1ª Conferência Nacional dos Acadêmicos de Medicina- Brasília-DF. Dra. Martha Helena Pimentel Zappalá Borges

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1 1ª Conferência Nacional dos Acadêmicos de Medicina- Brasília-DF Sessão: AINDA HÁ DÚVIDA/DIRETO AO PONTO: LIMITAÇÃO DE ESFORÇO TERAPÊUTICO Dra. Martha Helena Pimentel Zappalá Borges Presidente do Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal (CRM-DF) Brasília-DF, 23 de julho de 2016

2 1. Dados Históricos 2. Definição 3. Conceito de Capacidade 4. Códigos e Leis 5. Como informar 6. Dever de Informação 7. Dilemas éticos e bioéticos e o consentimento livre e esclarecido

3 Platão: procedimentos médicos só com autorização do paciente, desde que livre. (As Leis) Primeiro Consentimento: Turquia, 1539 (Selek, 2012). Uso de Informed consent pela primeira vez: Condenação do médico dos EUA: falta de informação em complicação rara em radiologia.

4 1908: Condenação de médico que praticou histerectomia por tumor benigno em paciente sem Consentimento. Caso Scholendor x Hospital de New York Juiz Cardozo decide:

5 Todo ser humano com idade adulta e plena consciência, tem o direito de decidir o que pode ser feito no seu próprio corpo, e o cirurgião que realiza uma operação sem consentimento do paciente comete uma agressão, pela qual é responsável pelos danos [...]

6 exceto nos casos de emergência onde o paciente está inconsciente, e quando é necessário operá-lo antes que o consentimento possa ser obtido.

7 CÓDIGO DE NÜREMBERG O consentimento voluntário é absolutamente essencial. DECLARAÇÃO UNIVERSAL DE BIOÉTICA E DIREITOS HUMANOS UNESCO, Qualquer intervenção médica preventiva, diagnóstica e terapêutica só deve ser realizada com o consentimento prévio, livre e esclarecido do indivíduo envolvido, baseado em informação adequada.

8 O consentimento informado é a decisão voluntária de pessoa autônoma e capaz, que ocorre: 1. depois de um um processo informativo e deliberativo, 2. visando à aceitação de um tratamento médico, ou experimentação terapêutica, 3. após saber das suas conseqüências e riscos.

9 PROCESSO DEPENDE QUE PACIENTE DEMONSTRE: Aptidão: para compreender a situação, os valores e as conseqüências previsíveis. Compreensão: o termo deve ter vocabulário claro, forma acessível e assegurar tempo de reflexão. Voluntariedade: a aceitação deve ocorrer com independência e livre de coerção e de persuasão

10 1.Capazes: acima dos 18 anos (maioridade) ou de 16 a 18 anos casados ou emancipados. 2.Relativamente capazes: entre 16 e 18 anos, ébrios, pródigos ou com desenvolvimento mental incompleto Código de Ética Médica: menor maduro Art Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.

11 Incapazes: menores de 16 anos, pessoas portadoras de deficiência mental, pacientes com incapacidade transitória. O QUE FAZER NOS CASOS DOS INCAPAZES Solicita-se o assentimento. Para tanto, deve-se: 1. Ajudar a compreensão. 2. Solicitar ao menor a aceitação do tratamento (assentimento). 3. Abaixo de 6 anos: participam os pais.

12 CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA ASSENTIMENTO Art Parágrafo único - No caso do sujeito de pesquisa ser menor de idade, além do consentimento de seu representante legal, é necessário seu assentimento livre e esclarecido na medida de sua compreensão.

13 CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA CAPÍTULO 5 - RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES. É vedado ao médico... Art desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte. Art deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa provocar-lhe dano, devendo neste caso, fazer a comunicação a seu representante legal.

14 CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA É vedado ao médico: Art Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.

15 CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Art. 6º - São direitos básicos do consumidor: III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;

16 CARTA DOS DIREITOS DOS USUÁRIOS DA SAÚDE MINISTÉRIO DA SAÚDE Portaria 1820/2009 Art. 5º - Toda pessoa deve ter seus valores, cultura e direitos respeitados na relação com os serviços de saúde, garantindo-lhe: V - o consentimento livre, voluntário e esclarecido, a quaisquer procedimentos diagnósticos, preventivos ou terapêuticos, salvo nos casos que acarretem risco à saúde pública, considerando que o consentimento anteriormente dado poderá ser revogado a qualquer instante, por decisão livre e esclarecida, sem que sejam imputadas à pessoa sanções morais, financeiras ou legais;

17 RESPONSABILIDADE CIVIL MÉDICO NEGLIGÊNCIA AUSÊNCIA DE CONSENTIMENTO INFORMADO INDENIZAÇÃO DEVIDA. A despreocupação do facultativo em obter do paciente seu consentimento informado pode significar - nos casos mais graves - negligência no exercício profissional. As exigências do princípio do consentimento informado devem ser atendidas com maior zelo na medida em que aumenta o risco, ou o dano. Recurso conhecido. (STJ Resp SP 4ª T. Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar DJU p. 228)

18 CONSENTIMENTO 1 - O paciente fica surpreso perante a complicação, se não foi informado. 2- Revolta-se e responsabiliza o médico pelo dano que pode ser condenado só por não informar. Possibilidade de penalização, pois o médico nada falou sobre os riscos!

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20 Códigos de Ética Médica Brasileiros Código de Ética Médica da Associação Médica Americana (traduzido para o português Salvador- BA) 1929 Código de Moral Médica 1931 Código de Deontologia Médica 1945 Código de Deontologia Médica 1953 Código de Ética da Associação Médica Brasileira 1965 Código de Ética Medica 1984 Código Brasileiro de Deontologia Médica 1988 Código de Ética Médica (Resolução nº 2009 Código de Ética Médica (Resolução nº 1.931)

21 Processo de revisão do Código de Ética Médica

22 Processo de revisão do Código de Ética Médica 01 preâmbulo com 06 incisos, 25 incisos de princípios fundamentais, 10 incisos de normas diceológicas direitos 118 artigos de normas deontológicas deveres 04 incisos de disposições gerais

23 Processo de revisão do Código de Ética Médica RESOLUÇÃO CFM nº 1.931, de 17/09/2009 Aprova o Código de Ética Médica Publicado no Diário Oficial da União em 24/09/2009. Seção 1, p Art. 3º O novo Código de Ética Médica entrou em vigor 180 dias após sua publicação. 13/04/2010

24 Código de Ética Médica 2009 ALGUNS DOS PONTOS APERFEIÇOADOS NA PROPOSTA APROVADA 1-Exercício da autonomia do paciente e do médico 3- Melhor uso da tecnologia e da ciência 2- Limites aos abusos na publicidade e divulgação médicas 4- Definição dos conflitos de interesse no exercício profissional envolvendo médicos e indústria relacionada 5- Defesa da cidadania de médicos e de pacientes, respeitando seus direitos e deveres constitucionais

25 I-ORTOTANÁSIA II-SUSPENSÃO DE PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS III-DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE

26 Código de Ética Médica 2009 ÉTICA MÉDICA NO FIM DA VIDA CAPÍTULO I - PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados.

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28 Código de Ética Médica PRÁTICA DA ORTOTANÁSIA Resolução CFM n /2006 Art. 1º - É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.

29 Código de Ética Médica PRÁTICA DA ORTOTANÁSIA Resolução CFM n /2006 1º - O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu representante legal as modalidades terapêuticas adequadas para cada situação. 2º - A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no prontuário. 3º - É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica.

30 Código de Ética Médica PRÁTICA DA ORTOTANÁSIA Resolução CFM n /2006 Art. 2º - O doente continuará a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurada a assistência integral, o conforto físico, psíquico, social e espiritual, inclusive assegurando-lhe o direito alta hospitalar.

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32 Código de Ética Médica SUSPENSÃO DE PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS Resolução CFM n /2007 Art. 1º - É legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos quando determinada a morte encefálica em não-doador de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante. 1º - O cumprimento da decisão deve ser precedida de comunicação e esclarecimento sobre a morte encefálica aos familiares do paciente ou seu representante legal, fundamentada e registrada no prontuário.

33 Código de Ética Médica CONCEITOS LIGADOS À ORTOTANÁSIA E À SUSPENSÃO DE PROCEDIMENTOS Eutanásia: aplicação de meio para tirar a vida ou negar meio para sobrevivência (ação/omissão) com motivo alegado de eliminar sofrimentos a pedido. Distanásia: morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento. Obstinação ou encarniçamento médico: prática médica com pretensão diagnóstica ou terapêutica que não beneficia o enfermo e provoca-lhe sofrimento desnecessário, geralmente com ausência de informação.

34 Código de Ética Médica CONCEITOS LIGADOS À ORTOTANÁSIA E À SUSPENSÃO DE PROCEDIMENTOS Ortotanásia: é a renúncia a meios extraordinários ou desproporcionados, não equivalente ao suicídio ou à eutanásia, a qual exprime a aceitação da condição humana defronte à morte.

35 Código de Ética Médica CONCEITOS LIGADOS À ORTOTANÁSIA E À SUSPENSÃO DE PROCEDIMENTOS TERMINALIDADE DA VIDA: A- Doente terminal: meses ou semanas. B- Doente pré-agônico: semanas ou dias. C- Doente agônico: dias ou horas. ORTOTANASIA Alívio do sintoma Cuidados paliativos Alívio X EUTANÁSIA Busca a morte Ações letais Prática de crime

36 Código de Ética Médica CARACTERISTICAS GERAIS DOS CUIDADOS PALIATIVOS O cuidado paliativo, inclusive com o uso de sedação, não configura eutanásia disfarçada. Frequência: 1 em cada 4/5 pacientes necessitam de sedação. Em pacientes oncológicos: a maioria. Indicações: delírio, falta de ar, dor e stress emocional (refratários).

37 Código de Ética Médica CARACTERISTICAS GERAIS DOS CUIDADOS PALIATIVOS Intenção: práticas que tem o fim de aliviar o sofrimento, sedar a dor e não visam adiantar a morte. Posologia: prescrição em doses recomendadas. Resultado: melhora da qualidade de vida, com possível diminuição do nível de consciência sem a indução ao coma farmacológico.

38 Código de Ética Médica O QUE DIZ O CÓDIGO PENAL SOBRE A EUTANÁSIA Art. 122 Induzir ou instigar alguém a suicidar-se ou prestar-lhe auxílio para que o faça. Pena reclusão de dois a seis anos, se o suicídio se consuma, ou reclusão de um a três anos, se da tentativa de suicídio resulta lesão corporal de natureza grave.

39 Código de Ética Médica O QUE DIZ O CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA SOBRE A ORTOTANASIA Art Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Parágrafo único - Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.

40 Código de Ética Médica O QUE DIZ O JURAMENTO DE HIPÓCRATES Não administrar a alguém um fármaco mortal...ainda que ele me peça tal ação...e nem tomar a iniciativa de uma sugestão deste tipo. Século IV a.c

41 Código de Ética Médica O QUE DIZ A ASSOCIAÇÃO MÉDICA MUNDIAL (2002) Eutanásia, isto é, o ato deliberado de por fim à vida do paciente, mesmo que seja por vontade própria ou a pedido dos seus familiares, é contrária à ética médica. Isto não impede ao médico de respeitar o desejo do paciente de deixar que o processo natural da morte siga seu curso na fase terminal da sua. doença.

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43 Código de Ética Médica DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE Resolução CFM n /2012 Art. 1º - Definir diretivas antecipadas de vontade como o conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou não, receber no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade.

44 Código de Ética Médica DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE Resolução CFM n /2012 Art. 2º - Nas decisões sobre cuidados e tratamentos de pacientes que se encontram incapazes de comunicar-se, ou de expressar de maneira livre e independente suas vontades, o médico levará em consideração suas diretivas antecipadas de vontade.

45 Código de Ética Médica DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE Resolução CFM n /2012 1º Caso o paciente tenha designado um representante para tal fim, suas informações serão levadas em consideração pelo médico. 2º O médico deixará de levar em consideração as diretivas antecipadas de vontade do paciente ou representante que, em sua análise, estiverem em desacordo com os preceitos ditados pelo Código de Ética Médica.

46 Código de Ética Médica DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE Resolução CFM n /2012 3º - As diretivas antecipadas do paciente prevalecerão sobre qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares. 4º - O médico registrará, no prontuário, as diretivas antecipadas de vontade que lhes foram diretamente comunicadas pelo paciente.

47 Código de Ética Médica DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE Resolução CFM n /2012 5º - Não sendo conhecidas as diretivas antecipadas de vontade do paciente, nem havendo representante designado, familiares disponíveis ou falta de consenso entre estes, o médico recorrerá ao Comitê de Bioética da instituição, caso exista, ou, na falta deste, à Comissão de Ética Médica do hospital ou ao Conselho Regional e Federal de Medicina para fundamentar sua decisão sobre conflitos éticos, quando entender esta medida necessária e conveniente.

48 Código de Ética Médica CONCEITOS LIGADOS AS DIRETIVAS ANTECIPADAS DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE Instruções sobre: 1) Cuidados médicos 2) Vontades pessoais 3) Representante/Procurador/responsável (spokeperson) Diretrizes específicas para cuidados de saú TESTAMENTO VITAL (LIVING WILLS) de.

49 Código de Ética Médica CONCEITOS LIGADOS A DIRETIVAS ANTECIPADAS Não serão aplicadas as vontades: 1- Contrárias ao ordenamento jurídico. 2- Contrárias ao Código de Ética Médica e à Lex artis.

50 "Segundo a Igreja Católica Apostólica Romana existem quatro virtudes cardinais (ou virtudes cardeais) que polarizam todas as outras virtudes humanas. O conceito teológico destas quatro virtudes foi derivado inicialmente do esquema de Platão e adaptado por Santo Ambrósio de Milão, Santo Agostinho de Hipona e São Tomás de Aquino. Segundo a Doutrina da Igreja Católica, elas "são perfeições habituais e estáveis da inteligência e da vontade humanas, que regulam os nossos atos, ordenam as nossas paixões e guiam a nossa conduta segundo a razão e a fé. Adquiridas e reforçadas por atos moralmente bons e repetidos, são purificadas e elevadas pela graça divina". As virtudes cardeais são quatro:

51 A prudência (originalmente sapientia que em latim significa conhecimento ou sabedoria), dispõe a razão para discernir em todas as circunstâncias o verdadeiro bem e a escolher os justos meios para o atingir. Ela conduz a outras virtudes, indicando-lhes a regra e a medida", sendo por isso considerada a virtude-mãe humana;

52 A justiça, que é uma constante e firme vontade de dar aos outros o que lhes é devido;

53 A fortaleza (ou Força) que assegura a firmeza nas dificuldades e a constância na procura do bem;

54 Temperança (ou Moderação) que "modera a atração dos prazeres, assegura o domínio da vontade sobre os instintos e proporciona o equilíbrio no uso dos bens criados", sendo por isso descrita como sendo a prudência aplicada aos prazeres.

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56 Muito obrigada! Martha Helena Pimentel Zappalá Borges Presidente do CRM-DF CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO DISTRITO FEDERAL Setor de Indústrias Gráficas (SIG), Quadra 01, Centro Empresarial Parque Brasília 2º Andar, Sala 202, Brasília-DF Tel: (61) crmdf@crmdf.org.br