Craniopuntura aplicado em pacientes com sequelas por acidente vascular encefálico (AVE)

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1 1 Craniopuntura aplicado em pacientes com sequelas por acidente vascular encefálico (AVE) Fravio yuji yano 1 fravioyyano@hotmail.com Orientadora Profa. Renata Mayumi Onogui 2 Pós-graduação em Acupuntura Faculdade Ávila Resumo O acidente vascular encefálico (AVE) é considerado como de grande incidência em nível mundial, vitimando indivíduos afetados, seja pelo número de mortalidade, seja pela ocorrência de sequelas que incapacitam pacientes. A acupuntura, conhecida técnica milenar oriental, que se apresenta como terapia para várias situações patológicas, por meio da inserção de agulhas em pontos-chaves do organismo, tem se tornado coadjuvante no tratamento dessas sequelas, particularmente pela de craniopuntura técnica desenvolvida por Yamamoto e que consiste no agulhamento em pontos cruciais da caixa craniana, possibilitando a estimulação de regiões que produzem bem-estar no paciente e podem reconduzi-lo à recuperação de movimentos, principalmente faciais e dos membros no lado afetado. Nesse artigo, buscou-se evidenciar, com base em revisão literária, as indicações mais consistentes sobre aplicação dessa técnica em pacientes acometido de AVE, com destaque para a escolha do plano de tratamento e dos procedimentos adotados para agulhamento nas diversas áreas que podem conduzir a uma melhora do quadro geral do paciente com sequelas. Palavras-chaves: AVC; Acupuntura; Craniopuntura; Procedimentos. 1. Introdução Na presente pesquisa, destacam-se as indicações sobre o uso da craniopuntura aplicada em pacientes pós-trauma de AVE. Apesar de sua ligação com a milenar técnica chinesa da acupuntura, a craniopuntura passou a ser desenvolvida ao final da década de 1960, e seus princípios básicos se resumem à aplicação de agulhas sobre as áreas sensitivas e motoras que se encontram posicionadas logo abaixo da caixa craniana do paciente, possuindo, portanto, a finalidade de estimular a área corporal sequelada ou funcionalmente comprometida (YAMAMOTO et al., 2007). Originalmente, já se tem a cranioputura como um método que consiste na inserção de agulhas de acupuntura em áreas determinadas da caixa craniana, as quais se relacionam com a projeção de áreas corticais específicas, com o intuito de adquirir bons efeitos terapêuticos. Em pós-traumas de AVE, de modo mais particular, essa técnica é utilizada principalmente em sequelas visuais e motoras, dependendo, no entanto, da duração da evolução das sequelas e da localização da obstrução vascular (YAMAMURA, 2001). No conhecimento científico, sabe-se que o AVE se origina de problemas circulatórios, que levam à interrupção ou extravasamento dos vasos na região cerebral. A acupuntura, para esses casos, é apontada como responsável pela estimulação do sistema nervoso, prevenindo, no pós- 1 Pós-graduando em Acupuntura Fravio Yuji Yano 2 Graduação em Fisioterapia UNINILTON LINS; Especialização em Acupuntura pelo Instituto Mineiro de Estudos Sistêmicos ( ); Especialização em Acupuntura pela Bio Cursos e Faculdade Ávila ( ); Supervisora do Estágio da Especialização em Acupuntura da Bio Cursos / Faculdade Ávila.

2 2 trauma, o desenvolvimento de deformações e deficiências, em função da paralisação ou da redução radical das funções relacionadas à parte do cérebro que se manteve privada de sangue durante o AVE. A craniopuntura, portanto, é uma variação das técnicas de acupuntura, destinada exclusivamente à aplicação nas áreas do cérebro, e que pode, no caso de pacientes póstraumatizados pelo AVE, diminuir a dificuldade de movimentação, chegando mesmo, em vários casos, à possibilidade de restabelecimento quase completo das funções perdidas em função do AVE. Possuindo mais reconhecimento na literatura oriental, a aplicação da craniopuntura remete a métodos tradicionais de tratamento de desordens, disfunções ou doenças que afetem o sistema nervoso, ao ponto de interferirem diretamente na qualidade de vida dos pacientes. Não obstante, a busca por técnicas e procedimentos alternativos que, aliados ao avanço tecnológico na medicina, possibilitem tratamentos menos sacrificantes, consideram a craniopuntura como uma técnica que pode ser associada a equipamentos de imagem como a Ressonância Magnética Digital, por exemplo onde se pode relacionar de modo mais preciso as áreas do cérebro afetadas pela doença e, com isso, promover-se a escolha de planos de tratamento e procedimentos mais efetivos de craniopuntura. Por conta dessas premissas iniciais, o objetivo geral dessa pesquisa foi de apontar os planos de tratamento e procedimentos específicos mais indicados na utilização da craniopuntura em pacientes pós-traumatizados por AVE. 2. O acidente vascular encefálico (AVE) O AVE costuma trazer, como sequelas, déficits funcionais e cognitivos, além da mudança de personalidade e comportamental e falhas na comunicação que geram níveis de incapacidades e comprometem não só a qualidade de vida do paciente, mas também de seu núcleo familiar (BOCCHI, 2004). O AVE também recebe a denominação de acidente vascular encefálico (AVE) ou, como conhecido popularmente, derrame cerebral ou trombose. Caracteriza-se pela perda rápida das funções neurológicas, que ocorrem em função do processo de isquemia ou hemorragia, respectivamente entupimento ou rompimento de vasos sanguíneos que irrigam o cérebro (ZINNI, 2005). O AVE é sinônimo de derrame cerebral A definição de AVE segundo A OMS (Organização Mundial de Saúde é um sinal clinico de rápido desenvolvimento de perturbação focal na função cerebral, sendo suposta origem vascular e com mais de 24 horas de duração. A hemiplegia é a paralisia dos músculos de um lado do corpo contralateral ao lado do cérebro em que ocorreu o AVE. O AVE pode ainda ser classificado como acidente vascular encefálico de origem hemorrágica (AVH) ou acidente vascular encefálico de origem isquêmica (AVI). No primeiro caso, ocorre a ruptura de um vaso sanguíneo que irriga o cérebro, resultando em aumento drástico na pressão intracraniana, bem como em uma redução na perfusão cerebral, cuja duração pode atingir alguns minutos. Basicamente, o vaso sanguíneo é o responsável pelo suprimento de sangue ao encéfalo, que extravasa para as células e causa morte dos tecidos por meio dos elementos químicos que compõem o sangue (ZINNI, 2005). A causa mais comum de AVE isquêmico é a obstrução de uma das artérias cerebrais importantes (média, posterior e anterior, em ordem descendente de frequência) ou de seus ramos perfurantes menores que vão para as partes mais profundas do cérebro. Os AVE do tronco encefálicos, ocasionados por patologias nas artérias vertebrais e basilar, são menos comuns. Aproximadamente 80% doa AVE devem-se à oclusão (Bamford et al. 1988), seja em decorrência de ateroma na artéria propriamente dita ou de êmbolos secundários que são transportado do coração ou dos vasos do pescoço que estão com problemas. O paciente nem

3 sempre perde a consciência, mas queixa-se de dor de cabeça e o desenvolvimento de sintomas de hemiparesia e/ou disfasia é rápida. A hemiplegia inicialmente é flácida, mas em alguns dias, origina espasticidade dos músculos. No AVH, concorrem para seu acometimento: aneurismas, micro-aneurismas, má formação arterial, idade avançada, hipertensão arterial, distúrbios hemorrágicos, traumatismos, e outros como etilismo, tabagismo e drogadição (ASSIS et al., 2010). Por sua vez, o AVI é caracterizado pela interrupção do fluxo sanguíneo a uma determinada porção do encéfalo, originária da obstrução dos vasos ou diminuição do volume sanguíneo que irriga o cérebro. Divide-se ainda em relação ao local e tipo de lesão, nas seguintes categorias: AVI Trombólico; AVI Embólico e AVI Transitório. Em todos os casos, a origem decorre da formação de uma trombose, provocando estenose no vaso, o que impede a circulação sanguínea normal. Suas principais causas estão relacionadas à: vasculite, policitemia, dissecção, hipercoagulabilidade e doenças infecciosas, além de lesões cranianas que podem levar à isquemia ou oclusão arterial (O SULLIVAN, 2003). Para Zinni (2005) também contribui, destacando que a etiologia do AVI de origem embólica é derivada de arritmias, endocardites infecciosas e doença cardíaca reumática, sendo fatores recorrentes a hipertensão arterial crônica, o diabetes mellitus, a estenose do tronco da artéria cerebral média e microembolias. O AVE ainda constitui um desafio na área médica, atraindo o interesse multidisciplinar no campo da saúde, principalmente por se consolidar como a 3ª causa de morte em todo o mundo e a 1ª em número de incapacitação física e mental. Mesmo em países mais avançados tecnologicamente, como os Estados Unidos, dados da Organização Mundial de Saúde apontam uma estimativa de pelo menos novos casos surgidos por ano, sendo que 50% dos acometidos são levados a óbito, e 25% ficam incapacitados permanentemente. Apenas 5% retomam suas atividades de vida diárias. Assis et al. (2010) comentam que o AVE é considerado como a principal causa de morte por problemas cardiovasculares no Brasil, numa proporção de 1 para cada 3 casos. No campo das doenças vasculares, 30% das mortes são causadas pelo AVE, epidemiologicamente em camadas sociais mais pobres e entre idosos. Trata-se, no entendimento de Anderson (2004), de uma doença que apresenta início súbito, onde o paciente pode apresentar, via de regra, paralisação ou dificuldades de movimentação dos membros em um lado do corpo, estendendo-se à dificuldade na articulação de palavras e déficit visual. Na opinião de Branco e Friedrich (2005), a evolução do AVE pode conduzir o paciente a óbito, devendo ser tratado em caráter de emergência médica. Ainda assim, na maioria das situações, o paciente conviverá com sequelas. O AVE pode limitar de modo significativo o desempenho funcional, com consequências negativas nas relações pessoais, familiares, sociais e, sobretudo na qualidade de vida. De acordo com Branco e Friedrich (2005), sua etiologia deriva de fatores também relacionados ao modo de vida dos indivíduos, como o sedentarismo, o etilismo, o tabagismo, colesterol elevado, e associação com o diabetes mellitus e hipertensão arterial. O paciente com AVE apresenta-se ao fisioterapeuta com um conjunto de problemas físicos, psicológicos e sociais. O inicio do AVE é súbito, com déficit máximo no inicio, de modo que o choque para o paciente e seus familiares pode ser devastador. A prevalência é de 2 em 1000, sendo que o resultado final é o óbito nas primeiras três semanas aproximadamente 30% dos casos, recuperação total em 30% e incapacidade residual em 40% ( Langton Hewer, 1993 ). Dos primeiros AVE hemorrágicos 9% são causados por hemorragia nas partes mais profundas do cérebro (Bamford et al.,1988). O paciente em geral é hipertenso, um problema que leva a um tipo particular de degeneração, conhecida como lipo-hialinose, nas pequenas artérias penetrantes do cérebro. As paredes arteriais ficam enfraquecidas e por isso, desenvolvem-se 3

4 pequenas herniações ou microaneurismas, que podem romper-se. O hematoma resultante pode espalhar-se pelos planos sulcados das substancias brancas, formando uma lesão de massa substancial. Os hematomas, via de regra, ocorre nas regiões mais profundas do cérebro, comprometendo o tálamo, o núcleo lentiforme e a capsula externa e, com menos frequência, o cerebelo e a ponte. Podem romper-se no sistema ventricular, que leva ao óbito rapidamente. O inicio é quase sempre marcante, com forte cefaleia, vômitos e, em cerca de 50% dos casos, perda de consciência. Um estudo epidemiológico abrangente verificou que enquanto a probabilidade de ter AVE aumenta com a idade, não deve ser considerada como uma decorrência natural do envelhecimento (Kannel & Wolf, 1983). O fato de risco mais significante é a hipertensão, seja sistólica (> 160 mmhg) ou diastólica (> 95 mmhg), e há evidencia de que a terapia hipotensora profilática reduz essa suscetibilidade, mas não é a única responsável pelo declínio na incidência de AVE na população geral (Whisnant, 1996). Em uma revisão Whisnant (1996) resumiu o resultado de 17 experiências controlada aleatórias de tratamento de hipertensão, que arolou quase paciente em todo o mundo, e apresentou uma redução de 38% em todos os tipos de AVE e de 40% nos AVE fatais, o que fornece evidencias sobre a eficácia do tratamento. Outros fatores de risco significantes são cardiopatia isquêmica, diabetes mellitus, dieta rica em sal e habito de fumar, que é um fator de risco substancial independente (Whisnant, 1996).A pílula anticoncepcional que contém estrogênio também aumenta o risco de AVE (Hannaford et al., 1994). A via final comum para todos esses fatores de risco é a doença arterial denominada de arteriosclerose, um mal das artérias medias e grandes, caracterizada pela deposição de colesterol e outras substancias na parede arterial. A parede irregular do vaso provoca formação de coágulos na luz da artéria, que pode ocluir completamente o vaso ou deslocar-se, formando um êmbolo. A hipertensão e outros fatores de risco predispõem, o AVE isquêmico, mas é preciso lembrar que a causa mas comum de hematoma intracerebral também é hipertensão e as patologias associadas dos pequenos vasos. Para Susan B. O Sullivan (2004) O Acidente vascular encefálico (AVE) é o surgimento agudo de uma disfunção neurológica devido a uma anormalidade na circulação cerebral, tendo como resultado sinais e sintomas que corresponde ao comprometimento de áreas focais do cérebro. Para designar os problemas cerebrovasculares que acompanham as lesões hemorrágicas ou isquêmica. Clinicamente há uma serie de déficits possíveis, como alterações no nível de consciência e comprometimento nas funções de sentido, motricidade, cognição, percepção e linguagem. Para serem classificados coma AVE, os déficits neurológicos focais devem persistir por pelo menos 24 horas. Os déficits motores caracterizam-se por paralisia (hemiplegia) ou fraqueza (hemiparesia), tipicamente no lado do corpo oposto ao lado da lesão. O termo hemiplegia costuma ser usado genericamente para designar uma ampla variedade de problemas decorrente do AVE.O local e a extensão da lesão, a quantidade do fluxo sanguíneo colateral e tratamento inicial na fase aguda determinam a gravidade dos déficits neurológico de cada paciente. Os comprometimento podem se resolver espontaneamente com a recuperação neurológica (déficit neurológico isquêmico reversível), geralmente dentro de três semanas. O comprometimento residual são aqueles que persistem por mais de três semanas e podem levar a dependência permanente. Os AVEs podem ser classificados por categorias etiológicas (trombose, êmbolo ou hemorragia), categorias de tratamento (ataque isquêmico transitório, AVE menor, AVE maior, AVE em evolução, AVE jovem) e categorias anatômicas(território vascular especifico). Os principais sintomas relatados na literatura correspondem a: perda súbita de força em um lado do corpo e na face, ocasionando desvio da boca para um lado; perda repentina da 4

5 5 sensibilidade em um lado do corpo; perda de visão súbita de um olho e da fala; dor de cabeça súbita, sem causas aparentes, e dificuldade súbita para caminhar (ANDERSON, 2004). Para Neves (2005), complicações do AVE são quase que inevitáveis, sendo recomendado, de modo extremamente precoce, o atendimento clínico e de reabilitação. Entre essas complicações, são citadas: depressão, regressão intelectual, contraturas com aumento da espasticidade, síndromes álgicas, escaras, incontinência vesical, infecção urinária, disfunção intestinal, entre outras. Em todos esses casos, o profissional de Fisioterapia possui condições de atuar, visando a minimização de seus impactos. Branco e Friedrich (2005) também contribuem, apontando que o atendimento precoce, seja clínico ou reabilitatório, é a medida mais coerente para a diminuição das complicações que se instalam após o AVE. A escolha do plano de atuação objetivando melhorar a qualidade de vida do paciente póstraumatizado pelo AVE, no entanto, depende do tipo de relação profissional existente entre fisioterapeuta e paciente, e que envolvem fatores relacionados ao cotidiano do paciente, possível fragilidade emocional, sem contar problemas de ordem psicossocial ou financeiros (ASSIS et al., 2010). Nessas circunstâncias, a acupuntura pode ser considerada uma alternativa de tratamento das sequelas do AVE, sendo menos traumática, com menos chances de rejeição ou de não adesão ao tratamento, e de custo relativamente baixo. 3. A acupuntura tradicional Segundo Buck (2002), a acupuntura é tida, na cultura ocidental, como um último recurso terapêutico. Basicamente seria a última instância de tratamento, onde tratamentos convencionais não surtiram os efeitos desejados. Para Yamamura (2001), a acupuntura também conhecida como Chen-Chui, é um método terapêutico chinês baseado na estimulação de determinados pontos corporais com agulhas ( Chen ) ou com fogo ( Chuí ), com o intuito de restauração e manutenção da saúde. Basicamente, é um processo terapêutico milenar que com grande frequência determina curas e melhoras categóricas. Consiste no tratamento e manutenção da saúde, através do transporte das energias por todo organismo, realizado através dos trajetos energéticos chamados de meridianos. Esses, por sua vez, consistem em estruturas canaliculares distribuídas ordenadamente que conduzem a energia vital, formando uma rede energética ligando o exterior com o interior do corpo e interligando as diferentes estruturas do organismo. O mecanismo de ação da acupuntura é explicado por meio de duas dimensões: uma energética, outra científica. No primeiro caso, explica-se que a estimulação adequada de pontos de acupuntura situados nos chamados canais de energia regularizam a corrente que circula no corpo, e seu estímulo pode provocar o esvaziamento da energia da região ou dos órgãos afetados, promovendo analgesia da região (YAMAMURA, 2001). O mesmo autor acima apresenta, também a dimensão científica para justificar o emprego da acupuntura. Nesse aspecto, há descrições e explicações anatomofisiológicas que indicam propriedades da estimulação dos pontos de acupuntura nas fibras nervosas, que podem interferir nas algias, na paralisia de membros. No bloqueio aos impulsos nocivos e na liberação de substâncias como endorfinas, encefalinas, betalipotropina, betaendorfina, entre outras. A primeira tentativa bem-sucedida de colocar a acupuntura num estudo científico aconteceu em 1976, quando Bruce Pomeranz, um neurocientista da Universidade de Toronto (Canadá), descobriu que ela funciona como um analgésico, detonando a liberação de endorfinas-os analgésicos naturais do corpo. (HORRIGAN, 1996). Fisiologicamente falando segundo Yamamura e Moraes (1996) as agulhas de acupuntura agem, principalmente, sobre as fibras nervosas A - delta e C, desencadeando potenciais de

6 6 ação na membrana destas fibras, para que isso ocorra, é necessário a formação de um potencial elétrico que seja suficiente para a despolarização da membrana da célula nervosa A Acupuntura Escalpeana tem eficácia principalmente nas sequelas motoras e visuais decorrentes dos acidentes vasculares cerebrais diz Yamamura (2001, p. 713). Para a obtenção de bons resultados, no entanto, é necessário considerar tanto a duração da evolução dessas sequelas, quanto a localização da obstrução vascular. Nos dizeres de Tanigawa (2006), a acupuntura é indicada para tratamento de seqüelas do AVE, por estimular diretamente o sistema nervoso, sendo considerada, sob esse ponto de vista, um dos tratamentos mais eficientes para a reabilitação dos pacientes. A diferença entre a acupuntura tradicional e a técnica escalpeana consiste no atingimento da maior área possível, no primeiro caso, enquanto que, no segundo, o objetivo é atingir pontos específicos, situação em que as agulhas são diretamente colocadas sobre os mesmos. Outra diferença, apontada pelo autor acima, é que, na milenar técnica, as zonas são escolhidas em função de sua relação com os sentidos humanos, enquanto que, na craniopuntura, as áreas são divididas em quatro pontos: básicos, sensoriais, cerebrais e os de Y, cada ponto correspondendo a uma parte corporal, o que, por conseguinte, possibilita um tratamento específico e preciso. Conforme Selbach (2003), quando iniciado de imediato, o tratamento através da acupuntura médica pode promover a diminuição na dificuldade de movimentação e restabelecer quase por completo as funções perdidas ou prejudicadas, podendo fazer parte do tratamento aplicado de forma multiprofissional, com especialidades convencionais, buscando a reabilitação do paciente. 4. A craniopuntura (YNSA) Introduzida por Toshikatsu Yamamoto em meados da década de 1970, o tratamento denominado de craniopuntura é realizado através do estímulo de cinco pontos básicos e sensoriais (YAMAMOTO et al., 2007). Seu principal idealizador defende que, em se tratando de AVE, a Nova Craniopuntura de Yamamoto (Yamamoto Neue Schädelakupunktur YNSA), tem se mostrado superior em eficácia, em relação à tradicional medicina chinesa. Estudos promovidos por Schockert et al. (2007) comprovaram a eficiência da YNSA no tratamento de pacientes acometidos por AVE com auxílio de métodos objetivos de mensuração, como a topometria. Ainda na opinião dos autores acima, apesar de ser recomendado iniciar-se a terapia pela YNSA o quanto antes, casos de AVE que já se distanciaram em mais de 10 anos do momento de sua instalação também podem extrair significativos benefícios da craniopuntura. A instituição de um tratamento precoce agiria no sentido de reduzir a mortalidade, bem como a morbidade caracterizada pelas complicações associadas ao AVE, as quais teriam sua frequência e intensidade reduzidas pela craniopuntura. Segundo Yamamoto et al. (2007), tanto na China quanto no Japão, o tratamento do AVE por meio da craniopuntura começa o mais cedo possível, suscitando, portanto, a possibilidade de se incorporar precocemente a acupuntura à rotina hospitalar no tratamento dessa doença, preferencialmente, o mas rápido possível. Relatando sobre o diagnóstico, Ferreira et al. (2010) sugerem que o mesmo seja realizado a partir da palpação do pescoço, já que a ocorrência dolorosa nesse local pode permitir a identificação de qual órgão está comprometido. A seguir, deve-se proceder ao agulhamento dos pontos Y correspondentes na região temporal,l retornando-se à palpação na região do pescoço, que deverão ter sua sensação de dor eliminada, já que a resposta é imediata após inserção correta das agulhas. Por sua vez, Ericson apud Yamamoto et al. (2007) sugere que o tratamento acupunterápico se inicie na fase aguda após a instalação do evento isquêmico agudo, situação em que haveria a

7 7 possibilidade de abertura das artérias cerebrais, o que resultaria na melhora da capacidade de perfusão cerebral, evitando-se, no entanto, sua aplicação em casos de hemorragia aguda. No geral, os efeitos imediatos obtidos pela YNSA induzem à consideração de que a craniopuntura representa um método eficiente no tratamento pós-traumático dos derrames. Outro fator a ser considerado é o fato de que a craniopuntura, após o adequado aprendizado, é relativamente fácil, podendo o plano de tratamento e procedimentos ser realizado já no primeiro momento, após ter o diagnostico pelo médico socorrista definido se o AVE e AVEH ou AVEI, dando-se a devida continuidade ao tratamento nas subsequentes etapas terapêuticas, isto é, durante a fase de internação hospitalar e no processo de reabilitação e acompanhamento ambulatorial (YAMAMOTO et al., 2007). Schockert et al. (2007) indicam que, apesar da recomendação seja para o início da terapia pela craniopuntura o quanto antes, há casos relatados de AVC que se distanciaram em mais de 10 anos do momento de sua instalação, e que alcançaram resultados significativos com o tratamento. Em geral, a necessidade de início precoce do tratamento está voltada para a minimização da morbi-mortalidade. 5. Plano de escolha do tratamento e procedimentos Segundo esclarecem Ferreira et al. (2010), o diagnóstico que indicará a melhor escolha do plano de tratamento se inicia com a palpação do pescoço, já que o surgimento de dor nos locais previamente identificados permitem identificar qual órgão está comprometido. O passo seguindo é o agulhamento dos pontos correspondentes na região temporal. Como teste, devese retornar à região do pescoço e novamente apalpar os pontos dolorosos, os quais deverão ter uma sensação de dor abolida, pois ocorre resposta imediata após a aplicação correta das agulhas. A craniopuntura utiliza, especificamente para casos de AVE, dos oito princípios, que identifica a natureza e localização da patologia, permitindo estabelecer, portanto, o princípio do tratamento. São princípios dicotômicos, que visam ao restabelecimento de pacientes acometidos pelo Golpe de Vento, denominação característica da técnica para esse tipo de patologia (SELBACH, 2003). Os oito princípios são assim delimitados: interno/externo (relacionado à localização da doença e ao estado geral do paciente); Yin/Yang (as deficiências do primeiro estão relacionadas com as funções renais, enquanto que as do segundo se manifestam principalmente na região do fígado); deficiência/excesso (que representa uma mistura dos padrões Yin e Yang); calor/frio (onde o principal interesse é de eliminação do calor e nutrir o Yin) (MACIOCIA, 1996). Nos esclarecimentos de Yamamura (2001), a área que deve ser estimulada deve ser cuidadosamente delineada, afastando-se o cabelo para adequada exposição do couro cabeludo, seguindo-se a assepsia local com álcool iodado. É recomendado o uso de agulhas finas de calibre 0,26 a 0,28 cm, de 6 a 8 cm de comprimento, as quais devem ser inseridas quase horizontalmente, tomando-se o cuidado para não atingir o osso. Em sequência, as mesmas devem ser giradas lentamente até proceder a inserção necessária. Ainda de acordo com o autor acima, as agulhas, após sua correta inserção, devem ser giradas em sentido horário/anti-horário em estimulação média nem lenta, nem rápida executandose rotações de grande amplitude até que se tenha a sensação da acupuntura. Devem ser observados os pontos sistêmicos IG-16 (Jugu) e VB-39 (Xuanzhong) que são chamados Pontos de Reunião das Medulas (óssea, espinal e encéfalo). Os resultados podem ser observados a partir da resposta advinda de uma sensação de calor que normalmente é referida nos membros opostos ao hemisfério cerebral que foi estimulado, ou em todo o corpo, ou ainda em articulação ou músculo isolado. Outras manifestações referidas são o entorpecimento e sensação de aperto, sensação de frio e de dor, que são

8 temporárias e desaparecem, geralmente, no decorrer da aplicação, mas que indicam a eficácia do tratamento. Quanto à duração do tratamento, Yamamura (2001) sugere dois cursos, que são constituídos por uma sessão diária durante dez dias, seguida por um intervalo de 3 a 5 dias antes de iniciar o segundo curso. Refere também que alguns efeitos secundários podem ser notados, como cefaléias, palidez, escurecimento de vista, náuseas, calafrios, membros frios, estado lipotímico ou síncope, que podem ocorrer em pacientes com alteração do estado geral ou distonia neurovegetativa, mas que são plenamente reversíveis e sem maiores complicações. A inserção das agulhas no couro cabeludo deve seguir a localização de áreas a partir do traçado de duas linhas imaginárias. A primeira refere-se à linha mediana Antero-posterior, que tem como referência a glabela e a protuberância occipital externa; a segunda é denominada linha sobranchelha-occipital, que une o meio da sobrancelha, passando pela orelha externa. As áreas, assim delineadas, compreendem o seguinte conjunto: área motora e área da fala I, localizada na linha iniciada 0,5 cm posteriormente ao ponto médio da linha mediana da cabeça, e estendendo-se diagonalmente até o ponto de interseção da linha horizontal sobrancelha-occipital com a linha de implantação dos cabelos. A punção nessa área é indicada para tratamento da paralisia do membro inferior e superior contralateral, paralisia facial de origem central e afasia motora (YAMAMURA, 2001). A área sensitiva é localizada em uma linha paralela, situada 1,5 cm posteriormente à linha motora. Corresponde às áreas sensitivas do membro inferior e do tronco, do membro superior e da face. A inserção é indicada para tratamento de dores, entorpecimentos e parestesia da coxa e da região lombar do lado oposto, cefaléias occipitais, dores cervicais e nucalgia; zumbidos e vertigens; dores, entorpecimentos e parestesias do membro superior do lado oposto; e parestesia da face do lado oposto; hemicranias do lado oposto; patologia do côndilo mandibular; odontalgias; e neuralgias do trigêmeo (YAMAMURA, 2001). A área da Coréia e dos tremores, assim denominada, é localizada a 1,5 cm anterior e paralelamente à área motora. A indicação é para tratamento da doença de Parkinson, tremores essenciais dos membros superiores e inferiores. A área vasomotora, localizada a 1,5 cm anterior e paralelamente à área da coréia e dos tremores, possui indicação para tratamento do edema dos quatro membros e hipertensão arterial de origem central. A região vestibulococlear e da audição, representada por uma linha horizontal de 4 cm de extensão, localizada a 1,5 cm acima do ápice da orelha, possui indicação para tratamento de zumbidos, vertigens, síndrome de Ménière e perda de audição. A área da fala II é uma linha vertical de 2 cm de extensão, 3 cm lateralmente à tuberosidade do osso parietal, paralela à linha mediana posterior da cabeça, e indicada para tratamento da afasia nominal. A região da fala III segue a continuação da área vestibulococlear e da audição, iniciando-se do ponto médio e se estendendo 3 cm posteriormente, indicada para tratamento da afasia sensorial. A região sensitivomotora da fonte é localizada a 1 cm lateralmente à linha mediana da cabeça, com 3 cm de extensão, iniciando a 1 cm posterior à extremidade superior da linha correspondente à área sensitiva, servindo como indicação para tratamento de dores, entorpecimentos ou paralisia do membro inferior do lado oposto, lombalgias, poliúria de origem central, enurese, prolapso uterino e paraplegia. A área da visão, localizada a 1 cm lateralmente à protuberância occipital externa, paralelamente à linha mediana posterior da cabeça e possuindo 4 cm de extensão em direção caudal, é indicada para tratamento da perda de equilíbrio de origem cerebelar (YAMAMURA, 2001). 8

9 9 No conjunto das indicações para tratamento de sequelas de AVE, a acupuntura escalpeana é tida como de grande eficácia para as complicações motoras e visuais, devendo o terapeuta, contudo, observar a duração das sequelas, já que tempos menores sugerem resultados mais significativos, e a localização da obstrução vascular, já que os resultados não são tão eficazes em caso de obstrução de artérias profundas. Nordon e Piai (2011) descreveram caso clínico de tratamento de uma paciente com 64 anos de idade, hipertensa e diabética, hospitalizada e diagnosticada com AVE-I, caracterizado por hemiplegia e disfonia. Através do tratamento com acupuntura clássica sistêmica e escalpeana e eletroacupuntura, iniciado após um mês de alta clínica, envolveu o plano terapêutico IG4 e IG15, VB30, E40 e BP9, C5, F2, em sedação, à direita, e IG10, E36, BP3 e R3 em tonificação, à esquerda, onde a inserção foi conduzida até uma sensação satisfatória e mantida por quinze minutos, em sessões feitas três vezes por semana, apresentando, como resultado, sensível melhora na fala, deambulação e movimentação do membro superior em três meses do tratamento. Santos e Gozzani (2011) também relataram caso clínico de atendimento a paciente do gênero feminino, 46 anos, com história de AVE isquêmico, que resultou em sequelas na região temporoparietal esquerda, evoluindo com hemiparesia e hemitaxia à direita, o que resultou, posteriormente, em quadro doloroso insidioso, contínuo, difuso em hemicorpo direito, acompanhado de alodínea e hiperalgesia. Após um ano, iniciou tratamento farmacológico, não obtendo resposta favorável. Após três anos, iniciou tratamento com eletroacupuntura, na intenção de controlar o quadro álgico, o que foi conseguido a partir da décima sessão, alicerçado pela sensação elevada de bem-estar, maior coordenação motora, diminuição global da dor completa em mão e face. 6. Metodologia A metodologia empregada é totalmente baseada em autores que discutem a temática, com dados coletados em livros, artigos científicos, teses e dissertações disponíveis ao domínio público. 7. Discussão AVE pode limitar de modo significativo o desempenho funcional, com consequências negativas nas relações pessoais, familiares, sociais e, sobretudo na qualidade de vida. De acordo com Branco e Friedrich (2005), sua etiologia deriva de fatores também relacionados ao modo de vida dos indivíduos, como o sedentarismo, o etilismo, o tabagismo, colesterol elevado, e associação com o diabetes mellitus e hipertensão arterial. Originalmente, já se tem a craniopuntura como um método que consiste na inserção de agulhas de acupuntura em áreas determinadas da caixa craniana, as quais se relacionam com a projeção de áreas corticais específicas, com o intuito de adquirir bons efeitos terapêuticos. Em pós-traumas de AVE, de modo mais particular, essa técnica é utilizada principalmente em sequelas visuais e motoras, dependendo, no entanto, da duração da evolução das sequelas e da localização da obstrução vascular (YAMAMURA, 2001). A craniopuntura, portanto, é uma variação das técnicas de acupuntura, destinada exclusivamente à aplicação nas áreas do cérebro, e que pode, no caso de pacientes póstraumatizados pelo AVE, diminuir a dificuldade de movimentação, chegando mesmo, em vários casos, à possibilidade de restabelecimento quase completo das funções perdidas em função do AVE. Para Yamamura (2001), a acupuntura também conhecida como Chen-Chui, é um método terapêutico chinês baseado na estimulação de determinados pontos corporais com agulhas ( Chen ) ou com fogo ( Chuí ), com o intuito de restauração e manutenção da saúde.

10 10 Basicamente, é um processo terapêutico milenar que com grande frequência determina curas e melhoras categóricas. Consiste no tratamento e manutenção da saúde, através do transporte das energias por todo organismo, realizado através dos trajetos energéticos chamados de meridianos. Esses, por sua vez, consistem em estruturas canaliculares distribuídas ordenadamente que conduzem a energia vital, formando uma rede energética ligando o exterior com o interior do corpo e interligando as diferentes estruturas do organismo. O mesmo autor acima apresenta, também a dimensão científica para justificar o emprego da acupuntura. Nesse aspecto, há descrições e explicações anatomofisiológicas que indicam propriedades da estimulação dos pontos de acupuntura nas fibras nervosas, que podem interferir nas algias, na paralisia de membros. No bloqueio aos impulsos nocivos e na liberação de substâncias como endorfinas, encefalinas, betalipotropina, betaendorfina, entre outras. Seu principal idealizador defende que, em se tratando de AVE, a Nova Craniopuntura de Yamamoto (Yamamoto Neue Schädelakupunktur YNSA), tem se mostrado superior em eficácia, em relação à tradicional medicina chinesa. Estudos promovidos por Schockert et al. (2007) comprovaram a eficiência da YNSA no tratamento de pacientes acometidos por AVE com auxílio de métodos objetivos de mensuração, como a topometria. Ainda na opinião dos autores acima, apesar de ser recomendado iniciar-se a terapia pela YNSA o quanto antes, casos de AVE que já se distanciaram em mais de 10 anos do momento de sua instalação também podem extrair significativos benefícios da craniopuntura. A instituição de um tratamento precoce agiria no sentido de reduzir a mortalidade, bem como a morbidade caracterizada pelas complicações associadas ao AVE, as quais teriam sua frequência e intensidade reduzidas pela craniopuntura. Segundo esclarecem Ferreira et al. (2010), o diagnóstico que indicará a melhor escolha do plano de tratamento se inicia com a palpação do pescoço, já que o surgimento de dor nos locais previamente identificados permitem identificar qual órgão está comprometido. O passo seguindo é o agulhamento dos pontos correspondentes na região temporal. Como teste, devese retornar à região do pescoço e novamente apalpar os pontos dolorosos, os quais deverão ter uma sensação de dor abolida, pois ocorre resposta imediata após a aplicação correta das agulhas. A craniopuntura utiliza, especificamente para casos de AVE, dos oito princípios, que identifica a natureza e localização da patologia, permitindo estabelecer, portanto, o princípio do tratamento. São princípios dicotômicos, que visam ao restabelecimento de pacientes acometidos pelo Golpe de Vento, denominação característica da técnica para esse tipo de patologia (SELBACH, 2003). Porem Buck (2002), a acupuntura é tida, na cultura ocidental, como um último recurso terapêutico. Basicamente seria a última instância de tratamento, onde tratamentos convencionais não surtiram os efeitos desejados. 8. Conclusão Não se tem, ainda, muitas evidências baseadas em estudos e achados científicos sobre a real eficácia da aplicação de tratamento a partir da craniopuntura em pacientes afetados pelo AVE. Nada obstante, existem múltiplas confirmações do sucesso dessa terapia, tanto em relatos de acupunturistas quanto de pacientes, com relativa incidência em estudos europeus. A craniopuntura pode ser indicada como terapia coadjuvante no restabelecimento das funções orgânicas afetadas pelo AVE em qualquer tipo de paciente, contabilizando-se, ainda os benefícios que seu uso pode trazer, economicamente, para a saúde pública, considerando-se que os gastos relativos ao atendimento são mínimos. A eficácia do tratamento à base de craniopuntura em pacientes acometidos pelo AVE, portanto, carece ainda de confirmação científica, o que pode ser alcançado a partir do

11 11 acompanhamento de casos clínicos devidamente autorizados, seja no estágio inicial do socorro, seja em períodos mais ou menos curtos de alta, quando as sequelas ainda se encontram em estágios iniciais. É útil em qualquer doença, não importando sua localização, oferecendo auxilio de uma maneira ou de outra em todas as faixas etárias e independentes do sexo, podendo ainda ser facilmente associada a outras modalidades terapêuticas. Atualmente o uso de drogas está se tornando abusivo, com frequentes intoxicações. A acupuntura regula o equilíbrio do organismo, melhorando a circulação sanguínea, aumentando a resistência corpórea e sendo capaz de mudar a constituição corporal, por isso, reduz ao mínimo a necessidade de drogas e aumenta a eficácia terapêutica. Além disso, constitui-se num tratamento mais econômico. Podemos citar dois aspectos básicos, que consideramos desfavoráveis à acupuntura. Primeiro o temor despertado pelas próprias agulhas, por isso, muitos outros métodos de estimulação têm sido desenvolvidos na esperança de substituir as agulhas, mas ainda não se conseguiram os mesmos efeitos que as agulhas oferecem. Em segundo lugar, a acupuntura exige um longo período de tratamento de perfeição e de maestria manual do terapeuta, o que requer longos anos de aprendizado. Referências ANDERSON, T. P. Reabilitação de pacientes com derrame cerebral completo. In: KOTTKE, F. J.; LEHMANN, J. F. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen: v. I, 4. ed., São Paulo: Manole, ASSIS, D. R.; SANTOS, D. S.; SILVA, E. F. A.; SOUZA, E. M. P.; BASTOS, F. L. V.; SANTOS, L. M.; NASCIMENTO, M. C. L. Fisioterapia: intervenção eficaz no tratamento das disfunções cinético-funcionais de acidente vascular encefálico. Jun Disponível em: < Acesso em: 28 out BOCCHI, S. C. M. Vivenciando a sobrecarga ao vir-a-ser um cuidador familiar de pessoa com acidente vascular cerebral (AVC): análise do conhecimento. Revista Latino- Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 12, jan./fev BRANCO, D. M.; FRIEDRICH, M. Derrame. 28 maio Disponível em: < Acesso em: 28 out BUCK, C. Paciente de espírito decaído. In: MacPHERSON, H.; KAPTCHIK, T. J. Acupuntura na prática: análises de fichas clínicas do ocidente. São Paulo: Roca, FERREIRA, W. H.; BARROS, N. F.; NOELLE, M.; SOUZA, F. V. Acupuntura craniana de Yamamoto na rede municipal de saúde de Campinas. Departamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade Estadual de Campinas. Campinas: MACIOCIA. G. Os fundamentos da Medicina Chinesa. São Paulo: Roca, NEVES. P. P. Profissionais da saúde que assistem pacientes com acidente vascular cerebral necessitam de informação especializada. 25 maio Disponível em: < Acesso em 24 out

12 12 NORDON, D. G.; PIAI, V. Recuperação parcial de hemiplegia secundária a acidente vascular encefálico isquêmico com acupuntura. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, 13(2):24-7, O SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2 ed., São Paulo: Manole, SANTOS, A. B. O.; GOZZANI, J. L. Acupuntura como tratamento coadjuvante na síndrome talâmica: relato de caso. Revista Brasileira de Anestesiologia, 61(1):88-94, SELBACH, I. Acupuntura aplicada no AVC (Acidente Vascular Cerebral) e uma breve visão da MTC (Medicina Tradicional Chinesa). Monografia (Especialização em Acupuntura Veterinária). Universidade Estadual Paulista Júlio Mesquita Filho. Faculdade de Medicina e Zootecnia, Campus de Botucatu-SP. Botucatu: SCHOCKERT, T.; BOROOJERDI, B.; YAMAMOTO, T.; SCHUMPE, G. Segundo estudo de Bonn da Nova Craniopuntura de Yamamoto: tratamento bem-sucedido de acidentes vasculares cerebrais por meio da Nova Craniopuntura de Yamamoto. In: YAMAMOTO, T.; YAMAMOTO, H.; YAMAMOTO, M. M. Nova craniopuntura de Yamamoto: NCY. São Paulo: Roca, TANIGAWA, R. AVC: sequelas recuperadas com ajuda da acupuntura médica. 2º World Congresso f Integrated Medical Acupuncture e 10º Congresso Brasileiro de Acupuntura. Anais... São Paulo, 15 a 17 de jun YAMAMOTO, T.; YAMAMOTO, H.; YAMAMOTO, M. M. Nova craniopuntura de Yamamoto: NCY. São Paulo: Roca, YAMAMURA, Y. Acupuntura tradicional: a arte de inserir. 2 ed., São Paulo: Roca, ZINNI, J. V. S. Acidente vascular cerebral (AVC). 1 jul Disponível em: < Acesso em: 24 out SEVERINO. J.A Metodologia do Trabalho Cientifico. 23ed, Cortez