CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL RICARDO DE OLIVEIRA KATHER

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1 CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL RICARDO DE OLIVEIRA KATHER APLICAÇÃO DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES DA BULIMIA E ANOREXIA São Paulo 2017

2 RICARDO DE OLIVEIRA KATHER APLICAÇÃO DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DOS TRANSTONOS ALIMENTARES DA BULIMIA E ANOREXIA Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins São Paulo 2017

3 Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. Kather, Ricardo de Oliveira Aplicação da terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos transtornos alimentares da bulimia e anorexia Ricardo de Oliveira Kather, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins São Paulo, f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1. Terapia Cognitiva Comportamental 2. Transtonos Alimentares (Anorexia e Bulimia) I. Kather, Ricardo de Oliveira. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

4 Ricardo de Oliveira Kather Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental BANCA EXAMINADORA Parecer: Prof. Parecer: Prof. São Paulo, de de

5 DEDICATÓRIA Dedico este presente trabalho a todos que buscam melhores condições de vida e de saúde, através do trabalho dos nutricionistas e psicólogos.

6 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar quero agradecer à Deus por ter cuidado de mim e minha família, de uma maneira tão especial, durante o período deste curso de Especialização, O Senhor é o meu pastor e nada me faltará Salmo 23:1. Agradeço a minha querida esposa, por seu entusiasmo, amor, carinho, paciência estímulos e compreensão que foram de grande relevância durante mais esse período de estudo. As minhas filhas, genros e netos pela confiança, apoio e incentivo. Uma gratidão especial a minha amiga professora Cláudia Bruscagin e a todos que direta ou indiretamente me apoiaram em mais esta jornada Ao professor Arilton e a professora Maria José pelos ensinamentos e atuação como profissionais que muito contribuíram para minha decisão da linha teórica a ser seguida. As professoras Eliana Hamasaki, Jaqueline Botelho e Lourdes Ponce que muito contribuíram e incentivaram para a realização deste trabalho. Aos mestres deste curso, que sem eles não teria adquirido o conhecimento que corroborou para a conclusão dessa especialização. Agradeço a minha orientadora Drª Renata Trigueirinho Alarcon pelo incentivo e apoio que muito auxiliaram em meu aprendizado e aprimoramento..

7 RESUMO A terapia cognitivo-comportamental é uma intervenção semi-estruturada, e orientada para metas, tem sido amplamente utilizada em clínicas e centros de pesquisa para o tratamento de transtornos alimentares. Vários ensaios clínicos avaliam e comprovam a eficácia desta terapia, na remissão ou diminuição da frequência nos episódios de bulimia e nos comportamentos purgativos também na restrição alimentar, anorexia. Pacientes com transtornos alimentares possuem os padrões alimentares inadequados, hábitos errôneos juntamente com as diversas crenças equivocadas sobre alimentação e os falsos mitos e a sensação de impotência para lidar com os alimentos. O presente trabalho teve como objetivo fazer uma revisão bibliográfica mostrando como a TCC tem sido utilizada para tratamento de bulimia e anorexia e quais são os resultados obtidos. Conclui-se que existem evidências nos trabalhos pesquisados sobre a efetividade da terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos transtornos alimentares da anorexia e bulimia. Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental; transtornos alimentares; bulimia; anorexia;

8 ABSTRACT Cognitive-behavioral therapy is a semi-structured, goal-oriented intervention that has been widely used in clinics and research centers for the treatment of eating disorders. Several clinical trials evaluate and prove the efficacy of this therapy in the remission or decrease of the frequency in the episodes of bulimia and in the purgative behaviors also in the food restriction, anorexia. Patients with eating disorders have inadequate eating patterns, wrong habits along with the various misconceptions about eating and false myths and the feeling of powerlessness to deal with food. This monograph aimed at a bibliographic review showing how CBT has been used to treat bulimia and anorexia. It is concluded that there is empirical evidence in the researches about the effectiveness of cognitive-behavioral therapy in the treatment of eating disorders of anorexia and bulimia. Keywords: Cognitive -behavioral therapy; eating disorders; bulimia; anorexia.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO. 8 2 OBJETIVO METODOLOGIA RESULTADOS 12 5 DISCUSSÃO 21 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS. 22 REFERÊNCIAS BIBLIGRÁFICAS.. 23

10 8 1 INTRODUÇÃO Segundo Duchesne (2007), o transtorno da compulsão alimentar fica caracterizado por um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar, associado à ingestão de grande quantidade de alimento, mesmo que a pessoa esteja sem fome, essa atitude gera desconforto, bem como, intenso mal estar subjetivo, formado de sentimentos de tristeza, angustia, culpa, vergonha junto com os comportamentos inadequados de compensação, para evitar o ganho de peso, que são observados na bulimia nervosa. Bulimia nervosa e anorexia nervosa estão entre os chamados dos transtornos de comportamento alimentar, que tem em comum a preocupação excessiva com o estado atual e também de possível aumento do peso e mudança na forma corporal. Fazendo uso de práticas prejudiciais ao organismo, para o controle do peso, na busca excessiva pelo emagrecimento, juntamente com os sentimentos de angustia, tristeza, culpa, vergonha e a sensação de incompetência ao lidar com os alimentos (MAIA, 2011). Estão à disposição nas mídias televisivas ou nas escritas, informações variadas sobre os bons hábitos alimentares e saudáveis, porém o que se tem obervado é que essas informações não têm ajudado de maneira eficiente e suficiente para que as pessoas mudem seus comportamentos em relação aos hábitos alimentares. Esse processo é trabalhoso, pois vai envolver, determinação pessoal, orientação profissional, conhecimento do ser humano como ser biopsicossocial, que recebe influências no processo de reeducação alimentar, mas muitas das vezes sente-se incapaz de realizar sozinho. Já é conhecida a importância da relação intima da alimentação aos estados emocionais e sociais, assim sendo o paciente necessitará buscar ajuda de profissionais (MOREIRA, 2007). Quando o assunto é alimentação saudável, entende ser ela baseada na ingestão de nutrientes necessários para manter as funções do organismo em atividade plena. Contudo, muitos fatores podem influenciar o momento da tomada de decisão, sobre o comportamento alimentar, considerando que o ato de comer não está ligado apenas ao cognitivo, mas também às emoções do indivíduo, aspecto social, cultural, econômico dentre outros (MOREIRA, 2007).

11 9 As perturbações dos transtornos alimentares continuam sendo um grave problema de saúde pública (LUZ, 2013) e tem despertado atenção por parte da comunidade científica (VAZ, 2009). Eles são multideterminados e resultam das interações dos fatores biológicos, pessoais, culturais (DUCHESNE, 2002). Como base no pressuposto de um sistema disfuncional de crenças do indivíduo (DUCHESNE, 2002), as técnicas da Terapia cognitivo-comportamental, uma abordagem de intervenção semiestruturada e objetiva, que busca identificar e corrigir as várias condições que venham favorecer o desenvolvimento e manutenção das mudanças cognitivas e comportamentais tem sido crescente a utilização de terapia cognitivo-comportamental em diversos centros especializados de tratamento dos transtornos alimentares. Tem como base o pressuposto de um sistema de disfuncional de crenças associado ao desenvolvimento e manutenção, assim a modificação desses padrões distorcidos de raciocínio e sua reestruturação das crenças associadas ao peso e à imagem corporal (DUCHESNE, 2007). O presente trabalho objetiva o levantamento bibliográfico e análise de artigos científicos, com foco na eficácia do tratamento dos transtornos alimentares através da terapia cognitivo-comportamental.

12 10 2 OBJETIVO O presente trabalho teve como objetivo fazer uma revisão bibliográfica mostrando como a TCC tem sido utilizada para tratamento de bulimia e anorexia e quais são os resultados obtidos.

13 11 3 METODOLOGIA Levantamento bibliográfico e análise de artigos científicos em bases de dados de língua portuguesa, Scielo, Capes e Lilacs, com foco sobre o uso da abordagem da terapia cognitivo-comportamental e sua eficácia no tratamento dos transtornos alimentares. Foram utilizadas as palavras chave: tratamento de transtornos alimentares, bulimia, anorexia, terapia cognitivo-comportamental. Foram excluídos os artigos e trabalhos que não preencheram os requisitos citados acima.

14 12 4 RESULTADOS Para essa revisão bibliográfica foram utilizados 13 artigos selecionados nas bases de dados citadas na metodologia. Os transtornos do comportamento alimentar vêm sendo alvo de atenção de parte da comunidade científica desde o final do século passado, mostrando que anorexia e bulimia, sem outras especificações, são as principais características da categoria das perturbações alimentares referidas pelos pesquisadores e clínicos. (VAZ, 2009) Considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) 2012, como um problema de saúde pública em todo mundo, a obesidade causa a morte de 2,8 milhões de pessoas ao ano. Um alerta do relatório de estatísticas mundial de saúde de 2012 também afirma que, o aumento das doenças não contagiosas ligadas à obesidade como: diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares representam 2/3 das mortes no mundo (ELIAS, 2013). Fairburn e colaboradores (2003 apud VAZ, 2009) afirmam que as perturbações alimentares, normalmente estão relacionadas aos problemas de autoestima, onde a pessoa apresenta de si mesma uma imagem negativa referente ao seu valor e em variados aspectos do seu viver. Estudos mostram um grupo de pacientes que apresentam um sentimento bem mais negativo e generalizado em relação a si próprios. Esses pacientes demonstram que seus sentimentos negativos não resultam apenas de uma incapacidade para controlar a sua alimentação e o seu peso, vêem a si mesmos de forma drasticamente negativa, demonstrando assim ser parte permanente da sua identidade (VAZ, 2009). Desta forma, a baixa autoestima resiste a influência sobre sua capacidade de acreditar na possibilidade de mudança, vindo a dificultar sua adesão ao tratamento, assim o fracasso é visto como a confirmação de sua incapacidade em mudar, vindo a reafirmar a visão negativa que se tem de si próprio (VAZ, 2009). Os transtornos alimentares são quadros característicos por aspectos de medo de engordar, redução voluntária do consumo nutricional, ingestão de alimentos seguida de vômitos, também o uso abusivo de laxantes ou diuréticos, que trazem aos pacientes grandes prejuízos biopsicossociais (OLIVEIRA, 2013).

15 13 Russel, em 1979 (apud NUNES-COSTA, 2009) elaborou sua primeira descrição sobre bulimia nervosa, ao descrever sobre 30 pacientes com peso normal, preocupação excessiva com o estado atual e possível alteração na forma e ou imagem corporal, aumento de peso, episódios de compulsão alimentar repetitivos, ingestão repetida de grande quantidade de alimento, que é acompanhada pela sensação de perda de controle sobre o ato de comer, acompanhando também com atos purgativos e outras práticas prejudiciais para o controle do peso e a busca exagerada por emagrecimento (NUNES-COSTA, 2009). A obesidade ou sobrepeso é considerada uma doença crônica e atualmente como uma epidemia global. Segundo Halpern (2006 apud ELIAS; 2013), a obesidade é definida como o excesso de tecido adiposo no organismo, e que, esse excesso segundo conceito generalizado dos pesquisadores, se dá por ingestão calórica que sobrepõe ao seu gasto ou consumo diário. Conforme Reis (2010 apud ELIAS; 2013), a obesidade sofre grande pressão sócio cultural, e, seus efeitos aumentaram o sofrer psicológico do modo negativo, também pode ser incluído a baixa autoestima, ansiedade, baixa qualidade de vida, distúrbio de comportamento alimentar, depressão, visão negativa da imagem corporal. A obesidade tem suas bases em vários favores, onde podemos citar o ambiental e o genético, a predominância de maus hábitos de vida, comportamentos alimentares não assertivos, falta de exercícios ou atividades físicas. Ainda podem ser adicionados os fatores sócio culturais, emocionais e também os psicológicos. (ELIAS, 2013) A despeito de o peso de uma pessoa não ser critério para um diagnóstico de transtorno alimentar, com frequência o transtorno alimentar está associado ao sobrepeso e a diversos graus de obesidade, assim aproximadamente cerca de 30% dos obesos que procuram tratamento para emagrecer apresentam esse transtorno (DUCHESNE, 2007). Esse grupo de pacientes apresenta maior vulnerabilidade à depressão, impulsividade, ansiedade, isolamento social, juntamente com extrema preocupação e insatisfação com a sua forma corporal, adicionando evidências para baixa resposta, que objetivam o emagrecimento, maior número de tentativas mal sucedidas de adesão aos programas de emagrecimento, maior dificuldade em perder peso e grande taxa no abandono dos tratamentos (DUCHESNE, 2007).

16 14 No episódio de compulsão alimentar a bulimia é o principal sintoma e normalmente surge no decorrer de uma dieta de emagrecimento. Podendo no início entender estar relacionada à fome, mas, quando o ciclo da compulsão alimentar e purgação estão instaurados, ocorre todo tipo de situação de geração dos sentimentos negativos, incluído ainda o comportamento de comer uma quantidade de alimentos considerada exagerada, quando comparada ao que uma pessoa em situação normal costuma comer (ELISÁRIO, 2009). Os transtornos alimentares vêm sendo amplamente estudados e são vários os transtornos que acompanham, os dois principais são a bulimia nervosa e a anorexia nervosa. De origem grega a palavra anorexia significa falta de apetite (CORDÁS, 1993 apud VALE, 2011), mas a categoria da anorexia nervosa, do ponto de vista psicopatológico, não ocorre a real perda do apetite, assim anorexia não é caracterizada por falta de apetite, mas por recusa de alimentação e a busca intensa pelo domínio sobre a fome e o corpo, segundo Glodbloom &Garfinkel (1992 apud VALE, 2011). A restrição alimentar no quadro da anorexia nervosa pode ser muito diversificado e pouco sensível às consequências decorrentes, sendo muito comum encontrar clientes que fazem muito investimento do seu tempo, na elaboração e execução de estratégias para controlar seu peso em detrimento à outras atividades que gerariam o sucesso no controle do peso (HELLER, 2002) apud VALE, 2011) Conforme o DSM-V (2014), anorexia nervosa tem como característica principal, a recusa em manter o peso mínimo normal adequado a idade e altura ou acima dele, medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo com peso inferior ao esperado. Pessoas com anorexia nervosa apresentam medo intenso de ganhar peso e associam-se com a ideia preferencial pela magreza extrema. Esse distúrbio apresenta uma insatisfação com a aparência pessoal mesmo com o emagrecimento, há também perturbações no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma corporal. Dessa maneira o peso ou a forma corporal exercem influência distorcida em seus pensamentos e imagens de si (ELISÁRIO, 2009). Com maior incidência nas mulheres, a anorexia nervosa tem geralmente seu inicio na puberdade. As pessoa que sofrem desse tipo de transtorno passam fome intencionalmente, muito embora apresentam-se com peso muito abaixo do ideal, tem

17 15 seus pensamentos distorcidos com relação à aparência física. Em alguns casos chega a ser necessária a internação para evitar a inanição. Pessoas com anorexia submetem-se a longos períodos de abstenção alimentar, apesar de sentirem fome (FARIA, 1998). A magreza, tida como referencial é muito importante para autoestima. Preocupa aos médicos e terapeutas o fato dessas pessoas continuarem a se achar gordas, mesmo estando extremamente magras (FARIA, 1998). A maior parte das pessoas com transtornos alimentares apresentam em comum determinados traços de personalidade, tais como baixa autoestima, sentimento de desesperança e medo de se tornarem pessoas gordas, deste modo o comer compulsivamente parece desenvolver-se como uma forma de lidar com o stress e a ansiedade (FARIA, 1998). Pesquisadores tem se dedicado ao estudo das funções bioquímicas dessas pessoas, pois biologicamente essas pessoas podem apresentar uma lentidão do esvaziamento do estomago ou alteração na produção hormonal anormal dos neurotransmissores noradrenalina e a serotonina (FARIA, 1998). Para estas pessoas esse comportamento descontrolado acaba gerando culpa e depressão, pois tentam obter o controle sobre seu corpo e ganhar aprovação das outras pessoas. Pessoas com anorexia tendem a ser introvertidas, perfeccionistas, obedientes, bons alunos e apresentam alto rendimento nas atividades esportivas (FARIA, 1998). Geralmente esses pacientes tem familiares e amigos muito preocupados e críticos com a imagem física, também são super protetores, exercendo essa proteção e cuidado de forma exagerada sobre eles (FARIA, 1998). Quando falamos em tratamento dos transtornos alimentares, estamos envolvendo a parte física e a psicológica, sendo necessário o envolvimento de outros especialistas como, clínico, nutricionista, psicoterapeuta e se possível um psicoterapeuta para a família como um todo, sendo que nem geralmente não é possível o envolvimento de uma equipe multidisciplinar (FARIA, 1998). Estudos têm sido feitos com intuito de associar o uso da terapia cognitivocomportamental ao de medicamentos antidepressivos e os resultados tem sido muito positivos, especialmente em relação à recaída, demonstrando como a psicoterapia é parte fundamental no tratamento dos transtornos alimentares, onde

18 16 cumpre seu objetivo principal, auxiliar pessoas a lidar com a doença e as questões emocionais subjacentes (FARIA, 1998). Dentro das várias teorias para o tratamento da bulimia nervosa e anorexia nervosa, a terapia cognitivo-comportamental, tem seu foco direcionado em compreender os mecanismos de manutenção do problema e responder à questão: quais os fatores que mantém esses sintomas (VAZ, 2009). Com abordagem semiestruturada na intervenção e objetiva, visando buscar e corrigir as condições que visam favorecer a manutenção e o desenvolvimento das alterações cognitivas e comportamentais, ode o sistema de crenças exercem papel determinante em seus sentimentos e comportamento de uma pessoa (OLIVEIRA, 2013). A metodologia utilizada na terapia cognitivo-comportamental é a cooperação entre terapeuta e cliente onde as estratégias para enfrentamento e superação dos problemas são planejadas em conjunto Lima & Wielenska, (1993); Rondina, (2006), (apud ELIAS, 2013), neste modelo busca-se definir junto ao cliente de modo claro e específico os objetivos e problemas trazidos pelo cliente, ou seja as distorções que o cliente tem de si e do mundo (ELIAS, 2013). Os programas de tratamento da terapia cognitivo-comportamental, para os transtornos alimentares, tem com base principal as técnicas para a redução da ansiedade, automanejo do comportamento e modificação das cognições desadaptadas que são os fatores centrais dessas doenças e que devem ser controlados Channon & Wardle (1994 apud OLIVEIRA, 2013). Como um dos principais representantes do modelo cognitivo-comportamental para os transtornos alimentares Fairburn (1991 apud OLIVEIRA, 2013) tem sua abordagem relacionada ao pensamento, emoção e comportamento manifesto. Tendo com objetivo fazer com que o paciente examine e mude comportamentos disfuncionais, crenças do presente momento. As crenças são perpetuadas por várias tendências disfuncionais do raciocínio, quando os pacientes atentam seletivamente para os subsídios que confirmam suas crenças, ignorando e distorcendo as demais que se contrapõem a elas. Desta forma tal tendência é uma das responsáveis pela manutenção do sistema, quando esses dados poderiam ser questionados, são desconsiderados (OLIVEIRA, 2013).

19 17 O tema reestruturação cognitiva, tem como estrutura principal a modificação e correção das crenças e pensamentos disfuncionais do cliente, com relação ao peso e à alimentação (BAHLS, 2004). Com todas as diversidades da terapia cognitivo-comportamental, há um ponto importante que todas compartilham, é do mesmo pressuposto teórico, ou seja, mudanças terapêuticas ocorrem na medida em que acontecem as alterações nos modos disfuncionais de pensamento (BAHLS, 2004). Desta forma, o ponto de partida para o tratamento da terapia cognitivocomportamental, é a fonte de sofrimento do cliente, podemos dizer que é a partir das distorções que estão acontecendo e a forma pela qual a pessoa avalia a si mesma e ao mundo, que terapeuta e cliente constituem uma interação colaborativa de conceitos e técnicas cognitivas e comportamentais, para assim juntos corrigirem as distorções que estão gerando problemas e auxiliar a desenvolver meios eficazes para enfrentamento e modificação de condutas (BAHLS, 2004). Segundo Bacaltchuk e Hay, (2004) apud ELISÁRIO, (2009) os programas com base na terapia cognitivo-comportamental que foram desenvolvidos, utilizam quatro protocolos para a bulimia, trocar o padrão de restrição alimentar por outro melhor adequado e modificar os pensamentos disfuncionais e sentimentos negativos relacionados ao peso e forma corporal, são eles: a) psicoeducação, tendo como objetivo, informação sobre os transtornos alimentares com episódios de bulimia e introdução sobre a terapia cognitivo-comportamental; b) monitoramento do comportamento alimentar; c) discussão sobre as estratégias para prevenção e promoção do autocontrole do cliente; d) reestruturação dos comportamentos alimentares, prevenção e manutenção do tratamento (ELISÁRIO, 2009). Conforme Duchesne e Apolinário (2001) apud ANERON, (2009), o tratamento dos transtornos alimentares é basicamente centrado na reeducação alimentar, abordagem do distúrbio da imagem corporal e autoestima, modificação do sistema das crenças, orientação para práticas esportivas ou físicas, de modo adequado (ANERON, 2009). O programa é desenvolvido em três etapas, cada uma delas com entrevistas semanais. Na primeira, psicoeducação sobre os transtornos alimentares, trabalhar as expectativas, intenções e esperança, e o compromisso com a terapia. Ainda nessa etapa, colocar como objetivo o controle da ingestão de alimentos, com um programa alimentar fixo e a prática de atividades físicas (OLIVEIRA, 2013).

20 18 A etapa seguinte está voltada para a reestruturação cognitiva, fazendo-se necessário e fundamental o entendimento, por parte do paciente, da ligação entre seus pensamentos, sentimentos e as disfunções do comportamento. Demonstrando dessa forma que o peso em si não é um problema real, mas que a disfuncionalidade cognitiva está mantendo e reforçando o transtorno alimentar e, dessa forma, mudanças das crenças irracionais são necessárias (OLIVEIRA, 2013). A terceira e última etapa do programa consiste em reforçar e manter as conquistas alcançadas, elaborar um plano de prevenção de recaídas e enfrentamento de situações que anteriormente ativavam os pensamentos e comportamentos disfuncionais (OLIVEIRA, 2013). Gohner, Shlatterer e Seelilig (2012) apud LUZ, (2013) pesquisaram a intervenção cognitivo-comportamental em grupo de tratamento de obesidade, verificando que a intervenção teve efeitos sobre a escolha dos alimentos e nível de atividade física. A intervenção da terapia cognitivo-comportamental apresentou melhoras para maior atenção em alcançar os objetivos e intenções de implementações mais detalhadas nos participantes quando comparados ao grupo controle. Ainda a pesquisa indicou que o tratamento tem o potencial de provocar mudanças cognitivas com maior duração, podendo dessa forma auxiliar pessoas obesas a iniciarem e manterem a prática de atividades físicas e melhora na qualidade e quantidade da alimentação, resultando assim na redução de peso corporal (LUZ, 2013). Em um estudo desenvolvido por Moscatiello et al. (2011 apud LUZ, 2013), com pacientes com doença hepática e não alcoólica e muito relacionada a obesidade e ao sobrepeso, os pacientes foram submetidos a 13 sessões de terapia com objetivo de perder peso e aumentar as atividades físicas. Os pacientes que foram submetidos às sessões de terapia com foco na intervenção no estilo de vida, conseguiram melhores resultados do que os participantes que apenas receberam folhetos informativos sobre a terapia cognitivo-comportamental (LUZ, 2013). É sabido que o envolvimento familiar é fundamental no tratamento de crianças com obesidade, assim Munsch et al. (2008 apud LUZ, 2013), estudaram com base na terapia cognitivo-comportamental crianças obesas, fazendo comparações entre as 16 sessões somente com as mães e as sessões onde foram atendias as crianças e as mães em conjunto. Concluindo que os dois tipos de intervenção

21 19 mostraram resultados de eficiência similar e duradouro, também concluíram que o bem estar psicológico das mães e crianças tiveram ganhos especiais (LUZ, 2013). O departamento de Psicologia e Pediatria do Hospital Universitário de Ghent (Bélgica) trabalhou no desenvolvimento de um programa de controle de peso para crianças obesas, com base na terapia cognitivo-comportamental, dividido em quatro áreas: estratégias cognitivas que visam trabalhar o auto controle através da aprendizagem da auto observação e auto avaliação; estratégias comportamentais para aprender a lidar com situações estressoras, como festas, reuniões familiares ou de amigos e etc...essa técnica trabalha com estímulos positivos através de recompensa, automonitorização dos hábitos alimentares em conjunto com exercícios ou atividades físicas. Também está incluída nela a delimitação do local para fazer as alimentações e a última área a ser trabalhada a motivacional, servindo para manutenção e prolongamento dos comportamentos saudáveis adquiridos durante o processo (BRAET et al apud ELIAS, 2013). Em uma investigação com adolescentes foram comparados dois grupos, o que estava na lista de espera chamado não controle e o controle que recebe dez sessões de intervenção cognitivo-comportamental seguidas de dez contatos telefônicos numa frequência semanal. Pode-se concluir que a terapia conduziu a diminuição de peso, do IMC (índice de massa corpórea) e a circunferência da cintura. Também houve diminuição de ingestão de refrigerantes, valendo a pena ressaltar que não houve mudanças significativas concernentes à prática de atividades físicas (PIMENTA et al., 2009 apud ELIAS, 2013). Num estudo experimental na Espanha entre 2008 e 2009 cujo objetivo principal era analisar a mudança nos hábitos de vida em pacientes obesos mediante a TCC, em conjunto a fisioterapia estética. Com uma amostra de 40 sujeitos com idades variando de 25 até 60 anos, sendo 90% mulheres e o restante homens. Divididos em dois grupos controle e placebo, formados por 20 pessoas cada. Recebendo sessão de terapia de duas horas semanais, durante três meses. O grupo controle dedicava-se a meia hora semanal, com informações sobre a promoção de hábitos saudáveis. Também se trabalhou na sessão de TCC dez minutos para itens como: automonitoramento, controle de estímulos, flexibilidade no programa de alimentação, reestruturação cognitiva, relação interpessoal, manejo de estresse, recompensas, mudanças de atitudes ao comer, prevenção e recaídas. Os resultados foram significativos na melhora da redução do consumo de azeites, controle de

22 20 revisão das etiquetas dos produtos adquiridos, realização de exercícios físicos diariamente e consumo de verduras. Sendo que no grupo placebo foi encontrada a diferença unicamente no consumo de verduras (TORRES et al., 2011 apud ELIAS, 2013) Assim, segundo Beck (2011 apud LUZ, 2013) a relação da terapia cognitivocomportamental para o emagrecimento parte do pressuposto que modificando o pensamento, o comportamento alimentar também será alterado e desta forma haverá perda de peso. Deste modo, os programas da terapia cognitivo-comportamental, têm resultado na diminuição da restrição alimentar, com melhora das escolhas nutricionais. Também os pensamentos disfuncionais sobre alimentação e o peso são reduzidos, a manutenção dos resultados são melhores com as técnicas de prevenção de recaída, onde são trabalhadas as possíveis dificuldades e são planejadas estratégias adequadas para as situações prováveis ou possíveis. (DUCHESNEA, 2002).

23 21 5 DISCUSSÃO Com essa revisão da literatura científica pode-se perceber que os estudos encontrados sobre a aplicação da terapia cognitivo-comportamental nos transtornos alimentares da bulimia e anorexia trazem efeito positivos e de longa duração, pois é uma intervenção semi estruturada, objetiva e orientada para metas, onde os fatores cognitivos, emocionais e comportamentais são trabalhados. Também é sabido que a terapia nutricional tem como objetivo adequar padrões nutricionais e reeducar os comportamentos alimentares não saudáveis, pois os pacientes com transtornos alimentares apresentam várias restrições dietéticas e padrões alimentares inadequados, hábitos errados devido a uma série de falsos mitos e crenças, juntamente com uma sensação de incompetência para lidar com a situação. O presente trabalho teve por objetivo analisar e descrever várias estratégias da terapia cognitivo-comportamental que são usadas no tratamento ambulatorial de pessoas com transtornos alimentares de bulimia e anorexia, sendo que a maioria dos trabalhos pesquisados apresentam seus estudos e propostas de atuação sobre a bulimia e pouco é mencionado sobre a anorexia, abrindo dessa forma possibilidade para mais estudos e pesquisas sobre esse transtorno que tem afetado muitas pessoas. Vale salientar a limitação desse trabalho que consultou somente algumas bases de dados e selecionou artigos publicados na língua portuguesa. Para um estudo mais completo, sugere-se uma busca de artigos em bases internacionais com termos em inglês.

24 22 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os artigos publicados e analisados neste trabalho avaliam de forma positiva e clara a eficácia da terapia cognitivo-comportamental, demonstrando que a mesma é uma boa escolha para o tratamento dos transtornos alimentares, sendo que favorece a remissão ou a diminuição da frequência dos episódios de compulsão alimentar, os episódios do comportamento de purgação ou restrição alimentar. As evidências disponíveis sugerem que a terapia cognitivo-comportamental é o método de tratamento eficaz para o tratamento do transtorno da compulsão alimentar, contudo sua eficácia na manutenção dos efeitos, a longo prazo, necessita ser melhor investigada. Consideram-se importantes mais estudos sobre os transtornos alimentares sobre a bulimia e anorexia, que tenham como objetivo compreender como trabalham terapeutas cognitivo-comportamentais juntamente com suas avaliações, com base na prática clínica deste referencial teórico. Também é necessária a inclusão de variáveis nutricionais nessas pesquisas, adequação nutricional, considerando as várias regiões do país, levando-se em conta as diversas manifestações do comportamento alimentar e sua frequência.

25 23 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANERON, Avila de; Terapia cognitivo-comportamental: uma abordagem familiar para intervenção em crise; Revista de Psicologia da IMED, vol.1, n.1, p , 2009 BAHLS, Saint Clair; NAVOLAR, Ariana B. Borba; Terapia cognitivocomportamentais: conceitos e pressupostos teóricos; Revista Eletronica do curso de Psicologia da Universidade Tuiuti do Paraná; n. 04, Curitiba, jul DUCHESNE, Monica; et al. Evidências sobre a terapia cognitivocomportamental no tratamento de obesos com transtorno da compulsão alimentar periódica. Rev. psiquiatr. RS [online]. 2007, vol.29, n.1, DUCHESNE, Monica; Terapia cognitivo-comportamental dos comportamentos dos transtornos alimentares. Rev.Bras.Psiquiatr. RS. 2002; 24(Supl III): DSM- V; site: consultado em 08/10/2017 ELIAS, Elaine; Obesidade no Tratamento com Terapia Cognitivo- Comportamental:Uma Revisão Bibliográfica. UNESC, Julho 2013 ELISÁRIO; Thomé; A Terapia cognitivo-comportamental e seus efeitos no tratamento dos transtornos alimentares do comportamento alimentar; Revista de Psicologia da IMED, vol.1, no.2. p , 2009 FARIA, Silvia Pedrosa; SHINOHARA, Helene; Transtornos alimentares; InterAÇÃO, Curitiba, v.2, p , jan./dez LUZ, Felipe Quinto da; OLIVEIRA, Margareth da Silva; Terapia Cognitivocomportamental da Obesidade: uma revisão da literatura; Aletheia no.40 Canoas abr.2013 MAIA, Antonio; Transtornos alimentares: uma perspectiva analíticocomportamental; Rev. bras. ter.comport. cog. vol. 13 no. 1 São Paulo jun MOREIRA, Liliane de Souza Pereira; SILVA, Alessandro José; CORD, Solange; OLIVEIRA, Iracema Maria; MARTIN, Mara Westin Lemos; A importância do conhecimento de Psicologia para o profissional de Nutrição NUNES-COSTA, Rui Alexandre; LAMELA, Diogo Jorge Pereira do Vale; GIL- COSTA, Laura; Teoria e eficácia da terapia comportamental dialética na bulimia nervosa e no transtorno da compulsão alimentar periódica; jornal Brasileiro de Psiquiatria, vol.58, no.2 Rio de Janeiro 2009

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27 25 ANEXO Termo de Responsabilidade Autoral Eu Ricardo de Oliveira Kather, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo. Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título APLICAÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DOS TRANSTONOS ALIMENTARES DA BULIMIA E ANOREXIA, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo- Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia. São Paulo, de 2017 Assinatura do (a) Aluno (a)