportamentais, sociais e físicos à vítima. 7. As crianças ou adolescentes envolvidos possuem personalidade agressiva, baixa auto-estima, comportamento abusivo, déficit cognitivo e baixo rendimento escolar 7,12. Futuramente, tornam-se vulneráveis ao uso das drogas, gravidez precoce, delinquência e podem vir a se tornar abusadores. Os aspectos relacionados à história contada sobre a causa das lesões encontradas na criança podem sugerir maus tratos, segundo Modesto e Abreu (1998) 8. Histórias contraditórias, lesões inexplicáveis, histórias implausíveis, alegações de lesões provocadas por auto mutilação e demora em procurar o socorro médico, são alguns dos sinais que podem levar à inferência sobre a utilização de violência física contra a criança. Os sinais gerais de maus tratos são: lesões que não são compatíveis com o desenvolvimento psicomotor ou com a idade da criança; lesões que não se justificam pelo acidente relatado; lesões em várias partes do corpo ou bilaterais; lesões que envolvam partes usualmente cobertas do corpo: áreas laterais, grandes extensões do dorso, pescoço, região interna de coxa e genitália; lesões em diferentes estágios de cicatrização ou cura; história ou exame físico demonstrando sinais de múltiplos acidentes; inexplicável atraso entre o acidente e a procura por atendimento médico Pfeiffer(2004) 2. Entre crianças a presença de gonorréia oral e peri-oral ou sífilis em crianças pré-puberais pode ser consideradas um sinal patognomônico de abuso sexual. As características específicas das lesões devem chamar atenção. À esta atitude podem se somar presença de desnutrição e atraso no desenvolvimento, equimoses ou abrasões na região do crânio e da face; lesões de pele altamente sugestivas de intencionalidade tais como os arranhões, lacerações, equimoses, queimaduras. Raramente lesões em dorso, nádegas e órgãos genitais são decorrentes de acidentes. As características dos achados de anamnese e exame físico devem subsidiar a utilização de exames complementares, o que permite ao profissional de saúde diagnosticar sua suspeita de maus-tratos. A partir da suspeita, o profissional deverá conduzir o caso para os tratamentos adequados e notificação dos órgãos pertinentes. Sabe-se que 50% das lesões decorrentes de agressão física envolvem as regiões de cabeça e face, o que expressa a importância do cirurgião-dentista no diagnóstico dessas lesões, que na grande maioria das vezes passam despercebidas durante o exame clínico, por ele desconhecer os sinais básicos para o diagnóstico precoce. 10 4

7 Para os profissionais de Odontologia do Brasil, a falta de informações sobre o assunto e o desconhecimento das leis impedem que identifiquem uma criança maltratada; caso suspeitem de algo, não sabem o que fazer. 3 A promulgação do Estatuto da Criança e do Adolescente a partir da Lei n.º 8069 de 13/07/90 9 objetivou resguardar os direitos e liberdades das crianças e adolescentes perante a sociedade e o Estado. Em seu art. 131 estabelece que o Conselho Tutelar é o órgão permanente e autônomo, não jurisdicional, encarregado pela sociedade, de zelar pelo cumprimento dos direitos da criança e do adolescente. Identificar os casos suspeitos de maus tratos e notificá-los às autoridades são obrigações dos profissionais que lidam com crianças e adolescentes e, em especial, dos profissionais da saúde. 2 O objetivo do presente estudo é identificar os diversos aspectos dos casos de agressões infantis notificados, tais como os principais tipos de lesão e de abuso, sexo e faixa etária das crianças, e perfil do agressor. Além de observar o conhecimento do cirurgião-dentista sobre tais aspectos. 5

8 Revisão de literatura Através de uma revisão literária, foram obtidas as ocorrências mais prevalentes dos aspectos relacionados à agressão infantil. No que diz respeito ao perfil do agressor: Os maus-tratos infantis acontecem em geral dentro de casa, segundo Tsang e Sweet; e Johnson, 4 independem da classe socioeconômica, nível de instrução, família, religião e cultura. O estresse em família pode contribuir para os maus-tratos. De acordo com Dubowitz e Bennett, Johnson e Naidoo; 4,10 abuso ou negligência quando criança, falta de suporte social ou isolamento social, expectativas frustradas em relação à criança, paternidade maternidade muito jovem, comprometimento mental ou depressão e reversão do papel pai-filho, interferem no relacionamento com a criança. Quanto ao parentesco ou ligação com a criança, os agressores são em sua maioria mãe ou pai, seguidos de companheiros da mãe, avôs e tios. 7 Para Silveira, 2005 os agressores mais comuns são pai e mãe, sendo o pai mais comum, apresentando em média 31,55 anos, sendo que em 59,8% dos casos, os agressores possuíam uma relação indireta com as vítimas. 12 No estudo de Carvalho e colaboradores 9, observou-se que vizinhos e pais alcançaram freqüências com 21,61% e 13,56% dos casos. O sexo masculino representou a maioria, com 71,8% da autoria dos abusos, e quanto ao grau de escolaridade e ao estado civil dos agressores, a maioria dos indivíduos era apenas alfabetizada ou possuía o primeiro grau incompleto dos casos informados (40,68%); e em 28,19% dos casos, os agressores eram solteiros. Segundo dados do estudo no município de Caxias, no Rio de Janeiro 8, 75% dos agressores relatados foram os irmãos, 40% foram o pai, e 45% a mãe. Ainda em outros estudos, mostra-se que na metade dos casos relatados a agressora é a mãe, em 33,9% o agressor é o pai, sendo o restante dividido entre padrastos, madrastas e responsáveis. Jesse 1995, 5 confirma esses dados quando concluiu que a mãe foi a principal agressora dentre os casos relatados. E segundo Vieira , os pais foram responsáveis por 58% dos casos, um parente por 22,15% e estranhos 17%. 6

9 Acerca do Perfil do agredido observou-se os seguintes resultados: Determinadas crianças apresentam estatisticamente risco aumentado para maustratos, sendo em sua maioria até três ou quatro anos de idade, em que o choro e o grito incontroláveis tendem a ser um fator predisponente. Além disso, estas têm mais dificuldade de estabelecer de forma independente contatos sociais que poderiam protegê-las. Estes autores ainda associaram uma maior ocorrência de agressão à criança do gênero masculino. 7 Cavalcanti, em constatou que, das 539 crianças da cidade de João Pessoa, Paraíba, vítimas de maus-tratos, 42,8% das vítimas eram meninos e 56,2% meninas. Analisando crianças de 0 a 12 anos, nos anos de 2007 a 2009 em Pelotas-RS observou que em relação ao sexo, houve predominância do masculino, totalizando 774 casos (63,5%). Em relação à idade, houve maior prevalência na primeira infância (entre 0 e 3 anos), 493 casos (40,4%), seguida de 4 a 6 anos e 7 a 12 anos, com 392 (32,2%) e 334 (27,4%),respectivamente. 13 De acordo com um estudo desenvolvido em Blumenau-SC (2003) crianças e adolescentes do sexo masculino foram vítimas de violência em 52% dos casos com relação as meninas, 48%. Com relação a idade, mais de 13 anos, representaram 61% dos casos, de 4 a 12 anos, 34%, e de 0 a 3 anos, 5%. 12 Foi analisada a ocorrência de maus-tratos em uma delegacia de proteção a crianças e adolescentes em Salvador, Bahia, entre 1997 e 1999: a idade das vítimas variou de 0 a 18 anos, perfazendo uma média de 12,56 anos. O subgrupo etário de 11 a 15 anos foi o mais atingido pelos maus-tratos, com 45,1% do total de casos, seguido dos adolescentes de 16 a 18 anos (29,3%). As crianças menores de dez anos representaram a minoria (25,6%). Quanto ao sexo das vítimas, as meninas prevaleceram com 56,1%, representando os meninos a porcentagem de 43,9% neste estudo. 9 Avaliando crianças e adolescentes vitimas da violência urbana, atendidas de janeiro a dezembro de 2007 no Hospital Municipal Odilon Behrens, em Belo Horizonte-MG. Os adolescentes foram vitimas em 139 eventos de violência (72,8%), e as criancas, em 52 casos (27,2%). Em relação ao gênero, foi observado que, entre as crianças, prevaleceu o masculino, com 33 casos, (63,5%) sobre o feminino com 19 casos (36,5%). Entre os adolescentes, 95 casos (68,3%) ocorreram no gênero masculino e 7

10 44 casos (31,7%) no feminino. 3 Para Silveira não houveram diferenças significativas entre os gêneros, sendo os adolescentes os mais agredidos. Quanto à idade das vítimas, a maioria delas (74,8%) apresentam menos de três anos 8, e de acordo com a ABRAPIA 5 a maioria das vítimas apresenta entre 0 e 5 anos. Dentre as crianças atendidas em hospitais pediátricos no período de 1988 a 1997 os autores também constataram que, dos 2145 casos, 93,1% envolviam a faixa etária de 0 a 5 anos. 5 Com relação ao tipo de agressão mais encontrado em crianças e adolescentes; o principal evento de violência sofrido foi agressão física, 44,2% e 64,7%, respectivamente. 3 Segundo Menoli 2009, o abuso físico englobou 50,7% dos casos. Os abusos psicológicos englobaram 20,2% dos casos, abusos sexuais 18% dos casos e negligência infantil 3,4% dos casos. 8 Aspecto das lesões Ferimentos orofaciais não-acidentais decorrentes do abuso físico incluem o trauma dos tecidos duros e moles, além de queimaduras, lacerações, fraturas, marcas de mordida e os hematomas. A boca é frequentemente traumatizada nos caso do abuso infantil por causa de sua associação psicológica com a pessoa agredida. As manifestações orofaciais do abuso físico incluem:. Lábios: podem apresentar hematoma, lacerações, cicatrizes, queimaduras causadas por alimento quente ou cigarros, equimose, arranhão ou cicatrizes nas comissuras, indicativos da utilização de mordaça;. Boca: pode apresentar lacerações no freio labial ou lingual causadas por beijo, alimentação ou sexo oral forçados, Queimaduras ou lacerações na gengiva, língua, palato ou assoalho da boca, causadas por alimento ou utensílios quentes são outras manifestações associadas;. Dentes: fraturados, deslocados, com mobilidade ou avulsionados, raízes residuais múltiplas sem história plausível para esclarecer os ferimentos;. Maxila ou mandíbula: sinais da fratura passada ou atual, côndilos, ramos, sínfise, bem como má-oclusão incomuns resultando de trauma anterior. 8

11 É importante estar atento a ferimentos que envolvem outras partes do corpo próximas à cavidade bucal. Tais ferimentos podem incluir hemorragia da retina, ptose e hematoma periorbital, contusões e fraturas nasal, e danos à membrana timpânica, com hematoma na orelha. No estudo de Zarzar, 2011, do total de casos analisados, 461 (22,2%) exibiram lesões corporais, sendo a região de cabeça e pescoço a mais atingida, em 14,5% do número global. Em análise mais específica em termos de localização dos 461 registros de lesão, 301 atingiram a região de cabeça e pescoço, correspondendo a 65,3%. Considerando os tipos de trauma, nas criancas, o principal tipo foi o Trauma dentoalveolar com 28 casos (53,8%), seguido por Traumas de Tecido Mole com 20 casos (38,5%). Entre os adolescentes, o Trauma de Tecidos Moles prevaleceu com 66 casos (47,5%), seguido por Fraturas Simples, com 35 casos (25,2%). Entre os adolescentes ocorreram também dois casos de Trauma Crânio Encefálico(1,4 %) 3 Segundo Davis et al. (1979), mencionados por Vieira (1998) 10 as principais lesões que ocorrem na face são: marcas de cigarro, marcas de mordidas, arranhões e estrangulamento do pescoço e traumas nas orelhas causados por puxões. São as lacerações dos lábios, freios linguais, palato (duro ou mole) e gengiva alveolar; as lesões mais comuns na cavidade bucal. 11 As crianças que são forçadas a realizar uma sessão de sexo oral acabam tendo altas taxas de cárie e também erosão no palato. 10 No que diz respeito ao conhecimento do cirurgião-dentista; Aparentemente, cirurgiões-dentistas estão menos envolvidos que outros profissionais de saúde na detecção de casos em que crianças são vítimas de qualquer tipo de violência, mas a literatura demonstra que cirurgiões-dentistas podem detectar primariamente tais circunstâncias. Baseado na suposição de que certas patologias bucais são facilmente identificadas por pessoas leigas, têm-se os seguintes indicadores para a negligência odontológica: cárie rampante não tratada, sintomatologia dolorosa sem buscar tratamento, infecção, sangramento ou trauma afetando a região orofacial e falta da continuidade do tratamento da patologia identificada. 1 Quando da abordagem de vítimas de agressão, as questões devem ser incluídas com naturalidade em meio às questões do prontuário, para reduzir o desconforto da 9

12 situação para o profissional e para o seu paciente. Uma característica importante para o diagnóstico do abuso e da negligência infantil é a discrepância entre os achados clínicos e a história relatada pelo responsável e pela criança. Assim, quando possível, a criança deve ser questionada separada dos pais, e posteriormente estes devem ser questionados. Os comportamentos da criança e do responsável também devem ser observados. A maioria de pais que acompanham sua criança ferida ao consultório apresenta-se ansiosos e preocupados sobre a situação da criança. Por outro lado, os pais agressores parecem frequentemente retraídos e as crianças indiferentes quando separadas dos pais, ou ainda agressivas, com desconforto ao contato físico e olhar vigilante. 4 Sendo assim, frente a qualquer situação suspeita ou confirmada de abuso infantil, o profissional deverá, inicialmente, realizar o atendimento emergencial, caso necessário, seguido de notificação ao Conselho Tutelar ou ao Juizado de Menores, a qual pode ser feita por escrito, telefone ou pessoalmente. No estudo de Fracon et al., (2010) 4 com relação à suspeita de que algum paciente (criança ou adolescente) tenha sido vítima de violência doméstica ou psíquica, 26,31% dos sujeitos da pesquisa disseram que sim. Quanto ao que fariam se constatassem casos de agressão doméstica, 42,10% recorreriam à notificação ao Conselho Tutelar. Ainda, 73,7% informaram que nunca tiveram nenhum tipo de orientação a respeito do assunto. Granville-Garcia et al. (2008) 10 realizaram uma pesquisa por meio de questionários com 54 cirurgiões-dentistas. O objetivo foi verificar a percepção e a responsabilidade destes em relação aos maus-tratos contra a criança e o adolescente. A maioria dos cirurgiões-dentistas afirmou ter conhecimento sobre o assunto e 65% consideraram-se aptos ao diagnóstico, porém as lesões bucais foram pouco citadas como injúrias decorrentes de maus-tratos. Ainda, 96% dos profissionais afirmaram que denunciariam os casos suspeitos maus-tratos, sendo 63% ao Conselho Tutelar e 22% o Juizado da Infância e Adolescência. Porém, muitos entrevistados não saberiam como documentar o caso nem receberam informação sobre o assunto durante a graduação. Em Blumenau- SC, 65% dos dentistas relataram nunca ter atendido casos de maustratos; 55% identificaram os casos de violência infantil através de aspectos físicos e comportamentais; dentre as atitudes mais adotadas, 23% aguardam e observam, 29% denunciam, 19% buscam informação, 29% não sabem como agir, 84% julgam-se 10

13 despreparados. Dentre as dificuldades para realizar a denúncia, 6% apresentam receio diante das possíveis consequências, 32% relatam falta de conhecimento do que deve ser feito, e 42% referem incerteza na suspeita. 12 Outra pesquisa foi realizada com 127 cirurgiões-dentistas de cinco municípios do interior de São Paulo. Apenas 14,17% dos profissionais receberam informações sobre maus-tratos na graduação. Em relação a obrigatoriedade de notificar os casos suspeitos de maus-tratos e das implicações legais 83,46% não tinham conhecimento do assunto. 5 Um estudo foi realizado no Conselho Tutelar do município de São Bento do Una (PE) de 2000 até 2006, a maioria dos entrevistados disse ter conhecimento a respeito do tema e se consideraram aptos a diagnosticar os casos suspeitos de maus-tratos. Dos participantes, 52,1% conheciam os sinais e sintomas mais comuns, porém 83% não sabiam documentar o caso. Em relação às informações recebidas sobre o tema na graduação 72% não a tiveram, e a maioria afirmou que gostariam de receber esse tipo de informação. 5 Com relação a outros países, na Escócia, dos 375 cirurgiões-dentistas avaliados, apenas 19% dos profissionais lembravam ter tido alguma informação sobre o assunto na graduação, 29% cento dos cirurgiões-dentistas tinham visto pelo menos um caso suspeito em sua carreira, porém apenas 8% dos casos suspeitos foram notificados às autoridades competentes. 5 Em 2003 num estudo no estado do Texas (EUA), foi observado que quase 50% dos cirurgiões-dentistas entrevistados relataram que haviam suspeitado de pelo menos um caso. 5 Outro estudo realizado com 342 cirurgiões-dentistas da Jordânia, 98 cirurgiõesdentistas responderam que não tinham obrigações legais e éticas na denúncia de casos suspeitos. A maioria dos profissionais afirma serem capazes de identificar casos suspeitos, 24% disseram não estarem confiantes para identificar e apenas 6% disseram ser incapazes de identificar. Um terço dos cirurgiões-dentistas sabia onde denunciar os casos suspeitos. Embora 42% dos cirurgiões-dentistas já tivessem atendido casos suspeitos de abuso infantil, somente 20% deles relataram os casos às autoridades. 5 11

14 Discussão Para Menoli (2009), na maioria dos casos de violência infantil, as crianças maltratadas são aquelas que nasceram de parto prematuro, gravidez indesejada, possuem deficiência física ou mental ou são hiper-ativas, o que segundo o estudo envolvia em sua maioria crianças de 0 a 3 anos 8 ; mostrando-se compatível com os estudos de Blasco( 0 a 3 anos ) 13, Discala e os dados da Abrapia (0 a 5 anos) 5, distoando dos estudos de Silveira 12 (acima de 13 anos) e Carvalho 9 (11 a 15 anos). Entretanto, houve diferenças na faixa etária das crianças estudadas em cada um dos trabalhos, o que pode ter gerado a discrepâncias nos resultados. Com relação ao Gênero mais acometido Massoni 7, Blasco 13, Silveira 12 e Zarzar 5 demonstraram ser o masculino, e Cavalcanti 8 e Carvalho 9 o feminino, entretanto a quantidade de meninos e meninas contabilizada não foi a mesma para todos os estudos, o que interfere nos resultados de cada um. Menoli 8 afirmou que tal agressão ocorre no próprio lar das crianças, o que foi confirmado por Tsang e Sweet 4. Os familiares mais próximos são os principais responsáveis e muitas vezes os próprios agressores, Massoni 7, Silveira 12, Vieira 10 e Jesse 5 concordaram, e Carvalho 9 e no estudo de Caxias 13 discordaram, o que pode variar a depender da convivência diária de cada criança com familiares ou não. As características de pais agressores incluem baixa auto-estima, mau desempenho físico e psicológico, pais com dificuldades econômicas, abusados ou negligenciados quando crianças, pais com problemas conjugais, possessivos, alcoólatras ou usuários de drogas, aptos do isolamento social e que acusam a criança de sedução sexual. Dubowitz e Bennett, Johnson e Naido 4 confirmaram tais aspectos. Tsang e Sweet, e Naido 4,5 ainda acrescentaram que, o estresse em família, seja ele financeiro, por separação, doença, uso de drogas ou desemprego, pode contribuir para os maustratos. Segundo Menoli , o abuso físico englobou 50,7% dos casos, confirmando o estudo de Zarzar 5 e de Carvalho 9 que também o identificaram o mesmo dado. Para o autor as principais áreas atingidas por abuso do tipo físico são a face, a cabeça e o pescoço; o que foi confirmado por todos os autores revisados. Na região do crânio ou couro cabeludo é comum a observação de marcas de espancamento e áreas de alopecia nas regiões frontais e parietais, decorrentes de puxões violentos do cabelo. Nos olhos, é comum a presença de hematoma orbitário em 23% dos casos, hemorragias na retina e coágulos. Enquanto no nariz há fratura nasal e desvio de septo. Massoni 12 ainda destacou ferimentos que envolvem outras partes do corpo 12

15 próximas à cavidade bucal, incluindo hemorragia da retina, ptose e hematoma periorbital, contusões e fraturas nasal, e danos à membrana timpânica, com hematoma na orelha. Observando-se o conhecimento dos cirurgiões-dentistas acerca dos casos de agressão infantil, a maioria não apresenta aptidão para o correto diagnóstico, alegando ausência de conhecimento transmitido durante a graduação, com exceção de Owais et al., e Garcia , onde 65% dos profissionais consideraram-se aptos. Resultado que pode variar a depender da Instituição de graduação, e responsabilidade pessoal de cada cirurgião-dentista. Além disso, na maioria dos estudos eles não souberam como documentar e notificar corretamente os casos observados. Considerações finais A partir dessa revisão literária, foi observado que o tipo de violência infantil que mais acontece é o abuso físico, sendo a região de cabeça e pescoço a mais acometida.o agressor, na maioria dos estudos, é um adulto responsável. O gênero mais acometido é o masculino, ocorrendo principalmente em crianças da primeira infância. O cirurgiãodentista em sua maioria, não tem conhecimento sobre o diagnóstico e a correta notificação destes casos. Estratégias adequadas para identificação dos casos de violência, e a identificação do agressor são necessárias para que haja melhor planejamento de meios de proteção a crianças e adolescentes. 13

16 Referências 1. Oliveira lima bohner,. De luca Canto. Maus tratos na infância e adolescência: protocolo de atendimento no consultório odontológico. Rev. Elet. Em gestão, educação e tecnologia ambiental. Bohner et al., v(6), nº 6, p , Paiva, c; Zaher, vr. Violência contra crianças: o atendimento médico e o atendimento pericial. Saúde, ética & justiça. 2012;17(1): Silva, c et al. A violência urbana contra crianças e adolescentes em belo horizonte: uma historia contada através dos traumas maxilofaciais. Physis revista de saúde coletiva, rio de janeiro, 21 [ 3 ]: , Fracon et al.avaliação da conduta do cirurgião-dentista ante a violência doméstica contra crianças e adolescentes no Município de Cravinhos (SP). Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo Ribeirão Preto SP Brasil. RSBO apr-jun;8(2): Sarraf, MCF. Maus-tratos na infância e adolescência: percepção e conduta dos odontopediatras. Curitiba, Universidade Positivo, 2011 p Ana L.D. Pires, Maria C.O.S. Miyazaki. Maus-tratos contra crianças e adolescentes: revisão daliteratura para profissionais da saúde. Arq Ciênc Saúde 2005 jan-mar;12(1): Massoni, et al. Aspectos orofaciais dos maus-tratos infantis e da negligência odontológica. Ciência & Saúde Coletiva, 15(2): , Menoli, AP et al. Manifestações bucais de maus tratos físicos e sexuais em crianças conduta do cirurgiãodentista.. Revista Varia Scientia v. 07, n. 14, p , Carvalho, ACR et al. Maus-tratos: estudo através da perspectiva da delegacia de proteção à criança e ao adolescente em Salvador, Bahia. Ciência & Saúde Coletiva, 14(2): ,

17 10. Peres, AS et al. Odontologia e o desafio na identificação de maus-tratos. Odontologia. Clín. Científ., Recife, 7 (3): , jul/set., Campos, PCM. A atuação de odontopediatras frente aos maus-tratos de crianças e adolescentes no Município do Rio de Janeiro. Programa de pósgraduação em saúde da criança e da mulher. Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Silveira, JLG et al. Maus-tratos na infância e adolescência: casuística, conhecimento e prática de cirurgiões dentistas de Blumenau- SC. João Pessoa, v.5,n. 2, pg , Blasco, MAP et al. Epidemiologia dos traumas faciais em crianças atendidas no pronto socorro municipal de Pelotas. Epidemiology, vol.6, n.1, Zaleski, M et al. Prevalência de abuso físico na infância e exposição à violência parental em uma amostra brasileira. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(11): , nov, Pascolati, G. Abuso físico: o perfil do agressor e da criança vitimizada. Jornal de Pediatria - vol. 77, n 1, Gondim, R; Petri, V; Muñoz, D. Violência contra a criança: indicadores dermatológicos e diagnósticos diferenciais. An Bras Dermatol. 86(3):527-36,