ANORÂMICA: A: O QUE O CIRUR

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1 ATUALIZAÇÃO OSTEOPOROSE OSE E A RADIOGRAFIA PANORÂMIC ANORÂMICA: A: O QUE O CIRUR URGIÃO DENTISTA A PODE ANALISAR AR Osteoporosis and Panoramic Radiography: What dentists can analyze Plauto Christopher Aranha WATANABE* *Professor Associado de Radiologia - Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/USP RESUMO O propósito deste artigo é esclarecer aos profissionais da Radiologia Odontológica os principais pontos de interesse para conhecimento da osteoporose, um grande problema de saúde pública do mundo. A osteoporose é um dos principais problemas da população da melhor idade e como uma doença sistêmica clássica, deve ser corretamente compreendida pelos cirurgiões dentistas e radiologistas, pois hoje, esses profissionais são formados a ver o paciente como um todo e não simplesmente como uma boca com dentes. A intenção do autor é revisar conhecimentos e uns poucos exemplos científicos sobre a osteoporose e o reconhecimento de sinais nas radiografias panorâmicas, principal meio auxiliar de diagnóstico em odontologia, que sugiram essa doença sistêmica, de significância suficiente para afetar a qualidade de vida e longevidade dos pacientes. DESCRITORES: Radiografia panorâmica; doença sistêmica; osteoporose INTRODUÇÃO A radiografia panorâmica produz uma imagem que abrange ambos os maxilares, mandíbula, e consequentemente os dentes, suas estruturas de suporte, e outras importantes estruturas como a fossa nasal, os seios maxilares, a articulação temporo-mandibular, os processos estilóides, e muitas vezes até o osso hióide. Embora rotineiramente os dentistas concentrem o interesse nos dentes e rebordos alveolares quando examinam uma radiografia panorâmica, eles deveriam também, ser capaz de considerar importantes alterações em outras estruturas que aparecem na imagem 1,2,3. The Selection of Patients for X-Ray Examination, US Food And Drug Administration Center for Devices and Radiological Health (FDA/CDRH), ou o Guia de Prescrição Radiográfica, GPR, foi primeiramente publicado em 1987 com embasamento na população Americana (EUA), considerando a exposição total à radiação ionizante advinda de quaisquer fontes. Em 2004, esse GPR foi atualizado e novamente publicado após intenso trabalho de uma junta de especialistas da the American Dental Association and Food Drugs Administration 4. O GPR atual expandiu o uso da radiografia panorâmica, e propõe esta técnica como sendo a primeira alternativa de exame complementar diagnóstico odontológico, reconhecendo a grande melhora e avanço tecnológico dos equipamentos para radiografias panorâmicas. Pode-se constatar ao exame do GPR que as radiografias panorâmicas são utilizadas rotineiramente na maioria das indicações radiográficas, para os vários tipos de pacientes. Essa utilização como principal exame complementar de diagnóstico é endossado pela Portaria nº. 453 do Ministério da Saúde - ANVISA Brasil, em recomendação respaldada pelo principio de radioproteção conhecido como ALARA (As Low As Reasonably Achievable), ou seja, deveríamos utilizar sempre a menor quantidade de radiação possível, para obter a melhor informação diagnóstica para o bem estar do paciente 5. Enquanto que a radiografia panorâmica não deveria ser prescrita primariamente para a detecção de condições da maxilo-mandibular, deve ser rotina para os profissionais de saúde, dentistas, reconhecer determinadas condições nessas imagens radiográficas, que indicam a presença de doenças sistêmicas. Assim, vamos compreender neste artigo, que doença sistêmica significa condições que são disseminadas dentro do corpo, preferivelmente, do que localizadas a somente tecidos da cavidade bucal. A seguir vamos citar e descrever algumas condições nas imagens radiografias panorâmicas que sugeririam significante extensão de doença, suficiente para afetar a qualidade de vida e longevidade dos pacientes. Uma das principais doenças que aflige homens e principalmente as mulheres na terceira idade é a osteoporose. DOENÇA SISTÊMICA Osteoporose Osteo é Latin para osso. Porose significa poros ou cheio de furos. Assim, osteoporose significa ossos que são cheios de furos. A massa óssea reflete a balança entre a formação por osteoblastos e reabsorção por osteoclastos. Por volta da terceira década de vida o pico de massa óssea é alcançado, e então se inicia um lento mais continuo processo de perda óssea que avança com a idade. Osteoporose é uma doença óssea metabólica multifatorial caracterizada pela baixa densidade óssea mineral (DOM), a deterioração da microarquitetura de osso trabecular ou canceloso, e as 1

2 mudanças nas propriedades físicas do osso, conduzindo a uma maior fragilidade óssea com um conseqüente aumento do risco de fratura, principalmente de ossos como o fêmur, antebraço e a coluna (Fig.1). No caso da cavidade bucal, a maior conseqüência desses danos é a reabsorção de rebordo alveolar e possivelmente a perda dos dentes, além de propiciar má qualidade óssea para a instalação de implantes. Não obstante, pode também ocorrer a fratura mandibular. Fig. 1 - Microfotografia do osso trabecular normal (esquerda) mostrando camadas espessas e interligadas. Já direita vemos na microfotografia uma afinamento das trabéculas e aumento do espaço medular, nas vértebras. A osteoporose é o processo de perda quantitativa da densidade óssea por unidade de volume, com a manutenção das propriedades qualitativas e diminuição de osso normalmente mineralizado. Esta alteração é responsável pelo desequilíbrio da mecânica do esqueleto, propiciando aumento do número de fraturas, marcadamente na coluna, no colo do fêmur e no segmento distal do rádio. As alterações estruturais mais conhecidas são a redução de osso trabecular, em tamanho e número, e o adelgaçamento da região cortical, com maior comprometimento da estrutura trabecular. Apesar dos grandes avanços no conhecimento da histoquímica e do metabolismo ósseo, a osteoporose continua com alguns aspectos básicos da etiologia ainda desconhecidos. Há casos em que um distúrbio conhecido como a imobilização prolongada, os distúrbios metabólicos, as endocrinopatias ou o uso de fármacos podem ser responsabilizados, mas na grande maioria é impossível identificar-se a causa específica. Em virtude deste fato, bem como da coincidência de manifestações clínicas em mulheres adultas jovens, em mulheres na pós-menopausa, ou em idosas, reconhecem-se dois tipos de osteoporose: primária e secundária. Na osteoporose primária enquadram-se a da pósmenopausa (PM), a senil e a idiopática da mulher adulta jovem. Quanto à secundária, implicam-se aquelas relacionadas aos distúrbios metabólicos, endócrinos, reumáticos, gastrintestinais, neoplásicos ou por iatrogenias. Com referência à osteoporose da pós-menopausa, nos Estados Unidos constitui um problema de saúde pública, pois afeta 25 milhões de mulheres, com média anual de 1,3 milhões de fraturas e custo estimado de sete a dez bilhões de dólares. No Brasil, embora a fragilidade de nossas estatísticas não permita maiores informações, podemos afirmar que o problema agrava-se a cada ano, principalmente pelo aumento relativo da população de mulheres menopausadas e aumento da expectativa de vida deste grupo. FISIOLOGIA DO METABOLISMO ÓSSEO O esqueleto sofre contínuo processo fisiológico de remodelação, que ocorre com toda a massa óssea, em pontos focais e com intermitência cronológica. A atividade de reabsorção e remodelação óssea é focal, autônoma e regionalmente regulada através de citosinas, que após sua ativação atuam sem necessidade de intervenção. O crescimento radial do osso aumenta até a faixa de 30 a 35 anos (pico de ganho de massa óssea), mesmo após o término do crescimento linear, com o fechamento das epífises dos ossos longos. O homem tem a massa óssea de 25 a 30% superior a da mulher, sendo que na etnia negra são 10% maior. O pico da massa óssea aparece entre a terceira e a quarta década da vida. O esqueleto é formado por osso compacto ou cortical, de baixa porosidade e pequena superfície com participação de mais ou menos 80% do total, e cerca de 20% de osso trabecular ou esponjoso de alta porosidade. O primeiro é predominante nas diáfises dos ossos longos, do esqueleto apendicular, enquanto o último constitui principalmente as vértebras, pelve, demais ossos chatos e extremidades dos ossos longos, do esqueleto axial, aonde teoricamente estão inclusa a mandíbula. Assim, a mandíbula deveria ser caracterizada por possuir mais osso trabecular. Porém, singularmente, uma mandíbula adulta possui cerca de 60% de osso trabecular e 40% de osso cortical. Na mulher, durante o ciclo biológico normal, há perda de 35% do osso cortical e 50% do osso trabecular, enquanto o homem perde dois terços desta quantidade. Entre 30 e 49 anos, a mulher perde 0,18%/ano do osso esponjoso, com aumento para 1-4%/ano, nos cinco primeiros anos após a menopausa. Por isso, é relativamente comum observar um realce da linha obliqua nas mulheres acima de 65 anos e desdentadas, já que há evidente perda de massa óssea trabecular do corpo da mandíbula e menor perda de cortical. FISIOPATOLOGIA DA OSTEOPOROSE PÓS-MENOPÁUSICA A fisiopatologia da osteoporose é complexa, no entanto, o conhecimento de importantes fatores relativos ao metabolismo ósseo indica: fatores celulares, fisiológicos e metabólicos como fundamentais na sua dinâmica. Várias modificações são observadas na osteoporose, sendo a mais significativa o aumento da reabsorção óssea, que possivelmente é a causa da redução da massa esquelética. Embora não sejam totalmente esclarecidos os mecanismos celulares envolvidos nas modificações da remodelação óssea induzida pelo déficit de estrogênio, esta associação é consensual. É importante estabelecermos a diferença entre a osteopenia que cursa em função da idade, comum aos dois sexos, e a osteoporose que resulta principalmente do déficit de estrogênio. Recentes estudos apontam para a presença de receptores estrogênios no osso, localizados nos osteoblastos e osteoclastos. Na fisiopatologia da osteoporose PM estão implicados os estrogênios e as substâncias responsáveis pela 2

3 homeostase do cálcio, particularmente a calcitonina, a vitamina D e seus metabólitos, o paratormônio e as citosinas. Fatores de risco para a osteoporose incluem: aumento da idade, gênero feminino, genética, ambiente (p.ex. nutrição; atividade física; medicação e fumar), e deficiência hormonal. As medidas de Densidade Óssea Mineral (DOM), pelo DXA (Dual Energy X ray Absorptiometry) tornaram-se o caminho primário para avaliar os riscos de fratura, ou o exame padrão ouro, mesmo sendo a densidade óssea apenas um dos componentes da força óssea. A Organização Mundial de Saúde (OMS) diagnostica a Osteoporose quando nos exames de DXA encontram-se valores de menos 2.5 desvios padrões ou mais baixos que a média, medidos em adultos jovens como referencia 6. MAIS DA EPIDEMIOLOGIA Estima-se que a osteoporose e a baixa massa óssea são na atualidade os maiores problemas de saúde pública para a maioria de mulheres e homens com mais de 50 anos (nos Estados Unidos da América são perto de 44 milhões), especialmente as mulheres caucasianas e asiáticas 7, aonde a proporção é de duas doentes para uma sem a doença. Essa condição também atinge as pessoas sedentárias e pacientes imobilizados, além de indivíduos que fazem uso de terapia com esteróides por longos períodos 2. A osteoporose como um problema de saúde pública, afeta milhões de pessoas no mundo. Como qualquer outra doença, a osteoporose atinge a auto-estima do doente, traz complicações na rotina familiar, além de gerar gastos ao poder público e ao próprio doente com seu tratamento. Esses conceitos ecoam em todo o mundo, e especialmente no Brasil, um país em desenvolvimento com explícitos problemas sócio-econômico-culturais. A progressão assintomática da osteoporose, em conjunção com a possibilidade de inabilidade catastrófica, torna esta desordem a maior prioridade de saúde pública em vários países. A osteoporose pode progredir assintomaticamente até que ocorra uma fratura de osso. Uma em duas mulheres e um em oito homens com mais de 50 anos de idade desenvolverá a osteoporose. A osteoporose causa a fratura óssea e pode conduzir às dores crônicas na coluna (mais comum), perda de altura física, estômago projetado, postura inclinada. Na idade de 50 anos, uma mulher tem 50% de possibilidade de uma fratura por osteoporose durante o restante da vida. Uma mulher com risco de fratura de quadril, tem risco similar de câncer de mama, uterino ou ovariano. Se a doença ocorrer, 15% a 20% dessas mulheres necessitarão de cuidados especiais por longo período devido à perda da capacidade de gerir atividades básicas do lar, como por exemplo, cozinhar, limpar a casa ou passar roupa. Das pessoas que sofrem fratura do quadril 50% perdem a capacidade da vida independente, e ao redor de 20% das pessoas vão a óbito dentro de um ano, como resultado da fratura 7, (Fig.2). No Brasil, a prevalência da osteoporose é pouco conhecida, porém, em foi medido o uso dos recursos e o custo anual para pacientes pós-menopáusicas com osteoporose, Fig. 2 - Alguns dados epidemiológicos alarmantes sobre a osteoporose no mundo. na clínica especializada em osteoporose da UNIFESP. O custo médio anual para o paciente era aproximadamente $ 442,00/ paciente. Entretanto, alguns autores 9 avaliaram o custo direto durante a hospitalização devido a uma fratura osteoporótica de quadril, no sistema privado de saúde, como os Planos de Saúde, e os autores concluíram que este custo foi aproximadamente de $ 6.900/paciente. O estudo osteoporose - o ano 2000 de Brasil desenvolvido por 300 médicos especialistas, estimou que menos do que um terço dos brasileiros com osteoporose tem diagnóstico da doença, e que somente 20% desses recebem tratamento 10,11. Fatores radiográficos cardinais de osteoporose no esqueleto como um todo inclui generalizada osteopenia que é sempre mais proeminente na coluna, afinamento e acentuação das corticais, e acentuação de trabecuclação primária e perda de trabecuclação secundária. A osteoporose pode estar ligada à dor, especialmente na parte inferior das costas. Pode também resultar em fratura patológica, perda de estatura física, e severa cifose. Fatores radiológicos da osteoporose na mandíbula incluem relativa radioluscência das maxilas e mandíbula e reduzida definição das corticais, além de erosões (Fig.3 e 4). Em estágios precoces da doença é possível verificar um acentuado contraste da linha obliqua da mandíbula, principalmente devido à perda de massa óssea trabecular, que deixa o corpo mandibular mais radiolúcido, acentuando o efeito de contraste em relação à linha obliqua. A precisão com a qual as radiografias panorâmicas podem ser utilizadas para avaliar a probabilidade de uma pessoa ter osteoporose ainda é debatida, com a evidência sendo dividida, preferivelmente do que polarizada para ou contra 3. Fig. 3 - Osteoporose Radiografias panorâmicas parciais mostrando relativa radioluscência generalizada com definição e cortical inferior mandibular (CIM) com erosões (bolhas), evidência de reabsorção lacunar (Direita) ou CIM com muitas erosões (Esquerda). 3

4 Fig. 4 - Córtex inferior da mandíbula Normal ALIMENTAÇÃO E A QUALIDADE ÓSSEA NO BRASIL Fatores ambientais A Alimentação e/ou nutrição é um dos principais fatores que afetam a qualidade óssea como um todo, e significativamente influencia a doença osteoporose. Quanto ao aspecto geográfico, devemos destacar que o Brasil fica entre a linha do Equador e a zona temperada pouco abaixo do Trópico de Capricórnio, o que claramente favorece a proteção contra os efeitos deletérios da osteoporose, pois felizmente, como um país tropical, recebemos a maior parte do ano a incidência solar que é essencial para ativar a vitamina D. A vitamina D (ou calciferol) é uma vitamina que promove a absorção de cálcio (após a exposição à luz solar), essencial para o desenvolvimento normal dos ossos e dentes, atua também, como recentemente descoberto, no sistema imune, no coração, no cérebro e na secreção de insulina pelo pâncreas. Que tem função primordial na absorção de cálcio no organismo. Dentre os fatores ambientais envolvidos no processo osteoporótico, a nutrição, particularmente com relação ao consumo de proteínas, produtos lácteos e verduras, tem sido 12, 13, referida como participante da formação da massa óssea 14. A suplementação de cálcio e vitamina D na infância parece também desempenhar papel importante na saúde dos ossos 15. Estudos retrospectivos em adultos sugerem que o consumo de cálcio na primeira fase do desenvolvimento está associado com o risco de ocorrência de fraturas e o desenvolvimento de osteoporose na fase adulta 16, 17. Entretanto, há que se considerar que a sensibilidade de absorção desse nutriente varia dependendo da constituição genética do indivíduo 18. Essa privilegiada localização geográfica facilita o cultivo de alimentos variados (de climas temperado e tropical). A pesca, e consequentemente o hábito de comer peixes é extremamente favorecido pelo fato de nosso país ter uma extensa costa atlântica, mais de 8 mil km, e assim, favorece a atividade pesqueira, que é bastante diversificada. Incluir o alimento peixe na dieta do dia a dia pode favorecer em muito a qualidade 4 óssea, principalmente devido ao cálcio que esse alimento fornece. O peixe é uma das principais fontes de cálcio junto com outros alimentos como o leite, iogurte, vegetais, frutos secos, e cereais (Quadro 1). Essa localização geográfica, ainda tem relação ao aspecto sociológico, pois, convém lembrar a miscigenação entre índios, portugueses e negros africanos e entre os imigrantes que vieram para o Brasil a partir do século XIX, atraídos pela abertura do movimento imigratório. Famílias italianas, alemãs, portuguesas, espanholas, polonesas, japonesas e árabes introduziram seus hábitos alimentares nas regiões onde se estabeleceram. Esses povos, principalmente caucasianos e asiáticos, constituem os principais grupos de risco a osteoporose, devido em muito às características genéticas. Inclusive, com relação aos povos indígenas, uma das teorias mais aceita de sua presença no continente americano, seria a migração de povos da Ásia pelo Estreito de Bering (O Estreito de Bering é um estreito entre o Cabo Dezhnev, o ponto extremo oriental do continente asiático e o Cabo Prince of Wales, o extremo ocidental do continente americano. Durante as últimas glaciações, com a recessão da água dos oceanos, a área do estreito transformou-se numa ponte natural entre a Ásia e as Américas, denominada atualmente Ponte Terrestre de Bering, por onde poderiam ter chegado à América os povos que primeiro a colonizaram). Assim poder ver o quão confuso é analisarmos os exames de DXA, que tem tabelas padrões para a comparação dos valores de massa óssea apurados nos exames por absorção de raios X, principalmente devido à intensa miscigenação da população no Brasil (Fig.5). Mas ainda podemos ir mais adiante nessa confusa análise em nosso país, comentando as várias regiões geografias do Brasil e as características alimentares. Fig. 5 - Composição da população brasileira por raça, 1991/2000

5 Quadro 1 Regiões geográficas brasileiras e as principais características alimentares Os índios nativos da Região Norte tinham como alimento básico a mandioca. Os peixes também representam uma parcela importante da alimentação, sendo os mais consumidos o tambaqui, traíra, piranha, pescada, sardinha de rio, tucunaré, pacu e o pirarucu (chamado bacalhau da Amazônia ). Todos ricos em sódio, potássio e cálcio. Além das influências indígena, portuguesa e negra, a região Nordeste recebeu contribuições de holandeses, franceses e ingleses que invadiram o território e o dominaram durante uma época. O resultado é uma culinária rica e variada, que veio a caracterizar a comida da região. Com exceção dos negros, todos os outros povos são grupo de risco a osteoporose. Na região Sudeste estão os estados mais ricos do país. Sua comida recebeu diversas influências, que acompanham a história da colonização: dos índios; jesuítas; bandeirantes; imigrantes italianos, dos espanhóis e árabes no Rio de Janeiro, e dos alemães e italianos. Aqui também vemos a influencia sociológica desses povos europeus, caucasianos, grupos de rsico a oisteoporose.a região Sul foi a que recebeu maior influência de imigrantes. Isso porque o clima temperado da região era mais parecido com o clima europeu, facilitando a adaptação dos italianos, alemães, poloneses e ucranianos, que se estabeleceram preferencialmente em atividades agrícolas. A região Centro-Oeste, possui inúmeras famílias de colonos dos estados do Sul. Esses colonos tinham larga experiência em agricultura e pecuária modernas. Dessa forma, sua culinária estava condicionada aos recursos do meio ambiente, especialmente da pesca e da caça, como: pacu, piranha, dourado, pintado, anta, cotia, paca, capivara, veado e jacaré. Assim, essa alimentação é positiva em relação a osteoporose. A partir do conhecimento acerca dos fatores genéticos envolvidos e sua potencial interação com o ambiente será possível à escolha do melhor caminho para a prevenção, detecção e tratamento da osteoporose e as conseqüências dela advindas. Considera-se a interferência genética na osteoporose como um processo claro, envolvendo parâmetros como modulação da densidade, tamanho e forma do osso 19. O aumento da presença, por exemplo do alelo s afeta diretamente a qualidade da matriz óssea. Relativamente à freqüência do alelo s, sabe-se que existem diferenças étnicas marcadas: ele é mais freqüente em caucasianos, sendo raro nas populações africanas e asiáticas 20. Numa população de raça caucasiana a freqüência dos genótipos Ss e ss é de cerca de 65% e 4%, respectivamente 21. A osteoporose foi definida em 1994 pela OMS como uma doença caracterizada pela baixa massa óssea aliada a 5

6 deterioração da micro-arquitetura do tecido do osso, conduzindo à fragilidade exacerbada do osso e a um conseqüente aumento no risco de fratura. Como muitas doenças crônicas é multifatorial. Os fatores de risco incluem, principalmente, a idade, o fumo de cigarro, o consumo do álcool, o nível de atividade física e a ingestão/absorção de cálcio 22. A cafeína por exemplo é um alimento consumido por milhões de brasileiros e tem sido estudado seu efeito sobre a qualidade óssea. Em 2002, Heaney 23 realizou uma revisão de literatura e concluiu que não há evidencia que a cafeína tenha efeito danoso ao status ósseo ou sobre o depósito de cálcio em indivíduos que ingerem a quantidade recomendada de cálcio/dia, ou mo máximo 3 xícaras de cafezinho. Em nossos estudos temos observado que há um aumento significativo do cálcio circulante em ratas que ingeriram cafeína diariamente, causando evidente radiolucidez do tecido ósseo mandibular, da tíbia e fêmur. Recentemente 22, há pelo menos 31 estudos transversais, controle de caso e estudos de coorte (São estudos observacionais onde os indivíduos são classificados ou selecionados) segundo o status de exposição, sendo seguidos para avaliar a incidência de doença, associando a ingestão de cafeína e a saúde óssea que envolve muitos milhares de pacientes. Os aspectos da saúde óssea medidos incluem a DOM, suas mudanças, a taxa de fratura e a osteoporose. Esses estudos epidemiológicos observacionais puderam somente demonstrar associações e não relacionamentos de causa/ efeito. Embora a evidência avaliada seja contraditória, o peso dessa evidencia não suporta a idéia de que as bebidas que contem cafeína adversamente afetam a saúde óssea. A razão para os resultados contraditórios é confusa. Tomando um estudo como um exemplo, a associação inversa observada antes do ajuste para aspectos obscuros entre a ingestão de bebidas contendo cafeína e a massa óssea, desapareceram após o ajuste para outros fatores de risco 24. Igualmente seria possível que a ingestão de bebidas contendo cafeína esteja atuando como um marcador para um fator causal verdadeiro. Sabe-se que há um relacionamento inverso entre a ingestão de leite e o consumo das bebidas contendo cafeína 25. É possível, conseqüentemente, que uma baixa ingestão de leite ao invés de uma ingestão elevada de bebidas contendo cafeína seja a causa verdadeira da má saúde óssea 26. Em 2009,alguns autores 27 publicaram uma revisão sistemática da literatura verificando os fatores de risco para a baixa massa óssea em mulheres saudáveis entre anos. Encontraram que havia uma boa evidência que o baixo peso corporal e o status PM são fatores de risco para a baixa densidade mineral óssea, e igualmente, encontraram que havia uma boa evidência que a ingestão de álcool e de cafeína, e história reprodutiva não seriam fatores de risco. Os resultados de um estudo mais atual 28, entretanto, contradizem esses resultados. A modificação do estilo de vida que enfatiza hábitos saudáveis para os ossos, tais como a ingestão de cálcio e nutrição adequada da vitamina D, exercício regular, limitação do consumo da cafeína e do álcool, e o fato de não fumar tabaco é essencial à gerência do risco de osteoporose (Quadro 2). Quadro 2 - Ilustração relativa à saúde do brasileiro (Jornal Folha de S.P.) POPULAÇÃO DOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO SERÁ A MAIS AFETADA Atualmente, segundo a OMS, a maioria das fraturas de quadril devido à osteoporose acontece nos países da Europa e da América do Norte. A projeção se baseia no fato de que as mudanças demográficas que devem ocorrer nos próximos 50 anos aumentarão significativamente o número de idosos na Ásia, África e América do Sul. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o grupo de 30 a 59 anos subiu de 25% da população brasileira (em 1940) para 32,9% 6

7 (em 1998), e deverá chegar a 40,2% em Os idosos, acima de 60 anos, somavam 12,4 milhões de pessoas em 1998 e podem ser 25 milhões nos próximos 21 anos. Devemos salientar que a expectativa de vida avaliada no ultimo Senso do IBGE é de 73 anos em média. Na União Européia, a cada 30 segundos uma pessoa sofre de fratura em virtude da osteoporose. Estima-se que em 2050, na América Latina e na Ásia, a freqüência de fraturas na bacia decorrente da doença nos ossos deverá ser para um em cada dois casos. Na Ásia, segundo registros médicos, é considerada mais dramática a expectativa de aumento dos casos de fraturas na bacia nas próximas décadas. Outras pesquisas mostram que no Oriente Médio vai triplicar o número de fraturas no quadril causadas pela doença, nos próximos 20 anos. CONCEITO DE QUALIDADE ÓSSEA Há dez anos um novo parâmetro conceitual no estudo da estrutura óssea apresenta-se em intenso crescimento em atividades de pesquisa e destaca que o grande interesse dos estudiosos converge para a qualidade óssea. A respeito dessa nova compreensão, importantes questões permanecem não resolvidas. Outro autor 29, referindo-se à qualidade óssea, citouo como um termo vago. Porém, o termo qualidade óssea tem sido utilizado amplamente para explicar um incontável número de observações clínicas que não podem ser explicadas de pronto pelas medidas da densidade óssea mineral (BMD). Sendo assim, tal conceito depende de uma definição a respeito da limitação de uma técnica clínica e, por esse motivo, tal conceituação se sujeita às mudanças de acordo com novas técnicas de medidas que forem introduzidas 29, 30, 31. Existe consenso entre alguns pesquisadores em relação à definição de qualidade óssea, que pode ser definida como a totalidade de aspectos e características que influenciem uma capacidade do osso para resistir a fraturas. Artigos científicos que refletem conhecimentos a respeito do assunto na década passada, entre pesquisadores, biólogos, médicos, engenheiros e clínicos, têm conduzido para uma nova compreensão deste conceito, sugerindo prevenção e mudanças. Com isso, observam-se os aspectos biológicos e a estrutura material que contribuem para determinar a resistência à falha estrutural: tamanho do osso; espessura da cortical óssea; números de trabéculas; conectividade; conteúdo do tecido mineral; sobrecarga da micro danificação; densidade dos osteócitos; porosidade e propriedades do colágeno dentro da ramificação das trabéculas 29. Assim, a qualidade óssea foi invocada para explicar várias observações clínicas, tais como: a) pacientes tratados com flúor, apesar de significativo aumento da massa óssea, acusavam também aumento do número de fraturas; b) pequenas alterações na densidade mineral óssea, após terapia antirreabsortiva, resultam em redução do risco de fratura maior que o esperado; c) o risco diminui em lapso de seis e doze meses antes da máxima resposta à densidade mineral óssea após intervenção farmacológica; d) muitas fraturas ocorrem em pacientes cuja DOM apresenta-se normal; e) pacientes que usam corticóides sujeitam-se a maior incidência de fraturas em relação aos pacientes com a mesma DOM, que não usam corticóides. Apesar do grande interesse no estudo do conceito de qualidade óssea, o uso desse termo ainda pode ser considerado incipiente, já que não existe um consenso sobre o significado científico, e uma definição operacional ainda precisa ser encontrada 30. PERDA ÓSSEA: IMPLICAÇÕES CLÍNICAS A maior conseqüência da perda óssea (PO) em nossa sociedade do envelhecimento é a fratura. Na cavidade bucal poderíamos considerar a perda dental, que afeta 26 milhões de pessoas no Brasil, Segundo dados do IBGE. A saúde bucal do brasileiro é reveladora da desigualdade social do país. De acordo com a parte brasileira da Pesquisa Mundial de Saúde, divulgada pela Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz) e realizada no ano passado para a OMS (Organização Mundial da Saúde), 14,4% dos brasileiros já perderam todos os dentes 32. Levando em conta que o IBGE estima em 179 milhões a população atual no Brasil, isso significa que cerca de 26 milhões já não têm mais nenhum dente natural. A comparação entre classes sociais mostra que, entre os mais pobres, esse percentual chega a 17,5%, e, entre os mais ricos, é de 5,9%. A Fiocruz fez a separação entre classes pelo número de bens de consumo (televisão, geladeira, entre outros). A pior situação foi encontrada entre as mulheres com mais de 50 anos em famílias mais pobres: 55,9%. Ou seja, mulheres PM, principal grupo de risco para osteoporose. A pesquisa comparou alguns fatores de risco à saúde. Os dados mostram que 10,1% da população podem ser consideradas obesa, segundo os padrões da OMS, e que 28,5% dos brasileiros apresentam sobrepeso. A porcentagem de pessoas abaixo do peso é de 5%. Estas pessoas muito provavelmente possuem fragilidade óssea, e assim risco de osteoporose sistêmica. O índice dos que diz ter bebido pelo menos cinco doses de bebidas alcoólicas na semana anterior à pesquisa é de 14,8%, percentual que é maior na faixa etária mais jovem (18 a 34 anos), onde chega a 17,4%. Os fumantes diários representam 18,1%, sendo que o hábito é menor entre os que têm entre 18 e 34 anos -15,2%. É fato que o excesso de álcool e fumo influencia a massa óssea e a qualidade da saúde bucal. A pesquisa mostrou ainda que 24% da população somos sedentárias. Este é um grande fator que influencia a qualidade óssea do esqueleto. DIAGNÓSTICO DA OSTEOPOROSE - MÉTODOS DENSITOMÉTRICOS BASEADOS EM RAIOS X. Principais técnicas utilizadas para medidas da massa óssea Dual-Energy X-ray Absorptiometry - DXA Peripheral Densitometry Quantitative Computed Tomography - QCT Measurements Based on Radiographs Quantitative Ultrasound - QU 7

8 Os métodos densitométricos mais relevantes são abordados a seguir. Absorciometria de Energia Dupla de Raios X (DEXA ou DXA) A absorciometria de energia dupla de raios X (DEXA) é capaz de medir partes centrais do esqueleto (coluna e fêmur). Tem alta precisão diagnóstica (CV: 3-10%) e dose de radiação baixa, quando comparadas aos outros métodos 33. É a técnica de densitometria mais utilizada atualmente no mundo, e é a incluída na tabela do SUS. Nos Estados Unidos, o custo do equipamento variava entre 80 e 140 mil dólares em meados dos anos 90. É o exame padrão ouro para o diagnostico de osteoporose, porém pode ser contestada por vários fatores, como a alta dependência/operador, custo do exame, diretamente relacionado à quantidade de equipamentos, além das tabelas de padronização que não incluem os homens, e somente populações homogêneas (Quadro 3). Quadro 3. Termos comuns utilizados nas medidas de DOM 8 Areal Bone Density - O conteúdo mineral ósseo dividido pela área da imagem de um osso projetada em duas dimensões, que é o tipo de densidade óssea que é produzida pela absormetria raio X de dupla e única energia. Bone Density or Bone Mineral Density - A concentgração media de minerais em imagens de duas ou três dimensões ou secção definida de osso. Este termo também é utilizado para referir-se aos resultados de todos os tipos de densitometria óssea. Bone Mass - Um termo não especifico que refere-se à quantidade de tecido osseo quando total de minerais e proteinas ou a quantidade de minerais no esqueleto inteiro ou em um segmento particular de osso. Bone Mineral Content - A quantidade de mineral medida em uma definida secção ossea. Conteudo mineral osseo do corpo todo refere-se ao conteudo mineral de todo os esqueleto. Osteopenia - Um termo criado pelo Working Group of the World Health Organization para referir-se ao T-scores entre and -2.5 desvios padrões (DP). Osteoporosis - Definida pelo Working Group of the World Health Organization como uma densidade ossea T-score igual ou abaixo de -2.5 (2.5 DPs abaixo dos valores de pico normal para adultos jovens). Um diagnóstico de osteoporose é tambem feito com base de uma fratura vertebral confirmada pela radiografia. Trabecular Bone Density - A densidade mineral de uma secção de osso que contem somente osso trabecular. T-Score - A diferença em numero de DPs entre o valor para um individuo e o valor medio de um grupo de adultos jovens (usualmente 25- a 45-anos) do emsmo sexo. O valor medio e tamanho de um DP da medida caria entre tecnicas e entre sitios de medidas. Volumetric Bone Density - O conteudo mineral osseo de uma secção de osso divida pelo volume de uma secção, que podem ser medidas pela Tomografia computadorizada quantitative. Z-Score - A diferença em numero de DPs entre a media de valor de densidade ossea mineral do individuo e um gripo de pessoas da mesma idade e sexo. Tomografia Computadorizada Quantitativa (TCQ) É a tomografia computadorizada aplicada à medida da absorção de raios X, pela utilização de um programa especial. A TCQ também é capaz de aferir a densidade de ossos axiais, sendo mais comumente usada para avaliar a densidade da coluna. Embora seja bastante difundida no mundo, é uma técnica menos acurada (CV:5-15%), mais demorada, mais cara e menos segura que a DEXA 34. Avaliação óssea com ultrasom É uma técnica relativamente nova e barata. Os custos de capital foram estimados em 25 mil dólares. Não mede, todavia, a densidade mineral óssea propriamente dita 35. Quanto à capacidade de prever fraturas, as tentativas de comparação da sensibilidade do ultra-som com a da DEXA, para a coluna e fêmur, indicam que o ultra-som é menos sensível que a DEXA. Também o risco relativo de fratura ajustado por idade associado a um decréscimo no valor do parâmetro (RR/SD) é menor na densitometria por ultra-som do que na densitometria por DEXA 29. A maioria desses estudos é, entretanto, do tipo transversal, o que limita a sua validade. SINAIS RADIOGRÁFICOS DA OSTEOPOROSE: Os sinais radiográficos cardinais da osteoporose no esqueleto incluem a osteogenia generalizada, afinamento e a acentuação das corticóides dos ossos, e a acentuação do osso trabecular primárias e secundárias. Os fatores radiológicos subordinados incluem a fratura espontânea, e atraumática, especialmente da coluna, punho, quadril ou da espinha, o pulso, o quadril, a invaginação na base do crânio e a aparência granulada dos ossos do crânio 36. Os principais sinais radiográficos de osteoporose na maxila e mandíbula (Figura 2) incluem uma relativa radioluscência generalizada tanto na maxila como na mandíbula, evidenciada pela acentuação ou definição das corticais, do seio maxilar, fossa nasal, linha obliqua, e outras. Nos casos em que é possível ver algumas vértebras cervicais na radiografia panorâmica, também poderíamos observar o aspecto de frame desses ossos. Uma análise morfométrica de seção transversal óssea in vitro 37 mostrou que a estrutura dos ossos das maxilas e mandíbula, em pessoas idosas dentadas, é caracterizada por corticais porosas, relativamente finas, do osso com desmineralização endóstea, como em outros ossos do esqueleto, e nestas mudanças corticais relativas à idade tendem a ser mais comuns nas mulheres do que nos homens. Nos ossos das maxilas e mandíbula, as variações interindividuos e regionais nas estruturas e na densidade do osso trabecular podem mascarar essa diminuição relativa ao sexo e à idade, como vistos em outros ossos trabeculares do esqueleto. Os métodos para avaliar essas mudanças relativas à idade, na maxila e mandíbula foram listados por Bras 37. ÍNDICES RADIOMORFOMÉTRICOS Índice panorâmico mandibular (IPM) 38 (Fig. 6) razão da espessura da cortical mandibular, medida sobre linha perpendicular à base da mandíbula, na altura do centro do forame mentoniano, pela distância entre o limite inferior do canal mandibular e a base da mandíbula (valor normal maior ou igual a 0,3) (Fig. 6);

9 Tabela 1 - Métodos originais para avaliação das mudanças do osso da mandíbula in vivo. Pesquisadores Técnicas Regiões Mensurações Bras et al. (1982) Radiografia panorâmica Espessura da cortical Benson et al. (1991) Radiografia panorâmica Proporção: largura da cortical com a distância da margem inferior do forâmen mentual para a borda inferior da mandíbula Klemetti et al. (1994) Radiografia panorâmica Cortical Basal, classificação, C 1 ; C 2 ; C 3, das margens endosteais. Kribbs et al. (1992) Filme intra-bucal com cunha de alumínio Gônio, forâmen mentual, e região de molar na mandíbula. Densidade óssea pelo uso de um microdensitômetro. Wowern (1993) Dual-Foton absorciometria (DPA), para mandíbula. Parte basal da região de molar esquerda Conteúdo mineral ósseo (BMC), em unidade/ cm 2. Corten (1995) Horner et al. (1998) Dupla emissão de raios X (DXA) Mandíbula edêndula BMC em g/cm 3, projeção lateral de ambos os lados. Bassi et al.(1999) Klemetti et al.(1995) Lindth et al.(1996) Taguchi et al.(1996) Tomografia computadorizada quantitativa com simples ou dupla energia. Mandíbula Densidade mineral óssea do osso cortical e trabecular separadamente na horizontal em mg/cm 3 Fig. 6 - Tela do programa Radioimp da Radiomemory aonde é possível realizar as medições do Índice Panorâmico Mandibular (IPM) e as medidas da espessura da cortical inferior mandibular (ECIM) índice mentual (ECIM) 39 espessura da cortical mandibular, medida sobre a linha perpendicular à base da mandíbula, na altura do centro do forame mentoniano (valor normal maior ou igual a 3,1 mm) (Fig. 6); índice antegoniaco (IA) 40 espessura da cortical mandibular, medida sobre linha perpendicular à cortical mandibular, na altura em que esta cruza a tangente à borda anterior do ramo (valor normal maior ou igual a 3,2 mm); índice goníaco (IG) 41 espessura da cortical mandibular, medida sobre bissetriz do ângulo formado entre as linhas tangentes à borda posterior do ramo e à base da mandíbula (valor normal maior ou igual a 1,2 mm). As mesmas radiografias também foram classificadas de acordo com o índice cortical mandibular (ICM), que considera qualitativamente a margem endóstea da cortical mandibular, classificando-a como C1 (normal) quando esta é lisa e afilada, C2 (osteopenia) quando apresenta defeitos semilunares e C3 (osteoporose) quando é porosa e a espessura da cortical se encontra reduzida. 9

10 No estudo dos índices radiomorfométricos propostos para a mandíbula 42 foi verificado que os índices avaliados foram reprodutíveis; o IPM e IM foram os que apresentaram maiores valores de sensibilidade para detectar osteopenia/ osteoporose, porém a especificidade do índice panorâmico mandibular foi baixa; todos os índices avaliados foram capazes de identificar baixa massa óssea, contudo, apenas o IPM e IM permitiram diferenciar pacientes com osteopenia/osteoporose. EVIDENCIAS DE SUPORTE DA RADIOGRAFIA PANORÂMICA PARA DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSE Em 1991 foi definido um índice radiomorfométrico de massa óssea cortical 38, o índice panorâmico mandibular (IPM). O IPM foi obtido como o resultado da proporção entre a espessura do córtex inferior mandibular (ECM) e a distância entre o limite inferior do forame mentual e o limite inferior do córtex mandibular inferior (DMC). Sendo que, quanto maior o valor do IPM, menor reabsorção óssea mandibular. As diferenças no índice em uma população de 353 adultos, igualmente dividido por sexo, idade (30 a 90), e grupos raciais (negros, hispânicos e brancos), foram avaliadas com respeito ao lado, grupo racial, sexo, e idade, e combinações dessas variáveis. Nos negros foram achadas médias de IPM maiores do que nos hispânicos ou brancos, que foram demograficamente similares. Mudanças relativas à idade comparando grupos de jovens e idosos dentro de cada sexo e grupo racial indicaram uma significante diminuição na media de IPM com o aumento da idade em mulheres negras e hispânicas. A media de IPM em homens brancos aumentos com o avanço da idade. A precisão do Índice Panorâmico Mandibular na detecção de pacientes com osteopenia e osteoporose foi estudada e os autores concluíram que as medidas realizadas em radiografias panorâmicas (IPM) das pacientes estudadas foram capazes de identificar baixa massa óssea, sendo também capaz de diferenciar pacientes com osteopenia e osteoporose. Assim, o IPM pode ser utilizado pelos cirurgiões dentistas para fazer uma abordagem precoce da osteoporose que é uma condição sistêmica que afeta quase metade da população feminina e traz muitos riscos e prejuízos a saúde destas 43. A relação entre sinais orais e osteoporose foi investigada para avaliar a possibilidade de utilizar isto como um indicador de osteoporose. Alguns autores 44 estudaram 64 mulheres pósmenopausa com idade entre 50 e 70 anos. Sinais osteoporóticos consistiam de fratura da coluna torácica vistos em radiografias laterais de pulmão. Sinais orais foram o numero de dentes presentes, espessura cortical, reabsorção óssea alveolar, e a classificação morfológica do córtex inferior na radiografia panorâmica. O numero de dentes presentes (N) foi significantemente correlacionado à probabilidade de fratura na coluna torácica e foi utilizado para derivar e equação de probabilidade para a presença de fratura da coluna torácica: valor de probabilidade= 1/ (1+e-z), onde Z=18,68-0,29 idade 0,27N. O valor de probabilidade maior do que 0,5 sugere a possibilidade de fratura nas vértebras torácicas. Pode concluir que esta equação combinada com os achados na radiografia panorâmica poderia servir como um simples e útil ferramenta para o dentista avaliar a possibilidade de osteoporose latente. Outros autores 45 avaliaram se práticos dentais não treinados seriam capazes de determinar em radiografias panorâmicas se as mulheres têm baixa densidade óssea mineral (DOM). Os investigadores estudaram a concordância do observador e a eficiência diagnóstica na detecção de baixa DOM em mulheres. Isto foi realizado quando 27 práticos avaliaram a aparência (normal ou corroída) do córtex inferior mandibular em radiografias panorâmicas dentais de 100 mulheres pósmenopausa que tinham realizado avaliações de DOM da coluna lombar e do pescoço femoral. A concordância intra- e interobservadores foi analisada com estatística Kappa. A eficiência diagnóstica (sensibilidade, especificidade, e valores preditivos) foi analisada comparando-se os dois grupos classificados pelo córtex inferior mandibular (mulheres com córtex normal e mulheres com o córtex inferior mandibular corroído) com aqueles classificados por DOM (mulheres com DOM normal e mulheres com osteopenia ou osteoporose). A sensibilidade e a especificidade médias foram 77% e 40%, respectivamente, quando a DOM da coluna Lombar foi usada como o padrão, e 75% e 39%, respectivamente, quando a DOM do pescoço femoral compreendeu o padrão. Dezenove dos 21 práticos dentais gerais não treinados apresentaram um moderado à quase perfeita concordância intra-observador. Concluiu-se que as radiografias panorâmicas dentais puderam ser usada na prática dental clínica para identificar mulheres pós-menopausa que têm baixa DOM não detectada. A freqüência de osteoporose foi avaliada de acordo com os sítios ósseos avaliados, utilizando um estudo transversal de base clínica. Foram avaliados 610 exames densitométricos em relação à freqüência de osteoporose/osteopenia e concordância do diagnóstico de acordo com o local avaliado. Apesar de alta correlação da DOM entre os sítios ósseos, a freqüência de osteoporose variou de acordo com o sítio avaliado. Este estudo demonstrou que existe discordância nos resultados densitométricos de acordo com a área estudada, afetando a ocorrência de osteoporose. Para julgamento clínico de risco de fratura, a avaliação combinada de dois sítios ósseos é o procedimento mais adequado. Para a rotina clínica do cirurgião dentista, que inclua a radiografia panorâmica no protocolo de atendimento, maxila e mandíbula poderiam ser utilizadas com essa finalidade, e até a solicitação de radiografia carpal, que poderá somar informações de qualidade óssea, principalmente na análise das proporções de osso trabecular e cortical das falanges da mão e também na cortical da distal do rádio 46. Em 2005 um autor 47 realizou estudo com objetivo modificar um algoritmo de esqueletonização e criar outro para quantificar imagens radiográficas em radiografias panorâmicas. De acordo com o estudo das observações e das avaliações efetuadas, pode-se concluir que: 1) a parte da experiência relacionada com a utilização das 10

11 imagens radiográficas por meio da esqueletonização em radiografias panorâmicas foi eficaz, porque ampliou o raio da percepção visual da arquitetura óssea trabecular e observouse melhor como estão dispostas à trama das trabéculas, os espaços medulares, como os micro danos, ou seja, as micro fraturas; 2) apesar da concordância entre os examinadores que não atingiram níveis acima dos 80%, registrou-se alta significância entre os dados percentuais de pontos pretos e de pontos terminais com as probabilidades de diagnóstico quanto à existência ou não de fragilidade óssea. 3) a maior confirmar que a fragilidade óssea realmente apresentou características de perda das lamelas da arquitetura óssea trabecular e seus espaços medulares bastante amplos. Quando estudamos a osteoporose, é consenso de que necessitamos de métodos baratos de screening para a osteoporose. Os resultados desse estudo 48 sugerem que os dentistas teriam informações suficientes para identificar pessoas com baixa DOM, pois utilizam rotineiramente as imagens de radiografias panorâmicas na pratica odontológica. Radiografias essas de incidem baixas doses de radiação em sua técnica, sendo comparável a apenas 04 radiografias interproximais esses pacientes identificados como possuir risco de osteoporose, seriam referidos aos cuidados primários de saúde com seu medico para mais outras avaliações. A literatura relativa aos sinais radiográficos bucais de osteoporose foi revista em 2002, incluindo reabsorção óssea alveolar, e redução da ECIM. Os autores puderam concluir que a radiografia panorâmica é uma importante ferramenta que mostra indicações para o diagnostico de osteoporose 49. Ainda em foi estudada a relativa utilidade de índices clínicos e radiográficos no diagnostico de pacientes com baixa massa óssea esquelética entre 135 mulheres saudáveis perimenopausa, com idade entre anos, que procuraram tratamento odontológico. A DOM foi medida na coluna e quadril utilizando DXA e classificadas de acordo com os critérios da OMS para mulheres caucasianas. Em cada paciente foi medida na panorâmica a ECIM. O índice de massa corporal (IMC) é um simples cálculo do risco de osteoporose estimado (SCORE). Todos os índices, ECIM, IMC e SCORE mostraram significante correlação com a densidade óssea esquelética. Assim, os autores concluíram que o afinamento da CIM <3mm em mulheres normais peri-menopausa está associado com baixa massa óssea esquelética. Três indicadores de qualidade óssea em radiografias panorâmicas foram estudados para verificar a existência de correlação com baixa DOM usando DXA em brasileiros 51. O exame do trabeculado ósseo e CIM na radiografia panorâmica revelaram sinais precoces de osteoporose para o dentista. Havia correlação significante desses fatores com os parâmetros analisados, como a porcentagem de trabéculas, dimensão fractal e conectividade trabecular (Figs. 7 e 8). Fig 7 - Mandíbulas maceradas, onde foi retirada a tabua óssea vestibular, para verificar a conectividade trabecular em imagens radiográficas panorâmicas. Fig 8 - Representação do processo de esqueletonização de região de interesse mandibular, radiografia panorâmica, para estudo da porcentagem de trabéculas, dimensão fractal e conectividade óssea. 11

12 O desempenho diagnóstico das medidas em radiografias panorâmicas (IM) e uma ferramenta de auto-avaliação para osteoporose (OST) que identifica mulheres com osteoporose na coluna (OMS), em 159 mulheres PM e 157 PM com historia de histerectomia, ovarectomia, ou uso de estrógeno foram comparadas em A morfologia da CIM e sua espessura foram avaliadas na radiografia panorâmica. Os autores concluíram que os dentistas podem referir mulheres PM com suspeita de osteoporose na coluna para realizar exame de DXA com base nos exames realizados na radiografia panorâmica com similar performance relativa ao OST. A correlação da Classificação de Klemetti 53, para o IM utilizando radiografias panorâmicas digitais de mulheres brasileiras também foi estudado em Significante correlação foi encontrada com DXA da DOM do antebraço, indicando que a radiografia panorâmica tem valor na indicação de pacientes com risco de osteoporose. A DOM e os parâmetros radiomorfométricos lineares em pacientes idosos com diferentes tipos de dentaduras foram estudados 53. Três parâmetros foram medidos: ECIM, o IA, e o IG. A DOM foi medida na mandíbula com a utilização de um penetrômetro de cobre. Os resultados mostraram que havia uma diferença estatisticamente significante entre os pacientes com todos os dentes e aqueles com prótese total inferior para todos os índices radiomorfometricos medidos (p< 0.001). Ainda em foi sugerido que o dentista que possuíam informações clínicas e radiográficas suficientes para detectar pacientes com osteoporose. O autor concluiu que as mudanças encontradas nas estruturas trabeculares em radiografias panorâmicas complementado com informações clínicas são indicativas de risco de fratura no quadril para mulheres idosas. Então, podemos concluir que o dentista pode suspeitar de risco de osteoporose sistêmica, quando o paciente apresentar os seguintes sinais radiográficos encontrados nas radiografias panorâmicas e periapicais 56 : Classe II ou III de Klemetti, ou seja, bolhas na cortical inferior mandibular (Fig. 9); Espessura da CIM menor que 3,0 mm; Desorganização trabecular do osso basal mandibular, com baixo número e baixa conectividade; Acentuado contraste entre o ramo/corpo mandibular e as estruturas de reforço, como a linha obliqua (Figs. 10 e 11). Fig 9 - Paciente, sexo feminino, 42 anos, caucasiana, possue enfermidade periodontal, com reabsorção angular em vários dentes, tendo como causa principal a presença de tártaro. Também é possivel observar que a paciente presenta uma cortical mandibular inferior espessa, porém, também apresenta erosões nessa cortical, na região assinalada. Fig 10 - Paciente, sexo feminino, 45 anos, caucasiana, possue boas condições de saúde bucal. Apresenta um realce evidente da linha obliqua de ambos os lados da mandíbula, que pode indicar perda de massa óssea no corpo mandibular. Também é possivel observar que a paciente presenta uma cortical mandibular inferior espessa, porém, também apresenta erosões nessa cortical, na região assinalada. 12

13 Fig 11 - Exames de DXA, Coluna e fêmur, das mesmas pacientes das figuras acima, indicando osteopenia, segundo critérios da OMS, para a avaliação do risco de fratura. É possível correlacionarmos o IMC com a QOM. Os autores estudaram a correlação entre o índice de massa corporal e a qualidade óssea mandibular em brasileiros de ambos os sexos. De acordo com a metodologia empregada nesse estudo temos que nem todos os pacientes com má QOM tinham IMC baixo, mas a maioria que tinham IMC baixo, apresentou má QOM 56. Peso (kg) IMC= Altura 2 (m 2 ) Baixo peso <22 Lee et al (2005) realizaram estudo visual da cortical inferior mandibular em radiografias panorâmicas para identificar mulheres pós-menopáusicas com baixa DOM. Os autores concluíram que essa analise visual da cortical inferior mandibular na radiografia panorâmica pode ser útil para identificar mulheres PM com baixa DOM 57. Dutra et al estudaram os índices radiomorfométricos e suas relações com o gênero, idade, e status dentário, utilizando o índice antegonial (AI) e índice mentual (MI) em pacientes com e sem dentes. Concluíram que há uma continua remodelação na cortical inferior mandibular (CIM) com a idade e isso seria influenciada pelo gênero e status dentário. A dificuldade nas medidas do AI de maneira reprodutível, e sua interação com o status dental e sua baixa correlação com IM em pacientes mais jovens desencorajaria sua utilização para a finalidade de identificar pacientes com risco de osteoporose 58. Um software de análise de imagem que pode medir Normal 22,0-24,9 Excesso de peso 25,0 29,9 Obesos > 30,0 corretamente a espessura da cortical inferior mandibular (CIM) em RP foi desenvolvido como um indicador de reduzida DOM. Os autores verificaram que as medidas realizadas pelo software tinham significante correlação com a DOM e poderia contribuir para a identificação da osteopenia. O estudo foi apoiado pelo European Commission FP5 Quality of Life and Management of Living Resources 59. Outro estudo, o OSTEODENT investigou se o padrão trabecular em radiografias intrabucais, e concluíram que esse fator serviria para o diagnostico de osteoporose. Já outros autores afirmaram que a ECIM é efetiva no diagnostico de osteoporose pois tinha alta especificidade, e assim, poderia ser utilizada nos atendimentos primários de saúde. Analisar as medidas densitométricas em radiografias intrabucais para detector osteoporose foi a proposta de alguns autores que concluíram que a densidade óssea na região de pré-molares, expressas em milímetros de alumínio seria propicia para indicar a presença de osteoporose sistêmica. van der Stelt et al, 2006, analisaram quantitativamente o padrão trabecular radiográfico em comparação com valores de DOM e concluíram que esses fatores junto à idade do paciente seria um promissor parâmetro para como diagnóstico precoce de DOM para indicar osteoporose. Ainda em 2006, outros autores concluíram que a combinação de medidas da ECIM e um índice clínico e um índice clínico de risco a osteoporose, propiciam um método de alta especificidade, embora com modesta especificidade. Em foi avaliada a eficiência diagnostica em identificar mulheres pós-menopáusicas com osteoporose femoral analisando a perda óssea alveolar na mandíbula. É conhecido que medidas na espessura cortical inferior da 13

14 mandíbula é útil nessa finalidade. Os resultados encontrados sugeriram que a avaliação da reabsorção óssea alveolar não foi tão eficiente na detecção de mulheres pós-menopáusicas com osteoporose femoral se comparada às medidas de espessura da cortical inferior mandibular. A detecção de erosões na cortical inferior mandibular em radiografias panorâmicas e ferramentas com base em questionários foram estudadas em 2008, e os autores encontraram similar eficácia diagnostica em identificar mulheres pós-menopausa osteoporoticas. Alem disso os autores avaliaram o desempenho diagnostica para identificar osteoporose e marcadores bioquímicos de turnover ósseo para alto risco de fratura. Alem da analise de urina e soro plasmático, foram realizadas medidas de densidade óssea mineral (DOM) na coluna e quadril por DXA. Os resultados encontrados sugerem que a radiografia panorâmica foi superior à ferramenta baseada no questionário para identificar mulheres com alto risco de fratura 61. Já em foram investigados os efeitos da ovarectomia sobre as mandíbulas dentadas e desdentadas de ratas e compararam essas mudanças em relação às tíbias e fêmures utilizando exames de DXA (Dual X-ray Absorptiometry) e medidas histomorfométricas. Os resultados mostraram que a perda de massa óssea nas mandíbulas sem dentes dos animais ovarectomizados era similar àquela que ocorria nas tíbias e fêmures, enquanto que a falta de significantes efeitos da ovarectomia sobre a massa óssea nas mandíbulas dentadas sugere que a carga funcional relativa à força de mordida previne a perda óssea nessas mandíbulas com dentes. Avaliando a qualidade óssea mandibular de pessoas desdentadas, de pessoas com menos de 21 dentes e pessoas com mais de 21 dentes, alguns autores 63 encontraram significantes diferenças na qualidade óssea, medida pela espessura da cortical inferior mandibular, evidenciando que a pessoa que possuem mais de 21 dentes na cavidade bucal tem melhor qualidade óssea mandibular. Ainda em , foi estudada a correlação do processo estilóide alongado com baixa DOM diagnosticada pelo DXA. Os autores puderam verificar a existência de forte correlação entre mulheres com osteopenia e osteoporose, ou seja, mulheres com risco de fratura possuem calcificação do ligamento estilo-hióide, caracterizando o alongamento. Em outro artigo nesse mesmo ano, Watanabe et al estudaram o padrão morfológico trabecular, digitalmente, comparando as mesmas regiões de interesse, em diferentes radiografias, periapical e panorâmica. Os autores puderam verificar que quando da análise esqueletonizada dessas mesmas regiões há diferença significante nas imagens e assim, sua comparação e análise deve ser cuidadosa 65. Fig. 12 Classificação da morfologia do córtex inferio mandibular (CIM), segundo Klemetti. Fig 13 - Tela do programa Radioimp da Radiomemory mostrando as medidas realizadas para verificar o comprimento dos processos estilóides de ambos os lados, em radiografias panorâmicas. 14

15 OSTEOPOROSE E DOENÇA PERIODONTAL Alguns estudos têm sugerido que a osteoporose e a periodontite são doenças associadas 66 : (1) a predominância da história auto-relatada de osteoporose em uma população mais velha, etnicamente diversa; (2) a concordância entre o índice panorâmico mandibular (IPM) e a osteoporose autorelatada; e (3) a probabilidade de ter uma história auto-relatada de osteoporose e um diagnóstico do periodontite. As radiografias panorâmicas e as histórias médicas foram obtidas de mulheres chineses com idade entre anos (± média 68.5 anos). As pacientes foram classificadas como possuindo ou não periodontite ou dentro de três classes de severidade. O IPM positivo foi encontrado em 39% das pacientes, em contraste com osteoporose auto-relatada 8%. A correlação intra-classe entre o IPM e a osteoporose autorelatada era 0.20 (< de p; 0.01). A probabilidade de uma associação entre a osteoporose e o IPM foi 3%. As pacientes com osteoporose auto-relatada e um IPM positivo tiveram piores circunstâncias periodontais (< de p; 0.01). A prevalência dominância d IPM positiva era elevada e consistente com os estudos epidemiológicos, mas somente em parte consistente com uma história auto-relatada de osteoporose, com uma predominância mais elevada do IPM positivo. A perda alveolar horizontal do osso foi associada com a osteoporose auto-relatada positiva e os resultados do IPM. Achados contraditórios foram achados por autores que examinaram 67 as condições periodontais em uma coorte de mulheres de 70 anos comparando um gripo osteoporótico com um controle com normal DOM (210 mulheres de 70 anos). Dom do quadril foi medido pelo DXA. O exame inclui uma RP e interproximais verticais. Em conclusão, o estudo revelou que não havia diferença estatística nas condições periodontais ou nível ósseo marginal entre os dois grupos; entretanto os resultados deveriam ser interpretados com extreme cuidado, já que a amostra era pequena. Foi estudada a correlação entre a doença periodontal e a osteoporose, comparando: a idade, parâmetros das radiográficas panorâmicas e clínicos da doença periodontal. Os parâmetros radiográficos panorâmicos avaliados foram: espessura cortical mandibular (ECM), Os pacientes foram adultos não tratados, que não possuíam qualquer outra doença sistêmica e que deveriam ter mais do que 20 dentes. Eles foram avaliados pela radiografia panorâmica com respeito à perda óssea alveolar (POA). A massa óssea mandibular foi avaliada com a medição da espessura da cortical inferior mandibular (ECIM). A POA foi significativamente maior e a ECIM significativamente menor para as pacientes PMs (>6 anos apos a menopausa). O número de dentes foi significativamente menor do grupo PM (>11 anos apos a menopausa). A idade e POA tiveram correlação positive em homens e mulheres. Mulheres nas quais o ECIM foi menor do que a media (- 2 DP) deveriam ser diagnosticadas como osteoporose. Os resultados demonstraram que a doença periodontal possui correlação com a osteoporose, e assim a ECIM poderia ser útil em detectar sinais de osteoporose em mulheres com doença periodontal 68. Alguns autores 69 avaliaram a relação entre osteoporose sistêmica e a doença periodontal. O exame radiológico traz informações na determinação do tipo e grau de reabsorção alveolar, a condição do periodonto, e o número de dentes. Estes parâmetros fornecem valiosas informações quando pesquisamos a correspondente correlação de dados estudados. CONCLUSÃO O cirurgião dentista é um profissional da saúde, e atualmente sai da faculdade com uma visão diferenciada para a prevenção. A moderna Odontologia moderna tem sido responsável por importantes feitos tanto de natureza técnica quanto sócio-econômica. As novas tecnologias e conseqüentes tratamentos desenvolvidos geraram grandes avanços na melhoria da saúde da população. A visita ao consultório odontológico é muito mais freqüente, e já é rotina, a visita de pacientes que nunca tiveram cáries. O esclarecimento da população com relação ao cuidado com os dentes tem em muitos casos transformado o dentista em um profissional de diagnóstico, acompanhamento, profilaxia e estética bucal, mais que um aplicador de ações curativas. Essa atuação expandida da odontologia, inclusive no Programa de Saúde da Família (PSF) é o mais significativo avanço da profissão, que nos faz pensar o quanto estes profissionais podem contribuir para a melhoria da saúde como um todo, permitindo ao dentista atuar de forma mais ampla, valorizando a profissão. O dentista é quem mais examina a boca da população. Os dentes são apenas uma porção da boca. Ali temos uma série enorme de outros elementos que demandam constante cuidado e observação. Assim, o chavão odontologia além dos dentes, toma força, e tem o objetivo de modernizar a carreira em diversas frentes, dando ao profissional um mais amplo treinamento que crie condições para que ele possa contribuir cada vez mais para a melhoria da saúde da população brasileira. Esta modernização envolve diferentes aspectos indo desde uma reformulação curricular, modificação de certas áreas de pesquisa dentro das faculdades, até uma luta por um novo aspecto de inserção do profissional dentista no mercado de trabalho. Entendemos que já existe suficientes evidências de que as imagens radiográficas que o cirurgião dentista utiliza rotineiramente, principalmente a radiografia panorâmica podem fornecer importantes sinais referentes à má qualidade óssea, e assim, devemos suspeitar do envolvimento de outros sítios ósseos como a coluna, quadril e antebraço, sítios que aumentam o risco de fratura osteoporótica. Conhecer, compreender, e auxiliar no diagnóstico da osteoporose valoriza a profissão. Podemos, assim, referendar esses pacientes com má qualidade óssea bucal para o médico, com o intuito de pesquisar outros sítios do 15

16 esqueleto. A detecção precoce pode conduzir a apropriado tratamento e alívio de efeitos adversos inconvenientes. Esta é uma área aonde o dentista pode contribuir muito para a diminuição da morbidade e até mortalidade, valorizando sua performance como profissional de saúde, compreendendo o paciente como um todo. ABSTRACT The author s intention was to clarify to the professionals in Dental Radiology about the main point of interest for knowledge of osteoporosis, that is a great ( considerable) public health problem around the world. Osteoporosis is one of the main problems in the older people population and is a classic systemic disease, so it is must to be correctly understood by the dentists and radiologists, seeing that today, these professionals are formed to know the patient as a whole and not as simply as a mouth with teeth. So the author revised scientific knowledge and one few examples on osteoporosis researches and tried to show the recognition of radiographic signs in the panoramic x-rays, this main way auxiliary to diagnosis in dentistry, that suggest this important systemic disease, that has enough significance to affect the life quality and longevity of the patients. DESCRIPTORS: Panoramic Radiography; systemic diseases; osteoporosis. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. White SC, Akira Taguchi, David Kao, Sam Wu, Susan K. Service, Douglas Yoon, et al. Clinical and panoramic predictors of femur bone mineral density. International Osteoporosis Foundation; National osteoporosis Foundation Farman AG, Nortjé CJ, Wood RE. Oral and maxillofadal diagnostic imaging. St Louis: Mosby Year Book Watanabe PCA; Monteiro SAC; Lacerda SA; Taguchi A; Arita ES. Interrelation of two quality indicators for osteoporosis research in panoramic X-Rays of Brazilian Women. Rev Int Estomatol. 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