Universidade de Lisboa FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA

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1 Universidade de Lisboa FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA AGENESIA DE SEGUNDOS PRÉ-MOLARES ASSOCIAÇÃO COM OUTRAS AGENESIAS RUI MIGUEL NETO MARTINS Dissertação orientada pela Profª. Doutora Paula Faria Marques co-orientada pelo Prof. Doutor Luís Jardim MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA 2018

2 Universidade de Lisboa FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA AGENESIA DE SEGUNDOS PRÉ-MOLARES ASSOCIAÇÃO COM OUTRAS AGENESIAS RUI MIGUEL NETO MARTINS Dissertação orientada pela Profª. Doutora Paula Faria Marques co-orientada pelo Prof. Doutor Luís Jardim MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA 2018

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4 AGRADECIMENTOS Começo por deixar um especial agradecimento aos meus orientadores, Profª. Doutora Paula Marques e Prof. Doutor Luís Jardim, por toda a disponibilidade e dedicação para a realização desta dissertação. Muito obrigado pelo carinho e confiança depositada em mim. Aos meus colegas, adereço uma palavra de carinho pelos momentos que passamos nos últimos seis anos nesta faculdade. Foram bons os tempos de aulas, melhores ainda os de lazer. Muito obrigado pela partilha de conhecimento e por todo o apoio, não só nas provais individuais, como também nos trabalhos de grupo. Foram fundamentais. Aos funcionários desta faculdade, que através de muito esforço ultrapassam as adversidades e permitem o desenrolar normal de toda a atividade académica. Desde os audiovisuais até à cafetaria. Não me esqueço dos seguranças, mulheres da limpeza e todos os auxiliares da clínica. Também as senhoras da biblioteca e, como não podia faltar, o mítico da papelaria. O meu sincero agradecimento. À minha dupla, um especial agradecimento por estes dois últimos anos. Foste uma ótima companhia e uma excelente colega de trabalho. Sem a tua ajuda certamente teria sido muito mais difícil. Muito obrigado Joana! Aos amigos do peito, por estarem sempre presentes apesar da distância. Vocês que me acompanham desde pequeno, sempre estarão no meu pensamento. Aos meus camaradas e amigos da Academia, por me ajudarem a superar as adversidades e tornarem este percurso muito mais tranquilo e divertido. Um especial agradecimento ao Rafael e ao João, por terem acompanhado de mais perto o meu percurso nesta faculdade, contribuindo bastante para a sua conclusão. Por fim, mas mais importante, a toda a minha família. Aos meus pais e irmãos, que sempre me acompanharam com preocupação, saudade e grande união. Muito obrigado por todas as palavras de incentivo. Estarão sempre no meu coração! À minha incrível e fantástica namorada, deixo estas últimas palavras. Muito obrigado por todo o apoio que me tens dado ao longo destes últimos anos. Apesar da distância, estás sempre presente. Te adoro! iii

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6 RESUMO A agenésia dentária é uma patologia caracterizada pela ausência de um ou mais dentes, e está presente em cerca de 3 a 10% da população atual. A falta de dentes pode ter repercussões a nível estético e funcional. Esta patologia divide-se em três grupos: hipodontia (ausência de 1 a 5 dentes), oligodontia (ausência de mais de 6 dentes) e anodontia (ausência total de dentes). O número de dentes ausentes determina a severidade do problema. A sua origem deriva de várias mutações genéticas, nomeadamente dos genes MSX1, AXIN2e PAX9. O dente que mais frequentemente se apresenta congenitamente ausente é o terceiro molar, apesar de não ser considerado em todos os estudos. Assim, alguma literatura considera os incisivos laterais superiores e os segundos pré-molares inferiores como sendo os dentes mais frequentemente ausentes. Os casos mais comuns de hipodontia são a agenésia única ou de dois dentes bilateralmente. Existem registos na literatura que evidenciam a associação da agenésia dos segundos pré-molares inferiores com a agenésia de outros pré-molares e/ou com a agenésia de incisivos laterais superiores, em casos de ausências múltiplas. O diagnóstico desta patologia deve ser precoce e detalhado, através da observação clínica e de exames radiográficos, que permitam a uma equipa multidisciplinar a elaboração de um plano de tratamento completo que se adapte ao paciente e às suas condições socioeconómicas. Palavras-chave: agenésia; hipodontia; segundos pré-molares inferiores; incisivos laterais superiores. v

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8 ABSTRACT Dental agenesis is a pathology characterized by the absence of one or more teeth, being present in about 3 to 10 % of the population. The lack of teeth might potentially lead to aesthetic and functional repercussions. This pathology is divided into three groups: hypodontia (absence of 1 to 5 teeth), oligodontia (absence of more than 6 teeth) and anodontia (total absence of teeth). The number of teeth missing will define the severity of the problem. The origin of this pathology is related to genes mutations. The genes involved are MSX1, AXIN2e and PAX9. Although the most commonly congenitally absent tooth is the third molar, it is not considered in all studies. Thus, the literature considers the upper lateral incisors and the lower second premolars as the most frequently absent teeth. The most common cases of hypodontia are single-tooth or two teeth bilateral agenesis. Scientific evidence unveils the association of agenesis between the second lower premolars and agenesis of other premolars and/or agenesis of upper lateral incisors, in cases of multiple absences. The diagnosis should be early and detailed, through clinical observation and radiographic examinations, which allows a multidisciplinary team to elaborate a complete treatment plan that adapts to the patient and their socioeconomic conditions. Keywords: agenesis; hypodontia; lower second premolars; upperlateral incisors. vii

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10 ÍNDICE Pagina(s) Agradecimentos. iii Resumo. v Abstract vii 1. Introdução Objetivo Materiais e Métodos Definição de agenésia Etiologia das agenésias Fatores locais Fatores sistémicos Fatores genéticos Agenésias sindrómicas Agenésias não sindrómicas Prevalência das agenésias Dentes mais frequentemente afetados Relação com o género Agenésias múltiplas Diagnóstico das agenésias Tratamento das agenésias Agenésias e saúde oral Conclusões. 22 Referências Bibliográficas. 24 ix

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12 1. INTRODUÇÃO Os dentes e os tecidos periodontais são estruturas fundamentais do sistema estomatognático, pelo que qualquer anomalia que ocorra nestes tecidos, tais como malformações ou agenésias dentárias, pode ter grandes implicações e consequentes alterações na oclusão. Por isto é importante estar atento ao processo de desenvolvimento e erupção dentária, despistando eventuais alterações de modo a permitir o adequado delineamento de um plano de tratamento que permita alcançar a melhor harmonia oclusal, estética e funcional (Seabra e cols, 2008; Carvalho e cols, 2011; Rakhshan e Rakhshan, 2015; Fauzi e cols, 2018). O estudo do desenvolvimento embrionário permite saber que os maxilares estão divididos em diferentes zonas com diferentes inervações. Esta observação baseada em estudos pré-natais sobre a inervação, demonstrou que existia uma inervação separada para a região do canino / pré-molar, tanto na mandíbula quanto na maxila (Kenrad e cols, 2013). O desenvolvimento dentário depende da inervação e do ectomesenquima, ambos desenvolvidos a partir da mesma zona da crista neural. Assim, juntamente com a mucosa, o ectomesenquima e a inervação são os responsáveis pela formação dos dentes. Distúrbios num ou mais desses componentes teciduais podem resultar em agenésia de um ou mais dentes (Kenrad e cols, 2013). A coordenação entre a ocorrência de agenésia na maxila e mandíbula em cada lado poderia presumivelmente ser controlada pelos nervos periféricos coordenados no gânglio do trigémeo direito para o lado direito e no gânglio do trigémeo esquerdo para o lado esquerdo. A ocorrência de agenésia dentária tem sido o foco de vários estudos há muitos anos, desde relatos de casos isolados até projeções de grandes populações (Kenrad e cols, 2013). Na literatura verifica-se que o terceiro molar é o dente mais frequentemente ausente, no entanto, geralmente não são incluídos nos estudos realizados (Fournier e cols., 2018). Relativamente ao segundo dente mais frequentemente ausente, para alguns autores é o incisivo lateral superior (Muller e cols, 1970; Silva Meza, 2003), enquanto que, para outros, é o segundo pré-molar inferior (Polder e cols, 2004; Khalaf e cols, 2014; Badrov e cols, 2017; Sejdini e Çerkezi, 2018). 1

13 Deste modo, a agenésia de segundos pré-molares é das mais frequentemente identificadas no dia-a-dia da prática clínica, sendo importante perceber a sua interação com outras agenésias e anomalias dentárias. De facto, estão muitas vezes associadas à agenésia de um ou mais dentes, tanto na mandíbula como na maxila (Muller e cols, 1970; Polder e cols, 2004; Badrov e cols, 2017). 2

14 2. OBJETIVO O objetivo da dissertação é o de realizar uma revisão bibliográfica narrativa da literatura sobre agenésias dentárias, avaliando criticamente os resultados dos estudos incluídos de forma a verificar a prevalência, possível etiologia, problemas associados à falta de dentes, em particular o envolvimento dos segundos pré-molares e perceber a sua associação com outras agenésias. 3. MATERIAIS E MÉTODOS Para a elaboração desta dissertação de mestrado foi efetuada uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados eletrónicas de referência, a MEDLINE (pubmed - e a Cochrane Library ( bem como nas publicações não indexadas no Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal ( e biblioteca da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa. A pesquisa foi realizada até outubro de 2018, restrita a artigos publicados em língua portuguesa, inglesa e espanhola, sem limitação de data e as palavras-chave em inglês usadas foram: pre-molar, agenesia, hypodontia, oligodontia, teeth agenesis, multiple agenesis, multiple tooth agenesis e hypodontia patterns. A seleção inicial dos artigos foi feita com base na leitura do título e do resumo. Para os artigos considerados importantes foram obtidos os textos integrais. Posteriormente, recorrendo à bibliografia da literatura previamente incluída nesta revisão foi feita uma busca manual de artigos considerados relevantes para o tema em questão. Nesta revisão literária foram incluídos um total de 50 artigos. 3

15 4. DEFINIÇÃO DE AGENÉSIA A agenésia dentária é definida como a diminuição do número de dentes, também conhecida como dentes congenitamente ausentes, resultado de distúrbios que ocorrem durante a odontogénese. Um dente é considerado como congenitamente ausente quando não erupciona na cavidade oral e a mineralização não é visível nas radiografias (Carvalho e cols, 2011, Yemitan e cols, 2016; Fauzi e cols, 2018; Sejdini e Çerkezi, 2018). A sua etiologia pode estar relacionada com fatores locais, sistémicos e genéticos (Silva Meza, 2003). Os dentes congenitamente ausentes são uma anomalia que pode resultar num mau posicionamento dentário, comprometimento periodontal, e alterações estéticas e funcionais significativas (Silva Meza, 2003). A agenésia pode dividir-se em três grupos: hipodontia, oligodontia e anodontia (Silva Meza, 2003; Seabra e cols, 2008; Fauzi e cols, 2018; Fournier e cols, 2018; Sejdini e Çerkezi, 2018). A primeira, caracteriza-se pela falta de 1 a 5 peças dentárias. A segunda, corresponde a ausências de 6 ou mais dentes, excluindo os terceiros molares. Por último, a ausência total de dentes define-se como anodontia (Silva Meza, 2003; Seabra e cols, 2008; Fauzi e cols, 2018; Fournier e cols, 2018; Sejdini e Çerkezi, 2018). A agenésia dentária é uma anomalia muito frequente na dentição permanente, afetando, ainda assim, a dentição decídua (Silva Meza, 2003; Seabra e cols, 2008; Rakhshan e Rakhshan, 2016). Segundo Tallón-Walton e colaboradores (2014), a prevalência de hipodontia da dentição decídua varia de 0,4 a 0,9%, verificando-se uma forte associação entre a ausência congénita das dentições decídua e permanente. A gravidade da ausência congénita de dentes varia consoante o número de dentes em falta, sendo definido como leve (falta de três ou menos dentes), moderada (entre quatro e seis dentes) e severa (mais de seis dentes ausentes). A aplasia de mais de dois dentes no mesmo quadrante pode ser uma indicação da necessidade de tratamento ortodôntico. Portanto, mesmo os casos leves são relevantes, uma vez que hipodontia leve ou moderada terá necessariamente de ser submetida a este tipo de tratamento (Rakhshan e Rakhshan, 2016). 4

16 5. ETIOLOGIA DAS AGENÉSIAS A etiologia das agenésias pode estar relacionada com fatores locais, sistémicos e genéticos (Silva Meza, 2003). 5.1 FATORES LOCAIS O tamanho da mandíbula e da maxila determinará o espaço disponível para a erupção dentária. Deste modo, a falta de espaço poderá ser uma das causas para a não formação de um determinado dente (Rakhshan e Rakhshan, 2016). Além disso, infeções, fraturas ou procedimentos cirúrgicos no local do gérmen dentário poderá afetar a continuidade do seu desenvolvimento (Tallón-Walton e cols, 2014; Rakhshan e Rakhshan, 2016). 5.2 FATORES SISTÉMICOS Do mesmo modo, verifica-se que a agenésia dentária também está associada à quimioterapia, radioterapia e a patologias sistémicas. (Tallón-Walton e cols, 2014; Rakhshan e Rakhshan, 2016). Tanto a quimioterapia quanto a radioterapia são tratamentos frequentemente utilizados em pacientes oncológicos. As principais manifestações orais possivelmente identificadas após o tratamento oncológico de pacientes em idade de desenvolvimento dentário podem ser a hipomineralização do esmalte, a hipoplasia do esmalte, o atraso da erupção dentária, a microdontia e a hipodontia. Estas anomalias são mais frequentes em casos de pacientes sujeitos a radioterapia numa idade inferior aos cinco anos (Wilberg e cols, 2016). Wilberg e colaboradores (2016) verificaram que existem mais anomalias dentárias nos pacientes diagnosticados antes dos cinco anos de idade e sujeitos a uma quimioterapia com doses cumulativas de antraciclinas superior a 120 mg / m 2. 5

17 5.3 FATORES GENÉTICOS A agenésia dentária é causada por uma interrupção precoce do desenvolvimento do gérmen dentário (Fournier e cols, 2018). É quase unânime que a causa mais frequente desta anomalia de número se deve a fatores genéticos (Sejdini e Çerkezi, 2018). Além disso, um simples defeito genético pode levar a diferentes expressões fenotípicas, desde a agenésia dentária, a microdontia, à erupção dentária ectópica e também ao atraso no desenvolvimento dentário (Garib e cols, 2009). A dentição permanente é mais frequentemente afetada do que a dentição decídua (Vieira, 2003). A principal causa de hipodontia e oligodontia deve-se sobretudo às mutações dos genes PAX9 e MSX1. Estes genes manifestam-se no mesênquima durante a odontogénese. A mutação do MSX1 está associada à falta de segundos pré-molares. Por sua vez, a mutação do PAX9 está ligada às ausências dos incisivos laterais superiores e dos terceiros molares. A mutação AXIN2 está associada à anodontia (Vieira, 2003; Polder e cols, 2004; Bozga e cols, 2014; Tallón-Walton e cols, 2014; Liang e cols, 2016; Bonczek e cols, 2017; Fauzi e cols, 2018). Sanpei e colaboradores (2016), destacam a influência da mutação PAX9 na agenésia dentária, sobretudo da maioria dos molares, segundos pré-molares e alguns incisivos. O PAX9 está localizado no cromossoma 14, sendo considerado o gene responsável por estabelecer o momento e o local de início da odontogénese (Tallón-Walton e cols, 2014; Fauzi e cols, 2018). O gene MSX1, presente no cromossoma 4, manifesta-se em vários tecidos embrionários, incluindo o mesênquima dentário. Acredita-se que esteja relacionado com a regulação da forma e posição dos dentes, estando muitas vezes associado à ausência congénita de dentes e a diferentes formas de fenda labiopalatina (Tallón-Walton e cols, 2014; Liang e cols, 2016). Mutações no gene MSX1 também podem originar formas sindrómicas de agenésia dentária, incluindo o síndrome de Wolf-Hirschhorn e o síndrome de Witkop (Vieira, 2003; Liang e cols, 2016; Fauzi e cols, 2018). O MSX1 é formado por dois exões, sendo que segundo exão inclui o homeodomínio que é crucial para a estabilidade proteica, ligação ao ADN, repressão transcricional e interações com outras moléculas odontogénicas, tais como o PAX9 (Liang e cols, 2016). 6

18 De facto, foi identificada uma relação funcional entre os genes PAX9 e MSX1 durante o desenvolvimento dentário, estabelecendo outro potencial ponto de regulação. (Tallón-Walton e cols, 2014). De acordo com Fauzi e colaboradores (2018), o gene PAX9 é responsável pela expressão da proteína morfogenética óssea 4 que, por sua vez, regula ainda mais a expressão do gene MSX1. Também o estudo de Fournier e colaboradores (2018) corrobora as observações anteriormente citadas, tendo estes autores descrito dois grupos de genes fortemente relacionados com a agenésia dentária. Um relacionado com a agenésia isolada e outro associado à ausência dentária interligada com outros síndromes. A mais frequente é a agenésia isolada, devido à mutação dos genes MSX1, AXIN2 e PAX9. O primeiro manifestase sobretudo na agenésia dos pré-molares, o segundo está relacionado com a anodontia e, por último, o terceiro manifesta-se na agenésia de molares, incisivos laterais superiores e, ainda, incisivos centrais inferiores (Polder e cols, 2004; Bozga e cols, 2014; Bonczek e cols, 2017; Fauzi e cols, 2018). Devido à grande componente genética associada às agenésias dentárias, esta deve ser considerada como um importante sinal clínico para um possível síndrome subjacente (Fournier e cols, 2018). Assim sendo, uma compreensão abrangente das mutações genéticas, através do exame odontológico, beneficiará pacientes, médicos e geneticistas na deteção precoce de outras possíveis complicações e possibilita a realização de um plano de tratamento adequado (Fauzi e cols, 2018; Fournier e cols, 2018) Agenésias sindrómicas: A agenésia dentária tem sido associada a diversos casos de síndrome. A hipodontia sindrómica deve-se provavelmente a anomalias cromossómicas, teratogenes ou síndromes não categorizados, cujas causas permanecem desconhecidas (Andersson e cols, 2014). Estudos anteriores verificaram que a mutação do gene MSX1 está relacionada com o síndrome de Wolf-Hirschhorn e o síndrome de Witkop. O síndrome de Wolf-Hirschhorn é causada por uma deleção do locus WHS - incluindo MSX1 - no cromossoma 4p. Este síndrome caracteriza-se por atraso mental e de crescimento, convulsões, aspeto craniofacial característico, e agenésia dentária. O síndrome de Witkop resulta de uma mutação sem sentido 7

19 do gene MSX1. Este síndrome caracteriza-se por agenésia dentária e displasia ungueal (Liang e cols, 2016). A síndrome de Down é outro dos exemplos com evidente associação com a agenésia dentária. A hipodontia do terceiro molar é comum entre as crianças com síndrome de Down, com uma prevalência de 74%, muito superior aos 16,4% entre os indivíduos de desenvolvimento normal. O tipo e localização das agenésias no síndrome de Down são idênticas aos restantes indivíduos da população. As crianças com síndrome de Down também são mais propensas a atrasos na erupção de dentes decíduos, sendo um aspeto importante a ter em conta na observação destes casos (Andersson e cols, 2014). O síndrome blefarociláctica também envolve a agenésia dentária. Este síndrome é uma condição autossómica dominante rara, caracterizado por anomalias do olho, lábios e desenvolvimento dentário, verificando-se uma fenda labiopalatina bilateral e oligodontia (Awadh e cols, 2017). Assim, o padrão esquelético craniofacial traduz-se numa classe esquelética III com uma maxila hipoplásica. Os pacientes com síndrome blefarociláctica têm uma dimensão reduzida da face ântero-inferior, discrepância maxilar-mandibular acentuada e múltiplas anomalias dentárias, sendo que estas podem ser dentes cónicos, microdontia, taurodontismo, rotações, irregularidades de cúspides e hipoplasia de esmalte. As anomalias dentárias são frequentemente associadas à agenésia dentária e quanto mais grave a agenésia dentária, maior a probabilidade de se encontrarem anomalias dentárias associadas (Awadh e cols, 2017). O padrão de agenésia dentária na síndrome blefarociláctica é invulgar, uma vez que inclui dentes que raramente estão associados à agenésia, tais como os incisivos centrais superiores e caninos superiores e inferiores. Os dentes permanentes mais frequentemente ausentes neste síndrome são os da região anterior da maxila, que corresponde à fenda labiopalatina bilateral (Awadh e cols, 2017). Awadh e colaboradores (2017) verificaram, que o número médio de dentes permanentes ausentes por agenésia nos pacientes com síndrome blefarociláctica é de 13,7, excluindo os terceiros molares. Relativamente à dentição decídua, o número médio de dentes decíduos ausentes é de 8,25. Antonarakis e Suri (2014) verificaram, no seu estudo, que a agenésia dentária também é frequentemente encontrada em pessoas com síndrome de Pierre Robin. Esta doença é 8

20 caracterizada pela tríade de micrognatia, fenda palatina e desconforto respiratório acentuado causado pela obstrução das vias aéreas no período neonatal. Estima-se que a prevalência de síndrome de Pierre Robin seja entre 1 em 8500 a 1 em nascimentos, sendo que a prevalência de agenesia dentária associada a esta doença ronda entre os 30% a 50%. A mandíbula foi mais vezes afetada do que a maxila e o número de dentes ausentes neste estudo variou de 1 a 6. A agenésia dos segundos pré-molares inferiores é o padrão predominante de agenésia dentária em pacientes com síndrome de Pierre Robin (Antonarakis e Suri, 2014; de Smalen e cols, 2017). A displasia ectodérmica é outra das patologias caracterizada pela agenésia de múltiplos dentes, verificando-se muitas vezes anodontia da dentição decídua e/ou da dentição permanente. Esta é uma doença de carácter hereditário, com uma incidência de 1 a cada nascimentos e uma prevalência de 17,3 por mulheres e 1 por homens (Seabra e cols, 2008; Schnabl e cols, 2018) Agenésias não sindrómicas: A agenésia dentária pode ocorrer isoladamente quando não relacionada com um síndrome e está associada a mutações em 4 genes: PAX9, MSX1, WNT10A e AXIN2 (Badrov e cols, 2017; Gkantidis e cols, 2017; Fournier e cols, 2018). No estudo de Gkantidis e colaboradores (2017) verificou-se que os fenótipos de indivíduos com agenésias dentárias não sindrómicas apresentava alguma complexidade quando se tinha em conta as suas características dentárias e esqueléticas. Variações na forma do dente, redução do seu tamanho e do número de dentes posteriores, incisivos laterais superiores subdesenvolvidos ou mal formados, caninos impactados palatinamente, segundos pré-molares mandibulares deslocados distalmente e taurodontismo são mais frequentemente observados em pacientes com agenésia dentária não sindrómica em comparação com a população geral. Awadh e colaboradores (2017) relatam ainda a ocorrência de agenésia dentária em pacientes com fenda labiopalatina bilateral não sindrómica. A agenésia dentária é menos comum em pacientes com fenda labiopalatina isolada e mais grave nos casos com fenda labiopalatina bilateral. Mehrotra (2015) refere que esta anomalia tem origem numa mutação genética, não sendo ainda possível associá-la a um gene específico. 9

21 6. PREVALÊNCIA Segundo Fauzi e colaboradores (2018) a hipodontia afeta quase 20% da população atual. Por outro lado, Sejdini e Çerkezi afirmam uma menor prevalência, que varia entre 2,63% a 11,2%, dependendo da raça e de um modo semelhante, Al-Abdallah e colaboradores (2015) apontam para uma incidência entre 2,7% a 12,2% na dentição permanente, excluindo os terceiros molares. Excluindo os terceiros molares, a maioria dos estudos aponta para valores de prevalência da agenésia de outros dentes na ordem de 3 a 10%, dependendo dos exames realizados e dos perfis demográficos e geográficos da amostra (Andersson e cols, 2014; Antonarakis e Suri, 2014; Awadh e cols, 2017; Choi e cols, 2017; Gkantidis e cols, 2017) A agenésia dentária, afeta cerca de 5,5% dos europeus (Polder e cols, 2004; Fournier e cols, 2018). No entanto, de acordo com Badrov e colaboradores (2017), as meta-análises mais recentes referem valores para a prevalência de dentes permanentes congenitamente ausentes na Europa ligeiramente superiores na ordem dos 7,0%. 6.1 DENTES MAIS FREQUENTEMENTE AFETADOS Embora a ausência congénita dos terceiros molares seja a mais frequente, usualmente este dente não é incluído nos estudos por dois motivos. Primeiro, porque a prevalência da sua agenésia é muito superior e apresenta uma grande diferença relativamente aos restantes dentes. Segundo, a população incluída na amostra da maioria dos estudos é geralmente constituída por crianças de idades inferiores à idade correspondente à calcificação do gérmen dentário do terceiro molar, não sendo, portanto, possível a sua visualização radiográfica (Rakhshan e Rakhshan, 2016; Fournier e cols, 2018). Assim, de modo a tornar os resultados uniformes, nesta revisão bibliográfica só serão analisados estudos que não incluíram os terceiros molares. Na literatura, não existe um consenso entre os vários autores relativamente ao segundo dente mais frequentemente ausente, após o terceiro molar (Silva Meza, 2003; Yemitan e cols, 2016). Por um lado, alguns autores defendem que a agenésia é mais comum ao nível do incisivo lateral superior (Muller e cols, 1970; Silva Meza, 2003), enquanto, por outro lado, 10

22 outros defendem que os dentes mais frequentemente ausentes são os segundos pré-molares inferiores (Polder e cols, 2004; Khalaf e cols, 2014; Badrov e cols, 2017; Sejdini e Çerkezi, 2018). Os casos mais comuns de agenésia são as ausências dos incisivos laterais superiores e dos segundos pré-molares (Muller e cols, 1970; Silva Meza, 2003; Polder e cols, 2004; Badrov e cols, 2017; Fauzi e cols, 2018; Sejdini e Çerkezi, 2018). Os primeiros molares e os incisivos centrais superiores são os dentes menos afetados (Polder e cols, 2004; Fournier e cols, 2018). Na meta-análise de Polder e colaboradores (2004), os dentes mais frequentemente ausentes foram, em primeiro lugar, os segundos pré-molares inferiores (2,91% - 3,22%), seguidos dos incisivos laterais superiores (1,55% - 1,78%) e, em terceiro lugar, os segundos pré-molares inferiores (1,39% - 1,61%). No estudo clínico de Muller e colaboradores (1970), verificou-se que a maioria das ausências congénitas dentárias ocorrem na mandíbula, em relação à maxila. Do mesmo modo, identificou-se o incisivo lateral superior como o dente mais frequentemente ausente, ao contrário de outros estudos que afirmam ser o segundo pré-molar inferior. Muller e colaboradores (1970) afirmam também que é pouco comum um indivíduo afetado ter mais de dois dentes permanentes congenitamente ausentes, sendo que entre 80% a 90% dos sujeitos estudados tinha ou um ou dois dentes congenitamente ausentes. Verifica-se uma simetria bilateral para dentes individuais, exceto para o segundo prémolar inferior, onde o lado esquerdo domina. Na maxila, esses dados mostram mais dentes ausentes à direita do que no lado esquerdo e verifica-se o inverso na mandíbula (Muller e cols, 1970). Rølling e Poulsen (2009) verificaram que a agenésia unilateral do segundo pré-molar é mais comum do que a sua agenésia bilateral. Contrariamente, Badrov e colaboradores (2017) defendem que os dentes mais afetados são os segundos pré-molares inferiores e, só depois, os incisivos laterais superiores. Segundo o mesmo autor, estes dados são coerentes com o padrão de distribuição da ausência congénita de dentes de outros estudos. No entanto, este mesmo estudo de Badrov e colaboradores (2017), no que diz respeito à prevalência de dentes permanentes congenitamente ausentes entre os maxilares, acaba por 11

23 corroborar o resultado obtido por Muller e colaboradores (1970), verificando uma distribuição de casos duas vezes superior na mandíbula comparativamente ao maxilar. Em meta-análises anteriores, apurou-se a existência de uma distribuição uniforme entre a mandíbula e a maxila (Polder e cols, 2004; Khalaf e cols, 2014). Estes autores são corroborados pelos estudos de Silva Meza (2003) e de Fournier e colaboradores (2018). Khalaf e colaboradores (2014) não verificaram diferenças estatisticamente significativas na predominância de dentes permanentes congenitamente ausentes entre pacientes ortodônticos e outros tipos de população. Segundo Al-Abdallah e colaboradores (2015), na maxila, os incisivos laterais são os dentes mais frequentemente ausentes (87,7%), seguidos pelos segundos pré-molares superiores (10,4%). Na mandíbula, os dentes ausentes mais comuns foram os segundos prémolares (64,3%), seguidos pelos incisivos centrais inferiores (38,6%). Desta forma, podemos verificar que os estudos mais recentes identificam o segundo prémolar inferior como o dente mais frequentemente afetado pela agenésia congénita. Logo, a ideia de que o incisivo lateral superior seria o dente mais frequentemente ausente é cada vez mais desacreditada na comunidade científica atual (Badrov e cols, 2017; Sejdini e Çerkezi, 2018). De facto, apesar de Silva Meza (2003) defender que o dente mais frequentemente ausente, após o terceiro molar, ser o incisivo lateral superior, admite a indefinição desta ordenação atendendo aos registos de outros autores, que identificam o segundo pré-molar inferior como o segundo mais frequentemente ausente em casos de hipodontia. Tallón-Walton e colaboradores (2014) verificaram, no seu estudo sobre a influência de mutações genéticas na agenésia dentária, que os terceiros molares são os dentes mais frequentemente ausentes, seguidos pelos segundos pré-molares superiores e inferiores e, só depois, pelos incisivos laterais superiores. A ausência congénita mais comum na arcada mandibular é a do segundo pré-molar (Polder e cols, 2004; Khalaf e cols, 2014; Badrov e cols, 2017; Sejdini e Çerkezi, 2018). A carência desta peça dentária resulta na preservação mais prolongada do segundo molar decíduo inferior (Al-Abdallah e cols, 2015), originando alterações funcionais e estéticas (Badrov e cols, 2017; Fauzi e cols, 2018). 12

24 Verificou-se, em vários estudos, que os incisivos centrais superiores e quase todos os primeiros molares raramente estão congenitamente ausentes (Muller e cols, 1970; Polder e cols, 2004; Khalaf e cols, 2014; Badrov e cols, 2017). 6.2 RELAÇÃO COM O GÉNERO No que diz respeito à prevalência da agenésia dentária entre homens e mulheres, diferentes autores manifestam opiniões contrárias. Por um lado, um grupo reconhece não ter identificado diferenças estatisticamente significativas entre os dois géneros (Silva Meza, 2003; Sejdini e Çerkezi, 2018). Por outro lado, o outro grupo defende que existe uma maior prevalência de dentes permanentes congenitamente ausentes no sexo feminino (Polder e cols, 2004; Rølling e Poulsen, 2009; Khalaf e cols, 2014; Badrov e cols, 2017). Esta ausência dentária pode ser uma consequência da menor dimensão dos seus maxilares, o que pode interferir na formação do gérmen dentário (Rakhshan e Rakhshan, 2016). Kenrad e colaboradores (2013), investigaram os padrões entre a agenésia do segundo pré-molar nos diferentes géneros. Neste estudo não foram incluídas as crianças com síndromes e outras malformações congénitas conhecidas. Estes autores fizeram a divisão da amostra do seu estudo em dois grupos. Num dos grupos analisaram as agenésias unilaterais, e verificaram que incluía 61% de todos os pacientes com agenésia do segundo pré-molar mandibular, quase igualmente distribuída entre homens e mulheres. Nos homens, localizaram mais agenésias no lado esquerdo comparado ao lado direito, enquanto que nas mulheres essa distribuição foi aproximadamente a mesma. No outro grupo, analisaram as agenésias bilaterais, verificando que a agenésia bilateral do segundo pré-molar na mandíbula ocorreu quase duas vezes mais em mulheres do que nos homens. A comparação dos dois grupos mostrou que a agenésia unilateral do segundo pré-molar mandibular ocorreu significativamente mais frequentemente em comparação à sua agenésia bilateral (Kenrad e cols, 2013). Do mesmo modo, na maxila verificaram-se mais casos de agenésia do segundo prémolar superior nas mulheres do que nos homens, sendo que 56% destes pacientes tinham agenésias unilaterais. As mulheres foram afetadas duas vezes mais do que os homens (Kenrad e cols, 2013). 13

25 Relativamente à distribuição das agenésias unilaterais dos segundos pré-molares superiores pelo lado esquerdo e direito, não se verificaram diferenças estatisticamente significativas, tanto para os homens como para as mulheres. Em relação à agenésia bilateral do segundo pré-molar na maxila, verificou-se uma frequência duas vezes superior nas mulheres em relação aos homens (Kenrad e cols, 2013). Assim, a probabilidade de encontrar agenésia do segundo pré-molar na maxila é significativamente maior em mulheres do que nos homens enquanto que na mandíbula, a probabilidade de encontrar agenésia do segundo pré-molar na mulher e no homem é semelhante (Kenrad e cols, 2013). Relativamente à agenésia associada a síndromes existem poucos estudos, no entanto, em pacientes com síndrome de Pierre Robin, não foram encontradas diferenças significativas quando comparados os dois géneros (Antonarakis e Suri, 2014). Kenrad e colaboradores (2013), analisaram o padrão da agenésia na maxila e mandíbula no grupo total (feminino e masculino) e verificaram uma associação significativa entre a ocorrência de agenésia dos dentes 25 e 35. Esta associação apenas foi estatisticamente significativa no género masculino. Contrariamente, não se verificou uma associação significativa entre a agenésia dos dentes 15 e 45, tanto nos homens como nas mulheres. De acordo com Badrov e colaboradores (2017), a agenésia dos segundos pré-molares inferiores é consensual como sendo a mais frequente, tanto para os homens como para as mulheres. Todavia, os autores verificaram diferenças no subsequente dente mais frequentemente ausente. Por um lado, para os homens, foi o incisivo lateral superior, por outro lado, para as mulheres, foi o segundo pré-molar superior. 14

26 7. AGENÉSIAS MÚLTIPLAS Nesta seção serão abordadas apenas os casos de agenésia múltipla, ou seja, que envolvam a ausência simultânea de dois ou mais dentes. No estudo de Rakhshan e Rakhshan (2016) foram observados indivíduos com ausência congénita de dentes. Foi feita uma divisão em dois grupos, o primeiro integrava pacientes que tiveram acompanhamento regular dos médicos dentistas, o segundo era composto por pessoas aleatoriamente selecionadas na população. Os autores verificaram que estavam congenitamente ausentes em média cerca de 2 dentes no primeiro grupo, enquanto que no segundo grupo a média foi de 1,5 dentes. Os mesmos autores verificaram ainda que, em termos gerais, entre 75% a 90% da população não apresenta mais do que dois dentes congenitamente ausentes, corroborando o anterior estudo de Muller e colaboradores (1970). Mais recentemente, Fournier e colaboradores (2018) ratificaram estes mesmos resultados. Numa outra vertente, Badrov e colaboradores (2017) analisaram a relação entre as agenésias singulares e simultâneas bilaterais. Os autores verificaram uma maior predisposição para a ocorrência de agenésias múltiplas bilaterais do que para a agenésia unilateral. Assim, existem mais casos de hipodontia bilateral de segundos pré-molares inferiores e incisivos laterais superiores relativamente à hipodontia unilateral. Choi e colaboradores (2017) verificaram que em 50% dos casos de hipodontia unilateral do incisivo lateral superior houve microdontia do dente contralateral. Garib e colaboradores (2009) mostraram que 21,2% dos pacientes com agenésia do segundo pré-molar também apresentavam agenésia de outros dentes permanentes. No estudo de Muller e colaboradores (1970), em caso de ausência de um ou dois dentes, o mais frequentemente ausente foi o incisivo lateral superior. Em ausências superiores a 2 dentes, verificou-se que o dente mais vezes ausente foi o segundo pré-molar inferior. Na sequência deste estudo, perante múltiplas agenésias é possível verificar uma forte associação entre a agenésia dos segundos pré-molares, maxilar e mandibular, bilateral e, ainda, com o incisivo lateral superior. 15

27 De acordo com o mesmo estudo, em caso de agenésia de dois dentes, a combinação dos dois dentes mais frequentemente ausentes são os incisivos laterais superiores (50,7%), seguidos pelos segundos pré-molares inferiores (22,7%), os segundos pré-molares superiores (6,9%) e os incisivos centrais inferiores (5,9%). A simetria bilateral ocorre em 90,6% das combinações e apenas 2,0% das combinações têm simetria maxilar-mandibular. Perante a agenésia de três dentes, 61,1% das combinações envolvem exclusivamente segundos pré-molares e 30,5% das combinações restantes envolvem um ou dois segundos pré-molares. Enquanto que para indivíduos com quatro dentes congenitamente ausentes, 45,0% das combinações têm os quatro segundos pré-molares afetados (Muller e cols, 1970). Nos casos de cinco e seis dentes ausentes estão pelo menos dois segundos pré-molares incluídos em cada combinação. Em 80% dos indivíduos com seis dentes congenitamente ausentes, todos os quatro segundos pré-molares estão incluídos nesses dentes em falta (Muller e cols, 1970). Assim sendo, associada à agenésia do segundo pré-molar, estão muitas vezes ausentes outros segundos pré-molares e/ou os incisivos laterais superiores. Neste estudo não foram incluídos os terceiros molares (Muller e cols, 1970). Endo e colaboradores (2015) verificaram ainda que a agenésia de dois ou mais terceiros molares está associada, muito frequentemente, à agenésia unilateral ou bilateral de incisivos laterais superiores e segundos pré-molares superiores e inferiores. Posteriormente, o estudo de Sanpei e colaboradores (2016) corrobora estes dados verificando um aumento das taxas de prevalência de agenésia bilateral dos incisivos laterais superiores e segundos pré-molares superiores nos indivíduos com agenésias do terceiro molar. Na agenésia dentária, é raro encontrar um padrão de referência relativamente à associação entre os vários dentes ausentes. Múltiplas possibilidades foram evidenciadas, podendo, num caso, a agenésia do segundo pré-molar estar associada ao pré-molar contralateral, mas, noutro caso, a ausência do mesmo pré-molar pode estar associada a um incisivo lateral superior. Assim, não se pode prever qual será exatamente o(s) outro(s) dente(s) afetado(s) quando detetada uma agenésia dentária. Apenas é possível prever quais serão os dentes mais provavelmente associados àquela agenésia (Muller e cols, 1970; Polder e cols, 2004; Fournier e cols, 2018). 16

28 A hipodontia bilateral de segundos pré-molares inferiores e incisivos laterais superiores prevalece em relação à hipodontia unilateral (Badrov e cols, 2017). A hipodontia mais frequente é a bilateral, seguida da ausência dentária única (Muller e cols, 1970; Badrov e cols, 2017). Nas ausências múltiplas, a agenésia do segundo pré-molar é a mais comum e está associada quer a outros segundos pré-molares, quer a incisivos laterais superiores (Muller e cols, 1970). 8. DIAGNÓSTICO Para um correto diagnóstico da agenésia dentária, este deve ser realizado após os seis anos de idade, não incluindo os terceiros molares, visto que corresponde ao período da calcificação dos segundos pré-molares e segundos molares. Para tal, recorre-se à ortopantomografia para visualização completa dos maxilares e dos gérmenes dentários em desenvolvimento (Silva Meza, 2003; Bozga e cols, 2014; Badrov e cols, 2017). Além disso, é fundamental recolher todos os dados clínicos, em particular sobre possíveis casos de agenésia na família, patologias e síndromes. Doentes com síndromes como por exemplo o síndrome de Down apresentam um atraso generalizado na erupção dentária, devendo haver especial cuidado na determinação dos dentes congenitamente ausentes (Andersson e cols, 2014). Este diagnóstico requer uma avaliação clínica e radiográfica. As radiografias assumem um papel decisivo na análise das patologias e alterações morfológicas das estruturas orais, nomeadamente, na monitorização do desenvolvimento da dentição. A radiografia panorâmica é o meio auxiliar de diagnóstico de eleição pois permite uma visão geral das estruturas do sistema estomatognatico de uma só vez, contribuindo para a deteção de outras patologias além da agenésia dentária (Seabra e cols, 2008). Para o diagnóstico de ausências congénitas de dentes permanentes é fundamental a observação clínica e radiográfica regular e detalhada. A radiografia permite a observação dos gérmenes dentários em desenvolvimento, no entanto, estádios iniciais da calcificação podem não ser devidamente identificáveis. Deste modo, deve-se evitar realizar o diagnóstico definitivo de agenésia em pacientes de idade inferior a 9 ou 10 anos uma vez que a calcificação dentária pode estar atrasada, principalmente ao nível dos pré-molares inferiores (Seabra e cols, 2008; Rakhshan e Rakhshan, 2016). 17

29 Uma vez que a infra oclusão dos molares decíduos e a microdontia dos incisivos laterais podem ser detetadas na dentição mista precocemente, são sinais importantes para detetar outras anomalias dentárias associadas numa fase ainda inicial (Choi e cols, 2017). Assim, o diagnóstico deve ser precoce e abrangente (Al-Abdallah e cols, 2015; Gallucio e Pilotto, 2008) baseado na observação clínica e radiográfica cuidada das estruturas da cavidade oral (Seabra e cols, 2008). O exame objetivo assume um papel preponderante neste diagnóstico, devendo ter-se atenção à má posição dentária, assimetrias, diastemas e alterações periodontais, uma vez que condicionam a oclusão do paciente, o equilíbrio do sistema estomatognatico e a tomada de decisão quanto ao delinear de um plano de tratamento (Silva Meza, 2003). Desse modo, o diagnóstico precoce é fundamental e de extrema importância para a obtenção do melhor resultado terapêutico para o paciente (Seabra e cols, 2008; Gallucio e Pilotto, 2008; Al-Abdallah e cols, 2015). No que diz respeito à agenésia do segundo prémolar inferior, este diagnóstico é essencial para evitar possíveis complicações oclusais e funcionais. (Gallucio e Pilotto, 2008; Badrov e cols, 2017; Fauzi e cols, 2018). 9. TRATAMENTO O médico dentista não só deve ser capaz de realizar um completo e correto diagnóstico da situação clínica dos pacientes, como também deve ser capaz de promover o tratamento adequado de modo a manter ou reestabelecer uma harmonia oclusal, funcional e estética (Gallucio e Pilotto, 2008; Seabra e cols, 2008). Além disso, é essencial delinear um bom plano do tratamento, uma vez que estes casos podem estar associados a alterações morfológicas craniofaciais, que poderão dificultar a obtenção de uma oclusão adequada (Gallucio e Pilotto, 2008). A duração e o custo do tratamento da ausência congénita de dentes permanentes dependem da gravidade e da posição desses mesmos dentes ausentes (Badrov e cols, 2017). A decisão clínica sobre a correção do espaço correspondente ao dente em falta deve ser adequada ao espaço remanescente. Além disso, Garib e colaboradores (2009), evidenciaram que, comparativamente à população geral, pacientes com agenésia de segundos pré-molares 18

30 têm uma prevalência significativamente maior de microdontia de incisivos laterais superiores, caninos superiores deslocados palatinamente, angulação distal e mesial dos segundos molares inferiores e infra-oclusão de molares decíduos. Deste modo, o plano de tratamento deve incluir, por um lado, o encerramento do espaço com a eventual remodelação dos dentes ou a abertura do espaço com a colocação subsequente de implantes dentários ou outro tratamento restaurador, caso exista excesso ou falta de espaço, respetivamente (Badrov e cols, 2017). Por outro lado, deve considerar-se uma eventual correção ortodôntica, para todos restantes dentes que apresentem diferentes posições e angulações (Seabra e cols, 2008; Garib e cols, 2009; Badrov e cols, 2017). Segundo Seabra e colaboradores (2008), o tratamento deve ser iniciado assim que se reúnam todas as condições necessárias ao bom encaminhamento do caso clínico com o objetivo de se restabelecer as condições para um adequado desenvolvimento e crescimento do paciente. Na mesma linha de raciocínio, para Badrov e colaboradores (2017), considera que o tratamento ortodôntico é o mais adequado, estando prevista uma dificuldade acrescida no encerramento ortodôntico do espaço originado pela agenésia dentária (Garib e cols, 2009). O momento ideal para se iniciar o tratamento ortodôntico depende da localização e do número de dentes congenitamente ausentes, da idade, das características esqueléticas e dentárias do paciente. Também são fatores relevantes a motivação do paciente e as condições socioeconómicas da sua família. Segundo o mesmo autor, podem surgir complicações durante o tratamento de pacientes com dentes congenitamente ausentes, tais como o espaço disponível, o alinhamento dos dentes, a presença de mordida profunda e a retenção final. O espaço disponível é influenciado pela preservação ou não dos dentes decíduos e pela interação articular entre os dentes adjacentes. De acordo com Gkantidis e colaboradores (2017), as opções de tratamento em caso de agenésia de dentes permanentes incluem a manutenção dos dentes decíduos durante o maior tempo possível na arcada, a extração de dentes decíduos e a manutenção do espaço para futura colocação do implante ou o encerramento ortodôntico do espaço com substituição dentária. Nos casos mais complexos, com múltiplas agenésias dentárias, devem ser feitas combinações das várias opções descritas anteriormente. 19

31 Sempre que possível, perante qualquer caso de agenésia dentária, o paciente deve ser sujeito à intervenção de uma equipa médica multidisciplinar. Além dos ortodontistas e odontopediatras, devem estar incluídos outros especialistas como prostodontistas, periodontistas, endodontistas e cirurgiões orais. Deste modo, será possível obter o resultado terapêutico ideal (Gallucio e Pilotto, 2008; Seabra e cols, 2008; Cantekin e cols, 2012; Al- Abdallah e cols, 2015; Rakhshan e Rakhshan, 2016; Badrov e cols, 2017). O tratamento deve ser iniciado assim que possível, de modo a promover o correto desenvolvimento e restabelecer a função e a estética. Portanto, o seu planeamento deve contemplar a intervenção de uma equipa multidisciplinar (Gallucio e Pilotto, 2008; Seabra e cols, 2008; Al-Abdallah e cols, 2015). 10. AGENÉSIAS E SAÚDE ORAL A saúde oral desempenha um papel significativo na qualidade de vida, portanto a ausência de um ou mais dentes pode afetar a função mastigatória, provocar alteração da fala e originar problemas estéticos. Além disso, pode também afetar emocionalmente o paciente, contribuindo para uma diminuição da sua autoestima (Badrov e cols, 2017; Fauzi e cols, 2018). No seu estudo, Al-Abdallah e colaboradores (2015) evidenciaram que a presença de microdontia dos incisivos laterais superiores em cerca de 18% a 20% dos pacientes se encontra associada com a agenésia dos segundos pré-molares. Assim, perante esta relação de agenésia com outras malformações dentárias, é essencial a observação de toda a cavidade oral para averiguar a existência destas situações. Estes casos têm enorme impacto na saúde oral dos pacientes, não só a nível funcional, mas também psicossocial, uma vez que pode comprometer a estética e a fonética (Cantekin e cols, 2012; Al-Abdallah e cols, 2015; Badrov e cols, 2017; Fauzi e cols, 2018). Portanto a agenésia de dentes permanentes é um importante problema clínico e de saúde pública. Pacientes que têm ausência de dentes permanentes podem sofrer de uma reduzida capacidade mastigatória, dificuldade na fala e aparência estética desfavorável (Cantekin e cols, 2012). 20

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33 11. CONCLUSÕES Esta revisão narrativa permitiu concluir que os dentes mais frequentemente ausentes por agenésia, após os terceiros molares, são os incisivos laterais superiores e segundos prémolares. Nos estudos mais recentes verifica-se uma maior prevalência do segundo pré-molar inferior. Os autores concordam que a agenésia manifesta-se, maioritariamente, com a ausência de um ou dois dentes. No caso de ausências múltiplas, é mais frequente a agenésia bilateral, comparativamente à agenésia unilateral. Deste modo, é possível verificar frequentes associações entre a ausência dos segundos pré-molares inferiores com os segundos prémolares superiores, segundos pré-molares inferiores com os incisivos laterais superiores e, todos estes dentes em simultâneo. No que diz respeito à prevalência da agenésia entre homens e mulheres, ainda não existe consenso entre os vários autores relativamente ao género mais afetado. Apesar dos vários estudos, de um modo geral não se verificaram diferenças significativas relativamente ao maxilar mais frequentemente afetado, tanto do lado esquerdo como do lado direito. Todos os autores concordam que o diagnóstico precoce é crucial para a obtenção dos melhores resultados terapêuticos. Defendem ainda que as crianças devem ser monitorizadas desde os 6 anos, através da observação clínica e radiográfica. Relativamente ao tratamento, é quase unânime que este pode ser simples ou complexo, dependendo do número de dentes afetados, devendo o paciente ser sujeito aos cuidados de uma equipa multidisciplinar, incluindo odontopediatras, ortodontistas e cirurgiões orais. São necessários mais estudos para verificar, não só qual o segundo dente mais afetado, mas também para esclarecer se existe alguma diferença entre os géneros e os maxilares. Os autores defendem que estes estudos deverão incluir crianças de idade superior a 12 anos. 22

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35 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Al-Abdallah M, Alhadidi A, Hammad M, Al-Ahmad H, Saleh R. Prevalence and distribution of dental anomalies: A comparison between maxillary and mandibular tooth agenesis. Am J Orthod Dentofac Orthop. American Association of Orthodontists; 2015;148(5): Andersson EMM, Axelsson S, Austeng ME, Overland B, Valen IE, Jensen TA, et al. Bilateral hypodontia is more common than unilateral hypodontia in children with Down syndrome: A prospective population-based study. Eur J Orthod. 2014;36(4): Antonarakis GS, Suri S. Prevalence and patterns of permanent tooth agenesis in patients with nonsyndromic Pierre Robin sequence. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2014;145(4): Awadh W, Kiukkonen A, Nieminen P, Arte S, Hurmerinta K, Rice DP. Blepharocheilodontic (BCD) syndrome: New insights on craniofacial and dental features. Am J Med Genet Part A. 2017;173(4): Badrov J, Gašpar G, Tadin A, Galić T, Govorko DK, Gavić L, et al. Prevalence and characteristics of congenitally missing permanent teeth among orthodontic patients in Southern Croatia. Acta Stomatol Croat. 2017;51(4): Bonczek O, Balcar VJ, Šerý O. PAX9 gene mutations and tooth agenesis: A review. Clin Genet. 2017;92(5): Bozga A, Stanciu RP, Mănuc D. A study of prevalence and distribution of tooth agenesis. J Med Life. 2014;7(4): Cantekin K, Dane A, Miloglu O, Kazanci F, Bayrakdar S, Celikoglu M. Prevalence and intra-oral distribution of agenesis of permanent teeth among eastern turkish children. Eur J Paediatr Dent. 2012;13(1):53 6. Carvalho S, Mesquita P, Afonso A. Prevalência das anomalias de número numa população portuguesa. Estudo radiográfico. Rev Port Estomatol Med Dent e Cir Maxilofac. 2011;52(1):