O USO DA DESCOMPRESSÃO CÍSTICA NO TRATAMENTO DE AMELOBLASTOMA UNICÍSTICO

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1 FACULDADE DE ODONTOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Paula Juliene Teles Alves O USO DA DESCOMPRESSÃO CÍSTICA NO TRATAMENTO DE AMELOBLASTOMA UNICÍSTICO Belo Horizonte - MG 2015

2 Paula Juliene Teles Alves O USO DA DESCOMPRESSÃO CÍSTICA NO TRATAMENTO DE AMELOBLASTOMA UNICÍSTICO Monografia apresentada à disciplina de Trabalho de Conclusão do Curso III, como requisito para conclusão do curso de Odontologia da UFMG. Orientador: Prof. Dr. Marcelo Drummond Naves Belo Horizonte - MG 2015

3 Ao meu querido pai, Pedro, que sempre esteve ao meu lado fazendo-me acreditar em mim mesma a cada instante de incerteza. Aos meus irmãos Ivis e Helias que sempre foram meu porto seguro. Aos pacientes que me deram motivos para me esforçar a procurar uma resposta para alcançar a vida. Amo Vocês!

4 A MENOS QUE MODIFIQUEMOS A NOSSA MANEIRA DE PENSAR, NÃO SEREMOS CAPAZES DE RESOLVER OS PROBLEMAS CAUSADOS PELA FORMA COMO NOS ACOSTUMAMOS A VER O MUNDO. (ALBERT EINSTEIN)

5 RESUMO Ainda hoje, o Ameloblastoma é uma lesão odontogênica de extrema complexidade e pouca compreensão fazendo com que os profissionais que lidam com ele tenham poucas opções de conduta e expectativa de prognóstico incertas. Especificamente o Ameloblastoma Unicístico, lesão tipicamente cística e associada a dente incluso pela junção cemento-esmalte, tem suas variantes histopatológicas Luminal, Intraluminal e Mural e o tratamento proposto depende do diagnóstico específico do subtipo histológico, o que nem sempre é possível por demandar um tempo que o paciente possa não ter. Este trabalho tem como objetivo reportar um caso clínico de Ameloblastoma Mandibular Unicístico tratado com descompressão cística que é um dos tratamentos conservadores. São apresentados ainda a revisão bibliográfica sobre os aspectos gerais do Ameloblastoma, sua classificação e os tratamentos preconizados Além do caso clínico específico citado anteriormente. Concluiu-se no presente estudo que não existe na literatura científica senso comum quanto a técnica cirúrgica mais satisfatória para o tratamento do Ameloblastoma. Todas as técnicas apresentam índice de recidiva significantes. Foi verificada ainda uma recente tendência dos autores a proceder com técnicas mais conservadoras para não agredir de forma desnecessária o paciente. Palavras- Chave: Ameloblastoma, Ameloblastoma Unicistico, Tratamento de Ameloblastoma, Descompressão Cística,Tipos de Tratamento do Ameloblastoma.

6 ABSTRACT Even today, the Ameloblastoma is an odontogenic lesion extremely complex and little understanding causing the professionals who deal with him, have few options of conduct and expectations of uncertain prognosis. Specifically the Ameloblastoma Unicystic typically cystic and associated with tooth included the cementoenamel junction injury, has its histopathology of Luminal, Intraluminal and Wall and the proposed treatment depends on the specific diagnosis of histological subtype, which is not always possible as it demands time the patient may not have. This study aims to report a case of Ameloblastoma Mandibular Unicystic treated with cystic decompression which is a conservative treatments. Still presents the literature review on the general aspects of ameloblastoma, their classification and the recommended treatments Besides the specific clinical case cited above. It was concluded in this study that there is common sense in the scientific literature as the most suitable technique for the surgical treatment of ameloblastoma. All techniques have significant recurrence rate. It was also verified a recent trend to proceed with the more conservative techniques to not unnecessarily harm the patient. Key-words: ameloblastoma, ameloblastoma unicystic, ameloblastoma treatment, Cystic Decompression Treatment Types of ameloblastoma.

7 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Padrões Histológicos do Ameloblastoma Unicístico Figura 2: Imagem de tomografia computadorizada evidenciando massa delimitada em mandíbula esquerda associada a dente incluso Figura 3: Transcirúrgico para alojamento de cânula da descompressão Cística após diagnóstico de Ameloblastoma Uniicístico Figura 4: Transcirúrgico de enucleação do Ameloblastoma Figura 5: Registro das dimensões do Ameloblastoma e da sua associação com os dentes37 e 38 também removidos Figura 6: Imagem radiografica do ameloblastoma unicístico quando Diagnosticado (a) e sua reincidência após 3 anos (b) Figura 7: Transoperatório da recidiva, dimensões do tumor e uso da solução de Carnoy, respectivamente Figura 8: Imagem radiográfica da paciente após 4 anos do diagnóstico Figura 9: Imagem radiográfica da paciente após 5 anos do diagnóstico... 19

8 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Subtipos histológicos do Ameloblastoma Unicístico... 9

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AU: Ameloblastoma Unicístico OMS: Organização Mundial da Saúde

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO REVISÃO DE LITERATURA Aspectos Gerais Classificação Técnicas Cirúrgicas RELATO DE CASO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 25

11 5 1 INTRODUÇÃO Segundo MARTINS et al (2006), a primeira descrição do Ameloblastoma foi feita por Malassez em 1885, denominando-a como Epitelioma Adamantino já evidenciando sua provável etiologia odontogênica. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2005), o termo atualmente difundido é Ameloblastoma. O Ameloblastoma é um tumor raro de origem odontogênica, localmente agressivo e de crescimento paulatino. (VAYVADA et al, 2006). Existem várias abordagens no tratamento do Ameloblastoma como descompressão cística, curetagem geralmente associada a tratamento de leito, enucleação, ressecção em bloco e ressecção segmentar. No caso do Ameloblastoma Unicístico (AU), existe uma maior tendência a técnicas mais conservadoras e a preocupação de tratar cada paciente de forma individual. Dada a complexidade do Ameloblastoma mesmo com a recente tendência ao conservadorismo cirúrgico, não existe senso comum no que se refere ao melhor tratamento.

12 6 2 OBJETIVO Discutir o uso da técnica de descompressão cística no tratamento do Ameloblastoma Unicístico através de revisão de literatura.

13 7 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Aspectos Gerais Segundo FARIAS (2012), Os tumores odontogênicos são derivados de fragmentos epiteliais, mesenquimais ou de ambos que tem origem da histogênese dental como a papila dentária, a bainha epitelial de Hertwig, a lâmina dentária e epitélio do órgão do esmalte dando variável comportamento biológico apresentando lesões benignas e tumores malignos. Ainda segundo FARIAS, o Ameloblastoma é classificado histologicamente, de acordo com sua origem como: tumores epiteliais, tumores mesenquimais ou tumores mistos. O Ameloblastoma é tumor odontogênico de origem epitelial sem proliferação de componente mesenquimal e é considerado benigno mesmo com comportamento localmente invasivo e elevadas taxas de recorrência. Existentes os sintomas, os portadores se queixam de parestesia, dor e maloclusão que podem ter associação com dente impactado relacionado intimamente com a lesão, edema gengival, abaulamento de cortical óssea mandibular, mobilidade dentária, perda de dentes, alterações da oclusão e deslocamento ou reabsorção de raízes dentais (GOMES et al, 2002). Representando aproximadamente 1% dos cistos e tumores da região maxilofacial (SHAKYA et al, 2013) e 11% de todos os tumores odontogênicos (GOMES et al, 2002),o Ameloblastoma apresenta manifestações clínicas em torno da terceira década de vida e frequência equivalente em ambos os sexos (CATHERINE et al, 2013). Segundo Neville (2009), as lesões são frequentemente diagnosticadas tardiamente por tumefação e expansão dos ossos gnáticos ou por exames radiográficos de rotina para procedimentos odontológicos, por se tratar de uma doença de início silencioso.

14 8 3.2 Classificação Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) são considerados quatro os subtipos clinicoradiográficos referentes ao Ameloblastoma: Sólido ou Multicístico, Extra-ósseo ou Periférico, Desmoplásico e Unicístico. O Ameloblastoma Sólido ou Multicístico é um tumor odontogênico epitelial, de crescimento lento, localmente invasivo, com alta taxa de recidiva e pouca tendência à metástase. Não tem predileção por sexo e ocorre em uma ampla faixa etária. Radiograficamente pode se apresentar semelhante a cistos uni ou multiloculados e estar associados a dentes inclusos assim como com reabsorção de raízes dos dentes adjacentes. Podem se infiltrar nos espaços medulares e atingir a cortical óssea. Eventualmente pode reabsorver cortical invadindo os tecidos adjacentes ou obliterar o seio maxilar. O Ameloblastoma Extra-ósseo ou Periférico equivale ao Ameblastoma Sólido com ocorrência em tecidos moles representando 10% de todos os Ameloblastomas. Ocorre mais entre a quinta e sétima década de vida e tem predileção pelo sexo masculino.acomete gengiva ou mucosa alveolar edêntula. Não apresentam um comportamento invasivo e sua taxa de recidiva é baixa. Ameloblastoma Desmoplásico é uma variante com características clínicas, de imagem e histológicas específicas. Apresentam relação de faixa etária e predileção por sexo semelhante ao Ameloblastoma Sólido. Acomete a mais região anterior de mandíbula e maxila e pode estar relacionado com reabsorção de raízes dentárias e neoformação óssea local com limites imprecisos (OMS,2005). Ainda segundo a OMS (2005), o Ameloblastoma Unicístico (AU), objetivo de estudo do presente trabalho, tem associação com dente incluso, acomete os indivíduos entre a segunda e terceira década de vida e não tem prevalência entre os sexos. Mais de 90% dos casos de AU envolvem região posterior da mandíbula e se correlacionam com terceiros molares impactados. São geralmente assintomáticos e apresentam tumefação local. Macroscopicamente,a lesão é tipicamente cística e associada a um dente pela junção cemento-esmalte.suas variantes histopatológicas existentes são a Luminal e a Mural. O AU Luminal apresenta lesão cística revestida por epitélio ameloblástico com extensões intraluminais que por sua vez apresentam

15 9 padrão epitelial plexiforme não ocorrendo qualquer infiltração do tumor no osso circundante. Já o AU Mural pode ser facilmente confundido com folículo dental ou cisto dentígero por conter uma quantidade considerável de restos epiteliais odontogênicos, entretanto, a parede do cisto é infiltrada pelo epitélio ameloblástico tanto no padrão folicular, quanto no padrão plexiforme sendo possível ocorrer ambas na mesma lesão descartando, assim, os outros diagnósticos. Em 2013,NAGALAXMI et al na apresentação de um caso de AU descreve três subtipos histológicos: Luminal, Intraluminal e Mural (Tabela 1). Tabela 1: Subtipos histológicos do Ameloblastoma Unicístico AMELOBLASTOMA UNICÍSTICO subtipos histológicos Descrição GRUPO I AU Luminal: tumor confinado na superfície do lúmen do cisto GRUPO II AU Intraluminal/plexiforme: proliferação nodular no lúmen sem infiltração de celulas tumorais para a parede do tecido conjuntivo GRUPO III (Tabela própria adaptada de NAGALAXMI 2013) AU Mural: ilhas invasivas do Ameloblastoma na parede do tecido conjuntivo que não envolve todo o epitélio. Na Figura 1, é representado esquematicamente os três padrões histológicos do AU classificados por NAGALAXMI EM É representado o AU com suas três vertentes cada uma apresentando uma cânula de irrigação utilizada na descompressão cística (Figura 1).

16 10 Figura 1: Padrões Histológicos do Ameloblastoma Unicístico Fonte: A autora

17 Técnicas Cirúrgicas A seguir, são listadas, em ordem alfabética, as técnicas cirúrgicas mais utilizadas no tratamento do Ameloblastoma encontradas na literatura: Crioterapia Técnica que é um tratamento auxiliar aplicada localmente após feita a curetagem ou enucleação da lesão óssea faz-se ciclos de aplicação do nitrogênio líquido a -196ºC na loja cirúrgica promovendo necrose e assim, eliminando os remanescentes tumorais das trabéculas ósseas aparementemente não afetadas. (SILVA et al,2004) Curetagem É a raspagem cirúrgica da parede da cavidade em tecido duro ou mole para remover o conteúdo, preservando a continuidade óssea. (GOMES et al,2002) Enucleação É a separação da estrutura patológica com preservação da continuidade óssea, em virtude da restrição da lesão dentro de um envoltório de tecido conjuntivo de origem da própria lesão ou estar circunscrita pelo osso circunjacente.(gomes et al,2002).é importante removê-la sem lesar sua capsula.(silva et al, 2004) Hemissecção É a remoção cirúrgica de um dos lados da maxila ou mandíbula afetados(gomes et al, 2002). Descompressão Cística É a descompressão do tumor, consiste na excisão de parte do teto da lesão seguida da drenagem do conteúdo da cavidade patológica. Espera-se assim a diminuição da lesão em decorrência da eliminação da pressão hidrostática, viabilizando a execução de técnica conservadora que permita preservar maior área do osso envolvido (GOMES et al,2002).

18 12 Marsupialização Realização da comunicação da membrana da lesão com a cavidade oral, seio maxilar ou cavidade nasal para sua descompressão (SILVA et al,2004). Radioterapia Pode ser indicada para os casos em que os pacientes já foram operados mais de uma vez, para casos inoperáveis ou para idosos que não suportariam a cirurgia convencional (GOMES et al, 2002). A diminuição do tumor é consequência da combinação da morte celular e a mudança na distribuição do ciclo celular, já que a radiação danifica diretamente o DNA quebrando seus filamentos, e alterações na vascularização tumoral. Danos ao parênquima, redução do fluxo sanguíneo e trombose progressiva são também resultados desse tratamento. As células tumorais são heterogêneas e, sendo assim, cada uma apresenta diferentes níveis de sensibilidade ao dano radiológico. As células normais também são afetadas, entretanto existe evidências que estas possuem uma capacidade de reparação ao dano maior que as células tumorais de origem tecidual similar (SILVA et al,2004). Sabe-se que essa lesão possui radiorresistência; no entanto, também há outros fatores que condenam o uso da radioterapia: possibilidade do desenvolvimento de osteorradionecrose e risco de transformação maligna (REZENDE et al, 2014). Ressecção Marginal A ressecção marginal é a remoção cirúrgica de um tumor intacto com uma margem de osso sadio, deixando estrutura de sustentação para o remanescente ósseo (GOMES et al, 2002). A classificação das ressecções na mandíbula preconizada por Peterson (2005), classifica como Segmentar as lesões com defeito de continuidade ou extensão para a ATM e em Marginal as lesões sem defeito de continuidade ou extensão para a ATM. Ressecção Segmentar A ressecção segmentar da mandíbula ou maxila é a remoção cirúrgica de um segmento desses ossos sem manter a continuidade óssea. A classificação das ressecções na maxila, preconizada por Peterson (2005) é feita de duas formas:

19 13 Parcial, onde a extensão da excisão é subtotal e Maxilectomia, onde a extensão da excisão é total. Solução de Carnoy Utilizada como fixadora de lâminas em patologia laboratorial,vem sendo amplamente aplicada e divulgada no tratamento complementar de lesões intraósseas do complexo maxilomandibular desde a década de Tal substância é aplicada sobre a cavidade óssea com o intuito de eliminar remanescentes teciduais do tumor, promovendo uma necrose química superficial de até 1,5 mm2. Sua composição é dada por 3 ml de clorofórmio, 6 ml de álcool absoluto, 1 ml de ácido glacial acético e 1g de clorito férrico (REZENDE et al,2014). Ainda segundo REZENDE (2014) o protocolo utilizado realiza a aplicação da solução de Carnoy por meio de gazes ligeiramente embebidas pela substância. São feitas três aplicações de três minutos nas paredes da loja cirúrgica, seguidas de irrigação abundante de soro fisiológico em cada intervalo. Durante cada aplicação, realiza-se proteção dos tecidos moles adjacentes e aspiração constante.

20 14 4 RELATO DE CASO Paciente M.L.G.S., 27 anos, gênero feminino, feoderma,originada do norte de Minas Gerais, foi encaminhada ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Municipal Odilon Behrens com queixa de tumefação em terço inferior de face, à esquerda. A Figura 2 mostra o exame imaginológico, onde foi detectada lesão expansiva em corpo e ramo mandibular, à esquerda, ampla, unilocular, de aproximadamente 10 centímetros em seu maior diâmetro, homogênea, hipodensa, apresentando integridade basilar mandibular, abaulamento cortical e envolvimento do elemento 37 e 38 (figura 2). Inicialmente foi realizada punção aspiratória, seguida de biópsia incisional e canulização, seguindo protocolo do serviço hospitalar. A paciente foi orientada a seguir com terapia de irrigação intralesional com soro fisiológico a 0,9%, até o retorno. Figura 2: imagem de tomografia computadorizada evidenciando massa delimitada em mandíbula esquerda associada a dente incluso. O resultado da biopsia incisional revelou tratar-se de cisto de natureza odontogênica. A paciente não retornou para controle e não foi possível contactá-la, durante um período de aproximadamente sete meses. Após esse período a mesma retornou ao serviço, com suspeita de gestação, confirmada em seguida pela equipe

21 15 de obstetrícia. Foi realizada nova biopsia incisional, para investigação de diagnóstico e troca de cânula. A paciente foi orientada a seguir com terapia de irrigação intralesional com soro fisiológico a 0,9%, até o retorno. O resultado histopatológico do fragmento revelou tratar-se de Ameloblastoma Unicístico. Discutindo o caso com as equipes da clínica médica e obstetrícia optou-se pela realização de procedimento de descompressão cística com a colocação de uma cânula (Figura 3). Figura 3: Transcirúrgico para alojamento de cânula da descompressão cística após diagnóstico de Ameloblastoma Unicístico A paciente foi orientada a seguir com terapia de irrigação intralesional com soro fisiológico a 0,9%, até o retorno. Durante a gestação e período de puerpério, seguiu-se controle clínico e radiográfico, com irrigações intralesionais que resultaram em diminuição parcial de volume, e subseqüentemente foi realizada curetagem da neoplasia. Após o período de lactação, uma nova biópsia incisional foi realizada definindo o diagnóstico de AU. Desta forma a paciente foi submetida à cirurgia sob anestesia geral para enucleação da neoplasia (Figura 4 e 5).

22 16 Figura 4: Transcirúrgico de enucleação do Ameloblastoma. Figura 5: Registro das dimensões do Ameloblastoma e da sua associação com os dentes 37 e 38 também removidos.

23 17 Figura 6: Imagem radiografica do Ameloblastoma Unicístico quando diagnosticado (a) e sua reincidência após 3 anos(b). A paciente seguiu com controle clínico e radiográfico durante 3 anos apresentando recidiva da lesão após esse período, diagnosticado em consulta de retorno. Ao exame clínico extraoral e intraoral não foi observado nenhuma alteração de nota. Ao exame imaginológico (Figura 6-b), foi detectada lesão ramo mandibular, à esquerda, circusncrita, bem delimitada, de aproximadamente 2centímetros em seu maior diâmetro, unilocular, radiolúcida, apresentando integridade basilar mandibular e ausência de abaulamento, sendo realizado procedimento conservador de enucleação. A Figura 7 mostra o procedimento cirúrgico de enucleação seguida de curetagem e aplicação de solução de Carnoy que foi realizado com objetivo de remover toda a lesão (Figura 7).

24 18 Figura 7: Transoperatório da recidiva, dimensões do tumor e uso da solução de Carnoy, respectivamente. Atualmente a paciente segue em acompanhamento no norte de Minas Gerais, sem sinais de recidiva (Figura 8 e 9). Figura 8: Imagem radiográfica da paciente após 4 anos do diagnóstico.

25 Figura 9: Imagem radiográfica da paciente após 5 anos do diagnóstico 19

26 20 5 DISCUSSÃO Com singular comportamento biológico, é de se esperar que haja embates ideológicos no que diz respeito ao melhor tratamento para o Ameloblastoma. A única convergência encontrada se faz sobre a Cirurgia ser a palavra-chave na literatura em relação a abordagem ante o Ameloblastoma. Todas as técnicas sejam elas combinadas ou não, apresentam índices de recidiva significantes. Em relação ao AU, existe uma maior preocupação em aplicar técnicas conservadoras que não agridam ainda mais o paciente de forma desnecessária. GOMES et al (2002) relata que a grande questão no tratamento do Ameloblastoma é dada pela incerteza da remoção total do tumor e põe em questão o uso de técnicas conservadoras e radicais. GOMES afirma que a marsupialização foi avaliada como efetiva, o que corrobora com a técnica conservadora utilizada no relato clínico do presente estudo. Por fim, ele conclui que a marsupialização tem caráter preliminar no tratamento do Ameloblastoma, como também acreditamos ser uma técnica pré enucleativa, e ficaria reservada no tratamento de AU e de casos de pacientes jovens. SADDY et al (2005) pesquisando sobre os aspectos clínicos, radiograficos e terapêuticos do Ameloblastoma, descreve que a escolha de um modo de tratamento adequado, em virtude do potencial agressivo e recidivante dos ameloblastomas, é muito complexa. Ele verificou que 94,4% dos AU foram tratados com técnicas conservadoras. Quando em casos de envolvimento da cortical óssea, estes eram tratados com ressecção enquanto casos com não envolvimento da cortical óssea eram preservados. MARTINS et al (2006) em uma revisão de literatura afirma que a decisão do tratamento entre o conservador e radical depende da extensão da lesão e da experiência do profissional. POGREL et al (2009) relata o que já observamos por experiência clínica hospitalar, que na maior parte das vezes não é possível fazer o diagnóstico antes da intervenção cirúrgica e mesmo quando um AU é diagnosticado por biópsia inicial, o

27 21 subtipo não pode ser identificado no pré-operatório o que inviabiliza o tratamento tendo como base a classificação dos subtipos luminal, intraluminal e mural. Ainda segundo POGREL, O tratamento recomendado para o AU conhecido pode ser enucleação, curetagem e tratamento físico-químico com nitrogênio líquido ou solução de Carnoy como realizado no caso estudado neste trabalho. Se o tratamento químico for inviabilizado, se fará necessário ressecção em bloco com margem de segurança em torno de 0,5 a 1 cm. FREGNANI et al (2010) em estudo avaliando 121 casos de tratamento de Ameloblastoma que apesar de controverso, considera-se que o AU Mural requer tratamento semelhante ao Ameloblastomas Sólidos. Segundo FREGNANI, dentro de uma revisão sistemática do tratamento de AU foi revelado que o tratamento por ressecção apresentaram a menor incidência de recidivas (4%), seguido por enucleação com a aplicação da solução de Carnoy (16%) e enucleação simples (31%). Ainda segundo FREGNANI, dois dos sete casos de AU apresentaram recidivas (29%), ambos tiveram infiltração mural; um foi tratado com curetagem seguido de crioterapia e o outro com curetagem simples. SINGH em 2013 conclui que os Ameloblastomas são neoplasias odontogênicas benignas incomuns, que raramente tornam-se malignas e que na maioria dos casos, ele afirma que a cirurgia radical é o tratamento de escolha, lembrando da importância de um exame clínico cuidadoso e investigação por imagem no planejamento do tratamento. Ainda segundo SINGH, a análise histopatologia permite melhor seleção das abordagens terapêuticas individuais, aumentando a eficácia do tratamento em paciente portadores do Ameloblastoma. As várias técnicas preconizadas assim como suas combinações, devem sempre partir do pressuposto que cada indivíduo é único e, sendo assim, a lesão que o acomete (SINGH et al, 2013). NAGALAXMI et al (2013) descreveu que o AU tem seu tratamento guiado pelas classificações que o subdividem em luminal, intraluminal ou mural. Para cada subtipo tem-se um grupo de técnicas cirúrgicas preconizadas. Quanto mais restrito o desenvolvimento da lesão, mais conservadora será a abordagem. Ainda segundo NAAGALAXMI, seja qual for a técnica cirúrgica que o cirurgião decide tomar,o

28 22 acompanhamento a longo prazo é obrigatório pois a recorrência de AU pode ser demorada. GEORGIOS et al (2014) em revisão de literatura sobre abordagens conservadoras e invasivas, relata que as evidências disponíveis pode sugerir que as lesões menores poderiam ser abordados com o tratamento conservador, embora uma abordagem radical é preferível. Ainda segundo GEORGIOS, é importante o acompanhamento a longo prazo dos casos cirúrgicos operados. REZENDE et al (2014) afirma que existem diversas formas de tratamento, cada qual com sua finalidade específica, porém, em alguns casos, o tumor pode reincidir e insiste que é imprescindível, portanto, escolher a técnica mais adequada a cada caso, para que, assim, sejam reduzidos os índices de reincidência das lesões. Ainda segundo REZENDE, as lesões unicísticas, especialmente as menores, exigem somente enucleação, sem a necessidade de remoção com margem de segurança. Por fim, REZENDE reafirma a necessidade de preservar os pacientes seja qual for o método de tratamento. Com base nos dados recolhidos dos artigos pesquisados para o presente estudo não existe hoje em literatura científica senso comum quanto a técnica cirúrgica satisfatória para o tratamento do Ameloblastoma. Outro fato observado foi a carência de clareza sobre a definição das técnicas marsupialização e descompressão cística. Alguns autores consideram as duas técnicas como uma única classificando com Marsupialização. Outros já entendem como técnicas distintas e as classificam separadamente,mas sem precisão nos dados. De uma maneira geral, há uma tendência recente da comunidade científica em defender procedimentos terapêuticos menos invasivos para os Ameloblastomas, inclusive para os tipos Multicísticos ou Sólidos convencionais. O paciente deve ser o centro do planejamento e não somente a lesão que o acomete. O planejamento deve tentar prever o impacto do mesmo no paciente a

29 23 curto e longo prazo. A região acometida, as condições sistêmicas e psicológicas do paciente, assim como o papel do indivíduo portador em seu círculo social são potencialmente relevantes ao resultado esperado do tratamento. A partir disso surge os questionamentos sobre o que seria mais adequado, portanto, é imprescindível escolher a técnica partindo do pressuposto que cada caso é único assim como o indivíduo acometido.

30 24 6 CONCLUSÃO Com base no presente estudo, ainda hoje existe controvérsias em literatura científica sobre a descompressão cística como tratamento auxiliar no tratamento do Ameloblastoma Unicistico. Não foram encontradas, até o presente momento de realização deste trabalho, a classificação detalhada das técnicas cirúrgicas de descompressão e marsupialização o que deixa em dúvida de qual técnica realmente foi aplicada nos casos descritos, nos artigos referenciados neste trabalho, e qual pode ser sua real taxa de sucesso cirúrgico. Conservador ou radical, o tratamento do AU como em todo e qualquer outro subtipo de Ameloblastoma irá depender: Tipo de Ameloblastoma Idade do paciente Condições e particularidades sistêmicas Tumor primário ou recidivante Dimensão e extensão do tumor Localização Tempo de evolução Perfuração da cortical óssea com ou não envolvimento de tecido mole Previsão do pós operatório a curto e longo prazo Previsão de acompanhamento pós-cirúrgico É imperativo que os pacientes sejam preservados física e psicologicamente, seja qual for o método de tratamento escolhido. Novos estudos direcionados ao tratamento do Ameloblastoma se fazem necessários para elucidação de várias questões relacionadas à lesão assim como descobrir novas técnicas que sejam mais simples, efetivas e preservativas.

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32 26 POGREL,M. A.,MONTES, D.,MONTES,M. Is there a role for enucleation in the management of ameloblastoma? Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 38: REZENDE,Adriana B.M. et AL..Surgycal Treatment of Multicystic Ameloblastoma of the mandible.revista Científica da FHO UNIARARAS v. 2, n. 1/ SADDY, MARIO S et al. Aspectos clínicos, radiográficos e terapêuticos do Ameloblastoma. RPG Rev Pós Grad, 12(4):460-5, SHAKYA, Hemant et al..basal Cell Ameloblastoma of Mandible:A Rare Case Report with Review Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Dentistry,Volume SILVA,B.F.;JÚNIOR,J.F.S.;ABRAHÃO,M.;CERVANTES,O.;MIRANDA,S.L. Ameloblastoma:Review of Literature.REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - VOL. 33 / Nº 1 / JAN./FEV./MAR SINGH, G.; AGARWAL, R.; KUMAR, V.; PASSI, D. Acanthomatous Ameloblastoma- A Case Report. Journal of International Oral Health. 5(2): Mar-Apr VAYVADA, H., Mola F.,Menderes,A.,Yilmaz M. :Surgical Management of Ameloblastoma in the Mandible: Segmental Mandibulectomy and Immediate Reconstruction With Free Fibula or Deep Circumflex Iliac Artery Flap (Evaluation of the Long-Term Esthetic and Functional Results). Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.Volume 64, Issue 10, Pages , October 2006