Pró-Reitoria de Graduação Curso de Farmácia Trabalho de Conclusão de Curso

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1 isuria Pró-Reitoria de Graduação Curso de Farmácia Trabalho de Conclusão de Curso PERFIL DE PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO DA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA Autora: Suna Riad Hilal Nasser Orientadora: Prof. Ma. Juliana Penso da Silveira Brasília - DF 2013

2 SUNA RIAD HILAL NASSER PERFIL DE PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO DA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA Monografia apresentada ao curso de graduação em Farmácia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do título de farmacêutico. Orientadora: Prof. Ma. Juliana Penso da Silveira Brasília - DF 2013

3 CURSO DE FARMÁCIA COORDENAÇÃO DE TCC Ciência do Orientador Eu, Juliana Penso da Silveira, professora do curso de Farmácia, orientadora da estudante Suna Riad Hilal Nasser, autora do trabalho intitulado Perfil de prescrição para tratamento da infecção do trato urinário em um Hospital Universitário de Brasília, estou ciente da versão final entregue à banca avaliadora quanto ao conteúdo e à forma. Taguatinga: / / Prof. Ma. Juliana Penso da Silveira

4 CURSO DE FARMÁCIA COORDENAÇÃO DE TCC Folha de Aprovação Trabalho de Conclusão de Curso, autoria de Suna Riad Hilal Nasser, intitulado Perfil de prescrição para tratamento da infecção do trato urinário em um Hospital Universitário de Brasília, apresentado como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Farmácia da Universidade Católica de Brasília, em novembro/2013, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Prof. Ma. Juliana Penso da Silveira Orientadora (Curso de Farmácia) - UCB Prof. Ma. Marcela de Andrade Conti Curso de Farmácia - UCB Prof. Esp. Debora Moraes Nunes Curso de Farmácia - UCB

5 Dedico este trabalho à minha família que compreendeu minhas ausências. Aos meus pais por permitirem a minha existência. Aos meus filhos e meu esposo, que são a razão da minha vida.

6 AGRADECIMENTOS A Deus pela vida, por estar sempre ao meu lado e por ter me direcionado no caminho certo. Senhor, fazei que eu procure mais consolar do que ser consolado, compreender do que ser compreendido, amar do que ser amado. Pois é dando que se recebe, perdoando que se é perdoado e é morrendo que se vive para a vida eterna São Francisco de Assis. A versão final do trabalho acadêmico costuma esconder o síndrome da folha branca, a loucura de querer escrever, a falta de inspiração e o desespero de querer finalizar o trabalho. Este trabalho não foi diferente, mas receber incentivos de todos foi o ponto de partida quando não havia mais jeito. Agradeço o meu esposo Kalid Jalal, que acompanhou os meus momentos de ansiedade e angústia. Obrigado pelo grande incentivo, compreensão e amor a mim sempre dedicado. Aos meus filhos, pelo carinho tão importante, de onde retiro a força para seguir em frente e acreditar que tudo é possível quando se tem um objetivo. Hoje, mais do que nunca, peço desculpas pela minha ausência. À minha família, em especial meus irmãos, que souberam compreender a importância dessa graduação para minha realização pessoal e profissional, incentivando-me e apoiando-me em todos os momentos. Amo muito vocês. O meu respeito e a minha eterna gratidão à minha orientadora, professora Juliana Penso, pela orientação, paciência, compreensão, competência e pela presença constante durante elaboração desse trabalho, mostrou-me que as adversidades na vida podem ser vencidas. À toda equipe dos professores do curso de farmácia da Universidade Católica de Brasília, que souberam transmitir com clareza e humildade seus conhecimentos, colaborando para nosso crescimento profissional. À professora Marcela Conti, pelo grande apoio em providenciar o local para realização do estudo. À equipe do Hospital da Universidade Católica de Brasília pela oportunidade que permitiu elaboração deste trabalho. À todos os pacientes que fizeram parte do meu estudo. À minha grande prima e amiga Safa Jamal, pelo longo caminho de quatro anos de luta e companheirismo.

7 Aos meus amigos e colegas, pelo grande carinho e apoio em todos os momentos que precisei em especial Leticia Menezes, Cristiane dos Santos e Raphael Soares.

8 Se um dia tiver que escolher entre o mundo e o amor lembre-se. Se escolher o mundo ficará sem o amor mas se escolher o amor com ele você conquistará o mundo. Albert Einstein O começo da sabedoria é encontrado na dúvida; duvidando começamos a questionar, e procurando podemos achar a verdade. Pierre Abelard

9 RESUMO NASSER, S. R. H. Perfil de prescrição para tratamento da infecção do trato urinário em um Hospital Universitário de Brasília Trabalho de Conclusão de Curso (Farmácia) - Universidade Católica de Brasília, Taguatinga, A infecção do trato urinário (ITU) é definida pela invasão e colonização de microrganismos no aparelho urinário, a urocultura positiva, com mais de 10 5 UFC/mL de urina, colhida em jato médio de forma asséptica, confirmam o seu diagnóstico. A Escherichia coli é o microrganismo responsável pela maioria das infecções. Esta enfermidade representa o segundo tipo de infecção bacteriana mais comum na população. A ITU pode ser classificada, segundo a localização em cistite e pielonefrite. Os sinais e sintomas associados à infecção incluem disúria, polaciúria, urgência miccional, febre, dor lombar e hematúria. O tratamento da infecção ocorre com o emprego de diversas classes de antimicrobianos. Este estudo buscou descrever o perfil das prescrições para o tratamento da infecção urinária em um hospital universitário de Brasília, comparando-o aos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT). Foi realizada pesquisa retrospectiva observacional do tipo levantamento de dados no Hospital da Universidade Católica de Brasília, em que foram analisados 464 prontuários, deles a suspeita clínica de ITU foi registrada em apenas 42. A incidência desta infecção demostrou predominância no sexo feminino com taxa de 80,95% do total de pacientes analisados. A infecção do trato urinário baixo, ou cistite, representou proporção de 45,24% em ambos os sexos determinando predominância sobre os outros tipos. Os resultados obtidos apontaram o emprego da terapia empírica em 57,14% dos casos, sendo a classe antimicrobiana mais prescrita a das fluorquinolonas, em especial norfloxacino 400 mg e ciprofloxacino 500 mg, ambos no esquema terapêutico de duas administrações diárias. Para a escolha terapêutica, a análise dos dados demostrou consonância com o que é preconizado pelos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT) em 16,67%, 40,48% e 21,43% para tratamento de bacteriúria assintomática, cistite e pielonefrite respectivamente. No entanto, quanto à duração do tratamento, 81,82% das prescrições estavam em desacordo com os PCDT. A terapia medicamentosa adotada conforme as determinações dos PCDT, realizada apenas parcialmente na amostra analisada, resulta em sucesso do tratamento e minimiza a recidiva de infecção e a resistência microbiana promovendo assim, o uso racional de antimicrobianos. Deste modo, maior divulgação e conscientização dos profissionais de saúde quanto à sua importância se faz necessária. Palavras-chave: Infecção do trato urinário, perfil de prescrição, Protocolos clínicos, medicina baseada em evidências.

10 ABSTRACT NASSER, S. R. H. Profile prescription for treatment of urinary tract infections in a University Hospital of Brasília. In Completion of course work (Pharmacy) - Catholic University of Brasilia, Taguatinga, A urinary tract infection (UTI) is defined by the invasion and colonization of microorganisms in the urinary tract, positive urine culture with more than 105 CFU / ml of urine, collected aseptically from medium jet confirm its diagnosis. Escherichia coli is the most common organism responsible for infections. This disorder represents the second most common bacterial infection in world s population. A UTI can be classified based on its location as cystitis and pyelonephritis. The signs and symptoms associated with infection include dysuria, increased urinary frequency, urgency, fever, back pain and hematuria. The treatment of this infection can use various classes of antimicrobials. The aim of this study is to describe the profile of prescriptions for the treatment of urinary tract infection at a university hospital in Brasilia, comparing them to clinical protocols. This research was conducted as a retrospective observational survey data at the Hospital of the Catholic University of Brasilia. To accomplish this, 464 records were analyzed, from which 42 had a clinical suspicion of UTI. The incidence of this infection demonstrated predominance in females with rate of 80.95% of the patients. The infection located in the lower urinary tract presented rate of 45.24% in both sexes, determining pre-eminence over the other classes of infection. The results stated that empirical therapy was adopted in 57.14% of cases and the most commonly prescribed antimicrobial class was fluoroquinolones, especially ciprofloxacin 500 mg and norfloxacin 400 mg, both prescribed twice a day. Although, for treatment duration, 81,82% of prescriptions disagreed of protocols recommendation. For therapy choice, the analysis of data demonstrated agreement with what is recommended by clinical protocols in 16,67%, 40.48% and 21.43% for the treatment of asymptomatic bacteriuria, cystitis and pyelonephritis respectively. Prescriptions that follow clinical protocols increases chances of successful treatments and minimizes the recurrence of infection and microbial resistance, thus promoting the rational use of antimicrobials. Thereby, wider dissemination and awareness of health professionals regarding clinical protocols importance is required. Keywords: Urinary tract infection, profile prescription, clinical protocols, evidencebased medicine.

11 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Estrutura do sistema urinário...21 Figura 2 Anel ß-lactâmico...34 Figura 3 Anel tiazolidínico e anel β-lactâmico...35 Figura 4 Anel β-lactâmico e anel di-hidrotiazina....35

12 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Proporção de prontuários analisados nas duas especialidades médicas do HUCB Gráfico 2 Incidência de ITU nos pacientes atendidos no HUCB de acordo com o sexo Gráfico 3 Incidência de ITU de acordo com a idade encontrada nos pacientes analisados Gráfico 4 Frequência dos microrganismos causadores de ITU encontrados nos pacientes analisados Gráfico 5 Frequência dos tipos de ITU nos pacientes atendidos no HUCB Gráfico 6 Conduta adotada após anamnese dos pacientes Gráfico 7 Duração do tratamento registrado nos prontuários analisados Gráfico 8 As classes medicamentosas utilizadas no tratamento atual dos pacientes analisados segundo a denominação ATC Gráfico 9 As Fluorquinolonas prescritas no tratamento atual com seus respectivos códigos ATC Gráfico 10 Conformidade da escolha terapêutica Gráfico 11 Classificação dos medicamentos de acordo com a disponibilidade no SUS....69

13 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Critérios a serem considerados para determinação de ITU Quadro 2 Critérios diagnósticos para ITU nosocomial Quadro 3 Classificação das cefalosporinas Quadro 4 Classificação dos níveis de evidências Quadro 5 Medicamentos para tratamento de cistite em homem Quadro 6 Doses recomendadas para pacientes adultos Quadro 7 Classificação ATC Quadro 8 Classificação de ITU...54 Quadro 9 Classificação ATC dos medicamentos Quadro 10 Medicamentos prescritos para tratamento de cistite Quadro 11 medicamentos prévios estabelecidos para três pacientes Quadro 12 Distribuição dos medicamentos padronizados....69

14 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Frequência dos exames realizados nos pacientes analisados no HUCB Tabela 2 Perfil do tratamento empírico nos pacientes analisados na HUCB....56

15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS REFERENCIAL TEÓRICO ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Fisiopatologia Classificação da ITU Incidência e fatores de risco Sinais e sintomas Etiologia de ITU Diagnóstico de ITU Diagnóstico de cistite Diagnóstico de Pielonefrite Tratamento não-farmacológico de ITU Tratamento farmacológico de ITU Opções terapêuticas SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS TRATAMENTO DA INFECÇÃO URINÁRIA DISPONÍVEL NOS PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS Infecção urinária não complicada na mulher: tratamento Tratamento de cistite em situações especiais Cistite na grávida Tratamento de cistite em homens Tratamento de cistite em mulher idosa Esquemas de tratamento da pielonefrite aguda não complicada e complicada de origem comunitária Tratamento da infecção urinária de origem hospitalar Cistite recorrente: tratamento e prevenção METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÃO... 48

16 6 CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICE 79 ANEXO 80

17 17 1 INTRODUÇÃO A infecção do trato urinário (ITU) é caracterizada pela invasão e multiplicação de patógenos microbianos em qualquer segmento do aparelho urinário. Habitualmente, essa infecção é definida por critérios microbiológicos que determinam urocultura positiva com mais de 10 5 unidades formadoras de colônia por mililitro de urina (UFC/mL), colhida em jato médio e de maneira asséptica, sendo a Escherichia coli o agente etiológico mais comum (CORREIA et al., 2007; KAZMIRCZAK; GIOVELLI; GOULART, 2005; RODRIGUES; BARROSO, 2011). Essa doença constitui um problema de saúde pública. É uma das infecções bacterianas mais comuns na população em geral, ocupando o segundo lugar, logo após as infecções respiratórias e representando mais de 30% das infecções relacionadas à assistência à saúde. Cerca de 150 milhões de pessoas são diagnosticadas com ITU anualmente, acarretando custos de aproximadamente 6 bilhões de dólares a nível mundial (COSTA, 2011; ERCOLE et al., 2013; HÔRNER, et al., 2006; RODRIGUES; BARROSO, 2011). Trata-se de uma infecção que acomete pessoas de ambos os sexos e de todas as idades, desde o neonato até o idoso. Durante os primeiros meses de vida, devido principalmente a maior número de malformações congênitas, as crianças do sexo masculino são as mais afetadas, após este período e até a idade adulta, as do sexo feminino são mais acometidas. A maior frequência em mulheres está relacionada, ainda, à atividade sexual, gravidez e à menopausa. Os aspectos anatômicos, como o tamanho e localização da uretra feminina também contribuem para a maior frequência da infecção em mulheres após a infância (BRANDINO et al., 2007; RODRIGUES; BARROSO, 2011; SOARES; NISHI; WAGNER, 2006). Do ponto de vista clínico, a ITU é classificada em sintomática e assintomática. Quanto à localização, em infecção do trato urinário baixo (cistite) e alto (pielonefrite). Essa enfermidade também pode ser considerada como infecção complicada ou não complicada (CORREIA et al., 2007; HEILBERG; SCHOR, 2003; RORIZ-FILHO et al., 2010). Os principais sinais e sintomas da doença são disúria, polaciúria, urgência miccional, dificuldade de iniciar a micção, hematúria, febre e dor lombar. A intensidade e a incidência dos sintomas pode variar entre os indivíduos acometidos (RODRIGUES; BARROSO, 2011; SWEI LO et al., 2010).

18 18 O tratamento das infecções urinárias baseia-se na administração de antimicrobianos de diversas classes como fluoroquinolonas, ß-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas), aminoglicosídeos e sulfas, que, na maioria das vezes, são prescritos empiricamente. No entanto o uso indiscriminado e errôneo de antimicrobianos pode acarretar o surgimento de cepas bacterianas cada vez mais resistentes, provocando problemas de saúde pública, uma vez que a falha terapêutica, devido à presença dessas, gera a necessidade de novos exames, outras prescrições e ocupação de mais leitos hospitalares (DEL FIOL et al., 2010; MENEZES et al., 2009). A prescrição empírica exige que o profissional prescritor tenha conhecimento de quais são os patógenos mais comuns em cada local, qual o perfil de resistência bacteriana possível em cada caso, entre outros. Para auxiliar neste tipo de decisão terapêutica, surge o movimento conhecido como medicina baseada em evidências, que apareceu diante da constatação de que há uma lacuna significativa entre a teoria e a prática. A medicina baseada em evidências preconiza que a prática clínica deve ser baseada na utilização de estudos sobre epidemiologia e bioestatística que avaliam as evidências disponíveis quanto a sua validade e para que estas possam embasar adequadamente a tomada das decisões em relação aos cuidados com os pacientes. Neste contexto, surgem, no Brasil, os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) (CRUZ; PIMENTA, 2005; NEVES FILHO; LEITE, 2009; POMPEO; ROSSI; GALVÃO, 2009). Os PCDT são resultado de consensos técnico-científicos elaborados de acordo com parâmetros de qualidade e precisão de indicação e posologia. São documentos essenciais para atender à necessidade de determinar critérios de diagnóstico e tratamento das enfermidades, que buscam amparar as decisões clínicas e promover o uso racional dos medicamentos, assegurando, assim, a qualidade do tratamento (BRASIL, 2010a). Deste modo, os PCDT representam importante ferramenta para melhoria da qualidade da atenção à saúde. Estes possibilitam prescrições seguras e eficazes e garantem qualidade das informações prestadas aos pacientes. Assim, considerando a gravidade da infecção urinária na saúde dos indivíduos, seu impacto econômico e a importância do seguimento dos protocolos, estudos que avaliem o perfil das prescrições medicamentosas adotadas na terapia desta doença tornam-se relevantes.

19 19 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Descrever o perfil das prescrições para o tratamento da infecção do trato urinário em um hospital universitário de Brasília, averiguando a conformidade destas com o tratamento estabelecido nos protocolos terapêuticos existentes no Brasil. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Descrever o perfil dos pacientes (idade, sexo, sinais e sintomas), conforme dados disponíveis nos prontuários. Identificar os medicamentos prescritos e suas respectivas doses, posologias e formas farmacêuticas. Verificar a frequência de realização de exames para o diagnóstico de ITU. Identificar os casos de uso da terapia empírica no tratamento dos pacientes analisados. Identificar a frequência dos medicamentos padronizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) nas prescrições analisadas.

20 20 3 REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO O sistema urinário humano é composto por rins, ureteres, bexiga e uretra (Figura 1a). Os rins são órgãos em forma de feijão situados na região lombar de ambos os lados da coluna vertebral. Cada um deles é constituído por uma borda medial denominada hilo, através da qual passam a artéria e a veia renais, o suprimento nervoso, os vasos linfáticos e o ureter. Em um corte frontal dos rins (Figura 1b), podem-se observar as partes externa (córtex renal) e interna (medula renal). Esta é constituída de pirâmides renais, cujas bases são localizadas entre o córtex e a medula e as pontas envolvidas pelos cálices, que se juntam na pelve renal onde a urina é coletada. Tanto o córtex como a medula são formados por túbulos microscópicos conhecidos como néfrons corticais e justamedulares, respectivamente. O néfron (Figura 1c) é constituído pelo glomérulo que é envolvido pela Cápsula de Bowman, pelo túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo contorcido distal e ducto coletor (CURI; PROCOPIO, 2009; SILVERTHORN, 2010). Os rins são responsáveis pela produção da urina, solução aquosa que contém várias substâncias resultantes do metabolismo celular como ureia, ácido úrico, creatinina e outros. Esta também contém cloreto de sódio, cloreto de potássio, sulfato, bicarbonato, íons cálcio, ácidos, fosfato e outros. Após a formação da urina, ocorre a sua saída dos rins, passando por um canal oco (ureter) e se dirigindo para a bexiga, onde é armazenada. Por uma ação reflexa, a bexiga contrai e expulsa a urina pela uretra para o meio externo (CURI; PROCOPIO, 2009; SILVERTHORN, 2010). Assim, o papel fisiológico dos rins é de suma importância e abrange várias funções como o equilíbrio hidroeletrolítico, secreção de hormônios, equilíbrio ácidobásico e regulação da pressão arterial e da osmolaridade dos líquidos corporais (CURI; PROCOPIO, 2009; GUYTON; HALL, 1998). O sistema urinário, assim como os demais sistemas do organismo humano, está sujeito a algumas doenças, como a insuficiência renal, litíase urinária, nefropatia, tumores e hipertrofia benigna da próstata. Contudo, as infecções bacterianas do trato urinário estão entre as enfermidades mais frequentes (HEILBERG; SCHOR, 2003; RODRIGUES; BARROSO, 2011).

21 21 Figura 1 Estrutura do sistema urinário. Fonte: Silverthorn (2010). 3.2 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Fisiopatologia As infecções do trato urinário (ITU) figuram entre as principais infecções bacterianas que atingem o ser humano e determinam a procura de tratamento nas unidades de saúde. Essas enfermidades são definidas pela presença e multiplicação de microrganismos no sistema urinário, com possível invasão das estruturas tubulares e parenquimatosas de qualquer parte do trato urinário. Em pessoas saudáveis, apenas a uretra é colonizada por bactérias não patogênicas, sendo as

22 22 estruturas acima dela estéreis (CORREIA et al., 2007; RODRIGUES; BARROSO, 2011; SOARES; NISHI; WAGNER, 2006). A contaminação do trato urinário pode ocorrer pelas vias ascendente, hematogênica e linfática. A via ascendente é a mais comum e decorre da flora fecal e uretral. Nela as bactérias provêm do intestino grosso e desarticulam-se para a área vaginal e periuretral, contaminando o trato urinário superior. Os neonatos nascidos de parto vaginal, cujas mães são portadoras de bactérias uropatogênicas, têm possibilidade até quatro vezes maior de desenvolver ITU. Nos homens, a contaminação por esta via é menos comum devido à grande extensão da uretra. Já no caso da via hematogênica, a bactéria contamina o sangue e posteriormente o aparelho urinário. A infecção por esta via acontece especialmente em neonatos, ocasionando ITU grave, que pode evoluir com manifestações neurológicas e sepse. A via linfática é a mais rara e sua participação na doença permanece pouco esclarecida, sendo considerada assunto controverso e insuficientemente comprovado (CORREIA et al., 2007; RODRIGUES; BARROSO, 2011) Classificação da ITU A ITU pode ser classificada como não complicada e complicada. A primeira geralmente é adquirida em ambiente comunitário e ocorre, na maioria das vezes, em pacientes com estrutura e função normais do trato urinário. Já a segunda, comumente, é adquirida em ambiente hospitalar, tem maior risco de falha terapêutica e pode estar associada a várias condições que favorecem a infecção, tais como: causas obstrutivas (tumores, urolitíase, estenose de junção ureteropiélica e hipertrofia benigna da próstata), causas anatomofuncionais (bexiga neurogênica, refluxo vesico-ureteral, rim espongiomedular, cistos renais entre outros) e condições metabólicas (diabetes mellitus, insuficiência renal e transplante renal). O uso demorado de cateter ou qualquer tipo de instrumento também pode ocasionar infecção complicada (HEILBERG; SCHOR, 2003; HÖRNER, et al., 2006; LOPES; TAVARES, 2005). Do ponto de vista clínico, a ITU é classificada em sintomática e assintomática (bacteriúria assintomática). Esta última consiste na presença de bactérias em uma amostra de urina adequadamente colhida de pacientes sem manifestação de sintomas. Sua incidência depende de fatores como sexo, idade, atividade sexual e

23 23 alterações estruturais e funcionais do trato urinário. O diagnóstico da bacteriúria assintomática ocorre por meio de urocultura coletada por técnica asséptica. Amostras colhidas do jato médio da micção com presença de 10 5 UFC/mL caracterizam a patologia; porém, para amostras colhidas por cateterismo uretral, o crescimento de apenas 100 UFC/mL é suficiente para considerar a amostra positiva. O tratamento desse tipo de infecção é obrigatório, apenas, em gestantes e crianças. A ITU sintomática é determinada pela presença de, pelo menos, um dos seguintes sintomas: febre, disúria, urgência miccional, dor lombar associada à urocultura positiva com 10 5 UFC/mL (CORREIA et al., 2007; FEBRASGO et al., 2011a; RODRIGUES et al., 2010; RORIZ-FILHO et al., 2010, UIPEA; GGTES, 2009). Quanto à localização, a ITU é classificada em cistite ou pielonefrite. A cistite, também chamada de infecção do trato urinário baixo, ocorre devido à contaminação bacteriana da bexiga. É mais comum em indivíduos saudáveis, em especial as mulheres, e pode ser sintomática ou não. Por outro lado, a pielonefrite, ou infecção do trato urinário alto, acomete a pelve e o parênquima renal, e também pode ser chamada de nefrite intersticial bacteriana devido aos processos inflamatórios dos rins, que refletem em alterações anatômicas e/ou estruturais desses órgãos. Tanto a cistite como a pielonefrite podem ser agudas (infecção sintomática inicial) ou recorrentes (mais de três surtos por ano), e de origem comunitária ou hospitalar. No entanto, as cistites, geralmente, são infecções não complicadas, ao contrário das pielonefrites que são, na maioria das vezes, infecções complicadas (CORREIA et al., 2007; COSTA, 2011; HEILBERG; SCHOR, 2003; RORIZ-FILHO et al., 2010; SOBRINHO, 2011) Incidência e fatores de risco A infecção do trato urinário pode acometer indivíduos de ambos os sexos e de todas as idades, desde o neonato até o idoso. A incidência da infecção urinária sofre interferência de vários fatores epidemiológicos e geográficos, tais como: idade e sexo do paciente, presença de doenças de base como diabetes mellitus, origem da infecção dentro ou fora do hospital, gravidez, uso de cateteres vesicais de demora, obstrução urinária, estase urinária, inserção de objetos estranhos, higiene inadequada e doenças sexualmente transmissíveis - DSTs (CORREIA et al., 2007;

24 24 HEILBERG; SCHOR, 2003; JACOCIUNAS; PICOLI, 2007; RODRIGUES; BARROSO, 2011). Nos primeiros dois a três meses de vida, as crianças do sexo masculino são mais suscetíveis à ITU, devido ao maior número de malformações congênitas, em particular, da válvula de uretra posterior. Já na idade pré-escolar, esse fato começa a sofrer mudanças, de modo que as crianças do sexo masculino são menos atingidas pela infecção se comparadas às dos sexo feminino. O estudo de Koch e Zuccolotto (2003) estima que, no mínimo 8% das meninas e 2% dos meninos apresentarão, pelo menos, um episódio de ITU na infância (CAMPOS; MENDES; MAIO, 2006; LOPES; TAVARES, 2005; RODRIGUES; BARROSO, 2011; SOARES; NISHI; WAGNER, 2006). Na idade adulta, a incidência da infecção urinária é menor nos homens do que nas mulheres, uma vez que a uretra masculina é longa e não possui contato com a região perianal, assim como pela presença de substâncias bactericidas nos fluidos prostáticos. A predominância da infecção urinária no sexo feminino inicia-se na idade pré-escolar e continua na fase adulta, de modo que 50 a 70% das mulheres apresentam, no mínimo, um episódio de ITU durante suas vidas. A incidência é maior em mulheres sexualmente ativas, gestantes e durante a menopausa (HEILBERG; SCHOR, 2003; MALDANER et al., 2011; POLETTO; REIS, 2005; RODRIGUES; BARROSO, 2011; SOARES; NISHI; WAGNER, 2006). No entanto, a incidência da infecção urinária aumenta no sexo masculino após os 60 a 65 anos, sendo detectados de 5 a 8 casos de cistite a cada homens. Na maioria das vezes, tais infecções são ocasionadas por fatores obstrutivos (cálculo renal, malformação), rim policístico, cateterismo vesical, hiperplasia prostática e diabetes mellitus, que, geralmente, tornam os idosos mais suscetíveis às infecções (HEILBERG; SCHOR, 2003; LOPES; TAVARES, 2005; RODRIGUES; BARROSO, 2011; SOARES; NISHI; WAGNER, 2006). Os fatores de risco determinantes da infecção urinária nas mulheres variam de acordo com a idade, sendo que na fase escolar, as anormalidades congênitas e o início da prática sexual representam maior risco para a doença. Já no caso das mulheres sexualmente ativas (antes da menopausa), esses fatores consistem no aumento da atividade sexual, utilização de diafragma e espermicidas, hábito de realizar higiene externa com chuveirinho, utilização de absorventes, nefrolitíase e uso repetido de cateteres vesicais. As mulheres na menopausa são sujeitas à ITU

25 25 devido à redução do estrógeno na menopausa, que leva à atrofia vaginal, diminuição do glicogênio e lactobacilos e, consequentemente, ao aumento do ph da região (CORREIA et al., 2007; HEILBERG; SCHOR, 2003; RODRIGUES; BARROSO, 2011; SOARES; NISHI; WAGNER, 2006; SOBRINHO, 2011). Entre as doenças infecciosas mais comuns na gestação, encontram-se as infecções urinárias, com frequência de 5 a 10%. Durante vários anos, a gravidez foi considerada um fator de risco para o desenvolvimento da infecção, embora, recentemente, tenha sido observado que a condição, isoladamente, não é responsável pela grande incidência dessa enfermidade na gravidez. Ocorre que as mudanças anatômicas que surgem no trato urinário durante a gestação colaboram para o agravamento da infecção de bacteriúria assintomática para sintomática. Essas alterações compreendem: a dilatação das pelves renais e ureteres, provocada pela compressão extrínseca dos mesmos e pela diminuição da atividade peristáltica; redução do tônus vesical; dilatação do trato urinário; e o aumento do débito urinário. Elas contribuem para a estase urinária, favorecendo o crescimento bacteriano. Essas modificações, geralmente, são mediadas por fatores hormonais e mecânicos que ocorrem durante a gravidez. Além disso, no período da gravidez, os rins perdem a competência de concentrar a urina, ocorre aumento na excreção de glicose e aminoácidos e redução na excreção de potássio. Assim, a urina diminui a sua função antibacteriana e apresenta ph mais alcalino, favorecendo o crescimento microbiano no trato urinário. Além disso, o aumento do estrogênio e progesterona urinários reduz a resistência do local à contaminação bacteriana, uma vez que este aumento auxilia na adesão de cepas de Escherichia coli, portadoras de adesinas tipo I, às células uroepiteliais (BARROS, 3013; BAUMGARTEN et al., 2011; CALEGARI et al., 2012; DUARTE et al., 2008; JACOCIUNAS; PICOLI, 2007). A cateterização urinária representa um dos fatores de risco para o desenvolvimento de ITU. Trata-se de um método invasivo, no qual é inserido um cateter uretral até a bexiga, utilizando sistema aberto ou fechado para drenar a urina. O uso de sistema aberto causa bacteriúria em aproximadamente 100% dos casos, enquanto a utilização do sistema fechado acarreta bacteriúria em 5 a 10% dos casos por dia de manutenção do cateter. O uso de cateter vesical de demora nos pacientes com dificuldade de eliminar a urina é responsável por 80% dos casos de infecção urinária nosocomiais (ERCOLE et al., 2013; LOPES; TAVARES, 2005; LUCCHETTI et al., 2005; RORIZ-FILHO et al., 2010).

26 26 Durante o procedimento de introdução da sonda, vários fatores contribuem para o aumento da propensão do paciente desenvolver ITU, são eles: ph da urina, microbiota do paciente, concentração de ureia, ácidos orgânicos, assim como a técnica de assepsia e a duração da cateterização. Essa última apresenta relação direta com a incidência de ITU nos pacientes internados. A contaminação das mulheres ocorre quando as bactérias que colonizam o períneo e a uretra atingem a bexiga, por meio do muco periuretral que envolve o cateter. Já no caso dos homens, geralmente, a maioria das ITU ocorre pela contaminação do cateter e do sistema coletor devido à higienização inadequada das mãos, tanto do profissional de saúde como do próprio paciente (LOPES; TAVARES, 2005; LUCCHETTI et al., 2005; RORIZ-FILHO et al., 2010). Ainda em relação os fatores de risco, a obstrução do trato urinário e o consequente acúmulo de urina na bexiga por muito tempo (estase urinária) determinam condições propícias de proliferação de microrganismos. Da mesma forma, a distensão vesical resultante diminui a capacidade bactericida da mucosa (HEILBERG; SCHOR, 2003). O diabetes mellitus representa um fator de risco para desenvolvimento de ITU devido à glicosúria, que proporciona um ambiente favorável para o crescimento bacteriano, e às alterações nos mecanismos de defesa como os defeitos na fagocitose leucocitária provocados pela hiperosmolaridade (HEILBERG; SCHOR, 2003). Os pacientes HIV positivos também apresentam aumento na probabilidade de adquirir ITU, que está diretamente relacionada à queda dos linfócitos T CD4+ causada pela imunodeficiência, tornando-os vulneráveis à infecção (LOPES; TAVARES, 2005; RORIZ-FILHO et al., 2010) Sinais e sintomas A infecção urinária provoca vários sintomas que, geralmente, dependem do tipo de infecção. De acordo com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), entre os mais comuns estão: disúria (dor ou sensação de queimação à micção), polaciúria (aumento da frequência urinária), urgência miccional, ardor no ato de urinar, dificuldade de iniciar a micção, hematúria (presença de sangue na urina), febre, dor lombar, náuseas, vômitos, mudanças no

27 27 odor e cor da urina e corrimento vaginal em mulheres. As crianças podem apresentar outros sintomas pouco específicos como perda de peso, falta de apetite e diminuição de crescimento. Em lactentes, o quadro tende a ser inespecífico, sendo a febre o único sinal em alguns casos (FEBRASGO et al, 2011b; RODRIGUES; BARROSO, 2011; SILVA et al., 2012; SWEI LO et al., 2010). Os sintomas mencionados acima, inclusive a turvação da urina causada pela presença de piócitos (leucócitos degenerados), são típicos do quadro de cistite, porém a febre é pouco frequente nesse caso. Já a pielonefrite normalmente se inicia com os mesmos sintomas de cistite, porém com maior frequência de febre alta (acima de 38 C), calafrios e dor lombar, uni ou bilateral (sinal de Giordano), que pode irradiar para o abdômen ou flanco e, raramente, para a virilha (PINTO, 2007; RORIZ-FILHO et al., 2010) Etiologia de ITU A frequência dos microrganismos responsáveis pela infecção urinária varia de acordo com a sua origem (hospitalar ou comunitária). Ela é frequentemente causada por bacilos Gram-negativos presentes na microbiota intestinal e pertencentes à família Enterobacteriaceae compreendida pelos gêneros Escherichia, Enterobacter, Serratia, Proteus, Salmonella, Klebsiella e Shigella. Entre estes microrganismos, a Escherichia coli (E. coli) é a mais comum (COSTA et al., 2010; MALDANER et al., 2011; MENEZES et al., 2009). A Escherichia coli é um bacilo Gram-negativo, aeróbio e anaeróbio facultativo, colonizador natural do cólon e das regiões perianal e periuretral. Entretanto, por contaminação, pode ocorrer colonização da mucosa genital e, posteriormente, a disseminação para o trato urinário, ocasionando a infecção. A bactéria apresenta características uropatogênicas que determinam a invasão da mucosa urogenital, como a presença de fímbrias, ou pilli e adesinas, permitindo que esta se torne resistente à eliminação pelo fluxo urinário (COSTA et al., 2010; MALDANER et al., 2011). Esse patógeno é responsável por 75 a 90% dos casos da doença, entre esses 70 a 85% são ITU comunitária e 50 a 60% de infecções hospitalares (MALDANER et al., 2011; RODRIGUES; BARROSO, 2011; RORIZ-FILHO et al., 2010, SILVA et al., 2008).

28 28 As ITU comunitárias, podem ser, também, causadas por Staphylococcus saprophyticus, algumas espécies de Proteus, Klebsiella sp e Enterococcus faecalis. Já no caso das infecções adquiridas no ambiente hospitalar, além da Escherichia coli, detecta-se Klebsiella sp, Proteus sp, Enterobacter sp, Enterococcus faecalis, leveduras do tipo Candida sp, bactérias não fermentadoras (Pseudomonas aeruginosa) e Gram-positivas (Staphylococcus saprophyticus). O diagnóstico de ITU causada por S. saprophyticus é difícil devido ao seu crescimento lento nas uroculturas e à possibilidade de confundir este micro-organismo com outros tipos de Staphylococcus coagulase e DNAse negativos. Nos pacientes com ITU complicada e de repetição, observa-se uma incidência de microrganismos produtores de ß- lactamase de aspecto estendido, incluindo a E. coli multirresistente (COSTA et al., 2010; RODRIGUES; BARROSO, 2011; RORIZ-FILHO et al., 2010). Os agentes etiológicos comuns na ITU em gestantes são semelhantes àqueles que causam a doença em mulheres da mesma idade sem gravidez, sendo a E. coli é a causa predominante, seguida pela S. saprophyticus, Streptococcus sp, Klebsiella sp e outros bacilos Gram-negativos entéricos (DUARTE et al., 2008; NISHIURA; HEILBERG, 2009) Diagnóstico de ITU O diagnóstico das infecções urinárias é realizado em duas etapas: clínica e laboratorial. A etapa clínica é realizada durante a anamnese e considera os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, sua história prévia de ITU e o aspecto da urina. A laboratorial por outro lado, é de grande importância na confirmação da infecção e é realizada por vários exames qualitativos e quantitativos (RODRIGUES et al., 2010; RORIZ-FILHO et al., 2010). Para realizar o diagnóstico laboratorial, inicialmente, é necessária a coleta do material biológico (urina). Essa se inicia com a limpeza genital externa com água e sabão, seguida da coleta da amostra do jato médio e, preferencialmente, da primeira urina do dia. Em algumas situações, quando a coleta dessa primeira urina do dia não é possível, utilizam-se amostras de urina com intervalo mínimo de duas horas após a última micção, tempo de latência necessário para o crescimento bacteriano. Nos pacientes hospitalizados com uso de cateteres, recomenda-se punção de urina

29 29 diretamente do sistema de drenagem após assepsia adequada com álcool 70% (RODRIGUES et al., 2010; RORIZ-FILHO et al., 2010; SILVA et al., 2012). O nível de bacteriúria determinante de infecção depende de alguns fatores, como o método utilizado na coleta, a presença e o tempo de duração de cateter urinário e o agente etiológico isolado. A contagem bacteriana deve demonstrar claramente a diferença entre contaminação e infecção, sendo que a presença de três ou mais cepas é considerada contaminação e, nesse caso, deve-se solicitar uma nova amostra de urina. A Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), determinam os critérios para determinação de infecção urinária a partir da bacteriúria, que estão descritos no Quadro 1 (LOPES; TAVARES, 2005; RODRIGUES; BARROSO, 2011; RORIZ-FILHO et al., 2010; SBI; SBU, 2004a). Quadro 1 Critérios a serem considerados para determinação de ITU. Contagem microbiológica Tipo de amostra (coleta com assepsia) 10 5 UFC/mL Jato médio 10 5 Infecção crônica Paciente idoso e/ou uso de UFC/mL antimicrobianos > 100 UFC/mL Pacientes hospitalizados com uso de cateteres 10 5 Bacteriúria assintomática: mesma espécie em duas UFC/mL amostras Fonte: Adaptado de SBI e SBU (2004a). Os critérios adotados para o diagnóstico das infecções urinárias hospitalares são critério I, II e bacteriúria assintomática, relacionados no Quadro 2. O diagnóstico de ITU no ambiente hospitalar é complicado devido, por exemplo, ao uso de cateter, que por sua vez dificulta ou até impede a averiguação dos sinais e sintomas (disúria, urgência miccional e desconforto suprapúbico), que podem ser resultados do uso do cateter independente da existência ou não de ITU (RORIZ-FILHO et al., 2010).

30 30 Quadro 2 Critérios diagnósticos para ITU nosocomial UFC/mL. - Um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: febre; disúria; Critério I urgência miccional; frequência miccional; dor supra-púbica; e aumento da espasticidade muscular. - Dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: febre; disúria; urgência miccional; frequência miccional; dor supra-púbica; e Critério II aumento da espasticidade muscular. - Presença de um dos seguintes: leucocitúria e ou nitrito positivos; piúria ( 10 leucócitos/campo); novo microrganismo; e presença de microrganismos no Gram. - Paciente submetido a cateterismo vesical até sete dias da coleta da urocultura. - Paciente ter urocultura positiva com Bacteriúria assintomática UFC/mL com no máximo dois microrganismos isolado. - Paciente não ter febre, disúria, urgência miccional, frequência miccional. Fonte: Adaptado de Roriz-Filho e colaboradores (2010) Diagnóstico de cistite O diagnóstico de cistite consiste na observação dos sinais e sintomas típicos dessa infecção e na realização do exame de urina, também conhecido como Elementos Anormais e Sedimento (EAS). O exame é constituído por três etapas: análise física, exame químico e sedimentoscopia (LOPES; TAVARES, 2005; RODRIGUES et al., 2010; RODRIGUES; BARROSO, 2011; RORIZ-FILHO et al., 2010). A análise física é composta pela avaliação do aspecto, da cor e da densidade da urina. O aspecto urinário pode apresentar-se límpido ou turvo, correspondendo à urina normal e presença de piócitos, respectivamente. Quanto à cor, essa varia desde o amarelo citrino (cor normal) até o amarelo claro ou escuro, de acordo com a quantidade de água no organismo. A urina com coloração avermelhada indica a

31 31 presença de hemácias ou ação de alguns medicamentos que podem interferir no exame físico (LOPES; TAVARES, 2005; RODRIGUES et al., 2010; RODRIGUES; BARROSO, 2011; RORIZ-FILHO et al., 2010). O exame químico é realizado com auxílio de fita reagente e avalia a presença de cetona, bilirrubina, proteínas, urobilinogénio, hemoglobina, ph, glicose e nitrito. Este último indica a atividade redutora de nitrato determinada pelas Enterobactérias. Já a análise do sedimento avalia a morfologia das células epiteliais, a presença de bactérias, cristais e muco, assim como a existência de hemácias e leucócitos. Desse modo, o exame positivo permite confirmar piúria, hematúria e bacteriúria (HEILBERG; SCHOR, 2003; RODRIGUES et al., 2010; RODRIGUES; BARROSO, 2011). A cultura da urina permite determinar o agente etiológico da infecção. A urocultura não se faz necessária na maioria dos casos de cistite, visto que, nos pacientes que apresentam os sintomas clássicos e EAS positivo, o tratamento deve ser iniciado empiricamente. Como a cultura demora em torno de cinco dias, frequentemente, o paciente demostra melhora clínica e laboratorial da infecção antes mesmo que o laboratório disponibilize o resultado, tornando este exame inútil e oneroso no caso da cistite. No entanto, a necessidade de sua realização aumenta nos casos de diagnóstico duvidoso e nas falhas terapêuticas (LOPES; TAVARES, 2005; RODRIGUES et al., 2010) Diagnóstico de Pielonefrite No diagnóstico clínico da pielonefrite são observados, principalmente, febre (geralmente acima de 38 o C), calafrios e o sinal de Giordano (LOPES; TAVARES, 2005; RODRIGUES et al., 2010). No diagnóstico laboratorial, assim como para a cistite, também realiza-se o exame de urina, que, neste caso, revela piúria, bacteriúria e aspecto turvo com grumos. A microscopia urinária apresenta numerosos leucócitos agrupados e cilindros bacterianos ou leucocitários. A urocultura é o exame que confirma o diagnóstico da ITU, visto que nele são identificados os microrganismos infectantes e, posteriormente, permite a realização do antibiograma. Assim, o exame apresenta grande importância diante de uma suspeita de pielonefrite, uma vez que, em casos de falha da terapêutica instituída empiricamente, esta pode direcionar a escolha do

32 32 antimicrobiano adequado para o agente etiológico identificado (COSTA et al., 2010; LOPES; TAVARES, 2005; RODRIGUES et al., 2010; SBI; SBU, 2004a). Entre os outros exames utilizados na detecção da infecção do trato urinário alto, encontram-se hemocultura, exames de imagem e o teste de sensibilidade a antimicrobianos (TSA), também conhecido como antibiograma. A hemocultura representa uma alternativa útil na identificação de microrganismos que não são sempre detectados na urocultura e indica o possível risco de sepse. O diagnóstico de imagem é utilizado, especialmente, para os casos de terapia empírica não resolvida e para identificar alterações estruturais e funcionais do trato urinário. Os exames utilizados nesse caso são ultrassom dos rins e das vias urinárias, ressonância magnética e tomografia computadorizada, usada para pacientes que não respondem a terapia medicamentosa e permanecem com febre por mais de 72 horas (LOPES; TAVARES, 2005; RODRIGUES et al., 2010; SBI; SBU, 2004a) Tratamento não-farmacológico de ITU Pacientes com bacteriúria assintomática e ITU recorrente devem receber orientações quanto ao tratamento não farmacológico, que visa, especialmente prevenir a infecção. O tratamento consiste no aumento da ingestão hídrica, além da adoção de algumas medidas como: urinar antes de deitar, após o coito e com frequência menor que duas a três horas, evitar o uso de diafragma e espermicidas, pois modificam o ph da vagina (SOBRINHO, 2011). Entre as alternativas não farmacológicas mais recentes empregadas para prevenir a ITU, destaca-se o uso do comprimido ou do suco de Cranberry (Vaccinium macrocarpon), que demostrou efeito bacteriostático sobre uropatógenos. Embora este efeito venha sendo sugerido pelo alto teor ácido da fruta, não há evidências de que esta acidez possa alterar o ph da urina. Também aventa-se a possibilidade de a concentração elevada de proantocianidinas na fruta impedir a aderência da E. coli às células uroepiteliais. Outra medida de prevenção é o uso de lactobacilos, que apresentam alguns efeitos protetores contra a ITU. Um dos motivos possíveis é a propriedade dos lactobacilos de dificultar a aderência da E. coli ao epitélio vaginal, no entanto os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT) não recomendam o uso dos lactobacilos uma vez que não há conhecimentos

33 33 suficientes da ação destes probióticos na infecção urinária (NISHIURA; HEILBERG, 2009; SBI et al., 2011; SOBRINHO, 2011) Tratamento farmacológico de ITU O tratamento da infecção do trato urinário visa obter a cura clínica e eliminação dos agentes etiológicos, prevenindo recorrências de infecção. Nesse caso, a escolha terapêutica deve considerar a eficácia antimicrobiana, toxicidade e a excreção urinária do fármaco, além do custo e a comodidade posológica do tratamento (COSTA et al., 2010). Na maioria dos casos, a escolha da terapia ocorre de forma empírica que é determinada por alguns fatores como: o padrão local da resistência microbiana, a bactéria etiológica mais provável, a história atual de uso de antimicrobianos, a imunidade do paciente, o custo, a disponibilidade e a farmacocinética do fármaco. Embora, durante muitos anos, os antimicrobianos tenham demonstrado sucesso terapêutico, atualmente, enfrenta-se um cenário preocupante provocado pela evolução acelerada de resistência microbiana. Tal resistência ocorre devido ao uso indiscriminado dos antimicrobianos, gerando uma pressão seletiva sobre as cepas bacterianas, e, consequentemente, o desenvolvimento de novas cepas resistentes, o que dificulta o controle dessas infecções. Nesse contexto, as infecções hospitalares são mais resistentes aos antimicrobianos quando comparadas às comunitárias, devido ao uso aumentado destes medicamentos e às infecções cruzadas (CORREIA et al., 2007; DEL FIOL et al., 2010; KOCH et al., 2008; MALDANER et al., 2011; MENEZES et al., 2009). O esquema terapêutico usado no tratamento da ITU abrange diversas classes de antimicrobianos, sendo que aquelas com maior ação contra bactérias Gramnegativas são as mais utilizadas, uma vez que esta enfermidade, na sua maioria, é causada por tais microrganismos. Entre as classes utilizadas encontram-se: as fluoroquinolonas, ß-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas), aminoglicosídeos e as sulfas. A associação sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP), por exemplo, é prescrita na maioria dos casos como primeira escolha no tratamento de quase todas as formas de ITU causadas por bactérias a ela sensíveis (COSTA et al., 2010; RORIZ-FILHO et al., 2010).

34 Opções terapêuticas As quinolonas são antimicrobianos inibidores das topoisomerases tipo II (DNA girase) em bactérias Gram-negativas e tipo IV em Gram-positivas, sendo que a seletividade contra as bactérias deve-se à diferença estrutural entre as enzimas procarióticas e eucarióticas. As topoisomerases II ligam-se nas duplas fitas do DNA e estabelecem a sua quebra, interferindo assim na replicação do DNA bacteriano. As quinolonas, em pequenas concentrações, são consideradas bacteriostáticas, inibindo reversivelmente estas enzimas. Já em maiores concentrações, esses medicamentos atuam como bactericidas e convertem as topoisomerases em agentes que causam a lise do DNA. A resistência bacteriana às quinolonas resulta da mutação cromossômica nos genes que codificam a topoisomerase II ou pela modificação na expressão das purinas e bomba de efluxo da membrana bacteriana, interferindo na concentração do antimicrobiano no interior da própria bactéria. Entre os representantes dessa classe são encontrados: o ácido nalidíxico, ácido pipemídico, levofloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, lomefloxacino e outros (GOLAN, 2009; SILVEIRA et al., 2006). As penicilinas e cefalosporinas são subclasses dos ß-lactâmicos e atuam inibindo a ligação cruzada dos polímeros de mureína e, consequentemente, a síntese da parede celular. Os diferentes agentes dessa classe variam na sua estrutura química e no espectro de ação, no entanto, todos eles dispõem de anel ß lactâmico (Figura 2) (BARROS et al., 2008; GOLAN, 2009). Figura 2 Anel ß-lactâmico Fonte: adaptado de Geller e colaboradores (2006).

35 35 As penicilinas consistem em um anel tiazolidínico ligado a um anel β- lactâmico (Figura 3). São divididas em quatro grupos: aminopenicilinas, penicilinas naturais, antiestafilocócicas e penicilinas de espectro expandido. Os seus representantes são amoxicilina, ampicilina, penicilina G e V, oxacilina, cloxacilina, meticilina, carbenicilina, ticarcilina, piperacilina e mezlocilina respectivamente (BARROS et al, 2008; GOLAN, 2009). Figura 3 Anel tiazolidínico e anel β- lactâmico Fonte: adaptado de Geller e colaboradores (2006). As cefalosporinas são compostas por anel β-lactâmico e anel di-hidrotiazina (Figura 4), são divididas em quatro grupos que variam da 1 a à 4 a geração (Quadro 3). A primeira e a segunda geração atuam preferencialmente em bactérias Grampositivas, já a terceira e a quarta agem mais sobre as bactérias Gram-negativas. (BARROS et al, 2008; GOLAN, 2009). Figura 4 Anel β-lactâmico e anel dihidrotiazina. Fonte: adaptado de Geller e colaboradores (2006).