2 APOSTILA DE DESINTOMETRIA ÓSSEA

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1 Técnico em Radiologia Densitometria Óssea

2 INTRODUÇÃO Nas últimas décadas, a osteoporose foi amplamente reconhecida como um importante problema de saúde pública. E a doença ósseo-metabólica mais comum, afetando pelo menos 30% de todas as mulheres na pós-menopausa. À diminuição da massa óssea associada à osteoporose é a principal responsável pela alta incidência de fraturas em mulheres na pós-menopausa e nos idosos de ambos os sexos. Nos E.U.A, ocorrem anualmente cerca fraturas vertebrais e fraturas de colo de fêmur devido a osteoporose. As fraturas femorais são as mais graves, fatais em 12-20% dos casos precipitam tratamento em longo prazo em metade daqueles que sobrevivem, com custos estimados em US$ 7 A 10 bilhões anuais. Nesse sentido, muitos esforços têm sido concentrados a se evitar e/ou diminuir esse ônus para o paciente e para a sociedade; o resultado dessa mobilização da comunidade cientifica levou a uma melhor compressão da fisiopatologia da osteoporose, assim como, a progressos significativos nas formas de diagnósticos precoce e tratamento da doença. Até o momento, a melhor forma de se evitar as complicações resultantes da osteoporose é o diagnóstico precoce da perda de massa óssea vários estudos têm mostrado que quanto mais cedo essa perda for identificada e tratada, melhores serão resultados a longo prazo em termos de parada do processo ou de ganho substancial de massa óssea. Nem todas as mulheres na pós-menopausa apresentam diminuição acentuada da massa óssea. Estima-se que, em cerca de 1/3 de todas as mulheres na pós-menopausa, a diminuição da massa óssea atinja rapidamente os dos níveis do limiar de fratura. Ocorre que, devido a sua natureza insidiosa, a falta de sintomatologia clínica antes de ocorrerem fraturas e à ausência de marcadores clínicos e laboratoriais específicos, o diagnóstico desta doença é quase impossível, sem o auxílio das técnicas desenvolvidas nas últimas duas décadas. O desafio do médico é, portanto identificar, o mais precocemente possível, as mulheres pertencentes s esse grupo de alto risco. A densitometria óssea revolucionou, nos últimos 20 anos, a investigação diagnóstica da massa óssea. Trata-se de um método sensível e preciso. O baixo erro de precisão aliado à alta sensibilidade fazem com que a densitometria seja útil tanto no diagnóstico, quanto no seguimento do paciente com osteoporose. Outros métodos também foram desenvolvidos e/ou aperfeiçoados. Entretanto, a densitometria desponta, em todo mundo com posição de destaque. Seu emprego permite o diagnóstico precoce da diminuição da massa óssea e a estimativa do risco de fratura, ambos de forma não invasiva, rápida, de baixo custo, de baixa exposição e radiação, podendo ser inclusive empregada no screening populacional para osteoporose. OSTEOLOGIA Funções do osso Função locomotora Nossos ossos longos atuam como verdadeiras alavancas e assim possibilitam nossa locomoção. Que são feitas através de ações musculares (Os movimentos). Função protetora Tem a finalidade de proteger os órgãos vitais. Ex.: Caixa craniana (Crânio). Gradil costal (Costelas). (Bacia) Formada pelas duas Cristas Iliacas. Função metabólica 2

3 O osso constitui a maior reserva e cálcio e minerais de nosso organismo. Sua função metabólica é produzir célula no sangue e armazenar o cálcio. Sendo responsáveis pelos batimento cardíacos, respiração, amamentação, digestão, visão e reprodução. FASES EVOLUTIVAS DOS OSSOS: Crescimento. Maturação. Envelhecimento. Osteo- formação (pelos osteoblastos). Reabsorção- Óssea ( Pelos osteoclastos). ARQUITETURA ÓSSEA. Os tecidos ósseos é um tecido celular altamente vascularizado. Durante a vida, o cálcio e os demais minerais dos ossos encontra-se em remodelação constante. Durante a infância, o cálcio ósseo remodela-se em 100% a cada ano e na etapa adulta em 18 %. Os ossos são constituidos de: Tecido compacto. (20%) Tecido esponjoso. (80%) Tecido moles (medula,vasos,nervos) Substância compacta é o mesmo que tecido Cortical. Substância Esponjosa é o mesmo que tecidotrabécular. Tipos de ossos Trabécular Corpos Vertebrais. Ossos chatos. Cortical Revestimentos O OSSO TRABECULAR É compacto e metabolicamente mais ativo do que o osso cortical. É formado por lâmina de ossos horizontais e verticais, que formam uma resistência mecânica da estrutura óssea. O processo de remodelação tem lugar tanto nas capas internas como nas externas de cada lâmina. O osso trabécular nutre-se a partir superfície e não possui irrigação própria. As trabéculas afinam-se e sofrem micro fraturas, perdendo a conectividade entre si. Aumentando o risco de fraturas. OSSO CORTICAL Constitui cerca de 70 a 80 % do esqueleto humano. Ele está localizado nas partes externas dos ossos, rodeando o osso trabécula. E de crescimento rápido desenvolvendo-se durante o período embrionário. A remodelação óssea varia de acordo com a idade do individuo e a superfície óssea observada. OSSOS LONGOS Estrutura dos Ossos longos: Periósteo e Endósteo: O Periósteo é uma membrana de tecido conjuntivo denso, muito fibroso, que reveste a superfície externa da diáfise, fixando-se firmemente a toda a superfície 'externa do osso, exceto à cartilagem articular. Protege o osso e serve como ponto de fixação para os músculos e contém os vasos sangüíneos que nutrem o osso subjacente. O Endósteo se encontra no interior da cavidade medular do osso, revestido 3

4 por tecido conjuntivo. A disposição dos tecidos ósseos compactos e esponjosos em um osso longo é responsável por sua resistência. Os ossos longos contêm locais de crescimento e remodelação, e estruturas associadas às articulações. As partes de um osso longo são as seguintes: Diálise: é a haste longa do osso. Ele é constituído principalmente de tecido ósseo compacto, proporcionando, considerável resistência ao osso longo. Epífise: as extremidades alargadas de um osso longo. A epífise de um osso o articula, ou une, a um segundo osso, em uma articulação. Cada epífise consiste de uma fina camada de osso compacto que reveste o osso esponjoso e recoberto por cartilagem. Metáfise: parte dilatada da diáfise mais próxima da epífise. Composição e organização do osso: Os tecidos são compostos por três frações básicas: Fração Orgânica. Fração Celular. Fração Mineral. Juntas estas três frações compõem o que denominamos unidade funcional dos ossos. FRAÇÃO ORGÂNICA (35%%, representa a flexibilidade do osso) Ela é composta de 90 a 95% tipo de proteína denominada COLÁGENO tipo 1, encontrado em vários tecidos do organismo humano. Os demais 5 a 10% são compostos de proteínas não-colágenas responsáveis pela fixação das frações celulares e minerais. A incorreta formação desta matriz orgânica pode levar a distúrbios graves como, por exemplo: OSTEOGENESE IMPERFEITA, na qual os ossos tornam-se quebradiços com deformidades severas de fraturas recorrentes. Conhecida como a (DOENÇA DOS OSSOS DE VIDROS). FRAÇÃO MINERAL (65%, representa a rigidez e a resistência do osso) É composta principalmente por cálcio, fósforo e carbonato, distribuitos como cristais principalmente sob a forma de hidroxiapatita. Fixados nas matrizes orgânicos e produzidos pelos osteoblastos os cristais de hidroxiapatia (fosfato de cálcio ).São as formas minerais organizadas mais abundantes em nosso organismo. Confere ao tecido ósseo dureza necessária além da formação e armazenamento de CÁLCIO E FERRO. FRAÇÃO CELULAR São as três principais células pertecentes ao tecido ósseo: OS OSTEOBLASTOS OS OSTEOCLASTOS E O OSTEÓCITO OSTEOBLASTOS São células pequenas. Sua principal função é sintentizar a matriz óssea, a qual é composta principalmente por colágeno que sofrera posteriormente o processo de mineralização. Na sua parede celular, encontra-se diversos receptores hormonais, Prostagladina, fatores de crescimento, etc. OSTEOCLASTOS São células grandes, MULTI-NUCLEADAS, que possuem atividade PROTEOLÍTICA, isto é promovem a destruição de proteínas. Isto significa que os OSTEOCLASTOS são responsáveis pela destruição do tecido ósseo velho, para possibilitar sua renovação. Da mesma forma que em outras regiões de nosso organismo 4

5 (PELE, MUCOSAS, FÍGADO ETC). Os OSTEOCLASTOS apresentam uma borda ondulada em escova, na qual se inicia o processo de reabsorção óssea. À medida que vão envelhecendo os tecidos vão se tomando de má qualidade, incapazes de realizar suas funções. OSTEÓCITOS. São células mais numerosas e originam-se dos OSTEOBLASTOS que ficam presos em lacunas dentro da matriz óssea. Possuem longas conexões CITOPLASMATICAS, através das quais se comunicam entre si e com os OSTEOBLASTOS. OS OSTEÓCLTOS modulam a composição do fluido ósseo desempenhando um papel importante na regulação da formação e reabsorção óssea. Estes fenômenos são regulados entre si, de forma que os OSTEOBLASTOS e OSTEOCLASTOS atua de forma acoplada orientando-se mutuamente. OS OSTEOCLASTOS são responsáveis pela reabsorção do tecido ósseo promovendo verdadeiras escavações na surpefície dos ossos, e após isto, os OSTEOBLASTOS iniciam seu trabalho operário de reconstrução para o preenchimento destas áreas. REMODELAÇÃO OSSEA: O osso é um tecido extremamente ativo. No esqueleto em desenvolvimento, essa atividade é primariamente voltada para o crescimento e li modelação óssea, processos pelos quais o osso atinge sua forma e tamanho. No esqueleto adulto, o crescimento e a modelação óssea, processos pelos quais o osso atinge sua forma e tamanho. No esqueleto adulto, o crescimento e a remodelação são reservados apenas para reparar fraturas e microfaturas. A atividade metabólica normal do esqueleto adulto envolve predominamente a remodelação. A remodelação óssea está presente durante toda nossa vida. É um processo contínuo de distribuição e renovação, intimamente relacionado à homeostasia de cálcio e fósforo, que permite a remoção de osso velho e a troca por osso novo. O processo dá-se em unidades de remodelação óssea, caracteriza-se por acoplamento das funções dos osteoblastos e dos osteoc1astos, respeitando local e tempo. A sequência de eventos dentro da unidade de remodelação óssea parece ocorrer em quatro fases distintas: 1) ATIVAÇÃO: Durante essa fase, células precursoras presententes na médula óssea, respondendo a sinais físicos e hormonais ainda bem estabelecidos, concentra-se sobre determinada região da superfície óssea que será reabsorvida, fundem-se transformam-se em osteoclastos multinucleados. 2) REABSORÇÃO: Os Osteoclastos ativados escavem uma cavidade na superfície óssea. No caso cortical, a cavidade de reabsorção tem a aparência de um túnel dentro do canal haversiano. No osso trábecular, a cavidade é escalonada e recebe a denominação de lacunas. São necessários cerca de 7 a 15 dias para escavar uma típica lacuna. 3)REVERSÃO: Quando a reabsorção está completa, os osteoclastos desaparecem da unidade de reabsorção. Durante 7 a 14 dias, aproximadamente, uma espessa linha de "cimento" é depositada. Essa região consiste de fibras colágenas organizadas ao acaso, ao contrário do osso normal, no qual a deposição de colágeno e outras proteínas da matriz, preenchendo a cavidade de reabsorção com osteóide lamelar novo. SUBSTÂNCIAS QUE REGULAM O METABOLISMO ÓSSEO Vitamina D: Sua ação favorece a absorção do cálcio no intestino para os vasos sanguíneos, e daí para os ossos e outros órgãos. Calcitonina:Todas as vezes que, em nosso sangue as taxas de Cálcio tendem a elevar-se além do normal, este hormônio determina uma verdadeira repressão nos osteoclastos, fazendo com que parem de reabsorver osso.(hormônio HIPOCALCEMIANTE) PTH: O hormônio da PARATIREÓIDE possui papel de HIPERCALCEMIANTE,todas as vezes que necessitamos de cálcio para nossas funções orgânicas e este não é ingerido, as Paratireóides 5

6 produzem maiores quantidades deste hormônio que estimulará os osteoclastos que por sua vez aumentarão a reabsorção, aumentando os níveis de cálcio no sangue. ESTRÓGENOS E TESTOSTERONA: São hormônios sexuais que estimulam indiretamente os OSTEOBLASTOS.Além disto, eles estimulam a produção de CALCITONINA. DESENVOLVIMENTO DA MASSA ÓSSEA. Entre os 20 e os 35 anos teremos formado cerca de 70% da massa óssea que teremos para toda vida.portanto, aos 35 anos teremos acumulado o que se denomina "PICO DE MASSA OSSEA".Já nos homens a perda é menor. Aos 55 anos eles sofreram a perda de apenas 5%, e aos 65 anos não mais que 1.0% ou 1.5% ao ano. Este fenômeno deve-se aos diferentes "Saldos" entre formação e reabsorção óssea. Durante a infância e adolescência, a formação óssea supera a reabsorção. SINTOMAS DA OSTEOPOROSE Diminuição global da massa óssea tanto a fração orgânica quanto a fração mineral estará Diminuída. Comprometimento da microarquitetura trabecular com a perda total da massa óssea, nos tecidos Trabeculares. As primeiras trabéculas a serem comprometidas são as horizontais que são como vigas de sustentação aumentando assim a fragilidade do osso e o aumento de fraturas. APLICAÇÕES MAIS COMUNS DA DESINTOMETRIA ÓSSEA A quantificação da densidade óssea; A avaliação do risco de fratura, que pode ser feita de dois tipos: Global: Utilizada para prever o risco de se ter qualquer um dos tipos de fratura por osteoporose. Regiões estudadas: coluna vertebral baixa, colo do fêmur, terço médio do rádio; Localizadas: Para se prever o risco de fratura no quadril; examina-se as regiões do fêmur proximal; Especialidades que lidam com osteoporose: Ginecologia Ortopedia Endocrinologia Geriatria Reumatologia Clínica da dor Fisioterapia Definições: Osteopenia: É a deficiência mineral óssea sem fraturas demonstráveis; corresponde ao estágio com Melhor potencial de resposta ao tratamento e prevenção de deformidades. Osteoporose: Significa "poros nos ossos", É uma doença na qual o osso perde sua rigidez normal, tornando-se menos resistentes aos traumas. Consequências: deformidades na coluna vertebral, diminuição da altura e invalidez. Quadro clínico: fraturas, dor e deformidades. OSTEOPOROSE CLASSIFICAÇÃO PRIMÁRIA: Tipo I (pós-menopausa) Primária: Também chamada de osteoporose acelerada, aparece em 5 a 10% de toda a população feminina nos vinte anos que se seguem a menopausa. Ela resulta, na realidade, do somatório de dois efeitos: o da perda de osso relacionada com a idade, associada ao efeito da perda acelerada 6

7 pela pós-menopausa, provavelmente devida a deficiência de estrógenos. Essas mulheres perdem mais osso trabecular do que cortical, e com frequência desenvolvem fraturas do corpo vertebral, ocasionalmente, constata-se tal situação no homem. Pode-se imaginar a seguinte sequência de eventos: reabsorção óssea aumentada redução do PTH formação diminuída de vitamina D diminuição na absorção de cálcio. PRIMÁRIA: Tipo II (senil) Primária: Ocorre em indivíduos idosos ( em torno dos 75 anos) e se manifesta por fraturas vertebrais e de quadris. Essa forma de osteoporose afeta metade da população feminina idosa e ¼ da masculina idosa. A perda óssea é proporcional, tanto em osso trabecular como no cortical. Com o envelhecimento do aparelho digestivo, nossa capacidade de intrínseca de absorvermos o cálcio que ingerimos diminui; além disto, indivíduos idosos exercitam-se menos, expõem-se menos ao sol e tem fígados e rins preguiçosos.com isto, as taxas circulantes de vitamina D também são baixas. Como resultado da diminuída absorção intestinal de cálcio, a paratireóide aumenta a produção de PTH, o que faz com que o tecido ósseo seja reabsorvido para o fornecimento de cálcio para as funções orgânicas vitais. Secundária: Associada ao alcoolismo crônico; Induzida por medicamentos, principalmente os cortocóides; Imobilização prolongada; Associada a doenças endócrinas. Causas da Osteoporose Secundária: Insuficiência Gonadal Desordens Nutricionais Hiperparatireoidismo Síndrome de Cushing Diabetes Doença hepática, Cirrose biliar Osteogênese imperfeita Mastocitose, * Doença Hemolítica Doença pulmonar obstrutiva crônica Nutrição parenteral Acromegalia Espondilite enquilosante Artrite reumatóide "O papel da Densitometria Óssea na avaliação das doenças que afetam a densidade mineral óssea em crianças e adolescentes." A osteoporose é considerada uma doença de adultos em envelhecimento, entretanto, há um reconhecimento da importância da aquisição adequada da massa óssea durante a infância e a adolescência para prevenir a osteoporose numa fase mais tardia da vida. A disponibilidade da mensuração segura e acurada da DMO levou a estudos (genéticos, comporta mentais e nutricionais) de determinantes da aquisição da massa óssea em crianças saudáveis. Além da aquisição de massa óssea inadequada, a perda de massa óssea foi descrita numa variedade de doenças pediátricas, como Fibrose cística e Paralisia cerebral; em doenças que requerem uso de corticóide com Artrite reumatóide juvenil; doenças inflamatórias do gastro intestinal, síndrome nefrótica, Lupus erítematoso e após transplante de órgãos. Dados advindos desta doença levaram a recomendação de rastreamento e monitoramento com Dexa em crianças em uso de esteróides. Crianças e adultos jovens, com uma variedade de doenças crônicas enfrentam um risco aumentado de osteopenia e osteoporose. A saúde esquelética é mais bem avaliada com ajuda de D.O., mas padrões ajustados para a idade e estágio puberal precisam ser interpretados. Para a aquisição e interpretação adequada do exame de D.O. em crianças e adolescentes utiliza-se um banco de dados denominado "pediátrico". Enquanto a interpretação da D.O. no adulto se faz comparando a D.M.O obtida com um banco de dados de adultos jovens, na D.O. pediátrica a interpretação se faz utilizando padrões para a mesma 7

8 idade ou estagiamento sexual. O método Dexa é largamente aceito e preferido para medir amassa óssea em crianças, devido a sua velocidade, pressão, disponibilidade e exposição radiológica desprezível. Apesar dessas vantagens o método DEXA tem suas limitações pela variabilidade reportada nas diferenças entre raça, sexo e etinia. Como resultado, o Dexa pode superestimar a verdadeira massa óssea em indivíduos altos e subestimar a massa em individuas menores. A interpretação da D.O. pediátrica é sofisticada devido á banco de dados limitados e específicos, como também a necessidade de ajustar os resultados obtidos para o tamanho do osso ou estágio puberal. Doenças mais comumente associadas com a diferença de massa óssea: Aneroxia nervosa: Doença endócrino-psiquiatra, caracterizada pela perda de peso, amenorréia, e alteração da imagem corporal, geralmente desenvolvida na adolescência, no período crítico para o aumento da massa óssea. Amenorréia de Atletas: Corredores de longa distância, ginastas e bailarinas são atletas mais comumente associados com osteopenias, talvez pela necessidade de um corpo magro em excesso. Síndrome de Turner: Causada pela ausência completa ou parcial de um cromossomo X; é associada com baixa estatura, falência ovariana primária e uma variedade de nnomnlin5 anatômicas. A osteopenia é relatada como achado freqüente em crianças ou adultos com Síndrome de Turner. Doenças de causas endócrinas como deficiência do hormônio do crescimento, diabetes mellitus, hipertireoidismo, etc, são causas freqüentes de osteopenia da infância e adolescência. 3)FATORES DE RISCO Fator de risco é qualquer situação que aumenta a chance de um indivíduo desenvolver (osteoporose). A osteoporose é uma doença complexa, cujas causas não são totalmente conhecidas. Sabe-se que certos fatores estão associados com um maior risco para essa doença. Destacam-se: Não modificáveis: Ser mulher; O envelhecimento; Ser branco ou asiático; Ter história familiar; Modificáveis Níveis hormonais baixo ( menopausa ou retirada dos ovários); Ausência de menstruação por mais de seis meses ( exceto gravidez); Tabagismo; Alcoolismo; Sedentarismo; Dieta pobre em cálcio; Baixa exposição solar; Estrutura pequena e baixo peso; Uso de medicamentos, como por ex.: corticoesteroides, heparina, anticoagulantes e anticonvulsivantes; Doenças como insuficiência renal, hipertireoidismo, mieloma múltiplo, etc. 4)DIAGNÓSTICO SINTOMAS/COMPLICAÇÕES A osteoporose é urna doença silenciosa, não apresentando sintomas, até que aconteçam as fraturas ósseas. Os ossos que se quebram com maior facilidade são as vértebras, fêmur, costelas e ossos do punho. Como conseqüência das fraturas vertebrais, pode ocorrer diminuição da altura e alterações na postura, que determinam dores nas costas e deformidades da coluna, como a corcunda; algumas pessoas 8

9 queixam-se de dores nas juntas. Quando acontecem fraturas nos corpos vertebrais, além de dor, o paciente pode apresentar alterações da postura como a cifose (corcunda) e desvios laterais da coluna (escoliose). Alguns casos de fraturas de fêmur necessitam de tratamento cirúrgico; isso implica em internação hospitalar, repouso e posteriormente fisioterapia para recuperação dos movimentos. FRATURAS OSTEOPORÓTICAS Em muitos países desenvolvidos, a prevalência de todos as fraturas é semelhante entre homens e mulheres, sendo que apenas uma minoria está associada à osteoporose. Em ambos os sexos, a incidência de fraturas relacionada a idade é bimodal a taxa de fraturas na infância é mais alta que na idade adulta, onde a taxa é baixa- particularmente nas mulheres - e aumenta novamente após os 45 anos. A vasta maioria das fraturas osteoporóticas ocorre na mulher idosa, sendo que a incidência aumenta rapidamente com a idade. A maioria ocorre na coluna vertebral, punho fêmur proximal, mas fraturas em outros locais também estão associa as com baixa massa óssea e devem ser consideradas osteoporóticas. A incidência de fraturas nas mulheres é pelo menos 2 vezes maior que no homens. Isso deve ao menor pico de massa óssea nas mulheres, à perda acelerada de massa óssea a partir da menopausa e à maior probabilidade de queda nas mulheres acima dos 70 anos de idade. As mulheres também vivem significativamente mais que os homens, fazendo com que a frequência de fratura osteoporóticas nas mulheres idosas seja 6 vezes maior que nos homens idosos. O risco de fratura por toda vida, nas mulheres, é pelo menos de 30% e, provavelmente dos 40%. DIAGNÓSTICO A Densitometria Óssea estabeleceu-se como o método mais moderno, aprimorado e inócuo para se medir a densidade mineral óssea e comparado com padrões para idade e sexo. Essa é condição indispensável para o diagnóstico e tratamento da osteoporose e de outras possíveis doenças que possam atingir os ossos. Os aparelhos hoje utilizados conseguem aliar precisão e rapidez na execução dos exames, a exposição a radiação é baixa, tanto para o paciente como para o próprio técnico. O técnico do sexo feminino pode trabalhar mesmo estando grávida. As partes mais afetadas na osteoporose são: o colo do fêmur, coluna, a pelve e o punho. As partes de interesse na obtenção das imagens para diagnóstico são o fêmur e a coluna vertebral. Sabe-se que hoje a densitometria óssea é o único método para um diagnóstico seguro da avaliação da massa óssea e conseqüente predição do índice de fratura óssea. Segundo a Organização Mundial de Saúde, OMS, a osteoporose é definida como doença caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da micro-arquitetura do tecido ósseo. É recomendado que se repita anualmente a densitometria óssea para que o médico controle o acompanhamento evolutivo da osteoporose. É o único exame de imagem preventivo de doenças. O objetivo de se fazer uma densitometria óssea é avaliar o grau da osteoporose, indicar a probabilidade de fraturas e auxiliar no tratamento médico. O paciente não necessita de preparo especial e nem de jejum. O exame leva aproximadamente 15 minutos. A osteoporose pode ser controlada com base nos resultados obtidos com a densitometria. PREVENÇÃO/TRATAMENTO O principal objetivo da prevenção e do tratamento da osteoporose é evitar que ocorrem as fraturas. Por ser a osteoporose uma doença que não provoca sintomas e de evolução lenta durante anos, é interessante que se adotem hábitos de vida saudáveis que aumentem a resistência óssea desde a infância. Pelo fato da população feminina apresentar maior risco no desenvolvimento da osteoporose, principalmente após a menopausa, deve-se reduzir ou suspender o fumo, limitar a ingestão de bebidas alcoólicas e café, e praticar regulamentem alguma atividade física. A alimentação deve ser balanceada e conter adequada quantidade de cálcio e vitamina D.A exposição aos raios solares nas primeiras horas da manhã e no final da tarde também está indicada. Uma dieta contendo quantidades suficientes de cálcio é um pré-requisito chave no tratamento da osteoporose. Ex. De alimentação ricos em cálcio: Leite (e seus derivados) preferencialmente contendo baixo teor de gordura; Vegetais como brócolis couve e outras folhas verdes; Salmão, sardinha... Para que o cálcio seja adequadamente absorvido, nosso organismo necessita de quantidade 9

10 suficientes de vitamina D. As principais fontes dessa vitamina são: - Leite e produtos lácteos enriquecidos com vitamina D; - Breve exposição diária ao sol; - Óleo de fígado de peixes diversos (bacalhau, sardinha, arenque, salmão e atum). Exercícios: exercícios com suporte de peso (mesmo que o peso seja o seu próprio corpo) tais como caminhadas, exercícios aeróbicos, tênis e jogging são essenciais para o paciente com osteoporose. O paciente deve consultar o seu médico para o programa de exercícios adequados. TRH (Terapia de Reposição Hormonal): Seguindo sempre a orientação médica, para mulheres após a menopausa, tomar estrógenos e progesterona (ou somente estrógenos para mulheres sem útero), pode: Parar rapidamente a perda do osso; Aliviar alguns dos sintomas associados à menopausa; Beneficiar o coração por aumentar o "bom colesterol (HDL)" e diminuir o "mau colesterol (LDL)". Admite-se que os estrógenos podem aumentar ligeiramente a probabilidade de Ca. de mama e útero; o paciente e seu médico determinarão a melhor alternativa em cada caso. Tratamento não-hormonal: Inclui drogas como calcitonina (spray nasal) e os bifosfonatos (edidronatos e alendronatos); param mais rapidamente a perda de massa óssea; às vezes até aumentando-a. Calcitonina: hormônio produzido pela tireóide atua regulando o metabolismo ósseo; promove a diminuição da reabsorção óssea, tendo também ação analgésica. Raloxifeno: é um modulador seletivo do receptor de estrógeno, atua no tecido ósseo inibindo a reabsorção óssea, não atua no tecido mamário nem no útero, não sendo associado a hemorragias ou sangramento uterino. Ipriflavona: derivado de plantas (flavonóides), seu mecanismo de ação não é completamente conhecido. Bifosfonatos: inibem a reabsorção óssea e aumentam a massa óssea. O alendronato sódico é um tipo de bifosfonato que tem sua absorção prejudicada quando administrado com alimentos, leite ou sucos; deve, portanto, ser ingerido longe das refeições e sempre com um copo cheio de água, devendo o paciente permanecer sentado ou em pé durante 30/60 minutos, para que não ocorre a esofagite. 5)TÉCNICAS PARA MEDIÇÃO DA MASSA ÓSSEA Vários métodos têm sido empregados no estudo quantitativo do esqueleto em pacientes com osteoporose. As principais técnicas desenvolvidas nos últimos anos com essa finalidade foram a Densitometria por single (SPA) e dual photon (DPA), densitometria por X-ray dual energy (DEXA), TCQ (tomografia computadorizada quantitativa) e estudo por ultra-som: A -OPA e a DEXA são as metodologias que mais se tem usado aplicabilidade clínica, sendo consideradas, atualmente, como métodos de escolha para avaliação da massa óssea. SPA (Single Photon Absortiometry)- Densitometria de Fóton Único Equipamentos desenvolvidas no inicio da década de 1960, por Cameron & Sorenson. O isótopo utilizado é o lodeto de Sódio 125 (I125), com um único nível energético, o que limita clinicamente a técnica. Apresenta precisão de 1 a 3% e dose de radiação de 10 a 20 mrem. Mede a densidade mineral óssea de áreas com pequena quantidade de tecidos moles, como punho/antebraço. OPA (Dual Photon Absorptiometry)- Densitometria de Fóton Duplo Utiliza fonte de Gadolíneo 153 (153 Gd), um radioisótopo que emite fótons com duas energias distintas, permitindo a análise de regiões do corpo com espessuras variáveis. Emitem 5mRem de radiação e precisão de 2 a 4%. O tempo gasto na realização do exame é de 20 a 40 min, dificultando a técnica para o paciente e a precisão do exame. DEXA (Densitometria por raios-x de energia dupla) Com o objetivo de superar as limitações da OPA, a fonte de 153 Gd foi substituída por uma fonte de raios que possui um aumento substancial na intensidade de saída do fluxo de radiação, o que possibilita um exame mais rápido(4-6 min), com menor erro de precisão, menor dose de radiação e melhor resolução de imagens. Esse exame pode ser repetido com frequência, permitindo um acompanhamento do paciente, uma vez que tem alta sensibilidade. A irradiação é mínima. Densitometria po Ultra-som 10

11 É uma técnica onde são examinados e o calcâneo e o antebraço e tem seu papel nos programas de "Screening" populacional. Essa técnica baseia-se na atenuação que um feixe US sofre ao atravessar uma estrutura óssea e na mudança de sua velocidade de transmissão por meio dessa estrutura. Na prática, analisa-se a densidade do calcâneo. O US quantitativo, além de ser uma técnica de baixo custo, mostra bem quando existe osteoporose e a resposta a tratamento; os indivíduos identificados positivamente devem ser obrigatoriamente examinados através da D.O. da coluna, fêmur e punho, para o diagnóstico seguro da osteoporose e estimativa do risco de fratura nesses locais. Tomografia Computadorizada Quantitativa (QCT) É uma técnica que permite estudar separadamente osso trabecular e cortkal ao nível da coluna vertebral. Entretanto, existem fatores que tornam esta técnica desaconselhável como primeira escolha no diagnóstico e acompanhamento terapêutico na osteoporose; além do alto custo, a dose de radiação é alta (100 a 1000 mrem), seu custo também é alto, a precisão é de 4 a 6%, os dados precisam ser repetidos pelo mesmo laboratório é corresponder ao corpo vertebral; além disto, o tecido gorduroso interfere com a medição da massa óssea, Biópsia Óssea Transilíaca: Indicações: osteoporose, pós-menopausa, osteomalácia, raquitismo, hiperparatireoidismo, doenças óssea associadas às doenças gastrointestinais. Complicações: hematomas, neuropatias femorais e dor. Desvantagens: demora no procedimento (em média, 01 mês desde a realização da biópsia até o diagnóstico final.) Análise de Ativação Neutrônica Corporal Total É um instrumento de investigação que determina o conteúdo cálcio total do corpo. O corpo é irradiado com nêutrons de alta energia que convertem o isótopo estável- o cálcio 48(que está dentro do organismo) em um isótopo radioativo - o cálcio 49. Mede-se a desintegração radioativa total do corpo quando o cálcio 49 se torna 48 de novo. Como 99% do cálcio do corpo estão presente no esqueleto, a técnica proporciona uma avaliação fidedigna de massa óssea total. Esse método, entretanto, é caro, de difícil acesso e causa um grau elevado de irradiação. 6) REALIZAÇÃO DE EXAME Todo paciente deve ser submetido a uma anamnese densitométrica direcionada para os fatores de risco que possam interferir no exame; Remover todo o material que possa interferir com o feixe de radiação, tais como: jóias, relógios, zíperes, colchetes, botões, fivelas, etc... Verificar peso e altura. Observar se o paciente foi submetido a algum tipo de exame radiológico contrastado; Evitar a ingestão de comprimidos que contenham cálcio, pelo menos 2 horas antes do exame. O exame leva aproximadamente 15 minutos. O paciente pode ficar deitado sobre a maca com as pernas retas ou flexionada. 11

12 Sequência do Exame 1. Dados pessoais do paciente. 2. Escolha do protocolo. 3. Posicionamento do paciente: Coluna Lombar AP. Coluna Lombar Perfil. Fêmur proximal AP. Corpo Inteiro. 4. Aquisição. 5. Análise. 6. Liberação do paciente. ]- Laudo médico. ANATOMIA DOS SÍTIOS ANATOMIA DOS SíTIOS MAIS USADAS: COLUNA LOMBO-SACRA FÊMUR DIREITO ANATOMIA DOS SíTIOS MENOS USADA: FÊMUR ESQUERDO FÊMUR DUPLO ANTEBRAÇO DIREITO E ESQUERDO CORPO INTEIRO COLUNA LOMBO-SACRA POSICIONAMENTO: METADE DA T12 ATÉ O INíCIO DA L5 ANÁLISE: 1) SELECIONE O ícone DE ANÁLISE 2) ASSEGURE-SE DE QUE AS VÉRTEBRAS ESTEJAM CORRETAMENTE IDENTIFICADAS E QUE OS MARCADORES INTERVERTEBRAIS ESTEJAM ÉNTRE OS CORPOS VERTEBRAIS, DEPOIS E SÓ SELECIONAR RESULTADOS. CRITÉRIOS DE ANÁLISE O exame da coluna lombar em posição póstero-anterior avalia o segmento de L1 a L4, que é usado para o diagnóstico de osteoporose e que apresenta a melhor sensibilidade para a monitoração terapêutica. O exame da coluna lombar na projeção lateral permite que se excluam as estruturas posteriores 12

13 dos corpos vertebrais, minimizando os efeitos somatórios da doença osteodegenerativa sobre a densidade mineral óssea. Porém, a dificuldade de se posicionar o paciente e as deformidades torácicas comuns nos idosos fazem com que a reprodutibilidade do exame seja inaceitável. Desta forma, o exame lateral não é indicado para o diagnóstico de osteoporose e é usado apenas em condições especiais. FÊMUR POSICIONAMENTO 25 A 40 LINHAS ATÉ O ísquio E 25 LINHAS APÓS O TROCÂNTER MAIOR. ANÁLISE 1) SELECIONE O ícone DE ANÁLISE 2) NÃO AJUSTE ( MOVA, GIRE OU DI MENCIONE) OS ROI'S DO COLO A MENOS QUE ESTEJA OBVIAMENTE INCORRETOS. 3) O ROI DO COLO NÃO INCLUI NENHUMA PARTE DO TROCANTER MAIOR. 4) O ROI DO COLO ESTÁ PERPENDICULAR AO COLO FEMORAL. 5) O ROI NÃO PODE CONT{R NENHUMA PARTE DO ísquio, SE O ísquio ESTIVER INCLUIDO NA ROI DO COLO, O PROGRAMA AUTOMATICAMENTE TIPICAFICA O OSSO COMO NEUTRO. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO A análise do exame de fêmur proximal envolve a medida de BMD em três regiões: colo de fêmur, trocânter maior e a região do Triângulo de Wards (área de menor densidade da região proximal do fêmur, com predomínio de osso trabecular). Esta área de Wards não pode ser usada para o diagnóstico de osteoporose, pois superestima o percentual esperado de indivíduos osteoporóticos, conforme o último Consenso da International Society for Clinicai Densitometry. O programa também nos fornece uma medida de todo o fêmur proximal, o fêmur total, que por ser menos dependente de posicionamento e apresentar um coeficiente de variação menor, pode ser muito útil no seguimento do paciente. ANTEBRAÇO POSICIONAMENTO CENTRALIZAR O BRAÇO SOB O ACESSÓRIO PARA ANTEBRAÇO, LASER SOB POSIÇÃO CENTRALIZADA COM O PULSO, ADJACENTE A ESTILÓIDE DA ULNA. ANÁLISE: 1) SELECIONE O ÍCONE DE ANÁLISE 2) DE PREFERENCIA NÃO AJUSTE ( MOVA, GIRE OU DIMENCIONE) CRITÉRIOS DE ANÁLISE A avaliação da BMD do antebraço pode ser útil em três situações: no hiperparatiroisdismo primário, pois a perda óssea tende a afetar predominantemente o osso cortical, que pode ser avaliado de forma sensível na diáfise do rádio; quando o fêmur ou a coluna lombar não puderem ser avaliados, para complementação diagnóstica; e nos pacientes com antecedentes familiares de fratura de Colles (rádio distai), pois o fator genético é muito importante neste tipo de fratura. Três regiões são delimitadas: o rádio ultra-distal (com predomínio de osso trabecular), a região diafisária do rádio e ulna (com predomínio de osso cortical) e a região intermediária que inclui tanto osso cortical quanto trabecular. CORPO INTEIRO POSICIONAMENTO: CENTRALIZAR O PACIENTE NA MESA DE ACORDO COM AS LINHAS JÁ EXISTENTE, ALINHAR 3CM ABAIXO DA ALMOFADA, CORREIAS E VELCRO BEM FIXADO AS PERNAS E NOS PÉS. ANÁLISE: 1) SELECIONE O ícone DE ANÁLISE 13

14 2) CABEÇA: O CORTE ESTÁ LOCALIZADO IMEDIATAMENTE ABAIXO DO QUEIXO. 3) BRAÇO DIREITO E ESQUERDO: AMBOS OS CORTES DO BRAÇO PASSAM PELA CAVIDADE DOS CORPOS, CERTIFIQUE-SE DE QUE OS CORTES SEPARAM OS BRAÇOS DAS MÃOS DO CORPO. 4) COLUNA DIREITA E ESQUERDA: AMBOS OS CORTES DA COLUNA FICAM O MAIS PERTO POSSíVEL DO CORPO E INCLUEM A CAIXA TORACICA. 5) PELVE DIREITA E ESQUERDA: AMBOS OS CORTES DA PELVE PASSAM PELO COLO DO FÊMUR E NÃO TOCAM A PELVE. 6) PELVE TOPO: O CORTE DA PARTE SUPERIOR DA PELVE FICA IMEDIATAMENTE ACIMA DESTA. 7) PERNA DIREITA E ESQUERDA: AMBOS OS CORTES DA PERNA SEPARAM AS MÃOS E ANTEBRAÇOS DAS PERNAS. 8) CENTRO PERNA: O CORTE CENTRO PERNA SEPARA AS PERNAS DIREITA E ESQUERDA. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO O exame do corpo inteiro, ou a composição corporal por densitometria, é o método de escolha para obter-se o conteúdo de gordura e massa magra (músculos, vísceras e água corporal) do organismo, além de fornecer a BMD total do esqueleto. É um método rápido, utiliza pouca radiação e discrimina pequenas variações dos componentes corporais. A análise da composição corporal é útil na avaliação nutricional do indivíduo, na fase de crescimento e aquisição de massa óssea, em programas de condicionamento físico e na evolução e no tratamento de muitas doenças que afetam a massa óssea. A BMD total não deve ser usada para o diagnóstico de osteoporose por sua pouca sensibilidade. Critérios para diagnóstico de osteoporose: Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)*, os critérios para diagnóstico da osteoporose de acordo com a Densidade Mineral Óssea (DMO) são: 1- Normal: o valor da DMO encontra-se dentro de, no máximo, um desvio-padrão, abaixo do encontrado em mulheres adultas jovens. 2- Osteopenia: o valor da DMO encontra-se entre -1 e -2,5,desvios-padrão da normalidade. 3- Osteoporose: o valor da DMO está abaixo de 2,5 desvios-padrão da normalidade. 4- Osteoporose estabelecida: (fraturas): o valor da DMO está abaixo de 2,5 desvios-padrão na presença de uma ou mais fraturas por fragilidade óssea. CLASSIFICAÇÃO PARA OS ÇRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICOS LAUDOS DENSITOMÉTRICOS EM MULHERES PÓS- MENOPAUSA E HOMENS IGUAL OU SUPERIOR Á 50 ANOS. UTILIZA-SE: T-Score (deve ser utilizado para as classificações diagnósticas) A classificação da OMS é aplicável DIAGNÓSTICO EM CRIANÇA E ADOLECENTES DE IDADE INFERIOR Á 20 ANOS UTILIZA-SE: Deve ser utilizado o Z- $core e o termo Osteoporose não deve ser utilizado em crianças e adolescentes baseando-se unicamente no critério densitométrico 7)CONTROLE DE QUALIDADE INTRODUÇÃO A validade da determinação quantitativa da massa óssea depende da precisão e acurácia das medidas. Os dois fatores básicos que afetam a acurácia e a precisão são: a) A performance dos operadores que adquirem e analisam o exame; b) A performance dos instrumentos usados para fazer as medidas. Todas as clínicas almejam um alto nível de qualidade, no entanto, a performance dos operadores e equipamentos precisa ser cuidadosamente monitorada e controlada para que se consiga informações confiáveis. Conseqüentemente os princípios de Controle de qualidade consistente tem um papel importante na Densitometria Óssea. O controle de qualidade em densitometria óssea é baseado num programa regular de revisão de todos os componentes que realizam a aquisição de testes que avaliam a precisão a curta e longo prazo. Alguns conceitos são fundamentos para que possamos olhar e compreender este capítulo. Acurácia: É a capacidade do sistema em obter um resultado semelhante ao valor real. Ou ainda, é a habilidade do sistema em obter medidas, que na média, reflitam os valores corretos da amostra no paciente. 14

15 Precisão: É a capacidade do sistema em obter sempre os mesmos resultados de medidas repetidas. Estes conceitos deverão estar bem sedimentados para que possamos entender a razão de se realizar alguns testes de qualidade. Estes poderão ser divididos em: 1. Testes de calibração realizados pelos fabricantes antes que o equipamento seja enviado ao cliente. 2. Testes especiais após reparo ou calibração dos equipamentos. 3. Testes de controle diário. TESTES REALIZADOS PELOS FABRICANTES Não precisamos saber como se processam, mas é importante saber que existem e quais são eles para que entendamos melhor quando há alguma falha em nosso sistema. Todo aparelho quando utiliza a radiação ionizante requer que seja realizados testes para averiguar se a dose de radiação está dentro dos limites especificados, se há "escape" desta radiação para o ambiente incluindo operador e paciente. Embora seja testado pelo fabricante é nosso dever rever dados através do CNEN após o equipamento ser instalado e após grandes reparos de manutenção. Testes de Controle Diário (QA-Quaiity Assurance) em equipamentos lunar Os QA nos equipamentos DEXA-LUNAR utilizam um bloco de calibração que possui três câmaras de material equivalente a osso de conteúdo mineral conhecido, que deverá ser scanizado diariamente na mesma posição. Standard Values O sistema determina os valores de calibração escanizando as três câmaras e determinando o conteúdo mineral ósseo (BMC) e o diâmetro de cada canal. Os valores de BMC dos três canais são valores Standard e o computador calcula um valor de inclinação das três medidas (slape Value) para converter os dados do scan em resultados calibrados. Functional MeasUl-ements Estes canais atuam após o detetor peak test e avaliam as condições mecânicas e eletrônicas da mesa de exame. É bom observar, apesar do sistema colocar na avaliação final, se o item passou ou falhou, o percent spillover, chi square e o air counts. Os motores movem o braço longitudinal e transversalmente e são testados posteriormente. O tissue value mede a câmara do bloco de QA que contém material equivalente a tecido mole. Após os resultados dos standart values o programa calcula a média (S>D) e o coeficiente de variação para cada valor encontrado nas câmaras do bloco de calibração. Todos os C.V deverão ser menores que 1 % o c.c. mede a precisão do equipamento e deve ser bem observado após o ténnino do QA. Testes de Controle nos Equipamentos Hologic Nos aparelhos Hologic é recomendada a "scanização" diária do fanton de coluna pelo fabricante. O tamanho do ROI (região de interesse) utilizado deverá permanecer igual dia a dia. Os resultados destes exames são introduzidos no banco de dados de controle de qualidade. No momento da instalação 10 scans do fóton de coluna de Hologic são realizados e os dados arquivados no banco de controle de qualidade. Estes resultados são dispostos como uma linha que atravessa o gráfico do controle e servem como base para o sistema de calibração. Variações maiores que mais ou menos 1.5% destes resultados indicam problemas com o sistema. Nos aparelhos QDR 2000 que trabalham com penecii beam e fan beam, é necessário checar ambos, já os critérios de calibração não são os mesmos. A posição quanto a calibração do equipamento pode ser checado pelo fator de calibração (CF) que é um número que aparece à direita "scanizada". Este número deverá permanecer constante, exceto quando o aparelho é recalibrado após reparos. 15