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1 17 /1/2-S4 Editorial UMA PUBLICAÇÃO DA Associação Médica de Minas Gerais AMMG Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais CRM-MG Cooperativa Editora e de Cultura Médica Ltda. Coopmed Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais FCMMG Faculdade de Medicina da UFMG FM/UFMG Federação Nacional das Cooperativas Médicas Fencom Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais SES/MG Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte SMSa/BH Sindicato dos Médicos do Estado de Minas Gerais Sinmed-MG Unimed-BH Cooperativa de Trabalho Médico Ltda Unimed-BH. Diretoria Executiva do Conselho Gestor Francisco José Penna - Presidente Helton Freitas - Diretor Financeiro Helvécio Miranda Magalhães Júnior - Diretor de Relações Institucionais Conselho Gestor Amélia Maria Fernandes Pessôa (Sinmed-MG) Ciro José Buldrini Filogônio (Fencom) Cláudio de Souza (CRM-MG) Epotamênides Maria Good God (AMMG) Francisco José Penna (FM/UFMG) Helton Freitas (UNIMED- BH) Helvécio Miranda Magalhães Júnior (SMSa-BH) Ludércio Rocha de Oliveira (FCMMG) Nery Vital Cunha (SES/MG) Victor Hugo de Melo (Coopmed) Editor Administrativo Paulo Caramelli Secretária Suzana Maria de Moraes Miranda Normalização Bibliográfica Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite Projeto gráfico: José Augusto Barros Produção Editorial: Folium Tiragem: exemplares Correspondências e artigos Revista Médica de Minas Gerais Faculdade de Medicina da UFMG Av. Prof. Alfredo Balena, 190 Sala Belo Horizonte. MG.Brasil Telefone: (31) Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S229 - S317 Com prazer apresentamos o terceiro número do Suplemento de Saúde Coletiva da Revista Médica de Minas Gerais, justamente num momento em que esta Revista passa por profundas reformulações decorrentes de investimentos integrados das mais diferentes instituições de Saúde do nosso meio, formadoras e prestadoras de cuidados. Compartilhamos desse esforço e nos colocamos a serviço dele. Esse é o tom desse novo número; com esse espírito, procuramos ampliar a abrangência da Revista a partir da participação de mais autores vinculados a várias instituições, envolvendo diferentes perfis metodológicos e diferentes áreas e objetos de conhecimento da Saúde Coletiva. Assim, o primeiro artigo desse número, intitulado Infância em Perigo, de autoria de Faustina de Miranda e de Giovanno de Castro Iannotti, respectivamente, professora e doutorando da Universidade Nacional de Córdoba/ Argentina, aborda um tema atual e de relevância em todo o mundo, a violência contra crianças. Em seguida, apresentamos quatro artigos de epidemiologia. O primeiro intitulado Avaliação de serviços de saúde mental: assistência e prevenção às doenças sexualmente transmissíveis no contexto do Projeto Pessoas, de Ana Paula Souto Melo, Francisco de Assis Acúrcio, Mariângela Leal Cherchiglia, Carolina Crosland Guimarães Veloso, Mark Drew Crosland Guimarães, sendo a primeira e o último autor, respectivamente, doutoranda e professor orientador do Programa de Pós-Graduação de Saúde Pública/FM/UFMG. O segundo, intitulado Situação epidemiológica das meningites em Minas Gerais, ; incidência, etiologia, letalidade e critério diagnóstico, de Patrícia Passos Botelho, Maria da Conceição Juste Werneck Côrtes, Salete Maria Novaes Diniz, Gilmar José Coelho Rodrigues, é fruto de parceria do Departamento de Medicina Preventiva e Social com a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. O terceiro artigo, Registro Diário de Medicamentos: adequado para medir adesão em estudos epidemiológicos? de Juliana Álvares; Francisco A Acúrcio; Palmira de Fátima Bonolo; Mark D.C. Guimarães, traz na sua autoria professores e profissionais do Departamento de Farmácia Social da Faculdade de Farmácia da UFMG e do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UFMG. Por fim, o quarto artigo: Condições de moradia e de saneamento básico e prevalência de parasitoses intestinais entre trabalhadores do setor extrativista vegetal da região do Vale do Aço, Minas Gerais, de Olívia Maria de Paula Alves Bezerra, Cláudia Aparecida Marlière de Lima, Roney Luiz de Carvalho Nicollato, José Geraldo Sabioni, todos professores da Universidade Federal de Ouro Preto. Seguem-se dois artigos que são frutos de pesquisa qualitativa: Os cuidadores familiares de idosos: um olhar sobre as relações trabalho-saúde, de Márcia Colamarco Ferreira Resende e Elizabeth Costa Dias, professoras da PUC Minas e da UFMG, respectivamente; Homeopatia no SUS em Belo Horizonte:

2 um estudo de caso, de Thaís Corrêa de Novaes e Paulo Sérgio Carneiro Miranda, professores do Centro Universitário Newton Paiva e da Universidade Federal de Minas Gerais, respectivamente. Os próximos quatro artigos são de natureza predominantemente teórica. O primeiro, intitulado A morfologia urbana e a desorganização do espaço como condição favorável à exarcebação do crime, é de autoria de Maria Helena Rocha; José Eustáquio Machado de Paiva; Maria de Lourdes Dolabela Luciano Pereira, respectivamente, doutoranda do Programa de Pós-Graduação de Sociologia da Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas/FAFICH/UFMG e professores orientadores da FAFICH/UFMG e da Faculdade de Arquitetura/UFMG. O segundo, A cultura homeopática de paz na saúde, tem como autores Antonio Carlos Gonçalves da Cruz; Mônica Beier; Giovano de Castro Iannotti; Kerlane Ferreira da Costa Gouveia, todos vinculados ao Instituto Mineiro de Homeopatia. Os outros dois, Absenteísmo no trabalho em saúde, de Geraldo Majela Garcia Primo, Tarcísio Márcio Magalhães Pinheiro e Emília Sakurai, e Reflexões sobre a Intersetorialidade e sua relação com o Programa Saúde da Família, de Ana Maria Ribeiro de Almeida e Elza Machado de Melo, envolvem mestrandos e respectivos orientadores do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública/FM/UFMG. Os relatos de caso são três. Reação adversa ao látex: relato de caso, de Andréa Maria Silveira, Ricardo José dos Reis, Geraldo da Silva Avelar, trata de experiência do Serviço de Atenção à Saúde do Trabalhador-SAST/UFMG. Projeto Cathivar: o desafio de enfrentar a finitude humana, de Rosa Maria Quadros Nehmy; Sara Monteiro de Moraes; Thaís Costa Drumond, relata a experiência de professors e alunos do Departamento de Medicina Preventiva e Social no Projeto Cathivar. Cefaléia termossensível relacionada ao trabalho: relato de caso, de Claudia Vasques Chiavegatto; Ana Beatriz Araújo Neves; Marcela Sousa Nascimento; Andréa Maria Silveira, retrata experiência na Residência de Medicina do Trabalho/HC/UFMG. Por fim, um artigo de natureza histórica, O associativismo médico em Minas Gerais, de Regina Célia Nunes dos Santos e Délcio da Fonseca Sobrinho, resultante de dissertação de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Faculdade de Medicina da UFMG, da primeira autora com a orientação do segundo. Reiteramos, com o presente número, nosso compromisso com a produção de saúde de qualidade para toda nossa população e esperamos, com ele, contribuir com a formação e informação de profissionais que têm de levar a cabo, dia a dia, esse objetivo. A comissão editorial Comissão Editorial deste número Elza Machado de Melo coordenação Maria Conceição Juste Werneck Côrtes Andréa Maria Silveira Elizabeth Costa Dias Rosa Maria Quadros Nehmy Giovano de Castro Iannotti

3 17 /1/2-S4 sumário 233 Infância em perigo: violência institucional Childhood in danger: institutional violence Faustina Dehatri Miranda, Giovano de Castro Iannotti 240 Avaliação de serviços de saúde mental: assistência e prevenção às doenças sexualmente transmissíveis no contexto do Projeto Pessoas Evaluation of mental health services: care and prevention of sexually transmitted diseases within PESSOAS Project context Ana Paula Souto Melo, Francisco de Assis Acúrcio, Mariângela Leal Cherchiglia, Carolina Crosland Guimarães Veloso, Mark Drew Crosland Guimarães 249 Situação epidemiológica das meningites no estado de Minas Gerais, 1990 a 2006: incidência, etiologia, letalidade e critério diagnóstico Meningitis: epidemiological features in Minas Gerais, Brazil, : incidence and case fatality rates, diagnostic criteria Patrícia Passos Botelho, Maria da Conceição Juste Werneck Côrtes, Salete Maria Novaes Diniz, Gilmar José Coelho Rodrigues 258 Condições de moradia, saneamento básico e prevalência de parasitoses intestinais entre trabalhadores do setor extrativista vegetal da região do Vale do Aço, Minas Gerais Housing and basic sanitation conditions and prevalence of intestinal parasite infection among employees of extractive sector of the Steel Vale Region, Minas Gerais Olívia Maria de Paula Alves Bezerra; Cláudia Aparecida Marlière de Lima; Roney Luiz de Carvalho Nicollato; José Geraldo Sabioni 265 Registro diário de medicamentos: adequado para medir adesão em estudos epidemiológicos? Drug Diary: is it suitable to measure adherence in epidemiological studies? Juliana Álvares; Francisco A Acúrcio; Palmira de Fátima Bonolo; Mark D C Guimarães 272 A morfologia urbana e a desorganização do espaço como condição favorável à exarcebação do crime Falta título em inglês Maria Helena Rocha; José Eustáquio Machado de Paiva; Maria de Lourdes Dolabela Luciano Pereira 281 Homeopatia no SUS em Belo Horizonte: um estudo de caso Homeopathy in the Public Health System of Belo Hori-

4 zonte: a case study Thaís Corrêa de Novaes; Paulo Sérgio Carneiro Miranda 288 Os cuidadores familiares de idosos: um novo agente de saúde no SUS: o olhar da saúde do trabalhador Caregivers of aging people - a new health agent in the national health system: a workers`heatlh approach Márcia Colamarco Ferreira; Resende, Elizabeth Costa Dias 294 Absenteísmo no trabalho em saúde: fatores relacionados Absenteeism at work in health: related factors Geraldo Majela Garcia Primo, Tarcísio Márcio Magalhães Pinheiro, Emília Sakurai 303 A cultura homeopática de paz na saúde The homeopathic culture of peace in health Antonio Carlos Gonçalves da Cruz; Giovano de Castro Iannotti; Kerlane Ferreira da Costa Gouveia; Mônica Beier 310 Reflexões sobre a intersetorialidade e sua relação com o Programa Saúde da Família Intersectoriality and Family Health Program Speech Ana Maria Ribeiro de Almeida, Elza Machado de Melo 317 Reação adversa ao látex: relato de caso Adverse reaction to latex: a case report Andréa Maria Silveira; Ricardo José dos Reis; Geraldo da Silva Avelar 321 Projeto Cativar: o desafio de enfrentar a finitude humana Cathivar project: the challenge if facing human finitude Rosa Maria Quadros Nehmy; Sara Monteiro de Moraes; Thaís Costa Drumond 327 Cefaléia termossensível: relato de caso relacionado ao trabalho Climate-related migraine: occupational case report Claudia Vasques Chiavegatto; Ana Beatriz Araújo Neves; Marcela Sousa Nascimento; Andréa Maria Silveira O associativismo médico em Minas Gerais Regina Célia Nunes dos Santos; Délcio da Fonseca Sobrinho Normas de Publicação

5 ARTIGO ORIGINAL Infância em perigo: violência institucional Childhood in danger: institutional violence Faustina Dehatri Miranda 1 ; Giovano de Castro Iannotti 2 Resumo Partindo de uma perspectiva institucional, foram investigados fatores de risco e de proteção para a ocorrência de maltrato infantil, que confluem no sistema educacional. A amostra foi estratificada entre escolas públicas de educação infantil e de ensino básico, selecionadas por lugar geográfico e por classe social predominante (média, média baixa e baixa), de Córdoba, Argentina. O estudo descritivo correlacional associou vários instrumentos metodológicos: pesquisas, entrevistas, grupos focais, cartilhas de observação. Não foi possível destacar fatores isolados de risco de violência, porque eles se sobrepõem e se inter-relacionam. Foram encontrados aspectos de violência social, institucional e entre pares, tanto real como simbólica, em função das várias situações de risco das quais as crianças participam direta ou indiretamente e cujas conseqüências recaem sobre elas. Tais violências se coacervam num jogo de violência social, institucional e individual. Foram também encontradas, ainda que muito poucas, situações de proteção. Palavras-chave: Maus-tratos infantis. Violência doméstica. Argentina. 1 Médica, especialista em Psiquiatria. Profesora Universitária Cátedra de Medicina Preventiva y Social Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Córdoba Argentina Membro do Núcleo de Promoção Saúde e Paz Universidade Federal de Minas Gerais Brasil Membro do Nucleo de Promoción Salud y Paz Córdoba, Argentina 2 Médico Homeopata Doutorando Universidad Nacional de Córdoba Argentina Professor Instituto Mineiro de Homeopatia Brasil Membro do Núcleo de Promoção Saúde e Paz Universidade Federal de Minas Gerais Brasil Abstract This work investigates factors of risk and protection related to the occurrences of child abuse which concour to the educational system, viewed from an institutional perspective. The sample has been stratified amongst public high and elementary schools in the city of Cordoba, Argentina. The schools have been selected per geographic area, as well as per its dominant social class of the pupils (being those middle class, lower middle class and low). Many methodologies have been cross used in the descriptive and correlational study: research, interviews, focal groups, observational studies. During the period of the work, it was impossible to isolate the violence risk factors, being those risks perceived as inter-related and superposed. Aspects of both social and institutional violence have been found, as well as violence amongst peers (symbolic and real violence, as well), and it has been attributed to the many possible risk situations experienced by the children, either direct or indirectly, but whose consequences would befall them. Therefore, those many kinds of violence have been perceived to accumulate in a sort of game, that mixes social, instutional and individual violence. There has also been found, although in a smaller amount, situations of protection. Key words: Child abuse. Domestic violence. Argentina. INTRODUÇÃO O presente trabalho versa sobre parte dos resultados de uma pesquisa sobre violência infantil, consideradas crianças de zero a 10 anos, em uma perspectiva institucional. Essa pesquisa é creditada à Cátedra de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nacional de Córdoba, em uma articulação dos prin- Instituição: Cátedra de Medicina Preventiva y Social Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Córdoba - Argentina Correspondência: Cátedra de Medicina Preventiva y Social, Facultad de Ciencias Médicas, UNC Pabellón Argentina, 1º Piso, Ciudad Universitaria, Las Hayas S/N Córdoba, República Argentina Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S233-S

6 Infância em perigo: violência institucional O conceito de violência nesse contexto é complexo. Freqüentemente, refere-se às condutas agressivas das crianças entre si ou dirigidas aos professores e, sobretudo, à existência de condutas caracterizadas como bullying Alguns estudos abordam o problema a partir do conceito de agressão 17 e outros tentam um olhar mais social da violência do sistema reproduzida na instituição educacional. 18,19 Existe vasta bibliografia sobre o assunto, sendo um dos pioneiros o norueguês Dan Olweus (1978 a 1993). Assim, algumas pesquisas incluem abordagens a partir da ótica da violência familiar, especificamente do maltrato infantil, 20 outros da situação das crianças maltratadas no âmbito escolar 21 e há o enfoque dos efeitos dos maus-tratos sobre a escolarização das vítimas, abordado por diversos autores. 22,23 Sem embargo, isso pode ser reducionista, se é levada em consideração a comcípios da docência, extensão e pesquisa e foi realizada no Distrito Capital da Província de Córdoba, Argentina. O estudo descritivo correlacional teve como objetivo pesquisar fatores de risco e fatores protetores relacionados à violência, bem como seus determinantes, significados e representações no marco da chamada nova questão social 1 que é enfrentada pela Argentina, a fim de se conseguir um diagnóstico atualizado e adequado do problema que sirva de base no momento de se elaborarem programas de prevenção ou avaliar diferentes programas de intervenção e/ou prevenção. 2-5 Um notável aumento da violência é percebido na Argentina, há vários anos, seja essa violência real ou simbólica, manifesta ou latente e se expressa tanto como violência institucional como social. As crianças têm um marco de proteção legal (Convenção Internacional dos Direitos da Criança, cujo correlato legal na Argentina é a Lei ; e na Província de Córdoba, a Lei 9.283) que lhes garante o direito à vida, à saúde, à educação, aos bens culturais, à liberdade e às instituições. Entre outras, as instituições educacionais têm a responsabilidade de velar por seus direitos e garantir sua proteção integral. 6-8 Segundo Bellamy 9, favorecer o desenvolvimento intelectual da infância mediante um investimento eficiente em saúde, nutrição, educação e cuidados com os miúdos é um imperativo moral e uma decisão econômica adequada: a pobreza na infância é insidiosa e imoral. As populações minoritárias e/ou marginalizadas, especialmente as crianças, carregam os efeitos mais profundos da indigência e o conseqüente aumento na taxa de mortalidade. Na contramão da tendência mundial, que é de queda dessa taxa, na Argentina a mortalidade infantil passou de 16,3 por mil em 2001 para 16,8 por mil em Em Córdoba, em 2001, a mortalidade infantil foi superior à média nacional, 16,8 por mil, caindo para 16,5 em A Directora General de Atención Médica do Ministerio de Salud de la Provincia afirma que em 2001 morreram 32% das crianças de um a quatro anos por traumatismos e outras causas acidentais o que as colocou em primeiro lugar; são acidentes domésticos, por descuido, negligência e outros tipos de maus-tratos. Outro aspecto da violência social e do abandono por parte do Estado de suas funções precípuas é o trabalho infantil, que entre 1997 e 2002 aumentou 26 pontos nos conglomerados urbanos entre os menores de 15 anos, alcançando, segundo um informe, 31% do total de crianças. 10 O último relatório da UNICEF assevera que na Argentina seis de cada 10 menores de 18 anos, ou seja, 62,7% ( crianças) encontram-se abaixo da linha de pobreza. Entre os indigentes, quase a metade não recebe nenhum tipo de subsídio ou ajuda social (isso significa que os programas sociais não chegam a 48,9% dos mais pobres). Existe também mais risco educacional, já que alta proporção de crianças de cinco anos não tem acesso à educação. 11 É imprescindível questionar o vínculo da escola com a realidade social complexa e conflituosa, na qual se fazem presentes em cada espaço, em cada âmbito: a imposição dos modelos neoliberais, o ceticismo com a perda de credibilidade nos poderes do Estado e seus valores éticos e morais, a exclusão, a intolerância, a discriminação, o grande desemprego e o subemprego, com lamentável deterioração dos indicadores de saúde e de educação, isolamento, ausência de horizonte e de expectativas que levam à vulnerabilidade e à precariedade dos vínculos e das redes humanas. As violências se diversificam, alimentando-se a si mesmas do medo, da incerteza, da desesperança e, especialmente, da dissolução do vínculo social. 12 Todavia, pensar no fenômeno da violência nas escolas situando-as em seu contexto não implica afirmar que se trata de um conflito de determinados atores ou de determinadas classes sociais. A violência não é problema da pobreza; simplificar essas análises é um obstáculo para conseguir avançar na busca de ferramentas que permitam trabalhar o problema. Perspectivas e abordagens 234 Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S233-S239

7 Infância em perigo: violência institucional plexa situação que a Argentina atravessa tanto institucional como socialmente, como anteriormente assertamos. Esses determinantes influenciam o aumento dos fatores de risco de desenvolvimento de condutas inadequadas; além disso, o sistema educacional e a instituição escola, como reprodutores do sistema social, apresentam problemas próprios em sua estrutura e funcionamento. O fito do presente estudo é o problema da violência na instituição educacional e o questionamento dos múltiplos determinantes que influenciam sua produção, abarcando as dimensões individuais, familiares, institucionais, sociais, econômicas e culturais, a fim de conseguir-se um primeiro olhar ampliado na sua complexidade. Também é fundamental a aplicação de diferentes metodologias de abordagem para produzir o conhecimento válido e que abranja o fenômeno em toda a sua diversidade, renunciando à visão reducionista da situação. MÉTODOS A pesquisa é descritiva, de natureza quali-quantitativa 24 e associa vários procedimentos metodológicos para a melhor abordagem de uma realidade tão complexa. População e amostra: trabalhou-se com uma amostra representativa e estratificada de escolas públicas de níveis inicial e primário do Distrito Córdoba Capital (Córdoba é capital da província homônima). Os critérios de seleção amostral foram setores geográficos e perfis socioeconômicos, estabelecimentos escolares onde predominava a classe econômica baixa, média-baixa e classe média. Em cada setor com essas características, selecionaram-se aleatoriamente escolas iniciais e primárias. A amostra tem 95% de confiança e margem de erro de 5%. Utilizaram-se quatro tipos de instrumentos: questionário semi-estruturado para docentes, autoaplicável, anônimo e voluntário. Esse instrumento foi previamente submetido à prova-piloto para avaliar sua compreensão, a forma de sua aplicação e o tempo de realização, por ser uma adaptação à cultura local de outros questionários. questionário de entrevista para autoridades escolares (diretor(a) e/ou vice), voluntário, realizado por um entrevistador e um secretário que registrava e gravava a entrevista. Esse ins- trumento foi elaborado pela equipe de pesquisa e também foi submetido à prova-piloto. guia para formação de grupos focais (cuja participação também foi voluntária) para docentes, elaborado pela equipe de pesquisa, sendo um por turno de cada escola inicial e primária que participou do projeto, a cargo de um coordenador, um observador e um secretário que registrava a informação. cartilha de observação: instrumento para o levantamento das características estruturais, ambientais e pedagógicas em classe e extraclasse. Utilizaram-se planilhas pré-elaboradas como guias de observação e registro de dados, as quais foram criadas pela equipe de pesquisa e foram utilizadas a partir da primeira visita a cada instituição educacional. A informação foi obtida no terreno por estudantes do último ano do curso de Medicina que participaram voluntariamente do projeto, sendo selecionados e treinados para tal fim pela equipe de pesquisa que também os coordenou. A metodologia de trabalho foi participativa, com visitas a cada uma das instituições de ensino da amostra, para a assinatura de uma carta-compromisso, na qual cada parte assumia suas responsabilidades e também se assentava a agenda de trabalho. Após essa primeira fase, passou-se à coleta de dados; para tanto, formaramse cinco equipes, cada uma com três alunos-pesquisadores, um tutor e um pesquisador responsável. Os dados de natureza quantitativa foram processados pelo programa SPSS e os dados qualitativos segundo a hermenêutica dialética. A fase de retorno para a comunidade está prevista para depois de finalizado o projeto de pesquisa, ainda em execução. Essa fase, que será de intervenção propriamente dita, visará à construção de uma rede de proteção com função de identificar, notificar, atender e prevenir a violência. Análise e discussão dos resultados 1) Dos resultados quantitativos Foram analisadas 223 pesquisas; o questionário de 12 perguntas semi-estruturadas incluiu perguntas com respostas de múltipla escolha e se agruparam em quatro categorias, para sua melhor compreensão. Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S233-S

8 Infância em perigo: violência institucional Assuntos como educação sexual, abuso infantil e outras formas de maus-tratos deveriam ser abordados, para 85,7% (191) dos entrevistados, pela escola; para 83,9% (187), pela família; para 77,1% (172), pela comunidade e para 72,6% (162), por outras instituições. Ante o questionamento se deveriam trabalhar em conjunto escola, família, outras instituições e outros profissionais, 95,6% (196) responderam que, com a formação e o apoio técnico suficientes, as instituições de ensino deveriam colaborar com prograa) Sobre identificação, notificação, denúncia e seguimento. Vantagens e desvantagens. Propostas de melhoria. Dos docentes, 80,6% (175) expressaram ter conhecimento de algum caso de maltrato e 50,9% (109), abuso sexual infantil; 48,4% (89) comunicaram o problema e pediram assessoramento, sendo que 49,4% (82) obtiveram respostas as quais foram satisfatórias somente para 57,3% (47). Só 26,5% (59) deles acompanharam as famílias no seguimento. Sobre se conhecem a Dirección de Asistencia a la Víctima del Delito y la Violencia Familiar, 90,5% (201) dos docentes afirmaram que sim; 43,1% (93) conhecem seu funcionamento; e somente 16,9% (36) estiveram nesse local alguma vez. Desse grupo de docentes, 16,9% (36) concordaram que suas denúncias fossem atendidas e que o seguimento fosse realizado. As dificuldades encontradas: 33,3% (12) mencionaram que ao testemunharem receberam represálias vindas das famílias denunciadas; 27,8% (10) consideraram lentos os passos seguintes após as denúncias; 27,8% (10) disseram que as famílias mudam de endereço, o que impossibilita o seguimento; e 11,1% (4) identificaram falhas no atendimento por falta de pessoal. As propostas apresentadas para melhora da situação foram as seguintes: 55,6% (20) propuseram melhorar a organização, agilizá-la e ter equipes técnicas mais sensíveis; 19,4% (7) consideraram necessário ter departamentos especializados nas escolas para lidar com o problema de maneira conjunta; 16,7% (6) sugeriram que houvesse palestras nas escolas sobre as atividades que realizam; 5,6% (2) viram o trabalho em rede como um caminho e os 2,8% restantes (1) não fizeram sugestões. b) Sobre a grade curricular Perguntou-se se na instituição pesquisada a grade curricular abordava os seguintes temas: direitos da infância, educação em saúde, educação sexual e prevenção do abuso infantil. Ao todo, 98,2% responderam que os dois primeiros itens estavam contemplados, 46,9% trabalhavam a educação sexual e 25,5% a prevenção de abuso sexual infantil. Tais abordagens são realizadas como parte do projeto curricular em 65% dos casos, projeto institucional em 58,3%, projeto educacional em 52 e 13,9% como forma de projetos de aulas, dependentes de cada docente. Em relação ao desenvolvimento dos conteúdos em sala de aula, 61% afirmaram fazê-lo de forma transversal e de forma concreta, 49,8% tanto com os alunos como com as famílias, 38,6% realizam planificação modular e 6,3% 14 dependem da disposição do docente e o fazem somente com os alunos. Argüidos sobre como abordariam o assunto desde o desenho e planificação até a prática na sala, apesar de que 73% (163) dos docentes consideram esses assuntos indispensáveis para a saúde psicofísica das crianças, na hora de opinarem somente responderam 68,2% (152), dos quais 81,6% (124) o fariam com mais capacitação e com projetos institucionais; 11,2% (17) de forma transversal; 3,9% (6) em conjunto com outros profissionais; 2% (3) com introduções na grade curricular e 1,3% (2) trabalhariam o tema em forma de rede. Sobre o desenvolvimento prático na sala, 96,7% (147) disseram que utilizariam palestras com profissionais da área e com os pais e, 3,3% (5), transversalmente. c) Sobre a formação do docente Não obstante 90,1% (201) dos professores terem afirmado que receberam algum tipo de formação sobre educação sexual, maltrato e abuso infantil, é relevante destacar que essa capacitação para 80,8% (126) é insuficiente e que isso se deveria ao fato de que os custos da formação é elevado. Contudo isso, 19,2% (30) acham que têm formação suficiente. Para que se conhecesse mais sobre sua formação, foram indagados se em sua prática cotidiana eram tratados assuntos como respeito, auto-estima, empatia, polidez, habilidades sociais em geral, direitos e deveres e 92,8% (207) responderam que sim, porque seriam necessários para a formação das crianças e para sua integração à sociedade. d) Sobre as perspectivas de abordagem. Programas comunitários de incentivo 236 Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S233-S239

9 Infância em perigo: violência institucional mas preventivos comunitários, nos quais a escola seria um elo a mais que atuaria em coordenação com outras instituições e setores, porque trabalhando em rede, obter-se-iam melhores resultados. Das observações, depreende-se o seguinte: de 20,2% (45) dos entrevistados que fizeram observações, 42,2% (19) afirmaram que deveriam existir políticas sérias que tratassem do tema e deveria ser considerada a possibilidade de se trabalhar em rede com diferentes instituições; 22,2% (10) disseram que deveria existir uma equipe multidisciplinar em cada escola; 15,6% (7) ressaltaram que é útil esse tipo de trabalho (a pesquisa realizada) para se ter consciência sobre o assunto; 11,1% (5) opinaram que é necessário ter mais capacitação; 4,4% (2) responderam que as famílias, ao não educarem como deveriam, delegam toda a responsabilidade à escola; 2,2% (1) manifestaram que a sexualidade é um assunto diário, que as crianças desde pequenas têm relações entre elas, bem como jogos sexuais; e 2,2% (1) mencionaram que a falta de seguimento, a re-vitimização e a excessiva burocracia para poder denunciar (dar queixa) desestimulam e não ajudam a resolver o problema. 2) Dos resultados qualitativos Os resultados sobre o risco e sua interpretação foram obtidos com base na análise e na avaliação dos fatores de risco ou condições que tornam provável a ocorrência de violências, mas vê-se que eles se inter-relacionam e se sobrepõem. Por isso é muito difícil conhecer o peso específico de cada um deles separadamente. Destarte, trabalhou-se na análise qualitativa sobre eixos que representavam não somente diferentes níveis de análise, mas também os conteúdos relevantes em que os mesmos se cruzavam. A evidência empírica demonstra que a violência na instituição de ensino ocorre de forma associada e responde em grande medida a um mesmo conjunto de determinantes. A maioria das autoridades, ao ser interpelada sobre os casos de maltrato infantil e abuso sexual em suas instituições, expressou-se sobre os assuntos com evidente interesse mais em resguardar o prestígio das instituições do que em reconhecer sua relevância; chegando até, em alguns casos, a negar abertamente a possibilidade de sua existência. Quando relataram casos de denúncias, insistiram na possibilidade de represálias por parte do agressor e sua família contra o denunciante, que vão desde violências verbais a físicas, motivo pelo qual preferiram não denunciar. Consideraram não estar capacitados para abordar corretamente esses problemas, sentiam-se desamparados e sem respaldo. Achou-se uma tendência sistemática a depositar nos outros e no contexto social as causas da violência. O mal-estar dos docentes foi um dos aspectos convergentes nos diferentes níveis sociais, ainda que por causas diferentes. Problemas de infra-estrutura das construções, dificuldades na comunicação entre docentes, docentes e autoridades e com os pais, sobrecarga na função docente e ausência de prestígio, problemas econômicos, entre outros, foram indicados como os principais causadores. Além disso, expressaram-se os inconvenientes derivados da crise social, a diversidade cultural dos alunos e das famílias, os problemas de aprendizagem e fracasso escolar. Em nível institucional, foi evidente certa rigidez diante das propostas de mudança, em particular em dedicar tempo e esforço a programas de intervenção. Segundo uma diretora de educação infantil: É difícil encarar os assuntos porque não estamos preparados, não temos formação específica e também não se podem dizer coisas que as crianças não entendem ou que as assustem. Além do fato de que cada professora tem uma visão diferente da realidade e de como deveriam comportar-se os pais com os filhos. Eu assisti a uma palestra de uma psicóloga, organizada pelo Centro de Saúde, que eu gostei muito; aprendi algo de como detectar violência nas crianças, mas considero que não são suficientes duas horas de palestra para saber como abordar as diferentes situações. Em geral, a participação nos grupos focais foi pobre. Em algumas instituições observou-se uma mensagem implícita das equipes de condução de obrigatoriedade ou conveniência para que se participasse desses encontros. Abordaram-se temas vinculados aos problemas da violência escolar, a partir das experiências e das vivências pessoais. Os conteúdos emergentes que foram se desenvolvendo versaram sobre maltrato infantil, abuso sexual, negligência, violência conjugal, alcance do papel de professor, responsabilidade da escola na detecção de situações de maustratos de crianças, posição do docente como vítima de maltrato na escola, relação dos professores com os pais, professores com alunos, alunos com alunos, violência institucional, mal-estar docente. 25 Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S233-S

10 Infância em perigo: violência institucional Foi difícil conseguir que eles mesmos encontrassem soluções criativas para sua realidade cotidiana. A tendência era procurar, junto à coordenação, uma série de receitas mágicas que resolvessem os conflitos. Tentou-se reverter essa atitude passiva incentivando a reflexão e oferecendo elementos teóricos que lhes permitissem abordar diferentes situações problemáticas que se apresentam no cotidiano: nossa zona é a zona vermelha na questão do maltrato e abuso sexual de crianças ; dizem que não é papel da escola fazer algo por esse assunto e por tudo ; uma companheira fez uma denúncia que supostamente seria anônima, mas teve problemas no final, porque teve que dar vários depoimentos. Ai ficou uma má predisposição para denunciar, porque não queremos ter problemas ; o 102 (número para denúncia anônima) é um problema e ninguém quer se meter nisso. Preferimos não fazer nada porque muitas vezes fomos ameaçadas pelos familiares do denunciado, quando souberam quem deu queixa ; não estamos preparadas para detectar nem para abordar o assunto de queixas, denúncias e de outros procedimentos ; necessitamos de acolhimento por parte do governo quando temos que denunciar, estamos sós para poder cumprir com nosso dever. A partir das interações coercitivas que convergem no sistema educacional, quer se referir àquelas que aparecem como violência naturalizada, como forma de reflexão sobre este trabalho. São as práticas e discursos que, agora, registram-se como violentos e que passavam despercebidos ou, pior ainda, estavam legitimados social e culturalmente, como algo normal que ao ser visto dessa maneira se retroalimenta e se perpetua. 26 A escola, como estrutura organizativa estável e rígida, elabora argumentos para justificar a opressão e utiliza medidas disciplinares para assegurá-la. 27 Assim, a violência adquire características devastadoras quando o ato de violência é re-etiquetado na frase isto não é violência, é educação. A pessoa é negada como sujeito social e é tratada como objeto social. Isso não só sucede com as crianças-alunas, mas também faz padecer os adultos-professores presos e submetidos a uma rede de hierarquias. O docente está socializado em uma sacralização, uma idealização do método educacional e está excluído da elaboração dos planos, está alienado de suas próprias necessidades; há um discurso do poder que engendra um ideal para o docente. Dessa forma, vai ritualizando e rotinizando suas práticas, executando instruções que por outros foram elaboradas, não tomando decisões sobre o próprio trabalho e afastando-se de um vínculo mais criativo e autônimo do conhecimento. Ao não participar do desenho do trabalho, ao ser rompida a relação entre produtor e produto, a matriz da aprendizagem que se configura é estereotipada, passiva e pobre, instalando-se a dissociação entre pensamento e ação. Ai é onde começa a perda de sentido e motivação sobre o que se faz, aparecendo o sofrimento. Por outro lado, infra-estrutura pouco acolhedora, as más condições de trabalho (baixos salários, salas superlotadas, necessidade de se levar trabalho para casa, tarefas burocráticas, etc.) e as carências materiais também geram violência. Um professor que não tem apoio não pode apoiar os demais. 28 O ato de ensinar está submetido a pressões e tensões que exigem o emprego de capacidades e habilidades para as quais os professores não foram treinados em sua formação inicial, repetindo um modelo homogeneizador e disciplinador que é incapaz de lidar com uma realidade tão dinâmica. Isso leva a situações frustrantes que conduzem os docentes a níveis de tensão que se transformam em estresse, o qual se relaciona com situações enfrentadas que são objetivamente mais difíceis e mais complexas do que se pode resolver, o que, por sua vez, tem a ver com os níveis de formação. Quando crônico, o estresse se chama burnout (sensação de estar esgotado, falido ou de haver colapsado) e sobrevém a perda de sentido e de significado e o trabalho é realizado sem a força e a convicção necessárias, surgindo sentimentos de angústia, desproteção e desamparo. Esse tipo de sofrimento não deve ser obturado ou negado, mas sim escutado e acolhido. Ao analisar as anotações colhidas no campo, visualizaram-se os mecanismos violentos mais antigos e arcaicos que continuam vigentes na escola: a desqualificação, a discriminação e a exclusão. CONCLUSÃO Identificaram-se mais fatores de risco ou condições de risco produtores de violência do que fatores protetores. Nas diferentes atividades levadas a cabo nas escolas foi possível confirmar cotidianamente a presença de um conjunto de fenômenos violentos que respondiam a causas múltiplas. Não obstante as diferenças de modos e causas, estão expostos a condições de risco tanto a criança-aluna, como o adulto-professor. O peso da violência social sobre a 238 Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S233-S239

11 Infância em perigo: violência institucional educação, a escola, as autoridades, os docentes as crianças e as famílias faz-se sentir fortemente. Em geral, houve consenso em que a maioria das autoridades e dos professores não está consciente nem preparada para abordar os assuntos relacionados com os diferentes tipos de maltrato infantil. Poucas autoridades e docentes estão dedicados em suas comunidades à luta por uma cultura de saúde e paz em suas comunidades. Ao menos em tese, a escola deveria oferecer condições idôneas para o desenho e a aplicação dos programas de intervenção dirigidos à construção de uma rede de proteção ao menor; além disso, apresenta-se como o contexto mais adequado para detectar de forma precoce a aparição de comportamentos violentos ou evitar que estes se agravem. Os encarregados das tarefas educacionais podem ser formados nas matérias específicas que se pretende abordar e, em todo caso, na escola poder-se-ia obter a colaboração de outras instituições e de pessoas necessárias para a aplicação desses programas. REFERÊNCIAS 1. Rodríguez Larreta H, Robredo G. El desafío de la igualdad. San Martin: Fundación Grupo Sophia; p. 2. López F. La prevención de los abusos sexuales y la educación sexual. Salamanca: Amaru; Lopez Sanchez, F. La prevención de los abusos sexuales. Bienestar Prot Inf. 1997; 1: López F, Del Campo A. Programa de prevención de los abusos sexuales: Padres, Educadores, Infantil, Primaria y Secundaria. Salamanca: Amaru y Ministerio de Asuntos Sociales; Pere Amorós M, Fuertes Zurita J. La adopció hoy. In: Pere Amorós M, Ayerbe Echeberria, P. Intervención educativa en inadaptación social Espanha: Síntesis; p Organização das Nações Unidas. Convención sobre los Derechos del Niño art. 28 y art. 29º en relación con la educación del niño. Madri: ONU; Argentina. Gobierno Del Chaco. Comision Interminsterial de Derchos Humanos. Ley Nacional Nº [Citado em out. 2007]. Disponivel em: www. gobierno. chaco.gov.ar/portal/hgxpp001.aspx. 8. Argentina. Província de Córdoba. Ley Nº Ley de la Violencia Familiar. Cap. III, art. 13, en relación Institución Educativa.Córdoba: Poder Judicial de la Provincia de Córdoba, Bellamy C. OMS: 51º sesión, Comité Regional Europeo. Madrid; OMS; Sept Banco Mundial. Informe sobre desarrollo humano mundial Rev Foro (Chile) 2002 En-Feb.; (10): UNICEF. Sobre el estado mundial de la Infancia.Buenos Aires: UNICEF; Gutiérrez D. Violencias y miedos In: Violencia, medios y miedos. Los sentidos de las violencias. Peligro, niños en la escuela. Buenos Aires: Novedades Educativas; Lapetra Coderque P. La comunidad escolar y el maltrato infantil. Primeras jornadas sobre infancia maltratada: el maltrato institucional. Vitoria, España: Asociación Vasca para la Ayuda a la Infancia Maltratada,; Cantón Duarte J, Cortés Arboleda MR. Malos tratos y abuso sexual infantil: causas, consecuencias e intervención. Madrid: Editorial SIGLO XXI; López, F La inocencia rota. Barcelona: Océano; Olweus, DA. Bullying at school Basic Facts and Effects of a School Based Intervention Program. J Child Psychol Psychiatry. 1994; 35 (7): Cerezo Ramírez F. Conductas agresivas en edad escolar. Madrid: Ed.Pirámide; Izaguirre I. Violencia social y derechos humanos. Wasnhington: OMS; López F, Etxebarría I, Fuentes MJ, Ortiz, MJ. Desarrollo afectivo y social. Madrid: Editorial Pirámide; Bringiotti MI. Maltrato y abandono infantil: el impacto de los cambios ocurridos en los últimos años en argentina. Protecc Inf. 1998; (2): Bringiotti MI. La escuela ante los niños maltratados. Buenos Ayres: Paidós; Pino JM, Herruzo J. Consecuencias de los malos tratos sobre el desarrollo psicológico. Rev Latinoam Psicol. Colombia; 2000; (2): Gracia Fuster E, Musitu Ochoa G. El maltrato infantil: un análisis ecológico de los factores de riesgo. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales; Taylor S, Bogdan R. Introducción a los métodos cualitativos de investigación. La búsqueda de significados. Buenos Ayres: Paidós; Cordié A. Malestar en el docente, Buenos Ayres: Nueva Visión; Badiou A. La violencia simbólica: su rango de ampliación. In: Badiou A. La cuestión del otro. Buenos Aires: Instituto Hannah Arendt; Foucault M. Vigilar y castigar. Mexico: Siglo XXI; Davini MC. La formación docente en cuestión: política y pedagogía. Buenos Ayres: Paidós; Zaffaroni RE. Algunos supuestos teóricos sobre discriminación. En Discriminación de género y educación en la Argentina contemporánea. Buenos Ayres: INADI-UNICEF; Atilio A. Pluralidad agonista. Rev Int Filos Politoca. (Madrid) 1996; (8) Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S233-S

12 ARTIGO ORIGINAL Avaliação de serviços de saúde mental: assistência e prevenção às doenças sexualmente transmissíveis no contexto do Projeto PESSOAS(*) Evaluation of mental health services: care and prevention of sexually transmitted diseases within PESSOAS(*) Project context Ana Paula Souto Melo 1,2 ; Francisco de Assis Acúrcio 2,3 ; Mariângela Leal Cherchiglia 2,4 ; Carolina Crosland Guimarães Veloso 2,5 ; Mark Drew Crosland Guimarães 2,6 RESUMO 1 Preceptora do Hospital Escola Raul Soares. Doutoranda em Saúde Pública, Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, Faculdade de Medicina-UFMG. 2 Grupo de Pesquisas em Epidemiologia e Avaliação em Saúde (GPEAS), Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, UFMG. 3 Professor Associado do Departamento de Farmácia Social. Faculdade de Farmácia, UFMG. Titulação: Doutor e Pós-Doutor. 4 Professora Associada do Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, UFMG: Titulação: Doutora. 5 Bolsista Iniciação Científica FAPEMIG, Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, UFMG. 6 Professor Associado do Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, UFMG. Titulação: Doutor e Pós-Doutor. Objetivos: avaliar os serviços de saúde mental participantes do Projeto PESSOAS (Pesquisa em Soroprevalência de AIDS na Saúde Mental) por meio de indicadores de estrutura e processo de atenção no contexto da assistência e prevenção às DST/AIDS. Métodos: estudo de corte transversal multicêntrico em amostra representativa nacional de usuários de serviços de saúde mental. Foram selecionados aleatoriamente 11 hospitais psiquiátricos e 15 CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) em todas as regiões do país. Um questionário de avaliação de serviços de saúde mental foi aplicado pelo supervisor local da pesquisa para avaliar descritivamente indicadores selecionados de estrutura e de processo. Resultados: a avaliação indicou que tanto os hospitais psiquiátricos como os CAPS apresentam dificuldades no atendimento da demanda de suporte clínico aos pacientes. Apenas 19,2% dos serviços consideraram que o sistema de referência e contra-referência estava totalmente estruturado, evidenciando uma precária interlocução entre os serviços de saúde. Além disso, há uma fragilidade de recursos humanos e materiais nos CAPS, assim como menos disponibilidade de medicamentos para as urgências clínicas. Poucos serviços tinham programas de educação sexual ou distribuição de preservativos, apesar da existência de pacientes sabidamente infectados pelo HIV. Conclusão: os indicadores avaliados permitiram mais conhecimento da realidade e particularidades desses serviços no contexto do Projeto PESSOAS, fornecendo subsídios para orientar políticas públicas direcionadas para a melhoria da assistência clínica e diminuição da disseminação das DST/ HIV entre as pessoas com transtornos mentais graves. Contudo, a integralidade de ações nesses serviços ainda se mantêm como um desafio para os gestores. Palavras-chave: Avaliação de serviços de saúde. Serviços de saúde mental. Doenças sexualmente transmissíveis. Aids. Pesquisa sobre serviços de saúde. Qualidade da assistência à saúde. ABSTRACT Endereço para correspondência: Ana Paula Souto Melo Rua Espírito Santo 2.727/104 Lourdes. Belo Horizonte, MG CEP Objective: To evaluate mental health services participanting in PESSOAS Project (HIV seroprevalence in Mental Health Institutions in Brazil: A national multicenter study), using structure and medical care indicators within the context of treatment and prevention of STD/ AIDS. Method: Representative national multicenter cross-sectional study of mental health patients attending public outpatient and inpatient units. Eleven psychiatric hospitals and 15 CAPS (Psychosocial Care Centers) were randomly selected throughout the country. The local research supervisor applied a mental health service evaluation questionnaire to descriptively measure selected structure and process indicators. Results: The analysis revealed that * Projeto PESSOAS- Estudo de soroprevalência da infecção pelo HIV, sífilis, hepatite B e C em instituições públicas de atenção em saúde mental: um estudo multicêntrico nacional. Projeto PESSOAS (Pesquisa em Soroprevalência de Aids na Saúde Mental) *PESSOAS Project (HIV seroprevalence in Mental Health Institutions in Brazil: A national multicenter study) 240 Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S240-S248

13 Avaliação de serviços de saúde mental: assistência e prevenção às doenças sexualmente transmissíveis no contexto do Projeto PESSOAS both, psychiatric hospitals and CAPS, reported difficulties to meet non-psychiatric medical support demanded by patients. Only 19.2% of these health units considered that the referral and counter-referral systems were fully structured, indicatin a poor coordination among health services. Furthermore, material and human resources are deficient in the CAPS while emergency medication also poorly available. Few mental health services had any sexual education or condom distribution programs, regardless of the existence of HIV-positive patients. Conclusion: The indicators assessed in this study are important additional information within PESSOAS Project context. This knowledge may provide the basis for guiding public policies aimed at improving medical assistance and reducing STD/HIV dissemination in patients with severe mental disorders. However, the integrality of such actions among these services remains a challenge. Key Words: Health services evalutation. Mental health services. Sexually transmitted diseases. Aids. Health services research. Quality of health care. INTRODUÇÃO O tema avaliação de serviços de saúde vem ganhando relevância na literatura a partir da década de 80, apesar de ainda ser uma área incipiente no Brasil, o que revela nossa limitada cultura avaliativa 1. A situação não é diferente quando se avaliam os serviços de saúde mental. Há pouca produção científica sobre o assunto, tornando escassos os parâmetros de qualidade da assistência prestada por esses serviços. A qualidade do cuidado pode ser avaliada por meio de indicadores de estrutura (e.g. recursos materiais, humanos, arranjos organizacionais), de processo (e.g. atividades inerentes à atenção à saúde incluindo a interação entre profissionais de saúde e a população assistida) e de resultados (e.g. mudanças no estado de saúde da população promovidas pelos cuidados recebidos). 2,3 Nas últimas décadas, o Brasil vem promovendo mudanças significativas no modelo de atenção em saúde mental que, até a década de 70, era centrado exclusivamente na assistência prestada pelos hospitais psiquiátricos. Nas décadas seguintes, com o avanço da reforma psiquiátrica, observou-se a abertura de serviços de atenção ambulatorial denominados CAPS (Centros de Atenção Psicossocial). A implantação desses serviços buscava a construção de alternativas ao modelo hospitalocêntrico e, coerentemente com o movimento da reforma sanitária, foram introduzidas noções como regionalização, territorialização, diversificação e complexificação do modelo. Ademais, a mudança do paradigma que orienta as práticas em saúde mental inclui outras dimensões além da assistência, tais como a reinserção social, o lazer, a hospitalidade e a oportunidade de trabalho para os portadores de sofrimento mental. 4 Essas mudanças estão voltadas para a assistência integral aos portadores de sofrimento mental, mais expostos a situações de risco que resultam na maior vulnerabilidade de seu estado de saúde, já que apresentam mais morbimortalidade por doenças crônicas quando comparados à população geral. 5 Pacientes com esquizofrenia reportaram menos espontaneamente os seus sintomas físicos, em função dos déficits cognitivos associados à doença, de alta tolerância à dor, ou graças à reduzida sensibilidade à dor associada ao uso de antipsicóticos. 6-9 Dentre as várias situações de vulnerabilidade vivenciadas pelos indivíduos com sofrimento mental, ressaltam-se os riscos aumentados para as infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). Dificuldades cognitivas e de habilidades sociais para negociar sexo seguro, o uso de drogas ilícitas e problemas sociais tais como mais alto grau de pobreza e ausência de moradia fixa são fatores que aumentam a vulnerabilidade para as DSTs. 10 As proporções de positividade de HIV entre esses pacientes variam de 0 a 23%, dependendo da população estudada e da metodologia adotada, sendo que apenas 15 a 50% dos pacientes HIV positivo tinham conhecimento da sua situação sorológica Tais dados corroboram as necessidades de cuidados clínicos especiais para esses indivíduos, mas pouco se conhece sobre a saúde dos portadores de sofrimento mental fora da abordagem psíquica desses transtornos. Mesmo antes da epidemia de HIV, cerca de 50% das desordens físicas sérias não eram detectados entre os pacientes com problemas mentais graves que recebiam tratamento psiquiátrico. 14 Assim, é pertinente investigar se a atual atenção em saúde mental prestada no Brasil tem sido capaz de oferecer assistência integral ao indivíduo com transtorno mental e se os serviços de saúde mental estão adequadamente habilitados na prestação dessa assistência, principalmente em suas necessidades de suporte clínico. É nesse contexto que o projeto PESSOAS (Estudo da Soroprevalência da infecção pelo HIV, Sífilis, Hepatite B e C em instituições públicas de atenção em saúde mental: um estudo multicêntrico nacional) foi planejado e conduzido pelo Grupo de Pesquisas em Epidemiologia e Avaliação em Saúde (GPEAS/FM/UFMG) em Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S240-S

14 Avaliação de serviços de saúde mental: assistência e prevenção às doenças sexualmente transmissíveis no contexto do Projeto PESSOAS parceira com o Programa Nacional de DST/AIDS e Área Técnica de Saúde Mental do Ministério da Saúde. Os principais objetivos do Projeto PESSOAS foram determinar a prevalência da infecção pelo HIV, sífilis, hepatite B e C, avaliar os fatores associados à positividade das mesmas e descrever os indicadores de estrutura e processo relacionados à qualidade da atenção nos serviços participantes em amostra representativa nacional. 15 Este artigo apresenta, especificamente, os resultados descritivos do componente avaliação das 26 instituições de saúde mental participantes do projeto no âmbito da assistência e prevenção às DST/AIDS. MÉTODOS Desenho: foi realizado estudo de corte transversal para determinar as prevalências da infecção pelo HIV, sífilis, hepatite B e C entre os pacientes internados em 11 hospitais psiquiátricos ou em atendimento nos 15 CAPS selecionados aleatoriamente. Informações sobre a atenção à saúde, incluindo os aspectos clínicos, o perfil sociodemográfico e as características dos serviços, foram coletadas retrospectivamente. A pesquisa foi iniciada em julho de 2005 e encerrada em junho de População e amostra: a seleção dos centros foi aleatória e proporcional ao número de casos de AIDS notificados no Brasil por região e tipo de serviço (hospital ou CAPS). O plano amostral foi constituído de cinco etapas: a) cálculo amostral para o qual se estimou serem necessários pacientes, considerando-se perda de 40%, precisão de 0,2% e nível de confiança de 0,05 16 ; b) distribuição da amostra de acordo com os estratos hospitais e CAPS, considerando dados disponibilizados pela Área Técnica de Saúde Mental/MS, até dezembro de 2003; c) ponderação de cada estrato de acordo com as regiões e distribuição dos casos de Aids notificados no Brasil até dezembro de 2003; d) Seleção aleatória dos 11 hospitais e 15 CAPS necessários para atingir-se o número desejado de pacientes; e) seleção aleatória dos pacientes dentro de cada unidade. 15 Avaliação de serviços: foi elaborado um instrumento específico contendo indicadores de estrutura e processo de atenção destinado a avaliar a qualidade dos serviços selecionados, adaptado de instrumento previamente utilizado e disponibilizado em instrumentos.htm. Após ter sido testado e avaliado durante o estudo preliminar do projeto PESSOAS, o questionário foi aplicado no período de investigação pelo supervisor local da pesquisa, juntamente com o diretor clínico nos hospitais psiquiátricos e gerentes nos CAPS. A avaliação foi realizada por meio do levantamento de informações em 14 seções do questionário, que incluíam a identificação da unidade, as características do serviço, capacidade instalada de atendimento, recursos humanos, disponibilidade de exames laboratoriais, biossegurança, equipamentos e instrumentos, disponibilidade de documentos normativos e técnicos, sistema de informação, medicamentos, sistema de referência e contra-referência, avaliação do desempenho do serviço em relação às DSTs, garantia dos direitos individuais do paciente e avaliação da obtenção das informações para o questionário Análise: os questionários foram verificados, digitados em banco de dados (Paradox Windows ) e processados para análise. Foram criados filtros de validação visando a aprimorar a qualidade dos dados. As análises descritivas foram feitas de forma agregada e incluíram distribuições de freqüências das variáveis para a caracterização do perfil dos serviços selecionados por meio dos softwares SAS e Epi-info. Aspectos éticos: o projeto foi aprovado pelos serviços participantes, pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG, Etic 125/05) e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP). 15 RESULTADOS A lista dos serviços selecionados com a distribuição do tamanho amostral pode ser vista na Tabela 1. A maioria desses serviços era de natureza pública (80,9%), sendo 19,1% classificados como privados, todos estes hospitais psiquiátricos (Tabela 2). Todos os CAPS eram vinculados ao município e os hospitais psiquiátricos públicos eram estaduais. Todos os hospitais psiquiátricos funcionavam 24 horas/dia e a maioria dos CAPS entre oito e 12 horas/ dia de segunda à sexta-feira. Em relação aos tipos de assistência prestada aos pacientes, destaca-se que o atendimento familiar e oficinas terapêuticas eram atividades realizadas por todos os CAPS. Por outro lado, todos os hospitais ofereciam internações e atividade de reuniões com pacientes. 242 Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S240-S248

15 Avaliação de serviços de saúde mental: assistência e prevenção às doenças sexualmente transmissíveis no contexto do Projeto PESSOAS Tabela 1 - Centros participantes de acordo com o tamanho amostra final, Projeto PESSOAS 2007 Centro Município UF Amostra estimada CAPS Assis Assis SP 100 CAPS Cantagalo Cantagalo RJ 165 CAPS Carmo Carmo RJ 165 CAPS Formiga Formiga MG 165 CAPS Francisco Morato Franco da Rocha SP 100 CAPS II José Foster Jr. Santos SP 120 CAPS Morada Nova Morada Nova CE 183 CAPS Nossa Casa Santiago RS 171 CAPS Paraíso Paraíso TO 44 CAPS Policlínica Dr. Hélio Sales Montes Claros MG 190 CAPS São José do Rio Pardo S. J. do Rio Pardo SP 165 CAPS Vidativa Anápolis GO 96 Casa Vida Capão do Leão RS 170 CERSAM César Campos Betim MG 165 Clínica Isabela Goiânia GO 58 Clínica São Bento Menni Divinópolis MG 110 Hospital Centro Psiquiátrico Eduardo Ribeiro Manaus AM 26 Hospital Colônia Dr. João Machado Natal RN 111 Hospital Galba Veloso Belo Horizonte MG 149 Hospital Psiquiátrico de Maringá Maringá PR 206 Hospital Psiquiátrico Vera Cruz Sociedade Civil Ltda Sorocaba SP 112 Instituto Raul Soares Belo Horizonte MG 149 Mental Medicina Especializada Sociedade Civil Ltda Sorocaba SP 113 Núcleo de Atenção Psicossocial Renascer Ribeirão das Neves MG 120 SES/SP - Departamento de Psiquiatria II - Franco da Rocha São Paulo SP 118 SPSES - Hospital Clemente Ferreira Lins SP 92 O número de profissionais que compõem a equipe foi considerado suficiente em apenas 34,6% das instituições. Houve mais relatos de insuficiência de profissionais nos CAPS (80%) em comparação com os hospitais (45,5%). O principal motivo para esta insuficiência foi o aumento da demanda de atendimento, indicada como excessiva por algumas instituições. Também foi relatada a falta de recursos financeiros para ampliar o quadro de profissionais, além da escassez de oferta de algumas categorias, como médicos psiquiatras, em 19,5% das instituições, ou mesmo de outros profissionais que possibilitassem o funcionamento da instituição em horário integral. Os CAPS ofereceram menor número de capacitação aos profissionais no último ano (60,0%), enquan- to os hospitais ofereceram capacitação em 81,8% dos serviços. Os principais problemas encontrados em relação à disponibilidade de exames laboratoriais foram o número insuficiente de cotas, a demora para a autorização e realização dos exames, assim como para o recebimento dos resultados. Além disto, havia menção à dificuldade com o transporte de pacientes e impedimentos para a realização de exames de alta complexidade. Apenas 11,5% dos serviços manifestaram não apresentar problemas com a disponibilidade de exames, sendo que um alegou que não há procura. Os hospitais estão mais bem equipados que os CAPS, sendo relevante a informação de que a quase totalidade dos CAPS não possuía equipamentos Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S240-S

16 Avaliação de serviços de saúde mental: assistência e prevenção às doenças sexualmente transmissíveis no contexto do Projeto PESSOAS para atendimento de urgências clínicas, e.g. ambu, laringoscópio e balão de oxigênio (Tabela 2). Além disto, para os CAPS, 33,4% consideraram o estado de conservação desses equipamentos como mui- to ruim e regular, enquanto que todos os hospitais os consideraram bons. Somente os hospitais, em 27,3%, relataram possuir o equipamento de eletroconvulsoterapia (ECT). Tabela 2 - Características descritivas do funcionamento dos serviços de saúde mental participantes, Projeto PESSOAS 2007 Características Tipo de serviço Natureza jurídica Assistências prestadas Hospital CAPS Público Estadual Público Municipal Privado Lucrativo Filantrópico Internação Urgência psiquiátrica Leito de observação diurno Leito de observação noturno Atendimento ambulatorial Atendimento domiciliar Atividade de recreação Oficinas terapêuticas Atendimento familiar Reunião com pacientes Relação com associação de usuário Cooperativa de trabalho solidário Hospital n=11(%) 11 (100) 0 (- ) 6 (54,4) 0 (- ) 4 (36,6) 1 (9,0) 11 (100) 7 (63,6) 5 (45,5) 5 (45,5) 8 (72,7) 1 (9,1) 10 (90,9) 9 (81,8) 9 (81,8) 11 (100) 6(54,5) 1 (9,0) CAPs n=15(%) 0 (- ) 15 (100) 0 (- ) 15 (100) 0 (- ) 0 (- ) 2 (13,3) 6 (40,0) 9 (60,0) 0 (- ) 12 (80,0) 12 (80,0) 12 (80,0) 15 (100) 15 (100) 13 (86,7) 8(53,3) 6 (40,0) Total n=26(%) 11 (42,3) 15 (57,7) 6 (23,2) 15 (57,7) 4 (15,3) 1 (3,8) 13 (50,0) 13 (50,0) 14 (53,8) 5 (19,2) 20 (76,9) 13 (50,0) 22 (84,6) 24 (92,3) 24 (92,3) 24 (92,3) 14(53,8) 7 (26,9) Profissionais Insuficiente 5 (45,5) (65,4) Equipamentos Esfignomanômetro Estetoscópio Lanterna Luvas Otoscópio Termômetro Balão de oxigênio Laringoscópio Ambú ECT 11 (100) 11 (100) 10(91,0) 11 (100) 9 (81,9) 11 (100) 11 (100) 11 (100) 11 (100) 3(27,3) 13 (86,6) 13 (86,6) 1 (6,6) 13 (86,6) 2 (13,4) 13 (86,6) 1 (6,6) 0 (- ) 2 (20,0) 0( - ) 24 (92,3) 24 (92,3) 11 (42,3) 24 (92,3) 11 (42,3) 24 (92,3) 12 (46,1) 11 (42,3) 13 (50,0) 3(11,3) Arquivo médico e estatístico 9(82,0) 9(60,0) 18(69,2) Serviço informatizado Medicamentos Sistema de Referência e Contra-referência Sistema de referência Sistema de contra-referência Parcialmente Não Saúde Mental Insuficiente Urgências Clínicas Insuficiente/Muito insuficiente Totalmente estruturado Parcialmente estruturado Não estruturado Satisfatório Pouco satisfatório Insatisfatório Satisfatório Pouco satisfatório Insatisfatório 9(81,8) 2(18,2) 1( 9,0) 2(18,0) 1( 9,0) 9(82,0) 1( 9,0) 4 (36,6) 7(63,6) 0( - ) 0 (- ) 8 (72,7) 3(27,3) 10(66,6) 5(33,4) 4(26,7) 9( 60,0) 4(26,7) 8(53,3) 3(20,0) 4(26,7) 10(66,7) 1( 6,6) 2(13,3) 11(73,3) 2(13,3) 19(73,1) 7(26,9) 5(19,2) 11(42,3) 5(19,2) 17(65,4) 4(15,4) 8(30,8) 17(65,4) 1( 3,8) 2( 7,7) 19(73,1) 5(19,2) 244 Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S240-S248

17 Avaliação de serviços de saúde mental: assistência e prevenção às doenças sexualmente transmissíveis no contexto do Projeto PESSOAS O serviço de arquivo médico e de estatística esteve presente em 69,2% dos serviços. Nenhum serviço era totalmente informatizado, sendo que 73,1% eram parcialmente informatizados e 26,9% não eram informatizados. Entre os CAPS, aproximadamente um terço (33,4%) não era informatizado, enquanto que nos hospitais esse percentual foi de 18,2%. Para 80,8% dos serviços, a disponibilidade de medicamentos para a atenção em saúde mental foi considerada suficiente e nenhum serviço a classificou como muito insuficiente. Já em relação aos medicamentos para o manejo de urgências clínicas, 19,2 e 23,1% dos serviços consideraram sua disponibilidade muito insuficiente e insuficiente, respectivamente. Entre os CAPS, essa estimativa foi ainda pior, já que 60,0% deles classificaram-na como insuficiente e muito insuficiente. Um total de 81% dos serviços dispunha de programa de dose individualizada, enquanto que a padronização de medicamentos ocorria em 92,3%. Apenas 19,2% dos serviços indicaram que o sistema de referência e contra-referência estava totalmente estruturado, sendo que 65,4% o consideraram parcialmente estruturado e 15,4% como ausentes. Destaca-se que 20,0% dos CAPS não têm esse serviço estruturado. A maioria o descreveu como pouco satisfatório (65,4%). Já para o sistema de contra-referência, manifestaram estar pouco satisfeitos, insatisfeitos e satisfeitos em 73,1, 19,2 e 7,7%, respectivamente. Os principais problemas encontrados no sistema de referência e contra-referência foram dificuldades para marcar consultas médicas nas unidades básicas de saúde e consultas especializadas, além da obtenção de retorno das clínicas especializadas. Havia pouco diálogo entre os serviços e pouca oferta de vagas. Em apenas 26,9% das instituições existiam programas de educação sexual (Tabela 3), a maioria deles nos CAPS (33,4%). Tais programas eram realizados em oficinas com os pacientes, com temática acerca de sexualidade e planejamento familiar, assim como por meio de palestras mensais e cursos de educação sexual. Foram 31% os serviços que indicaram oferecer programas e atividades de educação específicos para DST, 25% destes considerados pouco satisfatórios ou insatisfatórios. Houve distribuição de camisinhas em apenas 30,8% dos serviços, sendo a grande maioria CAPs e apenas um hospital psiquiátrico. Os motivos alegados para a não distribuição de camisinhas foram a sua distribuição pelas unidades básicas e a falta de programas de educação sexual nas instituições. Uma instituição identificou o serviço como local impróprio, onde acreditavam que não poderia haver relações sexuais. Outra indicou que era pressuposto que os pacientes não mantivessem relações sexuais durante a internação. Entretanto, um dos centros declarou que os pacientes internados man- Tabela 3 - Avaliação do desempenho do serviço em relação às DST nos serviços participantes, Projeto PESSOAS 2007 Características Desempenho dos serviços em relação as DST/Aids Hospital n=11(%) CAPs n=15(%) Total n=26(%) Programas de educação sexual 2(18,2) 5(33,4) 17(26,9) Programas/atividades de educação específicos para DSTs: Satisfatórios* Pouco satisfatórios/insatisfatórios* 3(27,2) 3(100) 0( - ) 5(33,3) 3(60,0) 2(40,0) 8(30,8) 6(75,0) 2(25,0) Distribuição de camisinhas 1(9,0) 7(46,7) 8(30,8) Existência de pacientes sabidamente HIV positivos 7(63,6) 9(60,0) 16(61,5) Existência de atividade em grupo para pacientes HIV positivos 2(18,2) 1(6,6) 3(11,5) Encaminha para serviço especializado Encaminha e agenda consultas Conduta do serviço em relação Encaminha, agenda consultas e transporta para os serviços aos pacientes com HIV Trata na instituição Ignorado * Em relação ao total com programas específicos para DST. 1(9,0) 0( - ) 8(72,8) 2(18,2) 0( - ) 2(13,4) 2(13,4) 7(46,6) 0( - ) 4(26,6) 3(11,5) 2( 7,7) 15(57,7) 2( 7,7) 4(15,4) Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S240-S

18 Avaliação de serviços de saúde mental: assistência e prevenção às doenças sexualmente transmissíveis no contexto do Projeto PESSOAS tinham visitas íntimas. Em 61,5% das instituições, no momento da pesquisa, havia pelo menos um paciente sabidamente portador da infecção pelo HIV/ Aids. Em apenas 11,5% instituições os pacientes falavam sobre o problema em atividades de grupo. A maioria dos serviços (57,7%) tinha como conduta encaminhar, agendar as consultas e transportar esses indivíduos até os serviços especializados, para seu acompanhamento e tratamento. Quando algum paciente da instituição estava infectado por alguma DST, incluindo HIV/AIDS, o procedimento mais comum era o registro nos prontuários, além de comunicar a ele, à família e a outros profissionais de saúde da instituição (23,1%). Finalmente, em 73,1% das instituições era garantida a inviolabilidade da correspondência dos pacientes. Aproximadamente 77,0% dos serviços possuíam registro de queixas, sendo que a forma de registro variava de assembléias de pacientes (23,1%), livro de queixas (11,5%), caixas de sugestões (11,5%) e ouvidoria (7,7%). Nenhuma instituição descreveu a presença de cela forte ou espaços restritivos ou punitivos. DISCUSSÃO Os resultados da avaliação dos serviços participantes do Projeto PESSOAS indicaram que tanto os hospitais psiquiátricos como os CAPs apresentaram dificuldades no atendimento da demanda de suporte clínico aos pacientes. Esse dado é preocupante diante da maior vulnerabilidade da população de pacientes psiquiátricos às doenças clínicas, principalmente aqueles com quadros psiquiátricos mais graves. 5-8,17-18 Estes resultados devem ser compreendidos no Projeto PESSOAS, cuja unidade de análise principal será o indivíduo selecionado dentro de cada centro, não representando assim todos os CAPS ou hospitais brasileiros. São dados complementares que podem subsidiar as análises dos índices de positividade para as DSTs nessa população, bem como os fatores a elas associados. Os CAPS funcionam, em sua grande maioria, entre oito e 12 horas diárias, de segunda à sexta, o que é condizente com dados do Ministério da Saúde, nos quais 75% dos CAPS incluem-se entre as modalidades de CAPS I e II. No Brasil, apenas 3,7% dos CAPS são estruturas mais complexas, denominados de CAPS III, com funcionamento 24 horas por dia, como os hospitais psiquiátricos. 19 Evidenciou-se precária interlocução com os serviços de referência e contra-referência, principalmente sobre a atenção clínica dos aspectos não-psiquiátricos dos pacientes. Apenas 19,2% dos serviços reconheceram que o sistema de referência e contra-referência estava totalmente estruturado. Tanto os CAPS como os hospitais referiram precariedade do retorno dos encaminhamentos da clínica médica e de outras especialidades. As barreiras de acesso aos serviços, que potencialmente colocam essa população em risco de desassistência, têm sido tema de discussão. Sullivan et al. 14, em estudo sobre a relação entre os serviços de saúde mental e a atenção e prevenção das DST/AIDS, afirmam que médicos clínicos estão menos inclinados a fazer um trabalho cuidadoso com pessoas com sintomas precoces de HIV que também apresentam doença mental grave, enquanto os prestadores da saúde mental são relutantes em tratar os clientes que são HIV positivo. Esses dados mostram a fragmentação do cuidado dos aspectos físicos e mentais dos pacientes psiquiátricos no sistema de saúde. Quando se avaliam distintamente os hospitais psiquiátricos e os CAPS, observam-se diferenças estruturais entre os dois tipos de serviços pesquisados. A análise apresentou fragilidade de recursos humanos e materiais dos CAPS, quando comparados aos hospitais. Há mais insuficiência de profissionais nos CAPS (80,0%) do que nos hospitais (65,4%). Na disponibilidade de equipamentos, os hospitais estão em melhores condições do que os CAPS, sendo relevante a informação de que a quase totalidade dos CAPS não possuía equipamentos para atendimento de urgências clínicas, como, por exemplo, ambu, laringoscópio e balão de oxigênio. A situação também é preocupante quando se enfoca a disponibilidade de medicamentos para atenção a urgências clínicas; apenas 40% dos CAPS apresentavam medicação suficiente, enquanto estas estavam presentes em 82% dos hospitais. A legislação em saúde mental, que regulamenta o funcionamento dos CAPS, não especifica com detalhes os parâmetros de funcionamento para atendimento às necessidades clínicas dos pacientes. A portaria GM336/2002 delimita que, para o credenciamento e funcionamento dos CAPS, devem-se contemplar: adequada área física, recursos humanos mínimos para compor a equipe técnica, responsabilização pela organização da demanda de saúde mental e assistências que 246 Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S240-S248

19 Avaliação de serviços de saúde mental: assistência e prevenção às doenças sexualmente transmissíveis no contexto do Projeto PESSOAS devem ser prestadas aos pacientes. 20 Em contraposição, os hospitais psiquiátricos, por meio do PNASH (Programa Nacional de Avaliação Hospitalar/Psiquiatria, Portaria GM251/2002) 20, são mais fiscalizados. A legislação é mais específica e determina avaliações regulares destes e, entre outras definições, estabelece a necessidade de leitos de intercorrência clínica, material e medicamentos para a assistência às urgências clínicas. O PNASH nos hospitais psiquiátricos tem como objetivo apurar indicadores de qualidade e estabelecer classificações com o objetivo de reestruturar o sistema hospitalar psiquiátrico. 20 Os CAPS apresentam melhores resultados quando se avaliam alguns recursos terapêuticos, como, por exemplo, a presença de cooperativas de trabalho ou similares que visam ao ganho produtivo consoante com a política de reinserção social dos pacientes. Além disso, na avaliação do desempenho dos serviços em relação à prevenção e assistência às DST, os CAPS também apresentaram melhores resultados, embora as instituições em conjunto tenham evidenciado dispor de poucos recursos para o desenvolvimento dessas atividades, revelando, mais uma vez, os obstáculos à atenção clínica aos pacientes. É importante enfatizar que poucos serviços tinham programas de educação sexual ou distribuição de preservativos, apesar da existência de indivíduos sabidamente portadores da infecção pelo HIV. Essa situação indica despreparo para desenvolver programas de prevenção, abordar questões relacionadas com a sexualidade e lidar com o usuário vivendo com HIV, assim como prover atendimento às condições clínicas não-psiquiátricas, incluindo as DSTs. Diante disso, conclui-se que é grave a situação desses serviços de saúde em relação à sua adequação para a prevenção e assistência às DSTs. Finalmente, apesar da reforma psiquiátrica brasileira ter promovido avanços na discussão e construção da cidadania dos indivíduos com sofrimento mental, gerando ações que objetivam a inclusão social e criando a oferta de novos dispositivos, a implementação da diretriz de integralidade das ações, principalmente no que tange à assistência aos problemas clínicos desses pacientes, ainda se mantém como um desafio para os gestores. O fortalecimento de uma política que contemple tal desafio e aprofunde o desenvolvimento do novo modelo assistencial apresenta grande relevância social, considerando-se a maior vulnerabilidade clínica observada entre os indivíduos com sofrimento mental, especialmente no âmbito das DST/ AIDS. Será necessária a concentração de esforços para melhorar a assistência clínica e reduzir a disseminação das DST/HIV entre as pessoas com problemas mentais sérios, bem como tratar efetivamente todos aqueles que já estão infectados. REFERÊNCIAS 1. Nemes MIB, Castanheira ERL, Melchior R, Alves MTS- SB; Basso CR. Avaliaçäo da qualidade da assistência no programa de AIDS: questöes para a investigaçäo em serviços de saúde no Brasil. Cad Saúde Pública. 2004; 20(supl.2): Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA. 1988; 260: Vuori HV. A qualidade de saúde. Divul Saúde para Debate. 1991; 1(3): Alves DS. Integralidade nas Políticas de Saúde Mental. In: Pinheiro R, Mattos Rª Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde / 6ª ed. Rio de Janeiro: IMS/UERJ - CEPESC - ABRASCO; p. 5. Robson D, Gray R. Serious mental illness and physical health problems: a discussion paper. Int J Nurs Study. 2007;44(3): Dworkin RH. Pain insensitivity in schizophrenia: neglected phenomena and some implications. Schizophr.Bull. 1994: 20, Jeste D, Gladsjo J, Lindmayer L, Lacro J. Medical comorbidity in schizophrenia. Schizophr Bull. 1996: 22 (3), Phelan M, Stradins L, Morrison S. Physical health of people with severe mental illness. Br Med J. 2001; 322, Collins PY, Holman AR, Freeman MC, Patel V. What is the relevance of mental health to HIV/AIDS care and treatement programs in developing countries? A systematic review. Aids. 2006; 12: Vanable PA, Carey MP, Carey KB, Maisto SA. Differences in HIV-related knowledge, attitudes, and behavior among psychiatric outpatients with and without a history of a sexually transmitted infection. J Prev Interv Comm. 2007; 33(1-2):79-94,. 11. Grassi L. Risk of HIV infection in psychiatrically ill patients. AIDS Care 1996; 8: Sacks MH, Dermatis H, Looser-Ott S, Perry S. HIV related risk factors in acute psychiatric inpatients. Hosp Comm Psychiatr. 1990; 41: Volvaka J. Assessment of risk behaviours for HIV infection among psychiatric inpatients. Hosp Comm Psychiatr. 1992; 43: Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S240-S

20 Avaliação de serviços de saúde mental: assistência e prevenção às doenças sexualmente transmissíveis no contexto do Projeto PESSOAS 14. Sullivan G, Koegel P, Kanouse DE, Cournos F, Mckinnon K, Young, AS, Bean D. HIV and People With Serious Mental Illness: The Public Sector s Role in Reducing HIV Risk and Improving. Psychiatr Serv., (5): Guimarães MDC, Campos LN, Melo APS, Freitas MIF, Oliveira SB, Oliveira HN, et al. Projeto Pessoas: estudo de soroprevalência da infecção pelo HIV, Sifilis, Hepatite B e C em insituições públicas de atenção em saúde mental: um estudo multicêntrico nacional. Relatório Técnico Final. Belo Horizonte: GPEAS/FM/ UFMG; p. 16. Levy PS, Lemeshow S. Sampling of populations: methods and applications. New York: John Wiley; Newman SC, Bland RC. Mortality in a cohort of patients with schizophrenia: a record linage study. Can J Psychiatr. 1991; 36 (4), Mckinnon K, Cournos MAF, Herman MDR, Satriano MAJ, Silver BJ, Puello I. AIDS-Related Services and Training in Outpatient Mental Health Care Agencies in New York. Psychiatr Serv. 1999; 50 (9): Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação de Saúde Mental. Relatório. Saúde Mental em Dados Brasília, 2006 dez.; 1 (3) 20. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva.Secretaria de Atenção à Saúde. Legislação em saúde mental: ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; p. 248 Rev Med Minas Gerais 2007; 17(1/2 Supl 4): S240-S248

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