FENANDA ALVARENGA CARDOSO. Agenesia de incisivo lateral superior relato de um caso clínico ARAÇATUBA, SP

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1 FENANDA ALVARENGA CARDOSO Agenesia de incisivo lateral superior relato de um caso clínico ARAÇATUBA, SP 2013

2 FERNANDA ALVARENGA CARDOSO Agenesia de incisivo lateral superior relato de um caso clínico Trabalho de Conclusão de Curso, parte dos requisitos para a obtenção do título de Bacharel em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Orientador: Prof. Dr. Marcos Rogério de Mendonça ARAÇATUBA, SP 2013

3 Dedicatória Ao Felipe, meu filho e aos meus pais, Márcio e Sandra, com amor, carinho, admiração e gratidão pela compreensão e apoio ao longo da elaboração deste trabalho e principalmente, pelo incentivo que sempre me deram, não apenas na realização deste trabalho, mas em toda a vida.

4 Agradecimentos Ao Prof. Dr. Marcos Rogério de Mendonça, que ao longo desses anos contribuiu para o meu conhecimento científico, profissional e intelectual, além da atenção e o apoio dado durante o processo de orientação e elaboração deste trabalho. À Doutoranda Ana Caroline Gonçales Verri, que nesses anos de convivência muito me ajudou, incentivou. Ao Prof. Dr. Ricardo Coelho Okida, que desde meu segundo ano de graduação esteve presente com seus ensinamentos, conselhos, contribuindo na vida acadêmica e também na escolha da carreira a seguir. Ao Doutorando Aubrey Fabre, pela contribuição ao meu trabalho e disposição em ajudar. E a todos os meus familiares e amigos que direta ou indiretamente se fizeram presente com uma palavra, um incentivo, souberam entender meus momentos de ausência, angustia, ansiedade, assim como de euforia e alegria por mais uma meta estar se concluindo.

5 Se um homem tem um talento e não tem capacidade de usá-lo, ele fracassou. Se ele tem um talento e usa somente a metade deste, ele fracassou parcialmente. Se ele tem um talento e de certa forma aprende a usá-lo em sua totalidade, ele triunfou gloriosamente e obteve uma satisfação e um triunfo que poucos homens conhecerão. - Thomas Wolfe

6 CARDOSO, F.A. Agenesia de Incisivo Lateral Superior relato de um caso clínico, 2013, trabalho de conclusão de curso Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Resumo O objetivo deste trabalho foi analisar, na literatura, a etiologia, prevalência e formas de tratamento da agenesia de incisivo lateral superior, e fazer um relato de um caso clinico. Conclui-se que a agenesia de incisivo lateral superior é a forma mais comum de agenesia, sua causa está relacionada à alterações genéticas e ambientais, não existe um melhor plano de tratamento para o caso em geral, mas sim um plano de tratamento que se encaixa melhor a um dado paciente. Palavras-chave: Agenesia dental. Incisivo lateral. Maxila. Etiologia. Prevalência. Tratamento.

7 CARDOSO, F.A. Agenesis of maxillary lateral incisor - report of a case, 2013, trabalho de conclusão de curso Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Abstract The aim of this study was to analyze, in the literature, the etiology, prevalence and forms of treatment of maxillary lateral incisor agenesis, and make a report of a clinical case. It is concluded that the maxillary lateral incisor agenesis is the most common form of agenesis, its cause is related to genetic and environmental changes, there is a better treatment plan for the case in general, but rather a treatment plan that fits best for a given patient. Keywords: Dental agenesis. Lateral incisor. Maxilla. Etiology. Prevalence. Treatment.

8 Lista de figuras Figura 1 Vista frontal 15 Figura 2 Lateral direita 16 Figura 3 Lateral esquerda 16 Figura 4 Resultado final, após a ortodontia 17 Figura 5 Resultado final, após a estética 17

9 Sumário 1 Introdução 10 2 Revisão da literatura 12 3 Caso clínico 15 4 Discussão 18 5 Conclusão 21 Referência Bibliográfica 22

10 INTRODUÇÃO A agenesia dos incisivos laterais superiores (AILS) é uma anomalia dentária que representa um problema clínico significante e um desafio para a equipe de especialistas envolvida em seu tratamento. Ao profissional cabe o desafio de alcançar o sucesso tanto no requisito estético como no funcional e assim atingir a expectativa dos pacientes. Diversos termos têm sido propostos para descrever a ausência congênita de dentes. A anodontia refere-se à ausência de dentes, e existem duas classes de anodontia: a anodontia total e a anodontia parcial. A anodontia parcial também pode ser denominada de hipodontia e oligodontia. O termo aplasia também é usado por Horowitz (1966) e significa a interrupção no desenvolvimento de uma estrutura ou órgão. Vários estudos tem citado a prevalência da agenesia dentária (excluindo os terceiros molares) na faixa de 2,7% a 11,3%, possuindo vários padrões de agenesia. A prevalência de agenesia dos ILS, na maioria dos estudos varia entre 1% e 3%. Em populações caucasianas, a AILS se apresenta em aproximadamente 20% de toda a dentição ausente dentre os diversos grupos étnicos. Em relação às diferenças sexuais, a AILS se mostrou com mais frequência na população feminina. Foi relatado também nos estudos que a agenesia bilateral do ILS é mais frequente quando comparado à unilateral. Os fatores etiológicos relacionados com a AILS descritos na literatura são fatores genéticos e ambientais. Dentre os fatores genéticos, a agenesia dentária pode ser uma herança familiar autossômica; mutações em três genes diferentes - PAX9, MSX1, e AXIN2 podem causar agenesia dentária não sindrômica em humanos; displasia ectodérmica (defeitos genéticos), síndromes orofaciais digitais, síndromes com fissuras orofaciais, síndromes como Pierre Robin e Van der Woude pertencem ao tipo de agenesia dental sindrômica. Dentre os fatores ambientais envolvidos temos a infecção (rubéola, por exemplo), diferentes tipos de trauma apical no processo dento-alveolar (fraturas e extração do decíduo, por exemplo), substâncias químicas (talidomida, por exemplo), exposição a dioxina, radioterapia. As opções de tratamento para esta anomalia envolve a interação entre especialidades como a Ortodontia, Prótese, Implantodontia, Periodontia e

11 11 Dentística. Existem pelo menos três opções para o tratamento da ausência congênita dos incisivos laterais superiores e estas incluem: 1) tratamento ortodôntico para abrir um espaço e assim instalar uma prótese fixa convencional ou outra solução protética; 2) tratamento ortodôntico para fechar o espaço e uma transformação estética do canino em incisivo lateral e 3) tratamento ortodôntico para abrir espaço para instalação de implantes e sobre estes as coroas protéticas. A decisão em relação ao método de tratamento mais adequado pode depender do tipo de má oclusão, da relação dos dentes anteriores e da condição dos dentes adjacentes. O tratamento ideal deve ser a opção mais conservadora que satisfaça os requisitos funcionais e estéticos do paciente. Na prática clínica o protocolo de tratamento utilizado para solucionar as AILS depende mais da instituição de ensino e da experiência clínica dos profissionais do que de considerações sobre a eficiência do tratamento, ou seja, os profissionais não se baseiam em evidências para a tomada de decisão. Uma vez que a agenesia de incisivos laterais superiores representa um problema clínico a ser enfrentado pelo Cirurgião Dentista, e que esta anomalia é motivo de queixa pelos pacientes, o objetivo deste trabalho foi apresentar uma revisão da literatura sobre a AILS e ilustrar, por meio de um relato de caso clínico, um dos tipos possíveis de tratamento.

12 12 2 REVISÃO DA LITERATURA Em 1991, Stamatiou e Symons, realizaram uma pesquisa com o objetivo de estudar a distribuição da ocorrência da ausência do incisivo lateral. Foram examinados 5127 pacientes, 112 se apresentaram com agenesia do incisivo lateral, composto de 42 pacientes do gênero masculino e 70 do gênero feminino. A distribuição desta condição avaliada de acordo com o local, simetria da anomalia e o número de dentes perdidos em homens e mulheres. Hipodontia da maxila dos dois incisivos laterais foi à forma mais comum de agenesia observada, com a ausência do incisivo lateral na maxila ocorrendo em 91% da amostra. Ausência do incisivo lateral inferior foi detectada como rara. Neste estudo, hipodontia do incisivo lateral ocorreu com uma frequência de 2,2 por cento, com as mulheres sendo a população mais afetada do que os homens. Em 2005, Pinho et al., realizaram uma pesquisa com o objetivo de avaliar a prevalência e as manifestações clínicas da ausência do desenvolvimento dos incisivos laterais superiores. O grupo de estudo inclui pacientes observados de 1993 a 2000, com idade entre 3 e 71 anos de idade, observando as radiografias verificou-se que destes 219 apresentavam a ausência dos incisivos laterais superiores. Ausência destes dentes foi bilateral em 44,7% dos pacientes, dos casos unilaterais, 33% ocorreu no lado direito e de 21,9% sobre o lado esquerdo. Os resultados nos mostrou que 1,3% dos indivíduos estudados tinham ausência de desenvolvimento do incisivo lateral superior, com mulheres sendo afetadas mais frequentemente. A apresentação mais comum foi de ausência unilateral do incisivo lateral superior direito associada com microdontia do incisivo contralateral, sugerindo a possibilidade da existência de uma expressão da variante de mesma característica. Em 2007, Beyer et al., realizaram uma pesquisa com o objetivo de determinar o melhor momento para iniciar o tratamento ortodôntico de pacientes agendados para substituir a congênita ausência dos incisivos laterais através de implantes, com o intuito de maximar o tempo e a quantidade de osso disponível para a colocação do mesmo e a inclinação destes dentes. Foram analisados 14 pacientes caucasianos, com 26 dentes incisivos laterais ausentes (dois pacientes apresentava apenas ausência unilateral), sendo 9 pacientes do sexo feminino e 5 masculino e conclui que para evitar um elevado grau de atrofia do

13 13 osso alveolar e o risco de recidiva e retratamento, o tratamento ortodôntico, envolvendo movimentação dentária, não deve ser iniciado antes dos 13 anos de idade. Além disso, é importante manter a ancoragem dos incisivos superiores, pois alta proclinação dos incisivos provoca estresse extra-axial sobre o implante. Uma abordagem interdisciplinar é essencial para proporcionar o melhor resultado do tratamento. Em 2010, Borba e Borba, realizaram uma pesquisa com o objetivo de avaliar a prevalência das agenesias dentais em pacientes com idade entre 7 e 16 anos a partir da análise de radiografias panorâmicas, no período de 2005 a Foram analisadas 1500 radiografias com metade dos pacientes de cada sexo. Os dados das amostras foram analisados estatisticamente pelos testes qui-quadrado, t-student e Análise de Variância com nível de significância de 5%, sendo encontrada a presença de agenesia em 40,6% dos pacientes. Foi demonstrado não haver influência do gênero na ocorrência da agenesia dental. O dente que apresentou maior frequência deste tipo de anomalia foi o terceiro molar, seguido pelo segundo pré-molar (principalmente os inferiores), incisivo lateral superior e primeiro pré-molar superior. Em 2011, Kavadia et al., realizaram uma revisão de literatura com o objetivo de resumir os dados contemporâneos em relação à prevalência, etiologia, avaliação diagnóstica e tratamento estratégico de agenesia de incisivo lateral superior. Especialmente em termos de planejamento do tratamento, este artigo lida com as vantagens, desvantagens, contraindicações, bem como os fatores cruciais para cada uma das opções disponíveis de reabilitação. A literatura inglesa associada a este artigo foi procurada via PubMed. A prevalência citada nos estudos analisados, sobre a agenesia dentária, está na faixa de 2,7% a 11,3%, com vários padrões de ausência dentro do arco dental. Observaram também que a prevalência dos incisivos laterais superiores, na maioria dos estudos, varia entre 1% a 3%. Quanto às diferenças sexuais, observaram nos artigos que a prevalência da anormalidade é um pouco maior na população feminina. Além disso, foi relatado que a agenesia bilateral do incisivo lateral superior é mais frequente do que a unilateral. Com base neste estudo concluíram que Incisivos laterais superiores representam uma das mais comuns agenesia congenita, e a etiologia dessa agenesia não foi completamente identificada, a investigação precoce da agenesia dos incisivos laterais superiores, bem como

14 14 uma avaliação cuidadosa dos determinantes de tratamento através de uma abordagem multidisciplinar, são essenciais para a gestão adequada dos problemas clínicos. A literatura atual avaliou que cada uma das vias de reabilitação tem suas próprias vantagens, desvantagens, indicações e limitações, a configuração do plano de tratamento, que também foi apontado nesta revisão, deve ser desprovido de preconceitos do clínico existente e satisfazer as expectativas realistas do paciente. Em 2012, Andrade et al., realizaram uma revisão de literatura com o objetivo de comparar a eficácia e segurança de três modalidades de tratamento ortodôntico para a agenesia dos incisivos laterais superiores: de fechamento o espaço com o canino remodelada substituindo o incisivo lateral, abrir o espaço com a colocação de uma ponte fixa convencional, e abrir o espaço com a colocação de um implante de unidade única e de um coroa implanto-suportada. Os autores utilizaram as seguintes bases de dados: Cochrane Register of Controlled Trials (Edição 12, de 2011), EMBASE (de 1974 a dezembro de 2011), MEDLINE (de 1965 a dezembro de 2011), LILACS (de 1966 a novembro de 2011), e Bibliografia Brasileira Banco de dados da Odontologia (de 1966 a novembro de 2011). Resumos de conferências, principais teses brasileiras, bancos de dados de teses e listas de referência foram a busca manual. Esta revisão sistemática incluiu randomizados ou ensaios controlados quasirandomizados (RCTs), analizando mulheres com idades 15 anos ou mais e homens com 21 anos ou mais que receberam uma das intervenções acima referidas. Dois observadores avaliaram de forma independente todos os estudos sobre os critérios de elegibilidade e avaliou o risco de viés que incluiu os estudos. Concluíram que não há nenhuma evidência científica para qualquer um dos três tipos, mais comuns, de tratamento da agenesia dos incisivos laterais superiores e que RCTs para esta questão ainda são necessários.

15 RELATO DE UM CASO CLÍNICO Paciente ACD, gênero feminino, 23 anos e 4 meses de idade procurou o atendimento na Clínica de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP, tendo como queixa principal o espaço entre os dentes da frente e os caninos muito pontudos. A saúde dental e dos tecidos moles intrabucais estava dentro da normalidade e a história médica do paciente não trazia dados dignos de preocupação. Ao exame clínico intrabucal verificou-se que a paciente estava na dentição permanente com agenesia dos dentes 12 e 22. Na vista frontal a paciente apresenta um trespasse vertical normal, relações transversais normais entre os dentes superiores e inferiores e ausência dos dentes 12 e 22. (Figura 1). Na vista lateral direita verifica-se os primeiros molares em relação de Classe II, bem como os pré-molares e caninos. (Figura 2). Na vista lateral esquerda verifica-se que os primeiros molares estão em relação de Classe I de Angle, porém pré-molares e caninos em Classe II (Figura 3). Figura 1 vista frontal

16 16 Figura 2 lateral direita Figura 3 lateral esquerda Uma vez que a paciente apresentava apinhamento nos dentes anteriores inferiores optou-se pela extração dos dentes 34 e 44, e fechamento de espaço no arco superior e transformação dos dentes 13 e 23. O resultado final pode ser visto nas figuras 4 e 5.

17 17 Figura 4 resultado final, após ortodontia Figura 5 resultado final, após a estética

18 18 4. DISCUSSÃO Para a montagem deste capítulo foram elaboradas algumas perguntas pelo orientador, as quais foram respondidas pelo autor, com base nos artigos utilizados neste manuscrito. 1- A agenesia de incisivos laterais superiores é um problema clínico que necessita para sua correção uma abordagem multidisciplinar. Com base nos artigos consultados quais são as especialidades envolvidas e qual a participação de cada uma delas na elaboração do plano de tratamento? Segundo os artigos as especialidades envolvidas na correção da AILS seriam: Ortodontia: o ortodontista redistribui o total de espaço disponível produzido pelos intervalos entre os dentes anteriores, que, por sua vez, resultaram da AILS e erupção ectópica do canino, Kavadia et al.. O ortodontista substitui os IL através do reposicionamento do canino, mesialisando-o, Krassing e Fickl; Dentística restauradora: remodelação do canino através de resina composta para substituir o incisivo lateral, Kavadia et al. E Krassing e Fickl; Prótese: parcial fixa, removível ou implanto suportada, com o objetivo de ocupar o espaço do dente ausente, Kavadia et al. E Krassing e Fickl; Implantodotia: implantar um elemento dentário que ocupe o espaço da agenesia, com uma coroa implanto suportada com as características do incisivo lateral, Kavadia et al. E Krassing e Fickl. 2- Uma vez que a AILS é a anomalia dentária mais frequente na maxila qual a importância deste tema no conteúdo programático de um curso de graduação? Em qual(is) disciplina(s) você considera a melhor inserção deste assunto? Essa anomalia é de extrema importância para nosso conteúdo programático visto que possui uma prevalência de 1% a 3%, sendo considerada a mais frequente anomalia da maxila, Kavadia et al., apesar de ser pouco abordada e estudada durante o curso da graduação. Deveria estar mais presente em nossos estudos porque além de aprendermos a diagnosticá-la, devemos saber como proceder e qual o tratamento oferecer ao paciente. Por se tratar de uma abordagem multidisciplinar, deveríamos ter esse assunto na disciplina de Patologia, onde aprendemos sobre as agenesias de uma forma geral, assim como na disciplina de Ortodontia, Dentística, Prótese e Implantodontia, esse

19 19 assunto deveria ser ao menos ilustrado, para que possamos realizar o tratamento da melhor maneira de acordo com o perfil de cada paciente. Assim teríamos um contato prévio maior do assunto, e estaríamos melhor preparados para intervir e solucionar o problema estético, funcional do paciente em questão. 3- Dentre as opções para o tratamento das AILS estão: abrir o espaço para reabilitação ou fechamento do espaço e substituição do lateral pelo canino. De acordo com os artigos selecionados quais as vantagens e desvantagens de cada uma destas opções? Segundo Kavadia et al., a abordagem ortodôntica (fechando o espaço) seguida da remodelação dos caninos com resina composta é, na opinião dos autores, a mais conservadora e é favorável se o paciente cumprir os requisitos dentro da oclusão e tamanho, forma, e cor dos caninos. O ideal para este tipo de substituição é que os dentes em questão tenham proporções semelhantes de largura e convexidade, além da cor do canino ser semelhante à cor do incisivo central. Pelo fato do canino ser, normalmente, 1mm maior do que o lateral a ser substituído, deve ser feito uma remodelação de 0,5mm mesial e distalmente para obter a largura desejada, o que requer uma quantidade significativa de redução de esmalte, podendo ocorrer problemas como a hipersensibilidade dentária. O canino, usualmente, apresenta um ou dois tons mais escuro que os incisivos laterais, necessitando de uma abordagem restauradora minuciosa e bem executada de um profissional capacitado. Essa remodelação do canino pode ser realizada também através da utilização de fragmentos de porcelana, mas necessita de desgaste de estrutura dental, pode ser minimamente invasivo ou não, dependendo da inclinação que o dente se encontra. A cobertura completa com prótese parcial fixa é a abordagem menos conservadora em relação aos dentes, portanto, não deve ser a opção de tratamento em adolescentes, dentes sem restaurações ou problemas de forma e tamanho, a equipe odontologia pode pensar em mudar o plano de tratamento para adequar o paciente, o ortodontista pode finalizar seu trabalho deixando um espaço para o protético, suficiente para que possa ser realizada preparações minimamente invasivas. Abrir espaço ortodonticamente para substituição do incisivo lateral, uma abordagem estética e conservadora. Em destes desprovidos de quaisquer restauração, alteração de cor ou tamanho, a colocação de um implante na

20 20 substituição é considerada como a abordagem mais conservadora, os estudos mostram que um único dente implantado tem um resultado a longo prazo excelente em relação a osseointegração e função, porém no quesito estético esse tipo de reabilitação, na região anterior, é atualmente um dos principais desafios da odontologia moderna, além disso, na maioria dos casos, a estrutura do tecido mole e duro está ausente e procedimentos aumentativos devem ser realizados no momento da coloção dos implantes, os principais objetivos desse tipo de tratamento está em intactas papilas e harmonioso contorno gengival, sem recessão de tecido mole bucal. Quando se abre espaço, também podemos utilizar da prótese fixa como substituição para o incisivo lateral, utilizando o canino como dente pilar, necessitando de retenções e até mesmo de pinos para essas retenções. A colocação de pinos exige maior cuidado em adolescentes devido a uma grande extensão da câmara pulpar. Atenção especial deve ser dada para o dente pôntico, os contatos em movimentos de lateralidade devem ser removidos, caso contrário há riscos de fratura, de soltar a restauração e migração do canino. Não é aceitável para o tratamento indivíduos em fase de crescimento, soluções, até o cessamento dessa fase seriam as próteses provisórias, próteses parciais fixas com dente ligado em resina e apenas um dente pilar e próteses parciais fixa de auto ajuste. As abordagens restauradoras têm de ser alteradas ao longo da vida e preparos adicionais podem ser necessários.

21 21 5 CONCLUSÃO Com base nos artigos estudados pode-se concluir que o tratamento das agenesias de incisivos laterais representam um desafio para o ortodontista e para a equipe que está envolvida, e que não há evidência quanto ao melhor método de tratamento. Portanto a escolha deve ser feita com base no procedimento menos invasivo e que alcance o melhor resultado estético e funcional.

22 22 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ANDRADE D. C. M., LOUREIRO C. A., ARAÚJO V. E., RIERA R., ATALLAH A. N., Treatment for agenesis of maxillary lateral incisors: a systematic review Orthod Craniofac Res 2013; v. 16: p BEYER A., TAUSCHEB E., BOENINGC K., HARZER W., Orthodontic space opening in patients with congenitally missing lateral incisors: Timing of orthodontic treatment and Implant Insertion; Angle Orthodontist, v. 77, n. 3, p , BORBA G.V.C., BORBA JUNIOR J.C., PEREIRA K.F.S., SILVA P.G., Levantamento da incidência de agenesias dentais em pacientes com idade entre 7 e 16 anos, RGO, Porto Alegre, v. 58, n.1, p , KAVADIA S., PEPADIOCHOU S., PEPADIOCHOS I., ZAFIRIADIS L., Agenesis os maxillary lateral incisors: a global overview of the clinical problem, Orthodontics (Chic) v. 12, p , KRASSNIG M., FICKL S., Congenitally missing lateral incisors a comparison between restorative, implant, and orthodontic approaches, Dent Clin N Am, v. 55, p , PINHO T., TAVARES P., MACIEL P., POLLMANN C., Developmental absence of maxillary lateral incisors in the Portuguese population, European Journal of Orthodontics, v.27 (2005), p , STAMATIOU J., SYMONS A.L., Agenesis of the permanent lateral incisor: distriubuition, number and sites, The Journal of Vlinical Pediatric Dentistry, v. 15, n. 4, p , 1991.