FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS (FUNORTE) ASSOCIAÇÃO EDUCATIVA DO BRASIL (SOEBRAS) ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA (CEPPTO)

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1 FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS (FUNORTE) ASSOCIAÇÃO EDUCATIVA DO BRASIL (SOEBRAS) ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA (CEPPTO) Atividade antimicrobiana da medicação intracanal em Endodontia. Revisão de literatura. POÇOS DE CALDAS 2010

2 MAURÍCIO ANTÔNIO MIRANDA Atividade antimicrobiana da medicação intracanal em Endodontia. Revisão de literatura. Monografia apresentada à disciplina de Endodontia do Curso de Especialização em Endodontia, como parte dos trabalhos da primeira turma de Poços de Caldas, pela FUNORTE/ SOEBRAS (CEPPTO) Orientadores: Prof. Dr. Rodrigo C. França Prof. Dr. Marcelo dos Santos Prof. Pedro Augusto R. Costa POÇOS DE CALDAS 2010

3 TERMO DE APROVAÇÃO MAURÍCIO ANTÔNIO MIRANDA MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO Monografia de Especialização apresentada como parte dos pré-requisitos necessários para obtenção do título de Especialista em Endodontia pela FUNORTE/SOEBRAS, unidade Poços de Caldas (CEPPTO). Prof. Dr. Rodrigo C. França Prof. Dr. Marcelo dos Santos Prof. Pedro Augusto R. Costa i

4 À m i n h a m ã e, c o m c a r i n h o. ii

5 iii AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, por ter tido a oportunidade de executar mais este trabalho. À minha família pelo apoio incondicional, à minha irmã Maria pela ajuda em todos os momentos difíceis e decisivos, aos amigos de hoje e de sempre, pela presença e apoio moral. Agradeço também aos amigos de turma, aos professores e em especial ao professor Rodrigo, pela paciência e determinação. Professora Izabel Fröner: agradeço pela inestimável ajuda, pela grande oportunidade e pelo carinho, dos quais jamais me esquecerei.

6 iv O futuro pertence àqueles que acreditam na beleza de seus sonhos. Eleanor Roosevelt

7 Sumário Introdução Objetivos Medicações mais usadas Paramonoclorofenol Tricresolformalina e formocresol Otosporin Iodofórmio Hidóxido de Cálcio Clorexidina Conclusões Literatura consultada v

8 6 MEDICAÇÃO INTRACANAL INTRODUÇÃO Atualmente, grande parte dos estudos a respeito do tratamento endodôntico está voltada para a execução de um adequado preparo biomecânico do chamado sistema de canais radiculares e a sua hermética e tridimensional obturação. Microrganismos no interior dos canais radiculares desempenham um papel importante no desenvolvimento e manutenção de lesões periapicais, sendo a sua eliminação um dos principais objetivos do tratamento em si. Os estudos de autores como HAPASSALO (1989), BYSTRÖM (1985) e NAIR (1990) demonstram que existe uma estreita correlação entre os microrganismos e o sucesso da terapia endodôntica. Em um processo infeccioso, seja de curta ou longa duração, bactérias podem se propagar para as reentrâncias, istmos, deltas apicais e túbulos dentinários. Situadas nestas regiões elas podem não ser afetadas pelos instrumentos manuais e rotatórios nem pelas substâncias auxiliares utilizadas no preparo bioquímico-mecânico. Assim sendo, tem sido proposto o emprego da chamada medicação intracanal entre as sessões de tratamento com o intuito de eliminar ou, pelo menos, reduzir o número de microrganismos, favorecendo, assim sendo, o reparo dos tecidos periapicais. Por permanecerem, por um período de tempo maior no interior do sistema de canais radiculares, medicamentos intracanais podem atuar em áreas não afetadas pelos instrumentos endodônticos e pela solução irrigadora. Adicionalmente, agem como uma barreira física, prevenindo tanto a reinfecção, quanto o suprimento de nutrientes para as bactérias remanescentes.

9 7 Segundo SOARES & GOLDBERG (2001), o emprego da medicação intracanal em endodontia pode ser justificado em diferentes situações, como por exemplo, a manutenção do saneamento conquistado durante o preparo dos canais em que havia polpa vital e o controle microbiano nos dentes com necrose pulpar. A eleição de um curativo de demora dito ideal para que este seja colocado nos canais radiculares baseia-se em algumas características apresentadas pelo material. Ainda não existe uma substância ou um medicamento que reúna todas as condições ideais, mas no que se espera desse material podemos destacar: capacidade antimicrobiana, biocompatibilidade, ação prolongada, não manchar as estruturas dentárias e ser de fácil remoção. O emprego do curativo de demora ou medicação intracanal tem sido sugerido por diversos autores devido aos benefícios que este procedimento confere ao tratamento endodôntico, contribuindo para elevar os índices de sucesso do mesmo, evitando casos de infecções secundárias e/ou abscessos fênix. Diversas vantagens são atribuídas ao uso da medicação intracanal entre as sessões, dentre elas pode-se citar: Eliminação dos microrganismos remanescentes após o preparo do canal radicular e/ou impedimento de sua proliferação; Atuação como barreira impedindo a contaminação por microrganismos da saliva; Prevenção ou redução da inflamação periapical; Solubilização de matéria orgânica; Neutralização de produtos tóxicos; Controle da exsudação persistente;

10 8 Controle da reabsorção dentária externa inflamatória, e Estímulo ao reparo. MEDICAMENTOS UTILIZADOS A escolha de uma substância química para utilização como medicação intracanal deve atender a alguns pré-requisitos. Entre estes, destaca-se a compatibilidade com o tecido do hospedeiro, de tal forma que o sucesso seja alcançado por uma reparação biológica através da manutenção da vitalidade das células envolvidas no processo de cicatrização, e a sua capacidade antimicrobiana. Alguns fatores inerentes ao medicamento intracanal podem influenciar na sua efetividade antimicrobiana, tais como: contato direto, estado físico, concentração e tempo de ação do medicamento. Para que os medicamentos sejam efetivos na eliminação dos microrganismos existentes no interior do canal radicular, é necessário um contato direto com os mesmos. Esse contato está intimamente relacionado ao estado físico e às propriedades físicoquímicas da droga. Medicamentos no estado líquido apresentam um contato direto maior com os microrganismos do que os sólidos, e os que possuem baixa tensão superficial e baixa viscosidade apresentam atividade antimicrobiana superior. Quanto maior a concentração do medicamento intracanal, maior será a sua efetividade antimicrobiana e, também, sua toxicidade em relação aos tecidos periapicais. Essa relação deve ser levada em consideração na escolha da droga, optando por medicamentos intracanais cuja concentração permita uma maior biocompatibilidade, sem interferir em sua atividade antimicrobiana. Para ser eficaz, a medicação intracanal deve permanecer ativa durante todo o espaço de tempo decorrido entre as sessões de tratamento, e alguns fatores influenciam na duração da ação do medicamento no interior do canal radicular, como a concentração

11 9 e a quantidade do medicamento, a condição histopatológica dos tecidos periapicais, o diâmetro do forame apical, a presença de exsudato e, principalmente, a capacidade seladora dos cimentos empregados no vedamento da cavidade coronária de acesso. Importante relembrar que o uso de qualquer substância química traz uma preocupação com possíveis efeitos colaterais. Muito comum associarmos deficiências orgânicas de nossos pacientes como desculpa para eventuais fracassos, porém devemos considerar o oposto: a possibilidade de provocarmos distúrbios, através de nossa intervenção, em outras partes do organismo. Além disso, a resposta inflamatória é um mecanismo de defesa fundamental para que o reparo aconteça, ou seja, sem inflamação não há reparo. O processo de reparo é uma atribuição do próprio organismo, sendo assim não deve ser delegado à nenhuma outra substância. 1. OBJETIVOS O principal objetivo deste trabalho é estudar alguns dos principais medicamentos usados como medicação intracanal em Endodontia, levando em consideração sua ação antimicrobiana, auxiliando assim a correta seleção das substâncias para efetuar tratamentos com elevado índice de sucesso. Estudaremos assim, o paramonoclorofenol, o formocresol (e tricresolformalina), o iodofórmio e o hidróxido de cálcio.

12 10 2. MEDICAÇÕES MAIS UTILIZADAS 2.1 PARAMONOCLOROFENOL O paramonoclorofenol (PMC) é um potente agente antimicrobiano que apresenta-se sob a forma de cristais e possui odor fenólico característico. Possui dupla ação devido às propriedades anti-sépticas do fenol e do íon cloro, o qual é liberado lentamente (Figura 1). Figura 1 Paramonoclorofenol (PMC) No intuito de potencializar sua atividade antimicrobiana e reduzir sua citotoxicidade, diversos autores têm sugerido a associação do PMC com outras substâncias, como a cânfora e o furacin. O paramonoclorofenol canforado (PMCC) introduzido no arsenal terapêutico endodôntico em 1929, por WALKOFF, é ainda hoje um dos medicamentos mais usados

13 11 e preferidos por grande parte de autores e profissionais endodontistas, sendo que o emprego deste produto tem sido reservado para os casos de polpa necrosada (figura 2). Figura 2- Paramonoclorofenol canforado (PMCC) Além de aumento da atividade antimicrobiana e diminuição de seu potencial de irritação, a associação do PMC com a cânfora ou com o furacin propicia maior poder de penetração do medicamento na dentina e ramificações do canal radicular, fornecendo maior halo de inibição do crescimento bacteriano. A proporção mais utilizada é a de 3 partes de PMC para 7 de cânfora, e, no caso do PMC-furacin, 28 ml deste para 5 g de PMC. Em 1929, o próprio WALKOFF acrescentou cânfora ao PMC, na proporção de 3 partes de PMC e 7 partes de cânfora, com o intuito de reduzir sua toxicidade (ESBERARD et al. 1994); entretanto, SOEKANTO et al. (1996), através do estudo em cultura de células de polpa de ratos, verificaram que a cânfora por si só é citotóxica. Com relação à ação à distância, BIRAL em 1978, concluiu que o PMC canforado não tem essa ação esperada, devendo ser usado com auxílio de cones de papel absorventes, colocados no interior dos canais radiculares.

14 12 MESSER e CHEN (1984), através de espectrofotometria, avaliaram a liberação de PMCC de bolinhas de algodão colocadas nas câmaras pulpares in vitro e in vivo, concluindo que, após 24 a 48 horas, cerca de 90% a medicação tinha sido liberada, o que comprova que esta medicação tem eficácia antimicrobiana por um pequeno período de tempo, para os parâmetros do tratamento endodôntico. Com a finalidade de diminuir o potencial de agressividade do paramonoclorofenol canforado, a redução da quantidade de paramonoclorofenol na mistura, TAGLIARI et al. parece ter orientado a solução do problema no sentido de se atingir a titulação padrão 2,5:7,5, determinada por GURGEL (1977). Por outro lado, GALLEGOS demonstrou que o poder bactericida do paramonoclorofenol canforado 2,5:7,5 não fica prejudicado, obtendo-se uma condição mais favorável para a mistura. Assim, considerando-se as diversas condições em que se pode apresentar o canal radicular e a polpa quanto ao grau e extensão de contaminação, torna-se fundamental avaliar a compatibilidade biológica dos medicamentos, sua ação antimicrobiana e sua correta indicação. INDICAÇÕES Tratamento de dentes com polpa necrosada, especialmente em canais muito estreitos, ou quando o tempo de permanência do curativo for curto (inferior a 7 dias). TÉCNICA DE UTILIZAÇÃO Após o preparo biomecânico e secagem do canal radicular, seleciona-se um cone de papel absorvente que fique justo no canal, de maneira que sua ponta não

15 13 ultrapasse dito comprimento de trabalho. Em seguida, deve-se umedecer o cone de papel com a medicação disposta em uma placa de vidro, e posicioná-lo no interior do canal radicular, ou, se preferir, posicionar o cone ainda seco no canal e depositar pequena quantidade do medicamento na porção coronária do cone de papel. Aplica-se, então, uma mecha de algodão (seca e esterilizada) na embocadura do canal e realiza-se o selamento provisório. É recomendada a permanência dessa medicação no interior do canal radicular por um período de 3 a 5 dias. AÇÃO ANTIMICROBIANA Segundo HARRISON et al. (1971) o PMCC na concentração de 2% é efetivo na destruição de uma gama de microrganismos encontrados nos canais radiculares, entretanto essa medicação não se mostrou efetiva contra o Streptococcus faecalis. Com relação à sua citotoxicidade e poder de penetração em túbulos dentinários, HARRISON (1971) e TAYLOR et al. (1976) concordam que a solução aquosa é menos irritante e com melhor capacidade de difusão do que a solução concentrada. Porém popularmente ficou muito conhecida e utilizada a concentração do PMCC a 35%, mesmo com os estudos de MESSER e CHEN (1984) mostrarem sua rápida liberação. UCHIN (1963) e col. avaliaram cliniamente os curativos intracanais e verificaram que o PMCC foi efetivo durante cerca de 14 dias. Entretanto, VANDER et al. (1972) verificaram que o PMCC só se mostrou efetivo quando em contato direto com os microrganismos, o mesmo foi constatado por BIRAL (1978) que não identificou ação à distância dessa substância. Em um trabalho de SILVA, et al. (2006) ficou constatado que o PMCC mostrou atividade antimicrobiana contra os seguintes microrganismos: Pseudomonas

16 14 aeruginosa, Staphylococcus aureus, Bacilus subtilis e Candida albicans. Podemos ver o quadro comparativo 1, que traz também os resultados do Formocresol, frente aos mesmos microrganismos, com resultados numericamente superiores. Quadro 1- Médias dos halos de inibição (mm) do Formocresol e do Paramonoclorofenol (PMCC) MICRORGANISMOS FORMOCRESOL PARAMONOCLOROFENOL CONTROLE Halos (média) Halos (média) Halos (média) Pseudomonas ,33 0 aeruginosa Staphylococcus aureus 14,00 2,33 0 Bacilus subtilis 15,5 9,33 0 Candida albicans 12,66 9,00 0

17 TRICRESOL FORMALINA E FORMOCRESOL Estes medicamentos são constituídos por uma mistura de cresóis e formol, sendo fixadores teciduais de pronunciada eficácia e potentes agentes antimicrobianos que exercem efeito tanto pelo contato direto quanto à distância pela liberação de vapores ativos, além de inativar alguns produtos originados da necrose pulpar. Entretanto, a ação destas substâncias não é seletiva, podendo agir sobre os tecidos periapicais, o que pode ser evitado pela aplicação na câmara pulpar, em pequenas quantidades. O tricresol formalina e o formocresol são medicamentos à base de formaldeído, usados na prática endodôntica, possuindo uma composição química semelhante, de formaldeído e cresol, porém têm em suas formulações concentrações diferentes de formalina: tricresol formalina em torno de 90% e formocresol de 19 a 43% (SIQUEIRA JR et al., 1999) (Figuras 3 e 4). Figura 3- Tricresol formalina

18 16 Figura 4- Formocresol O tricresol formalina tranforma gases e outros produtos tóxicos em elementos sólidos e líquidos não irritantes. O formol atua sobre o anidrido sulfuroso, produzindo álcool metílico e enxofre sólido. Já o tricresol atuaria sobre as gorduras, dando origem ao lisol e destruindo as bactérias (BUCKLEY, 1906). Entretanto devemos lembrar que essa ação foi descrita há muito tempo atrás, sendo que a ação esperada nos dias atuais esteja mais associada à fixação tecidual e ação antimicrobiana. INDICAÇÕES O tricresol formalina tem sido indicado nos casos de necropulpectomia em que o canal radicular não foi instrumentado ou o foi parcialmente, e como medicação prévia no tratamento de dentes despolpados desde 1904, quando assim o sugeriu BUCKLEY. Contudo, autores como SIQUEIRA JR. e LOPES questionam se esse medicamento é capaz de neutralizar todos os produtos liberados pelas bactérias e de fixar tecidos necrosados e degenerados, na quantidade que a droga é aplicada. Além disso, acrescentam que tecidos fixados por compostos aldeídicos não são inertes e apresentam

19 17 efeito tóxico e antigênico, havendo o risco de ocasionarem agudização na segunda sessão, principalmente quando colocados em excesso. TÉCNICA DE UTILIZAÇÃO Seleciona-se uma mecha de algodão seca e esterilizada, de tamanho compatível coma câmara pulpar e de modo a permitir um espaço de 3 a 5 mm de espessura para a aplicação do material selador. Em seguida, a mecha é umedecida no medicamento, tendo-se o cuidado de remover o excesso com auxílio de gaze esterilizada, e colocada na câmara pulpar, para posterior selamento provisório. Recomenda-se para essa técnica (assim como para todas as outras) um selamento duplo, com um material como a guta percha numa camada de 2 mm, mais uma camada de óxido de zinco e eugenol (ou coltosol, simpat, IRM ). É importante atentar para o fato de que esses medicamentos deve ser empregado em quantidades mínimas e o curativo sempre posicionado na câmara pulpar. AÇÃO ANTIMICROBIANA No estudo de BERNABÉ et al., em 1972, avaliou-se a resposta dos tecidos periapicais ao tricresol formalina através de um estudo histológico em cães, e foi verificada a intensificação de um processo inflamatório pré-existente e a conseqüente instalação de um abscesso periapical. Esta resposta poderia ter como fatores etiológicos os produtos tóxicos oriundos das bactérias e dos restos pulpares em decomposição, a volatilidade do formaldeído ou ambos fatores simultaneamente. Os resultados deste trabalho concluíram que a permanência do tricresol formalina na câmara pulpar não é indicada

20 18 por mais de dois dias, e que são necessárias mais pesquisas para analisar a indicação deste medicamento na endodontia. No estudo de SOUZA et al., em 1978, pesquisou-se a ação tópica e à distância de alguns medicamentos empregados no interior dos canais radiculares. O tricresol formalina foi o medicamento que demonstrou eficaz ação antimicrobiana sobre um coquetel de germes colhidos de canais radiculares de dentes humanos infectados, devido à liberação de vapores, que está diretamente relacionada com o volume de medicação empregado. Conseqüentemente, tais vapores poderão se estender a uma região mais distante, apresentando ação bactericida ao nível das células dos tecidos periapicais. Dessa forma, como existe uma relação direta entre o poder bactericida e o poder de irritação tecidual, certamente os germicidas que atuam à distância produzirão uma lesão de origem medicamentosa nos tecidos periapicais, e esta lesão, às vezes, é maior que a produzida pelos microorganismos. Na pesquisa de THOMAS et al., em 1980, foi verificada a difusão do formocresol através de placas de Petry buscando proporcionar eficiente ação bactericida. Os resultados basearam-se na observação da ação do formocresol sobre diferentes bactérias, e constatou-se que o formocresol apresenta boa ação bactericida a partir de 20% de concentração. Visando a neutralização mediata das toxinas e a redução da população bacteriana da cavidade pulpar, tem sido proposto o uso de medicamentos que neutralizem os produtos tóxicos gerados pelos microorganismos presentes nos canais radiculares. Compostos aldeídicos são utilizados com o propósito de alcançar um suposto conteúdo inerte no interior do canal. Porém, segundo SIQUEIRA JR, em 2002, até o momento, nenhum estudo fornece suporte científico que certifique a neutralização de produtos microbianos pelos medicamentos intracanais.

21 ASSOCIAÇÃO CORTICÓIDE-ANTIBIÓTICO (OTOSPORIN ) A utilização de uma associação de corticóide-antibiótico como medicação intracanal promove uma atenuação da intensidade da reação inflamatória, provocada pelo ato cirúrgico e pelo uso de substâncias químicas durante a terapia endodôntica, favorecendo a prevenção da dor pós-operatória e o reparo dos tecidos periapicais. Várias fórmulas comerciais estão à disposição no mercado, sendo a mais utilizada o Otosporin (GlaxoWellcome) (Figura 5). Este é uma associação de hidrocortisona (corticóide), sulfato de neomicina e sulfato de polimixina B (antibióticos). O corticóide é um efetivo antiinflamatório, entretanto reduz as defesas teciduais. Por isso, a presença dos antibióticos é justificada, para auxiliarem no combate de eventual contaminação bacteriana durante o preparo ou por infiltração através da restauração provisória. Figura 5- Otosporin Dentre as vantagens apresentadas por esse material, pode-se citar: preservação da integridade do coto periodontal e dos tecidos periapicais, grande poder de

22 20 penetração, vida útil relativamente longa, hidrossolubilidade, facilidade de aplicação e remoção (apresentação sob a forma de solução) e não requer formas especiais de armazenamento (pode ser guardado fora do refrigerador). INDICAÇÕES Devido às suas propriedades, a associação corticóide-antibiótico está indicada como curativo de demora em casos de sobreinstrumentação e de periodontite apical aguda de etiologia traumática ou química, mas não infecciosa, por permitir a neoformação do coto periodontal. Também, em razão da sua fácil aplicação no interior do canal radicular, dá-se preferência ao emprego do Otosporin, nos casos de biopulpectomia nos quais o canal não tenha sido completamente instrumentado. Recomenda-se sua permanência no canal por no máximo 7 dias, devido aos seus efeitos colaterais como a redução da atividade metabólica celular e o retardo da reparação tecidual. Este medicamento tem seu uso contra-indicado nos casos de: hipersensibilidade à substâncias como a kanamicina, gentamicina ou outros antibióticos relacionados, nos casos de infecções por herpes simplex ou zoster, infecções fúngicas não tratadas ou hipersensibiliadade à costicosteróides.

23 21 AÇÃO ANTIMICROBIANA Com o intuito de testar a atividade antimicrobiana de algumas substâncias usadas na Endodontia clínica, LAMPING et al. (2005) testaram a eficiência do PredFort + Rifocina, o Otosporin e o NDP, sobre o Staphylococcus aureus, bactéria anaeróbia facultativa, em meio de cultura sólido. O microrganismo em questão, um aeróbio Grampositivo, apesar de estar presente em menor porcentagem nos casos de dentes com lesão periapical crônica, em relação aos anaeróbios estritos (em torno de 10 a 20%), vive numa relação de interdependência com esses microrganismos (LEONARDO et al, 1999). De acordo com LAMPING, os resultados mostram que, em ordem decrescente, o Pred-Fort + Rifocina, o Otosporin e o NDP apresentaram os maiores halos de inibição bacteriana. TÉCNICA DE UTILIZAÇÃO Para facilitar a colocação do medicamento no canal radicular, o Otosporin pode ser acondicionado em tubetes anestésicos vazios, secos e estéreis. Coloca-se o tubete preenchido pela solução em uma seringa carpule e calibra-se a agulha de acordo com o comprimento de trabalho previamente determinado. Após a secagem do canal, introduzir cuidadosamente a agulha no canal e preenchê-lo totalmente com o medicamento. Para os dentes superiores, também podem ser empregados cones de papel absorvente no interior do canal para manter a solução em íntimo contato com os tecidos periapicais. Secar a câmara pulpar e colocar nesta uma mecha de algodão estéril e o selamento provisório, como dito anteriormente.

24 22 AÇÃO ANTIMICROBIANA O fabricante do Otosporin indica o produto (vide bula) para tratamento das chamadas otites externas. Segundo consta, esse medicamento atua contra microrganismos Gram-positivos (Staphylococcus sp., inclusive Staphylococcus aureus) e microrganismos Gram-negativos (Enterobacter sp. Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella p., Proteus sp., Pseudomonas sp., inclusive Pseudomonas aeruginosa). Não é esperada uma ação contra estreptococos, inclusive Streptococcus pyogenes). Importante salientar que o uso tópico do Otosporin não exclui tratamento sistêmico concomitante com antibióticos, quando for necessário. 2.4 IODOFÓRMIO O iodofórmio apresenta-se sob a forma de pequenos cristais amarelos e brilhantes que evaporam à temperatura ambiente e se volatilizam com o vapor d água. Possui alto teor de iodo, em torno de 96%, o qual, quando liberado, exerce excelente efeito antimicrobiano (figura 6). Figura 6- Iodofórmio

25 23 É uma substância altamente radiopaca, o que favorece sua visualização. radiográfica. É um analgésico suave, quando aplicado sobre mucosas, diminui a secreção de feridas, o que pode ser importante no caso de exsudatos provenientes da região periapical, e é facilmente removido quando extravasado para o periápice. Este medicamento já teve seu emprego como medicação intracanal mais difundido na Endodontia. Contudo, algumas de suas propriedades negativas ocasionaram o abandono do seu uso, tais como: odor penetrante e desagradável, alteração cromática dos dentes e possibilidade desencadear reações adversas devido ao alto teor de iodo presente em sua composição. No entanto, tais reações só ocorrem em paciente sensíveis ao iodo ou quando este é administrado em grandes quantidades, não havendo relatos na literatura de desenvolvimento de reações adversas quando este medicamento é utilizado como medicação intracanal. O iodofórmio é utilizado sob a forma de pasta e diferentes veículos têm sido sugeridos para a obtenção da mesma. Como veículos hidrossolúveis destaca-se a água destilada, soro fisiológico, polietilenoglicol 400, e como não-hidrossolúveis o óleo de oliva e o paramonoclorofenol canforado. INDICAÇÕES Uma das principais indicações do iodofórmio como medicação intracanal encontra-se no tratamento de lesões periapicais que não regridem mesmo após a execução de manobras endodônticas convencionais, as chamadas lesões refratárias, pois este medicamento, além de exercer ação eficiente na região apical, atua contra

26 24 microrganismos geralmente não afetados por outros materiais, como por exemplo o Enterococcus faecalis. Também é empregado com sucesso nos casos de grandes reabsorções periapicais, pois induz a neoformação óssea, favorecendo o reparo da lesão periapical e promovendo o fechamento do forame apical pela deposição de cemento. TÉCNICA DE UTILIZAÇÃO Após o preparo da pasta, e estando o canal modelado e seco, preenche-se todo o canal radicular com a pasta, utilizando limas ou espiral de lentulo (Maillefer) calibrados no comprimento de trabalho (Figura 7). Em seguida, com auxílio de calcadores ou bolinha de algodão e pinça clínica, deve-se calcar a pasta no sentido apical, visando o completo preenchimento do canal. Radiografa-se o dente para averiguação da compactação da pasta. Se houver áreas radiolúcidas no interior do canal, deve-se inserir mais pasta. Figura 7: Lentulo (Maillefer)

27 25 Deve-se ter a preocupação de limpar cuidadosamente a câmara pulpar devido à alteração cromática dos dentes desencadeada pelo iodofórmio. Colocar uma mecha de algodão na câmara e realizar o selamento provisório. AÇÃO ANTIMICROBIANA PALLOTTA et al., verificaram que o poder anti-bacteriano do iodofórmio parece ser mais efetivo que o hidróxido de cálcio, pois o mesmo apresentou efeito contra Pseudomonas aeruginosa. A ação contra o Enterococcus faecalis mostrou-se maior que o hidróxido de cálcio, e que quanto maior a concentração maior foi sua eficiência. Além disso, estudos feito por HAAPASALO et al. mostra que diferente do hidróxido de cálcio, compostos de iodo não possuem sua ação inibida pela dentina. A citotoxidade e baixa quando comparada a outros agentes antissépticos como o formocresol, PMCC, cresatina e fenol canforado, provavelmente em função de seus componentes agirem mais sobre tecidos necrticos, alem de sua ação tixotropica, que e a capacidade de uma substancia solida absorver liquidos. DANIEL et al. (1998) verificou maior agressividade do iodofórmio quando comparado ao hidróxido de cálcio, apos 24 horas em fibroblastos cultivados em laboratório, no entanto para MACHADO (2007) 1 a cultura celular não leva em consideração as interações existentes entre os diferentes tipos de células nos tecidos, o que pode justificar resultados histológicos que demonstram boa tolerância e excelente performance clínica. VOJINOVIC E SRNIE avaliaram a resposta histológica dos tecidos periapicais de dentes permanentes de seis cachorros sem o ápice completamente formado frente a

28 26 duas pastas utilizadas como materiais obturadores pasta iodoformada e hidróxido de cálcio, radiograficamente os grupos não apresentaram grandes diferenças porem, histologicamente, a pasta iodoformada apos dois meses, apresentou uma inflamação cronica em continuidade com o periodonto, e a presença de tecidos mineralizados que formavam uma barreira menor que a formada pelo hidróxido de cálcio. Após 7 meses e meio, ambos os tratamentos levaram a formação de um tecido mineralizado na região apical. 2.5 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO O hidróxido de cálcio (Ca(OH) 2 )apresenta-se como um pó branco, alcalino (ph 12,8) pouco solúvel em água. Trata-se de uma base forte, obtida a partir do aquecimento do carbonato de cálcio (Figura 8). Figura 8: hidróxido de cálcio Suas propriedades, que o levaram a ser amplamente utilizado em Endodontia, estão intimamente relacionadas com a dissociação iônica em íons cálcio (Ca ++ ) e íons hidroxila (OH - ). Colocado no interior do canal radicular, estando em contato direto com

29 27 a dentina e em presença de água, ocorre ionização do hidróxido de cálcio e alcalinização do meio. Ao alcançar o interior dos túbulos dentinários, os íons hidroxila mudam o ph da dentina deixando o ambiente inadequado à sobrevivência da maioria dos microrganismos. Para ser utilizado como medicação intracanal, o hidróxido de cálcio é misturado a diversos veículos, os quais devem possibilitar a dissociação iônica do hidróxido de cálcio em íons cálcio e hidroxila. Tal dissociação poderá ocorrer de diferentes formas, grau e intensidade, dependendo do veículo e de outras substâncias que entrem na composição da pasta. Os veículos aquosos propiciam ao hidróxido de cálcio uma dissociação iônica extremamente rápida, permitindo maior difusão e rápida diluição da pasta no interior do canal radicular, demandando recolocações sucessivas para que os resultados almejados sejam conseguidos. Como exemplos de veículos aquosos temos a água destilada, o soro fisiológico, as soluções anestésicas e a solução de metilcelulose. No mercado existem pastas já prontas que utilizam veículo aquoso: Calxyl (Otto & Co.), Pulpdent (Pulpdent Co) e Calasept (Scania Dental). Os veículos viscosos tornam a dissociação do hidróxido de cálcio mais lenta, provavelmente em razão de seus elevados pesos moleculares. São eles: glicerina, polietilenoglicol e o propilenoglicol. Comercialmente encontram-se disponíveis pasta de hidróxido de cálcio associado a esses veículos: Calen e Calen-PMCC (SS White) (Figura 9).

30 28 Figura 9: Calen (SS White) Os veículos oleosos conferem à pasta de hidróxido de cálcio pouca solubilidade e difusão junto aos tecidos. Como veículos oleosos podem ser mencionados o ácido oléico, linoléico e isosteárico, o óleo de oliva, o óleo de papoula-lipiodol, o silicone e a cânfora. As pastas LC (Herpo) e Vitapex (Neo Dental) são exemplos de formulações comerciais que utilizam veículos oleosos. Alguns autores, como SIQUEIRA JR. et al. (2001) sugerem a associação do hidróxido de cálcio a um veículo biologicamente ativo (como o paramonoclorofenol canforado ou o iodofórmio) por defenderem que o hidróxido de cálcio associado a um veículo inerte não apresenta atividade antibacteriana intratubular. Segundo os autores, o uso da pasta de hidróxido de cálcio/paramonoclorofenol canforado (PMCC)/glicerina apresenta melhor difusibilidade tecidual, e, devido à sua baixa tensão superficial e à solubilidade em lipídios, o PMCC atinge estruturas biológicas em maior profundidade, como os aglomerados bacterianos, o tecido necrosado e o interior dos túbulos dentinários, sem, contudo acarretar em maior efeito tóxico sobre os tecidos periapicais. Adicionalmente, a pasta de hidróxido de cálcio contendo PMCC apresenta maior espectro de atividade antibacteriana, maior raio de atuação e efeito antibacteriano mais rápido, quando comparada a pastas de hidróxido de cálcio em veículos inertes.

31 29 É importante ressaltar que além das diferenças de viscosidade dos veículos empregados nas pastas de hidróxido de cálcio, a presença da smear layer, o diâmetro, a disposição e a extensão dos túbulos dentinários também desempenham papel importante na difusão iônica e conseqüente alcalinização da massa dentinária. No intuito de melhorar as propriedades físico-químicas do hidróxido de cálcio para utilização clínica, como a radiopacidade, algumas substâncias químicas, além dos veículos, têm sido acrescidas ao mesmo: carbonato de bismuto, sulfato de bário (favorece o escoamento da pasta), óxido de zinco e iodofórmio, o qual, além de ser um agente radiopaco, apresenta excelente atividade antimicrobiana e auxilia no reparo periapical. Outras substâncias como colofônia ou breu também podem ser associadas ao hidróxido de cálcio, contribuindo para o escoamento, adesividade, corpo e endurecimento da pasta. O hidróxido de cálcio representa um valioso auxiliar na terapia endodôntica, sendo utilizado em várias situações clínicas devidos às diversas propriedades por ele apresentadas. Apresenta efeito antiinflamatório indireto (devido à sua ação higroscópica absorve exsudato inflamatório), ação antibacteriana (por alcalinizar o meio), é biocompatível, neutraliza endotoxinas bacterianas (LPS), induz o reparo por tecido mineralizado (neoformação dentinária e cementária), é solvente de matéria orgânica, ação alcalinizante, propriedades anti-hemorrágicas (cauterização química dos vasos sangüíneos), e propriedades físicas (sua ação de preenchimento impede a recontaminação pela saliva, a percolação de fluidos negando substrato às bactérias residuais e limita o espaço para a multiplicação destas entre as sessões de tratamento).

32 30 INDICAÇÕES Como medicação intracanal, o hidróxido de cálcio está indicado em no tratamento em biopulpectomias, quando não é possível a obturação na mesma sessão do preparo biomecânico, ou no tratamento de polpa necrosada, estando o canal devidamente instrumentado. Nos casos de biopulpectomia, a pasta de hidróxido de cálcio funciona como uma obturação provisória, evitando a contaminação do canal radicular por microinfiltração salivar via material selador temporário. Ademais, nas necropulpectomias, auxilia no processo de reparo dos tecidos periapicais, além de promover a eliminação de microorganismos. TÉCNICA DE UTILIZAÇÃO Para exercer apropriadamente a sua função, o hidróxido de cálcio deve preencher por completo o canal radicular e este necessitar estar instrumentado, seco e com sua permeabilidade dentinária restabelecida. Para esse fim, atualmente tem-se indicado a toilete da cavidade pulpar com EDTA líquido a 17%, por 3 a 5 minutos, sob agitação. Este produto promove a remoção da smear layer, favorecendo um contato mais íntimo do hidróxido de cálcio com os túbulos dentinários. Após esta etapa, o canal deve ser irrigado com hipoclorito de sódio e secado com cones de papel absorvente estéreis. A próxima etapa é preencher o canal com a pasta de hidróxido de cálcio. Quando utiliza-se pasta já prontas, deve-se colocar este acomodar o tubete em seringas tipo carpule com êmbolo deslizante ou rosqueável (Figura 10) e calibrar a

33 31 agulha em 3 mm aquém do comprimento de trabalho. Em seguida, introduz-se cuidadosamente a agulha no canal radicular e aciona-se o êmbolo da seringa, realizando-se movimento de vaivém para evitar a formação de bolhas no interior do canal. Mantido acionado, o conjunto agulha/seringa é retirado vagarosamente em direção cervical, até que a ponta da agulha atinja a embocadura do canal. Figura 10: Seringa insersora de Calen (seringa ML) Quando a pasta é preparada no momento do uso, pode ser levada no canal com auxílio de instrumentos manuais (lima tipo K ou alargador) ou rotatórios (espiral de lentulo, condensador de McSpadden). Algumas pesquisas concluíram os instrumentos rotatórios são mais eficientes que os manuais em relação ao limite de preenchimento e compactação da pasta no interior dos canais radiculares, sendo o espiral de lentulo melhor que o condensador de McSpadden. Optando-se pela técnica que utiliza instrumentos manuais, deve-se selecionar uma lima tipo K ou um alargador de menor diâmetro da última lima utilizada no preparo apical e com o mesmo comprimento de trabalho. A seguir, o instrumento é carregado com a pasta em suas espiras, introduzido vagarosamente sendo girado no sentido horário até alcançar o comprimento determinado, quando é girado no sentido antihorário por duas ou três vezes, e removido lentamente sem interromper este movimento.

34 32 Repete-se este procedimento, até que todo o canal radicular esteja preenchido com a pasta. Quando do uso de instrumento rotatório para a inserção da pasta no canal radicular, é importante que o mesmo tenha um diâmetro menor que o do final do preparo, que seja colocado até a profundidade de 3 mm aquém do comprimento de trabalho e acionado por um micromotor, com velocidade constante e com giro à direita. A pasta deve ser levada em pequenas porções à câmara pulpar, por meio de calcadores espatulados, o instrumento rotatório deve ser carregado em suas espiras com pequena quantidade de pasta e introduzido lentamente no canal, com movimentos suaves e lentos de penetração e remoção, buscando-se o preenchimento do canal radicular, por aproximadamente 10 segundos. É importante ressaltar que o instrumento deve ser retirado do canal estando em movimento de rotação. Após o preenchimento do canal com a pasta de hidróxido de cálcio, independente da técnica empregada, realiza-se a compactação da pasta com calcadores ou com uma pequena mecha de algodão esterilizado e de tamanho adequado apreendida colocada na embocadura do canal e comprimida com as pontas de uma pinça clínica, que funciona como um êmbolo, para assegurar o preenchimento do canal em toda a extensão. A repleção adequada do canal com a pasta deve ser confirmada radiograficamente. A constatação de áreas radiolúcidas no interior do canal indica a presença de espaços ou bolhas que podem prejudicar o sucesso do tratamento. Quando isso acontecer, deve-se adicionar mais pasta, até que o problema seja resolvido. A câmara pulpar deve ser limpa acima do colo clínico coronário, pois a presença de hidróxido de cálcio nas paredes da cavidade coronária pode ocasionar infiltração de microrganismos através da interface dente-material restaurador

35 33 temporário, determinando o insucesso do tratamento. Coloca-se uma mecha de algodão seca e estéril e o material restaurador temporário na mesma. Pode ocorrer de a pasta de hidróxido de cálcio extravasar para os tecidos periapicais durante a sua inserção no canal radicular, o que, usualmente, não traz maiores conseqüências. Alguns autores, inclusive, recomendam o extravasamento da pasta nos casos de lesões periapicais mais extensas. Contudo, outros acreditam que esta conduta não confere efeitos benéficos, pois é improvável que esta substância elimine microrganismos situados na superfície radicular periapical ou no interior da lesão, já que nessa região há uma intensa atividade de substâncias tamponadoras que impedem uma elevação significativa do ph, e, além disso, a pasta é rapidamente diluída pelos fluidos teciduais e lavada pela microcirculação, que é bastante desenvolvida na lesão periapical. A literatura é escassa em relação ao período de permanência da medicação à base de hidróxido de cálcio necessário para uma adequada ação antibacteriana em todo sistema de canais radiculares. O medicamento pode permanecer no interior do canal radicular por um período variável de 7 a 30 dias, aproximadamente. O tempo de permanência está relacionado com o veículo utilizado na pastas. Pastas contendo veículos oleosos apresentam melhores resultados, com menor presença bacteriana, quando utilizadas num período de 30 dias. Os veículos aquosos e viscosos permitem dissociação mais rápida dos íons hidroxila e cálcio, ocasionando menor tempo de ação da pasta.

36 34 AÇÃO ANTIMICROBIANA A ação antibacteriana tem sido questionada, acredita-se que a alcalinização do meio cria condições impróprias para o crescimento bacteriano, pois maior parte delas necessita de meio acido para sobreviver, alem de ações diretas sobre a bactéria como lise da membrana celular e de DNA, desnaturação de proteínas, alteração de características estruturais e hidrolise do lipopolisacarídeo bacteriano, no entanto autores afirmam que o hidróxido de cálcio não e efetivo contra todos os tipos de bactérias, por exemplo o Enterococcus faecalis, que se trata de uma das bactérias resistentes mais presente em casos de periodontite periapical crônica, isto porque a mesma sobrevive e são capazes de se desenvolver em meio basificado. A avaliação da atividade do hidróxido de cálcio sobre o Enterococcus faecalis, permite verificar que avaliações in vitro, valendo-se do teste da difusão em agar não demonstram qualquer atividade por parte deste medicamento. Todavia quando empregado o método da diluição em caldo, o mesmo parece ser efetivo. Em seu estudo, SIQUEIRA et al. (1996) analisou a atividade antibacteriana de pasta a base de hidróxido de cálcio/paramonoclorofenol canforado/glicerina (H/P/G) contendo diferentes proporções de iodofórmio contra três bactérias anaeróbias estritas (Porphyromonas endodontalis, Prophyromonas gingivalis e Prevotella intermedia) e três anaeróbias facultativas (Enterococcus faecallis, Staphylococcus aureus e Streptococcus sanguis). Para fins comparativos, testou-se também os efeitos antibacterianos de pastas a base de iodofórmio ou hidróxido de cálcio em glicerina. Os resultados demonstraram que a adição de iodofórmio a pasta H/P/G não interferiu em

37 35 suas propriedades antibacterianas. A pasta de hidróxido de cálcio e glicerina não apresentou qualquer efeito inibitório sobre as espécies bacterianas testadas. AGUIAR (2002) avaliando o ph do hidróxido de cálcio e do iodofórmio, sozinho e/ou associado, em veículos diferentes, observou que o hidróxido de cálcio proporcionava ph básico e o iodofórmio ph acida, entretanto quando associados detectou-se ph básico no momento inicial fixando-se no final com ph acido, levando a crer que o iodofórmio termina por modificar o conjunto tornando o composto ácido. Em Endodontia é evidente a necessidade de restaurações temporárias ou provisórias, pois o endodontista freqüentemente não deseja ou não pode concluir o tratamento endodôntico em uma única sessão. Os materiais seladores provisórios apresentam fundamental importância na manutenção da assepsia da cavidade pulpar entre as sessões de tratamento, impedindo que a saliva e microrganismos da cavidade oral acessem o canal radicular, e evitam o deslocamento do medicamento intracanal da câmara em direção à cavidade oral, preservando a efetividade da medicação intracanal. A seleção do material restaurador provisório deve basear-se nas propriedades exigidas para um bom material selador, que são: baixo custo, fácil manipulação, facilidade de inserção e remoção, compatibilidade com as drogas utilizadas, insolubilidade em saliva, adequado selamento da junção material restaurador provisóriodente, resistência à abrasão e à compressão, porosidade mínima, estabilidade dimensional e estética, em alguns casos. Alguns fatores não inerentes ao material podem gerar microinfiltrações, tais como: má adaptação do material às paredes da cavidade, resíduos entre as paredes cavitárias e a restauração temporária, deterioração do material selador pelo tempo e preparo incorreto da cavidade de acesso. Esta deve ter suas paredes paralelas ou

38 36 ligeiramente expulsivas no sentido coronário, com profundidade variando entre 3 a 5 mm e, preferencialmente, todas as suas paredes devem ser constituídas de estrutura dentinária. Há uma ampla variedade de materiais passíveis de serem utilizados como seladores (Figuras 11 a 14). Como exemplo podemos citar: cimentos de óxido de zinco e eugenol (Pulposan - Indústria Brasileira Andrade e Filho, IRM - Dentsply), cimentos de ionômero de vidro (Vidrion R - SS White, Ketac-Fill ESPE, Ketac-Silver ESPE, Vitremer 3M), cimentos endurecidos por umidade (Cavit ESPE, Cimpat - Septodont, Coltosol Coltène, Citodur - Dorident), materiais resinosos fotopolimerizáveis (Fermit Vivadent, T.E.R.M. Caulk/Dentsply), e outros. Entretanto, atualmente não existe nenhum material ideal, que desempenhe um selamento hermético. Um fator de extrema importância para uma seleção efetiva é o conhecimento das propriedades de cada material, além de sua especificidade para cada caso. Figura 11- Material restaurador provisório (Coltosol )

39 37 Figura 12- Material restaurador provisório (Cimpat ) Figura 13- Material restaurador provisório (Citodur ) Figura 14- Material restaurador provisório (Villevie )

40 CLOREXIDINA A clorexidina (chx) é um agente microbiano considerado de amplo espectro eficaz contra bactérias gram-negativas e gram positivas. A clorexidina possui um componente molecular catiônico, apresentando elevada afinidade pela parede celular bacteriana alterando as estruturas da superfície dessa parede, fazendo com que a membrana citoplasmática fique destruída havendo, dessa forma, formação de vesículas e precipitação do citoplasma, alterando o equilíbrio osmótico celular. A clorexidina tem sido amplamente usada na terapia periodontal, ao passo que seu uso como uma substância auxiliar na instrumentação endodôntica é baseado na chamada substantividade e no seu potencial antimicrobiano de longa duração. O tempo de ação antimicrobiana da clorexidina a 2% em gel mostrou-se similar às soluções a 1% e 2% (15 segundos), sendo estatisticamente diferente apenas contra o Enterococcus faecalis, que consumiu mais tempo (1 minuto). Assim sendo, a clorexidina, tanto em gel quanto em solução, demonstrou ser um potente agente antimicrobiano. A clorexidina, ou digluconato de clorexidina, assim como o hipoclorito de sódio a 5,25%, mostraram uma performance antimicrobiana similar (MIRANDA, 2010). A clorexidina, ao contrário do hipoclorito de sódio, não dissolve tecido orgânico, mas sua viscosidade auxilia na remoção de tecidos orgânicos dos canais, o que de uma certa forma compensa o fato de não poder dissolvê-los. Podemos dizer que a clorexidina tem grande potencial para ser um irrigante de rotina na endodontia, baseando-se nos seus efeitos antimicrobianos, porém fica evidente que é bem mais apropriada para casos onde existe ápice aberto ou reconhecida alergia ao hipoclorito.

41 39 A questão do oxigênio disponível é fundamental para se entender os casos de infecção necrótica dos canais radiculares. Além desse fato, as bactérias ditas facultativas consomem o oxigênio que resta no interior desses canais tornando o ambiente ainda mais anaeróbio. Com o passar do tempo, a microbiota presente sofre alterações na sua composição, tornando-se tipicamente anaeróbia, dominada por espécies proteolíticas. Segundo o trabalho de MIRANDA (2010) a clorexidina apresenta uma concentração inibitória mínima bem menor que o Endoquil e o extrato hidroalcoólico do Barbatimão, mostrando que esse substância, segundo os parâmetros de sua pesquisa, são considerados controle positivo ( gold standard ), assumindo valores de referência em pesquisas de avaliação antimicrobiana frente a microrganismos presentes em infecções endodônticas. Podemos ver, na tabela da página a seguir, os valores da concentração inibitória mínima da clorexidina, no trabalho citado.

42 40 Tabela 1 - Resultados obtidos por MIRANDA (2010), pela técnica microdiluição em caldo (CIM) frente aos microrganismos testados. Microrganismo Substância MIC - µg/ml Controle positivo (chx) µg/ml Prevotella nigrescens Barbatimão 250 ATCC Endoquil 250 0,0922 Actinomyces naeslundii Barbatimão > 2000 Cepa de campo odont Endoquil ,1844 Actinomyces naeslundii ATCC Barbatimão 1500 Endoquil 100 0,0461 Porphyromonas gingivalis Barbatimão > 2000 Cepa de campo Endoquil ,0922 Enterococcus faecalis Barbatimão 1000 ATCC 4082 Endoquil > ,3688 Enterococcus faecalis Barbatimão 350 Cepa de campo odont Endoquil > ,3688 Haemophilus actinomycetemcomitans ATCC Barbatimão 1000 Endoquil ,7375 Porphyromonas gingivalis Barbatimão 350 ATCC 33277* Endoquil ,0461

43 41 3. CONCLUSÕES que: Segundo a literatura que serviu de base para este trabalho, podemos concluir 1) Todas as medicações estudadas tem ação antimicrobiana; 2) A Clorexidina é a substância que mostrou melhores resultados frente a um maior número de microrganismos; 3) Dependendo da concentração e da quantidade do medicamento usado, efeitos citotóxicos podem ocorrer, notadamente se forem usadas substâncias contendo formaldeído; 4) Todos os medicamentos podem ser usados com segurança como medicação intracanal, desde que respeitados os princípios básicos de sua indicação e técnica empregada.

44 42 4. LITERATURA CONSULTADA - AGUIAR CGM. Análise química, in vitro, da mudança de ph de associações medicamentosas à base iodofórmio, utilizadas no tratamento endodôntico de dentes com lesões periapicais refratárias a tratamentos convencionais [Dissertacao]. Sao Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade Camilo Castelo Branco; AKPTA,E.S. Effect of endodontic procedures on the population of viable microorganisms in the infected root canal. J. Endod., v.2,n.12, p369-73, BALABAN, F. et al. Acute exacerbations following initial treatment of necrotic pulps. J. Endod., v.10,n.2., p78-81, Feb., BARBOSA, S.V. Medicação intracanal. In:. Terapêutica Endodôntica. São Paulo: Santos, Cap.11, p BERNABÉ PFE, HOLLAND R, SOUZA V. Resposta dos tecidos periapicais ao tricresol foramalina. Estudo histológico em cães. Rev Fac Odont Araçatuba (São Paulo). 1972;1(1): BIRAL, R.R. Análise da ação antimicrobiana de medicações empregadas nos curativos tópicos intra-canal. Piracicaba, p. Tese (Livre-Docência). Universidade Estadual de Campinas - SP. - BLOCK, R.M. et al. Systemic Distribution of [ C14] -labeled paraformaldehyde incorporated within formocresol following pulpotomies in dogs. J. Endod., v. 9, n. 5, p , May, BUCKLEY JP. A rational treatment for putrescent pulps. Dent Cosm (Philadelphia). 1906;48: BYSTRÖM,A. et al. The antibacterial effect of camphorated paramonochorophenol,

45 43 camphorated phenol and calcium hydroxide in the trearment of infec- ted root canals. End. Dent. Traum., v.1, n.5, p , Oct., CHAIN, M. Materiais para restaurações provisórias em Endodontia. In: SOARES, J.I.; GOLDBERG, F. Endodontia: técnica e fundamentos. Porto Alegre: Artmed, Cap.11, p CWIKLA, J.R.et al. The vaporization and capillarity effect of endodontic medica ments. Oral Surg., v. 34, July, p , DANIEL, R.L.D.P.; JEGER, M.M.M.; MACHADO, M.E.L. Emprego do iodofórmio em Endodontia - revisão da literatura.rev Pos Grad, v.6, n.2, p , abr./jun ELLERBRUCH, E.S. et al. Antimicrobial activity of root canal medicament vapors. J. Endod., v. 3, n.5, p , May, ESBERARD, R.M. Avaliação histológica em dentes de cães portadores de lesões periapiacis crônicas ( obtidas experimentalmente) frente ao tricresol formalina. R.B.O., v.li, n.2, mar./abr., FIDEL, R.A.S. et al. Selamento provisório em Endodontia: estudo comparativo da infiltração marginal. Rev Bras Odontol, v.57, n.6, p , nov./dez GALLEGOS, e. G. Análise comparativa de ação de medicamentos à base de p- monoclorofenol utilizados no tratamento de canal radicular de dentes despulpados e infectados. São Lourenço da Mata: Faculdade de Odontologia de Pernambuco, 1977 (Tese de Mestrado). - GURGEL, H.L. Avaliação biológica de antissépticos empregados como curativo de demora no tratamento de canais radiculares. São Lourenço da Mata: Faculdade de Odontologia de Pernambuco, (Tese Mestrado), 1977.