Diretrizes de Prática Clínica para Doença Renal Crônica: Avaliação, Classificação e Estratificação RESUMO EXECUTIVO

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1 Diretrizes de Prática Clínica para Doença Renal Crônica: Avaliação, Classificação e Estratificação RESUMO EXECUTIVO 1

2 ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE K/DOQI Estas diretrizes estão baseadas nas melhores informações disponíveis à época de sua publicação Elas foram concebidas para informar e auxiliar na tomada de decisões Não têm o propósito de estabelecer um padrão de atendimento e não devem ser interpretadas como tal Também não devem ser tomadas como prescrição de uma linha de conduta exclusiva Variações na prática ocorrerão inevitável e adequadamente sempre que o clínico levar em consideração as necessidades de cada paciente, os recursos disponíveis e as limitações peculiares de uma instituição ou tipo de prática Todo profissional da assistência médica que fizer uso destas diretrizes será responsável pela avaliação da adequação em aplicá-las no âmbito de cada situação clínica em particular As recomendações referentes a pesquisa contidas neste documento são gerais e não têm o propósito de implicar algum protocolo específico Ao citar este documento, o seguinte formato deverá ser usado: National Kidney Foundation K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Executive Summary (Diretrizes de Prática Clínica para Doença Renal Crônica: Resumo Executivo) New York, 2002; pp xx xx (citar as páginas relevantes) O texto completo destas Diretrizes, bem como todas as outras diretrizes K/DOQI, podem ser acessados pela Internet no site: wwwkdoqiorg A NKF agradece o apoio da Amgen, Inc, Fundadora e Principal Patrocinadora da K/DOQI 2

3 ÍNDICE INTRODUÇÃO A Doença Renal Crônica como Problema de Saúde Pública Tarefa confiada ao Grupo de Trabalho sobre Doença Renal Crônica da K/DOQI8 ESTRUTURA BÁSICA1 0 REVISÃO DAS EVIDÊNCIAS 15 VISÃO GERAL 16 PREVALÊNCIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) NOS ESTADOS UNIDOS18 CONCLUSÕES DAS DIRETRIZES1 9 DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA DOENÇA RENAL CRÔNICA19 Diretriz Nº 1 Definição e Estágios da Doença Renal Crônica20 Diretriz Nº 2 Avaliação e Tratamento25 Diretriz Nº 3 Indivíduos com Risco Aumentado para Doença Renal Crônica30 AVALIAÇÃO DAS DOSAGENS LABORATORIAIS NA AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DOENÇA RENAL 33 Diretriz Nº 4 Estimativa da Taxa de Filtração Glomerular (TFG)33 Diretriz Nº 5 Medida da Proteinúria 39 Diretriz Nº 6 Outros Marcadores da Doença Renal Crônica além da Proteinúria43 ASSOCIAÇÃO ENTRE NÍVEL DE TFG COM COMPLICAÇÕES EM ADULTOS50 Diretriz Nº 7 Associação do Nível da TFG com Hipertensão53 Diretriz Nº 8 Associação do Nível da TFG com Anemia56 Diretriz Nº 9 Associação do Nível da TFG com Estado Nutricional59 Diretriz Nº 10 Doença Óssea e Distúrbios do Metabolismo do Cálcio e do Fósforo68 Diretriz Nº 11 Neuropatia 71 Diretriz Nº 12 Associação do Nível da TFG com Índices de Capacidade funcional e Bem-Estar73 ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO DE EVOLUÇÃO DA DOENÇA RENAL E DESENVOLVIMENTO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR78 Diretriz Nº 13 Fatores Associados à Perda da Função Renal na Doença Renal Crônica 79 3

4 Diretriz Nº 14 Associação da Doença Renal Crônica com Complicações do Diabetes 87 Diretriz Nº 15 Associação da Doença Renal Crônica com Doença Cardiovascular9 0 FIGURAS Figura 1 Incidência e Prevalência da Doença Renal Terminal nos EUA8 Figura 2 Estágios da Evolução da Doença Renal Crônica e Estratégias Terapêuticas 11 Figura 3 Estágios da Evolução da Doença Cardiovascular e Estratégias Terapêuticas 14 Figura 4 Taxa de Filtração Glomerular (TFG) vs Idade23 Figura 5 Nível da TFG no Início da Terapia de Substituição (USRDS)24 Figura 6 Relação do Clearance (Depuração) de Creatinina e Creatinina Sérica com a TFG (Clearance de Inulina) em Pacientes com Doença Glomerular 34 Figura 7 Estimativas da TFG vs TFG na Corte Controle do Estudo MDRD35 Figura 8 Precisão das Diferentes Estimativas da TFG em Adultos35 Figura 9 Avaliação da Proteinúria em Pacientes sem Doença Renal Conhecida 42 Figura 10 Prevalência de Pacientes por Número de Anormalidades segundo o Nível da TFG (NHANES III)50 Figura 11 Proporção de Pacientes por Número de Anormalidades segundo o Nível da TFG (NHANES III)51 Figura 12 Prevalência de Pressão Arterial Elevada por Nível de TFG no Estudo MDRD54 Figura 13 Prevalência de Pressão Arterial Elevada por Nível de TFG, Ajustada para a Idade de 60 Anos (NHANES III)54 Figura 14 Prevalência de Creatinina Sérica Elevada por Categoria JNC-VI de Pressão Arterial e Auto-Relato de Tratamento com Medicações AntiHipertensivas (NHANES III)55 Figura 15 Número Estimado de Indivíduos com Creatinina Sérica Elevada por Categoria JNC-VI de Pressão Arterial e Auto-Relato de Tratamento com Medicações Anti-Hipertensivas (NHANES III)55 Figura 16 Pesquisa de Anemia em Pacientes com Doença Renal Crônica57 Figura 17 Percentis de Hemoglobina Sangüínea por TFG Ajustada para a Idade de 60 Anos (NHANES III)58 Figura 18 Prevalência Ajustada de Hemoglobina Baixa em Adultos por TFG (NHANES III)58 Figura 19 Percentis de Hemoglobina por TFG 59 Figura 20 Prevalência de Hemoglobina Baixa por Categoria de TFG59 Figura 21 Associação entre Ingestão Alimentar e TFG63 Figura 22 Associação entre Albumina Sérica e TFG64 Figura 23 Associação entre Transferrina Sérica e TFG64 Figura 24 Associação entre Colesterol Sérico e TFG65 Figura 25 Associação entre Composição Corporal e TFG66 4

5 Figura 26 Percentis de PTHi por TFG69 Figura 27 Prevalência de PTHi Elevado por Categoria de TFG69 Figura 28 Prevalência de Hipocalcemia (Ajustada para Albumina) vs TFG70 Figura 29 Níveis Séricos de Fósforo vs TFG (NHANES III)70 Figura 30 Prevalência de Cálcio Baixo e Fosfato Elevado por Categoria de TFG71 Figura 31 Percentis de Produto Cálcio-Fósforo por TFG (NHANES III)71 Figura 32 Função Renal (TFG) e Probabilidade de Apresentar Sintomas que Afetem a Qualidade de Vida e o Bem-Estar75 Figura 33 Prevalência Ajustada da Incapacidade Física de Andar por Categoria de TFG (NHANES III)76 Figura 34 Prevalência Ajustada da Incapacidade Física de Levantar por Categoria de TFG (NHANES III)76 Figura 35 Inclinações da TFG no Estudo Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD)81 Figura 36 Mortalidade Cardiovascular com Diabetes89 Figura 37 Microalbuminúria e Morbidade Cardiovascular com Diabetes Tipo 289 Figura 38 TFG e Risco Relativo de Morte93 Figura 39 Proteinúria e Risco Relativo de Doença Cardiovascular93 Figura 40 Proteinúria e Risco Relativo de Morte por DCV94 Figura 41 Proteinúria e Risco Relativo de Morte95 5

6 TABELAS Tabela 1 Metas do Grupo de Trabalho sobre Doença Renal Crônica (DRC)9 Tabela 2 Definição da Doença Renal Crônica12 Tabela 3 Fatores de Risco para Doença Renal Crônica e Seus Desfechos1 3 Tabela 4 Abordagem da Revisão de Evidências16 Tabela 5 Doença Renal Crônica: Um Plano de Ação Clínica17 Tabela 6 Estágios e Prevalência da Doença Renal Crônica (Idade > 20)19 Tabela 7 Estágios da Doença Renal Crônica20 Tabela 8 Definição e Estágios da Doença Renal Crônica21 Tabela 9 Definições de Proteinúria e Albuminúria2 2 Tabela 10 TFG Normal em Crianças e Adultos Jovens23 Tabela 11 Prevalência dos Estágios da Doença Renal Crônica e Níveis de Função Renal nos EUA 25 Tabela 12 Estágios da Doença Renal Crônica: Um Plano de Ação Clínica26 Tabela 13 Classificação plificada da Doença Renal Crônica por Diagnóstico27 Tabela 14 Indícios para o Diagnóstico de Doença Renal Crônica a partir do Histórico do Paciente28 Tabela 15 Avaliação Laboratorial de Pacientes com Doença Renal Crônica29 Tabela 16 Potenciais Fatores de Risco para Suscetibilidade e Desencadeamento da Doença Renal Crônica31 Tabela 17 Prevalência de Indivíduos com Risco Aumentado para Doença Renal Crônica3 1 Tabela 18 Avaliação Clínica de Pacientes com Risco Aumentado para Doença Renal Crônica33 Tabela 19 Equações Desenvolvidas para Prever a TFG em Adultos e Crianças com Base na Creatinina Sérica36 Tabela 20 Creatinina Sérica Correspondente a uma TFG de 60ml/min/1,73m2 pelas Equações Abreviada do Estudo MDRD e de Cockcroft-Gault 37 Tabela 21 Situações Clínicas nas Quais podem ser Necessários Medidas de Clearance (Depuração) para Estimar a TFG39 Tabela 22 Causas Comuns de Resultados Falsos em Dosagens Rotineiras de Albumina ou Proteína Total na Urina 43 Tabela 23 Interpretação da Proteinúria e das Anormalidades do Sedimento Urinário como Marcadores da Doença Renal Crônica44 Tabela 24 Interpretação de Anormalidades Observadas em Estudos por Imagem como Marcadores da Doença Renal Crônica46 Tabela 25 Apresentações Clínicas da Doença Renal47 Tabela 26 Relação entre Tipo de Doença Renal e Apresentação Clínica49 Tabela 27 Intervenções Clínicas Adicionais para Adultos com TFG < 60ml/min/1,73m2 52 Tabela 28 Classificação da Pressão Arterial para Adultos com Idade > 18 anos (JNC-VI)53 Tabela 29 Domínios de Capacidade Funcional e Bem-Estar Medidos por Instrumentos 6

7 Específicos74 Tabela 30 Medidas de Capacidade Funcional e Bem-Estar78 Tabela 31 Anos até a Insuficiência Renal (TFG < 15ml/min/1,73m2 ) com Base no Nível da TFG e Taxa de Declínio da TFG 81 Tabela 32 Tratamentos para Retardar a Progressão da Doença Renal Crônica em Adultos8 3 Tabela 33 Recomendações para o Controle da Glicemia em Diabéticos*83 Tabela 34 Estratificação do Risco e Indicação para Tratamento AntiHipertensivo84 Tabela 35 Pressão Arterial, Objetivos, Terapias Não-Farmacológicas e Farmacológicas Recomendadas pela Força-Tarefa da NKF para Doença Cardiovascular na Doença Renal Crônica86 Tabela 36 Diretrizes e Relatórios Referentes ao Atendimento de Complicações do Diabetes 90 Tabela 37 Fatores Tradicionais vs Fatores Relacionados com a Doença Renal Crônica que Podem Representar um Risco Aumentado para Doença Cardiovascular91 Tabela 38 Fatores de Risco Tradicionais para Doença Renal Crônica e Intervenções Associadas96 7

8 INTRODUÇÃO A Doença Renal Crônica como Problema de Saúde Pública A Doença Renal Crônica é um problema de saúde pública no mundo inteiro Nos Estados Unidos, a incidência e a prevalência da insuficiência renal avançada são crescentes, com desfecho ruim e custos elevados (Figura 1) A prevalência de estágios precoces da doença renal crônica é ainda mais alta Figura 1 Incidência e Prevalência da Doença Renal Terminal nos EUA Tradução: [na vertical]: Número de pacientes (em milhares) Projeção Número de pacientes Intervalo de confiança de 95% Prevalência de pontos Incidência Evidências crescentes, obtidas em décadas passadas, indicam ser possível prevenir ou retardar o desfecho desfavorável da doença renal crônica, tal como a insuficiência renal avançada, a doença cardiovascular e a morte prematura Os estágios iniciais da doença renal crônica podem ser detectados por meio de exames laboratoriais O tratamento dos estágios iniciais da doença renal crônica é eficaz em retardar a evolução para a insuficiência renal O início do tratamento dos fatores de risco da doença cardiovascular em estágios precoces da doença renal crônica deve ser eficaz em reduzir os eventos da doença cardiovascular, tanto antes como depois do início da insuficiência renal Infelizmente, nos Estados Unidos, a doença renal crônica é sub-diagnosticada e sub-tratada, resultando na perda de oportunidades para preveni-la Uma das 8

9 razões é a falta de acordo quanto à definição e à classificação dos estágios da evolução da doença renal crônica Uma classificação clinicamente aplicável seria baseada na avaliação laboratorial da gravidade da doença renal, na associação entre o nível da função renal e complicações e na estratificação dos riscos de perda da função renal e do desenvolvimento de doença cardiovascular Tarefa confiada ao Grupo de Trabalho sobre Doença Renal Crônica da K/DOQI No ano 2000, o Conselho Consultivo da National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) [Plano de Qualidade dos Desfechos das Doenças Renais da Fundação Nacional do Rim] aprovou a elaboração de diretrizes para a prática clínica, destinadas a definir a doença renal crônica e a classificar os estágios de evolução da doença renal crônica O Grupo de Trabalho encarregado de elaborar essas diretrizes foi constituído por especialistas em nefrologia, nefrologia pediátrica, epidemiologia, medicina laboratorial, nutrição, serviço social, gerontologia e saúde da família Uma Equipe de Revisão das Evidências, composta de nefrologistas e metodologistas, foi a responsável pela reunião das evidências As metas adotadas pelo Grupo de Trabalho estão listadas na Tabela 1 Tabela 1 Metas do Grupo de Trabalho de DRC Definição da doença renal crônica e classificação dos estágios da doença renal crônica, independentemente da causa subjacente Avaliação das dosagens laboratoriais para a determinação clínica da doença renal Associação entre o nível de função renal e complicações da doença renal crônica Estratificação do risco de perda da função renal e de desenvolvimento de doença cardiovascular A definição da doença renal crônica e a classificação dos estágios de gravidade proporcionariam uma linguagem comum de comunicação entre prestadores de assistência, pacientes e suas famílias, pesquisadores e responsáveis pelas políticas de atendimento, bem como em uma estrutura básica para a elaboração de uma abordagem de saúde pública que atingisse o atendimento e melhorasse os desfechos da doença renal crônica Uma terminologia uniforme permitiria: 1 Estimativas mais confiáveis da prevalência dos estágios precoces da doença e da população de risco mais alto para doença renal crônica 2 Recomendações para exames laboratoriais destinadas a detectar os estágios precoces e a evolução para estágios mais tardios 3 Associação entre estágios e manifestações clínicas da doença 9

10 4 Avaliação dos fatores associados com um alto risco de evolução de um estágio para o seguinte ou com outro desfecho desfavorável 5 Avaliação de tratamentos para retardar a evolução ou prevenir outros desfechos desfavoráveis Com isso, diretrizes para a prática clínica, medidas de execução clínica e esforços continuados de melhoria da qualidade poderiam ser direcionados para os estágios da doença renal crônica O Grupo de Trabalho não tratou especificamente da avaliação e do tratamento da doença renal crônica Entretanto, estas diretrizes contém uma breve referência ao diagnóstico e às intervenções clínicas, podendo servir de mapa que conduz a outras diretrizes de prática clínica e evidenciando os pontos em que se faz necessária a elaboração de outras diretrizes Futuramente, o K/DOQI incluirá diretrizes para a intervenção As Diretrizes de Prática Clínica para Doença Renal Crônica contêm um resumo de informações acumuladas, disponíveis à época em que o Grupo de Trabalho iniciou suas deliberações, as 15 diretrizes e seus fundamentos, sugestões para medidas de execução clínica, uma abordagem clínica da doença renal crônica utilizando estas diretrizes e apêndices que descrevem os métodos de revisão das evidências Estas diretrizes baseiam-se na revisão sistemática da literatura e no consenso do Grupo de Trabalho Elas foram revistas pelo Conselho Consultivo do K/DOQI e por grande número de organizações e sociedades profissionais, especialistas selecionados e membros da sociedade com interesse no assunto, tendo sido aprovadas pela Diretoria da NKF ESTRUTURA BÁSICA Modelo do Curso da Doença Renal Crônica O Grupo de Trabalho elaborou um modelo do curso da doença renal crônica (Figura 2) Este modelo define estágios da doença renal crônica (elipses sombreadas), bem como condições prévias (indivíduos normais e indivíduos com risco aumentado de vir a apresentar doença renal crônica) e tipos de desfecho (complicações da doença renal crônica e seu tratamento e morte devido à doença renal crônica) As setas horizontais indicam fatores causadores de transições, podendo ser considerados como fatores de risco para um desfecho desfavorável Este modelo foi utilizado para as diretrizes de prática clínica aqui descritas e prevê-se que futuras diretrizes para intervenções destinadas a reduzir os desfechos desfavoráveis da doença renal crônica também possam ser baseadas neste modelo Figura 2 Estágios da Evolução da Doença Renal Crônica e Estratégias Terapêuticas Tradução: 10

11 Complicações Normal Risco Aumentado da TFG Lesão Insuficiência Morte renal por DRC Triagem Redução do para fatores risco para DRC, de risco Triagem para para DRC DRC Diagnóstico e tratamento, Tratar condições comórbidas, Retardar Progressão Estimar Substituição progressão, por diálise e Tratar transplante complicações, Preparar para substituição Modelo de evidências dos estágios do início e da evolução da doença renal crônica e intervenções terapêuticas As elipses sombreadas representam estágios da doença renal crônica; as elipses não sombreadas representam potenciais antecedentes ou conseqüências da DRC As setas largas entre as elipses representam fatores associados com o desencadeamento e a progressão da doença, que podem ser afetados ou detectados por intervenções: fatores de suscetibilidade (preto), fatores de desencadeamento (cinza escuro); fatores de evolução (cinza claro); e fatores terminais (branco) As intervenções para cada estágio são indicadas abaixo do respectivo estágio Indivíduos aparentemente normais devem passar por triagem para fatores de risco para DRC Indivíduos sabidamente com risco aumentado para DRC devem passar por triagem para DRC Modificado e reproduzido com autorização1 Definição da Doença Renal Crônica O Grupo de Trabalho definiu a doença renal crônica de modo a incluir condições que afetam o rim e têm o potencial de causar seja a perda progressiva da função renal, sejam complicações resultantes da diminuição da função renal Assim, a doença renal crônica foi definida como sendo a presença de lesão renal ou de nível reduzido de função renal durante três meses ou mais, independentemente do diagnóstico (Tabela 2) Tabela 2 Definição da Doença Renal Crônica Critérios 11

12 1 Lesão renal durante período > 3 meses, definida por anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuição da TFG, manifestada por: Anormalidades patológicas; ou Marcadores de lesão renal, incluindo anormalidades na composição do sangue ou da urina, ou anormalidades em exames por imagem 2 TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante período > 3 meses, com ou sem lesão renal Abreviatura: TFG = taxa de filtração glomerular Todos os indivíduos com TFG < 60ml/min/1,73m2 durante um período > 3 meses são classificados como tendo doença renal crônica, sem levar em consideração a presença ou ausência de lesão renal O fundamento para incluir tais indivíduos é que a redução da função renal a um nível igual ou ainda mais baixo que esse representa a perda de metade ou mais do nível adulto da função renal normal, o que pode estar associado a uma série de complicações Todos os indivíduos com lesão renal são classificados como tendo doença renal crônica, independentemente do nível da TFG É rara a realização de biópsia renal, de modo que, na maioria dos casos, a lesão renal é determinada pela presença ou ausência de marcadores tais como proteinúria ou anormalidades no sedimento urinário (hematúria ou piúria com cilindros), anormalidades sangüíneas patognomônicas da doença renal, tais como síndromes tubulares (p ex, acidose renal tubular ou diabetes insípido neurogênico) e achados anormais em estudos nefrogênico por imagem, tais como a hidronefrose O fundamento para se incluir indivíduos com TFG > 60ml/min/1,73m2 é que a TFG pode ser mantida em níveis normais ou elevados a despeito de uma lesão renal importante e que pacientes com lesão renal têm risco aumentado de apresentarem os dois principais desfechos da doença renal crônica: perda da função renal e desenvolvimento de doença cardiovascular Fatores de Risco para Desfecho Desfavorável da Doença Renal Crônica Define-se como fator de risco um atributo que esteja associado a um risco aumentado para determinado desfecho Em princípio, existem quatro tipos de fatores de risco para um desfecho desfavorável da doença renal crônica, definidos pelo Grupo de Trabalho como fatores de risco para DRC (Tabela 3) Esta diretriz visa primariamente a identificação de fatores de suscetibilidade e desencadeamento, a fim de definir quais os indivíduos com risco alto de desenvolver doença renal crônica, e de fatores de evolução, a fim de definir quais os indivíduos com risco alto de agravamento da lesão renal e subseqüente perda da função renal Diretrizes K/DOQI anteriores tratam dos fatores terminais Tabela 3 Tipo Fatores de Fatores de Risco para Doença Renal Crônica e Seus Desfechos Definição Suscetibilidade aumentada Exemplos Idade avançada, história 12

13 suscetibilidade para lesão renal familiar Fatores Desencadeiam diretamente Diabetes, pressão arterial desencadeantes lesão renal elevada, doenças autoimunes, infecções sistêmicas, infecções do trato urinário, toxicidade de drogas Fatores de Causam piora da lesão renal e Nível mais alto de proteinúria, progressão declínio mais rápido da função nível mais alto de pressão, renal, uma vez iniciada a lesão arterial, controle precário da renal glicemia em diabetes, tabagismo Fatores de Aumentam a morbidade e a Dose mais baixa de diálise Doença Avançada mortalidade na insuficiência (Kt/V), acesso vascular renal em fase final temporário, anemia, albumina sérica baixa, encaminhamento tardio Desfechos da Doença Renal Crônica O Grupo de Trabalho levou em consideração dois importantes desfechos da doença renal crônica: perda da função renal e desenvolvimento de doença cardiovascular Perda da função renal Na maioria dos pacientes com doença renal crônica, o nível da função renal tende a diminuir progressivamente ao longo do tempo O desfecho mais grave da doença renal crônica é a insuficiência renal; entretanto, há muito mais indivíduos com função renal diminuída do que com insuficiência renal avançada A função renal diminuída está associada com complicações em virtualmente todos os sistemas de órgãos Em geral, o risco de complicações depende do nível da função renal e do risco de perda subseqüente da função renal Intervenções terapêuticas em estágios precoces da doença renal crônica podem retardar a evolução para a insuficiência renal e prevenir ou abrandar as complicações decorrentes da função renal diminuída Doença Cardiovascular A doença cardiovascular foi considerada em separado porque: (1) nos pacientes com doença renal crônica, eventos de doença cardiovascular são mais comuns do que a insuficiência renal; (2) nos pacientes com doença renal crônica, a doença cardiovascular pode ser tratada e potencialmente prevenida; e (3) a doença renal crônica parece ser fator de risco para doença cardiovascular O Relatório de 1998 da Força Tarefa da NKF sobre Doença Cardiovascular em Doença Renal Crônica recomendou que pacientes com doença renal crônica fossem considerados como estando no grupo de risco 13

14 mais alto para eventos subseqüentes de doença cardiovascular (DCV) O risco adicional para doença cardiovascular deve-se, em parte, a uma prevalência mais alta das condições reconhecidas como fatores de risco para doença cardiovascular na população geral (fatores de risco tradicionais para DCV) e a fatores hemodinâmicos e metabólicos característicos da doença renal crônica (fatores de risco para DCV relacionados com DRC ) A Força Tarefa também elaborou um modelo para o curso da doença cardiovascular (Figura 3) e elaborou critérios de extrapolação das evidências de eficácia das terapias de redução dos fatores de risco, desde a população geral até pacientes com doença renal crônica A Força Tarefa concluiu que a maioria das intervenções que se mostram eficazes na população geral também devem ser aplicadas em pacientes com doença renal crônica Figura 3 Estágios da Evolução da Doença Cardiovascular e Estratégias Terapêuticas Tradução: Complicações Normal Risco Aumentado Triagem Redução do para fatores risco de DCV, de risco Triagem para para DCV DCV ASDCV LVH Eventos da ASDCV CHF Morte por DCV Retardar Diagnóstico Diagnóstico progressão, e tratamento, e tratamento, Prevenção Prevenção de Substituição de eventos eventos por aparelhos clínicos recorrentes e transplante São dignas de nota as semelhanças entre os modelos para doença renal crônica e para doença cardiovascular e também as semelhanças entre os fatores de risco para desfecho desfavorável de ambas as doenças Estratégias mais eficazes de redução dos fatores de risco abrem esperanças de redução da evolução desfavorável de ambas as doenças 14

15 População Alvo A população alvo destas diretrizes inclui indivíduos com doença renal crônica ou com risco aumentado de desenvolverem doença renal crônica A maioria dos tópicos concentra-se nos adultos (idade > 18 anos) Muitos dos mesmos princípios aplicam-se também às crianças A classificação dos estágios e os princípios dos exames diagnósticos, em particular, são similares Uma subcomissão do Grupo de Trabalho examinou questões relacionadas com crianças e participou da elaboração das primeiras seis diretrizes do presente documento Existem, todavia, diferenças suficientes entre adultos e crianças quanto à associação da TFG com sinais e sintomas de uremia e à estratificação do risco para desfecho desfavorável, para que estas questões sejam tratadas somente em relação aos adultos Futuramente, poderá ser elaborado um conjunto separado de diretrizes para crianças Público Alvo O público alvo destas diretrizes inclui uma ampla gama de indivíduos: aqueles que têm doença renal crônica ou têm risco aumentado de vir a desenvolvê-la (a população alvo) e suas famílias; profissionais da assistência médica que atendem a população alvo; fabricantes de instrumentos e laboratórios de diagnóstico que medem a função renal; órgãos e instituições que planejam, prestam a assistência médica necessária à população alvo ou pagam por ela; e pesquisadores que estudam a doença renal crônica Intervenções As diretrizes contêm somente breves referências a intervenções clínicas, suficientes para oferecer uma base para outras diretrizes de prática clínica, relevantes para a avaliação e condução da doença renal crônica Futuras diretrizes K/DOQI de prática clínica serão baseadas na estrutura básica aqui elaborada REVISÃO DAS EVIDÊNCIAS 15

16 As diretrizes elaboradas pelo Grupo de Trabalho baseiam-se em uma revisão sistemática da literatura, utilizando uma abordagem baseada no procedimento delineado pela Agency for Healthcare Research and Quality [Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde] (antiga Agency for Health Care Policy and Research ) [Agência de Políticas e Pesquisa em Saúde], com modificações adequadas aos seus objetivos A NKF nomeou uma Equipe de Revisão das Evidências, para colaborar com o Grupo de Trabalho na realização de uma revisão sistemática da literatura, na qual se pudessem basear as diretrizes A Tabela 4 resume a abordagem da revisão das evidências Foi elaborado um formato único para resumir a força das evidências, usando-se quatro dimensões: tamanho do estudo, aplicabilidade, resultados e qualidade metodológica Além disso, cada conclusão foi classificada de acordo com o nível de evidências no qual se baseou: a análise dos dados individuais dos pacientes de um único estudo grande e generalizável, de alta qualidade metodológica; a compilação de artigos originais, revisão de artigos de revisão e de artigos originais selecionados, ou pareceres A explicação detalhada destes métodos é apresentada nos apêndices destas diretrizes Tabela 4 Abordagem da Revisão das Evidências Desenvolver e refinar os tópicos; Determinar a abordagem dos tópicos: Conceitos estabelecidos resumo de revisões publicadas e artigos originais selecionados; Conceitos novos revisão sistemática de artigos originais e análise de dados primários, se estiverem disponíveis Obtenção de evidências (revisão da literatura); Análise de dados primários do Terceiro Levantamento Nacional de Exames de Saúde e Nutrição (Third National Health and Nutrition Examination Survey) (NHANES III) e de outras fontes; Avaliação das evidências (tipos e qualidade); Síntese das evidências (tabelas); Transposição das evidências em diretrizes para a prática clínica; Identificação de diretrizes adequadas à transposição em medidas de aplicação clínica; Revisão e introdução de emendas em público; Aprovação pela Diretoria da NKF 16

17 VISÃO GERAL A Tabela 5 mostra a classificação dos estágios da doença renal crônica elaborada pelo Grupo de Trabalho, incluindo a população de alto risco para doença renal crônica, bem como ações para prevenir o aparecimento da doença renal crônica e melhorar a sua evolução em cada um de seus estágios Antes de enumerar as diretrizes, cabe responder algumas perguntas freqüentes sobre a classificação geral Tabela 5 Doença Renal Crônica: Um Plano de Ação Clínica TFG Estágio Descrição (ml/min/1,73m2) Ação* Com risco aumentado > 90 Investigação; (com fatores de Redução de risco risco para DRC) de DRC 1 Lesão renal com TFG > 90 Diagnóstico e tratamento, normal ou aumentada Tratamento de condições comórbidas, retardo da progressão, redução do risco de DCV 2 Lesão renal (discreta) com Estimativa da ligeira da TFG progressão 3 moderada da TFG Avaliação e tratamento das complicações 4 grave da TFG Preparação para terapia de substituição renal 5 Insuficiência renal < 15 Substituição (se houver terminal (ou diálise) uremia) A área sombreada identifica pacientes que têm doença renal crônica; a área não sombreada indica indivíduos com risco aumentado de desenvolverem doença renal crônica A doença renal crônica é definida como a presença ou de lesão renal ou de uma TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante um período > 3 meses A lesão renal é definida como a presença ou de anormalidades patológicas ou de marcadores de lesão, incluindo 17

18 anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnóstico por imagem * Inclui ações de estágios anteriores Abreviaturas: TFG = taxa de filtração glomerular; DRC = doença renal crônica; DCV = doença cardiovascular (Why Kidney? Nota da Tradução: Trata-se de uma discussão sobre termos usados para referência às doenças renais em inglês ( Kidney ou renal ou nephrology ) Em português há preferência por utilizar o termo renal de origem latina em detrimento do termo nefrológico de origem gregano Brasil a maioria dos pacientes e familiares ainda desconhecem o que é nefrologia ou doenças nefrológicas, sendo melhor utilizar o termo doenças renais Por que Elaborar uma Nova Classificação? Atualmente, não existe uma classificação uniforme dos estágios da doença renal crônica A revisão de livros-texto e de artigos de revistas especializadas mostra claramente ambigüidade e superposição dos significados dos termos correntes O Grupo de Trabalho concluiu que definições uniformes dos termos e dos estágios iriam melhorar a comunicação entre pacientes e aqueles que os atendem, favorecer a educação do público e promover a divulgação dos resultados de pesquisa Além disso, considerou-se que definições uniformes iriam intensificar a realização de pesquisas clínicas Por que Basear um Novo Sistema de Classificação na Gravidade da Doença? Desfechos desfavoráveis da doença renal baseiam-se no nível da função renal e no risco de perda da função no futuro A doença renal crônica tende a se agravar com o tempoconsequentemente, o risco de evolução desfavorável aumenta com o passar do tempo e com o agravamento do problema Muitas disciplinas médicas, da doença incluindo especialidades correlatas como as que tratam da hipertensão, das doenças cardiovasculares, diabetes e transplantes, adotaram sistemas de classificação baseados na gravidade do quadro para orientar as intervenções clínicas, a pesquisa e a educação de profissionais e do público Um modelo desse tipo é essencial para qualquer abordagem de saúde pública da doença Por que Classificar a Gravidade pelo Nível da TGF? O nível da taxa de filtração glomerular (TFG) é amplamente aceito como sendo a melhor medida global da função renal, seja o indivíduo sadio ou doente Os profissionais da assistência médica e as famílias estão familiarizados com o conceito de que o rim é como um filtro A TFG é a melhor medida da capacidade do rim de filtrar o sangue Além disso, expressando-se o nível da função renal por meio de uma escala contínua, torna-se possível elaborar programas de educação do público que incentivem os indivíduos a conhecer seu número 18

19 O termo TFG não é intuitivamente óbvio para todo mundo Pelo contrário, é um termo aprendido, que permite a expressão final das complexas funções do rim em uma única expressão numérica Por outro lado, números são conceitos intuitivos e de fácil compreensão para todos Assim, é uma sorte que, uma vez aprendido o termo TFG, a expressão Conheça seu número! se torne intuitiva e de fácil compreensão Por que Incluir um Plano de Ação? Melhorar os desfechos, meta máxima da NKF, requer ação Nenhuma diretriz de prática clínica, qualquer que seja o rigor de sua elaboração, alcançará a melhora do desfecho pretendida sem um plano de implementação Esta foi a tarefa do Conselho Consultivo do N/KDOQI O processo foi iniciado paralelamente ao de elaboração das diretrizes PREVALÊNCIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA NOS ESTADOS UNIDOS Usando a definição e os estágios da doença renal crônica, o Grupo de Trabalho conseguiu obter estimativas grosseiras da prevalência de cada estágio em adultos, a partir da Terceira Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição (Third National Health and Nutrition Examination Survey) (NHANES III) (Tabela 6) Os métodos para estimar a prevalência estão detalhados nas diretrizes Com base nesses dados, há mais de 20 milhões de adultos com doença renal crônica nos EUA O número de indivíduos com risco aumentado de desenvolverem doença renal crônica é maior ainda A prevalência da doença renal crônica em crianças é baixa demais para permitir estimativas precisas de prevalência para cada estágio, com base nos dados da NHANES III Tabela 6 Estágios e Prevalência da Doença Renal Crônica (Idade > 20) TFG Prevalência* Descrição (ml/min/1,73m2) N (x1000) % Lesão renal com TFG > ,3 normal ou 2 Lesão renal com ,0 leve da TFG Estágio 1 3 moderada da TFG ,3 4 grave da TFG ,2 5 Insuficiência renal < ,1 terminal (ou diálise) 19

20 * Dados dos Estágios 1-4 provenientes do NHANES III ( ) População de 177 milhões de adultos com idade > 20 anos Os dados do Estágio 5, provenientes do USRDS (1998), incluem aproximadamente pacientes tratados com diálise e presumem outros pacientes sem diálise TFG estimada a partir da creatinina sérica, usando a equação do Estudo MDRD, baseada em idade, sexo, raça e creatinina sérica Para os Estágios 1 e 2, foi definida como lesão renal a presença, em amostra isolada de urina, de uma razão albumina/creatinina >17 mg/g em homens e >25 mg/g em mulheres, obtida em duas dosagens CONCLUSÕES DAS DIRETRIZES As conclusões destas diretrizes estão agrupadas em quatro partes, correspondentes aos quatro objetivos do Grupo de Trabalho sobre DRC As conclusões das diretrizes estão reproduzidas neste Resumo Executivo Os números de páginas referem-se às páginas do American Journal of Kidney Diseases, volume 39, Supplement 1, de fevereiro de 2002 Recomenda-se ao leitor que procure os fundamentos, as tabelas de evidências e a bibliografia nas páginas específicas DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA DOENÇA RENAL CRÔNICA A doença renal crônica é um importante problema de saúde pública Para melhorar a evolução das pessoas com doença renal crônica, é necessária uma abordagem mundial coordenada de prevenção das evoluções desfavoráveis, que defina a doença e sua evolução, estime a prevalência da doença, identifique os estágios precoces da doença e os fatores de risco prévios, bem como a detecção e o tratamento das populações com risco aumentado para evolução desfavorável O objetivo desta seção é criar uma definição operacional e uma classificação dos estágios da doença renal crônica e oferecer estimativas da prevalência da doença por estágios, elaborar uma ampla visão geral de um plano de ação clínica para a avaliação e condução de cada estágio da doença renal crônica e definir os indivíduos com risco aumentado de desenvolverem doença renal crônica O Grupo de Trabalho analisou trabalhos sobre a prevalência da doença Para elaborar estimativas de prevalência da doença em adultos, foram usados dados da NHANES III Diretriz Nº 1 Definição e Estágios da Doença Renal Crônica A evolução desfavorável da doença renal crônica pode freqüentemente ser prevenidas ou retardada por meio da detecção e do tratamento precoces Os estágios precoces da doença renal crônica podem ser detectados por meio de dosagens laboratoriais de rotina 20

21 A presença da doença renal crônica deve ser estabelecida com base na presença de lesão renal e no nível de função renal (taxa de filtração glomerular [TFG]), independentemente do diagnóstico Nos pacientes com doença renal crônica, o estágio da doença deve ser determinado com base no nível de função renal, independentemente do diagnóstico, segundo a classificação de DRC do K/DOQI Tabela 7 Estágios da Doença Renal Crônica TFG Descrição (ml/min/1,73m2) Lesão renal com > 90 TFG normal ou 2 Lesão renal com leve da TFG 3 moderada da TFG grave da TFG Insuficiência renal < 15 ou diálise terminal A doença renal crônica é definida como a presença ou de lesão renal ou de uma TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante um período > 3 meses A lesão renal é definida como a presença ou de anormalidades patológicas ou de marcadores de lesão, incluindo anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnóstico por imagem Estágio 1 A Tabela 8 ilustra a classificação dos indivíduos com base na presença ou ausência de marcadores de doença renal e no nível de TFG, segundo a definição e divisão em estágios propostas nesta diretriz Além disso, em vista da complexa relação entre pressão arterial elevada e doença renal crônica, ela inclui colunas referentes à presença ou ausência de pressão arterial elevada Tabela 8 Definição e Estágios da Doença Renal Crônica TFG (ml/min/1,73m2) > 90 Com Lesão Renal* Sem Lesão Renal* Com HAS** 1 Sem HAS** Com HAS** Sem HAS** Pressão Normal arterial elevada a Pressão da TFG arterial elevada com da TFG

22 < 15 (ou diálise) A área sombreada representa doença renal crônica; os números designam os estágios da doença renal crônica * A lesão renal é definida como a presença de anormalidades patológicas ou de marcadores de lesão, incluindo anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnóstico por imagem ** A pressão arterial elevada é definida como >140/90 em adultos e >percentil 90 para a altura e o sexo, em crianças a Pode estar normal em lactantes e idosos A lesão renal é definida como a presença de anormalidades estruturais ou funcionais do rim, inicialmente sem diminuição da TFG, podendo levar à diminuição da TFG com o passar do tempo Os marcadores da lesão renal incluem anormalidades na composição sangüínea ou urinária ou anormalidades em exames por imagem Estas diretrizes salientam a proteinúria como marcador de lesão renal, por ter sido estudada mais a fundo, inclusiva na NHANES III A Tabela 9 traz as definições mais comuns de proteinúria e albuminúria Tabela 9 Definições de Proteinúria e Albuminúria Método de Coleta de Urina Normal Albuminúria ou Microalbuminúria Proteinúria Clínica Proteína Excreção de 24hs Total (varia conforme o método) <300mg/dia NA >300mg/dia Fita reagente para urina isolada Razão proteína/ creatinina em urina isolada (varia conforme o método) <30mg/dl NA >30mg/dl <200mg/g NA >200mg/g Albumina Excreção de 24hs <30mg/dia mg/dia >300mg/dia Fita reagente específica para albumina em urina isolada <3mg/dl >3mg/dl NA 22

23 Razão Proteína/ Creatinina em <17mg/g (homens) Urina isolada (varia conforme o sexoa) (homens) <25mg/g (mulheres) mg/g (mulheres) >355mg/g (mulheres) mg/g (homens) >250mg/g Os valores de corte específicos para cada sexo são de um único estudo O uso do mesmo valor de corte para homens e mulheres resulta em valores de prevalência mais altos nas mulheres do que nos homens As atuais recomendações da Associação Americana de Diabetes definem como valores de corte para a razão albumina/creatinina, em urina isolada, 30mg/g para microalbuminúria e 300mg/g para albuminúria, independentemente do sexo O nível da TFG é aceito como sendo a melhor medida da função renal global, tanto em indivíduos sadios como em doentes O nível normal da TFG varia de acordo com a idade, o sexo e o tamanho corporal A Tabela 10 apresenta a TFG normal em crianças e adultos jovens A Figura 4 mostra a TFG vs idade em adultos Foi selecionado o nível de TFG < 60ml/min/1,73m2 como definição de doença renal, independentemente da presença ou ausência de lesão renal, pois este nível representa uma perda de aproximadamente metade da TFG normal, que pode estar associada a complicações Tabela 10 TFG Normal em Crianças e Adultos Jovens Idade (sexo) 1 semana (homens e mulheres) 2-8 semanas (homens e mulheres) >8 semanas (homens e mulheres) 2-12 anos (homens e mulheres) anos (homens) TFG média + DP (ml/min/1,73m2) 40,6 + 14,8 65,8 + 24,8 95,7 + 21,7 133,0 + 27,0 140,0 + 30, anos (mulheres) 126,0 + 22,0 *Dados baseados em três estudos 2-4 Abreviatura: DP = desvio padrão Figura 4 TFG vs Idade 23

24 [Ordenada]: TFG estimada (ml/min/1,73m2) [Abscissa] : Idade (anos) [Interior do gráfico]: Inulina (Davies e Shock, 1950) TFG Estimada pelo NHANES III (mediana, percentis 5 e 95) A insuficiência renal terminal foi definida como sendo ou (1) um nível de TFG < 15ml/min/1,73m2, acompanhado, na maioria dos casos, de sinais e sintomas de uremia, ou (2) a necessidade de se iniciar terapia de substituição renal (diálise ou transplante) para o tratamento de complicações decorrentes da TFG diminuída, que, de outra forma, aumentariam o risco de mortalidade ou morbidade Em alguns pacientes com TFG > 15ml/min/1,73m2, pode ser necessária a realização de diálise ou de transplante, sendo eles também classificados como tendo insuficiência renal terminal A Figura 5 mostra o nível da TFG ao iniciar-se a diálise nos EUA Aproximadamente 98% dos pacientes iniciaram a diálise com TFG < 15ml/min/1,73m2 Nos Estados Unidos o termo Insuficiência Renal Crônica Terminal (end-stage renal disease) é também um termo administrativo, baseado no pagamento pelo programa Medicare para ESRD Assim o termo insuficiência renal crônica terminal nos EUA inclui pacientes tratados com diálise e transplante, independente da TFG, mas não inclui pacientes não tratados com diálise ou transplante mesmo com TFG <15ml/min/173m2 Figura 5 Nível da TFG no Início da Terapia de Substituição (USRDS) 24

25 [Ordenada]: % de Pacientes [Abscissa] : TFG (ml/min/1,73m2) A Tabela 11 apresenta a prevalência dos estágios da doença renal crônica e os níveis correspondentes de função renal na população adulta dos EUA, baseada nas definições elaboradas para esta diretriz e em dados da NHANES III Tabela 11 Prevalência dos Estágios da Doença Renal Crônica e Níveis de Função Renal nos EUA Estágios da DRC N (x1000)* 10500a a % 5,9 a 3,3 4,0 a 3,0 4,3 0,2 0,2 Níveis de Função Renal TFG (ml/min/1,73m2) N (x1000)* (%) > , , <15 (ou diálise) ,2 0,2 * Dados para os Estágios 1-4 provenientes do NHANES III ( ) População de 177 milhões com idade >20 anos Dados para o Estágio 5, provenientes do USRDS (1998), incluem aproximadamente pacientes tratados com diálise e presume outros pacientes sem diálise Porcentagens totais >100% porque o NHANES III pode não ter incluído pacientes em diálise A TFG foi estimada a partir da creatinina 25

26 sérica, usando a equação do Estudo MDRD, que se baseia em idade, sexo, raça e creatinina sérica Para os Estágios 1 e 2, a lesão renal foi determinada com base nos valores da razão albumina/creatinina em amostras isoladas de urina: >17mg/g (homens) ou >25mg/g (mulheres) em uma ocasião (estimativa de prevalência maior) ou em duas dosagens (estimativa de prevalência menor) A albuminúria foi persistente em 54% dos indivíduos com TFG>90ml/min/1,73m2 (n = 102) e em 73% dos indivíduos com TFG de 6089ml/min/1,73m2 (n = 44) a A prevalência da doença renal crônica em crianças não foi estimada usando-se esta definição e classificação A compilação de vários estudos mostra que 1-10% das crianças podem ter proteinúria por ocasião da pesquisa inicial com fita reagente ( dipstick ) urinária, porém menos de 1% têm proteinúria persistente, como demonstrado por resultados positivos de exames repetidos Diretriz Nº 2 Avaliação e Tratamento A avaliação e o tratamento de pacientes com doença renal crônica requer a compreensão de conceitos separados porém correlacionados de diagnóstico, condições comórbidas, gravidade da doença, complicações da doença e riscos de perda da função renal e de doença cardiovascular Pacientes com doença renal crônica devem ser avaliados a fim de se determinar: Diagnóstico (tipo de doença renal); Condições comórbidas; Gravidade, determinada pelo nível de função renal; Complicações, relacionadas com o nível de função renal; Risco de perda da função renal; Risco de doença cardiovascular O tratamento da doença renal crônica deve incluir: Terapia específica, baseada no diagnóstico; Avaliação e cuidados das condições comórbidas; Retardo da perda da função renal; Prevenção e tratamento da doença cardiovascular; Prevenção e tratamento das complicações decorrentes da função renal diminuída; Preparo para falência renal e terapia de substituição renal; Substituição da função renal por diálise e transplante, na presença de sinais e sintomas de uremia Um plano de ação clínica deve ser elaborado para cada paciente, com base no estágio da doença, como definido pela classificação K/DOQI para DRC (ver Tabela 12) A medicação deve ser revista a cada consulta, para: Ajuste da dosagem, com base no nível de função renal; Detecção de efeitos potencialmente prejudiciais à função renal ou de complicações da doença renal crônica; 26

27 Detecção de interações entre drogas; e Monitorização de drogas terapêuticas, se possível Comportamentos de cuidados pelo próprio paciente devem ser incorporados no plano de tratamento em todos os estágios da doença renal crônica Pacientes com doença renal crônica devem ser encaminhados a um especialista para consulta e conduta conjunta, caso não possa ser preparado o plano de ação clínica, não possa ser realizada a avaliação prescrita do(a) paciente ou não seja possível fazer o tratamento recomendado Em geral, pacientes com TFG < 30ml/min/1,73m2 devem ser encaminhados para um nefrologista Tabela 12 Estágios da Doença Renal Crônica: Um Plano de Ação Clínica Estágio 1 Descrição Lesão renal com TFG normal ou TFG (ml/min/1,73m2) > 90 Ação* Diagnóstico e tratamento, Tratamento de condições comórbidas, retardo da progressão, redução do Lesão renal com ligeira da TFG moderada da TFG 4 grave da TFG Insuficiência renal terminal < 15 (ou diálise) risco de DCV Estimativa da progressão Avaliação e tratamento das complicações Preparação para terapia de substituição renal Substituição (se houver uremia) A doença renal crônica é definida como a presença ou de lesão renal ou de uma TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante um período > 3 meses A lesão renal é definida como a presença ou de anormalidades patológicas ou de marcadores de lesão, incluindo anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnóstico por imagem * Inclui ações de estágios anteriores Abreviaturas: DCV = doença cardiovascular A maioria das recomendações contidas nestas diretrizes não é específica para um tipo (diagnóstico) de doença renal Entretanto, existem terapias específicas para a reversão de anormalidades estruturais e funcionais de alguns tipos de doença renal crônica Para cada paciente, deve ser feita uma pesquisa minuciosa de causas reversíveis da doença renal crônica 27

28 A classificação do tipo de doença renal baseia-se na patologia e na etiologia A Tabela 13 apresenta uma classificação simplificada A doença renal diabética é um tipo de doença glomerular, colocada em destaque aqui por ser a maior causa isolada de insuficiência renal nos EUA Uma série de doenças, incluindo outras doenças glomerulares, vasculares, túbulo-intersticiais e císticas, freqüentemente são colocadas no mesmo grupo rotulado como doenças renais não-diabéticas, para fins de estudos epidemiológicos e clínicos Destas, a nefrosclerose hipertensiva e a doença glomerular são a segunda e terceira causas mais freqüentes de insuficiência renal nos EUA A doença renal no transplante é provavelmente a quarta maior causa de insuficiência renal Tanto fatores imunológicos como não-imunológicos parecem ter um papel importante na evolução da doença renal no transplante Tabela 13 Classificação plificada da Doença Renal Crônica por Diagnóstico Doença Tipos Principais (Exemplos) Doença renal diabética Diabetes Tipo 1 e tipo 2 Doenças renais não-diabéticas Doenças glomerulares (doenças autoimunes, infecções sistêmicas, drogas, neoplasia) Doenças vasculares (doença dos grandes vasos, hipertensão, microangiopatia) Doenças túbulo-intersticiais (infecção do trato urinário, cálculos, obstrução, toxicidade de drogas) Doenças císticas (doença renal policística) Doenças do transplante Rejeição crônica Toxicidade de drogas (ciclosporina ou tacrolimus) Doenças recorrentes (doenças glomerulares) Glomerulopatia do transplante A doença renal crônica em geral é silenciosa Por isso, a avaliação clínica baseiase em grande parte no estudo laboratorial e nos exames de diagnóstico por 28

29 imagem Assim mesmo, uma anamnese cuidadosa freqüentemente irá revelar indícios para um diagnóstico correto (Tabela 14) A avaliação laboratorial de pacientes com doença renal crônica é apresentada na Tabela 15 Tabela 14 Indícios para o Diagnóstico de Doença Renal Crônica a partir do Histórico do Paciente Indício Possível Diagnóstico Revisão dos Sistemas Sintomas ao urinar Geralmente sugerem distúrbios do trato urinário, tais como infecção, obstrução ou cálculos Infecções recentes Podem sugerir glomerulonefrite pós-infecciosa ou nefropatia associada com HIV Erupção cutânea ou artrite Sugere doença autoimune, tal como lupus eritematoso sistêmico ou crioglobulinemia Fatores de risco para doença transmitida por via parenteral Podem sugerir HIV, infecção por hepatite B ou C e doenças renais associadas Doenças Crônicas Insuficiência cardíaca, cirrose ou perdas gastrintestinais de Geralmente sugerem perfusão renal reduzida ( fatores pré-renais ) líquidos Diabetes a nefropatia Como causa de doença renal crônica: A diabética, uma vez iniciada, geralmente segue um curso clínico típico, primeiro com albuminúria, seguida de proteinúria clínica, hipertensão e declínio da TFG Hipertensão a nefrosclerose Como causa de doença renal crônica: A hipertensiva geralmente é caracterizada por medidas gravemente elevadas da pressão arterial durante períodos prolongados de tempo, com lesão associada de órgãos-alvo, além da doença renal Um agravamento recente da hipertensão, associado a achados de aterosclerose difusa, sugere doença dos grandes vasos devido à aterosclerose O aparecimento recente de hipertensão grave em mulheres jovens sugere doença dos grandes vasos devido a displasia fibromuscular Histórico Clínico Pregresso Achados de exames Podem revelar um histórico de hipertensão ou de 29