PROPOSTA DE MATRIZ DE COMPETÊNCIAS PARA PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA

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1 PROPOSTA DE MATRIZ DE COMPETÊNCIAS PARA PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA Ana Augusta Motta Oliveira Milena Coelho Fernandes Caldato

2 LISTA DE ABREVIATURAS SUS: Sistema Único de Saúde AIH: Autorização de Internação Hospitalar LME: Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica SBEM: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia CFM: Conselho Federal de Medicina TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária DM: Diabetes Mellitus SIADH: Síndrome da Secreção Inapropriada do Hormônio Anti-Diurético PAAF: Punção por Aspiração de Agulha Fina MEN: Neoplasia Endócrina Múltipla RX: Raios-X SOP: Síndrome dos Ovários Policísticos IMC: Índice de Massa Corpórea DEXA: Avaliação de Composição Corporal por Densitometria (raio-x de dupla energia) OMS: Organização Mundial de Saúde NCEP-ATP III: Education Program- Adult Treatament Panel III IDF: Federação Internacional de Diabetes HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana PAAF: Punção aspirativa por agulha fina

3 SUMÁRIO 1. Introdução Estrutura da Matriz de Competências Fundamentos 3.1. Princípios Princípios da Atenção Primária, Secundária e Terciária a Saúde Princípios da Saúde Suplementar Abordagem Individual e Familiar Raciocínio Clínico Habilidade de Comunicação Ética médica e Bioética Educação Permanente Habilidades frente a Pesquisa Médica, Gestão e Docência Gestão de Consultório e Organização do Processo de Trabalho Trabalho em Equipe Multiprofissional Conhecimentos Específicos 4.1. Diabetes Hipotálamo e Hipófise Tireoide Endocrinopediatria Metabolismo do Cálcio e Osso Metabolismo dos Lipídeos Adrenal Gônadas Obesidade, Síndrome Metabólica e Alterações do Apetite Miscelânea Formação Complementar Referências... 33

4 3 INTRODUÇÃO Esta Matriz de Competências é estruturada com base em três pilares: Campo, Grupo e Área de Competência. Campo é dividido em: Fundamentos, Conhecimento Específico e Formação Complementar. O Campo Fundamentos apresenta três grupos: Fundamentos Teóricos, Fundamentos da Prática e Gestão. Cada um deles se subdivide em Áreas de Competências, totalizando dez Áreas de Competências. O Campo Conhecimento Específico apresenta o Grupo Endocrinologia e Metabologia com dez Áreas de Competências. O Campo Formação Complementar apresentando Grupo e Área de Competência com a mesma nomenclatura Formação Complementar. Em cada uma das 21 Áreas de Competências foram elencadas competências específicas e distribuídas na Matriz como Pré-requisto, Competência Essencial, Desejável e Avançada, que devem ser compreendidas da seguinte forma: * Pré-requisito: competência adquirida na graduação médica ou na Residência de Clínica Médica, ou seja, o que se espera que o profissional tenha antes de entrar na Residência de EM. * Essencial: o que se espera de competências para todo residente ao fim de sua formação como endocrinologista. * Desejável: o que se espera de um residente diferenciado, que avance além do que é essencial para o endocrinologista. * Avançada: conhecimento mais especifico, muitas vezes adquirido com cursos complementares.

5 4 Estrutura da Matriz de Competências Campo Grupo Área de Competência 1. Fundamentos 1.1 Fundamentos Teóricos Princípios da Atenção Primária, Secundária e Terciária a Saúde Princípios da Saúde Suplementar MATRIZ DE COMPETÊNCIAS PARA PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA (MREM) 2. Conhecimento Específico 3. Formação Complementar 1.2 Fundamentos da Prática Abordagem Individual e Familiar Raciocínio Clínico Habilidade de Comunicação Ética Médica e Bioética Educação Permanente Habilidades frente a Pesquisa Médica, Gestão e Docência 1.3 Gestão Gestão de Consultório e Organização do Processo de Trabalho Trabalho em Equipe Multiprofissional 2.1 Endocrinologia e Metabologia Diabetes Hipotálamo e Hipófise Tireoide Endocrinopediatra Metabolismo do Cálcio e Osso Metabolismo dos Lipídeos Adrenal Gônadas Obesidade, Síndrome Metabólica e Alterações do Apetite Miscelânea 3.1 Formação Complementar Formação Complementar

6 FUNDAMENTOS 5

7 6 Princípios da Atenção Primária, Secundária e Terciária a Saúde Saber definir e diferenciar os níveis de atenção à saúde na rede SUS (Sistema Identificar o nível de saúde no qual está inserido Único de Saúde) Saber quando e como encaminhar as diferentes patologias na rede SUS Adaptar sua prática ao contexto cultural no qual está inserido Identificar e preencher corretamente as guias do SUS para os diversos procedimentos (encaminhamento, AIH, LME) Organizar o cuidado de seus pacientes

8 7 Princípios da Saúde Suplementar Analisar o contexto na qual a saúde suplementar foi implantada Participar de reuniões em busca de melhorias Saber analisar os contratos de prestação de serviço nos quais trabalha Saber como encaminhar o paciente dentro deste sistema Analisar os recursos disponíveis neste sistema e os meios de consegui-los para o êxito do tratamento

9 8 Abordagem Individual e Familiar Realizar anamnese e exame físico de forma adequada em tempo apropriado Saber coletar dados específicos para cada caso clínico Reconhecer as principais ameaças a saúde da pessoa, utilizando a epidemiologia Demonstrar abordagem efetiva para doenças com forte componente psicossocial 1 Obter consentimento do paciente e ou responsável antes da realização de exames e procedimentos, e manter a confidencialidade das informações Preencher corretamente formulários e documentos Identificar casos de violência familiar e encaminhar adequadamente Saber desenvolver plano terapêutico apropriado para cada caso, levando em consideração seu nível social Realizar exame físico respeitando privacidade do paciente, especialmente quando há acompanhante na consulta Saber manejar pacientes com doenças crônicas resistentes as orientações iniciais Reconhecer dificuldades familiares que influenciam no tratamento e orientar adequadamente para corrigi-las

10 9 Raciocínio Clínico Documentar e manter anotações Realizar a anamnese completa e clínicas apropriados e legíveis direcionada, utilizando linguagem apropriada, de maneira individualizada, considerando fatores emocionais, ambientais, socioculturais e econômicos associados ao caso Sabe fazer uso de fontes de referências (diretrizes, livros, artigos, protocolos, internet) para a tomada de decisão Realizar exame físico adequado, dando ênfase as particularidades do caso Aplicar os princípios da medicina baseada em evidências no cuidado do paciente Produzir hipóteses diagnósticas com base na história clínica e exame físico Produzir diagnósticos diferenciais levando em consideração a história clínica, exame físico e a epidemiologia das doenças mais prevalentes Solicitar exames complementares com base nas hipóteses diagnósticas Saber interpretar exames solicitados e concluir diagnóstico quando possível Saber complementar investigação quando a hipótese diagnóstica principal não se confirma Saber elaborar plano terapêutico incluindo medidas não farmacológicas Identificar situações de gravidade que requerem avaliação mais abreviada e intervenção imediata Identificar as comorbidades préexistentes e medicamentos utilizados Considerar a interação medicamentosa na elaboração do plano terapêutico

11 Interagir com a equipe multiprofissional visando o melhor tratamento para o paciente Saber combinar conhecimento dos melhores tratamentos e possibilidade de aplicação de acordo com a realidade social do paciente 10

12 11 Habilidade de Comunicação Saber coletar anamnese e explicar o exame físico a ser realizado Demonstrar atitude verbal e não verbal apropriada Conseguir se comunicar independentemente do nível social ou cultural do paciente Ouvir atentamente o paciente e o direcionar quando necessário Conhecimento de língua portuguesa e de uma língua estrangeira, de preferência a inglesa Transmitir tranquilidade e confiança durante a consulta Comunicar-se efetivamente com paciente e acompanhantes Facilitar a comunicação com uso equilibrado de técnicas com perguntas abertas e fechadas e uso de facilitadores verbais e não verbais (encorajamento, silêncio atencioso, repetição, parafraseando, interpretando) 1 Obter informações relevantes sobre o paciente e seu sofrimento que auxiliam no raciocínio clinico 1 Adaptar sua linguagem ao ambiente, contexto cultural e ao ciclo vital de cada paciente 1 Conseguir explicar de forma clara suas hipóteses diagnósticas ou diagnóstico e plano terapêutico Comunicar adequadamente notícias difíceis, avaliando cuidadosamente a condição do interlocutor, no sentido de averiguar o momento oportuno, qual informação prestar e de que maneira 1 Explicar com clareza prescrições, indicações de procedimentos, cirurgias,

13 12 referenciamento a outras especialidades 1 Assegurar-se de que suas informações foram compreendidas pelo paciente 1 Saber relatar adequadamente o caso clínico ao preceptor dando ênfase aos pontos relevantes da história e do exame físico 1 Saber receber feedback e se autoavaliar 1 Utilizar recursos de mídia relevantes para sua prática clínica 1

14 13 Ética Médica e Bioética Resolver problemas éticos na relação do profissional com as pessoas e famílias (relação interpessoal, elaboração do projeto terapêutico, fornecimento de informações tocante a privacidade e confidencialidade) 1 Manejar situações de necessidade de interdição judicial por motivos de saúde 1 Combinar conhecimento e aplicação dos conceitos de confidencialidade, segredo profissional, consentimento informado, capacidade do paciente para tomada de decisão, dever de não abandono, uso racional de recursos 1 Registrar na história clínica os aspectos éticos e reconhecer sua importância 1 Manejar problemas éticos na relação entre integrantes da equipe 1 Reconhecer os aspectos éticos das atividades preventivas, diagnósticas, terapêuticas e de reabilitação 1 Reconhecer suas limitações técnicas e saber quando é melhor não realizar uma intervenção ou quando buscar apoio 1 Orientar adequadamente o paciente nas situações que envolvem conflitos éticos, legais e culturais 1

15 14 Educação Permanente Desenvolver prática reflexiva, Participar dos congressos nacionais da identificando lacunas e buscando Sociedade especializada aprimoramento e atualização em fontes recentes e confiáveis Saber buscar fontes de conhecimentos (livros, artigos, sites, diretrizes, etc) Saber aplicar de maneira consciente e condizente com a realidade os dados obtidos nas fontes de conhecimento Realizar exposições orais atualizadas e com conteúdo adequado Envolver-se e apoiar a equipe multiprofissional na sua aprendizagem individual, coletiva e organizacional 1 Saber realizer pesquisas médicas em plataformas como PUBMED e MEDLINE Realizar projetos de pesquisa 1 Participar de congressos internacionais relacionados a Endocrinologia Organizar pesquisas para responder a lacunas de conhecimento científico 1

16 15 Habilidades frente a Pesquisa Médica, Gestão e Docência Participar como colaborador de pesquisas médicas na Endocrinologia e Metabologia Sabe explicar e se interrelacionar com alunos de diferentes etapas Atender paciente em conjunto com alunos e realizar troca de conhecimentos Ministrar exposições orais de diferentes temas aos alunos e preceptores Analisar criticamente artigos científicos 1 Reconhecer a importância e ter interesse em produzir trabalhos artigos científicos Apresentar Trabalho de Conclusão da Residência (TCR), de preferência em forma de artigo já com aceite de publicação em jornal/revista científica Integrar como residente a SBEM e participar ativamente das atividades promovidas pela entidade Apresentar em congressos trabalhos produzidos durante a residência Desenvolver capacidade de atuar como representante da especialidade em órgãos da categoria médica Realizar artigos científicos

17 16 Gestão de Consultório e Organização do Processo de Trabalho Identificar regras mínimas de contrato de trabalho Fazer gestão de sua agenda e administrar adequadamente seus horários Desenvolver planilhas de gastos e ganhos para cálculos financeiros Saber usar de forma ética e legalmente permitida os meios de comunicação social para marketing Saber se relacionar com gestores hospitalares ou de clínicas de atendimento Saber se relacionar com as equipes em hospitais e clínicas Saber sobre impostos e taxas que incidem sobre o trabalho médico Buscar informações sobre as formas de remuneração dos hospitais e clínicas Ter conhecimento sobre recomendações do CFM relacionadas a TCLE em consultório Ter conhecimento sobre recomendações da ANVISA relacionadas a descarte de medicamentos e material biológico

18 17 Trabalho em Equipe Multiprofissional Reconhecer a importância do trabalho em equipe 1 Realizar atendimento em conjunto com a equipe multidisciplinar Trabalhar o cuidado de forma compartilhada, construindo projetos terapêuticos quando necessário 1 Encaminhar oportunamente pacientes para os outros profissionais sempre que necessário Participar de reuniões, seminários, exposições orais de outros profissionais de saúde Manter harmoniosamente o diálogo com os outros profissionais de saúde

19 18 CONHECIMENTO ESPECÍFICO

20 19 Diabetes Definir fisiopatologia do diabetes tipo 1 e 2 Definir todos os tipos de diabetes mellitus Diagnosticar diabetes mellitus Diagnosticar diabetes mellitus por todos os critérios existentes (nacional e internacional) Saber orientar pacientes com glicemia de jejum alterada e intolerância à glicose Listar e descrever as medicações disponíveis no SUS para tratamento do diabetes tipo 1 e 2 Identificar todas as classes de medicações para diabetes mellitus com suas apresentações, posologias, contraindicações e efeitos colaterais Saber escalonar as medicações conforme cada tipo de paciente e sua condição social, além de correlacionar o tratamento com a fisiopatologia do DM Sabe insulinizar o paciente Saber manejar bomba de insulina Explicar contagem de carboidratos aos pacientes insulinizados Saber explicar ao paciente os locais de aplicação de insulina, seu armazenamento e o rodízio de aplicações Saber orientar e tratar hipoglicemia Saber orientar dieta e atividade física Saber diagnosticar e tratar diabetes gestacional Saber conduzir paciente crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1 e 2 Participar de equipe de transplante de pâncreas e saber conduzir esses pacientes transplantados

21 20 Solicitar rastreamento para complicações crônicas: nefropatia, retinopatia, neuropatia Orientar corretamente automonitorização glicêmica em DM1 e DM2 Avaliar corretamente exame de rastreio da nefropatia Avaliar e tratar adequadamente neuropatia diabética Saber manejar cetoacidose diabética e como hiperosmolar Saber manejar pé diabético Realizar fundoscopia

22 21 Hipotálamo e Hipófise Solicitar e interpretar testes funcionais Realizar e organizar equipe de testes de estimulo hipofisário funcionais Realizar o diagnóstico e manejo inicial Interpretar imuno-histoquímica dos de tumores hipofisários funcionantes ou tumores hipotálamo hipofisário não funcionantes Descrever a fisiologia do eixo hipotálamo-hipófise-glândulas alvos Saber diagnosticar e tratar hipopituitarismo Saber orientar paciente com hipopituitarismo sobre medicações em momentos de estresse Realizar diagnóstico e tratamento de diabetes insipidus Sabe conduzir paciente no pré e pósoperatório de cirurgia hipofisária Realizar diagnóstico e tratamento de paciente com SIADH (Síndrome Inapropriada do Hormônio Antidiurético) Saber solicitar e interpretar cateterismo de seio petroso Saber relacionar as alterações gênicas (PROP-1, PIT, SHOX, entre outros) as diversas causas de alterações hipofisárias Participar de equipe multiprofissional de neurocirurgia Participar da realização de cateterismo de seio petroso

23 22 Tireoide Descrever a fisiologia da glândula tireoide Saber solicitar e interpretar exames de imagem e de função tireoidiana Realizar exame físico da glândula tireoide e região cervical Realizar PAAF de tireoide Saber diagnosticar hipotireoidismo e hiperitireoidismo Sabe avaliar os diferentes tipos de nódulos, indicar e interpretar corretamente o resultado do PAAF, além de tratar adequadamente Indicar cirurgia tireoidiana de acordo com os critérios do consenso brasileiro Reconhecer as causas de disfunção tireoidiana e bócio, diagnosticar e tratar adequadamente Saber conduzir emergências tireoidianas: coma mixedematoso e crise tireotóxica Saber diagnosticar e conduzir orbitopatia de Graves Identificar as indicações e solicitar adequadamente dose terapêutica de iodo em patologias benignas e malignas Saber noções básicas de ultrassonografia de tireoide e de tratamento com injeção percutânea de etanol Conduzir câncer de tireoide (papílifero, folicular, medular, anaplásico, entre outros) adequadamente Saber solicitar e como interpretar exames no seguimento de doenças tireoidianas Conduzir paciente no pré e pósoperatório de cirurgia tireoidiana adequadamente Identificar as alterações da tireoide na gravidez e fazer seguimento e Saber as mutações gênicas que podem ser avaliados no câncer de tireoide Participar de equipe multidisciplinar com cirurgia de cabeça e pescoço

24 tratamento adequado de grávidas com essas alterações Saber diagnosticar síndrome do eutireoideo doente Manejar disfunções subclínicas da tireoide 23

25 24 Endocrinopediatria Realizar antropometria adequadamente Reconhecer as principais causas e saber diagnosticar e tratar alterações do crescimento e suas variantes de normalidade Preencher adequadamente e interpretar gráficos em pediatria Identificar os ossos do carpo e mãos para avaliação adequada do raio-x da idade óssea, através do método de Greulich Pyle Identificar as principais causas e saber diagnosticar e tratar puberdade precoce de qualquer etiologia Diferenciar puberdade precoce patológicas das variantes da normalidade (telarca, pubarca e menarca precoces) Realizar exame físico com classificação de Tanner adequadamente Manejar adequadamente pacientes com síndromes genéticas com alterações endócrinas (Down, Turner, etc) Saber diagnosticar e tratar pacientes com atraso puberal Saber avaliar idade óssea pelos métodos de Tanner-Whitehouse e índice carpal Saber realizar cálculo de previsão de estatura final pelo método de Bayley- Pinneau

26 25 Metabolismo do Cálcio e Osso Descrever a fisiologia da glândula paratireoide Entender a homeostase cálcio, fósforo e o metabolismo da vitamina D Saber diagnosticar e tratar patologias da paratireoide: hiperplasia, adenoma, carcinoma e sua associação com MEN Fazer investigação diagnóstica e tratamento de hipo e hiperparatireoidismo de qualquer etiologia Diferenciar hipoparatireoidismo de pseudo-hipoparatireoidismo Fazer diagnóstico correto de hipercalcemia e hipocalcemia e manejar adequadamente, inclusive em casos de emergência Saber diagnosticar e tratar osteoporose Fazer diagnóstico e manejo de deficiência de vitamina D Saber diagnosticar doenças raras do metabolismo ósseo (Paget, osteogenesis imperfecta, raquitismo, osteomalácia, entre outras) Entender e interpretar métodos de imagem empregados em patologias ósseas (Densitometria, cintilografia, RX) Saber tratar doenças raras do metabolismo ósseo

27 26 Metabolismo dos Lipídeos 1.Descrever o metabolismo dos lipídeos Classificar as dislipidemias Saber estratificar o risco cardiovascular (através de escores de risco) de pacientes com dislipidemia Diagnosticar e tratar adequadamente pacientes dislipidêmicos Identificar e tratar adequadamente hipercolesterolemia familiar, além de orientar familiares Orientar modificações do estilo de vida e dieta Descrever todas as classes medicamentosas e escolher as mais adequadas para o tratamento do paciente dislipidêmico Saber os efeitos colaterais das medicações e monitorá-los cuidadosamente Saber avaliar risco cardiovascular através de exames como ecocardiograma, ultrassom com Doppler de carótidas, escore de cálcio coronário e índice tornozelo-braquial, quando necessário

28 27 Adrenal Descrever a síntese dos esteroides nas 3 camadas adrenais Saber solicitar e interpretar testes de estimulo e/ou supressão da adrenal Saber tratar insuficiência adrenal Identificar os métodos diagnósticos e manejar o tratamento de doenças adrenais Diferenciar os tipos de hiperplasia adrenal, fazer diagnóstico e tratamento desta patologia Definir os diferentes tipos de corticoide Saber indicar e interpretar o resultado e sua equivalência para os diferentes de cateterismo de veias adrenais tratamentos de sua deficiência Descrever a anatomia e fisiologia do eixo hipotálamohipófise-adrenal Participar da realização de cateterismo de veias adrenais

29 28 Gônadas Descrever a anatomia e fisiologia do eixo hipotálamohipófise-gônadas Definir as causas primárias e secundárias de falência gonadal e irregularidade menstrual Correlacionar resistência insulínica com a fisiopatogenia e tratamento da SOP Sabre diagnosticar e tratar falência gonadal, hirsutismo, ginecomastia, síndrome dos ovários policísticos e infertilidade de causa endócrina Saber diagnosticar alterações de libido, hipogonadismo masculino, feminino e disfunção erétil, além de prescrever terapia de reposição hormonal feminina e masculina Saber as características clinicas, investigar e tratar adequadamente síndrome de Turner e Klinefelter Reconhecer o processo de desenvolvimento e diferenciação sexual com suas influências genéticas e hormonais Identificar a presença de alterações genitais em recémnascidos e crianças maiores Saber fazer o diagnóstico sindrômico e etiológico de anomalias do desenvolvimento sexual

30 29 Obesidade, Síndrome Metabólica e Alterações do Apetite Realizar inquérito alimentar e ter noções básicas sobre os tipos de dietas Definir a classificação do índice de massa corpórea (IMC) e classificar o paciente segundo esse índice Verificar circunferência abdominal, relação cintura-quadril e suas aplicações clínicas Entender a fisiopatologia da síndrome metabólica e saber diagnosticá-la Saber calcular taxa metabólica basal e peso ideal Saber diferenciar as causas de obesidade Identificar características clínicas das principais causas de obesidades sindrômicas e monogênicas Reconhecer e saber diferenciar bulimia e Fazer diagnóstico de obesidade e tratar conforme suas características clinicas Ter conhecimento das medicações utilizadas para tratamento de obesidade e saber maneja-las Saber indicar o tratamento cirúrgico para obesidade Conduzir paciente no pré e pósoperatório de cirurgia bariátrica Saber os diferentes critérios para diagnóstico de síndrome metabólica (OMS, NCEP-ATPIII, IDF) Saber aplicar critérios de síndrome metabólica em crianças e adolescentes Tratar adequadamente síndrome metabólica anorexia nervosa Saber avaliar métodos de diagnóstico de obesidade, como Bioimpedancia e DEXA Participar de equipe multidisciplinar para tratamento clínico de obesidade Participar de equipe multidisciplinar para tratamento cirúrgico de obesidade Ter conhecimento sobre causas moleculares de obesidades sindrômicas e monogênicas Assitir cirurgia bariátrica, de preferência videolaparoscópica

31 Miscelânea Saber investigar hipertensão secundária, dando ênfase para causas endócrinas Fazer diagnóstico e manejar pacientes com neoplasias endócrinas múltiplas Saber diagnosticar e tratar doença hepática gordurosa não alcoólica Manejar adequadamente distúrbios endócrinos e metabólicos na infecção por HIV Saber diagnosticar e manejar síndromes poligladulares 30

32 31 FORMAÇÃO COMPLEMENTAR

33 32 Formação Complementar Saber as características anátamo, histo e citopatológicas das principais doenças endócrinas Reconhecer as diferentes peças anatômicas e lâminas de patologias endócrinas Identificar os métodos de coloração de lâminas e de preparo de material para patologia Fazer lâminas de PAAF de Fazer a leitura das lâminas Ter conhecimento sobre os diferentes meios diagnósticos na Medicina Nuclear Tireoide Saber como funciona o quarto para dose terapêutica de iodo Realizar testes funcionais Saber fundamentos da genética e biologia molecular Saber fundamentos de técnicas de radiologia Ter conhecimento sobre os diferentes métodos de análise dos hormônios Participar do processo de realização dos exames no laboratório

34 33 REFERÊNCIAS 1. Currículo Baseado em Competências para Medicina de Família e Comunidade. Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade Curriculum of higher specialist training in Endocrinology & Diabetes Mellitus Fellowship Curriculum Division of Endocrinology, Diabetes, and Metabolism Speciality Training Curriculum for Endocrinology and Diabetes Mellitus. August 2010 (amendments August 2012). Joint Royal Colleges of Physicians Training Board. Diabetes_curriculum_2010.pdf_ pdf_ pdf 5. Programa Docente Adaptado Al Centro Endocrinologia Y Nutrición Programa Oficial de la especialidade de Endocrinología Y Nutrición.