Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil

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1 Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil de Gómez, Cristina Isabel A.; Varella, Pedro Paulo V.; Blaj Neufeld, Clarice; Toporovski, Mauro Sergio Doença de Crohn em lactentes: relato de caso Revista Paulista de Pediatria, vol. 23, núm. 2, junio, 2005, pp Sociedade de Pediatria de São Paulo São Paulo, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Relato de Caso Doença de Crohn em lactentes: relato de caso Crohn s disease in infants: a case description Cristina Isabel A. de Gómez 1, Pedro Paulo V. Varella 2, Clarice Blaj Neufeld 3, Mauro Sergio Toporovski 4 RESUMO ABSTRACT Objetivo: Relatar um caso de doença inflamatória intestinal crônica (doença de Crohn) em lactente, com sintomas que se iniciaram aos 8 meses de idade. Descrição do caso: Lactente de 14 meses foi encaminhada para o Departamento de Pediatria da FCM da Santa Casa de São Paulo com história de cólicas abdominais, anemia, surtos intermitentes de diarréia, com muco e laivos de sangue desde os 8 meses de vida. A suspeita inicial foi de alergia à proteína do leite de vaca, porém não houve resposta adequada à utilização de fórmula à base de proteína de soja. A paciente foi internada em decorrência de grave anemia e comprometimento do estado geral. O exame colonoscópico evidenciou acometimento difuso do cólon, sendo que os achados laboratoriais e histopatológicos comprovaram o diagnóstico de doença de Crohn. Comentários: O caso em questão é de ocorrência rara nessa faixa etária. A extensão do processo inflamatório, o comprometimento difuso de todo o cólon e o retardo do diagnóstico corroboraram para a evolução extremamente grave da lactente. A má resposta aos tratamentos habituais, corticosteróides associados à sulfassalazina e à azatioprina indicaram a necessidade de utilização de uma nova modalidade terapêutica, o anticorpo anti-tnfα (Infliximab ), para que ocorresse remissão do processo em questão. Palavras-chave: Doença de Crohn, lactente, colite. Objective: The authors report a case of Crohn s Disease in a child whose symptoms first appeared at 8 months of age. Case Description: A 14 months old infant was sent to the Pediatric Department of Santa Casa School of Medicine with a chronic history of abdominal cramps, anemia, mucous and bloody intermittent diarrhea. The first suspected ailment was Cow s Milk Allergy, but she didn t improve with soy formula. She was admitted to the hospital with severe anemia, failure to thrive and poor general health condition. Colonoscopy showed a diffuse colon inflammation. Laboratorial exams and histological analysis confirmed Crohn s Disease. Comments: Crohn s Disease is a very rare condition at this age. Delayed diagnosis, gross involvement of the colon and the extensive inflammation caused the severe health deterioration of this patient. Corticosteroids, sulfasalazine and azathioprine didn t improve the clinical conditions, so Infliximab (anti-tnfα), a new pharmacologic agent that could induce clinical improvement, was prescribed, leading to remission of symptoms and signs of the disease. Key-words: Crohn s disease, infant, colitis. 1 Médica estagiária da Disciplina de Gastroenterologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 2 Residente da Disciplina de Anatomia Patológica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 3 Médica assistente da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 4 Médico responsável pela Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Endereço para correspondência: Cristina Isabel A. de Gómez Rua Bela Cintra, 1.786, apto. 122 CEP São Paulo/SP cristy@cantv.net Recebido em: 28/4/ Rev Paul Pediatria 2005;23(2);94-8.

3 Doença de Crohn em lactentes: relato de caso Introdução A doença de Crohn (DC) é uma afecção inflamatória crônica de etiologia multifatorial, que pode envolver qualquer segmento do trato gastrintestinal. É primariamente uma doença de adolescentes e adultos jovens e sua incidência em crianças menores de 1 ano é extremamente rara, existindo poucos relatos na literatura nessa faixa etária (1). A presente descrição relata a ocorrência de DC em lactente, cujos sintomas iniciaram aos 8 meses de idade. Descrição do caso Paciente de 14 meses, branca, sexo feminino, natural e procedente de São Paulo foi admitida com história de anemia, dificuldade em ganhar peso e cólicas abdominais desde os 8 meses. Nas semanas que precederam à internação, apresentava fezes diarréicas, sem restos alimentares, com muco e laivos de sangue, tendo em média cinco evacuações ao dia. No exame físico, encontrou-se palidez cutânea intensa e taquicardia. Laboratorialmente, observou-se anemia grave (Hb: 3,9 g/dl), com alteração das provas de atividade inflamatória. Foi afastado quadro infeccioso entérico, documentando-se resultados negativos para protozoários, helmintos e enteropatógenos bacterianos. Para esclarecimento diagnóstico, foi realizada uma colonoscopia, que evidenciou, a partir da transição sigmóide / descendente, mucosa hiperemiada, com áreas friáveis e sangrantes ao toque. Na altura do ângulo esplênico, observou-se lesão ulcerada com áreas necróticas que ocupavam metade da luz. O procedimento se complicou com perfuração colônica, o que motivou a realização de laparotomia exploradora. A presença de importante inflamação e edema da mucosa do cólon transverso e descendente, além da perfuração no ângulo esplênico, motivou a realização de colectomia segmentar com colostomia na altura do ângulo esplênico. A análise do exame anátomopatológico da peça evidenciou macroscopicamente epiplon aderido ao intestino grosso. Aos cortes, notava-se cólon com parede firme e difusamente espessada, apresentando focos de congestão alternados com palidez. A mucosa se mostrava em grande parte ulcerada; em algumas áreas, as ulcerações tinham caráter linear e, no cólon transverso, delimitando ilhas de mucosa normal, aspecto de pedras de calçamento (Figura 1). Microscopicamente verificou-se mucosa colônica em grande parte ulcerada e substituída por exsudato fibrino-purulento. Abaixo deste, exuberante processo inflamatório caracterizado por granulomas mal definidos, com inúmeras células gigantes multinucleadas e focos de neoformação vascular (Figura 2). O processo se estendia desde a mucosa até a muscular própria. A serosa denotava ectasia vascular, edema e áreas de exsudato fibrino-purulento. A pesquisa de Bacilo de Koch foi negativa. Posteriormente, foi realizado estudo radiológico de trânsito intestinal, que não evidenciou alterações. Foram solicitados exames sorológicos com panca (negativo), IgA ASCA (1:54) e IgM ASCA (1:31). A paciente foi inicialmente tratada com sulfassalazina 50 mg/kg/dia e prednisona 2 mg/kg/dia pelo prazo de 8 semanas, mantendo-se estável, com remissão de quase todos os sintomas durante esse período. Com a diminuição gradual da prednisona, a lactente voltou a apresentar enterorragia, sendo mantida a dose do corticosteróide em 1 mg/kg/dia, associado à sulfassalazina. Após cinco Figura 1 Figura 2 Rev Paul Pediatria 2005;23(2);

4 Cristina Isabel A. de Gómez et al. meses, devido ao bom estado geral e normalização dos exames, foi realizada colonoscopia intra-operatória pela boca anastomótica e constatada ausência de processo inflamatório, sendo fechada a colostomia e reconstruído o trânsito intestinal. Na tentativa de passagem da prednisona para dias alternados, houve recrudescimento do quadro inflamatório em duas oportunidades, com presença de cólicas abdominais e fezes muco-sanguinolentas. Devido à dependência ao corticosteróide, optou-se pela introdução de azatioprina 1,5 mg/kg/dia, com posterior diminuição gradual da prednisona. Aos 30 meses de idade, a paciente encontrava-se clinicamente estável, porém apresentava ocasionalmente discreta hematoquezia e dor abdominal. Na avaliação colonoscópica mais recente da paciente se observou que, a partir do ponto de re-anastomose envolvendo o descendente e o ceco, a mucosa mostrava-se friável, com presença de inúmeras úlceras, áreas de retração fibróticas e formação de pseudopólipos, conferindo o aspecto de relevo em paralelepípedos (cobblestones). O processo inflamatório envolvia o orifício da válvula íleo-cecal, que se apresentava com a luz aberta e sinais de refluxo do conteúdo intestinal do ceco para o íleo terminal. Devido à refratariedade aos tratamentos habituais com imunossupressores, foi introduzido o anti-fator de necrose tumoral (anti-tnfα Infliximab ), na dose de 5 mg/kg em 3 doses (semanas 0, 2 e 6), com reforço de duas doses de manutenção após 8 e 16 semanas, respectivamente. No período de 6 meses de acompanhamento, a paciente apresentou remissão clínica palpável, normalização dos níveis de hemoglobina e das provas de atividade inflamatória. Discussão A colite na infância compreende um grupo etiológico heterogêneo (1,2). A colite infecciosa constitui a causa mais comum, sendo em geral precedida por febre e detecção positiva de enteropatógenos na coprocultura (Shiguella sp, Salmonella sp, Campylobacter jejunii). Em regiões sem saneamento básico, as colites parasitárias (amebiana, helmintíases) são igualmente descritas. Na ausência de febre e principalmente durante o processo de desmame, a colite alérgica, em especial à proteína do leite de vaca, tem sido relatada com elevada freqüência (3,4). Na ausência de processo infeccioso ou alérgico, quando existe acometimento do trato digestivo baixo, faz-se necessário descartar a possibilidade de doença inflamatória intestinal. A retocolite ulcerativa (RCU) forma, junto com a doença de Crohn, uma entidade denominada doença inflamatória intestinal, que tem como característica comum a presença de inflamação crônica em vários segmentos do trato gastrintestinal. A etiopatogenia da doença inflamatória intestinal não é totalmente definida, porém congrega fatores genéticos, imunológicos e ambientais. No caso da retocolite ulcerativa, a inflamação é restrita ao cólon, limitada à mucosa e submucosa, e evolui na maioria dos casos com períodos de exacerbação e de acalmia. Geralmente afeta o cólon esquerdo e pode se estender até o cólon proximal, comprometendo a totalidade do intestino grosso. A proctite ulcerosa é a apresentação mais freqüente e tem um curso mais benigno, porém muitas vezes recidivante. As características histológicas incluem infiltração progressiva da lâmina própria por células plasmáticas, eosinófilos, linfócitos, mastócitos e polimorfonucleares. É comum o encontro de abscessos em criptas, necrose epitelial e ulceração da mucosa. Clinicamente os pacientes apresentam diarréia muco-sanguinolenta e dores abdominais de intensidade variável. Quando a doença é limitada à região retosigmoideana, as fezes podem ter consistência normal. Os sintomas sistêmicos são variáveis, mas, nos casos de pancolite, o paciente pode apresentar dores abdominais de forte intensidade, mal estar, febre, anorexia e perda de peso (1). O diagnóstico de doença de Crohn em crianças de baixo grupo etário é raro e sua história natural pouco conhecida, devido à existência de relatos esparsos na literatura. Não existe um consenso sobre as opções terapêuticas em menores de 2 anos de idade (5-7). A estimativa de incidência anual da doença de Crohn, em países desenvolvidos, é de 5,6-7 novos casos por habitantes/ano (8-10). A incidência em crianças, em estudo sueco, foi de 6,1 casos novos por habitantes/ ano e a prevalência de 41 por crianças (11). O início da doença ocorre em qualquer idade, mais comumente após os 10 anos de idade. Na maioria das pesquisas, a idade mais freqüente de aparecimento da DC está compreendida entre 15 e 35 anos (12-16). Um segundo pico de incidência é observado em pessoas entre 60 e 80 anos. Nos relatos pediátricos, 20% dos casos iniciam os sintomas abaixo dos 10 anos. Recentemente, em Wisconsin (EUA), foi realizado um estudo epidemiológico de doença inflamatória intestinal, no qual a incidência da doença de Crohn foi 4,56 por crianças e a idade média ao diagnóstico foi 13,5 anos (17). O primeiro caso de doença de Crohn em crianças foi descrito na literatura em 1947 por Koop et al (18). Miller e Larsen (1971) revisaram a literatura e constataram a descrição de 96 Rev Paul Pediatria 2005;23(2);94-8.

5 Doença de Crohn em lactentes: relato de caso 12 casos de doença de Crohn no período neonatal (19). Dois estudos epidemiológicos escandinavos, baseados em análise populacional, descrevem a doença de Crohn em crianças. O primeiro relato sueco (11), que abrangeu 639 crianças com doença inflamatória intestinal, registrou três (0,5%) casos em crianças menores de 2 anos, dos quais apenas um lactente apresentava doença de Crohn. Um segundo estudo similar descreveu 103 crianças com doença inflamatória intestinal: cinco (5%) eram lactentes e somente um tinha doença de Crohn (20). Estudos recentes realizados no Canadá demonstraram que 1% dos pacientes com doença de Crohn apresentaram os primeiros sintomas no primeiro ano de vida (21), estando alguns deles em regime exclusivo de aleitamento materno (22). Baldi et al descreveram uma criança que desenvolveu sintomas no primeiro mês de vida (23). Cohen et al relataram a doença de Crohn em quatro crianças da mesma família, todos com início dos sintomas no primeiro ano de vida (24). A forma de apresentação clínica da doença de Crohn depende da localização e da extensão da inflamação (25,26). Os sintomas mais freqüentes são dores abdominais e diarréia (27-30). Nos casos de colite, é possível observar o sangramento retal como manifestação predominante (31). Outros sintomas gastrintestinais são: perda de apetite, emagrecimento, náusea, vômitos e presença de doença perianal. O diagnóstico pode ser particularmente difícil quando os sintomas de apresentação são pouco característicos e, principalmente, extra-intestinais (32). Os sintomas extra-intestinais usualmente estão presentes no momento do diagnóstico em até 35% dos casos. Os mesmos podem preceder as manifestações gastroenterológicas. Em geral, existe um intervalo prolongado (29,33) (6 a 11 meses) entre o início e o diagnóstico da doença de Crohn na infância, especialmente nos pacientes em que não ocorre sangramento do trato digestório (34,35). No caso aqui descrito, a criança apresentava cólicas abdominais, dificuldade de ganhar peso e diarréia intermitente por período de 6 meses antes de se efetivar o diagnóstico, realizado depois da ocorrência de enterorragia e anemia grave. A idade precoce de ocorrência da doença de Crohn tem sido relacionada ao pior prognóstico. Entretanto, alguns autores, em publicações recentes, não apontam a baixa idade como determinante de gravidade da doença (36). Os pacientes pediátricos têm maior risco de apresentar doença no intestino delgado, quando comparados aos adultos diagnosticados após a terceira década de vida. Outros autores descrevem risco relativo duas vezes maior de o paciente pediátrico não responder ao tratamento clínico e ser submetido à cirurgia devido à doença intratável (37), fato observado no presente caso. Estudos recentes sobre a etiologia da doença de Crohn apóiam a teoria multifatorial, que inclui a influência de fatores genéticos, ambientais, e imunológicos (38). Os autores são concordes ao apontar os fatores genéticos como extremamente importantes para ocorrência de doença inflamatória intestinal, visto que, uma vez detectado um caso na infância, pais e irmãos podem ser afetados na ordem de 15 vezes a mais que a população geral (34,39-41). Um dos desafios mais difíceis no tratamento da doença de Crohn é a alta taxa de recidiva pós-cirúrgica. No caso de doença colônica, o local da recorrência geralmente é o da anastomose, fato este observado na paciente em questão. A recidiva endoscópica pode ser encontrada em até 93% dos acometidos no primeiro ano após a cirurgia (42). Os medicamentos 6-mercaptopurina e azatioprina estão indicados no tratamento da doença de Crohn dependente de corticosteróides, refratária ou, ainda, nos casos de doença grave e fistulizante. Estudos clínicos controlados em adultos indicam que tais medicamentos diminuem a necessidade de corticoterapia em até 75% dos pacientes, com tempo médio de resposta de 3 a 5 meses. Adultos tratados com azatioprina por prazos inferiores a 12 semanas ou com retirada precoce dos corticosteróides habitualmente não respondem ao tratamento (43). Resultados similares foram descritos em várias séries de casos pediátricos (44-46). O uso de Infliximab, um anticorpo monoclonal quimérico com atividade antifator de necrose tumoral, demonstrou ser eficaz no tratamento dos casos de doença de Crohn refratários e fistulizantes, sendo a dose recomendada de 5-10 mg/kg, nas semanas 0, 2 e 6 de tratamento, indicando-se, na dependência da resposta, doses de manutenção a cada 8 semanas. Há ainda poucos estudos publicados comprovando os benefícios do tratamento de manutenção em crianças (47). O caso apresentado trata, portanto, de patologia pouco freqüente nessa faixa etária, com grave envolvimento de praticamente todo cólon, ceco e íleo, apresentação esta extremamente agressiva e de curso evolutivo ainda incerto para a pequena paciente. Rev Paul Pediatria 2005;23(2);

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