Fisioterapia no trabalho de parto: uma revisão literária

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1 1 Fisioterapia no trabalho de parto: uma revisão literária Kallyne Vasconcelos Duarte¹ Dayana Priscila Maia Mejia² Pós-graduação em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia Faculdade Ávila Resumo Este estudo teve como objetivo informar aos fisioterapeutas e profissionais da área da saúde sobre os benefícios do tratamento realizado pela fisioterapia durante o trabalho de parto. A dor que a parturiente sente durante o trabalho de parto e parto é influenciada por diversos fatores e é única para cada mulher, não podendo ser comparada a mulheres que já passaram por esse processo com aquelas que nunca tiveram a experiência da parturição. Foram pesquisados os benefícios sobre a atuação fisioterapêutica no trabalho de parto e sobre a permanência deste profissional na sala de parto normal. Foi realizada uma revisão literária, no período entre Maio de 2011 e Maio de 2012, onde foram selecionados artigos científicos, revistas e livros correlacionados com o tema. Ao concluir esta pesquisa pode-se verificar que a atuação do fisioterapeuta no trabalho de parto ainda é muito recente, onde estudos sobre o referido tema precisam ser mais explorados. Através das técnicas obtidas podemos verificar a eficácia do atendimento fisioterapêutico durante o trabalho de parto, tornando-o mais próximo ao fisiológico. Palavra chave: exercícios durante o trabalho de parto, benefícios da fisioterapia, parto normal. 1. Introdução Jordon apud Domingues (2004), relata que se sabe hoje que a gravidez e o parto são acontecimentos muito importantes para a sociedade e que com este acontecimento ocorre à transição e a transformação da mulher em mãe, independente de valores culturais, sociais, emocionais e afetivos. Apesar de as mulheres darem à luz desde o início dos tempos e de seu corpo estar programado para a reprodução da espécie, as práticas e os costumes que envolvem o nascimento e o parto têm variado ao longo do tempo e nas diferentes culturas. Como escreveu o historiador francês Jacques Gélis, o nascimento não se restringe a um ato fisiológico, mas testemunha por uma sociedade, naquilo que ela tem de melhor e de pior (MOTT, 2002). Diniz (2005), afirma que a história do parto e do acompanhamento do trabalho de parto ocorria na própria casa da parturiente, onde a mesma era acompanhada por uma parteira. Isso começou a mudar depois da segunda guerra mundial, no século XX, quando ocorreu a institucionalização do parto devido às altas taxas de mortalidade materno infantil, passando então o parto a deixar de ser domiciliar para ser hospitalar. Segundo Stepherson (2004), em geral, para quase todos os mamíferos, o parto é uma experiência solitária, em um local seguro e mais isolado. Portanto, o aumento das contrações uterinas nos mamíferos é um sinal para o isolamento. Em contra partida, na raça humana, a resposta típica da mulher no início do trabalho de parto, é buscar companhia, suporte emocional e segurança, entretanto, sem abrir mão de um ambiente calmo e introspectivo. ¹ Pós-graduanda em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia. ² Orientadora. Graduada em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 Para que o parto progrida de forma natural é necessário que a mulher apresente força de contração uterina eficiente, mobilidade pélvica e adequado encaixe do feto, conjuntamente. A inadequação de um desses fatores dificultará o trabalho de parto e o nascimento. A posição materna é um quarto fator que complementa os anteriores e que se associa à ocorrência do parto natural, pois tem relação direta com a contração uterina, o encaixe do feto, a mobilidade da pelve e o efeito da força de gravidade (MARQUES, 2011). De acordo com Baracho (2007), o trabalho de parto é um simples processo pelo qual o feto é expulso pelo útero. O que dá início a esse processo é desconhecido: existem várias teorias que discordam sobre o tempo de vida da placenta e/ou alguma resposta dada pelo tamanho do feto aumentado. O início do mesmo caracteriza-se por três acontecimentos: ruptura do saco amniótico, surgimento de sangramento, ou surgimento de contrações que se tornam cada vez mais fortes e rítmicas. A atuação do fisioterapeuta no trabalho de parto é de suma importância, porém essa prática só ocorre em hospitais escolas. A valorização do trabalho do fisioterapeuta na assistência à mulher em trabalho de parto vem aumentando e tornando-se de grande importância no alívio da dor, aumento da dilatação progressiva do colo uterino, que irá facilitar a saída do bebê; orientações quanto à respiração e a força adequada a ser utilizada; e o posicionamento durante o parto propriamente dito. 2. Fundamentação Teórica No concernente ao alívio da dor à parturiente, os cuidados não-farmacológicos atualmente têm sido colocados como uma opção a fim de substituir na medida do possível os anestésicos e analgésicos durante o trabalho de parto e parto (SESCATO, 2008). Segundo Mamede (2007), a dor que a parturiente sente durante o trabalho de parto e parto é influenciada por diversos fatores e é única para cada mulher. Estes fatores incluem ansiedade e medo, experiência anterior de parto, preparação para o parto e suporte oferecido durante este processo. Nesta perspectiva, estes cuidados são incentivados através da recomendação da prática de algumas ações não farmacológicas, como liberdade de adotar posturas e posições variadas, deambulação, respiração ritmada e ofegante, comandos verbais e relaxamento, banhos de chuveiro e de imersão, toque e massagens e o uso da bola (SILVA, 2011). Conforme Ferreira (2011), a abordagem de uma grávida que fez acompanhamento fisioterapêutico durante a gestação é diferente de outra em que o primeiro contato com a fisioterapia ocorre durante o parto. Sendo assim, é necessário que se estabeleça um vínculo entre o fisioterapeuta e a parturiente que gere confiança, que diminua as reações de defesa em relação ao estresse desse momento e que estimule a parturiente a tentar novas posturas e movimentos durante o primeiro período de parto. Diniz (2005), constatou que o trabalho de parto e principalmente o parto vaginal é uma tarefa que exige muito da parturiente, principalmente no que diz respeito ao aspecto psicomotor, podendo levar a um grande desgaste, dependendo da evolução deste processo. Estudos têm revelado que, fisiologicamente, é muito melhor para a mãe e para o feto quando a mulher se mantém em movimento durante o trabalho de parto, pois o útero contrai-se muito mais eficazmente, o fluxo sangüíneo que chega ao bebê através da placenta é mais abundante, o trabalho de parto torna-se mais curto e a dor é menos intensa (MAMEDE, 2007). Ferreira (2011), ressalta que o ângulo de inclinação da pelve acaba alterando as forças que atuam sobre a musculatura do assoalho pélvico, de forma que os exercícios de mobilidade

3 pélvica possam possibilitar uma melhor distribuição das forças sobre esta musculatura, principalmente nas posições verticais. Baracho (2007), relata que a biomecânica do parto é a forma como o feto instala-se no estreito superior da pelve, desce pelo estreito médio, ultrapassa o estreito inferior e desprende-se nos genitais externos. Nesse período o feto passa por vários movimentos rítmicos conhecido como tempo do mecanismo de parto. Durante o trabalho de parto, a parturiente requer mobilidade pélvica e o uso intensivo da musculatura do abdômen, do períneo e do diafragma respiratório. O fisioterapeuta, exatamente por estudar todos os movimentos das articulações do corpo humano e o funcionamento muscular, auxiliando na contração e no relaxamento, é um dos profissionais capacitados a contribuir qualitativamente no atendimento à parturiente, pois trabalha otimizando a fisiologia humana (CANESIN, 2010). Stepherson (2004), afirma que durante o trabalho de parto ocorrem movimentos rotacionais que podem causar lesões musculares e nervosas. Por este motivo, estudiosos acreditam que devido a tais movimentos a parturiente necessite de auxílio, transformando desta forma o nascimento em um evento social. Estudos comprovam a diminuição da morbimortalidade em partos assistidos em relação aos partos não assistidos. O trabalho do fisioterapeuta no primeiro estágio do parto é relacionar os conceitos da fisiologia e da biomecânica com a escolha dos recursos corretos para cada parturiente (FERREIRA, 2011). De acordo com Baracho (2007), é importante para o fisioterapeuta saber identificar a altura do pólo cefálico (Planos de De Lee) e dilatação pélvica (Planos de Hodge). O plano de De Lee gradua a descida do bebê. Essa graduação é feita avaliando-se a distância entre os dedos, por ser difícil a sua mensuração em centímetro, variando de negativo (-1, -2 e -3), para positivos (1, 2, 3). Nos planos negativos o pólo cefálico está alto e móvel, já nos positivos, está fixo e mais próximo da saída do bebê; já o plano de Hodge gradua a dilatação pélvica. O objetivo da fisioterapia intraparto é abreviar o tempo do período de dilatação, tornando-o mais tranqüilo, bem como preparar o períneo para o período expulsivo. No processo do parto é importante que haja progressivamente o relaxamento da musculatura do assoalho pélvico (FERREIRA, 2011). Segundo Stepherson (2004), durante o atendimento da gestante, o fisioterapeuta deve ter em mente que quanto mais dirigir a atenção a esse processo e enfatizar o relaxamento com exercícios que irão facilitar a dilatação, melhor será a evolução e maior será a qualidade de vida proporcionada à parturiente e ao bebê. Na primeira fase do trabalho de parto o fisioterapeuta orienta a parturiente sobre as formas de diminuir as tensões musculares, com posturas que propiciam a dilatação. Já na segunda fase é de suma importância a participação da parturiente, pois esta fase engloba a expulsão do feto que exigirá da mesma uma postura e respiração adequadas para o nascimento do bebê. O terceiro período é o da dequitação ou secundamento, que é a retirada da placenta, que deve acontecer em até meia hora, sendo que a atuação da fisioterapia é mais abrangente no primeiro período do parto, com objetivo de acelerar o trabalho de parto, ou melhor, diminuir o período de dilatação (FERREIRA, 2011). Bio (2007), relata que a atuação do fisioterapeuta abrange vários aspectos distintos, como o lado social, psicológico e humano, porém a principal área de foco é a mobilização corporal realizada com movimentos amplos e específicos, que levam ao trabalho de parto satisfatório. 3

4 As posturas e mobilizações variam de acordo com a descida do pólo cefálico (avaliado pelo método De Lee) e de acordo com as contrações e os intervalos entre as mesmas. A posição vertical assumida pela parturiente tem ganhado destaque na assistência ao parto humanizado pelos profissionais, pois estudos vêm demonstrando que esta posição produz melhor efeito na progressão do trabalho de parto. Isso ocorre devido à melhora da circulação uterina, que permite às fibras musculares cumprirem com sua função contrátil de maneira eficiente, resultando em uma duração do trabalho de parto mais curta. A avaliação da ventilação pulmonar materna e do equilíbrio acidobásico materno e fetal, em relação à posição materna, mostra que, na posição vertical, se obtêm os melhores resultados tanto durante o período de dilatação como no expulsivo (BARBOSA, 2009). Miquelutti (2007), constatou que ao observar a evolução das posturas adotadas pelas mulheres durante o trabalho de parto pôde-se observar uma grande evolução. No século XVII puderamse encontrar relatos sobre a utilização das posturas verticais, onde o trabalho de parto era realizado na posição ortostática e as parturientes apoiavam-se em objetos ou no joelho. Outra postura adotada era a de cócoras, onde as parturientes eram sustentadas por sacos de areia. Estudos vêm revelando que a duração do trabalho de parto pode também estar relacionada à posição, bem como a deambulação que a parturiente assume durante o trabalho de parto e parto (MAMEDE, 2007). Souza apud Ferreira (2011), relata que as posturas verticais são definidas como todas as posições que não são supinas, ou seja, a ortostática, sentada com e sem apoio, de quatro apoios e cócoras. Essas posições são especialmente indicadas quando a cabeça fetal está alta em relação à pelve materna e a ação da gravidade pode favorecer a descida fetal com a força no mesmo sentido da contração uterina. Estas posições aceleram a dilatação e não causam qualquer malefício à parturiente ou ao feto. Quando a cabeça fetal está alta em relação à pelve materna devem ser propostos posicionamentos que favoreçam a abertura do estreito superior da pelve com movimento de contranutação. O progresso do trabalho de parto implicará a descida fetal, e neste momento as posições que privilegiem a nutação serão mais indicadas para favorecer a abertura do estreito inferior da pelve (FERREIRA, 2011). Hemmenki apud Bio (2007), afirma que durante a fase evolutiva do trabalho de parto, na Finlândia, realizou um estudo da progressão de 57 parturientes na fase ativa do parto. Nesse estudo as parturientes eram estimuladas a andar o quanto desejassem (n=30), e nas demais (n=27) foi utilizado apenas ocitocina para aumento das contrações e da dilatação. Logo após o parto observou-se no grupo que deambulou, o aumento da aceleração das contrações, sendo que após os 6 cm de dilatação, foi bem significativo, sendo ainda o período de expulsão muito mais rápido. Já no outro grupo, percebeu-se que as contrações foram mais intensas e com mais necessidade de analgesia. A deambulação e a posição vertical no primeiro estágio do trabalho de parto são recomendadas e não se associam com aumento de intervenções médicas ou efeitos negativos para mães e seus filhos. Destaca-se que as mulheres devem ser encorajadas a descobrir a posição mais confortável (PORTO, 2010). De acordo com Mamede (2006), em um estudo realizado sobre o efeito da deambulação na fase ativa do trabalho de parto, onde (n=80) das parturientes eram estimuladas a deambular, constatou que a quantidade de deambulação durante as 3 primeiras horas do trabalho de parto está diretamente relacionada ao encurtamento deste processo. Comprovou também que o uso 4

5 da ocitocina e a ruptura da bolsa amniótica não influenciaram na duração da fase ativa nem para menos nem para mais. A deambulação deve ser permitida e encorajada em parturientes recebendo analgesia pela técnica peridural ou combinada. Em um ensaio clínico randomizado que comparou parturientes sob analgesia peridural com ou sem livre deambulação demonstrou que a deambulação não tinha impacto na duração do trabalho de parto, mas foi associada com redução na necessidade de uso de ocitocina e bupivacaína (PORTO, 2010). Segundo Bio (2006), as várias manobras fisioterapêuticas compreendem os aspectos osteomusculares que estão ativos durante o mecanismo do parto. O resultado de um parto vaginal de boa evolução depende dos aspectos osteomusculares, podendo as parturientes bem trabalhadas pela equipe multifuncional, apresentar boas condições psicofísicas em relação às parturientes que não têm o mesmo auxílio durante a fase evolutiva e até mesmo na fase expulsiva. Diversos estudos têm demonstrado que a posição supina durante o primeiro período do trabalho de parto pode ter efeitos fisiológicos adversos tanto para a mãe como para o seu feto e para a progressão do trabalho de parto. Pode-se observar que a posição vertical encurtou em aproximadamente uma hora o primeiro período do trabalho de parto quando comparado à posição reclinada. As mulheres em posição reclinada necessitaram de menos analgesia (PORTO, 2010). Estudo realizado por Caldeyro apud BIO (2007), constatou que o efeito das posturas verticais na contratilidade uterina e ritmo das contrações, eram bem mais eficientes e intensas em relação às parturientes que encontravam-se em decúbito. O estímulo à deambulação e às posturas ativas no parto também constituem uma estratégia de conforto e estão associados ao trabalho de parto menos demorado, sem repercussões danosas à mãe e ao bebê (SILVA, 2011). Durante a deambulação, quando ocorre a contração, especialmente as mais intensas, deve-se propor a interrupção momentânea da marcha e a adoção de posições que favoreçam a descida fetal e que sejam confortáveis para a parturiente, sempre associando a um padrão respiratório mais calmo e mais fisiológico (FERREIRA, 2011). Carlson apud Bio (2007), afirma que a cultura mundial passou a assimilar o parto em posturas verticais a partir do século XVII. Durante esses anos, a porcentagem de mulheres que escolheram espontaneamente a deambulação ou outra postura vertical é muito pequena, porém, se durante esta fase as parturientes são orientadas e estimuladas a deambular e a experimentar posturas verticais as mesmas mostram-se firmes e não desistem de movimentarse. Neste estudo foram acompanhadas 20 parturientes (18 primíparas e 02 multíparas) em trabalho de parto normal, e que estavam com dilatação de 3-5 cm, sem utilização de ocitocina e sem analgésico. As parturientes foram orientadas a mudar de decúbito de 30 em 30min (ortostase, sedestação e deambulação). Pode-se observar que a contratilidade foi maior nas posições verticais. Em 15 das parturientes, a intensidade das contrações foi maior, a fase ativa teve uma duração média de 6h20min nas primíparas e de 3h30min nas multíparas e segundo o estudo, as parturientes referiram menos dor nas posturas verticais. Muitos autores relatam que a deambulação durante o trabalho de parto tem um papel importante para o alívio da dor, embora nenhum deles explique como se dá esta influência. Uma investigação estudando os efeitos da deambulação sobre a sensação dolorosa no trabalho de parto verificou que aquelas parturientes que conseguiram deambular um 5

6 maior trajeto aos 5 cm de dilatação pontuaram um valor mais alto no escore de dor, fazendo acreditar que a posição vertical favorece a maior intensidade das contrações uterinas como também o ajuste da cabeça fetal na bacia materna (BARBOSA, 2009). Segundo Godeleive apud Bio (2007), durante o trabalho de parto as parturientes são orientadas sobre a consciência corporal da organização da musculatura em cadeias musculares, para que as mesmas possam compreender a importância de trabalhar os movimentos amplos e coordenados. É importante ter em mente as limitações de movimento respeitando as alterações posturais como expressão de uma individualidade. Fisiologicamente, é muito melhor para a mãe e para o feto quando a mulher se mantém em movimento durante o trabalho de parto, pois o útero contrai-se muito mais eficazmente, o fluxo sangüíneo que chega ao bebê através da placenta é mais abundante, o trabalho de parto se torna mais curto, e a dor é menor (BARBOSA, 2009). De acordo com Godeleive apud Bio (2007), a atuação da fisioterapia com a parturiente visa dirigir e orientar quanto às posturas, com ênfase em posturas verticais, movimentos amplos, mobilidade pélvica, relaxamento do períneo e das demais musculaturas corporais. Santos (2006), relata que as técnicas utilizadas na prática fisioterapêutica no trabalho de parto devem proporcionar relaxamento, percepção respiratória, posicionamento e massagem. Podese verificar que é de suma importância o acompanhamento fisioterapêutico e que em decorrência do mesmo, o parto normal torna-se mais simples, menos traumático, doloroso e demorado, não oferecendo nenhum malefício tanto para a mãe quanto para o bebê, ocasionando assim uma maior analgesia à parturiente, diminuindo o medo, tensão e a dor. A postura vertical e a movimentação podem diminuir a dor materna, facilitar a circulação materno-fetal e a descida do feto na pelve materna, melhorar as contrações uterinas e diminuir o trauma perineal, motivo pelo qual a influência das mudanças de posição materna no parto vem sendo um tópico de interesse há muitas décadas nas pesquisas. A bola suíça é uma das estratégias para a promoção da livre movimentação da mulher durante o parto (SILVA, 2011). Conforme Ferreira (2011), a bola suíça é um ótimo recurso que pode ser utilizado para favorecer uma mobilidade, principalmente nos momentos de contração em que a parturiente for orientada a abduzir os membros inferiores e flexionar o tronco anteriormente (apoiada na maca), lembrando que esta posição é ótima para receber massagem na região lombar. Mazzali (2008), constatou que cabe ao profissional fisioterapeuta obstetra fazer um preparo individual da parturiente, onde irá orientá-la sobre a atividade da musculatura do assoalho pélvico, das posições que favorecem um alívio da dor, das técnicas respiratórias que auxiliam no trabalho de parto e ainda fazer um preparo psicológico da parturiente para que o parto possa acontecer da forma mais natural possível. Entre os principais benefícios trazidos por exercícios com a bola na gravidez e no trabalho de parto, estão à correção da postura, o relaxamento e alongamento e o fortalecimento da musculatura. A realização de exercícios com a bola na posição vertical (sentada) trabalha a musculatura do assoalho pélvico, em especial, os músculos levantadores do ânus e pubococcígeos e a fáscia da pelve. Essa posição ainda proporciona liberdade de mudança de posição à parturiente, o que contribui para a participação ativa da mulher no processo do nascimento (SILVA, 2011). Grupta apud Bio (2007), afirma que as posturas verticais apresentam vantagens tanto do ponto de vista gravitacional quanto do aumento dos diâmetros pélvicos maternos, favorecendo o 6

7 desprendimento na fase expulsiva. Estas posturas propiciam uma posição mais confortável para a parturiente e a fase expulsiva torna-se mais eficiente e intensa quando comparada à posição de decúbito. Porém, esta postura deve ser evitada por longos períodos, pois a mesma pode causar edema vulvar e aumento do risco de sangramento uterino, por dificuldade do retorno venoso, sendo então realizada a dequitação placentária em decúbito dorsal. O método de respiração tem como protagonistas Read e Lamaze, que utilizam o princípio da teoria de Pavlov e visa construir um novo reflexo condicionado à parturiente: respiração-relaxamento no momento da contração uterina. Desviando a atenção para a respiração consciente, permite que a parturiente se distraia das dores e das contrações uterinas e passe a se concentrar na respiração e relaxamento (NILSEN, 2009). Segundo Brasil (2001), o Ministério da Saúde e a OMS recomendam as mobilizações e as posturas verticais durante o trabalho de parto, pois os mesmos resgatam técnicas mais naturais que evitam o uso de intervenções desnecessárias, beneficiando, tanto a parturiente quanto o bebê. Dentre as numerosas técnicas de percepção respiratória, uma das mais conhecidas e a mais segura a nível fisiológico para o binômio mãefilho, é a respiração profunda ou abdominal, na qual a parturiente realiza uma inspiração expandindo a parede abdominal descontraída, abaixando o diafragma. Logo em seguida, expira lentamente, contraindo os músculos abdominais, tendo os lábios em posição como se estivesse apagando uma vela. Tal exercício controla a velocidade da expiração, facilitando a contração dos músculos abdominais. No período de expulsão do feto a parturiente respira fundo e realiza uma apnéia, fazendo força para expulsar o bebê relaxando a musculatura perineal (MAZZALI, 2008). De acordo com Ferreira (2011), é importante sempre avaliar a respiração da parturiente em todos os posicionamentos em que a parturiente se encontrar. Deverá obedecer ao padrão fisiológico, ou seja, de forma lenta, principalmente nos momentos de contração, dando uma pausa momentânea entre a inspiração e a expiração, caso isso não ocorra haverá uma diminuição de dióxido de carbono, tendo assim uma alcalose respiratória materna. Se a parturiente realiza uma respiração ofegante e rápida, ela irá diminuir o limiar de dor e conseqüentemente irá sentir maior dor e cansaço. A parturiente com uma respiração curta e acelerada pode ter repercussões negativas para ela e o bebê, pois esse tipo de respiração é contraindicada porque pode levar a paciente a ter uma hiperventilacão e inadequada porque poderá ter um aumento da lordose lombar e contração dos adutores da coxa (que junto irá favorecer uma contração associada com os músculos do assoalho pélvico). A atuação da fisioterapia no parto contribui para uma participação mais ativa da mulher no nascimento de seu filho, o que está alinhado com as condutas preconizadas pela Organização Mundial de Saúde e com o Programa de Humanização do Parto e Nascimento do Ministério da Saúde. O fisioterapeuta orienta e favorece o adequado posicionamento da parturiente para que ela faça bom uso de seu corpo no processo do parto (FERREIRA, 2011). Diniz (2005), afirma que atualmente tem-se criado uma concepção patológica que dá ênfase e incentiva o aumento significativo no número de cesarianas; por outro lado, existem inúmeras campanhas sociais que buscam restabelecer o parto vaginal, como um processo natural de menor morbidade que transforma a mulher em mãe. 7

8 8 3. Metodologia Esta pesquisa é do tipo exploratória, classificando-se como uma revisão de literatura. Foi realizada uma revisão bibliográfica, com pesquisas em livros e artigos científicos e bases de dados da saúde (Bireme, Scielo), utilizando para a busca as palavras Exercícios durante o Trabalho de Parto, Benefícios da Fisioterapia, Parto Normal, deambulação. Os trabalhos escolhidos abordavam a fisioterapia e sua ação durante o trabalho de parto, técnicas fisioterapêuticas para o alivio da dor como a deambulação durante a fase ativa do trabalho de parto, exercícios ativo com a bola suíça, exercícios respiratórios durante a fase de expulsão e as posturas adequadas em cada fase. Foram selecionados estudos e pesquisas publicadas a partir do ano de 2001 até a atualidade. Com pesquisas realizadas em Maio de 2011 a Maio de Discussão Um importante objetivo da assistência à mulher durante o trabalho de parto e parto consiste no alívio da dor e no controle das emoções. De acordo com Sescato (2008), quando se refere a cuidados não-farmacológicos, torna-se necessário uma orientação durante o trabalho de parto por parte da equipe, mesmo que esses cuidados já tenham sido orientados durante o Pré-Natal ou em outra situação. De acordo com Bavaresco (2009), o fisioterapeuta é de suma importância no processo do parto ativo, pois o mesmo é um profissional que dispõem de conhecimentos e técnicas que auxiliam no suporte da parturiente de forma eficiente e segura, respeitando a sua individualidade, utilizando-se de métodos não-farmacológicos, proporcionando alívio da dor e relaxamento. É importante orientar e discutir os métodos não-farmacológicos de alívio da dor durante trabalho de parto e parto desde o início da gestação, uma vez que se busca a ressignificação da dor, possibilitando maior enfrentamento do parto tornando prazerosa a experiência do nascimento (SILVA, 2011). As técnicas fisioterapêuticas e as posturas adotadas pelas parturientes mostram-se cada vez mais eficazes, não apenas para os profissionais fisioterapeutas, mas também para toda a equipe multidisciplinar, tornando possível a inclusão deste profissional nesta equipe. Para Bio (2007), é de suma importância abordar a necessidade da preparação e do incentivo para o parto normal, não deixando de esclarecer e mostrar os benefícios obtidos com as posturas ativas e que proporcionam dentre tantos benefícios à consciência corporal. Trabalho este realizado com grande êxito pelo profissional fisioterapeuta. O papel do fisioterapeuta durante o parto vai além das orientações oferecidas no pré-natal. O acompanhamento da paciente durante toda a gravidez e pós-parto deve ser feito na tentativa de corrigir posturas antiálgicas, aliviar tensões, direcionar o posicionamento durante o parto, incentivar o relaxamento dos músculos do assoalho pélvico e oferecer maior conforto à parturiente (CANESIN, 2010). Segundo Mazzali (2008), durante uma análise realizada sobre o tratamento fisioterapêutico e a redução da dor no trabalho de parto, pôde-se observar que os estudos com as técnicas e exercícios terapêuticos ainda são limitados, e que há uma enorme escassez deste profissional na assistência às parturientes. Calais-Germain (2005), relata que no período da fase ativa até a dilatação total ocorrem adaptações osteomusculares da pelve que influenciam o comportamento do períneo. É importante observar que a pelve óssea assegura a função do períneo, sendo que para o mesmo

9 é necessário que estas articulações estejam em movimento. Portanto é importante que o fisioterapeuta mantenha a parturiente com uma mobilidade adequada da pelve nos intervalos das contrações, facilitando a capacidade elástica das fibras musculares, favorecendo com isso um tempo menor da fase ativa do parto tornando-o mais seguro e tranqüilo. Santos (2006), constatou que o decúbito lateral esquerdo (DLE) propicia uma melhora da oxigenação fetal e evita a hipotensão supinada. Por tanto, essa postura pode ser adotada em parturientes cardiopatas e portadoras de restrições sacrilíacas. Apesar de ser uma postura confortável a mesma não apresenta os mesmos benefícios das posturas verticais. De acordo com Silva (2007), posturas verticais adotadas durante o trabalho de parto mostramse cada vez mais benéficas, tanto do ponto de vista gravitacional quanto em relação à postura dorsal. A postura dorsal passou a ser adotada a partir do surgimento das cirurgias obstétricas (cesarianas), porém as parturientes devem ser esclarecidas que a postura mencionada anteriormente causa restrição da perfusão útero placentária (síndrome da hipotensão supinada) podendo causar ainda acidemia fetal. A posição de decúbito dorsal, por tempo prolongado, parece diminuir o ritmo das contrações uterinas, alterar o retorno venoso e interferir na saturação do oxigênio fetal pela compressão de veias importantes, como a veia cava inferior, pelo útero gravídico (CANESIN, 2010). Bio (2006), destacou que o movimento e a orientação a respeito das posturas verticais foram estudados e mostraram-se muito eficazes, favorecendo a fase ativa e o parto vaginal em comparação com parturientes que permaneceram sem movimentar-se e em postura horizontal. O parto é uma tarefa que exige muito do aspecto psicomotor da parturiente, sendo necessária, portanto, a assistência do fisioterapeuta e os devidos esclarecimentos. Movimentar-se durante o trabalho de parto mostra-se fisiologicamente benéfico tanto para a mãe quanto para o bebê comparando-se com parturientes que ficam paradas e deitadas. Devido aos seus benefícios a deambulação é muito utilizada, por este movimento favorecer com que o útero possa realizar contrações ainda mais eficazes proporcionando uma dor de menor intensidade, aumento do fluxo sanguíneo que chega ao bebê e ainda um trabalho de parto em um menor período de tempo. De acordo com Canesin (2010), estudos demonstraram que a deambulação, o ato de sentar, ortostatismo e cócoras são movimentos realizados durante o trabalho de parto em que se mobiliza pelve, acelera a atividade uterina e reduz o período da fase ativa do trabalho de parto. Marques (2011), relata que atualmente há diversas formas de utilizar a respiração, mas devese priorizar a realização durante as contrações uterinas e o conforto da parturiente, e sempre evitar a hiperventilação materna, que pode trazer efeitos adversos tanto para o feto como para o trabalho de parto. Técnicas respiratórias são muito utilizadas e difundidas pelos profissionais fisioterapeutas, que as utilizam não apenas com parturientes, mas também em diversas técnicas e recursos utilizados pelos mesmos. No que diz respeito ao trabalho de parto, a mesma é utilizada por proporcionar relaxamento, concentração, diminuição do risco de trauma perineal e melhorar a oxigenação sanguínea da mãe e do bebê. Porém, para alguns autores, não existem técnicas respiratórias ideais recomendadas para a fase ativa do trabalho de parto. De acordo com Marques (2011), quando usada corretamente, auxilia na manutenção da oxigenação maternofetal, promove maior relaxamento e minimiza a ansiedade e a dor. Tais técnicas devem ser incentivadas preferencialmente na fase ativa do trabalho de parto, para evitar o aumento da fadiga da parturiente, que pode ocorrer quando o uso da respiração se inicia de modo muito precoce. Segundo Mamede (2006), os agachamentos ou a postura de cócoras favorecem o aumento do canal de parto, ocorrendo simplesmente pelo fato da parturiente estar utilizando posturas ativas e com isso acelerando a fase de dilatação e expulsão, contribuindo para uma melhor 9

10 10 dinâmica da contratilidade uterina. Porém, observou-se que falta ainda mais esclarecimento sobre o exercício e seus benefícios para uma maior aceitação do mesmo. 5. Conclusão A proposta deste estudo foi informar aos fisioterapeutas e profissionais da área da saúde sobre o parecer das gestantes em relação ao tratamento realizado e verificar os benefícios proporcionados pelas técnicas fisioterapêuticas (deambulação, agachamento ou cócoras, movimentos amplos com a Bola Suíça e técnicas de respiração) durante a fase ativa do trabalho de parto. Durante todo o processo pudemos observar que o suporte físico e emocional promovido pela assistência do fisioterapeuta contribuiu para a humanização e bem estar físico da parturiente, pois favoreceu, através das técnicas utilizadas, redução da dor e da ansiedade, contribuindo para um parto rápido e tranqüilo. Como já citado anteriormente em nosso estudo, à atuação do fisioterapeuta nas maternidades ainda é muito restrita, ocorrendo principalmente em hospitais escola. Este estudo reafirma que é de suma importância a presença deste profissional nas salas de parto normal, favorecendo um atendimento obstétrico acolhedor, respeitando a individualidade para garantir satisfação tanto para a mãe quanto para o bebê. Esta pesquisa aponta, ainda, a necessidade de realizar mais estudos que possibilitem uma maior percepção tanto das parturientes quanto dos gestores de saúde, para a inserção deste profissional na equipe multidisciplinar, que só tem a acrescentar não só à unidade hospitalar quanto às parturientes que precisam desses acompanhamentos para ter um parto mais satisfatório no ponto de vista fisioterapêutico. Referências Bibliográficas BARACHO, Elza, Fisioterapia Aplicada a Obstetrícia, Uroginecologia e Aspectos de Mastologia, Editora Guanabara, 4 o edição, Pág. 181 a 223, RJ, BARBOSA, Ilda S.; DIAS, Ivanete F. da S.; ITO, Kátia do C.; Humanização da Assistência ao Parto; Trabalho de Conclusão da Pós-graduanda em Saúde coletiva e Saúde da Família Instituto de Ensino Superior de Londrina-INESUL, BAVARESCO, Gabriela Z.; SOUZA, Renata S. O. de.; ALMEIDA, Berta; SABATINO, José H.; DIAS, MIRELLA; O Fisioterapeuta como Profissional de Suporte á Parturiente; Dissertação de conclusão de curso, universidade do estado de Santa Catarina, BIO, Elaine; BITTAR, Roberto E.; ZUGAIB, Marcelo. Influência da mobilidade materna na duração da fase ativa do trabalho de parto. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 28 (11): 671-9; BIO, Eliane R.; Intervenção Fisioterapêutica na Assistência ao Trabalho de Parto. São Paulo: Faculdade de Medicina da Faculdade de São Paulo (Mestrado em Fisioterapia). Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, BRASIL, Ministério da Saúde, Brasília, CALAIS-GERMAIN, B.; O períneo feminino: elementos de anatomia e exercícios práticos; São Paulo. Manole, 2005.

11 11 CANESIN, Kariny F.; AMARAL, Waldemar N. do; A atuação fisioterapêutica para diminuição do tempo do trabalho de parto: revisão de literatura; femina agosto 2010 volume 38 n 8. DINIZ CSG. Humanização da Assistência ao Parto no Brasil: Os muitos sentidos de um movimento. Ciência Saúde Coletiva. 10 (3): ; DOMINGUES, Rosa M. S. M.; SANTOS, Elizabeth M. dos; LEAL, Maria do C.; Aspectos da Satisfação das Mulheres com a Assistência ao Parto: contribuição para o debate (dissertação), Cad. Saúde Publica, Rio de Janeiro, 1: S52-S52, FERREIRA, Cristine H.; Fisioterapia: Teoria e Pratica Clinica Fisioterapia na saúde da Mulher: Teoria e Pratica Clinica; editora Guanabara Koogan LTDA, São Paulo, 2011, paginas MAMEDE, Fabiana V.; O efeito da Deambulação na Fase Ativa do Trabalho de parto; Rev. Bras. Ginecol. Obstet. Vol. 28, n o 6, Rio de Janeiro, MAMEDE, Fabiana, V.; GOMES, Flavia A.; ALMEIDA, Ana M.; PONOBIANCO, Marislei S.; NAKANO, Ana M. S.; O efeito da deambulação na duração da fase ativa do trabalho de parto; Esc Anna Nery R Enferm 2007 set; 11(3): MAMEDE, Fabiana V.; ALMEIDA, Ana M. de; SOUZA, Luiz de; MAMEDE, Marli V.; A Dor Durante O Trabalho De Parto: O Efeito Da Deambulação; Rev Latino-am Enfermagem 2007 novembro-dezembro; 15(6). MARQUES, Andrea de A.; SILVA, Marcela P. P. e; AMARAL, Maria T. P. do.; Tratado de Fisioterapia em Saúde da Mulher; Editora Roca LTDA, São Paulo, MAZZALI, Luciana; GONÇALVES, Ronaldo N.; Analise do Tratamento Fisioterapêutico na Diminuição da Dor Durante o Trabalho de Parto Normal; Ensaios e Ciência: C. Biológicas, Agrárias e da Saúde, vol. XII, n o 1, MIQUELUTTE MA, Cicatte JG, Makuch MY.; Upright position during the first stage of labor: a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol. 86: 553-8; MOTT, Maria L., Parto, Rev. Estud. Fem. vol.10 n o 2, Florianópolis July/Dec NILSEN, Evenise C. G.; Dor e Comportamento de Mulheres Durante o Trabalho de Parto e Parto; Campinas PORTO, Ana M. F.; AMORIM, Melania M. R.; SOUZA, Alex S. R.; Assistência ao primeiro período do trabalho de parto baseada em evidências; FEMINA Outubro 2010 vol 38 nº 10. SANTOS, Tainá C.; ANJOS, Mirna S. dos.; Atuação Fisioterapêutica na Sala de Parto Normal; Ver. Fisiot. Bras.; 7 (3): , maio - jun, 2006.

12 12 SESCATO, Andréia C.; SOUZA, Silvana R. R. K.; WALL, Marilene L.; Os cuidados não farmacológicos para o alivio da dor no trabalho de parto: Orientações da equipe de enfermagem; Cogitare Enferm 2008 Out/Dez; 13(4): SILVA, Lia M. e; OLIVEIRA, Sonia M. J. V. de; SILVA, Flora M. B. da; ALVARENGA, Marina B.; Uso da bola suíça no trabalho de parto; Acta Paul Enferm 2011; 24(5): SILVA, Lucas B. da; SILVA, Manoela P.; SOARES, Paula C. M.; FERREIRA, Quesia T. M.; Posições Maternas no Trabalho de Parto e Parto; Femina; 35 (2): , fev SILVA, Eveline F. da; STRAPASSON, Marcia R.; FISCHER, Ana C. dos S.; Métodos não farmacológicos de alivio da dor durante trabalho de parto e parto; R. Enferm. UFSM 2011; Maio/ago; 1(2): STHEPERSON, Rebecca G, O CONNOR, Linda J., Fisioterapia Aplicada a Ginecologia e Obstetrícia, Editora Manole, 2 o Edição, Pág. 389 a 462, Barueri SP, 2004.