ANÁLISE DO RESSARCIMENTO SUS

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1 ANÁLISE DO RESSARCIMENTO SUS SEGUNDO MODALIDADE DA OPERADORA E SITUAÇÃO DE PAGAMENTO Apresentação ABRES 2011 Porto Alegre

2 INTRODUÇÃO O ressarcimento ao Sistema Único de Saúde foi a primeira proposta de regulação das interfaces entre o setor público e o privado que adquiriu normatização após a Constituição Federal de 1988 (FREITAS 2011) Estabelece que serão ressarcidos, pelas operadoras de planos de saúde, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus beneficiários e dependentes em instituições integrantes do SUS. Perdura há mais de 13 anos Ainda não se sabe qual o real impacto que exerce sobre o sistema de saúde Os principais motivos para o fluxo de pacientes do setor privado para o setor público parecem ser Preferência dos beneficiários por serviços e ações do sistema público Dificuldade ou limite de acesso dos beneficiários à rede credenciada

3 INTRODUÇÃO Marco regulatório: A Lei nº 9.656/98, instrumento de regulação da atividade de saúde suplementar, instituiu, em seu art. 32, a obrigação das operadoras de Planos de Saúde de ressarcimento dos serviços de atendimento à saúde, previstos nos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

4 OBJETIVO Analisar a situação do ressarcimento SUS para as internações de 2003 a 2007 segundo os prestadores de planos de saúde e as situações de pagamento

5 METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa exploratória e descritiva Fontes utilizadas: ANS Internações de Beneficiários no SUS SCI Sistema de Controle de Impugnações SCI-ANS Os valores financeiros foram corrigidos segundo o Índice Geral de Preços Disponibilidade Interna (IGP-DI). Período de análise: 2003 a 2007 Utilizou-se o parâmetro de internações realizadas dado pela Portaria 1101 ajustado ao período analisado

6 RESULTADOS População - CENSO AIH pagas - Brasil Parâmetro ,84% 6,67% 6,44% 6,28% 6,20% N de pessoas cobertas por planos de saúde segundo modalidade de assistência médica ao ano Brasil 2003 a Autogestão Cooperativa Médica Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Especializada em Saúde Total

7 RESULTADOS Fonte: ANS

8 RESULTADOS *Internações possíveis ajustadas pelo parâmetro da Portaria 1101 Fonte: ANS

9 RESULTADOS *Valores apresentados segundo a TUNEP (Tabela única nacional de equivalência de procedimentos) Fonte: ANS

10 RESULTADOS Detalhamento dos valores do Ressarcimento ao SUS, por ano de vencimento e situação da cobrança Situação de Cobrança Vencido R$ ,89 R$ ,07 R$ ,88 R$ ,70 R$ ,13 Pago R$ ,37 R$ ,75 R$ ,41 R$ ,55 R$ ,99 Liquidação extrajudicial R$ ,29 R$ ,02 R$ ,10 R$ ,36 R$ ,62 Parcelado R$ ,05 R$ ,14 R$ ,90 R$ ,09 R$ ,78 Suspenso judicialmente R$ ,17 R$ ,20 R$ ,15 R$ 9.429,86 R$ 2.565,41 Total cobrado R$ ,77 R$ ,18 R$ ,44 R$ ,57 R$ ,93 Fonte: SCI Sistema de Controle de Impugnações SCI-ANS

11 RESULTADOS Fonte: SCI Sistema de Controle de Impugnações SCI-ANS

12 RESULTADOS Fonte: SCI Sistema de Controle de Impugnações SCI-ANS

13 RESULTADOS Receitas Totais R$ ,49 R$ ,19 R$ ,62 R$ ,78 R$ ,13 Despesas Totais R$ ,42 R$ ,28 R$ ,02 R$ ,17 R$ ,49 Despesa Assistencial R$ ,77 R$ ,03 R$ ,46 R$ ,96 R$ ,16 Passível de cobrança R$ ,49 R$ ,59 R$ ,43 R$ ,94 R$ ,66 Nota Técnica: Despesa assistencial corresponde à soma das despesas relacionadas à prestação direta dos serviços de assistência à saúde informadas pelas operadoras à ANS.

14 CONCLUSÃO Os resultados apresentados, partindo de uma análise mais ampla, permitem concluir que a Saúde Suplementar repassa diretamente ao SUS parte de suas responsabilidades sobre internações, sendo mais alarmantes as situações que envolvem as Seguradoras Especializadas em Saúde e a Medicina de Grupo. É crítica a situação encontrada uma vez que um percentual muito baixo (4,06%) é o de pagamento das internações passíveis de cobrança, o que causa um déficit considerável para o orçamento da saúde pública. Deve-se também considerar que apenas 24,05%, em média, das internações passíveis de cobrança são cobradas, evidenciando um ponto frágil da ANS na questão do Ressarcimento SUS.

15 BIBLIOGRAFIA Tibúrcio DR RESSARCIMENTO AO SUS: uma proposta de delimitação da fonte e do fundamento da obrigação constante do art. 32 da Lei nº 9.656/98 REIS, OMLS Ressarcimento ao SUS: fundamento jurídico da cobrança. Monografia apresentada ao Departamento de Direito da Universidade de Viçosa CONDE LF RESSARCIMENTO AO SUS À LUZ DO DIREITO Rio de Janeiro 2004 SCATENA MAN O Ressarcimento ao SUS: Análise do perfil de utilização do Sistema Único de Saúde segundo período da contratação dos planos - Rio de Janeiro 2004 Caderno de Informação da DIDES/GGSUS/ Agência Nacional de Saúde Suplementar. - [N.] 1 (julho de 2009) Freitas MA - A Avaliação da Efetividade da Política de Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde Dissertação de Mestrado EAESP-FGV 2011

16 OBRIGADO! José Alexandre Buso Weiller Assistente Técnico Hospitalar Secretaria de Saúde de São Bernardo do Campo