Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher

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1 Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher AVALIAÇÃO DA ADEQUAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL ADMINISTRADA EM RELAÇÃO À PRESCRITA EM PACIENTES INTERNADOS EM UMA UNIDADE DE PACIENTES GRAVES DE UM HOSPITAL PÚBLICO MATERNO-INFANTIL Renata Schneider Viaro Rio de Janeiro Março de 2009

2 Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher AVALIAÇÃO DA ADEQUAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL ADMINISTRADA EM RELAÇÃO À PRESCRITA EM PACIENTES INTERNADOS EM UMA UNIDADE DE PACIENTES GRAVES DE UM HOSPITAL PÚBLICO MATERNO-INFANTIL Renata Schneider Viaro Dissertação apresentada à Pós- Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde Orientadora: Vania de Matos Fonseca Co-orientadora: Célia Regina Moutinho de Miranda Chaves Rio de Janeiro MARÇO DE 2009

3 DEDICATÓRIA À minha mãe, Nádia, e ao meu pai, Nilton (in memorium), pela vida, a energia, o espírito de luta, pelos ensinamentos, os cuidados, o carinho. Agradeço, especialmente, por acreditarem em mim. Aos meus irmãos Maurício, Felipe e Miguel, que me permitiram, nas brigas, nas conversas, nas brincadeiras, nas alegrias e dificuldades, trocar experiências e, assim, crescer e me tornar uma pessoa inteira. Tudo o que vivemos serviu de alicerce para mim.

4 AGRADECIMENTOS A realização deste trabalho só foi possível graças à colaboração direta ou indireta de várias pessoas. Manifesto minha gratidão a todas elas e de forma particular: à Dra. Vania de Matos Fonseca, por ter me orientado com tanta dedicação; à Dra. Célia Chaves, minha co-orientadora, por sua dedicação e paciência; ao Dr. Tom Meirelles, pelo acolhimento no Departamento de Pediatria; à Dra. Zina de Azevedo, por ter permitido e auxiliado na realização deste trabalho na Unidade de Pacientes Graves; à Daniela Amaral, por todo apoio, todas as idéias e toda amizade nesses anos no hospital e nessa fase; a Valentim Magalhães, meu estagiário, que me acompanhou minuciosamente na coleta dos dados para este trabalho e nunca mediu esforços, tanto para o trabalho experimental, como para a organização deste material; à Dra. Letícia Guida, minha chefe, pela amizade e pelo espaço para concluir este trabalho; às minhas amigas do mestrado, pelo bom relacionamento e apoio que mantivemos e trocamos nesses anos; em especial, à colega Mariana Barros, pelas trocas e descobertas também além da sala de aula;

5 ao Setor de Informática, em especial ao Zadoque, por todo empenho e dedicação na elaboração do sistema informatizado que serviu como base para todos os registros dos dados que culminaram no desenvolvimento deste trabalho; à Faperj, pela bolsa que permitiu o auxílio do meu estagiário, Valentim.

6 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AI Adequate Intake ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária DEP Desnutrição Energético-Protéica DRI Dietary Reference Intakes EAR Estimated Average Requirement E/I Estatura para Idade EMTN Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional FBN Food and Nutricion Board IBRANUTRI Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional IFF Instituto Fernandes Figueira NE Nutrição Enteral NP Nutrição Parenteral NPT Nutrição Parenteral Total OMS Organização Mundial de Saúde RDA Recommended Dietary Allowances SBNPE Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral TNE Terapia de Nutrição Enteral UL Tolareble Upper Intake Level UPG Unidade de Pacientes Graves UTI Unidade de Terapia Intensiva

7 RESUMO Objetivo: Analisar as diferenças entre a nutrição enteral prescrita e administrada para pacientes pediátricos internados na Unidade de Pacientes Graves do Instituto Fernandes Figueira. Métodos: Avaliou-se 369 fórmulas enterais ofertadas a onze pacientes pediátricos internados na Unidade de Pacientes Graves. Foram testadas as diferenças entre as médias das calorias e nutrientes entre as fórmulas prescritas e aquelas administradas identificando-se os motivos associados a não administração. Resultados: Houve diferença estatisticamente significante entre as médias de calorias e proteínas prescritas e aquelas administradas nas fórmulas enterais (pvalor<0.0001). As principais intercorrências que levaram a interrupção da administração da terapia nutricional enteral foram: realização de procedimentos cirúrgicos (58%), seguido de procedimentos clínicos (19%), jejum para exames (11%), problema operacional (8%) e procedimento de enfermagem (4%). Conclusão: Houve diferença entre a prescrição e a administração da terapia de nutrição enteral causada, principalmente, devido a interrupção para realização de procedimentos. O aporte nutricional foi prejudicado, na maioria, devido a fatores não relacionados diretamente ao quadro clínico dos pacientes.

8 ABSTRACT Objectives: To analyze the differences between the prescribed and the administered enteral nutrition delivered to pediatric patients hospitalized in the Seriously-ill Patients Unit of Fernandes Figueira Institute. Methods: Assessment of 369 enteral formulas delivered to eleven pediatric patients hospitalized in the Seriously-ill Patients Unit. The differences between the averages of calories and nutrients of prescribed formulas and the administered ones were tested, identifying the reasons associated to the inexistence of administration. Results: There was a statiscally significant difference between the averages of calories, proteins and iron prescribed and administered in enteral formulas (pvalue<0.0001). The main inter-occurrences that led to the interruption of nutritional therapy administration were: realization of surgical procedures (58%) followed by clinical procedures (19%), fasting for examinations (11%), operational problem (8%) and nursing procedure (4%). Conclusion: There was a difference between the prescription and the administration of the enteral nutrition therapy, and it was caused, mainly, due to interruption for procedures realization. The nutritional contribution was jeopardized, mostly because of factors not directly related to the patients' clinical picture.

9 LISTA DE TABELAS E FIGURAS Página Artigo Tabela 1 Características das fórmulas de nutrição enteral ofertadas aos pacientes internados na Unidade de Pacientes Graves, entre outubro e novembro de 2008, no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro...44 Tabela 2 Comparação entre o valor preconizado e a prescrição de nutrição enteral para os pacientes internados na Unidade de Pacientes Graves, entre outubro e novembro de 2008, no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro...45 Tabela 3 Características dos pacientes usuários das fórmulas de nutrição enteral internados na Unidade de Pacientes Graves, entre outubro e novembro de 2008, no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro...46 Tabela 4 Índices antropométricos dos pacientes internados na Unidade de Pacientes Graves, entre outubro e novembro de 2008, no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro...47 Quadro 1 Literatura sobre administração da terapia de nutrição enteral...48 Figura 1 Volume total de nutrição enteral...49 Figura 2 Intercorrências que levaram a interrupção da NE...49 Figura 3 Comparação entre o valor calórico prescrito e o preconizado...50 Figura 4 Comparação entre o valor protéico prescrito e o preconizado...50

10 SUMÁRIO Página Resumo...vii Abstract...viii Apresentação Introdução Justificativa Revisão da literatura Terapia nutricional Necessidades nutricionais Desnutrição Avaliação antropométrica do estado nutricional Objetivos Gerais Específicos Artigo Conclusões...51 Referências bibliográficas...52

11 APRESENTAÇÃO Neste trabalho, foi estudada a adequação da administração da nutrição enteral em relação à prescrição e às necessidades nutricionais preconizadas para crianças e adolescentes internados na Unidade de Pacientes Graves do Instituto Fernandes Figueira. A apresentação será feita sob a forma de um artigo, escrito em língua portuguesa, precedido pela introdução, justificativa do trabalho e pela descrição detalhada sobre a terapia de nutrição enteral seguido de necessidades nutricionais, do panorama da desnutrição hospitalar, e avaliação antropométrica (Revisão da Literatura). A seguir, serão apresentados os objetivos do estudo, o artigo que será encaminhado para revista e, no último capítulo, apresentar-se as conclusões.

12 CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO 1. INTRODUÇÃO No ambiente hospitalar, a desnutrição é descrita mais adequadamente como processo contínuo, desencadeada por ingestão inadequada de nutrientes em relação às necessidades do paciente e progride com uma seqüência de alterações funcionais que precedem as alterações na composição corporal (Barbosa-Silva e Barros, 2002). A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) realizou o estudo Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBRANUTRI), que revelou uma taxa de 48,1% de desnutrição nos doentes adultos internados, dos quais 12,6% eram desnutridos graves (Waitzberg et al., 2001). Diante dessa constatação, fica claro que a prevalência da desnutrição intrahospitalar é alta e sua prevenção representa um grande impacto na redução dos índices de morbimortalidade. Para tal, é fundamental identificar os pacientes de risco, a fim de estabelecer a terapia nutricional mais apropriada precocemente (Zamberlan et al., 2002). A terapia nutricional se refere a um conjunto de procedimentos que visa à manutenção ou recuperação do estado nutricional do indivíduo por meio da Nutrição Parenteral (NP) e/ou Enteral (NE) (COFEN, 2003). A nutrição enteral apresenta diversos benefícios fisiológicos, metabólicos, de segurança microbiológica e de custo/benefício em relação à nutrição parenteral total (NPT), pois proporciona ganho ponderal adequado, melhor oferta calórica,

13 manutenção do trofismo da mucosa intestinal, custo reduzido, menor risco de infecções e de chances de lesões hepáticas (Zamberlan et al., 2002). Diante dessas vantagens, a equipe multidisciplinar deve viabilizar a prescrição médica, administrando a nutrição enteral em doses plenas, a fim de alcançar os benefícios por ela proporcionados (Poltronieri, 2006). Para o sucesso da terapia de nutrição enteral, dois aspectos devem ser avaliados: a via de acesso e o tipo de fórmula. A terapia nutricional mais apropriada é aquela que se adapta às características do paciente, de acordo com sua doença e condições clínicas de digestão e absorção (Zamberlan et al., 2002). Desse modo, para a escolha de uma formulação, é imprescindível o conhecimento das necessidades específicas do paciente, bem como da composição exata da fórmula (Zamberlan et al., 2002). Uma vez bem definidos esses aspectos, a administração plena do volume prescrito garante o sucesso do procedimento (Poltronieri, 2006). A não administração plena da terapia nutricional pode decorrer de intercorrências que, além de levar a conseqüências clínicas para o paciente, resulta em ônus financeiro para a instituição (Brito, 2002). Segundo a literatura, as intercorrências mais freqüentes são: diarréia, vômito, náusea, estase gástrica, jejum, retirada da sonda, flatulência, obstipação, dor abdominal, entre outros (Schieferdecker, 2005). Uma das formas de prevenir a desnutrição em pacientes internados é garantir-lhes uma ingestão dietética apropriada. Para isso, a monitorização do consumo diário por meio da mensuração do volume total de nutrição enteral, parenteral e/ou oral recebidos é fundamental (Campos et al., 2006).

14 A administração plena da nutrição enteral prescrita é de grande importância para recuperação e manutenção do estado clínico e nutricional de pacientes graves.

15 2. JUSTIFICATIVA Diante do reconhecimento dos benefícios da terapia de nutrição enteral, tanto na prevenção da desnutrição hospitalar e de suas complicações, como na melhora da resposta do paciente crítico ao tratamento instituído, fica evidente a importância da atenção a ser dispensada pelos profissionais à assistência nutricional voltada a esses pacientes (Poltronieri, 2006). O volume de nutrição enteral administrado nem sempre corresponde ao prescrito, fazendo com que, em alguns casos, os pacientes não recebam plenamente as suas necessidades nutricionais. Isso se deve às intercorrências, freqüentemente associadas a suspensão da administração da nutrição enteral atribuídas, em sua maioria, aos problemas intestinais e a interrupção da alimentação para procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos (Couto et al., 2002). O acompanhamento nutricional e o conhecimento dessas intercorrências permitem a adoção de procedimentos operacionais de administração da terapia de nutrição enteral, visando garantir o aporte protéico-calórico apropriado aos pacientes (Couto et al., 2002). O Instituto Fernandes Figueira (IFF) fundamenta suas atividades no atendimento a crianças graves, muitas vezes, com doenças crônicas e síndromes genéticas, que requerem atendimento nutricional criterioso que vise a recuperação e/ou manutenção do seu estado nutricional. O presente estudo pretende identificar se ocorrem perdas nutricionais relacionadas à administração da nutrição enteral na Unidade de Pacientes Graves do Instituto Fernandes Figueira a fim de minimizá-las.

16 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1. Terapia Nutricional Terapia Nutricional é definida pela Resolução RDC nº. 63, de 6 de julho de 2000, como um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral (ANVISA, 2000). O estabelecimento da terapêutica adequada para o paciente desnutrido abrange o tratamento da doença de base e a recuperação do déficit nutricional (Falbo e Alves, 2002). A conduta adotada compreende a correção dos distúrbios metabólicos, hidroeletrolíticos e a adequação da oferta de macro e micronutrientes. A terapia nutricional precoce, nas primeiras 72 horas de internação, após a estabilização hemodinâmica nos pacientes gravemente doentes, reduz as complicações clínicas. A administração por via enteral e/ou parenteral deve ser avaliada individualmente (Shulman e Phillips, 2003) Terapia de Nutrição Enteral (TNE) Terapia de nutrição enteral é um conjunto de procedimentos terapêuticos utilizados para manter ou recuperar o estado nutricional através de nutrição enteral (Vasconcelos, 2002). Nas situações em que o trato gastrintestinal se encontra funcionalmente preservado, a nutrição enteral é a terapia indicada. Por meio dela é realizado o fornecimento, pela luz do trato gastrintestinal, de formulações nutricionais,

17 introduzidas pela boca ou pelas sondas nasogástricas ou sondas nasoenterais ou ainda, pelas ostomias (Campos et al., 2006). A introdução precoce da nutrição enteral tem sido cada vez mais empregada, com base nos conceitos de que o jejum prolongado causa atrofia da mucosa intestinal, rompendo a integridade imunológica do trato gastrintestinal e aumentando o risco de translocação bacteriana (Zamberlan et al., 2002). Atualmente, encontra-se disponível, no mercado nacional, um grande número de fórmulas enterais, o que não só facilita a indicação pelos profissionais, como também garante maior segurança bromatológica e microbiológica destas quando comparadas às dietas do tipo artesanal (Schieferdecker, 2005). A. Legislação sobre Terapia de Nutrição Enteral (ANVISA, 2000) A Resolução RDC nº. 63, de 06 de julho de 2000, foi criada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral. Destacam-se, a seguir, algumas definições: a) Equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN): grupo constituído de pelo menos um profissional de cada categoria: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir profissional de outras categorias, habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional; b) Prescrição dietética da nutrição enteral: determinação ou composição de nutrientes da nutrição enteral mais adequada às necessidades específicas do paciente, de acordo com a prescrição médica;

18 c) Prescrição médica da terapia de nutrição enteral: determinação das diretrizes, prescrição e condutas necessárias para a prática da terapia de nutrição enteral, baseadas no estado clínico nutricional do paciente. B. Indicações para o uso da Terapia de Nutrição Enteral (Zamberlan et al, 2002) As condições clínicas que levam à indicação de nutrição enteral, freqüentemente, estão associadas à anorexia, às doenças que comprometem a deglutição, às afecções localizadas no tubo digestivo proximal ou, ainda, ao uso de dietas especiais não palatáveis (Riella, 1993). As principais indicações de alimentação enteral para a criança são: a) Trato gastrintestinal íntegro: prematuridade, insuficiência respiratória, doenças catabólicas (câncer, sepse, grandes queimaduras), doenças neurológicas (anorexia, incoordenação da deglutição, desmielinização); b) Alterações do trato gastrintestinal: diarréia crônica e desnutrição, fibrose cística, doenças inflamatórias intestinais, insuficiência pancreática e biliar, condições cirúrgicas (intestino curto, fístulas e preparo para cirurgias); c) Condições clínicas especiais: doenças metabólicas congênitas. C. Classificação das fórmulas utilizadas na Terapia de Nutrição Enteral As fórmulas utilizadas na terapia de nutrição enteral podem ser classificadas em nutricionalmente completas, que são aquelas que não necessitam de adição de outros componentes, por isso podem ser utilizadas como

19 alimentação exclusiva; e nutricionalmente incompletas, que são nutrientes que não podem ser ofertados isoladamente. a) Nutricionalmente completas Políméricas: aquelas em que os macronutrientes, especialmente a proteína, apresentam-se na sua forma intacta; Semi-elementares ou oligoméricas: São compostas de nutrientes pré-digeridos, com as proteínas em sua forma parcialmente hidrolisada, os oligopeptídeos; Elementares ou monoméricas: são aquelas em que a proteína se apresenta na sua forma totalmente hidrolisada (aminoácidos). Essas fórmulas são consideradas elementares somente no que se refere à fonte protéica, já que as gorduras e os carboidratos, apesar de serem de fácil digestibilidade, podem não estar completamente elementares. As fórmulas poliméricas são indicadas para pacientes com capacidade normal de digestão e absorção, uma vez que os nutrientes se encontram na forma intacta. Já as fórmulas oligoméricas e monoméricas, por suas características de alta digestibilidade e hipoalergenicidade, são indicadas em diversas condições patológicas, nas quais há comprometimento do trato gastrintestinal, como doenças inflamatórias intestinais, síndromes de má absorção, alergias e intolerâncias alimentares (Zamberlan et al., 2002). b) Nutricionalmente incompletas Para fins específicos: erros inatos do metabolismo, aditivos do leite humano (Zamberlan et al., 2002).

20 Módulos de nutrientes: são soluções nutricionalmente incompletas, sendo utilizadas em associação de dois ou mais módulos de macronutrientes, segundo as necessidades do paciente. Estão disponíveis no mercado: módulos de gordura, proteína, carboidrato, fibras, eletrólitos, vitaminas e minerais (Baxter et al., 1995). D. Vias de acesso da Terapia de Nutrição Enteral A escolha da melhor via de acesso para administração da nutrição enteral depende do tempo pelo qual esta será necessária. Quando de curto prazo, será oferecida por sondas nasogástricas ou nasoenterais e, quando de longo prazo (superior a seis semanas), por ostomias (gástricas ou jejunal), a fim de evitar complicações, como lesões de mucosas, infecções do trato respiratório superior e estenose esofágica. Após a opção por sonda nasogástrica ou nasoenteral ou ostomia, o próximo passo é determinar qual o posicionamento será mais adequado, se estômago, duodeno ou jejuno (Zamberlan et al., 2002). No paciente grave a via gástrica não deve ser utilizada, pois, mesmo sendo a mais simples, é a que tem maior risco de complicações respiratórias, dentre as quais destaca-se a aspiração pulmonar. E. Técnica de Administração A nutrição enteral pode ser administrada de forma intermitente ou contínua. A forma intermitente, também chamada em bolo, é mais empregada na alimentação gástrica. Já o método de infusão contínua é utilizado em crianças com alimentação gástrica que demonstram intolerância à administração

21 intermitente e naquelas alimentadas por via duodenal ou jejunal. Nestes casos, os melhores resultados são obtidos com o uso de bombas que mantêm o volume de infusão constante (Riella, 1993). F. Complicações da Terapia de Nutrição Enteral As complicações associadas à nutrição enteral são classificadas em: anormalidades gastrintestinais, mecânicas, metabólicas, infecciosas, respiratórias e psicológicas (Coppini e Waitzberg, 1995). As complicações gastrintestinais, como cólicas, distensão abdominal, náuseas, vômitos e diarréia, são relativamente freqüentes e associadas, geralmente, ao emprego da administração intermitente e a utilização das fórmulas hiperosmolares. A diarréia é a complicação mais comum e pode ter origem em uma série de fatores, tais como: administração de volume e concentração inadequados, migração inadvertida de uma sonda gástrica para o intestino, alteração da flora bacteriana intestinal, deficiências enzimáticas e, até mesmo, pela escolha imprópria ou contaminação da dieta. A hipoalbuminemia, freqüente nas situações de desnutrição, pode levar ao edema visceral, má-absorção e diarréia (Riella, 1993). As complicações mecânicas compreendem obstrução da sonda por administração de medicamentos ou lavagem inadequada após administração da fórmula, sinusite, esofagite e necrose de asa do nariz pelo uso prolongado, deslocamento da sonda por vômitos, broncoaspiração e perfuração gastrintestinal (Garófolo, 2005).

22 Dentre as alterações metabólicas, citam-se: a hiperglicemia, desidratação, aumento nas taxas de uréia e alterações hidroeletrolíticas (Riella, 1993). As principais complicações infecciosas são as gastroenterocolites, por contaminação microbiana no preparo, utensílios e administração da nutrição enteral. As fórmulas enterais são um meio de crescimento ideal para os microorganismos. A colonização do trato gastrintestinal pode causar infecção ou sepse, afetando a evolução clínica do paciente, podendo exigir maior tempo de permanência hospitalar, e aumentar o risco de mortalidade. O controle de qualidade físico-química e microbiológica na preparação da nutrição enteral deve ser rigoroso, a fim de impedir possíveis toxinfecções alimentares (Schieferdecker, 2005). Dentre as complicações respiratórias, merece destaque a pneumonia de aspiração, que é considerada a complicação de maior gravidade na terapia de nutrição enteral. A aspiração pulmonar pode acontecer em conseqüência de oferta excessiva de fórmula, do retardo do esvaziamento gástrico e íleo paralítico, sobretudo, em pacientes com afecção neurológica (Coppini e Waitzberg, 1995). As complicações psicológicas podem ocorrer devido ao desconforto da presença da sonda enteral (Coppini e Waitzberg, 1995). G. Adequação do uso da Terapia de Nutrição Enteral Em razão da elevada prevalência de desnutrição, a adequação da terapia nutricional torna-se indispensável, uma vez que esta pode reverter ou mesmo prevenir a instalação do quadro de desnutrição, propiciando ao paciente uma

23 melhoria na qualidade de vida e na condição clínica para enfrentar as intercorrências decorrentes da doença associada (Campos et al., 2006). No Brasil, Iglesias (2004) avaliou a adequação entre prescrição, necessidades energéticas e o que é efetivamente ofertado à crianças graves. Seus resultados mostraram que a mediana da administração do valor calórico foi de 60% da necessidade preconizada e 85% das calorias prescritas, sendo que a principal intercorrência que levou à interrupção da nutrição enteral foi o jejum para realização de procedimentos. Poltronieri (2006) avaliou pacientes adultos internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e verificou que 72,1% dos avaliados não receberam o volume da nutrição enteral conforme a prescrição médica. Porém foi possível observar que, do total de volume prescrito aos pacientes, 88,9% foram efetivamente administrados. A intercorrência de maior prevalência foi o cálculo incorreto da velocidade de administração da fórmula de nutrição enteral. Engel et al. (2003) realizaram estudo com uma amostra de 60 pacientes adultos e verificaram que 80% não receberam, em um período de dez dias de avaliação, o volume de nutrição enteral conforme a prescrição, que alcançou 71% das necessidades preconizadas, Isto se deu principalmente devido a complicações gastrintestinais que levaram a interrupção da administração da nutrição enteral. Outra investigação européia em cinco UTIs britânicas, com uma amostra de 193 pacientes adultos e acompanhamentos, indicou que apenas 76,4% do volume prescrito foi administrado. A prescrição da nutrição enteral alcançou 87%

24 das necessidades calculadas e as principais intercorrências aconteceram devido a complicações gastrintestinais (Adam e Batson, 1997). Couto et al. (2002) avaliaram a porcentagem de calorias efetivamente administradas a pacientes adultos em terapia intensiva e identificaram as principais intercorrências limitantes à administração da nutrição enteral. Observouse que o aporte efetivamente administrado alcançou 53% das necessidades calóricas calculadas e a prescrição alcançou 71%. As principais intercorrências foram as interrupções devido a jejum para procedimentos, cuidados de enfermagem e de fisioterapia respiratória, além de estase gástrica, piora clínica, e obstrução ou deslocamento da sonda nasoentérica. Schieferdecker (2005) verificou a relação entre as necessidades nutricionais, a prescrição dietética, a nutrição enteral consumida e a energia total recebida em adultos internados nas clínicas médicas, cirúrgicas (aparelho digestivo e geral), neurológicas, de urologia e otorrinolaringologia. A prescrição calórica alcançou 92% das necessidades calculadas e a administração da nutrição enteral atingiu 85% do prescrito, sendo a diarréia a intercorrência mais comum que levou à suspensão da dieta. Campos et al. (2006) estudaram dois grupos de pacientes que faziam uso de TNE. Um grupo foi avaliado antes da implementação do protocolo de avaliação nutricional e de prescrição dietética, enquanto o outro grupo foi analisado após esta implementação. Os autores observaram que no primeiro grupo a prescrição alcançou 79% do preconizado e a administração atingiu 82% do prescrito. Já no segundo grupo a prescrição calórica foi de 91% das necessidades preconizadas,

25 sendo administrados destes 81% do valor prescrito. Não foram analisadas as intercorrências que levaram a interrupção da nutrição enteral. Brito (2002) comparou o valor calórico da terapia nutricional prescrita com a administrada e ambas com o gasto energético total calculado para 107 pacientes, internados em UTI e enfermarias cirúrgicas, com idade mediana de 45 anos, dos quais 79 faziam uso exclusivo de terapia de nutrição enteral. O estudo evidenciou que eles receberam cerca de 65% do prescrito, e a prescrição alcançou 84% do preconizado. A intercorrência mais freqüente que levou à suspensão da terapia nutricional foi o jejum (78,5%). Campanella et al. (2008) analisaram a quantidade de fórmulas enterais efetivamente administrada para um grupo de 42 pacientes, internados em diversas enfermarias, com idades entre 64,02 ± 19,22 anos, e constataram um reduzido número de dias em uso de terapia enteral, e apenas 31% dos pacientes alcançaram suas necessidades nutricionais. A prescrição alcançou 89% das necessidades nutricionais preconizadas e foram administrados 82% do valor calórico prescrito. A principal intercorrência foi o atraso na administração da fórmula enteral, o que os fez concluir que houve um inadequado consumo da nutrição prescrita para os pacientes em terapia enteral. Dreyer et al. (2003) verificaram a adequação da terapia nutricional realizada em pacientes em unidade de terapia intensiva. Dos 28 pacientes em nutrição enteral exclusiva, o aporte calórico médio correspondeu a 78% do prescrito. Não foi estudada a relação as necessidades preconizadas. As causas mais freqüentes da administração inadequada da nutrição enteral foram: jejum para procedimentos

26 (33%), intolerância (29%) e falhas na prescrição informatizada e administração (17%). Assim, concluíram que o aporte calórico-protéico foi inadequado, muitas vezes, devido a fatores não relacionados diretamente ao quadro clínico dos pacientes. Diante dessas comprovações e ao reconhecimento evidenciado dos benefícios da terapia de nutrição enteral, tanto na prevenção da desnutrição hospitalar e de complicações como na melhora da resposta do paciente crítico ao tratamento instituído, fica evidente a importância da atenção a ser dispensada pelos profissionais à assistência nutricional voltada a esses pacientes (Poltronieri, 2006). Nesse sentido, as publicações reforçam a necessidade de prescrever e administrar a nutrição enteral adequadamente.

27 3.2. Necessidades Nutricionais As necessidades nutricionais individuais são complexas de determinar, especialmente em pacientes pediátricos graves com doenças distintas e gasto energético variável (Iglesias, 2004). Para o cálculo preciso das necessidades nutricionais é recomendado o emprego da calorimetria indireta, devido à complexidade e custo deste método, usualmente são utilizadas as recomendações nutricionais preconizadas nos protocolos dos comitês de alimentação e nutrição (Iglesias, 2004). Porém, em algumas circunstâncias, quando aplicadas a este tipo de pacientes podem causar hipo ou hiperalimentação. A necessidade de ressuscitação inicial, o suporte ventilatório, a administração de analgésicos, sedativos ou bloqueadores neuromusculares, e a desnutrição são fatores que levam ao hipometabolismo (Iglesias, 2004). Já no caso dos pacientes críticos em hipercatabolismo a necessidade da ingestão protéica pode chegar ao dobro das recomendações para os indivíduos saudáveis, assim é necessária a utilização de formulações hiperprotéicas em pacientes críticos. Isso ocorre, pois em situações de estresse metabólico o organismo consome os estoques protéicos esqueléticos e viscerais para viabilizar a síntese de proteínas de fase aguda (Campos et al., 2006). As recomendações nutricionais baseiam-se em evidências científicas, estudos de consumo populacional, observações epidemiológicas, estimativas bioquímicas de restrição e saturação de nutrientes. Essas recomendações compreendem as quantidades de energia e de nutrientes que os alimentos consumidos necessitam conter para satisfazerem as necessidades nutricionais

28 dos indivíduos de uma população sadia, sendo importantes instrumentos para elaboração e avaliação de dietas (Feltrin et al., 2003). Os padrões de referência nutricional procuram identificar quantidades de nutrientes que os indivíduos precisam ingerir através da alimentação, pois, se esta não supre as necessidades do organismo, podem ocorrer desnutrição e doenças associadas (Feltrin et al., 2003). Em 1940, foi formado o Comitê de Alimentação e Nutrição (Food and Nutricion Board FBN), que estabeleceu recomendações nutricionais, revisando a literatura científica, as Recommended Dietary Allowances (RDA) (Feltrin et al., 2003). Segundo a FBN, a RDA de 1989 estabelece o nível de ingestão essencial de nutrientes. As recomendações para crianças consideram um grau de ingestão que conserve a taxa satisfatória de crescimento e desenvolvimento. Em relação à energia, visa a um balanço de gasto energético, acrescido de energia para reposição de tecidos, já que, nesse grupo, o metabolismo dos órgãos está aumentado (Devincenzi et al., 2005). A proteína é um macronutriente fundamental para o crescimento, pois fornece aminoácidos essenciais e nitrogênio para a síntese de enzimas, hormônios, neurotransmissores, proteínas corporais e manutenção dos tecidos. As recomendações de proteínas levam em consideração que, no primeiro ano de vida, a quantidade de proteína corporal passa de 11 para 15% (Devincenzi et al., 2005). Em 1995, foi formado o Comitê da Dietary Reference Intake (DRI), objetivando desenvolver padrões de referência para alimentação (Feltrin et al.,

29 2003). A DRI é um conjunto de quatro valores de referência de ingestão de nutrientes, estabelecidos e utilizados para o planejamento e avaliação das dietas do indivíduo ou grupos de indivíduos saudáveis, conforme estágio de vida e gênero (Marchioni et al., 2004). Esses valores incorporam as recomendações dietéticas da 10ª edição da RDA como metas de consumo para indivíduos e mais três valores adicionais: Estimated Average Requirement (EAR), Adequate IntakeI (AI) e Tolareble Upper Intake Level (UL) (Padovani et al., 2006).

30 3.3. Desnutrição A Organização Mundial de Saúde (OMS) define desnutrição energéticoprotéica (DEP) como uma gama de condições patológicas que aparecem por deficiência de aporte, transporte ou utilização de nutrientes pelas células do organismo (Buzza e Campos, 2005). A desnutrição, quanto à sua procedência, pode ser primária ou secundária. Quando primária, emana de um desajuste no consumo alimentar, sem que tenha outro fator interveniente, enquanto, na desnutrição secundária, existe, no sujeito, fatores que interferem na utilização natural dos nutrientes, mesmo com consumo dietético apropriado (Ferreira e França, 2002). A desnutrição na infância, indicada pelo comprometimento do crescimento linear e/ou pelo emagrecimento da criança, constitui um grande problema de saúde pública, devido a sua elevada freqüência e amplo espectro de danos associados (Motta e Silva, 2001). O conhecimento do estado nutricional de crianças hospitalizadas está relacionado com a situação da morbidade apresentada e pode influir na resposta à terapêutica apresentada e no tempo de internação. Crianças doentes têm alterações nos hábitos alimentares, decorrentes da queda do estado geral, podendo ocorrer diminuição do apetite ou mesmo dificuldade para ingerir alimentos devido à dor, desconforto respiratório ou lesões orofaringeanas (Abreu et al., 2004).

31 3.4. Avaliação antropométrica do estado nutricional A avaliação do estado nutricional é de fundamental importância para conhecer o estado de saúde e risco nutricional (Araújo, 2007a). A antropometria é o procedimento mais empregado para avaliação, classificação e monitoramento do estado nutricional, devido à facilidade de execução, baixo custo, inocuidade e, sobretudo, pelo seu emprego universal, preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (WHO, 1995; Soares e Parente, 2001). As variáveis antropométricas comumente empregadas para avaliar o estado nutricional de crianças e adolescentes são peso e estatura, que devem ser analisados segundo o sexo e a idade (Sigulem et al., 2000). Utilizando-se as medidas de peso e estatura correlacionadas com idade e sexo, podem ser calculados os três índices antropométricos mais freqüentemente utilizados e indicados para classificar o estado nutricional de crianças pela OMS: estatura/idade (E/I), peso/idade (P/I) e peso/estatura (P/E). O índice P/E proporciona informações tanto de déficit quanto de excesso de peso em relação à estatura (Araújo, 2007b; WHO, 1995). Em 2006, foram lançadas, pela OMS, as novas curvas de crescimento para crianças, desde o nascimento até os cinco anos. Essas curvas se fundamentam no conhecimento atual sobre nutrição infantil, para determinar o que seria um crescimento ideal para crianças pequenas, tanto em termos de alimentação, como de ausência de restrições econômicas ou ambientais ao potencial genético de crescimento (Araújo, 2007b). Em 2007, a OMS lançou, para crianças com cinco

32 anos ou mais, as novas curvas, que são adequações matemáticas das curvas do NCHS/1977 (Feltrin et al., 2003). Para os adolescentes, recomenda-se o emprego do Índice de Massa Corporal (IMC) associado à avaliação do índice de estatura para idade (E/I) e maturação sexual (Feltrin et al., 2003).

33 CAPÍTULO 2 - OBJETIVOS 4. OBJETIVOS 4.1. Geral Analisar as diferenças entre a nutrição enteral prescrita e administrada para pacientes pediátricos internados na Unidade de Pacientes Graves do Instituto Fernandes Figueira Específicos Comparar o volume, a quantidade calórica e protéica da nutrição enteral prescrita com a administrada e a preconizada; Estudar a adequação entre a prescrição de nutrição enteral e a necessidade diária preconizada para crianças e adolescentes da mesma idade e sexo; Descrever as intercorrências que impeçam a administração plena da nutrição enteral prescrita.

34 CAPÍTULO 3 ARTIGO 5. Título: AVALIAÇÃO DAS DIFERENÇAS ENTRE A NUTRIÇÃO ENTERAL PRESCRITA E A ADMINISTRADA EM CRIANÇAS GRAVES

35 RESUMO Objetivo: Analisar as diferenças entre a nutrição enteral prescrita e administrada para pacientes pediátricos internados na Unidade de Pacientes Graves do Instituto Fernandes Figueira. Métodos: Avaliou-se 369 fórmulas enterais ofertadas a onze pacientes pediátricos internados na Unidade de Pacientes Graves. Foram testadas as diferenças entre as médias das calorias e nutrientes entre as fórmulas prescritas e aquelas administradas identificando-se os motivos associados a não administração. Resultados: Houve diferença estatisticamente significante entre as médias de calorias e proteínas prescritas e aquelas administradas nas fórmulas enterais (pvalor<0.0001). As principais intercorrências que levaram a interrupção da administração da terapia nutricional enteral foram: realização de procedimentos cirúrgicos (58%), seguido de procedimentos clínicos (19%), jejum para exames (11%), problema operacional (8%) e procedimento de enfermagem (4%). Conclusão: Houve diferença entre a prescrição e a administração da terapia de nutrição enteral causada, principalmente, devido a interrupção para realização de procedimentos. O aporte nutricional foi prejudicado, na maioria, devido a fatores não relacionados diretamente ao quadro clínico dos pacientes.

36 ABSTRACT Objectives: To analyze the differences between the prescribed and the administered enteral nutrition delivered to pediatric patients hospitalized in the Seriously-ill Patients Unit of Fernandes Figueira Institute. Methods: Assessment of 369 enteral formulas delivered to eleven pediatric patients hospitalized in the Seriously-ill Patients Unit. The differences between the averages of calories and nutrients of prescribed formulas and the administered ones were tested, identifying the reasons associated to the inexistence of administration. Results: There was a statiscally significant difference between the averages of calories, proteins and iron prescribed and administered in enteral formulas (pvalue<0.0001). The main inter-occurrences that led to the interruption of nutritional therapy administration were: realization of surgical procedures (58%) followed by clinical procedures (19%), fasting for examinations (11%), operational problem (8%) and nursing procedure (4%). Conclusion: There was a difference between the prescription and the administration of the enteral nutrition therapy, and it was caused, mainly, due to interruption for procedures realization. The nutritional contribution was jeopardized, mostly because of factors not directly related to the patients' clinical picture.

37 Introdução A terapia nutricional se refere a um conjunto de procedimentos que visa à manutenção ou recuperação do estado nutricional do indivíduo por meio da Nutrição Parenteral (NP) e/ou Enteral (NE) (COFEN, 2003). A nutrição enteral apresenta diversos benefícios fisiológicos, metabólicos, de segurança e de custo/benefício em relação à nutrição parenteral total (NPT), pois proporciona um ganho ponderal mais adequado, possibilidade de melhor oferta calórica, manutenção do trofismo da mucosa intestinal, custo reduzido, menor risco de infecções e diminuídas chances de lesões hepáticas (Zamberlan et al., 2002). Para a escolha da terapia nutricional mais adequada, é imprescindível o conhecimento das necessidades nutricionais específicas do paciente, bem como da composição exata da fórmula (Zamberlan et al., 2002). Bem definidos esses aspectos, a administração plena do volume prescrito garante o sucesso do procedimento (Poltronieri, 2006). O volume de nutrição enteral administrado nem sempre corresponde ao prescrito, mostrando que os pacientes não recebem plenamente as suas necessidades calóricas. Isso se deve às intercorrências freqüentemente associadas com a suspensão da administração da nutrição enteral, que são atribuídas, em sua maioria, à interrupção da alimentação para procedimentos (Couto et al., 2002). Diante disso, desenvolveu-se o presente estudo com a finalidade de conhecer a quantidade de nutrição enteral efetivamente administrada aos pacientes pediátricos, em relação à prescrição dietética e às necessidades

38 estimadas. Objetivou-se também identificar os fatores que prejudicaram a administração da nutrição enteral, no sentido de contribuir para a adoção de medidas que visem à oferta nutricional plena.

39 Materiais e Métodos Este estudo foi do tipo transversal, onde foram avaliadas as fórmulas enterais ofertadas para as crianças e adolescentes internados que utilizavam apenas terapia de nutrição enteral entre outubro e novembro de 2008 na Unidade de Pacientes Graves (UPG) do Instituto Fernandes Figueira IFF/Fiocruz, Rio de Janeiro, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa desta mesma unidade. Adotou-se como critério de inclusão todas as fórmulas enterais ofertadas aos pacientes que estivessem fazendo uso exclusivo de terapia de nutrição enteral. Foram excluídas as fórmulas usadas na alimentação via oral como suplemento. Não houve interferência na prescrição, manipulação e/ou administração das fórmulas por parte dos autores deste trabalho. Para o cálculo do tamanho amostral, foi desenvolvido um estudo piloto na enfermaria Unidade de Pacientes Graves (UPG) na semana de 23/09/2008 até 30/09/2008 em períodos de 12 horas, onde foram coletadas informações sobre as fórmulas, como prescrição dietética e volume administrado, para os cálculos da diferença entre o volume médio prescrito e o administrado a serem utilizados. No cálculo do tamanho amostral, foi utilizada a equação para amostra com população infinita, pois esta diferença era desconhecida, descrita na Fórmula 1 (Armitage et al., 2002). Fórmula 1: Onde:

40 Z = limite de confiança (1,96) S = desvio padrão (242,15 ml) d = margem de erro aceitável (10%) x diferença média entre o volume prescrito e o administrado (247 ml) O tamanho amostral, considerando um erro tolerável de 0,10 e nível de confiança de 90%, foi de 369 fórmulas. Foram coletadas do prontuário as seguintes informações: dados demográficos (sexo e idade), clínicos (diagnóstico médico), nutricionais (peso e estatura), e referentes à terapia nutricional prescrita e administrada (tipo de terapia prescrita, data de início e término da terapia de nutrição enteral, volume, quantidade de calorias e proteínas prescritos, volume não administrado, intercorrências que levaram à interrupção da terapia nutricional). As informações referentes ao paciente foram obtidas no início do acompanhamento. As fórmulas enterais ofertadas aos pacientes foram classificadas quanto a sua composição como: poliméricas, onde os macronutrientes apresentam-se na sua forma intacta, e oligoméricas, compostas de nutrientes pré-digeridos. O estado nutricional foi avaliado na admissão dos pacientes através dos escores z dos índices peso/estatura, peso/idade e estatura/idade, para crianças, e Índice de Massa Corporal, para adolescentes, segundo a referência da Organização Mundial da Saúde (WHO, 2006). O estado nutricional foi calculado por meio do software WHO Antho 2005, versão beta A classificação, adotada aqui, foi a definida pela Organização Mundial da Saúde (2006), onde são considerados desnutridos pacientes com índices antropométricos que apresentam escore Z abaixo de -2.

41 A adolescência compreende o período da vida que se estende dos 10 aos 19 anos, segundo critério aceito pela OMS. Para avaliação nutricional desta faixa etária optamos pelo uso do IMC, que mesmo apresentando limitações, pois não distingue a massa de gordura da massa magra, é o sugerido pelo software adotado (Sigulem, 2000). As necessidades calóricas dos pacientes pediátricos graves não são bem conhecidas (Iglesias, 2004), por essa razão optou-se por calcular as necessidades dos pacientes com base nas recomendações para pacientes saudáveis propostas pela Organização Mundial da Saúde (FAO/OMS/UNU, 2001). Estimou-se a prescrição nutricional diária mediante o somatório do volume de fórmulas enterais prescritas no sistema informatizado utilizado pela equipe responsável. O volume diário foi transformado em quilocalorias, por meio das informações nutricionais de cada produto prescrito, e calculada a quantidade em gramas de proteínas, para posterior comparação entre o aporte calórico preconizado pela FAO/OMS/UNU (2001) e a quantidade de proteína por meio da Dietary References Intakes (DRI, 2004). O percentual de cobertura de nutrientes prescritos em relação ao preconizado foi calculado com base na observação individual, de acordo com a faixa etária, e posterior a média dessas freqüências. Para o cálculo das diferenças entre as fórmulas enterais ofertadas intra pacientes (para um mesmo paciente) e entre pacientes (para pacientes diferentes), foi feita a Análise de Variância (Armitage et al., 2002) e aplicado o teste F, para verificar a significância estatística. A construção e as análises do banco de dados foram feitas no programa EPIINFO 2000 (CDC). Para o teste t pareado para amostras dependentes usado

42 para a comparação dos dados entre a fórmula prescrita e a administrada, e para a análise de variância, utilizou-se o programa SPSS para Windows, versão 15. O nível de significância estatística adotada nas análises foi p < 0,05.

43 Resultados Foram avaliadas 369 fórmulas administradas em 11 crianças e adolescentes internados na Unidade de Pacientes Graves (UPG). Destas, 25 (7%) foram desprezadas integralmente devido à realização de procedimentos programados e de rotina e apenas uma (0,3%) foi interrompida durante a administração. No total, foram prescritos 39,34 litros de fórmulas e administrados 35,94 litros, sendo desprezados 3,35 litros (8%) (Figura 1). O valor médio do volume prescrito foi de 106,62 ± 52,18 ml, enquanto o administrado foi de 97,74 ± 57,16 ml (Tabela 1), sendo a diferença de 9,08 ± 4,98 ml (9%) significante. A média diária de volume prescrito para cada paciente foi de 770,63 ± 347,04 ml, o administrado correspondeu a 724,81 ± 313,40 ml, enquanto o desperdiçado foi de 129,23 ± 43,71 ml. As fórmulas analisadas comprovam que a densidade calórica e as proteínas obtiveram diferenças estatisticamente significantes do prescrito em relação ao administrado (Tabela 1). Quando se avaliou individualmente, a densidade calórica média por dia de estudo, prescrita em comparação ao preconizado, observou-se que esta atingiu 82%, sendo que sete dos 11 pacientes (63,6%) receberam valores inferiores a 70% (Figura 3). A prescrição das fórmulas de nutrição enteral alcançou, em média, 97% das recomendações protéicas preconizadas para os pacientes por faixa etária (Figura

44 4). Apenas quatro (36%) pacientes apresentaram uma prescrição protéica inferior a 80% do preconizado (Tabela 2). As características dos pacientes incluídos no estudo estão apresentadas na Tabela 3, na qual destaca que a maioria deles (45%) eram lactentes do sexo feminino (64%). A classificação do estado nutricional das crianças mostrou que, segundo os indicadores peso/estatura e estatura/idade, três (27%) dos pacientes apresentaram déficit, sendo que apenas um (9%) destes apresentou déficit para os dois indicadores (Tabela 4). Entre as vias de administração dietética, a mais utilizada foi a da sonda nasojejunal, em nove (82%) dos pacientes. Apenas um (9%) recebeu alimentação via nasogástrica e um (9%) por gastrostomia. Todos os pacientes receberam alimentação enteral de forma contínua, por bomba infusora. Sete (64%) pacientes receberam fórmula oligomérica e quatro (36%) polimérica. Três (27%) pacientes, que recebiam 63 (17%) fórmulas enterais, ainda estavam, no momento de inclusão do estudo, em progressão do volume para adaptação das necessidades nutricionais prescritas. O tempo médio de progressão do volume foi de 2,22 ± 1,48 dias. Quanto às intercorrências relacionadas à interrupção da administração da terapia nutricional, verificou-se que estiveram presentes em quatro (36%) dos pacientes estudados, em que a intercorrência mais freqüente foi a realização de procedimentos cirúrgicos (58%), como revisão de derivação ventricular externa e gastrostomia, seguida de procedimentos médicos (19%), jejum para exames

45 (11%), problema operacional (8%) e procedimento de enfermagem (4%) (Figura 2). Para testar se a interrupção na administração da nutrição enteral ocorreu devido a intercorrências associadas ao tipo de diagnóstico clínico do paciente ( entre pacientes) ou a eventos de várias naturezas independentemente do mesmo ( intra pacientes), foi realizada uma análise de variância (ANOVA) onde foi demonstrado que apenas 9% das interrupções das fórmulas enterais estavam associadas ao tipo de diagnóstico clínico do paciente, logo 91% da variação independe do mesmo. A significância (p < 0,0001) mostrou que as intercorrências observadas não estão associadas ao diagnóstico clínico do paciente e sim a eventos adversos ao mesmo.

46 Discussão Devido à elevada prevalência de desnutrição intra-hospitalar, a adequação da terapia nutricional torna-se indispensável, uma vez que ela pode reverter ou mesmo prevenir a instalação deste quadro nutricional. Mas, para garantir o sucesso da terapia de nutrição enteral é necessária atenção ao paciente, na avaliação do estado nutricional e na garantia ao acesso enteral, e à fórmula a ser administrada, através do recebimento, conservação e administração da mesma (Zamberlan et al., 2002). Entretanto, apesar da relevância do tema, na última década, apenas um trabalho realizado por Iglesias (2004) comparou a terapia de nutrição enteral prescrita com a administrada para pacientes pediátricos graves. Por isso a dificuldade da comparação dos dados obtidos neste estudo com outros trabalhos da literatura (Quadro 1). Na presente pesquisa, 91% do volume prescrito foi administrado ao paciente, este resultado foi semelhante ao de Poltronieri (2006) que embora avaliando pacientes adultos internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) encontrou 89% do volume prescrito efetivamente administrado. Entretanto, os demais estudos encontrados na literatura, realizados também em pacientes adultos, tiveram uma taxa de administração do volume prescrito de 53 a 85% (Couto et al., 2002; Schieferdecker, 2005), sendo que a maioria apresentou valores inferiores a 78% (Engel et al., 2003; Adam e Batson, 1997; Brito, 2002; Dreyer et al., 2003).