movimento & saúde REVISTAINSPIRAR

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1 movimento & saúde REVISTAINSPIRAR O AGULHAMENTO A SECO NO TRATAMENTO DA DOR MIOFASCIAL EM PONTOS-GATILHO NA COLUNA CERVICAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DE ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS The Dry Needling in myofascial pain treatment in points trigger in cervical spine: A clinical trials of systematic review randomized Daniele Flôres Fontana 1, Renielle da Silva Araujo 2, Fabio Franciscatto Stieven 3 RESUMO ABSTRACT A síndrome dolorosa miofascial é uma patologia extremamente comum, acometendo indivíduos com uma faixa etária entre 31 e 50 anos. É caracterizada por presença de pontos sensíveis nas bandas musculares tensas, sendo seus sinais e sintomas a queimação, peso, dor referida ou local, déficit da força muscular e amplitude de movimento. Sendo assim, dentre as técnicas utilizadas para tratamento da dor miofascial, o agulhamento a seco está sendo muito utilizado na busca de minimizar os sintomas destes indivíduos. Foi realizado uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados, que tem por objetivo reunir, avaliar e conduzir uma síntese dos resultados de múltiplos estudos primários sobre o tema proposto neste estudo. Os artigos científicos foram selecionados através da busca no banco de dados da Pubmed, PEDro e SciELO, nos idiomas português, espanhol e inglês entre 2008 e Foram obtidos 329 estudos. Destes, 321 artigos foram excluídos por tratarem de temas que não estão diretamente relacionados à pesquisa. O agulhamento a seco é um tratamento de grande valia para pacientes com síndrome de dor miofascial na coluna cervical, devido a sua eficácia na melhora de dor local ou referida, relaxamento muscular e amplitude de movimento dos músculos cervicais. A combinação destes benefícios se reflete na qualidade de vida destes pacientes. Palavras chaves: Dor musculoesquelética, pontos- -gatilho, dor cervical, agulhamento a seco. Myofascial pain syndrome is an extremely common pathology, affecting an age range between 31 and 50 years. It is characterized by the presence of sensitive points in the strained muscle bands, and their signs and symptoms burning, weight, referred pain or local deficit of muscular strength and range of motion. Thus, among the techniques used for treatment of myofascial pain, dry needling is being widely used in seeking to minimize the symptoms of these individuals. A systematic review of randomized controlled trials, which aims to gather, evaluate and conduct a summary of the results of multiple primary studies on the topic proposed in this study. The papers were selected by searching the database of Pubmed, PEDro and SciELO, in Portuguese, Spanish and English between 2008 and We obtained 329 studies. Of these, 321 articles were excluded because they handle issues that are not directly related to the research. The dry needling is a valuable treatment for patients with myofascial pain syndrome in the cervical spine, due to its effectiveness in improving local pain or referred to, muscle relaxation and range of motion of the cervical muscles. The combination of these benefits is reflected in the quality of life of these patients. Keywords: Musculoskeletal pain, trigger points, neck pain, dry needling. 1. Pós-Graduanda do Curso de Fisioterapia em Ortopedia, Traumatologia e Desportiva da Faculdade de Tecnologia Inspirar / Porto Alegre / Rio Grande do Sul / Brasil. danieleffontana@gmail. com 2. Pós-Graduanda do Curso de Fisioterapia em Ortopedia, Traumatologia e Desportiva da Faculdade de Tecnologia Inspirar / Porto Alegre / Rio Grande do Sul / Brasil. reniellesa@hotmail.com 3. Professor do Curso de Pós Graduação de Fisioterapia em Ortopedia, Traumatologia e Desportiva da Faculdade de Tecnologia Inspirar / Porto Alegre / Rio Grande do Sul / Brasil. fabio.stieven@gmail.co Autor para correspondência: Daniele Flôres Fontana Alfredo Soares Pitres CEP Gravataí, RS, Brasil. danieleffontana@gmail.com Página - 1

2 REVISTAINSPIRAR movimento & saúde INTRODUÇÃO A Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM) é uma das causas mais comuns de dor musculoesquelética e incapacidade, acometendo uma faixa etária entre 31 e 50 anos (BATISTA; BORGES; WIBELINGER 2012, CAGNIE et al 2013), com maior incidência ao sexo feminino de meia-idade e sexo masculino na idade mais avançada (CARAMÊS; CARVALHÃO; REAL 2009), sendo mais propícia em indivíduos que realizam movimentos repetitivos e com mais frequência na região cervical e cintura escapular (BATISTA; BORGES; WIBELINGER 2012). Pode ser desencadeada por múltiplos fatores, sendo eles: Contusões, estiramentos, microtraumas, sobrecarga crônica ou uso excessivo dos músculos (CORREIA; ALBERTI; LOPES 2015; BORG-STEIN & SIMONS, 2002), desvio de coluna, má postura e más condições ergonômicas (FERNADES E. H. e FERNADES J. H. M. 2011) Conforme SANDE; PARIZZOTO, e CASTRO 1999, a SDM é uma desordem regional neuromuscular caracterizada por presença de pontos sensíveis nas bandas musculares tensas, sendo seus principais sinais e sintomas a queimação, peso, dor, déficts de força muscular e amplitude de movimento (ADM), em determinados casos, a fadiga muscular, causando dor referida ou local. Quando dispara o processo de dor a distância se denomina ponto de gatilho miofascial (PGM) (FRICTON et al 1985). O PGM pode ser definido como um ponto hiperirritável palpável na musculatura esquelética associada a um nódulo hipersensível contido em uma banda tensa. (PARTLAND J.M. MC, 2004). O ponto apresenta-se doloroso a compressão, podendo ocasionar dor referida, disfunção motora e fenômenos autonômicos (BRIOSCH et al 2006, UNVERZAGT; BERGLUND e THOMAS 2015; SIMONS, DJ; TRAVEL; SIMONS LS, 1999). Dentre as técnicas utilizadas para tratamento do PGM, o agulhamento a seco (AS) (dry needling) é uma forma de tratamento não farmacológico que tem se mostrado potencialmente eficaz para o tratamento da dor cervical (HERNANDEZ et al 2016). Por definição, o AS é um método minimamente invasivo, que tem por objetivo reduzir o quadro de sintomas gerados pela dor miofascial ao colocar uma agulha como as de acupuntura diretamente sobre o PGM com o fim de provocar diminuição da dor local e referida, além de restaurar a amplitude de movimento (CAGNIE et al 2013; TEYHEN, 2014). Uma metanálise incluiu doze ensaios clínicos randomizados onde demonstrou que o AS apresenta resultados superiores ao placebo na resposta imediata e em curto prazo (até 4 semanas de seguimento dos pacientes), carecendo de comprovação em follow-ups a longo a prazo. Uma segunda conclusão foi o pequeno número de ensaios clínicos metodologicamente bem delineados e o baixo número amostral dos estudos aleatorizados e controlados que compuseram essa metanálise (KYETRYS et al., 2013). Dessa forma, o objetivo deste estudo é identificar benefícios do agulhamento a seco na coluna cervical para pacientes com síndrome dolorosa miofascial através de uma revisão de literatura sistemática de ensaios clínicos randomizados. METODOLOGIA Este estudo é uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados, que tem por objetivo reunir, avaliar e conduzir uma síntese dos resultados de múltiplos estudos primários sobre o tema proposto neste estudo. Foram incluídos estudos realizados em seres humanos, do tipo ensaio clínico, ensaio clínico controlado ou aleatorizado. Os artigos deveriam abordar clinicamente a aplicação do agulhamento a seco em pacientes com dor miofascial. Além disso, deveriam descrever detalhadamente o protocolo de pesquisa. Os critérios para exclusão dos artigos foram: apresentar dor miofascial em outras regiões do corpo que não fossem em regiões cervical e lombar, ou não incluísse a técnica de agulhamento como um grupo de intervenção. Para estratégia de busca utilizamos os descritores em Ciências da Saúde (DECS), dor miofascial ou trigger point e agulhamento a seco, e seus equivalentes em espanhol e inglês. Para evitar a inclusão excessiva de artigos, foram delimitadas as buscas nos seguintes campos: artigos que tivessem as palavras- -chave pesquisadas no título ou resumo publicados nos últimos 10 anos, nas bases de dados eletrônicas MEDLINE, PEDro, ScieLo, e Biblioteca Cochrane, nos idiomas espanhol, inglês e português. Para cada estudo, os seguintes elementos foram extraídos: O número de pacientes, a duração do tratamento, o número de sessões e natureza de qualquer tratamento concomitante. A escolha dos artigos foi realizada por dois revisores de forma independente, para avaliar o nível de concordância entre os revisores foi utilizado Índice de Kappa, caso houvesse alguma discordância, os revisores liam o artigo na íntegra, e discutiam as diferenças até a obtenção do consenso sobre a pontuação dada ao artigo. A metodologia dos estudos selecionados foi avaliada pela escala PEDro, que é muito utilizada na área de reabilitação. Essa escala tem uma pontuação total de 10 pontos que avaliam a qualidade metodológica de estudos experimentais, sendo que escores 5 são considerados de alta qualidade. RESULTADOS Na busca realizada em setembro de 2016 nos portais de dados Pubmed, SciELO e PEDro, foram encontrados um total de 328 artigos. Após a leitura dos títulos, resumos e textos completos foram excluídos 320 por abordarem temas irrelevantes para a pesquisa, ou não preencherem os critérios de inclusão. Ao final um total de 8 artigos preencheram os critérios estabelecido para esta revisão sistemática (figura 1). Dos artigos selecionados, 5 apresentaram escores 5, na escala de PEDro sendo considerados de alta qualidade, porém 2 artigos apresentaram escores <5 e 3 artigos ainda encontram-se em avaliação (tabela 1). As tabelas 1 e 2 apresentam um breve resumo dos 8 artigos utilizados, que evidenciam os efeitos do agulhamento a seco na síndrome dolorosa miofascial cervical. A população destes estudos consistiu-se de adultos e a faixa etária dos participantes envolvidos variou entre 18 e 75 anos de idade. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos quanto à idade. Nos 8 estudos, diversas intervenções terapêuticas foram Página - 2

3 movimento & saúde REVISTAINSPIRAR abordadas comparando ao agulhamento a seco. As intervenções realizadas variaram de um dia de aplicação há seis semanas, porém, alguns artigos não especificam quantas sessões foram realizadas. Não foram relatados nos estudos o tempo de aplicação de agulhamento a seco e de outras técnicas realizadas em cada sessão. Figura 1: Fluxograma da seleção dos artigos Página - 3

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5 movimento & saúde REVISTAINSPIRAR Tabela 1: Características e escore PEDro dos artigos selecionados Página - 5

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7 movimento & saúde REVISTAINSPIRAR Tabela 2: Objetivos e resultados dos artigos selecionados Página - 7

8 REVISTAINSPIRAR movimento & saúde DISCUSSÃO Na prática clínica existem muitas indagações sobre o uso do agulhamento a seco como forma de tratamento para síndrome dolorosa miofascial na coluna cervical. Ao longo do tempo essa técnica vem conquistando espaço devido à melhora significativa no tratamento dessa patologia, por seu prognóstico positivo e assumindo um importante papel corroborando com a fisioterapia. Dentre os vários recursos fisioterapêuticos disponíveis para o tratamento da dor miofascial esta revisão de literatura é voltada para técnica de agulhamento a seco onde enfatiza os benefícios do tratamento na redução da dor cervical, evidenciando uma melhora significativa na intensidade da dor, um ganho de amplitude de movimento dos músculos cervicais, por conseguinte, melhora na qualidade de vida dos indivíduos, segundo CAGNIE et al 2013 ; TEYHEN, Santos et al, (2014), realizou um estudo randomizado comparando o agulhamento a seco e pressão isquêmica em pacientes com dores na coluna de origem miofascial. Foram avaliados 22 pacientes com idades entre anos, em 3 grupos e obtiveram resultados significativos para ambas as técnicas, mostrando que as mesmas diminuíram o limiar de dor e melhoraram a qualidade vida dos pacientes. Em outro estudo, Abbaszadeh et al (2016) analisando os efeitos do agulhamento em pontos gatilhos miofasciais no músculo trapézio superior, avaliaram 20 pacientes com PMG e 20 voluntários saudáveis, onde ambos receberam apenas uma aplicação de agulhamento. Os resultados deste estudo mostraram que em apenas uma sessão de agulhamento no PMG ativo parece reduzir a hiperatividade do sistema nervoso simpático e irritabilidade da placa motora, atuando na melhora dos sintomas e na desativação PMG ativos. Martín et al 2014, Abbaszadeh et al, 2016 reforçam que a aplicação do agulhamento a seco em PGM obtem-se resultados eficazes na diminuição da dor, bem como na melhoria do grau de incapacidade dos indivíduos. Todavia, Tekin et al 2012, realizou um estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado, com trinta e nove indivíduos apresentando pontos-gatilho miofasciais e foram divididos em dois grupos, sendo eles, grupo de estudo (N=22) e grupo placebo (N=17). O tratamento foi realizado com o total de seis sessões, realizados em quatro semanas onde as quatro primeiras sessões foram realizadas duas vezes por semana e os dois últimos, uma vez por semana. Verificou-se com Escala analógica visual e Short Form-36 (SF-36) que comparados aos valores iniciais, o tratamento de agulhamento a seco é eficaz no alívio da dor e da melhoria da qualidade de vida dos pacientes com síndrome de dor miofascial. Portanto, o agulhamento a seco demonstrou ser uma técnica eficaz, se destacando no tratamento da dor para pontos- -gatilho na região cervical, de acordo com os autores HALLEI J.S., HALEI R.J Além dos efeitos analgésicos, o agulhamento a seco em conjunto com o TENS a curto prazo, é benéfico para ganho de amplitude de movimento cervical, de acordo com Hernandez et al 2016, que realizaram um estudo duplo-cego, randomizado e controlado, com participação de sessenta e dois pacientes com dor cervical crônica e pontos-gatilho no músculo trapézio superior. Foram divididos os indivíduos em dois grupos de trinta e um indivíduos cada. O agulhamento a seco e a terapia manual em termos de dor, função e amplitude de movimento são semelhantes para Ramos et al 2014, que fez esta comparação, em um estudo randomizado, com noventa e quatro pacientes do sexo feminino, em dois grupos de quarenta e sete indivíduos cada. Foram realizados nove atendimentos cada grupo e acompanhados na primeira e segunda semana após o tratamento com a escala de classificação numérica de dor. A combinação de agulhamento a seco e alongamento ativo é mais eficaz do que apenas alongamento, segundo Edwards, Knowles 2016, que realizaram um estudo randomizado, simples cego, controlado, com quarenta pacientes, noventa e um por cento deles eram cegos ao agrupamento e foram divididos aleatoriamente em três grupos: grupo 1 com quatorze indivíduos recebeu agulhamento superficial seco e exercícios de alongamento ativo, grupo 2 com treze indivíduos recebeu exercícios de alongamentos apenas e o grupo 3 com treze indivíduos foram utilizados para grupo controle. Foi realizado a intervenção em um período de três semanas e as medidas adotadas na avaliação foram limiar de dor a pressão, algômetro de Fischer e Short Form McGill Pain Questionnaire. Conclui-se que o agulhamento a seco em conjunto com alongamentos é mais eficaz comparando ao alongamento isolado. Ravegani 2014, com o objetivo de comparar os efeitos do agulhamento a seco e a fisioterapia para o tratamento de síndrome de dor miofascial realizou um estudo controlado e randomizado com vinte e oito pacientes, no músculo trapézio superior no Centro de Medicina e Reabilitação Física de Shohadaye Rajrish. Os indivíduos foram divididos aleatoriamente em dois subgrupos. Após um mês de intervenção, tanto o grupo de fisioterapia quanto o grupo de agulhamento a seco tinha diminuído a dor em repouso, o limiar de dor a pressão apresentou melhora, portanto, os resultados foram semelhantes em ambos os grupos. Vários estudos vêm comparando o agulhamento a seco com diferentes técnicas como, por exemplo, Moran et al 2015 correlacionou a terapia manual, agulhamento a seco, alongamento e técnicas de tecidos moles, para avaliar os prováveis efeitos produzidos por essas técnicas na dor miofascial. Foi um estudo randomizado realizado com trinta e seis pacientes. Todos os grupos receberam duas sessões de tratamento em um intervalo de 48hrs. Foi identificado que todas as técnicas são eficazes, porém somente o grupo terapia manual e alongamento obteve uma melhora significativa no ganho de amplitude de movimento cervical, sendo que o agulhamento sozinho não demonstrou melhora. Reforçando que o agulhamento a seco é mais eficaz quando associado à outra técnica na melhora da ADM cervical. Dentre as referências citadas, o agulhamento a seco se demonstra eficaz no tratamento da diminuição da dor de origem miofascial, podendo ser utilizada com técnicas associadas para obter um bom resultado. A prática do agulhamento a seco demostra ser seguro nos locais tratados nestes estudos e não sendo prejudicial para a recuperação do paciente. Página - 8

9 movimento & saúde REVISTAINSPIRAR CONCLUSÃO A Síndrome dolorosa miofascial é considerada um importante problema de saúde, sendo uma das causas mais comuns de dor e incapacidade em pacientes que apresentam algias desta natureza. Com base em estudos controlados e randomizados, tem se evidenciado que agulhamento seco é benéfico, resultando em alívio imediato da dor local ou referida, relacionada com pontos-gatilho miofasciais. Além disso, provoca relaxamento muscular e ganho de amplitude de movimento, por conseguinte, proporciona melhora na qualidade de vida dos indivíduos. Deste modo, ficou evidente a eficácia da técnica em pacientes acometidos pela síndrome de dor miofascial. REFERÊNCIAS 1. Batista JS, Borges AM, Wibelinger LM. Tratamento fisioterapêutico na síndrome da dor miofascial e fibromialgia. Revista Dor, São Paulo, v.13, n.2, p , abr/jun Cagnie B, Dewitte V, Barbe T, Timmermans F, Delrue N, Meeus M. Physiologic effects of dry needling. 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