CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL CÍNTIA SANTANA E SILVA

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1 CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL CÍNTIA SANTANA E SILVA CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NA ANOREXIA E BULIMIA São Paulo 2019

2 CÍNTIA SANTANA E SILVA CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NA ANOREXIA E BULIMIA Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins São Paulo 2019

3 Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. Silva, Cíntia Santana. CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NA ANOREXIA E BULIMIA Cíntia Santana e Silva, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins São Paulo, f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1. Transtorno Alimentar (anorexia e bulimia), 2. Terapia Cognitivo Comportamental I. Silva, Cíntia Santana. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

4 Cíntia Santana e Silva CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NA ANOREXIA E BULIMIA Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental BANCA EXAMINADORA Parecer: Prof. Parecer: Prof. São Paulo, de de

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho á todos que buscam através do estudo um pouco de conhecimento.

6 RESUMO Dos transtornos alimentares a Anorexia nervosa e a Bulimia Nervosa são as que mais têm levado pacientes a procurarem ajuda. O presente trabalho teve como objetivo fazer uma breve análise sobre como a Terapia Cognitiva Comportamental contribui nestes casos. A metodologia utilizada foram pesquisas realizada em livros e base de dados como SciELO, PePSIC e BVS, sites governamentais e sites especializados nos idiomas português e inglês. Os resultados mostraram coesão quanto à importância da empatia e do vínculo terapêutico, da interdisciplinaridade e do envolvimento familiar no tratamento. Foi possível concluir que a TCC é eficaz para o tratamento de transtorno alimentar, contudo verificou-se que existe uma diversidade de técnicas e tratamentos para os transtornos alimentares. Os artigos, de modo geral, trazem estudos sobre os transtornos alimentares feitos de maneira generalizada. Desta forma podemos compreender que ainda existe uma necessidade de investigações futuras a serem realizadas continuamente para tenhamos um aprofundamento das técnicas d estratégias eficazes para os pacientes com estes transtornos anorexia nervosa e bulimia nervosa. Entretanto, é possível afirmar que a TCC não só contribui para a diminuição destes Transtornos Alimentares como auxilia na melhora da autoestima, autoimagem e no funcionamento interpessoal do paciente. Palavras-chave: Transtorno alimentar; bulimia nervosa; anorexia nervosa; terapia cognitiva comportamental.

7 ABSTRACT Of the eating disorders, Anorexia nervosa and Bulimia Nervosa are the ones that have led patients to seek help. The present work had as objective to make a brief analysis on how Cognitive Behavioral Therapy contributes in these cases. The methodology used was researches carried out in books and databases such as SciELO, PePSIC and BVS, government websites and sites specialized in the Portuguese and english languages. The results showed the importance of the empathy and the therapeutic link, the interdisciplinarity and the family involvement in the treatment. It was possible to conclude that CBT is effective for the treatment of eating disorder, however, it has been found that a variety of techniques and treatments exist for eating disorders. The articles, in general, provide studies on eating disorders generally. In this way we can understand that there is still a need for future investigations to be carried out continuously to have a deepening of techniques and effective strategies for patients with these disorders anorexia nervosa and bulimia nervosa. However, it is possible to affirm that CBT not only contributes to the reduction of these Eating Disorders as it aids in the improvement of the selfesteem, self-image and the interpersonal functioning of the patient. Keywords: eating disorder; bulimia; Anorexia; cognitive behavioural therapy.

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 28

9 7 1. INTRODUÇÃO Podemos dizer que o aumento da ocorrência dos transtornos alimentares está intensamente ligado aos padrões de beleza e ás exigências sociais. Desde o século passado temos uma cultura do emagrecimento, na qual para ser aceito no meio social é necessário estar dentro deste padrão estético imposto pela própria sociedade, magro e perfeito com todas as curvas no lugar. E essa beleza é cobrada principalmente para o público feminino, ocorre no meio masculino, mas em menor escala. Desta forma em pleno século XXI é fácil encontrarmos informações sobre hábitos alimentares, dietas e tudo o mais que quisermos pelos meios de comunicação. Porém, isto não significa que estes meios sejam utilizados de maneira correta, o que não impede de gerar um transtorno alimentar por conta de uso indevido das informações coletadas. De acordo com Yager e Powers (2010), transtornos alimentares (TA) são considerados problemas graves que ocorrem geralmente com mulheres na fase final da adolescência em fase de transição para a vida adulta. Podendo se tornar crônicos e recorrentes, geralmente associados à comorbidade psiquiátrica ou sequelas médicas. Ainda que existam semelhanças comuns nos transtornos alimentares (como preocupação com os alimentos, peso e forma corporal) existem diferenças entre os transtornos e mudam de acordo com o tipo. A anorexia nervosa é uma patologia que se apresenta com perda de peso excessivo, distorção da imagem corporal e um medo excessivo de ganhar peso, enquanto a bulimia nervosa tem como característica episódios de compulsão alimentar acompanhado de comportamentos compensatórios (YAGER e POWERS 2010). As duas doenças apresentadas são distúrbios graves da alimentação que leva a limitações físicas, emocionais e sociais (ABREU, 2004). O dano nutricional que acontece com o quadro da anorexia afeta a maior parte dos sistemas corporais e pode causar uma variedade de perdas, principalmente fisiológica. Entretanto grande parte dos prejuízos fisiológicos agregados à desnutrição é reversível com reabilitação nutricional, em alguns casos,

10 8 incluindo perda de densidade óssea, isso pode acontecer, mas mesmo assim o indivíduo pode sofrer durante a vida toda (APA 2014). O predomínio da anorexia nervosa entre jovens do sexo feminino é de 0,4%. Entretanto não existem muitos estudos sobre o sexo masculino, mas observa-se uma equivalência que a cada 10 mulheres temos 1 homem (APA, 2014). Já a bulimia nervosa é caracterizada por compulsão alimentar de maneira rápida acompanhada de métodos compensatórios e inadequados para o controle e perda de peso, como: vômitos autoinduzidos, medicamentos (laxantes e inibidores de apetite) usados para a perda de peso, dietas extremas, exercícios físicos e ou abuso de substâncias não controladas (YAGER, 2010). Indivíduos com bulimia nervosa costumam resumir seu consumo de calorias total e escolhem, de preferência, por alimentos com baixa caloria ao mesmo tempo em que evitam alimentos que percebem ou acreditam que engordam ou com potencial para desencadear compulsão alimentar. Anormalidade menstrual ocorre com frequência em mulheres com bulimia nervosa; não está claro se estas perturbações estão relacionadas a oscilações no peso, a deficiências nutricionais ou devido ao sofrimento emocional (APA, 2014). A predominância da bulimia nervosa entre jovens do sexo feminino varia entre 1 e 1,5%. É um transtorno que acontece mais em mulheres do que em homens, assim com a anorexia, a bulimia atinge seu pico no fim da adolescência e inicio da vida adulta (APA, 2014). De acordo com Yager e Powers (2010) estudos comprovam o aumento dos transtornos da alimentação nas últimas duas décadas, podendo estar presente em crianças e adolescentes, podem ser prejudiciais ou irreversíveis durante o desenvolvimento. A anorexia nervosa está associada a diversas complicações clínicas como arritmias, hipotireoidismo, redução nos níveis dos hormônios de crescimento entre outros. Em relação às questões psicológicas as pessoas apresentam grave distorção à imagem corporal, distúrbios interoceptivos e distimia. O afeto é limitado e os pacientes apresentam capacidade mínima para insight, sua preocupação em geral é com o alimento, peso e forma do corpo. Geralmente apresentam depressão maior e transtorno de ansiedade como comorbidade e também o transtorno do uso abusivo de substâncias. Apresentam personalidades obsessivas, inseguras,

11 9 perfeccionistas, intolerantes ao afeto negativo, rígidos e controladores, indecisos em sua identidade (YAGER e POWERS, 2010). A bulimia nervosa também apresenta complicações clínicas que geralmente estão associadas à evacuação dos alimentos, mas podem ter relação com a subnutrição ou a compulsão alimentar. A evacuação por meio do vômito ou por uso indevido de laxantes e diuréticos, pode trazer complicações gastrointestinal e distúrbios esofágicos, incluindo esofagite, refluxo, ruptura do esôfago, hérnia de hiato, pacientes que abusam de laxantes pode desenvolver síndrome do intestino irritável, entre outros e principalmente a perda de esmalte dos dentes e retração da gengiva (YAGER e POWERS 2010). Além disso, pacientes com bulimia nervosa exibem uma série de pensamentos e emoções desadaptativos a respeito de seus hábitos alimentares e peso corporal e apresentam humor deprimido. De maneira geral, apresentam transtorno de humor, ansiedade e de uso de substâncias (geralmente a bebida alcoólica) (YAGER e POWERS, 2010). Com relação à personalidade, apresentam uma autoestima baixa, perfeccionismo, confusão de identidade, impulsividade, culpa e vergonha acreditando que uma das maneiras de resolver os problemas de insegurança pessoal é através de um corpo bem delineado e perfeito e, para alcançar seu objetivo, acabam por desenvolver dietas impossíveis de serem seguidas. Procuram sanar um problema emocional através da adoção de estratégias imperativas de emagrecimento e, neste sentido, desenvolvem atitudes radicais baseadas na ideia de que estar magra é um dos caminhos mais curtos para se obter a felicidade. Acreditam, erroneamente, que ter o controle de suas medidas lhes proporcionará uma condição de segurança emocional (ABREU, 2004). Este trabalho está baseado na teoria e técnicas da Terapia Cogntivo- Comportamental (TCC), que é uma intervenção semi-estruturada, objetiva e orientada por metas, que busca identificar e ajustar as condições que favorecem o desenvolvimento e manutenção das alterações cognitivas e comportamentais. Para este referencial, o sistema de crenças de um indivíduo exerce papel importante e decisivo em seus sentimentos e comportamentos (DUCHESNE e ALMEIDA, 2002). Sendo assim, foi realizada uma revisão bibliográfica sobre os transtornos alimentares com ênfase na bulimia e anorexia utilizando a base teórica da Terapia Cognitiva Comportamental e como se dá o tratamento destes transtornos,

12 10 possibilitando uma intervenção através de estratégias cognitivas e comportamentais, que podem contribuir na diminuição de aspectos psicológicos que mantêm estes distúrbios alimentares.

13 11 2. OBJETIVO Esse trabalho teve como objetivo fazer um resumo bibliográfico da Terapia Cognitiva Comportamental no tratamento do Transtorno Alimentar com ênfase em anorexia e bulimia.

14 12 3. METODOLOGIA Foi realizada uma pesquisa bibliográfica de livros e artigos publicados utilizando a base de dados da biblioteca eletrônica e de periódicos científicos, tais como SciELO, PePSIC e BVS, livros, sites governamentais e sites especializados, no idioma português e inglês. Palavras utilizadas: Terapia Cognitivo Comportamental, Transtorno alimentar, Bulimia Nervosa e Anorexia Nervosa. Como complemento, foi realizada busca dos artigos citados nas referências bibliográficas dos artigos selecionados, buscando por nome do autor ou título, com o objetivo de localizar textos que não havia sido encontrada numa busca eletrônica direta. Foram excluídos artigos que não trouxeram em seu conteúdo informações sobre os transtornos alimentares e a TCC.

15 13 4. RESULTADOS Os transtornos alimentares podem ser compreendidos por uma situação de desordem de o comportamento alimentar, levando a pessoa a prejuízos clínicos, psicológicos e sociais (NEUFELD, RANGÉ, et al 2017) Pessoas que convivem com familiares que possuem o TA estão mais propensas a terem as doenças alimentares, refere-se tanto à anorexia nervosa (AN) quanto à bulimia nervosa (BN). Estudos de associação familiar dos Transtornos Alimentares sugerem que há mecanismos de transmissão da doença dentro do meio familiar, isso pode acontecer por fatores genéticos, apesar de que existem evidências demonstrando que a participação de fatores ambientais acaba sendo mais influenciador na transmissão da doença (Morgan, Vecchiattia e Negrão, 2002). Desde1970, pacientes que foram avaliados clinicamente explanavam um receio exagerado de ganhar peso, sendo este o primeiro sintoma para incorporar o medo mórbido de engordar como característica psicopatológica da anorexia nervosa, juntamente com o emagrecimento, a distorção da imagem corporal e a amenorreia (RUSSELL, 1970 apud ABREU, 2004). A AN tem como característica a recusa constante da pessoa em possuir o peso considerado ideal para sua altura com base no IMC (Índice de Massa Corporal que é uma medida do peso de cada pessoa consiste em uma relação entre a massa da pessoa e sua altura). A pessoa passa a ter uma visão distorcida de si mesma, percebendo-se mais gorda do que realmente é e possui o medo excessivo de engordar, tendo o pensamento que deve manter se o mais magra possível. Toda essa visão distorcida contribui para a negação da gravidade de seu baixo peso e a adoção de novas dietas rígidas (NEUFELD, RANGÉ, et all 2017). De acordo com o DSM-V (APA, 2014), na anorexia pode ocorrer a ingestão de alimentos não nutritivos e não alimentares como, por exemplo, lenços de papel, na intenção de controlar o apetite. De acordo com Yager e Powers (2010) normalmente a anorexia começa na adolescência e, geralmente, persiste até a vida adulta. Com relação à apresentação física o autor descreve:

16 14 É comum os pacientes adolescentes terem a aparência mais jovem do que sua idade cronológica, sendo que aqueles com anorexia nervosa crônica podem aparentar mais idade. A caquexia e a atrofia torácica são aparentes. De modo geral, a pele é seca e amarelada devido á carotenemia; os sinais físicos incluem braquicardia; hipotensão; lanugo, alopecia e edema. A autoindução de vômitos ocasiona erosão dental e lesões na superfície dorsal da mão. As pessoas com esse transtorno podem se queixar de intolerância ao frio, tontura, constipação e desconforto abdominal. Apesar da subnutrição, costumam ser hiperativas; a letargia pode indicar desequilíbrio de fluídos e eletrólitos, desidratação, comprometimento cardiovascular ou depressão grave (YAGER e POWERS, 2010, p. 22). Com relação á apresentação psicológica, as pessoas com anorexia apresentam grande distorção à imagem corporal, distúrbios interoceptivos e distimia. O afeto é limitado e os pacientes apresentam aptidão mínima para insight, sua preocupação, em geral, é com o alimento, peso e forma do corpo. Geralmente apresentam como comorbidade depressão maior, transtorno de ansiedade e, também, o transtorno do uso abusivo de substâncias. Apresentam personalidades obsessivas, inseguras, perfeccionistas, intolerantes ao afeto e pensamentos negativos, rígidos e controladores, indecisos em sua identidade (YAGER e POWERS, 2010). De acordo com os autores acima, existe uma incidência maior nos países industrializados, onde o alimento é farto e o ideal de corpo esbelto é muito propagado pela mídia, como perfeito e ideal. Esse transtorno de anorexia ocorre em diferentes níveis socioeconômicos e culturais, mais comum nas etnias brancas, hispânicas e sino - americanas do que nas populações afro-americanas. Pessoas que participam de atividades como balé, ginástica (olímpica ou não), corrida de longa distância, patinação no gelo e modelos, por se tratar de atividades que exigem muito da aparência, estão mais propensas a desenvolver transtorno alimentar, principalmente a anorexia nervosa (YAGER e POWERS, 2010). Segundo o DSM-V (APA, 2014) existem dois subtipos de anorexia nervosa classificado como Tipo restritivo: se nos últimos três meses, o indivíduo não teve episódios cíclicos de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (como vômitos autoinduzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos). Esse subtipo tem como característica a perda de peso conseguida, fundamentalmente, por meio de dieta, jejum e/ou exercício excessivo. O segundo subtipo chamado de compulsão alimentar purgativa: onde nos últimos três meses, o indivíduo se envolveu em episódios habituais de compulsão alimentar purgativos (como vômitos autoinduzidos

17 15 ou uso indevido de laxantes, diuréticos) os indivíduos expurgam regularmente depois do consumo de pequenas quantidades de alimento. A alternância entre os subtipos ao longo do curso do transtorno não é incomum. Existe uma alta taxa de mortalidade na anorexia, apesar dos avanços tecnológicos e métodos de tratamento, o prognóstico não teve melhora significativa no século XX. A taxa de suicídio entre os casos também é considerada elevada (YAGER e POWERS, 2010). Já a bulimia nervosa apresenta como característica a ingestão compulsiva de alimentos de uma maneira muito rápida e com a sensação de perda de controle (chamados de episódios bulímicos), numa quantidade acima do que as pessoas consumiriam em um curto período de tempo, por exemplo, duas horas, acompanhada de culpa, que leva o indivíduo a provocar vômitos autoinduzido, jejum dietas restritivas, exercício físico excessivo, uso indevido de laxantes, medicamentos inibidores de apetite ou até mesmo o uso de substâncias como a cocaína (todos estes chamados de métodos compensatórios), tentando evitar assim o ganho de peso (NEUFELD, RANGÉ, et all 2017). A bulimia começa no final da adolescência ou inicio da vida adulta com pessoas que estão no seu peso normal ou pouco elevado, podendo acontecer após inicio de dietas (YAGER e POWERS, 2010). É comum que os pacientes com bulimia nervosa estejam dentro de uma faixa de peso saudável, embora um subgrupo esteja acima do peso ou obesos. Eles podem queixar-se de edema periférico, inchaço, fraqueza, fadiga e problemas dentários. Edema facial e peliose, calosidade ou escoriações na área dorsal das mãos desenvolvem-se secundariamente á autoindução de vômitos. (YAGER e POWERS, 2010, p. 32). A definição de BN como conhecemos nos dias atuais, foi elaborada por Russell em 1979, quando descreveu algumas pacientes com peso normal, detectando nelas o pavor de engordar, acompanhados de episódios bulímicos e vômitos autoinduzidos. Como essas pacientes haviam apresentado anorexia nervosa no passado, Russel considerou, inicialmente, que a bulimia seria uma sequela, uma estranha variação da anorexia nervosa. (RUSSELL, 1979 apud ABREU 2004). Posteriormente Russel e outros autores apontaram a bulimia nervosa como um quadro distinto da anorexia nervosa, uma vez que somente de 20% a 30% das

18 16 pacientes bulímicas apresentavam história pregressa de anorexia nervosa (e em geral com curta duração) (FAIRBURN, 1991 apud ABREU 2004). De acordo com o DSM-V existem dois subtipos de bulimia, o primeiro chamado de tipo purgativo: durante o episódio recorrente de bulimia nervosa, o indivíduo apresenta a autoindução de vômitos ou uso impróprio de laxantes, diuréticos ou enema. O segundo tipo não purgativo, durante o episódio recorrente de bulimia nervosa, o individuo apresenta outros comportamentos compensatórios considerados impróprios, como jejum ou exercícios em excesso, mas não apresenta constante autoindução de vômitos ou uso impróprio de laxantes e diuréticos (APA, 2014). Indivíduos com bulimia nervosa apresentam uma série de pensamentos e emoções que são considerados pela terapia cognitiva comportamental como desadaptativos a respeito de seus hábitos alimentares e peso corporal e exibem humor deprimido. De maneira geral, apresentam transtorno de humor, ansiedade e de uso de substâncias (geralmente a bebida alcoólica) (YAGER e POWERS, 2010). Com relação à personalidade, apresentam uma autoestima baixa, perfeccionismo, confusão de identidade, impulsividade, culpa e vergonha acreditando que uma das maneiras de resolver os problemas de insegurança pessoal é através de um corpo bem delineado e perfeito e, para alcançar seu objetivo, acabam por desenvolver dietas impossíveis de serem seguidas. Procuram sanar um problema emocional através da adoção de estratégias imperativas de emagrecimento e, neste sentido, desenvolvem atitudes radicais baseadas na ideia de que estar magra é um dos caminhos mais curtos para se obter a felicidade. Acreditam, erroneamente, que ter o controle de suas medidas lhes proporcionará uma condição de segurança emocional (ABREU, 2004). Tanto na AN, como na BN, o tratamento deve ser conduzido por uma equipe multiprofissional. Podem ocorrer casos de necessidade hospitalar, geralmente a BN está interligada a complicações médico-psiquiátricas, com ciclos incontroláveis de compulsão alimentar/vômitos, abuso de laxantes e/ou outras drogas e comportamentos de risco. Em sua grande maioria, o tratamento acontece fora do hospital, devendo-se tentar a psicoterapia Cognitivo comportamental, juntamente com acompanhamento com Nutricionista e uso de psicofármacos, que pode contribuir para uma melhora dos pacientes (APOLINARIO e CLAUDINO, 2000).

19 17 De acordo com Yager e Powers (2010), o tratamento feito através da abordagem da Terapia Cognitiva comportamental para AN inclui: Automonitoramento de o comportamento alimentar e dos estados emocionais associados, estratégias de lazer e tempo, de maneira que o tempo sem companhia seja limitado. Técnicas de distração e relaxamento que contribuem para facilitar a tolerância afetiva e reduzem os pensamentos negativos distorcidos. (como Yoga, meditação, mindfulness entre outras). Elaborar estratégias que impeçam aos desejos de compulsão ou de vomitar (como comer em lugares públicos). Ensinar exercícios saudáveis, sociáveis e agradáveis como esporte ou jogos onde os limites são ditados pelo tempo de exercício e o tempo é independente da quantidade de calorias que se deseja gastar (por exemplo: basquete, futebol, vôlei, entre outros). Através da TCC é possível que ocorram modificações de comportamentosalvos considerados patológicos ou desadaptativos, com uma definição de objetivos e protocolos de intervenção (NEUFELD, RANGÉ, et all 2017). Segundo Duchesne e Almeida (2002), as técnicas para o tratamento de bulimia nervosa tem como prioridade a eliminação dos comportamentos de compulsão alimentar, assim como a diminuição dos sintomas clínicos como a ansiedade e depressão, que podem ser realizadas através de algumas etapas: Controle dos episódios de compulsão alimentar e da indução de vômito: através da técnica de autocontrole ao paciente para redução de ansiedade, tristeza e outros sentimentos considerados facilitadores de Episódios de Compulsão Alimentar (ECA) e de indução de vômito. As táticas podem ser utilizadas como alternativas para impedir estes comportamentos; Eliminação do uso de laxantes e diuréticos: que ocorre de maneira gradual; Modificação do sistema de crenças: Na BN, a modificação das crenças centrais, e dos pensamentos automáticos ligados à alimentação, aparência e valor pessoal é feita no mesmo modelo que na AN;

20 18 Avaliação de eficácia: A terapia tem auxiliado na redução dos sintomas depressivos associados, na melhora da auto-estima e do funcionamento social, juntamente com as medicações. A TCC é uma abordagem de trabalho com tempo limitado, diretiva, estruturada, ativa, focada em problemas e também se pede tarefas para se realizar em casa, além de psicoeducação (ANDRETTA; OLIVEIRA, 2011). O terapeuta deve investigar: 1) quando começaram os sintomas; 2) a presença de vômitos autoinduzidos e outros comportamentos compensatórios; (3) se existem outros familiares com TA; 4) como o transtorno interfere na vida diária, familiar, atividades de lazer, na vida social, acadêmica; 5) os tipos de pensamentos automáticos disfuncionais e crenças subjacentes; 6) quais situações, locais e outros fatores que interferem e desencadeiam os sintomas, de que maneira se mantém; 7) se houve tratamentos anteriores, se ocorreram sucessos ou insucessos durante o processo (ANDRETTA E OLIVEIRA, 2011). Desta maneira o terapeuta explica o tratamento e estabelecer a aliança com o paciente, psicoeducando sobre: 1) O que é o transtorno e suas características; 2) Suas possíveis causas para o inicio da manutenção dos sintomas; 3) Os riscos para saúde; 4) A relação funcional entre a dieta restritiva, fome e compulsão; 5) Como o baixo peso afeta a concentração, pensamentos e sentimentos; 6) Como a TCC trabalha os sintomas por meio de estratégias comportamentais e da correção de pensamentos e crenças disfuncionais (ANDRETTA; OLIVEIRA, 2011). Para que ocorra um aproveitamento do tratamento, é necessário que o paciente saiba sobre a duração do processo, compreenda como serão as sessões e que haverá tarefas de casa. Estas auxiliaram o individuo a ter uma recuperação em melhor tempo e que o terapeuta e paciente trabalharam em conjunto. Vários exercícios (psicoeducação, role play,questionamento socrático, exame de evidências entre outros) podem ser utilizados durante a sessão e como tarefas de casa, que auxilia na correção das crenças e na substituição pelo raciocínio lógico, buscando evidências que confirmam ou não essas convicções. Lembrando sempre que mudar crenças necessita de tempo. A tática mais efetiva para mudança de pensamentos automáticos distorcidos é o questionamento socrático (ANDRETTA E OLIVEIRA, 2011).

21 19 Desde o princípio do tratamento devemos preparar a/o paciente para períodos de oscilações e retrocessos, o que impede que aconteça uma reação de desânimo frente a esses eventos. Desta maneira, é fundamental trabalhar e exercitar estratégias para prevenir uma recaída, assim como dar ao paciente condição de desenvolver habilidades para evitar ou diminuir o dano causado pela recaída. O terapeuta deve auxiliar o paciente a perceber que possui ferramentas suficientes para lidar com uma recaída, e que até certo ponto é esperada, e saber-se capaz de interrompê-la e regressar ao estágio anterior em qualquer momento. É importante que a paciente aprenda reconhecer suas falhas e fraquezas. Na fase final é necessário reconhecer seu calcanhar de Aquiles e ter uma solução de problemas como auxílio, para não entrar em pânico e desistir. (ANDRETTA E OLIVEIRA, 2011). Embora a TCC tenha sido estruturada inicialmente para a terapia individual, ela tem sido adaptada também para o trabalho em grupo e tem alcançado sucesso. Os grupos são estruturados, com utilização de manual e de curta duração, com foco no problema. Os indivíduos do grupo aprendem a distinguir suas distorções cognitivas, reestruturar seus esquemas cognitivos disfuncionais através de uma variedade de exercícios (Psicoeducação sobre peso e alimentação, role play, tarefas de casa, identificação de pensamentos automáticos, prevenção de recaídas entre outros) (NEUFELD, RANGÉ, et all 2017). A TCC aborda a relação entre pensamento, emoção e comportamento manifesto, e o tratamento nesta abordagem tem como objetivo ajudar o paciente a examinar a validade de suas crenças no momento e a mudança de comportamentos disfuncionais. Os pensamentos distorcidos mais comuns nestes casos de NA e BN são: abstração seletiva, supergeneralização, magnificação, pensamento dicotômico, personalização e pensamento supersticioso, todos os pensamentos automáticos disfuncionais e pressupostos são examinados a fim de serem modificados. Pacientes com Transtorno alimentar possuem a tendência de pensar em termos absolutos e extremos (pensamento dicotômico). Desta forma seguem regras rígidas e inflexíveis, onde os desvios são considerados como fracassos perda de autocontrole. Não é incomum que surja pensamentos como Perdi completamente o controle, já que está tudo perdido posso me fartar. Não conseguem perceber que são as regras e que poderiam considerar outras situações em que demonstram bom

22 20 autocontrole atribuindo às falhas as deficiências pessoais, reforçando sempre a baixa autoestima (FAIRBURN, 1991, apud, OLIVEIRA e DEIRO, 2013). De acordo com Oliveira e Deiro (2013), o processo na abordagem da TCC pode ser realizado em três etapas. O objetivo principal é o compromisso do paciente com a terapia (expectativas, intenções e esperança). É importante que o paciente possa construir expectativas positivas sobre a terapia (tanto ao papel do terapeuta quanto ao do paciente). Outro objetivo nesta fase consiste no controle da ingestão de alimentos, evitando que o paciente faça o movimento pendular saindo de uma dieta restritiva para um episódio bulímico. Nestes casos é recomendado o trabalho de maneira multidisciplinar e que o paciente tenha um programa alimentar fixo, juntamente com técnicas comportamentais, para evitar situações de estresse, contexto de hábitos e tentações. A segunda fase do processo é através da reestruturação cognitiva e trabalha em ajudar o paciente a modificar as crenças que mantém e reforça os pensamentos e padrões disfuncionais. Dessa forma também é fundamental que o paciente compreenda a influência de seus pensamentos, sentimentos e disfunções comportamentais. Compreendendo que o peso não é a origem do problema, mas que existem outros problemas que estão guiando e mantendo o transtorno alimentar. (OLIVEIRA e DEIRO, 2013). E a terceira etapa consiste em manter as conquistas das fases anteriores, juntamente com um plano de prevenção de recaídas e preparação para o enfrentamento de acontecimentos de estresse que levam aos modelos disfuncionais. Entretanto isso não significa que seja uma tarefa fácil e muito menos simples de lidar. Vários autores falam sobre dificuldades do terapeuta no trabalho com pacientes de transtorno alimentar. Esses pacientes possuem a tendência de gerar reações emocionais fortes no terapeuta que levam a dificuldades no processo terapêutico, mas é necessária empatia para que consiga realizar o manejo. (OLIVEIRA e DEIRO, 2013). De acordo com Bandeira e Oliveira (2015) foi concluído em 1998, pela APA (American Psychological Association) que existe uma evidência pequena, modesta e controversa quanto à eficácia da TCC tradicional na AN. Tendo em vista que as estratégias psicoterapêuticas da TCC foram desenvolvidas no principio para tratar a depressão e ansiedade, alguns terapeutas cognitivos encontram dificuldades para o tratamento de transtorno alimentar.

23 21 Para alguns autores a eficiência do tratamento de AN limita-se em razão dos confusos processos cognitivos e emocionais que dominam, regulam e ativam o pensamento dos pacientes. Desta forma se faz necessário desenvolver modelos de intervenção com base na regulação emocional e nos processos cognitivos, tendo em vista que a TCC em sua forma tradicional tem sido examinada quanto a sua eficiência para tratamento de AN (DAVENPORT et al., 2015, apud, BANDEIRA e OLIVEIRA, 2015). Estudos indicam que a TCC tem se mostrado favorável para a prevenção de recaídas em adultos com AN que retornaram a um peso considerado saudável. Entretanto a TCC em seu modelo tradicional para estes não comprovou ser um tratamento eficaz para o tratamento de indivíduos na fase intensa da AN (quando apresentam baixo peso e restrição alimentar elevada). (WILDES e Marcus, 2011, apud, BANDEIRA e OLIVEIRA, 2015). Alguns autores afirmam que a TCC é mais eficaz no tratamento da AN do que da BN. Entretanto reconhecem a sua contribuição de maneira superior no tratamento de prevenção de recaída em pacientes com AN e com recuperação de peso. Em média são utilizadas 40 sessões por mais de 40 semanas para pacientes ambulatoriais sem nenhum outro tratamento adversário levando ao aumento de peso e redução das características dos sintomas de AN (DALLE, CALUGI, CONTI, DOLL & FAIRBURN, 2013). De acordo com Finger e Oliveira (2016) o tratamento com a TCC na AN exige uma capacidade de refletir sobre o pensamento e de identificar, estimular e gerar novas alternativas e maneiras de pensar. Para os autores, a finalidade principal desta abordagem é auxiliar o paciente a estabelecer equilíbrio comportamental sobre seu hábito alimentar para que assim possa modificar suas atitudes disfuncionais em relação á alimentação, ao peso e forma corporal. Em seguida o foco do tratamento será o investimento de habilidades em solucionar problemas e na manutenção dos avanços adquiridos ao longo do tratamento. Geralmente o tratamento é iniciado com ênfase no controle da conduta alimentar alterada, prescrição de um esquema alimentar e na tentativa de utilização de comportamentos alternativos (CORDIOLI, 2008 apud FINGER e OLIVEIRA, 2016). É indispensável no inicio do tratamento a participação da família e que estes, junto com o paciente, saibam sobre a doença e seus riscos.

24 22 As principais técnicas utilizadas neste tratamento são: reestruturação cognitiva, através da automonitoração de pensamentos e comportamentos e o uso de medidas de autocontrole para ajudar na regulação da alimentação. Outras táticas utilizadas na AN são as atividades físicas com frequência, facilitando assim o aumento de peso, diminuindo o distúrbio da imagem corporal, modificando o sistema disfuncional de crenças e levando ao aumento da autoestima (FINGER e OLIVEIRA, 2016). De acordo com estes autores Finger e Oliveira (2016) o tratamento pode ser dividido em quatro fases: Na primeira fase acontece com mais ou menos 14 sessões e tem como objetivo: 1) a análise discriminada da fobia de comida, dos sintomas alimentares e da qualidade positiva da anorexia; 2) a concepção do esquema cognitivo debatendo as dificuldades interpessoais, as deficiências na resolução de problemas e classificação de elementos que contribuem para fobia de comida; 3) o restabelecimento do peso e/ou substituição de dietas restritivas por padrões alimentares normais. Na segunda fase, também composta por mais 14 sessões, é onde acontece a reestruturação cognitiva, procurando alterar crenças irracionais que reforçam os padrões disfuncionais. Os valores e crenças destes pacientes não são sintomáticos, mas acabam por sustentar o transtorno. Sendo assim altera-los tornar se indispensável para a evolução e recuperação do individuo (FAIRBURN, 2008 apud FINGER e OLIVEIRA, 2016). Na terceira fase acontece em 6 sessões e tem como objetivo manter as conquistas das fases anteriores e ajudar o paciente a ser mais autônomo. São debatidas técnicas para dificuldades futuras e para cultivar expectativas aceitáveis, com o objetivo de prevenção de recaídas, com o preparo de situações de estresse que anteriormente levavam a padrões disfuncionais. A última e quarta fase acontecem com sessões mensais num periode de três meses abordando questões relacionadas ao final do tratamento. Em 2004 foi criado o primeiro manual de terapia cognitivo-comportamental para bulimia nervosa aprovada pelo U.K. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Foi recomendado que a TCC como tratamento para esta doença fosse realizada de 16 a 20 sessões, para pacientes adultos. O tratamento mais efetivo para BN é a psicoterapia cognitivo comportamental, com enfoque na modificação de

25 23 comportamentos e pensamentos que mantém a doença (FAIRBURN & HARRISON, 2003 apud FINGER e OLIVEIRA, 2016). O principal objetivo do tratamento da TCC na BN é ajudar o paciente a normalizar a alimentação e desenvolver estratégias para o controle dos episódios de compulsão alimentar (ECA) assim como os comportamentos purgativos. (FINGER e OLIVEIRA, 2016). Um dos principais autores que formulou um modelo que atua na modificação do significado pessoal de forma e peso corporais e na substituição de restrições e compulsões alimentares para um padrão de alimentação mais saudável foi Fairburn. A partir do modelo deste autor outros modelos foram criados e alguns adotaram o tratamento transdiagnóstico, que inclui uma serie de técnicas que são executadas de acordo com a avaliação de cada paciente (FAIRBURN, 2008 apud FINGER e OLIVEIRA, 2016). Segundo Finger e Oliveira (2016) no modelo transdiagnóstico, o tratamento ocorre em 4 fases. Na primeira fase acontece a construção do vínculo terapêutico que influenciará todo o processo, através de uma forte relação colaborativa, onde terapeuta e paciente possuem papéis ativos no tratamento. Nesta fase consiste na psicoeducação sobre a BN e a estrutura e orientação ao tratamento sob os moldes da TCC. Os aspectos cognitivos e a modificação dos pensamentos e crenças disfuncionais são explicados com outras dificuldades atuais do paciente. Na segunda fase acontece o monitoramento dos comportamentos alimentares, esta técnica é utilizada para auxiliar no desenvolvimento de novos hábitos alimentares. Explicamos ao paciente a relação entre pensamentos disfuncionais/emoções/comportamentos desadaptativos. O automonitoramento é utilizado como ferramenta para monitorar hábitos alimentares e avaliar situações que desencadeiam a compulsão alimentar e a purgação. Ainda nessa fase trabalhamos a redução da restrição dietética, que pode ser um facilitador de episódios de compulsão alimentar assim como métodos purgativos. Também são utilizadas técnicas de exposição gradual as situações que servem como gatilho a comportamentos de compulsão alimentar. A intervenção tem como objetivo que o paciente consiga o controle sobre a ingestão dos alimentos, dando a atenção a eles, sem necessariamente estar preso aos pensamentos, esse processo é conceituado como mindfulness (atenção plena). Essa técnica visa treinar o foco e a sustentação da atenção de maneira intencional naquilo que se está realizando. No casa da BN

26 24 esta prática ajuda o paciente na redução de episódios de compulsão alimentar ao ajudar a se concentrar no ato de comer, para que assim possam se alimentar de maneira consciente e não automática como é o comum (FINGER e OLIVEIRA, 2016). Na terceira fase é trabalhada a flexibilização das crenças disfuncionais através da reestruturação cognitiva. O acontecimento de compulsão alimentar geralmente é desencadeado por estados de humor disfóricos e ansiosos. Levando a pensamento desagradáveis que acaba gerando a compulsão que traz o prazer momentâneo. Sendo assim os pacientes são levados a questionar o seu sistema de crença, valores e comportamentos, para que possam decifrar as situações e emoções de outra maneira. Geralmente pacientes BN tendem a ser muito autocríticos e perfeccionistas, dando muito valor à opinião alheia. Para que aja uma mudança na sua autoestima é necessário que eles consigam diminuir o grau de exigência através de avaliações mais realistas da realidade. O que é possível através da técnica de RPD e crenças disfuncionais com o questionamento socrático para que estas ideias sejam questionadas e modificadas. Ainda nesta fase é trabalhada a resolução de problemas e o treinamento das habilidades sociais, com técnicas como rolle play, respiração diafragmática, relaxamento muscular e mindfulness (FINGER e OLIVEIRA, 2016). Na quarta e última fase é trabalhado a manutenção e prevenção de recaídas. O encerramento da terapia acontece com uma revisão dos ganhos ao longo do tratamento, constituindo técnicas que contribuem para a manutenção dos comportamentos funcionais. O paciente já aprendeu a identificar situações que servem como gatilho e qual a melhor forma de lidar com estes momentos. Sendo assim com tudo que aprendeu passa a ser seu próprio terapeuta (FINGER e OLIVEIRA, 2016).

27 25 5. DISCUSSÃO Diante da pesquisa realizada é importante lembrar que o tratamento para pessoas com AN e BN ou qualquer outro tipo de transtorno alimentar, não é fácil e não deve ser realizado de forma somente com uma abordagem. Os transtornos alimentares são disfunções graves e envolvem fatores biológicos, culturais e a experiência individual de cada pessoa. Por apresentar diversos sintomas tanto cognitivos como comportamentais, faz-se necessário o amparo de uma equipe multiprofissional para um tratamento eficaz, com nutricionistas, psicólogos, médicos clínicos e psiquiatras, entre outros. A participação da família no tratamento também é muito importante, pois contribui para uma melhora significativa do paciente contribuindo e facilitando também nas mudanças. As pesquisas apontam que a maioria dos transtornos alimentares ocorre com pessoas do sexo feminino, embora ajam casos com o sexo masculino também. Diante do cenário em que a sociedade se interpõe, os padrões de beleza dizem que ser magro é ser feliz, e que se pode tudo quando se é magro. Sendo assim não temos dúvidas que os transtornos alimentares estão intensamente ligados aos padrões de beleza impostos pela própria sociedade, principalmente pela TV, redes sociais e todo e qualquer tipo de comunicação existente. Embora a abordagem TCC seja muito utilizada nos transtornos alimentares ainda é nova nesta área de atuação, temos dificuldades em encontrar artigos em português que falam principalmente sobre os critérios de alta, limitações e das vantagens e desvantagens da TCC, entretanto é possível encontrar livros em português específicos sobre o assunto e que traz de forma detalhada o modelo cognitivo de cada transtorno alimentar. Apesar de ser suma importância à participação da família e da interdisciplinaridade no tratamento dos transtornos, não sabemos se tem acontecido de maneira conjunta na prática, pois não foram encontrados artigos específicos sobre o assunto, somente de maneira generalista e que reforçam a participação da família. De qualquer forma, vale salientar que a busca de artigos internacionais pode sanar essa lacuna teórica. Mesmo encontrando divergências quanto à eficácia da TCC nos transtornos AN e BL, são possíveis observar que existem mudanças significativas, quando

28 26 levamos em conta que as técnicas da TCC propõem a modificação das crenças distorcidas e distorção dos pensamentos que as acompanham, contribuindo também para mudanças de atitudes e comportamentos inadequados que acabam por manter esses transtornos por longos períodos. Sendo assim, conclui-se que o trabalho atingiu seu objetivo de analisar, compreender e verificar a eficácia da TCC no tratamento de AN e BL, que se mostrou eficaz, pois a TCC é uma abordagem nova em comparação as demais, mas que vem se ocupando em compreender os transtornos graves e crônicos para, assim, chegar numa melhor estratégia para cada caso. Entender o modelo cognitivo de cada transtorno alimentar possibilita numa melhor compreensão do processo de manutenção das doenças, auxiliando o terapeuta a intervir tanto nos fatores que desencadeiam como os que mantêm a doença.

29 27 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados da pesquisa indicam que a terapia cognitivo-comportamental tanto de maneira individual como em grupo, pode ajudar de modo significativo os indivíduos a lidar com os sintomas e o sofrimento relacionado a doença. A TCC possibilita que os pacientes possam encontrar diferentes explanações frente à realidade e novas maneiras de relacionar se consigo mesmo e com os demais de maneira mais saudável. Nos artigos pesquisados fala-se muito sobre a importância do vínculo terapêutico, sem este é impossível à aderência do paciente a terapia e da empatia que o terapeuta deve ter em relação às dificuldades e necessidades apresentadas pelo paciente. Lembrando sempre que na TCC o processo terapêutico acontece em conjunto ambos deverão ter uma participação ativa nas atividades desenvolvidas em sessão, nas causas e dificuldades encontradas no percurso. Como terapeutas, devemos estar em contato com o que há de mais eficaz na literatura científica para ajudarmos nossos pacientes da melhor maneira possível, sempre procurando qual a melhor técnica e o que funciona com cada paciente.

30 28 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABREU, Cristiano Nabuco de; CANGELLI FILHO, Raphael. Anorexia nervosa e bulimia nervosa: abordagem cognitivo-construtivista de psicoterapia. Rev. psiquiatr. clín., São Paulo, v. 31, n. 4, p , Available from < access on 14 Jan ABREU, Cristiano Nabuco de; CANGELLI FILHO, Raphael. Anorexia nervosa e bulimia nervosa: a abordagem cognitivo-construtivista de psicoterapia. Psicol. teor. prat., São Paulo, v. 7, n. 1, p , jun Disponível em < acessos em 15 jan ANDRETTA, M. S.; OLIVEIRA, I. Manual Prático de Terapia CognitivoComportamental. São Paulo: Casa do Psicólogo, AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. APA. (2014). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. Porto Alegre: Artmed. APPOLINÁRIO, J. C.; CLAUDINO, A. M. Transtornos alimentares. Rev Bras Psiquiatr., v. 22, n. 2, p , Disponível em acesso em 09 de março de BANDEIRA, Renata Groba; OLIVEIRA, Clarissa Tochetto de. Tratamento da anorexia nervosa nas terapias cognitivo-comportamentais de terceira geração. Rev. bras.ter. cogn., Rio de Janeiro, v. 11, n. 2, p , dez Disponível em < acessos em 03 abr DALLE, G. R.; CALUGI, S., CONTI, M., DOLL, H. & FAIRBURN, C. (2013). Inpatient cognitive behavior therapy for anorexia nervosa: A randoomized controlled Trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 82, Available from

31 29 access on 30 de abril de DUCHESNE, Mônica; ALMEIDA, Paola Espósito de Moraes. Terapia cognitivocomportamental dos transtornos alimentares. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 24, supl. 3, p , Dec Available from < access on 14 Jan FINGER, Igor da Rosa; OLIVEIRA, Margareth da Silva e Orgs. A prática da terapia cogntivo- comportamental nos transtonos alimentares e obesidade. Novo Hamburgo: Sinopsys, MORGAN, Christina M; VECCHIATTI, Ilka Ramalho; NEGRAO, André Brooking. Etiologia dos transtornos alimentares: aspectos biológicos, psicológicos e sócioculturais. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 24, supl. 3, p , dez Disponível em < acessos em 15 jan NARDI, Helena Beyer; MELERE, Cristiane. O papel da terapia cognivocomportamental na anorexia nervosa. Rev. bras. ter. comport. cogn., São Paulo, v. 16, n. 1, p , abr Disponível em < acessos em 15 jan NEUFELD, CARMEM BEATRIZ, RANGÉ, BERNARD P. e ORGs. Terapia Cognitivo Comportamental em grupos: das evidências á prática. Porto Alegre: Artemed, OLIVEIRA, Letícia Langlois; DEIRO, Carolina Peixoto. Terapia cognitivocomportamental para transtornos alimentares: a visão de psicoterapeutas sobre o tratamento. Rev. bras. ter. comport. cogn., São Paulo, v. 15, n. 1, p , abr Disponível em < acessos em 14 jan

32 30 YAGER, JOEL e POWERS PAULINE S. Manual clínico de transtornos da alimentação, Porto Alegre: Atemed, WILLHELM, A.; FORTES, P.; PERGHER, G. Perspectivas atuais da terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos transtornos alimentares: uma revisão sistemática. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, v. 17, n. 2, p , 31 maio Acessos em 02 de maio de 2019.

33 31 ANEXO Termo de Responsabilidade Autoral Eu Cíntia Santana e Silva, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo. Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NA ANOREXIA E BULIMIA, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia. São Paulo, de de. Assinatura do (a) Aluno (a)