DEFEITOS PALATINOS CONGÊNITOS

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇAO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO "LATO SENSU" EM CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS DEFEITOS PALATINOS CONGÊNITOS Adair Tomaz Dutra São José do Rio Preto Março de 2008

2 ADAIR TOMAZ DUTRA Alunos do Curso de Especialização Lato sensu em Clínica Médica e Cirúrgica em Pequenos Animais DEFEITOS PALATINOS CONGÊNITOS Trabalho monográfico do curso de pós-graduação "Lato Sensu" em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado à UCB como requisito parcial para a obtenção de título de Especialista em Clínica Médica e Cirurgia de Pequenos animais, sob a orientação da Profa. Dra. Debora A.P.C. Zuccari São José do Rio Preto, Março de 2008 I

3 DEFEITOS PALATINOS CONGÊNITOS Elaborado por Adair Tomaz Dutra Aluna do Curso de Pós Graduação em Clínica Médica e Cirurgia de Pequenos Animais Foi analisado e aprovado com grau... São José do Rio Preto, 13 de março de 2008 Membro Membro Prof. Orientador Presidente São José do Rio Preto Março de 2008 ii

4 Dedicamos este trabalho aos nossos pais, irmãos, filhos, esposos, namorados, amigos, colegas de profissão, colegas de pós graduação, professores, que foram nossos companheiros pacientes nessa etapa de nossas vidas e principalmente á Deus, que nos deu forças, paciência e perseverança para que pudéssemos concluir este curso. iii

5 Agradecemos á Deus por este trabalho aos nossos pais, irmãos, filhos, esposos, namorados, amigos, colegas de profissão, colegas de pós graduação, professores, que foram nossos companheiros pacientes nessa etapa de nossas vidas e principalmente á Deus, que nos deu forças, paciência e perseverança para que pudéssemos concluir este curso. iv

6 RESUMO/ABSTRACT Neste trabalho, foram discorridos os defeitos palatinos congênitos, que podem acometer palato primário, secundário ou ambos. A intensidade e a significância dos sinais clínicos vão variar de acordo com a severidade e a localização das lesões.todos eles têm a função de separar a cavidade nasal e nasofaringe da cavidade oral e orofaringe. O reparo das fendas de palato primário, que tem por objetivo a oclusão adequada do assoalho nasal e consiste no alinhamento das bordas adjacentes naturais da fenda. Várias técnicas são descritas para o reparo de fendas de palato duro, mas as mais freqüentemente utilizadas são as de flapes bipediculares deslizantes e flapes sobrepostos. O prognóstico é bom, mas depende da evolução do tratamento e da técnica de reparo utilizada, pode ser preciso novas cirurgias para que o reparo seja completo v

7 A grandeza de uma nação pode ser julgada pelo modo em que seus animais são tratados (Gandhi) vi

8 SUMÁRIO Resumo... v Índice de ilustrações... viii 1 INTRODUÇÃO Anatomia A FENDA PALATINA Diagnóstico clínico PRINCIPIOS DA CIRURGIA CORRETIVA DE FENDAS PALATINAS A ESCOLHA DO MATERIAL DE SUTURA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DO PACIENTE ANESTESIA Preparação da cavidade oral para a cirurgia CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FENDA PALATINA SECUNDÁRIA Fechamento da fenda primária CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FENDA PALATINA SECUNDÁRIA Fendas do palato duro ou uranosquise Fendas estreitas Fendas médias e largas Fendas no palato mole ou estafilosquise CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS Complicações Prognóstico REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS vii

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 2- Figura 1- Aspecto ventral do crânio. Divisão anatômica dos ossos do palato secundário (a). Localização anatômica das principais artérias da região e forames palatinos...10 Figura 2- A- Desenho Esquemático de um reparo de palato primário que envolve lábio, pré-maxilar e narina. B- Primeiramente, crie um flape na parede nasal e suture-os em flape de mucosa labial para seperar as cavidades nasal e oral. C- Repare o lábio fendido comuma ou mais Z- plastias: (1) Faça incisões de A a B e de a a c. (2) Coloque uma sutura entre A e a e entre B e b para transpor os flapes. (3) Coloque suturas adicionais, conforme necessário...16 Figura 3- Pode-se usar um reparo de flape bipedicular deslizante para reparar uma fístula oronasal congênita. A- As linhas pontilhadas representam as incisões mucoperiosteais necessárias para criar dois flapes deslizantes. B- Deve-se levantar o mucoperiósteo do palato duro, com a artéria palatina maior. C- Deve-se aproximar a mucosa nasal e o mucoperiósteo em duas camadas sobre o defeito no palato duro. D- Vista transeccional do reparo...17 Figura 4- O reparo de uma fístula oronasal congênita pode ser realizado usando-se a técnica de flape sobreposto. A- As linhas pontilhadas representam as incisões necessárias para permitir o fechamento do tecido mole. B- Levante o flape mucoperiosteal e gire-o medialmente para cobrir o defeito no palato duro. C- Insira a borda desse flape entre o palato duro e o mucoperiósteo no lado oposto do defeito. Fixe os flapes na posição com sutura de colchoeiro horizontal. D- A proxime as bordas do palato mole em três camadas e faça incisões de alívio laterais para reduzir tensão...19 viii

10 1INTRODUÇÃO 9 Os defeitos dos palatos podem acometer palato primário, secundário ou ambos. A intensidade e a significância dos sinais clínicos variam conforme a severidade e a localização dos defeitos. No entanto, os defeitos de palato que resultam em comunicação oro nasal raramente cicatrizam espontaneamente, sendo necessário o reparo cirúrgico. Contudo o reparo cirúrgico pode não obter cicatrização satisfatória devido à condição das cavidades nasal e oral, incluindo presença de bactérias, saliva, restos de alimentos e a movimentação constante da língua. Ferimentos orais geralmente cicatrizam por contração ou epitelização. A contração do ferimento é mais importante em áreas onde a mucosa se prende frouxamente, como por exemplo, na mucosa bucal e labial. Já a epitelização predomina nas áreas onde a mucosa se prende firmemente ao periósteo subjacente como por exemplo, no palato duro e gengiva. No entanto se os defeitos de palato que resultam em comunicação oronasal raramente cicatrizam espontaneamente, sendo necessário o reparo cirúrgico. Contudo o reparo cirúrgico pode não obter cicatrização satisfatória devido à condição das cavidades nasal e oral, incluindo presença de bactérias, saliva, restos de alimentos e a movimentação constante da língua. O objetivo desta revisão bibliográfica é discorrer sobre vários aspectos das fendas palatinas congênitas relacionando sua anatomia, embriologia com os aspectos clínicos e cirúrgicos. 1.1 Anatomia O palato primário é formado por lábios, crista alveolar incisiva e pré-maxila cranial ao forame incisivo, ao passo que o palato secundário compreende os ossos incisivo, maxilar e palatino (HETTE, 2004). Os Palatos Se Classificam Como Primário e Secundário, e Anatomicamente Como Palato Mole e Palato Duro. O palato mole localiza-se caudalmente ao palato duro, e é uma continuação do palato secundário. É formado por tecido mole, e quando relaxado, faz contato com a face oral da epiglote (HETTE, 2004).

11 10 Os palatos têm a função de separar a cavidade nasal e nasofaringe da cavidade oral e orofaringe. As artérias palatinas maiores surgem no forame palatino maior, na altura do dente quarto pré-molar superior e constitui o principal suprimento para o palato duro, vascularizando a mucosa oral, o periósteo e os processos alveolares (HETTE, 2004). A artéria principal corre rostralmente, eqüidistante entre a borda lingual dos dentes e a linha média palatal, para se anastomosar com a artéria palatina maior do lado contralateral, caudalmente aos incisivos (FOSSUM, 2002). As artérias palatinas menores entram no palato, próximas ao último pré-molar, caudal e ligeiramente lateral ao forame palatino maior, vascularizam palato mole e porção caudal do palato duro, sendo também ramos da artéria maxilar (HETTE, 2004). Correm caudomedialmente e se ramificam no palato duro caudal e no palato mole. O palato mole também é suprido por ramos da artéria faríngea ascendente (FOSSUM, 2002) (Fonte: HETTE, 2004) Figura 1 - (a) Aspecto ventral do crânio. Divisão anatômica dos ossos do palato secundário (b). Localização anatômica das principais artérias da região e forames palatinos (b).

12 2 FENDA PALATINA CONGÊNITA 11 Defeitos palatinos podem ocorrer em qualquer lugar no palato e resultar em comunicação entre as cavidades oral e nasal ou entre a cavidade oral e o seio maxilar (BIRCHARD, 2003). Entre as possíveis causas envolvidas na patogênese das fendas palatinas congênitas em cães estão os fatores hereditários, as deficiências nutricionais, excesso de vitamina A e D, ingestão de medicamentos teratogênicos, terapias com corticóides, agentes químicos ou plantas tóxicas teratogênicas, interferência mecânica com o embrião, fatores hormonais, estresse emocional e o Toxoplasma gondii.como há possibilidade de envolvimento hereditário, é desaconselhado a reprodução dos animais acometidos (HETTE, 2004) Foi descrito em gatos, principalmente da raça Siamês e em muitas raças de cães, as quais as raças braquicefálicas, como Boston Terrier, Pequinês, Bulldog Inglês, são mais propensas à afecção. Contudo outras raças como Schnauzer, Labrador Retriever, Cocker Spaniel, Daschshund e Pastor Alemão têm sido igualmente afetadas (BOJRAB, 1996; SLATTER, 1998). As fendas podem ocorrer no palato primário, que resulta da falha da fusão dos lábios (queilosquise), do osso incisivo (alveolosquise) ou em ambos (queiloalveolosquise), mas podem ocorrer também no palato secundário, falha de fusão do palato duro (uranosquise) e/ou no palato mole (estafilosquise) (BOJRAB, 1996; SLATTER, 1998; FOSSUM, 2002; HETTE, 2004; HARVEY, 1993). A afecção é herdada como traços dominantes irregulares, ou como traços recessivos (SLATTER, 1998; FOSSUM, 2002). Embora possam ocorrer defeitos primários e secundários num mesmo indivíduo, os palatos primário e secundário desenvolvem-se em períodos diferentes e independentes entre si, tratando-se de anomalias distintas (HETTE, 2004). Todos os tipos de fendas, desde as unilaterais parciais até as bilaterais completas, foram produzidas em cães, durante experimentos reprodutivos. Os cruzamentos de pais apresentando fenótipos de fendas produziram crias com percentagem de ocorrência de fendas igual a 41,7%, e a gravidade da fenda nos pais não influenciou a gravidade da fenda nos cãezinhos (SLATTER, 1998). Fendas de palato secundário localizam-se mais comumente na linha média, mas ocasionalmente ocorrem fendas unilaterais do palato mole que são mais comuns do lado esquerdo. As fendas tem tamanho variando desde ranhuras pouco visíveis na linha média até largo defeito envolvendo metade da largura do palato. Geralmente fendas de palato duro estendem-se pelo palato mole (BOJRAB, 1996; SLATTER, 1998).

13 12 O crescimento das placas palatais, que acontecem em um momento específico do desenvolvimento fetal (entre 25º e 28º dias), devem competir com êxito com o crescimento da largura craniana, para que ocorra a sua oclusão na linha média. Fetos de cabeça larga têm maior tendência de apresentar fenda palatina e de serem afetados por fatores nutricionais, hormonais (esteróides) e tóxicos (inclusive infecções virais) (SLATTER, 1998; FOSSUM, 2002). 2.1 Diagnóstico clínico Fendas palatinas primárias ficam evidentes por ocasião do nascimento do animal, como fissura anormal no lábio superior. Estes animais devem ser examinados em busca de fendas coexistentes do palato secundário (palatos duro e mole) (SLATTER, 1998; FOSSUM, 2002; HETTE, 2004). Fendas do palato secundário freqüentemente passam despercebidas até o aparecimento dos sintomas, como crescimento deficiente; drenagem de leite pelas narinas durante ou depois de mamar; tosse, engasgamentos, espirros durante a ingestão dos alimentos e infecção do trato respiratório (rinite, laringotraqueíte e pneumonia por aspiração) (SLATTER, 1998; FSSUM, 2002; HETTE, 2004, HOSKINS, 1997). O diagnóstico precoce é importante para que os problemas secundários sejam evitados. corpo estranho nasal, entre outros. O diagnóstico diferencial deve levar em conta as fendas adquiridas ou traumáticas, rinite e 3 PRINCÍPIOS DA CIRURGIA CORRETIVA DE FENDAS PALATINAS Alguns princípios cirúrgicos precisam ser seguidos para a obtenção de sucesso no reparo das fendas palatais e para evitar deiscência de ferimento. Os tecidos devem ser suavemente manipulados para manter o suprimento sanguíneo preservado e evitar esmagamento ou ressecamento dos tecidos moles, que se danificam facilmente. Deve-se evitar o uso de eletrocoagulação para hemostasia, pois este instrumento pode causar necrose e predispondo à deiscência (BOJRAB, 1996).

14 13 O mucoperiósteo do palato duro é suprido principalmente pelo par de artérias palatinas principais, então sempre que for necessária a utilização de um flap de muco periósteo deverá ser incorporado neste uma artéria palatina principal intacta (BOJRAB, 1996). O fechamento de fenda que seja livre de tensão é essencial e pode ser obtido através de elevação tecidual adequada e da colocação apropriada de incisões de liberação. A realização do fechamento deve ser impermeável pela colocação precisa de sutura e da aproximação tecidual em camadas múltiplas. Atentar para o não comprometimento do aporte sanguíneo local com suturas muito firmes, aumentando a chance de deiscência (BOJRAB, 1996). As áreas de onde os flaps e incisões relaxantes são retirados devem ser deixados que cicatrizem por segunda intenção o que geralmente ocorre dentro de 3 semanas (FOSSUM, 2002). 4 ESCOLHA DO MATERIAL DE SUTURA Recomenda-se suturas finas de 3-0 a 5-0 com agulha de corte reverso moldada. O material deve manter a tensão e permanecer no local por cerca de 10 a 14 dias para permitir cicatrização adequada, não devendo ser irritante para a língua e mucosa oral, causando reação tecidual mínima e preferivelmente, ser absorvível para evitar que o animal seja novamente anestesiado na remoção das suturas orais (BOJRAB,1996). Prefere-se uma sutura absorvível sintética tal como poliglactina 910, que geralmente se perde entre 14 e 21 dias. Também pode ser utilizado o fio de polidioxanona, mas ele pode formar nós rígidos que podem ser irritantes para a língua e mucosa oral, além de ser necessária a remoção das suturas (BOJRAB, 1996).

15 5 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DO PACIENTE 14 A correção cirúrgica de palato fendido congênito normalmente é feita apenas quando o paciente completar 7 a 8 semanas de idade, o que proporciona ao cirurgião um maior campo cirúrgico e tecidos menos friáveis. Pode-se administrar antibióticos perioperatórios endoflébicamente, na indução anestésica. Os pacientes pediátricos não devem sofrer jejum por mais que 4 a 8 horas. A alimentação por sonda feita no pré-operatório (por exemplo, orogástrca, nasogástrica, faringostômica e gastrostômica) é importante para evitar pneumonias por aspiração. Caso o paciente já sofra de pneumonia, deve-se trata-la antes de submeter-lo ao risco anestésico (FOSSUM, 2002; SLATTER, 1998). 6 ANESTESIA Os pacientes apresentados para a correção de palato fendido são, na maioria das vezes, muito jovens, mas, depois de 8 semanas de idade, cãezinhos e gatinhos tornam-se mais capazes de metabolizar fármacos, diminuindo os riscos anestésicos (FOSSUM, 2002). Deve-se tomar precauções para evitar hipotermia e hipoglicemia. O animal deve ser entubado por faringotomia ou traqueotomia para facilitar a manipulação oral das fendas secundárias. Durante esse procedimento, deve-se usar sondas de traqueotomia protegidas para evitartorção da sonda. Será preciso ficar atento para evitar e reconhecer um desalojamento da tubulação anestésica na sonda endotraqueal durante as manipulações orais (FOSSUM, 2002). 6.1 Preparação da cavidade oral para a cirurgia Depois da indução anestésica, da entubação oral e da inflação do cuff da sonda, deve-se lavar a cavidade oral com um jato de solução salina e anti-séptica (clorexidina ou iodopovidine) diluída.

16 7 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FENDA PALATINA PRIMÁRIA 15 Os pacientes são posicionados em decúbito ventral e a cabeça é posicionada de tal modo que o cirurgião possa visualizar a parte rostral do focinho na altura dos olhos. O reparo das fendas primárias pode ser bastante complicado, exigindo um planejamento cuidadoso para obtenção de sucesso nos resultados. O reparo das fendas de palato primário, que tem por objetivo a oclusão adequada do assoalho nasal e consiste no alinhamento das bordas adjacentes naturais da fenda, de modo que a distância desde a porção ventral da narina até a borda ventral livre do lábio seja a mesma, tanto no lado da fenda quanto no lado não afetado (SLATTER, 1998). A margem ventral da narina e o assoalho da via nasal rostral devem fazer uma junção suave e hermética. Estabelece-se um sulco alvéolo-labial, para que exista continuidade mucosa do lado oral da fenda. 7.1 Fechamento da fenda primária As fendas localizadas no palato primário são reparadas cirurgicamente por razão estética, pois não causam problemas funcionais (HARVEY, 1993). Deve-se criar um flap mucoso na mucosa bucal, ou gengiva e suturar na mucosa nasal para separar a cavidade nasal da oral. Usar Z plastia modificada para reconstrução do defeito labial. O defeito deve ser fechado de modo que a distância da narina ventral á borda ventral livre do lábio seja a mesma em ambos os lados. Colocar uma camada de suturas na camada fibromuscular (músculo orbicular oral e tecido conjuntivo) antes do fechamento cutâneo.

17 16 (Fonte: FOSSUM, 2002) Figura 2 - A- Desenho Esquemático de um reparo de palato primário que envolve lábio, pré-maxilar e narina. B - Primeiramente, criar um flap na parede nasal e suturar em flap de mucosa labial para separar as cavidades nasal e oral. C Reparar o lábio fendido com uma ou mais Z-plastias: (1) Fazer incisões de A a B e de a a c. (2) Colocar uma sutura entre A e a e entre B e b para transpor os flaps. (3) Colocar suturas adicionais, conforme necessário. 8 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FENDA PALATINA SECUNDÁRIA fique paralelo à mesa. O animal deve ser posicionado em decúbito dorsal e a cabeça posicionada para que o palato

18 8.1 Fendas do palato duro ou uranosquise 17 Várias técnicas são descritas para o reparo de fendas de palato duro, incluindo uma sutura simples, uma sutura com incisão relaxante e técnica de flap muco periosteal (BOJRAB,1996), mas as técnicas mais freqüentemente utilizadas são as técnicas de flaps bipediculares deslizantes e flaps sobrepostos Fendas estreitas O reparo de uma fenda estreita (1 a 2 mm de largura) de palato duro deve começar incisando as margens da fenda e fazendo incisões de liberação bilaterais ao longo da arcada dentária. Em seguida dissecar a camada periosteal em ambos os lados do defeito e suturar a camada de mucosa nasal com sutura simples separada, se possível com os nós na cavidade nasal. Em seguida deslizar os flaps muco periosteais e suturá-los com sutura simples separada com os nós na cavidade oral (BOJRAB, 1996; FOSSUM, 2002) (Fonte: FOSSUM, 2002)

19 18 Figura 3 - Pode-se usar um reparo de flape bipedicular deslizante para reparar uma fístula oronasal congênita. A- As linhas pontilhadas representam as incisões mucoperiosteais necessárias para criar dois flapes deslizantes. B- Deve-se levantar o mucoperiósteo do palato duro, com a artéria palatina maior. C- Deve-se aproximar a mucosa nasal e o mucoperiósteo em duas camadas sobre o defeito no palato duro. D- Vista transeccional do reparo Fendas médias e largas Quando a fenda for maior que 2 mm de largura, pode ser utilizada a técnica de flap sobreposto (técnica de sanduíche). Essa técnica é vantajosa, pois não coloca o reparo sobre o defeito no palato (FOSSUM, 2002) Deve ser feita uma incisão na margem do defeito, separando-os das mucosas oral e nasal. Levantar o mucoperiósteo nessa margem, em aproximadamente 5 mm. No lado oposto do defeito, criar um flap rotacional mucoperiosteal grande suficiente para cobrir o defeito palatal (cerca de 2 a 4 mm maior que o defeito) e suturar o sob o flap no lado oposto (FOSSUM, 2002; HARVEY, 1993) O flap de mucoperiósteo por deslizamento é adequado para o fechamento de defeitos palatinos de 3,5x1,5cm no cão; o padrão de sutura longe-perto-perto-longe, é de fácil execução e promove coaptação com vedação adequada do palato e o uso de implante de cartilagem da pina auricular favorece a reparação mais precoce do osso palatino (CONTESINI, 2003) 8.2 Fenda no palato mole ou estafilosquise ou unilateral (HETTE, 2004) Esse tipo de fenda pode ocorrer sozinha ou associada à fenda de palato duro, na linha média Para reparar este defeito coloca-se uma sutura de arrimo na borda caudal do palato mole. Aplica-se uma leve tensão em cada lado da fenda com uma pinça hemostática. Incisa-se a margem da fenda para

20 19 separar as mucosas oral e nasal e sutura-se as bordas palatais em três camadas (mucosa nasal, camada muscular palatal, mucosa oral. Fazer incisões relaxantes desde o último pré-molar até o final do palato mole, em ambos os lados (FOSSUM, 2002; HETTE, 2004; HARVEY, 1993). Para defeitos uni ou bilaterais, menos freqüentes que os defeitos de linha média, foi descrito o uso de retalhos mucosos bilaterais rotacionados a partir do arco palatoglosso. Um retalho forma o assoalho da nasofaringe, e outro o teto da orofaringe (HETTE, 2004). (Fonte: FOSSUM, 2002)

21 20 Figura 4 - O reparo de uma fístula oro nasal congênita pode ser realizado usando-se a técnica de flap sobreposto. A - As linhas pontilhadas representam as incisões necessárias para permitir o fechamento do tecido mole. B - Levantar o flap mucoperiosteal e girá-lo medialmente para cobrir o defeito no palato duro. C - Inserir a borda desse flap entre o palato duro e o muco periósteo no lado oposto do defeito. Fixar os flaps na posição com sutura de colchoeiro horizontal. D - Aproximar as bordas do palato mole em três camadas e fazer incisões de alívio laterais para reduzir tensão. 9 CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS Alimentos pastosos devem ser oferecidos por três a quatro semanas após a cirurgia. Não é aconselhável oferecer alimentos duros, nem brinquedos para mastigar. A cicatrização pode ser facilitada se o animal for alimentado por sonda esofágica ou gástrica durante cerca de 14 dias (FOSSUM, 2002; HETTE, 2004; HARVEY, 1993). para identificar defeitos pequenos. O animal deve ser reavaliado após duas semanas e pode ser que seja necessário anestesia-lo 9.1 Complicações As complicações mais comuns são deiscência e cicatrização incompleta subseqüente. A deiscência ocorre geralmente dentro de 3 a 5 dias de cirurgia, mas pode ocorrer tardiamente. A deiscência precoce poderá ocorrer se o tecido estiver traumatizado, a irrigação sanguínea for precária e se a tensão for excessiva. Já a deiscência tardia é decorrente de estresse induzido pelo crescimento (FOSSUM, 2002; HETTE, 2004). Após deiscência, os tecidos ficam friáveis, portanto, um novo reparo deverá ser adiado por três meses, para permitir que os tecidos se reconstituam (FOSSUM, 2002; HETTE, 2004).

22 9.2 Prognóstico 21 O prognóstico é bom, mas depende da evolução do tratamento e da técnica de reparo utilizada podendo ser necessárias novas cirurgias para que o reparo seja completo (FOSSUM, 2002; HETTE, 2004). A literatura descreve que, foi utilizado em cadelas prenhes, da raça Boston terrier, de um centro de criação, a suplementação de ácido fólico (5 mg/kg/dia), reduzindo em 76% a incidência de fendas palatinas. Segundo pesquisadores, o produto havia sido utilizado em humanos para prevenir defeitos de tubo neural (HETTE, 2004).

23 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 22 BIRCHARD,S.J.; SHERDING,R.G. Clínica de Pequenos Animais. 2ª ed. São Paulo: Roca, 2003, p ; BOJRAB, M.J. Técnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais. 3ª ed. São Paulo: Roca, 1996, p CONTESINI, E. A., PIPPI, N. L., BECK, C.A.C. et al. Aspectos clínicos e macroscópicos da palatoplastia imediata com implante de cartilagem da pina articular, conservada em glicerina a 98%, após indução experimental de fenda palatina em cães. Cienc. Rural, jan./fev. 2003, vol.33, no.1, p FOSSUM, T.W. Cirurgia de Pequenos Animais. São Paulo: Roca, 2002, p ; HARVEY, C.E.; EMILY,P.P. Small Animal Dentistry. St. Louis: Mosby, 1993, p HETTE, K; RAHAL, S.C. Clínica Veterinária. 50ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guará, 2004, p HOSKINS, J.D.; DIMSKI, D.S. O sistema digestivo. In: HOSKINS, D.J. Pediatria veterinária cães e gatos do nascimento aos seis meses. 2 ed. Rio de Janeiro: Interlivros, Cap. 10, p LOFFREDO, L; SOUZA, J. M. P.; YUNES, J. et al. Fissuras lábio-palatais: estudo caso-controle. Rev. Saúde Pública, jun. 1994, vol.28, no.3, p ORTON, E.C.; PARK, R.D. Avaliação do paciente portador de afecção respiratória, candidato a procedimento cirúrgico. In: SLATTER, D. Manual de Cirurgia de Pequenos Animais. 2ª ed. São Paulo: Editora ManoleLtda, v.1 e 2,1998, p