Revista da SORBI - vol. 1, n. 1, dezembro de 2013., p. 3-11

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1 RESOLUÇÃO 1.995/2012 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA Lívia Haygert Pithan 1 INTRODUÇÃO A garantia de direitos civis aos indivíduos diante da prestação de serviços médicos é fenômeno relativamente recente 2. A autonomia dos pacientes tem sido cada vez mais enaltecida, não só no discurso acadêmico, como nas práticas profissionais e na deontologia médica por meio dos Códigos de Ética. Neste contexto, o direito de decidir a maneira de ser tratado em caso de inconsciência e incapacidade de manifestar a vontade é algo bastante relevante principalmente se considerarmos a alta tecnologia médica disponível para prolongar o processo de morrer. No Brasil, o tema veio à tona no ano de 2012, em razão da publicação e entrada em vigor de uma resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM), n /2012, sobre as chamadas Diretivas Antecipadas. A mídia brasileira se dedicou a explorar o assunto 3, até então restrito aos estudiosos da Bioética. Assim, a população passou a ter acesso às informações sobre as possibilidades de exercer sua autonomia, antecipando uma situação de incapacidade. Este artigo tem como objetivo apresentar algumas reflexões que foram expostas oralmente no I Congresso Sul-riograndense de Bioética, realizado em Porto Alegre e promovido pela Sociedade Riograndense de Bioética. 1 Professora da Faculdade de Direito e do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Medicina e Ciências da Saúde, ambos da PUCRS. Pesquisadora do Instituto de Bioética da PUCRS. 2 Um documento considerado marco deontológico neste sentido foi a Declaração de Direitos dos Pacientes, da Associação Norte-Americana de Hospitais, do ano de Esta declaração, naquela época, entre outros direitos, já garantia aos pacientes a possibilidade de executar diretivas avançadas. Vide: AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION. A Patient's Bill of Rights. Disponível em: < Acesso em: 11/12/ Vide alguns exemplos: Revista Veja. Eu decido o meu fim: agora que os médicos brasileiros são orientados a reconhecer a vontade dos pacientes terminais, a decisão de interromper os tratamentos tornase menos dolorosa? Edição 2286, ano 45, n.37, capa. Também em âmbito local: Jornal Zero Hora: Caderno Vida, A escolha pode ser sua: Conselho Federal de Medicina reacende debate com resolução que dá aos pacientes terminais o direito de escolher o tratamento no fim de vida. Porto Alegre, 22/9/

2 1 A DISTANÁSIA COMO PRÁTICA ETICAMENTE INADEQUADA Nos estudos de Bioética, costuma-se distinguir tipos de morte com conotações morais distintas, diante dos recursos da Medicina. Em apertada síntese, eutanásia (normalmente vista na sua feição ativa) seria a conduta positiva de provocar a morte do paciente para abreviar seu sofrimento, antecipando o momento natural de seu fim; a ortotanásia seria a morte correta, ocorrida pela limitação de recursos terapêuticos que proporcionem uma morte sem sofrimento assistida por cuidados paliativos e a distanásia seria a morte que ocorre com o uso desnecessário de recursos tecnológicos custosos e desproporcionais a situação do paciente. 4 A conduta distanásica, ainda que não utilize esta expressão, foi abordada em um documento médico-deontológico do ano de 1983, da Associação Médica Mundial, denominada Declaração de Veneza sobre Doença Terminal, a qual dispõe claramente a vedação dos profissionais utilizarem recursos excessivos que sabidamente não estão aptos a curar alguns pacientes. Neste sentido afirma que O médico deve abster-se de utilizar medidas extraordinárias que não tragam benefícios para o paciente [...]. 5 A mesma organização internacional afirmou, mais recentemente, que a busca pelo direito de manifestação antecipada de vontade dos pacientes surge em um contexto em que as pessoas temem particularmente as intervenções terapêuticas excessivas, ineficazes ou prolongadas nas fases terminais da vida, no caso de degeneração física ou mental que seja clara e irreversível. 6 Vejamos, a seguir, como o Brasil se posiciona, por meio da classe médica, diante do tema e em comparação com o movimento internacional que garante aos indivíduos a participação nas decisões que envolvem sua vida e os cuidados com sua saúde. 3 AS DIRETIVAS ANTECIPADAS NA DEONTOLOGIA MÉDICA 4 Esta distinção encontra-se mais detalhada, com a origem das terminologias, em: GAFO FERNANDEZ, Javier. 10 palavras-chave em bioética. Trad. Maria Luisa Garcia Prada. São Paulo: Paulinas, ASSOCIAÇÃO MÉDICA MUNDIAL. Declaração de Veneza. Apud GOLDIM, José Roberto. Disponível em: < Acesso em: ago ASSOCIAÇÃO MÉDICA MUNDIAL. Declaracion de la AMM sobre la Voluntad Anticipada ("Testamentos Vitales"). Adoptada por la 54 a Asamblea General de la AMM, Helsinki, Septiembre 2003 y reafirmada por la 194ª Sesión del Consejo, Bali, Indonesia, Abril Disponível em: < Acesso em: 11/12/

3 As normas morais que regulam o exercício de determinada categoria profissional, expressas usualmente nos chamados Códigos de Ética, são o que tecnicamente se denomina deontologia. 7 A deontologia médica, em nível nacional, se manifesta não só pelo seu Código de Ética, mas também por suas resoluções. Em nível internacional, encontram-se órgãos, como a já referida Associação Médica Mundial, que trazem declarações a fim de orientar as normas morais da categoria em diferentes nações. Vimos que esta Associação, há três décadas, veda o uso excessivo de recursos terapêuticos desproporcionais diante do final de vida dos pacientes. Contudo, isto não significa abandonar ou deixar de prestar assistência aos mesmos. A mesma Declaração de Veneza entende que [...] a não implantação de um tratamento não libera o médico de sua obrigação de assistir à pessoa que está morrendo e fornecer-lhe os medicamentos necessários para suavizar a fase terminal de sua doença. 8 No Brasil, o Código de Ética Médica, que entrou em vigor no ano de 2010, segue na mesma linha. A eutanásia é vedada, ainda que não se utilize esta denominação. Dispõe que é vedado ao médico (artigo 41) abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. No mesmo artigo, em seu parágrafo único, está indiretamente incluída a vedação da distanásia, nestes termos: Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal. 9 Dois anos após a entrada em vigor do Código, em 2012, é promulgada a resolução que trata, portanto, das Diretivas Antecipadas. Esta denominação é utilizada de variadas formas na literatura da Bioética. Assim apontam Alves, Fernandes e 7 CLOTET, Joaquim; KIPPER, Délio José. Princípios da beneficência e da não-maleficência. In: FERREIRA, Sérgio Ibiapina et al. (Coord.). Iniciação à bioética. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 1998, p ASSOCIAÇÃO MÉDICA MUNDIAL. Declaração de Veneza. Apud GOLDIM, José Roberto. Disponível em: < Acesso em: ago CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM n /2009. Disponível em: < Disponível em: 11/12/

4 Goldim: Existem diversas maneiras de denominar esta mesma questão: manifestação explícita da própria vontade, testamento vital, biotestamento, testamento biológico, diretivas avançadas, vontades antecipadas, entre outras. 10 Concordamos com os referidos autores, ao afirmarem que foi acertada a opção terminológica adotada pelo CFM, pois a usual expressão Testamento Vital poderia gerar confusão, já que um testamento é uma manifestação antecipada, mas que tem a sua eficácia apenas com a morte desta pessoa. Conforme a Resolução 1.995/2012, Diretivas Antecipadas de Vontade consistem no conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou não, receber no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade. 11 Em sentido similar, a Associação Médica Mundial (AMM), em diretriz deontológica enunciada em 2003 e reafirmada em 2013, entende que a vontade antecipada é um documento escrito e assinado ou uma declaração verbal diante de testemunhas na qual uma pessoa expressa seus desejos com respeito a atenção médica que quer ou não quer receber caso fique inconsciente ou se não possa expressar sua vontade. 12 Interessante perceber que tanto a definição nacional quanto a internacional não mencionam que as manifestações antecipadas de vontade do paciente devam ser destinadas apenas para pessoas em final de vida. Assim, podemos depreender que todas as pessoas capazes i) ainda que não estejam adoentadas e ii) que venham a se tornar incapazes de manifestar sua vontade por qualquer causa que seja, podem manifestar sua vontade antecipadamente. 10 ALVES, Cristiane Avancini; FERNANDES, Márcia Santana; GOLDIM, José Roberto. Diretivas antecipadas de vontade: um novo desafio para a relação médico-paciente. Revista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, v.32, n.3, 2012, p CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM n /2012. Disponível em: < < Disponível em: 11/12/ ASSOCIAÇÃO MÉDICA MUNDIAL. Declaracion de la AMM sobre la Voluntad Anticipada ("Testamentos Vitales"). Adoptada por la 54 a Asamblea General de la AMM, Helsinki, Septiembre 2003 y reafirmada por la 194ª Sesión del Consejo, Bali, Indonesia, Abril Disponível em: < Acesso em: 11/12/

5 O CFM exige que as Diretivas Antecipadas sejam documentadas apenas quando manifestadas para médico. Esta documentação deverá ser feita por escrito no prontuário do paciente. Caso as diretivas sejam manifestadas para outras pessoas que não o médico, elas são válidas também se o foram na forma oral. Uma distinção em relação à forma da manifestação da vontade exigida pela AMM e o CFM é que este último não exige testemunhas para a validação da das diretivas antecipadas. 4 ALGUMAS REFLEXÕES JURÍDICAS SOBRE AS DIRETIVAS ANTECIPADAS Como foi possível perceber, as Diretivas Antecipadas foram regulamentadas no Brasil por meio da deontologia médica, por meio de uma Resolução do CFM. Pode-se questionar, então, sobre a necessidade de legislação nacional específica que regulamente o tema. Nos Estados Unidos da América, a possibilidade de manifestar antecipadamente a vontade sobre cuidados médicos foi regulamentada por lei no ano de 1991, conhecida como The Patient Self-Determination Act. Em estudo pioneiro no Brasil sobre a referida lei, o professor Joaquim Clotet aponta que o seu objetivo foi garantir o direito do paciente à autodeterminação e participação nas decisões relativas ao cuidado da saúde [...]. Ainda o mesmo autor entende que a lei reconhece o direito das pessoas à tomada de decisões referentes ao cuidado da saúde, aí incluídos os direitos de aceitação e recusa do tratamento, e ao registro por escrito, mediante documento, das mesmas opções, prevendo uma eventual futura incapacidade para o livre exercício da própria vontade. 13 Diferentemente da lei norte-americana, a norma deontológica nacional não prescreve uma obrigatória formalização das Diretivas Antecipadas por meio de documentos escritos e assinados pelos indivíduos que manifestam sua vontade. Assim, uma manifestação oral, por exemplo, emitida a uma pessoa que não é membro da família daquele que está incapacitado, é considerada válida no Brasil e até se sobrepõe às manifestações dos familiares. Conforme o Artigo 2ª, 3º da Resolução 13 CLOTET, Joaquim. Reconhecimento e institucionalização da autonomia do paciente: um estudo da the patient self-determination act. Bioética, v.1, n.2, Disponível em: 7

6 1.995/2013, As diretivas antecipadas do paciente prevalecerão sobre qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares. 14 É interessante observar que o papel da família, nestes casos de paciente incapacitado de manifestar sua vontade, mesmo em momentos que antecedem a morte iminente, é distinto dos casos em que se decide pela doação de órgãos post mortem. São os familiares quem decidem se desejam ou não doar os órgãos da pessoa falecida. Assim dispõe a Lei n /1997, com redação modificada pela Lei / 2001: Art. 4 o A retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade terapêutica, dependerá da autorização do cônjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da morte. 15 Antes da modificação da referida lei, o mesmo Artigo 4º presumia que todo o cidadão brasileiro era doador, a menos que se manifestasse contrariamente - o que deveria ficar registrado por escrito nos seus documentos de identificação. Assim, a partir de uma visão legalista do Direito, mesmo que uma pessoa manifeste antecipadamente a vontade de ser doador, prevalecerá o desejo dos familiares. 16 Portanto, no caso de pessoas vivas, mesmo em processo de morte irreversível, a situação é distinta. Sua manifestação antecipada sobre cuidados e usos de recursos médicos deve, obrigatoriamente, ser respeitada. Conforme Edvaldo Leal, vice-coordenador da Organização para Procura de Órgãos (OPO) doação depende do consentimento da família, mas é raríssimo alguém ir contra a vontade do falecido. No nosso país, respeitar o desejo de quem morreu é algo que as pessoas levam muito a sério, mesmo que contrarie as convicções próprias CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM n /2012. Disponível em: < < Disponível em: 11/12/ BRASIL. Lei n /1997. Disponível em: < Acesso em: 13/12/ BONATELLI, Circe. Falecido não decide nada. Revista Espaço Aberto, Universidade de São Paulo, 13/12/2013. Disponível em: < Acesso em: 13/12/2013. Acesso em: 13/12/ LEAL, Edvaldo Apud BONATELLI, Circe. Falecido não decide nada. Revista Espaço Aberto, Universidade de São Paulo, 13/12/2013. Disponível em: < Acesso em: 13/12/2013. Acesso em: 13/12/

7 Desta forma, ainda que a Lei 9.034/1997, pela sua literalidade, desrespeite a vontade das pessoas sobre a disposição do próprio corpo após a morte, parece que há um costume em nosso país de considerar válido o que um membro da família desejava em relação ao assunto. As Diretivas Antecipadas, portanto, seguem no mesmo sentido do respeito pela autonomia das pessoas que é devido pela família, pelos profissionais da saúde (em especial, os médicos) e pela sociedade em geral em relação a situações em que se esteja incapacitado de manifestar os próprios desejos. A necessidade da criação de legislação que regulamente o tema no Brasil será respondida apenas com a observação da prática da nova norma deontológica discutida neste artigo. São necessárias pesquisas que verifiquem como as Diretivas Antecipadas estão ocorrendo na prática e de que maneira a Resolução trouxe segurança aos médicos e familiares e respeito à autonomia dos pacientes. CONSIDERAÇÕES FINAIS A Resolução 1.995/2012 do CFM significa um avanço na sociedade brasileira no sentido de respeitar a autonomia dos indivíduos. Ainda não se sabe bem como ela funcionará na prática. Porém, certamente ela demonstra preocupação com que as pessoas possam ser valorizadas em seus desejos, mesmo em caso de incapacidade. É necessária ampla divulgação de tal norma, para que a mesma não se restrinja somente ao ambiente acadêmico e à classe médica. Afinal, seu objetivo é atingir a população e promover, de certa forma, uma maioridade sanitária Expressão usada por Daniel Romero Muñoz e Paulo Antonio Carvalho Fortes. Vide: MUÑOZ, D.R.; FORTES, P.A.C. O princípio da autonomia e o consentimento livre e esclarecido. In: FERREIRA, Sérgio Ibiapina et al. (Coord.). Iniciação à bioética. Brasília: Conselho Federal de Medicina, Disponível em: < Acesso em: 13/12/

8 Também se deve lembrar que as Diretivas Antecipadas não se destinam apenas para pacientes, para pessoas que estejam recebendo assistência à sua saúde no momento de sua manifestação. As mesmas podem ser dadas antes dos indivíduos encontrarem-se adoentados. Aliás, devem ser emitidas pelas pessoas enquanto estiverem capazes, prevendo o futuro e garantindo o respeito à sua autodeterminação em caso de eventual situação de incapacidade de manifestar seus desejos sobre os cuidados com sua saúde. O hiato temporal existente entre a sociedade norte-americana, que legislou sobre o tema em 1991, e a brasileira, que o regulamentou em 2012, demonstra uma diferença da valorização à autonomia dos indivíduos. No âmbito da assistência médica no Brasil, o paternalismo ainda é presente 19 e precisa ser substituído pela responsabilidade das pessoas sobre sua vida e sobre sua saúde. Esta substituição não ocorre de imediato, mas depende de uma mudança cultural e de iniciativas de esclarecimento da população neste sentido. Esta mudança não implica numa mera transferência de responsabilidade das decisões. Significa, sim, que as pessoas sejam esclarecidas pelos profissionais para que tomem as melhores decisões que respeitem sua vontade, de acordo com seus valores. Os médicos, portanto, devem ser parceiros e educadores neste processo inicial de transformação em nosso país. REFERÊNCIAS A ESCOLHA pode ser sua: Conselho Federal de Medicina reacende debate com resolução que dá aos pacientes terminais o direito de escolher o tratamento no fim de vida. Jornal Zero Hora: Caderno Vida, Porto Alegre, 22/9/2012. ALVES, Cristiane Avancini; FERNANDES, Márcia Santana; GOLDIM, José Roberto. Diretivas antecipadas de vontade: um novo desafio para a relação médico-paciente. Revista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, v.32, n.3, 2012, p BONATELLI, Circe. Falecido não decide nada. Revista Espaço Aberto, Universidade de São Paulo, 13/12/2013. Disponível em: 19 Esta realidade foi observada por Clotet e Kipper há mais de dez anos, em Porém, o Brasil ainda é um país bastante desigual em termos de distribuição de renda e de oportunidades de estudo. Vide: CLOTET, Joaquim; KIPPER, Délio José. Princípios da beneficência e da não-maleficência. In: FERREIRA, Sérgio Ibiapina et al. (Coord.). Iniciação à bioética. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 1998, p

9 < Acesso em: 13/12/2013. Acesso em: 13/12/2013. CLOTET, Joaquim; KIPPER, Délio José. Princípios da beneficência e da nãomaleficência. In: FERREIRA, Sérgio Ibiapina et al. (Coord.). Iniciação à bioética. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 1998, p EU DECIDO o meu fim: agora que os médicos brasileiros são orientados a reconhecer a vontade dos pacientes terminais, a decisão de interromper os tratamentos torna-se menos dolorosa? Revista Veja, Edição 2286, ano 45, n.37, capa. GAFO FERNANDEZ, Javier. 10 palavras-chave em bioética. Trad. Maria Luisa Garcia Prada. São Paulo: Paulinas, AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION. A Patient's Bill of Rights. Disponível em: < Acesso em: 11/12/ Declaração de Veneza. Disponível em: < Acesso em: ago Declaracion de la AMM sobre la Voluntad Anticipada ("Testamentos Vitales"). Adoptada por la 54 a Asamblea General de la AMM, Helsinki, Septiembre 2003 y reafirmada por la 194ª Sesión del Consejo, Bali, Indonesia, Abril Disponível em: < Acesso em: 11/12/2013. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM n /2009. Disponível em: < Disponível em: 11/12/ Resolução CFM n /2012. Disponível em: < < Disponível em: 11/12/2013. MUÑOZ, Daniel Romero; FORTES, Paulo Antonio Carvalho. O princípio da autonomia e o consentimento livre e esclarecido. In: FERREIRA, Sérgio Ibiapina et al. (Coord.). Iniciação à bioética. Brasília: Conselho Federal de Medicina, Disponível em: < Acesso em: 13/12/