SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: ALGUMAS CONSIDERAÇÕES EM DIAGNÓSTICO, PREVENÇÃO E TRATAMENTO

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: ALGUMAS CONSIDERAÇÕES EM DIAGNÓSTICO, PREVENÇÃO E TRATAMENTO RICARDO ÁVILA DE PAIVA CAMPO BELO - MG MAIO / 2011

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: ALGUMAS CONSIDERAÇÕES EM DIAGNÓSTICO, PREVENÇÃO E TRATAMENTO RICARDO ÁVILA DE PAIVA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE / SOEBRÁS - Núcleo Campo Belo (MG) para obtenção do título de especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Hernani Teixeira Ari CAMPO BELO - MG MAIO / 2011

3 Monografia apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde da FUNORTE / SOEBRÁS no dia / / aos integrantes da banca examinadora ora formada para avaliação e apreciação pública. Presidente da Banca Examinadora Orientador

4 DEDICATÓRIA Dedico este primeiramente a minhas filhas Ana Laura, Larissa e Ana Júlia, maravilhas concedidas a mim por Deus que alegram minha vida e me estimulam a buscar a felicidade junto delas dia a dia; A minha esposa Elmara, grande amor da minha vida, companheira inseparável, incentivadora e grande fonte de incentivo para minhas conquistas; A minha mãe, Eni, pelo carinho e atenção, mesmo à distância. À Tieza, tia querida, que nos momentos mais difíceis que passei durante este curso, sempre me fortaleceu com suas orações e palavras de carinho. Aos parentes e amigos que de alguma forma me apoiaram e que sempre estiveram ao meu lado nessa caminhada.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente, a Deus por ter me propiciado a realização de mais este sonho. Sua presença em minha vida foi, é e sempre será fundamental para que eu busque a felicidade ao lado das pessoas que amo. Aos amigos e funcionários da Ortoclimed pela assistência, carinho e dedicação que sempre nos receberam. Aos pacientes de Campo Belo que nos depositaram confiança sem saber que sempre estávamos mais recebendo do que fornecendo algo a eles. Aos colegas de classe pela amizade, carinho e cumplicidade compartilhados nestes três anos. Em especial aos grandes colegas do hotel (Bruno, Maria Cecília, Paloma, Janine e Ana Paula) pelas conversas depois do curso, pelas trocas de experiência, pelos jogos e brincadeiras, que sempre nos descontraíram. A professora Ms. Louise pela acolhida em sua clínica e pelos ensinamentos imprescindíveis a excelente formação recebida. Ao professor, orientador deste trabalho e amigo, Hernani, pelos ensinamentos técnicos e lições de vida que nos ensinou, pela confiança e apoio nos momentos mais difíceis, pelas viagens juntos onde sempre compartilhamos idéias e nem víamos os 85 km passarem.

6 AGRADECIMENTO ESPECIAL A minha sempre amada esposa, Elmara Vilela de Oliveira, pilar de nossa família, que sempre depositou em mim toda confiança, sempre se dedicou ao meu sucesso profissional e pessoal como ninguém. Sem você que sempre esteve junto de nossas filhas nas minhas inúmeras ausências nestes três anos, esta conquista não seria possível. Os obstáculos foram muitos mas, com a Graça de Deus, conseguimos superá-los.

7 Plante seu jardim e decore sua alma, ao invés de esperar que alguém lhe traga flores. E você aprende que realmente pode suportar, que realmente é forte, e que pode ir muito mais longe depois de pensar que não se pode mais. E que realmente a vida tem valor e que você tem valor diante da vida! William Shakespeare Pedras no caminho? Guardo todas, um dia vou construir um castelo... Fernando Pessoa

8 SUMÁRIO Resumo Abstract Introdução Proposição Revisão de literatura Definição de respiração normal Importância da respiração nasal Fatores etiológicos da respiração bucal Reações alérgicas x respiração bucal Diagnóstico de respirador bucal na visão ortodôntica e exames clínicos efetivos no diagnóstico Anamnese Exame clínico Diagnóstico radiográfico 3.6. Classificação dos respiradores predominantemente Bucais Alterações de ordem geral na postura Alterações no crescimento facial Amamentação e respiração bucal A importância do tratamento interdisciplinar Tratamento do respirador na ortodontia (aparatologia utilizada)... 35

9 4. Discussão Conclusão Referências bibliográficas Anexos (figuras)... 61

10 RESUMO A respiração predominantemente nasal é importante no desenvolvimento do complexo crânio-facial, e sua variação provoca uma série de alterações, dentre as quais, dentofaciais de interesse ortodôntico. As conseqüências advindas deste tipo de respiração são acompanhadas pela odontologia, mais efetivamente na área de ortodontia e ortopedia facial, tanto prevenindo como interceptando e corrigindo as maloclusões derivadas. O incentivo e estímulo de profissionais de diversas áreas, inclusive a odontologia, e a consistente abordagem multidisciplinar são fundamentais para um correto diagnóstico, prognóstico e tratamento efetivo para o equilíbrio desta respiração. Palavras-Chave: síndrome do respirador bucal, respirador bucal, respirador oral, respiração predominantemente bucal

11 ABSTRACT Nasal breathing is important for the development of the craniofacial complex, and its variation causes a lot of changes, among them, dental facial changes of orthodontic interest. The consequences of the predominantly oral breathing are followed by dentistry, mainly for orthodontics and facial orthopedics, both preventing, intercepting or correcting malocclusions caused by this habit. The encouragement, the motivation of professionals of many fields, including dentistry, and the consistent multidisciplinary approach is essential for a correct diagnosis, prognosis and effective treatment for the syndrome, leading to normalization of breathing. Keywords: Mouth breathing syndrome, buccal breathing, mouth breathing

12 12 1. Introdução A respiração é uma atividade inerente à vida. Sem ela não há possibilidade de se sobreviver. Através da respiração trocas gasosas no interior dos pulmões são efetuadas objetivando nutrir o organismo com oxigênio. A forma ideal de se respirar é pelo nariz. No entanto, em virtude de alguma dificuldade para se executar este tipo de respiração, uma compensação ou troca do modo de respirar pode ocorrer, desenvolvendo-se desta forma a respiração bucal. Esta forma errada de se respirar pode ocasionar uma série de alterações morfológicas e funcionais no sistema estomatognático e no organismo todo de forma geral. Alterações na fala, postura, formato das arcadas dentárias, posição dos dentes e alterações no padrão facial do indivíduo são algumas das deformidades que podem ocorrer. O tratamento da Síndrome do Respirador Bucal deve ser multidisciplinar, envolvendo otorrinolaringologista, fisioterapeuta, psicólogo, fonoaudiólogo e sobretudo odontólogo, com visão voltada para a ortodontia. Através de um diagnóstico minucioso e preciso, cada área deve executar seu trabalho a fim de promover ao indivíduo uma condição de respiração mais adequada. Grande destaque na prevenção da respiração merece o incentivo a amamentação, pois a correta forma de amamentar estimula a musculaturas e terminações nervosas que propiciam um desenvolvimento harmônico do sistema estomatognático, minimizando as alterações dentofaciais.

13 13 A ortodontia para tratar pacientes respiradores bucais, possui vários artefatos tanto de aparatologia fixa quanto removível, destacando-se os aparelhos disjuntores como Hyrax (figura 8), McNamara (figura 2), Haas (figura 11) e os aparelhos protatores mandibulares como Planas (figura 5), Maurício (figura 6), APM (figura 16), Bionator (figura 9) etc. Quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento do paciente vítima de Síndrome do Respirador Bucal, maiores serão os benefícios para seu correto desenvolvimento e menores os danos instalados em seu crescimento.

14 14 2. Proposição Devido à grande importância no desenvolvimento do sistema estomatognático durante o crescimento e possíveis alterações dentofaciais que podem ocorrer em casos de alteração do padrão respiratório de nasal para predominantemente bucal, foi proposta deste trabalho fazer uma pesquisa literária sobre a etiologia, alterações morfológicas, recursos de diagnóstico diferencial, prevenção e possibilidades terapêuticas ortodônticas / ortopédicas a serem empregadas no tratamento da Síndrome do Respirador Bucal.

15 15 3. Revisão de literatura 3.1. Definição de respiração normal A principal função do aparelho respiratório é propiciar trocas gasosas entre o organismo e o meio ambiente. Neste processo capta-se oxigênio e eliminam-se gases residuais, em especial o gás carbônico (CASTRO, 1985). Os bebês não respiram pela boca, pois suas cavidades bucais são pequenas e totalmente ocupadas pela língua. Desta forma, a possibilidade de respirar pela boca é quase nula. Com o tempo, aprende-se também a respiração bucal como opção para a impossibilidade de respiração nasal (MARCHESAN & KRAKAUER, 1995). Desde o nascimento até aproximadamente os 6 meses de idade, a respiração tende a ser exclusivamente nasal, uma vez que a própria anatomia crânio-facial é favorável devido à posição mais cranial do nariz, associada ao relativo tamanho maior da língua. Estes fatores permitem que a criança respire, realize sucções e degluta de modo efetivo durante o aleitamento materno, havendo predomínio fisiológico de um sistema de vedamento da cavidade oral, o qual evita a passagem de ar e previne engasgos. Este mecanismo de precisão dificulta a respiração bucal (BAKOR, 2006) Importância da respiração nasal MOSS (1962) afirma em sua "Teoria das matrizes funcionais" que a face, como região mais dinâmica do organismo, tem 60% do seu crescimento diretamente relacionados à ação das funções relacionadas a ela como sucção, respiração, deglutição, mastigação, fonoarticulação e a atuação de toda a

16 16 neuro-musculatura exerce verdadeira "ação ortopédica-natural" sobre a mesma durante seu período de crescimento e desenvolvimento. McNAMARA (1981) reportou sobre a influência do padrão respiratório no crescimento craniofacial. Relatou que a respiração bucal é resultado inevitável da obstrução das vias aéreas superiores. Mudanças associadas na postura mandibular e na função dos músculos têm sido largamente identificadas como causadores de mudanças indesejáveis no crescimento craniofacial. A respiração nasal é importante para que haja um correto crescimento e desenvolvimento do complexo crânio-facial. A impossibilidade de respirar pelo nariz leva o paciente a desenvolver uma respiração bucal, o que pode gerar efeitos adversos no desenvolvimento facial e no posicionamento dentário (JUSTINIANO, 1996). A respiração é função vital dos seres humanos, sendo primordial para um bom funcionamento do sistema estomatognático. Seu desvio da normalidade traz desequilíbrio para vários órgãos e sistemas do corpo humano (FERREIRA, 1997; LUSVARGHI, 1999). A respiração ideal é feita, normalmente, por via nasal. Esta condição permite que o ar passe pela cavidade nasal, que tem a função básica de aquecer, umedecer e filtrar o ar inspirado, favorecendo o bom desempenho pulmonar. Esta forma de se respirar propicia uma proteção das vias aéreas superiores e também favorece o desenvolvimento adequado do complexo crânio-facial. Acredita-se que este padrão respiratório poderá produzir prejuízos significativos ao desenvolvimento, crescimento e função do indivíduo, dentre eles alterações craniofaciais e dentárias, alteração dos órgãos fonoarticulatórios, alterações corporais, alteração das funções orais, além de

17 17 produzir efeitos generalizados tais como: transtornos circulatórios, perturbações na alimentação, retardamento da capacidade intelectual, alterações nos órgãos do sentido e, em muitos casos, adenoidites e faringites aguda e crônica, dentre outras (BAKOR, 2006) Fatores etiológicos da respiração bucal Basicamente a respiração bucal ocorre devido a uma impossibilidade de se respirar pelo nariz. A etiologia da respiração bucal é multifatorial. Ela é um mecanismo compensatório, desenvolvido instintivamente pelo indivíduo, quando em presença de fatores que obstruem as vias aéreas superiores. As características da musculatura e os padrões comportamentais podem ser herdados e transmitidos geneticamente, porém a programação genética pode ser sobrepujada por alterações ambientais, levando a alterações de crescimento e desenvolvimento (EMSLIE et al,1952). O padrão respiratório bucal pode ser causado por condições alérgicas, anatômicas e funcionais. Destaca-se entre as causas alérgicas as rinites. Entre as anatômicas as alterações de septo nasal e as hipertrofias adeno-tonsilares e de conchas nasais. Na faixa pediátrica, dentre as funcionais se destacam o hábito de sucção de chupetas e dedos, a postura errada de mamadeira, a falta do aleitamento materno, e a posição errada de colocar o bebê no berço. Desta forma, a criança habitua-se a respirar pela boca, ocorrendo a acomodação da musculatura para a respiração bucal (FERREIRA, 1997). A respiração bucal poderá também ser classificada como orgânica ou viciosa, sendo que, no segundo caso, não ocorre a presença de problemas orgânicos obstruindo a passagem do ar pelo nariz, ou seja, o indivíduo respira

18 18 pela boca por vício, embora tenha capacidade anatomo-fisiológica de respirar pelo nariz (FALTIN et al, 1997). MOTANAGA et al (2000) avaliaram 104 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária por intermédio entre 3 e 10 anos apresentando como queixa principal a respiração bucal. Por intermédio de anamnese e exames clínicos, os autores concluíram que os principais fatores etiológicos do padrão respiratório bucal foram: a rinite alérgica, a hipertrofia de adenóide e/ou tonsilas palatinas, por hábito e patologias obstrutivas associadas. Os achados clínicos foram: face estreita, olheiras, mandíbula posicionadas inferiormente, dificuldade de selamento labial e alterações dentárias. Os autores não encontraram correlação entre o tamanho da adenóide e a freqüência de alterações craniofaciais, mas observaram que crianças respiradoras bucais apresentavam alterações no esqueleto facial e também sofriam influência de fatores genéticos e hábitos bucais deletérios (mamadeira, chupeta, sucção digital), além da obstrução nasal. O estabelecimento da respiração bucal pode ocorrer por uma predisposição anatômica, uma obstrução nasal ou ainda de instalar-se de forma habitual. Além disso, existem fatores denominados perpetuantes, como hábito residual e hábito adquirido por imitação, que levam à manutenção da boca aberta e, consequentemente, à persistência da respiração bucal, mesmo após a remoção da obstrução nasal. (NOUER, 2005). Ainda, segundo Nouer os fatores que contribuem para o surgimento de uma respiração bucal podem ser de natureza obstrutiva ou não obstrutiva como segue abaixo: Causas obstrutivas: rinites, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de adenóides, desvio do septo nasal, hipertrofia dos cornetos, polipose

19 19 nasal, trauma nasal, malformações nasais, tumores de cavidade nasal e rinofaringe. Causas não obstrutivas: hábitos bucais deletérios, amamentação materna ausente ou insuficiente, hábito residual ou adquirido, malformações craniofaciais como alterações na mandíbula, alterações de língua (macroglossia, anquiloglossia), hipotonicidade muscular generalizada (quadros neurológicos) Reações alérgicas x respiração bucal A obstrução nasal pode estar associada à presença de doenças, sendo a rinite alérgica acompanhada ou não de hipertrofia de amígdala palatina ou faríngea a mais freqüente (MOTANAGA, 2000) Di Francesco, avaliando 80 pacientes de 7 a 23 anos atendidos no curso de especialização da SPO, observou que 51,3% destes pacientes tinham obstrução, sendo que em 61% destes casos a principal causa do distúrbio respiratório foi a rinite alérgica (DI FRANCESCO, 2006). O paciente com rinite alérgica apresenta alterações das funções de respiração, mastigação e deglutição. Concluiu ainda que o aumento da intensidade do sintoma de obstrução nasal está relacionado à presença de alterações funcionais (LEMOS, C.M. et al, 2007) A obstrução nasal gera uma sensação de desconforto ocasionada pela insuficiente passagem de ar pelo nariz não indicando necessariamente a presença de um obstáculo anatômico na corrente aérea, como, por exemplo, desvio de septo, hipertrofia de cornetos, adenóides e de amígdalas palatinas,

20 20 tumores e pólipos, mas, com freqüência, indica a presença de processo inflamatório, como ocorre nas rinites alérgicas e asma (BRANCO et al, 2007) Diagnóstico de respirador bucal na visão ortodôntica e exames clínicos efetivos no diagnóstico Em qualquer área, o diagnóstico é considerado parte fundamental do tratamento, pois permite constatar a presença ou não de anormalidades, conduzindo desta forma a terapia mais adequada e eficaz. As observações feitas devem ser relacionadas de forma sistemática e organizada para os procedimentos de exame (TAVARES, 2005) Anamnese Segundo MOYERS (1980) a anamnese é o primeiro passo para o diagnóstico do paciente respirador bucal de tal forma que abranja o estado geral da saúde do paciente. O paciente deve ser abordado sobre possíveis alergias, inflamações freqüentes na garganta e distúrbios nasorrespiratórios. Nesta etapa deve-se também buscar informações sobre como o paciente dorme, já que em geral os pacientes respiradores bucais costumam roncar e babar durante o sono (WEIMERT, 1986). Devem ser averiguados ainda aspectos importantes como dificuldade de concentração, sonolência e a pouca resistência a exercícios físicos Exame clínico Este exame também é de suma importância pois através dele inúmeras características poderão ser constatadas. Neste exame o paciente deve ser

21 21 observado de uma forma geral em todos os aspectos e não apenas prendendose a condições que envolvam cabeça e pescoço. Alterações posturais devem ser avaliadas, pois indivíduos respiradores bucais tendem a estender a cabeça em relação a coluna cervical e alteram os estímulos musculares, levando a distúrbios de modelagem óssea durante o crescimento. O tórax é retruído, a coluna vertebral fletida, a ponta dos ombros deslocada para frente, os omoplatas salientes, e musculatura abdominal flácida são características que também podem apresentar-se. As características faciais são também auxiliam no diagnóstico do respirador bucal por serem bastante típicas. A face é longa e estreita, há ausência de selamento labial, lábio superior pode apresentar-se curto, lábio inferior evertido e ressecado, nariz estreito com exagerado diâmetro antero-posterior das coanas, região maxilar pouco desenvolvida, olhar parado e perdido. Os pacientes respiradores bucais durante o ato de deglutição podem apresentar a participação da musculatura peribucal associado ao movimento da cabeça e interposição lingual. Na fonação podemos encontrar imprecisão articulatória devido à má postura da língua (TAVARES, 2005) As características faciais mais comuns são: tendência a face alta e estreita, narinas subdesenvolvidas com freqüente hipertrofia dos cornetos nasais e corrimento abundante de secreção nasal, mucosa oftálmica congestionada, olheiras profundas, expressão facial triste, vaga e distante, posição supino da cabeça, com a boca ocupando verticalmente a posição do nariz, lábios abertos sendo o superior curto e o inferior fletido, língua abaixada e ressecamento dentário e gengival. (BRESOLIN, 2005) Algumas características intra-orais são comumente presentes como: palato profundo e atrésico, em virtude da posição de repouso da língua no

22 22 soalho bucal, deixando de exercer sua função modeladora natural, o que contribui para que ocorra uma mordida cruzada posterior. O lábio inferior se posiciona no espaço que existe entre os incisivos inferiores e os superiores, inclinando para lingual os inferiores que, por falta de oclusão com os antagonistas, extruem até entrar em contato com a mucosa palatina, por trás dos incisivos superiores. Os pré-molares não possuem espaço para erupcionar corretamente e podem originar, com a posição dos caninos e incisivos, uma curva de Spee muito acentuada (BREUER, 1989; SILVA FILHO, 1989; JABUR, 1998; CASTRO 2000). Segundo TAVARES (2005) para se identificar os sintomas das condições fisiopatológicas no complexo bucofacial é essencial que o paciente esteja completamente relaxado, devendo estar sentado em posição ereta, de forma que o plano de Frankfurt esteja pararelo ao solo. Nesta posição alguns testes podem ser aplicados para se determinar as obstruções nasais:. Teste do espelho O espelho é segurado na frente de ambas as narinas. No ato da expiração, o espelho não ficará embaçado na região onde houver obstrução nasal.. Teste do algodão A função nasal pode ser constatada posicionando-se pequenos pedaços de algodão alternadamente em cada narina, com lábios fechados para avaliar se existe ou não obstrução uni ou bilateral das passagens aéreas superiores.. Respiração de boca fechada

23 23 Pede-se para o paciente que respire sem abrir a boca por um minuto. O respirador bucal não resiste a este teste e fica inquieto pela falta de ar. O fato de ter a boca aberta habitualmente nem sempre caracteriza sintomas de respirador bucal.. Exame da musculatura alar O paciente com lábios fechados é instruído a inspirar profundamente pelo nariz, e o respirador nasal normalmente mostrará bom controle do reflexo dos músculos alares que controlam o tamanho e a forma das narinas externas, sendo que elas dilatam-se ao inspirar. O respirador bucal apresenta pouca ou nenhuma alteração do tamanho ou forma das narinas Diagnóstico radiográfico Bastante atenção deve ser dada às cavidades nasofaríngea e bucofaríngea na análise radiográfica, uma vez que nestes estruturas estão localizadas estruturas vinculadas com o fator etiológico da respiração bucal: a adenóide e as tonsilas palatinas, respectivamente na naso e na bucofaringe (TAVARES, 2005) Um dos métodos mais utilizados pelos ortodontistas para se mensurar a nasofaringe e bucofaringe é a análise cefalométrica de McNamara. Esse método utiliza duas medidas para examinar a posição das vias aéreas. A primeira medida é tomada da parte mais anterior da adenóide até a parte mais posterior do palato mole. Os valores de referência para esta medida são 12 mm para a dentição mista e 17 mm para a dentição permanente. A outra medida é tomada no ponto onde, radiograficamente, a borda posterior da língua cruza com a borda inferior da mandíbula até a parede posterior da faringe. O valor

24 24 normal é de 10 a 12 mm para todas as idades. Através de radiografias, neste caso panorâmicas, podem ser avaliados ainda a presença de desvio de septo nasal que é um fator que pode também levar a respiração bucal (BARROS, 1998) Na visão de BRESOLIN (2005), o parâmetro mais importante a ser observado no diagnóstico de um respirador bucal é simplesmente avaliar se os lábios estão constantemente fechados ou abertos, pois o modo de respirar é secundário em relação ao fator mais importante ter ou não selamento labial Classificação dos respiradores predominantemente bucais Segundo CARLOS-VILLAFRANA et al, 2002, os respiradores predominantemente bucais são classificados de acordo com a etiologia em: Respirador predominantemente bucal orgânico: é aquele paciente que apresenta obstáculos mecânicos que o impedem de respirar normalmente, necessitando da respiração bucal para sobreviverem. Estes obstáculos podem ser diagnosticados clínica e radiograficamente. Como exemplo podemos citar a estenose nasal e a atresia maxilar, o retrognatismo, alteração de tônus, postura e tamanho da língua e outros. Respirador predominantemente bucal funcional: geralmente estes pacientes já foram submetidos à tonsilectomia e/amigdalectomia mas ainda respiram pela boca, mesmo tendo o trato respiratório superior absolutamente disponível Estes pacientes precisam de uma etapa de tratamento fonoaudiológico onde aprenderão o novo padrão de respiração. Respirador predominantemente bucal neurológico ou impotentes funcionais: são pacientes que desencadeiam o quadro alterado de respiração

25 25 por disfunção neurológica. Muitos desses quadros estão acompanhados de alterações psiquiátricas Alterações de ordem geral na postura Algumas alterações posturais podem ser observadas no respirador bucal: pescoço e nuca anteriorizados, modificando a coluna cervical; ombros inclinados para frente; tórax deprimido; flacidez de músculos abdominais; músculo diafragma com sua ação alterada; pernas mais abertas e pés afastados para proporcionar equilíbrio ao corpo, que é ajudado pelos braços em posição mais posteriorizada. (ARAGÃO, 1992; PROFFIT, 1978). ARAGÃO (1992) cita que com a ausência de vedamento labial e conseqüente respiração bucal o paciente tem de mudar a postura da cabeça para frente, com o intuito de flexioná-la para que o ar coletado pela boca entre para o sistema respiratório com mais facilidade, sem angulação muito grande do pescoço. Desta forma modifica-se e reorienta-se para frente e para baixo toda a musculatura do pescoço, cintura escapular, tórax, abdômen, braços e pernas. O tórax fica deprimido, o músculo diafragma trabalha com uma ação mais baixa e assincrônica, ocasiona uma respiração mais rápida e curta, criando uma deficiência de oxigenação. A musculatura abdominal fica mais flácida e relaxada, associada a ingestão de ar. As pernas permanecem abertas e os pés afastados, para manter o equilíbrio do corpo. Segundo SAMPAIO (2005), outras alterações podem ocorrer no respirador :

26 26 olfato é prejudicado por estar quase sempre obstruído o trajeto de passagem do ar pelo nariz, muitas vezes pelo próprio muco que deveria protegê-lo; paladar como também depende do olfato, muitas vezes, ocorre diminuição gustativa e falta de apetite. O alimento, às vezes, parece não ter nenhum gosto. Como há uma competição entre a passagem do ar e do alimento, o ato de se alimentar torna-se mais uma dificuldade do que uma atividade prazerosa; ouvidos pela falta de aeração das vias respiratórias, há como conseqüência uma secreção constante nas regiões paranasais e subsequentemente uma freqüente obstrução da tuba auditiva. O mau funcionamento dessa região caracteriza-se por apresentar uma membrana timpânica opacificada; mastigação: em virtude da alteração da oclusão, a função mastigatória se altera. Com isso, ocorrem diminuição da potência muscular, moagem (capacidade de triturar os alimentos) diminuída e digestão prejudicada; metabolismo basal as alterações vão desde a mastigação até a eliminação do bolo fecal. A má mastigação, geralmente vertical (sem movimentos de lateralidade), dificulta o respirador bucal a se alimentar com verduras, fibras, sementes e em conseqüência disso geralmente não gosta destes alimentos. Sem ingerir fibras ou folhas, a absorção na região intestinal fica prejudicada e uma das conseqüências é a flatulência e a dificuldade de eliminação do bolo fecal. Normalmente o respirador bucal apresenta intestino preso com dificuldade para evacuar.

27 27 A postura corporal humana é dinâmica e depende da contração e do relaxamento de uma série de músculos. Quando a criança buscar o ar para facilitar o trajeto não fisiológico, da boca para os pulmões, a cabeça poderá fazer rotação posterior ou anterior associada quase sempre a uma anteroposição ou apenas adiantar a cabeça. O pescoço se projeta para frente retificando o trajeto das vias respiratórias para que o ar chegue mais rápido da boca para os pulmões (SAMPAIO, 2005) Alterações no crescimento do complexo crânio-facial ANGLE (1907) associou a má oclusão de Classe II, divisão 1ª, com a respiração bucal e verificou-se que a prevalência da respiração bucal ocorra entre as idades dos 3 aos 14 anos, atuando diretamente nos dentes, causando o desenvolvimento assimétrico dos ossos nasais e dos maxilares, bem como a disfunção dos músculos dos lábios, bochechas e língua.salientou a importância do restabelecimento da respiração nasal para que ocorresse o desenvolvimento harmônico da face, e também para obter estabilidade dos resultados alcançados durante a terapia ortodôntica. MOSS, em 1969, relacionou como fator primordial de crescimento ósseo facial as inter-relações entre os ossos da face e suas matrizes funcionais. A matriz funcional executa a função estomatognática e é composta por todos os tecidos, órgãos, glândulas e espaços funcionantes para que possa ser realizada. O outro componente envolvido é a unidade esquelética. O aumento da demanda das matrizes funcionais provoca mudanças na unidade esquelética.

28 28 HAWKINS (1969), considerou que os efeitos da respiração bucal no crescimento estariam relacionados com a falta de proporcionalidade da face, referindo-se também ao estímulo no desenvolvimento de indivíduos portadores de má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle. Segundo KING (1974) um dos fatores etiológicos das mordidas cruzadas é a pressão bilateral de músculos bucinadores hipertensos, devido ao uso intenso para gerar pressão negativa na obtenção do leite de mamadeiras, estreitam a maxila, o palato fazendo-o ogival e cruzam mordidas. BRESOLIN et al. (1984) avaliaram 30 crianças alérgicas com idade variando de 6 a 12 anos, e 15 crianças sem alergia e que apresentavam respiração nasal. Os autores constataram diferenças no crescimento facial das crianças com alergia como faces mais longas, arcos dentários retruídos, ângulo goníaco mais obtuso, palato mais alto e estreito e presença de mordidas cruzadas posteriores. A partir daí defenderam a tese de que crianças com obstrução nasal e bucal possuíam características faciais diferentes. Segundo MARTINS et al (1989) como a respiração nasal constitui o estímulo primário para o crescimento dos espaços funcionais nasal, bucal e faríngeo, acredita-se que a obstrução das vias aéreas superiores, freqüentemente causadas pelas vegetações adenóides, possa influenciar o desenvolvimento da morfologia facial comprometendo o andamento, bem como a estabilidade do tratamento ortodôntico. Segundo VAN DER LINDEN (1990), a respiração nasal é primordial para que haja um correto crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial. A respiração nasal é a causa mais comum do desvio deste crescimento. O seu desequilíbrio pode causar alterações em diversos órgãos e sistemas.

29 29 BIANCHINI (1995), afirma que a demanda funcional dos tecidos moles agregados ao osso faz com que ele se desenvolva e ocupe o local apropriado, executando as funções inerentes a esse osso. Enquanto o crânio e o cérebro, atingem noventa por cento do seu crescimento total por volta dos dez anos, o esqueleto facial cresce muito lentamente e só atingirá sua altura máxima ao redor dos vinte anos. COSTA (1997), relata as seguintes características: alterações craniofaciais e dentárias, crescimento crânio-facial predominantemente vertical, ângulo goníaco aumentado, face longa, palato ogival ou inclinado, dimensões faciais estreitas, hipodesenvolvimento dos maxilares, narinas estreitas ou inclinadas, microrrinia com menos espaço na cavidade nasal, desvio de septo, classe II, overjet, mordida cruzada ou aberta, protrusão dos incisivos superiores. YAMADA et al (1997), avaliaram as alterações no crescimento craniofacial em macacos, após obstrução nasal induzida, e compararam com um grupo de controle, verificaram a ocorrência de: rotação mandibular para trás e para baixo, o crescimento para trás e para cima da cabeça da mandíbula, o ângulo goníaco divergente, a mordida aberta anterior e a presença de diastemas na região ântero-inferior. PEREIRA et al (2001), efetuaram um estudo transversal, utilizando uma análise cefalométrica do padrão facial, em um grupo de crianças respiradoras bucais entre 7 e 10 anos, e outro grupo denominado controle, com as mesmas características, porém, exclusivamente composto de respiradores nasais. Constataram que as alterações miofuncionais mais comuns em respiradores bucais foram: a ausência de selamento labial; a língua com

30 30 postura baixa; e hipotonicidade dos lábios, da língua e das bochechas; e interposição lingual entre os arcos durante a deglutição e a fonação. MACEDO et al (2002), analisando traçados cefalométricos descreveu o conjunto de alterações dento esqueléticas associadas à respiração predominantemente bucal: mordida cruzada posterior, unilateral ou bilateral, mordida cruzada funcional unilateral com desvio mandibular, para mesial de um lado e para distal do outro, presença de tonsilas hipertróficas, mordida aberta anterior, deglutição atípica, perímetro do arco superior encurtado, inclinação da cabeça para trás, plano palatino voltado para cima e para frente, em casos de hábito de sucção, cavidade nasal estreita, possível abertura do ângulo mandibular. Para FARIA (2002), algumas alterações ortodônticas estão presentes no respirador bucal, sendo as mais freqüentes: subdesenvolvimento da maxila, palato ogival, mordida cruzada, vestíbulo versão dos incisivos superiores, língua baixa, ou protruída, desvio da cabeça para anterior ao deglutir, face longa, lábios ressecados e lábio superior curto e hipotônico. MANGANELO et al (2002), avaliaram a respiração bucal como uma das causas das alterações dentofaciais, e destacaram as seguintes conseqüências: a face alongada, o palato ogival, a largura do nariz alterada, a língua hipotônica e a atresia maxilar. Analisaram também a relação das deformidades com o histórico familiar. Concluíram que a maioria das crianças respiradoras bucais apresentavam as maxila e mandíbula retruídas, hipotonia na musculatura bucal e histórico familiar de quadro alérgico. Para os autores a respiração nasal relacionava-se ao bom crescimento e desenvolvimento da face.

31 31 Durante a fase de recém-nascido a língua é posicionada entre os rebordos gengivais. Quando se inicia a erupção dos primeiros dentes decíduos, a língua se posiciona de uma forma retraída no interior do espaço bucal exercendo uma pressão constante na arcada superior. Numa tentativa de equilibrar o desenvolvimento do palato-naso-maxilar o sistema ósseo-muscular exerce uma pressão externa sobre o palato duro e a arcada superior. Em pacientes respiradores bucais não há o pressionamento da língua no palato, fazendo com que prevaleça a pressão externa da maxila que está em desenvolvimento. Desta forma o palato tende a subir, formando o palato ogival, e a arcada superior tende a se deslocar para frente e para dentro provocando uma as mordidas cruzadas. Essas alterações serão responsáveis pelo aspecto prolongado e estreito da face do respirador bucal (MANGANELO et al, 2002; COELHO, 2005). DI FRANCESCO (2005) descreve como principais características dentofaciais as seguintes: face longa e estreita, maxilares pouco desenvolvidos, cianose infraorbitária, tônus da musculatura orofacial diminuído, face pouco expressiva, lábios entreabertos, com superior curto e inferior evertido, hipertonia do músculo mentalis, hipotonia da língua e deglutição atípica, maloclusão dentária. Os respiradores bucais tendem a apresentar maior inclinação mandibular, padrão de crescimento vertical com alterações nas proporções faciais normais, caracterizadas pela maior altura facial anterior inferior e menor altura posterior da face nas crianças respiradoras bucais, evidenciando assim, a influência da função respiratória no desenvolvimento craniofacial. (LESSA et al, 2005).

32 Amamentação e respiração bucal Para PLANAS (1988) no ato da amamentação, pode-se observar um aspecto fundamental, estimulador do crescimento e desenvolvimento facial, a respiração exclusiva pelo nariz, mantendo e reforçado o circuito de respiração nasal. CAMARGO (1998) enfatiza que além de ser um excelente exercício muscular, a amamentação é um excelente exercício respiratório, pois o bebê sincroniza a respiração com a atividade muscular favorecendo, assim, o desenvolvimento do terço médio da face. CARVALHO (2002) afirma que mordida cruzada é um desvio morfofuncional que frequentemente acomete os respiradores bucais. No aleitamento artificial, o leite é extraído da mamadeira por pressão negativa, e essa pressão é exercida, quase em sua totalidade, pelos músculos bucinadores que se tornam hipertensos devido ao uso intensivo. A pressão bilateral dos músculos bucinadores hipertensos é um dos fatores etiológicos das mordidas cruzadas, além dessa ação provocar o estreitamento da maxila e o consequente aprofundamento do palato. A falta do esforço muscular necessário para ordenhar o peito materno gera propensão a distúrbios miofuncionais da face, tais como respiração bucal, mordida aberta anterior, mordida cruzada, sobremordida, deglutição atípica, entre outros. O aleitamento materno pode ser considerado muito mais que nutrição. A amamentação é o fator decisivo e importante para a correta maturação e crescimento das estruturas faciais, mantendo-as aptas para exercerem o desenvolvimento da musculatura orofacial, que direcionará e estimulará o desenvolvimento das

33 33 funções fisiológicas, garantindo a sobrevivência e principalmente a melhor qualidade de vida. PARANHOS (2003) em seu trabalho concluiu que a respiração predominantemente bucal afeta as estruturas faciais e a saúde geral do indivíduo. A amamentação é o melhor método de prevenção, por ser simples, eficiente e sem custo, e por possuir todos os nutrientes necessários para os primeiros meses de vida. QUINTÃO et al (2004), afirmam que é de fundamental importância incentivar a amamentação natural nos primeiros seis meses de vida do lactente, pois ela propicia a excitação neural simultânea das ATMs, o crescimento total da mandíbula, o ritmo da sucção, deglutição e respiração normais. O sinergismo muscular e o condicionamento postural responsáveis pelo bom funcionamento das estruturas ósseas e arcadas dentárias já precisam ser estimulados desde muito cedo. Segundo MENDES (2005) a sincronia entre respiração, sucção e deglutição durante a amamentação é importante, pois obrigatoriamente o recém nascido respira pelo nariz, prevenindo assim a instalação de uma patologia respiratória decorrente de respiração bucal e possíveis alterações dentofaciais. BARRETO (2007), em um trabalho avaliando as características faciais e intrabucais em crianças respiradoras bucais na faixa etária de 6 a 10 anos, destacou que a prevenção das alterações dentárias futuras, decorrentes de respiração bucal, deve começar pelo incentivo à gestante da importância do aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade, pois com o contato dos lábios do bebê nos seios da mãe, provoca nele estímulos de sucção em

34 34 virtude de um reflexo inato do ser humano, a partir daí já temos uma estimulação ortopédica inicial para o crescimento ósseo através de uma musculatura bem trabalhada. Os profissionais da saúde, de uma maneira geral, incluindo os cirurgiões-dentistas e odontopediatras, devem divulgar socialmente a importância da amamentação, indicando todos os benefícios que esta ação traz ao desenvolvimento das funções orais, nutricionais, imunológicas, afetivas e psicológicas do bebê. Ainda, o profissional deverá orientar, corrigir ou mesmo encaminhar a outro especialista na área em que a criança apresentar alterações funcionais.(casagrande et al, 2008) A importância do tratamento interdisciplinar O ortodontista é o profissional que atua no crescimento craniofacial, no desenvolvimento da oclusão dentária e no tratamento das alterações dentofaciais (MOYERS, 1988) O ortopedista funcional dos maxilares atua no crescimento e na morfologia do esqueleto facial (VAN DER LINDEN, 1990). Um sistema interdisciplinar que combine as habilidades do ortodontista, otorrinolaringologista, pediatra, alergista, odontopediatra, fisioterapeuta e fonoaudiólogo é fundamental para obtenção de um diagnóstico preciso e tratamento adequado do paciente com alterações fisiológicas, morfológicas e funcionais, provocadas pelas obstruções nasofaringeanas (RUFINO, 1999). DI FRANCESCO (2006) et al, estudando a obstrução e o diagnóstico ortodôntico concluiu que o diagnóstico da obstrução nasal é fundamental nos pacientes com más oclusões, principalmente os dolicofaciais. O tratamento da

35 35 obstrução nasal deve ser precoce, durante a fase de crescimento e, em geral, em conjunto com o tratamento ortodôntico. O diagnóstico e a intervenção precoce das alterações respiratórias podem evitar transtornos futuros para o complexo craniofacial. A abordagem do respirador oral deve ser multidisciplinar, através de vários profissionais da saúde, incluindo otorrinolaringologista, ortodontista, fonoaudióloga, fisioterapeuta, odontopedriatra e alergista entre outros (IZUKA, 2008) Tratamento do respirador na visão na ortodontia (aparatologia utilizada) RICKTTS (1968) ao definir a Síndrome de Obstrução Respiratória citou a interposição lingual como característica da mesma. Os resultados mostraram que a realização do tratamento com Trainer Pré-Ortodôntico associado à Terapia Miofuncional mostrou resultados positivos quanto ao posicionamento de língua da paciente. Um dos objetivos do uso do Trainer Pré-Ortodôntico seria treinar miofuncionalmente a posição da língua, o aparelho pré-ortodôntico auxiliaria na correção do posicionamento incorreto da língua através de um suporte lingual para a localização proprioceptiva da ponta da língua. Quando o Trainer estiver em uso, a criança seria treinada para que colocasse a ponta da língua na posição correta através de uma seção saliente no suporte. A Terapia Miofuncional também atuaria no treinamento do posicionamento correto da língua. Com a utilização de exercícios o paciente habituaria-se a posicionar corretamente a língua, adequando também as funções vegetativas.

36 36 O tratamento com trainer pré-ortodôntico além de treinar o modo respiratório, o dispositivo atuaria como guia de posicionamento dental e reduziria a mordida aberta anterior (HUNGRIA, 1995) O uso do trainer pré-ortodôntico foi efetivo para melhora do paciente respirador bucal, proporcionando mudança do posicionamento dos lábios que passaram de aberto para fechado e melhora do posicionamento da língua que passou de entre os dentes para contra os incisivos inferiores (SERPA, 2001). O primeiro passo para se conseguir tratar um respirador bucal seria promover o fechamento da boca, que consequentemente induziria a criança a respirar pelo nariz. Este nova maneira de respirar proporcionaria uma nova posição para a mandíbula que reorientaria as trajetórias funcionais musculares e a língua voltaria a estimular o palato. O autor sugere a utilização do regulador de função de Frankel (figura 1). Este aparelho estimula o crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognático (boca com os músculos, dentes, língua, nervos, vasos sanguíneos, glândulas, mucosa, gengiva e periodonto). A média do tratamento seria por volta de 30 meses e após este período o paciente estaria condicionado a executar as funções respiratórias normalmente (ARAGÃO, 1986). Foto: Figura 1 - Regulador de função de Frankel

37 37 A principal contribuição que a ortodontia e a ortopedia facial podem dar ao paciente com respiração predominantemente bucal é a expansão da maxila, aumentando, assim, o espaço para a língua, corrigindo o posicionamento dentário, mudando a forma e, conseqüentemente, melhorando a função (LUSVARGHI, 1999). Para confecção dos aparelhos ortopédicos funcionais alguns princípios fundamentais da ortopedia funcional dos maxilares devem ser observados como: excitação, mudança de postura e mudança de postura terapêutica (SIMÕES, 2003) Segundo PARANHOS (2003) são várias as alternativas para tratar precocemente o respirador bucal ou mesmo logo quando diagnosticado o quadro, evitando seus efeitos deletérios durante o processo de crescimento facial, sob a perspectiva da melhoria da qualidade de vida, não esquecendo que é necessário adotar uma abordagem interdisciplinar, pela qual deverão estar presentes, além do ortodontista/ortopedista facial, um fonoaudiólogo, um fisioterapeuta, um alergista, um pediatra e um otorrinolaringologista. O autor cita ainda algumas alternativas técnicas em Ortodontia e Ortopedia Facial no auxilio ao tratamento do respirador bucal: Disjuntor de McNamara (figura 2): Tem a função de disjunção palatina com desoclusão dentária. É dentossuportada, com característica de expansão ortopédica e indicação para dentadura permanente. Possui duas "goteiras" de acrílico, que são cimentadas aos dentes posteriores.

38 38 Foto: Laboratório Prótese Evandro Figura 2 Disjuntor de McNamara Técnica de Marinho (figura 3): O aparelho é bem semelhante ao disjuntor de McNamara (figura 2), por usar acrílico autopolimerizável. É dentomucossuportado, com uma resina que envolve, por vestibular, até o limite cervical, os dentes caninos, pré-molares e molares, bem como as faces oclusais e palatinas. Apresenta um parafuso compatível com a quantidade de expansão desejada e tem a denominação de "borboleta". Foto: Figura 3 - Aparelho expansor borboleta - técnica Marinho

39 39 Quadri-Hélice (figura 4): Expansão às custas principalmente, de vestibularização dos dentes e processos alveolares. É um aparelho fixo ativo, com a propriedade de expansão seletiva, também responsável por pequena disjunção da sutura palatina. É constituído de duas bandas, simetricamente posicionadas, geralmente nos primeiros molares superiores, e quatro helicóides, dois anteriores e dois posteriores. Existem derivações quanto ao número de helicóides ou mesmo com arco em W, mais usados para dentaduras decíduas, podendo ser cimentados ou de encaixe. Foto: Laboratório Prótese Evandro Figura 4 Quadri-hélice Reabilitador Neuroclusal de Planas (figura 5): Sua técnica consiste na reabilitação neuroclusal, com o fim de anular a memória nociceptiva, liberando os músculos pouco estimulados pelos agentes etiológicos da maloclusão, sendo excelente auxiliar no tratamento da disfunção temporomandibular. É composto de duas partes, uma superior e outra inferior, com grampos em gota, arco de Hawley e em alguns casos, molas digitais para

40 40 facilitar o alinhamento dentário. Visa à expansão superior e inferior simultaneamente, sem travamentos oclusais, tendo como desvantagem ser pouco eficaz na reeducação lingual, durante o tratamento, pois deixa espaço reduzido em conseqüência da presença das pistas. Foto: Figura 5 Aparelho Planas c Técnica de Maurício (figura 6): Por mais que seja de ativação lenta, tem comprovação de pequena disjunção palatina, além de remodelação óssea alveolar. O aparelho é composto de um parafuso expansor, posicionado na altura dos primeiros pré-molares, com resina acrílica autopolimerizável, encapsulando os dentes posteriores para ter um movimento dentário de corpo. Também é constituído de um arco de Hawley, podendo haver modificações, como a presença ou não de molas digitais, com a função de melhorar o alinhamento dental. O aparelho facilita a remoção dos hábitos de sucção digital e interposição de língua.

41 41 Foto: Laboratório Prótese Evandro Figura 6 Aparelho técnica de Maurício (Monobloco) BUCCHERI et al (2004) avaliaram cefalometricamente as dimensões das vias aéreas respiratórias superiores antes e após a expansão rápida da maxila em 24 crianças que respiravam pelo nariz, com idade entre 5 e 9 anos e diagnóstico de hipertrofia adenotonsilar determinada radiograficamente por meio de cefalogramas laterais. Ao avaliar os resultados puderam constatar que houve melhora da capacidade respiratória nasal. Tal melhora foi decorrente do aumento do lúmen faringeano e não pela redução do volume da adenóide. PIRELLI et al (2005) avaliaram se a expansão rápida da maxila poderia melhorar a desobstrução das vias aéreas nasais e a síndrome da apnéia obstrutiva do sono. BOEIRA (2005) cita a importância da ortopedia funcional dos maxilares por ser um tratamento precoce, visto que é mais fácil intervir na dentição decídua, uma vez que na dentição permanente as alterações dentofaciais já estarão instaladas. A autora afirma, ainda, que as ferramentas básicas da ortopedia funcional dos maxilares os aparelhos removíveis e como exemplos

42 42 cita: aparelhos da realibitação neuroclusal do professor Pedro Planas, o Bionator de Balters (figura 9), aparelhos de Frankel (figura 1), os modeladores elásticos de Bimler (figura 10), os aparelhos Simões Network (SN) (figura 7), os aparelhos da Reabilitação Dinâmica e Funcional dos Maxilares (RDFM)(figura 6) criada por Maurício Vaz de Lima, e outras variações empregadas no tratamento das desordens do complexo craniofacial. a b c Foto: Laboratório Prótese Evandro Figura 7 a, b, c Simões Network (SN)

43 43 BARRETO (2007) destaca que para o tratamento ortodôntico de pacientes com padrão respiratório bucal existem vários aparelhos usados. Dentre estes podemos destacar os disjuntores que podem ser de Hass, de McNamara (figura 2)., McNamara modificado, Hyrax (figura 8). Estes aparelhos servem para diminuir a profundidade do palato devido a respiração bucal. Existem aparelhos ainda ortopédicos para reduzir a protrusão maxilar como o Splint Maxilar de Thurow (figura 12) e outros para promoverem o avanço mandibular como AEB (figura 13) com ativador, Klammt II (figura 14), Bimler tipo B (figura 10), Bionator para classe II (figura 9). Outra opção seriam os aparelhos removíveis e fixos com grade palatina (figura 15) para fechar a mordida aberta devido a interposição lingual ou respiração bucal. Para cada tipo de má oclusão instalada teremos a indicação de um aparelho ortopédico ou ortodôntico para a correção. Foto: Laboratório Prótese Evandro Figura 8 Disjuntor de Hyrax

44 44 4. Discussão A respiração é uma função vital do nosso organismo. Através dela o ar, rico em oxigênio, é inspirado, chega aos pulmões e ocorrem as trocas gasosas, resultando como produto final o gás carbônico (KELEMAN,1982; CASTRO, 1985) Quando nascemos, por um instinto natural e favorecido pela morfologia do sistema estomatognático a respiração tende a ser exclusivamente pelo nariz, pois a cavidade bucal é pequena, em sua maioria tomada pela língua, o que dificulta a respiração pela boca. Durante a amamentação de forma correta, o bebê vê-se impossibilitado de respirar pela boca, uma vez que seu lábio estará totalmente em contato com o peito da mãe, ocorrendo um vedamento da cavidade bucal que impede a passagem de ar e possibilita uma sucção e deglutição de forma efetiva (MARCHESAN & KRAKAUER, 1995; BAKOR, 2006). A maneira de se respirar tem papel fundamental no desenvolvimento do complexo craniofacial. Segundo a Teoria das Matrizes Funcionais de Moss, grande parte do seu desenvolvimento se dá pelas funções do sistema estomatognático como respiração, sucção, fonoarticulação e atuação de toda a neuromusculatura que envolve este complexo. MOSS(1962). Esta teoria também foi enfatizada por McNAMARA(1981) observando que mudanças na posição da mandíbula e função dos músculos desencadeavam uma série de alterações no desenvolvimento e crescimento craniofacial. Compartilham da mesma idéia outros autores como FERREIRA, (1997) e LUSVARGHI (1999) que enfatizam que além das alterações no desenvolvimento craniofacial a