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1 Sysmex Educational Enhancement & Development SEED-África Boletim Informativo No O papel do teste do D-dímero no diagnóstico clínico. Introdução à coagulação O objectivo deste boletim informativo é o de fornecer à equipa laboratorial uma visão geral do teste do D-dímero e da sua utilidade clínica. Palavras-chave: D-dímeros, PDF, trombose, tromboembolia, VIH, CID O que são D-dímeros? Quando a cascata de coagulação é activada, é gerada trombina que culmina na conversão do fibrinogénio em monómeros de fibrina. Estes monómeros de fibrina, compostos por um denominado domínio E e dois domínios D, são estabilizados através do processo de reticulação mediado pelo factor XIII activado para formar um coágulo de fibrina insolúvel. Esta reticulação toma a forma de uma ligação covalente que liga irreversivelmente os domínios D de duas moléculas de fibrina adjacentes um ao outro. Na saúde, o processo de formação de coágulos está finamente equilibrado com o início simultâneo da decomposição dos mesmos, a denominada fibrinólise, para assegurar que o lúmen do vaso sanguíneo não é ocluído. O processo de fibrinólise é mediado pela enzima plasmina, que tem a capacidade para clivar tanto a fibrina como o fibrinogénio numa mistura heterogénea dos denominados Produtos de Degradação da Fibrina(ogénios) (PDF). A ligação covalente formada entre os domínios D é, no entanto, resistente à degradação da plasmina. Os PDF que contêm dois desses domínios D são denominados D-dímeros e são produzidos exclusivamente a partir de fibrina reticulada (ver figuras 1 e 2). Trombina Plasmina Fibrinogénio Coágulo de fibrina D-dímero + fragmentos de fibrina F XIIIa Figura 1 Sequência de reacções que resultam em D-dímeros - Domínio D D-dímeros Figura 2 Representação esquemática da formação de D-dímeros Porque fazemos testes de D-dímeros? - = = Domínio E Monómero de fibrina PLASMINA a) Para fazer o rastreio de um acontecimento tromboembólico subjacente O D-dímero só é criado a partir de fibrina reticulada.a sua presença é uma indicação da ocorrência da formação de coágulos (trombose) e da subsequente fibrinólise.o aumento dos níveis de D-dímeros ocorre numa multiplicidade de condições em que o sistema de coagulação foi activado.os D-dímeros são, por isso, utilizados como teste de rastreio para trombose e embolização subjacentes.embolização refere-se ao processo em que um coágulo sanguíneo que se formou num sítio local (trombo) se liberta e é arrastado a jusante e, subsequentemente, fica retido num vaso mais = -

2 2/5 pequeno causando obstrução.este trombo deslocado é denominado êmbolo.a apresentação clínica mais frequente deste fenómeno é um êmbolo pulmonar, em que um coágulo sanguíneo que se formou originalmente nas veias de um membro inferior, pélvis ou abdómen fica alojado nos pulmões. b) Para auxiliar no diagnóstico laboratorial e na resposta ao tratamento de uma coagulação intravascular disseminada (CID) subjacente O teste do D-dímero é utilizado para auxiliar no diagnóstico de uma CID subjacente, que é uma síndrome clínica composta tanto por trombose como por hemorragia devido à libertação não regulada de trombina para a circulação geral.isto original uma formação generalizada de microcoágulos microvasculares que por sua vez provocam isquemia tecidular que resulta em danos orgânicos.o corpo responde a isto activando o sistema fibrinolítico.é gerada plasmina que decompõe a fibrina numa tentativa de manter a patência vascular.no entanto, o fibrinogénio também é degradado neste processo e resulta numa hemorragia que é exacerbada pela redução concomitante dos níveis de factores de coagulação devido ao consumo durante a formação desregulada de coágulos.os D-dímeros também são utilizados como teste de monitorização para avaliar se os doentes com CID estão a melhorar ou não. c) Para avaliar a resposta à fibrinólise terapêutica Em condições em que a trombose constitui um perigo de vida, podem ser utilizados fármacos para tentar e acelerar o processo fibrinolítico.o teste do D-dímero é utilizado para monitorizar a eficiência da fibrinólise terapêutica nesses doentes. O que faz com que os D-dímeros fiquem elevados? Como a formação de coágulos e a decomposição dos mesmos fazem parte do processo hemostático normal, mantendo a integridade do sistema vascular, níveis baixos de D-dímeros são um resultado normal. Como parte do desgaste normal da vida, os D-dímeros tendem a aumentar com a idade. Uma lesão directa de um vaso sanguíneo, como em casos de traumatismo ou incisão cirúrgica, resulta em níveis elevados de D-dímeros. Os D-dímeros também aumentam progressivamente durante a gravidez, como resultado de o equilíbrio hemostático tender a favor da coagulação na preparação antecipada da perda de sangue durante o parto. Tal como seria de esperar, os D-dímeros ficam nitidamente elevados durante o parto em resposta à hemorragia da parede uterina após a expulsão da placenta. Os D-dímeros permanecem elevados durante cerca de uma semana de pós-parto e voltam depois aos níveis iniciais. Os D-dímeros também aumentam em resposta a danos menos óbvios, nomeadamente como resultado de um processo inflamatório que danifique o revestimento endotelial de um vaso sanguíneo. Os D-dímeros são, assim, o resultado final da resposta fisiológica normal do corpo para manter os vasos sanguíneos intactos e o sangue em circulação. Conforme referido anteriormente, o teste do D-dímero é utilizado convencionalmente como teste de rastreio para a detecção de coagulação patológica, tanto um coágulo localizado (p. ex., trombose venosa profunda) como num processo sistémico, p. ex., CID, para a qual existem várias causas. O desafio é identificar quais os doentes que apresentam elevação dos D-dímeros que reflicta o que seria de esperar como resposta normal, p. ex., devido a cirurgia recente e doentes nos quais ocorreu uma trombose patológica devido a distúrbio do equilíbrio normal da hemostase. Tabela 1 Causas mais frequentes da elevação dos D-dímeros a) Distúrbio patológico do equilíbrio hemostático Trombose venosa profunda e embolia pulmonar Trombose arterial, como trombose e enfarte do miocárdio b) Danos endoteliais c) Resposta fisiológica ao processo natural Coagulação intravascular Cirurgia disseminada Gravidez e período pós-parto Outras condições microangiopáticas Idade avançada Cancro VIH Hemorragia significativa

3 3/5 Neste contexto, é importante que o resultado de um teste do D-dímero seja sempre interpretado em conjunto com os antecedentes clínicos do doente. As causas da elevação dos D-dímeros encontram-se resumidas na tabela ww 1. D-dímeros e VIH Embora na última década a prestação de cuidados de saúde em África se tenha focado amplamente na prevenção e no tratamento do VIH, a ligação entre infecção de VIH e trombose ficou amplamente por reconhecer. A disponibilidade de tratamento anti-retroviral converteu o VIH de uma sentença de morte numa doença crónica com melhorias dramáticas da esperança de vida, com indivíduos a sobreviverem até à meia-idade ou até à velhice. O lado negativo é que estão agora expostos a factores de risco para doença cardiovascular e vivem tempo suficiente para desenvolverem complicações a longo prazo. Um efeito secundário imprevisto de muitos regimes farmacológicos é um perfil lipídico alterado que resultou numa incidência alarmante de complicações vasculares, tais como ataques cardíacos e tromboses, em indivíduos VIH positivos tratados com HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy Terapêutica Anti-retroviral Altamente Activa).Uma vez iniciados, os anti-retrovirais têm de ser continuados durante toda a vida, por isso, África tem de se preparar para o facto de os cuidados do VIH virem a exigir uma escalada da disponibilidade de serviços de teste de coagulação tanto para o diagnóstico como para o tratamento.além disso, a replicação viral está associada a inflamação, activação celular endotelial e um aumento da tendência para trombose.estudos demonstraram que o aumento dos níveis dos D-dímeros está fortemente associada ao aumento da mortalidade em indivíduos infectados com VIH, sendo também um indício de síndrome inflamatória de reconstituição imunológica (IRIS) depois do início do tratamento anti-retroviral. IRIS é uma patologia que é observada em alguns doentes com SIDA pouco depois de terem iniciado a terapêutica anti-retroviral.a recuperação do sistema imunitário é acompanhada por uma resposta avassaladora a uma infecção oportunista anteriormente adquirida, que, paradoxalmente, agrava os sintomas da infecção.como os D-dímeros elevados demonstraram ser indícios muito bons de doentes de alto risco, existe uma forte possibilidade de o teste do D-dímero se tornar parte dos programas de tratamento do VIH num futuro não muito distante.isto permitiria a identificação de doentes de alto risco para receberem possivelmente um regime farmacológico alternativo e muito certamente para serem designados para um seguimento mais apertado. Que espécimes são necessários para o teste do D-dímero? As amostras de sangue devem ser colhidas para dentro de citrato de sódio a 0,9% (tubo com tampa azul clara) como acontece com todos os testes de coagulação de rotina. As amostras de sangue total devem ser centrifugadas e o plasma pobre em plaquetas removido.este teste é realizado no plasma. Como são testados os D-dímeros? Os testes do D-dímero podem ser divididos em testes semiquantitativos manuais e testes quantitativos automáticos. Ambos baseiam-se no mesmo princípio de teste.contas de poliestireno ou látex são cobertas com um anticorpo monoclonal que é direccionado contra o fragmento do D-dímero.A reacção antigénio-anticorpo é limitada à fibrina reticulada, tornando-a apenas altamente específica para D-dímeros e não para outros PDF.A especificidade é definida como a proporção de doentes sem a doença que têm um resultado de teste negativo.um teste com uma especificidade elevada apresentará resultados positivos falsos mínimos, decorrendo daí uma menor probabilidade de a doença (neste caso tromboembolia) ser incorrectamente diagnosticada. A região de reticulação do D-dímero tem o que é denominado de estrutura simétrica estéreo, i.e., o sítio de ligação do anticorpo monoclonal surge duas vezes.isto significa que a molécula do D-dímero tem a capacidade de se ligar a duas contas separadas.consequentemente, quando o plasma contendo as moléculas de D-dímero é misturado com estas contas cobertas com anticorpo, as contas agregam-se.a extensão da agregação é proporcional à concentração de D-dímero presente.o nível de D-dímero detectado depende de vários factores relacionados in vivo, tais como a gravidade do episódio trombótico, a taxa de formação de fibrina reticulada e o tempo decorrido entre o acontecimento trombótico e a colheita de sangue do doente.independentemente do método adoptado, devem ser incluídos controlos positivos e negativos em cada lote de amostras.a Sysmex tem disponíveis reagentes e controlos para ambos os métodos de teste. a) Teste do D-dímero manual No teste manual, o plasma e o reagente contendo as contas são misturados numa lâmina.se a aglutinação das contas for visualmente perceptível, o teste é positivo.o nível de positividade do teste em plasma não diluído é o nível acima do qual os D-dímeros são considerados anormalmente elevados.a concentração real dos D-dímeros presentes pode

4 4/5 ser determinada de um modo semi-quantitativo, através da repetição do teste em diluições em série do plasma do doente.a diluição mais alta que der um resultado positivo é então utilizada para calcular o valor. b) Teste do D-dímero automático Os ensaios do D-dímero em analisadores automáticos são realizados utilizando o princípio de detecção imunoturbidimétrica (ver figura 3).Neste, as partículas aglutinadas bloqueiam a passagem de luz.o grau de transmissão de luz é indirectamente proporcional à quantidade de D-dímeros presente, i.e., baixa transmissão de luz equivale a níveis elevados de D-dímeros e vice-versa.isto é convertido numa quantidade absoluta por meio de uma curva de calibração.os ensaios do D-dímero podem ser realizados nos analisadores de coagulação Sysmex CA- 560, CA-1500, CA-700 e da série CS. Filtro passa-banda Fonte de luz Lâmpada de halogéneo Ensaio cromogénico 405 nm Lente Amostra Lente Imunoensaio turbidimétrico 575 nm Reacção na amostra (ensaio turbidimétrico) Unidade de detecção Fotodíodo Como são comunicados os resultados do D-dímero? É importante estar ciente do facto que a unidade de medida de comunicação dos ensaios quantitativos do D-dímero não é uniforme.dependendo do conjunto específico de reagentes, os resultados podem ser expressos em unidades D-dímero ou em unidades equivalentes de fibrinogénio (UEF).De forma geral, 1 unidade de D-dímero é igual a 2 UEF.Isto deve-se ao facto de a molécula do D-dímero ser constituída por componentes de duas moléculas de fibrinogénio.é muito importante que isto seja tido em consideração, uma vez que o nível de corte clinicamente importante para atribuir um resultado positivo ou negativo será o dobro do valor de um ensaio comunicado em UEF.Além disso, deve notar-se que a concentração de D-dímeros é comunicada de uma forma não consistente, apesar de serem metricamente iguais (ver tabela 2).Independentemente de os valores serem medidos em unidades de D-dímero ou em UEF, as unidades utilizadas para comunicar os níveis de concentração são as mesmas, p. ex., mg/l.deve fazer-se sempre referência se o resultado obtido reflecte mg/l de UEF ou mg/l de unidades de D-dímero, mas isto raramente é feito.o potencial para a confusão e interpretação incorrecta do resultado é elevado.os valores de referência utilizados por um laboratório devem ser específicos para o teste utilizado, i. e., UEF ou unidades de D-dímero.Os mesmos não são intercambiáveis. Partículas aglutinadas Tabela 2 Exemplos de unidades utilizadas para comunicar concentrações de D-dímero no plasma Luz de medição Unidades D-dímero Unidades equivalentes de fibrinogénio Partículas não aglutinadas 0.25 mg/l 0.5 mg/l 250 µg/l 500 µg/l Figura 3 Ilustração do princípio de detecção por ensaio imunoturbidimétrica utilizado para o teste do D-dímero automático no analisador de coagulação Sysmex CA ng/ml 500 ng/ml (Os valores apresentado são todos equivalentes e reflectem o nível de corte habitual utilizado para atribuir uma determinação positiva ou negativa)

5 5/5 Como são interpretados os resultados do D-dímero? No contexto da exclusão da tromboembolia, recomenda-se vivamente que o teste do D-dímero seja conduzido em conjunto com a avaliação clínica da probabilidade pré-teste (PPT).A avaliação da PPT classifica os doentes em grupos diferentes com base na probabilidade, com base apenas na avaliação clínica, de que tenham tido de facto uma trombose. Isto aumenta grandemente a capacidade de previsão do teste de rastreio do D-dímero.À medida que a PPT aumenta, é menos provável que um teste negativo seja falso. Reagentes disponíveis na Sysmex a) Teste manual B Dimertest latex Test Kit inclui tanto controlos negativos como positivos b) Automated Test Disponível em CA-560, CA-1500, CA-7000, CS-2000i e CS-2100i OPBP03 Innovance D-Dimer kit (150 testes) inclui calibrador OPBP07 Innovance D-Dimer kit(300 testes) inclui calibrador Se os D-dímeros estiverem a ser utilizados apenas como teste de rastreio, um resultado positivo ou negativo é suficiente.o valor de corte para esta definição deve, no entanto, ser cuidadosamente estabelecido para assegurar a inexistência de demasiados resultados negativos falsos.um teste negativo exclui um acontecimento tromboembólico e esses doentes são poupados de exames radiológicos adicionais.no entanto, um resultado de teste positivo num doente com suspeita clínica de trombose terá de ser submetido a algum tipo de processo de imagiologia (p. ex., eco-doppler, TAC, etc.) para confirmar objectivamente a presença de coágulos. Por outras palavras, um resultado positivo não é um diagnóstico de trombose, uma vez que existem outras causas para a elevação dos D-dímeros, conforme apresentado na tabela 1. OPDY035 Innovance D-Dimer controls (2 x 5 x 1 ml) contém tanto um controlo alto como baixo. Compilado por Dr.ª Marion Münster Um resultado quantitativo é especialmente importante para o diagnóstico da CID e a monitorização em série daí para a frente para avaliar a resposta a todas as intervenções terapêuticas efectuadas.do mesmo modo, são necessários D-dímeros quantitativos para monitorizar os doentes submetidos a fibrinólise.

6 Sysmex South Africa (Pty) Ltd. Fernridge Office Park Block 2, 5 Hunter Avenue, Ferndale, Randburg 2194 Phone Fax

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